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Pelagra
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LA PIEL EN EL CONTEXTO DE LA MEDICINA Y SUS ESPECIALIDADES
Pelagra Francisco Revenga Arranz† y Cristina Nadal Lladó †Fallecido. Sección de Dermatología. Fundación Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca. Mallorca. España.
Figura 1. Caso 1: lesiones eritematoedematosas, erosivas e hiperpigmentadas en la superficie de extensión de los antebrazos y el dorso de las manos.
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La pelagra es una enfermedad producida por un déficit importante de niacina (vitamina B3)1,2. Su incidencia ha seguido un curso paralelo a la desnutrición. Por ello, fue especialmente frecuente en la década de 1940 en España y se producen epidemias en países pobres en los que se producen conflictos bélicos o catástrofes naturales3,4. En los países occidentales la pelagra, o la dermatosis pelagroide, que es la manifestación inicial de esta enfermedad carencial, afecta casi exclusivamente a personas alcohólicas o que siguen una dieta deficiente, como ocurre en las personas con anorexia nerviosa5-8. La pelagra tiene una relación muy especial con la medicina española, pues fue un médico gerundense, Gaspar Casal Julián, quien describió a comienzos del siglo XVIII las manifestaciones clínicas de esta enfermedad9,10. Gaspar Casal trabajaba en Asturias cuando describió esta enfermedad, llamada allí popularmente «mal de la rosa», y tuvo el acierto de achacar su causa a la dieta monótona a base de maíz y carente de carnes frescas y productos lácteos que seguían los pacientes. La ola de calor que se produjo en España durante el verano de 2003 contribuyó a desencadenar 2 casos de pelagra en la isla de Mallorca cuyos datos clínicos más relevantes aparecen en la tabla I. Las imágenes de las figuras 1 y 2 corresponden a un paciente antes y a las 3 semanas de tratamiento polivitamínico (Becozyme C forte® 2 comprimidos/8 h). La figura 3 ilustra el «collar de Casal» del otro paciente, y en la figura 4 se muestran las lesiones ampollosas y erosivas que presentó este mismo paciente.
Figura 2. Caso 1, tras 3 semanas de reposición vitamínica y proteica.
TABLA I. Datos clínicos de 2 pacientes con pelagra Edad (años)/sexo Alcoholismo e indigencia Fototoxicidad Diarrea Demencia
CASO 1
CASO 2
64/varón Sí Sí Sí No
38/varón Sí Sí Sí Sí
Correspondencia: Dr. C. Nadal Lladó. Sección de Dermatología. Fundación Hospital Son Llàtzer. Ctra. de Manacor, km 4. 07198 Palma de Mallorca. Mallorca. España. Correo electrónico: [email protected] Piel 2004;19(7):374-7
Figura 3. Caso 2: lesiones típicas de pelagra en el cuello y el escote («collar de Casal»). 50
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Revenga Arranz F, et al. Pelagra
La palabra pelagra es un italianismo que deriva de las palabras italianas pelle y agra, que significan «piel» y «áspero», respectivamente. La pelagra es una enfermedad carencial debida al déficit de niacina (vitamina B3), que debe ir asociado a una carencia proteica y al déficit asociado de otras vitaminas y minerales, ya que la niacina puede sintetizarse en el organismo humano a partir del triptófano en un proceso metabólico que precisa la presencia de las vitaminas B1 y B6 (fig. 5). La niacina se encuentra sobre todo en las carnes rojas, el salmón y el hígado. Los requerimientos nutricionales diarios son de 820 mg, de los cuales aproximadamente la mitad proceden de la síntesis de niacina a partir del triptófano dietético11. La niacina es necesaria para la síntesis de las coenzimas nicotinamida adenindinucleótido (NAD) y nicotinamida adenindinucleótido fosfato (NADP). Estas 2 coenzimas intervienen al menos en 200 reacciones bioquímicas relacionadas con la cadena respiratoria celular, el proceso de transporte de electrones, la síntesis de los ácidos grasos o la síntesis del adenosintrifosfato. Las manifestaciones clínicas clásicas de esta enfermedad pueden resumirse en el acrónimo DDDD: dermatitis, diarrea, demencia y defunción. No obstante, la dermatitis, diarrea y demencia no siempre cursan de forma paralela y simultánea, sobre todo al comienzo de la enfermedad. ETIOPATOGENIA DE LA PELAGRA Actualmente la pelagra es una enfermedad casi exclusiva de personas alcohólicas cuya dieta es muy deficiente en vitaminas y proteínas, especialmente tras la norma de añadir ácido nicotínico a la harina de trigo6,12,13. La moda reciente de la delgadez extrema ha hecho que la pelagra surja como enfermedad asociada a la anorexia7,8. Sin embargo, en épocas de penuria como la posguerra española, la pelagra afectó a amplias capas de la población que experimentaron hambre o una dieta inadecuada3. Baquet et al4 diagnosticaron 908 casos de pelagra entre julio de 1999 y febrero de 2000 en Kuito (Angola). El suplemento de la harina de trigo con ácido nicotínico y el descubrimiento del escaso aporte nutricional de niacina a partir del maíz y el sorgo también han contribuído a que la endemia de pelagra del sur de Estados Unidos y de los países mediterráneos declinara hasta hacer que esta enfermedad sea anecdótica en el mundo occidental a comienzos del siglo XXI14. En el caso del maíz y el sorgo, es el exceso de leucina presente en estos alimentos lo que impide la síntesis de niacina a partir del triptófano1. Otras circunstancias que con menos frecuencia están implicadas en la aparición de la pelagra son el tratamiento con ciertos fármacos, el tumor carcinoide y la enfermedad de Hartnup. En el síndrome carcinoide, hasta el 60% del triptófano dietético se metaboliza para sintetizar serotonina en vez del 1% habitual en circunstancias normales. La enfermedad de Hartnup es una enfermedad genética, autosómica recesiva, en la que existe una alteración en la absorción intestinal y la reabsorción tubular renal de ciertos aminoácidos, entre los que está el triptófano. 51
Figura 4. Caso 2: lesiones eritematoerosivas y ampollosas en el dorso de las manos (brote agudo de pelagra).
Serotonina
Triptófano
Síntesis proteica
Vitamina B1 y B6 Niacina
Nicotinamida
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NAD, NADP: cadena respiratoria celular, síntesis de ácidos grasos
Figura 5. Síntesis de niacina (ácido nicotínico) a partir del triptófano. NAD: nicotinamida adenindinucleótido; NADP: nicotinamida adenindinucleótido fosfato.
Los fármacos que favorecen el desarrollo de la pelagra ejercen su efecto tóxico a través de la malabsorción o consumo de ciertas vitaminas, o bien por el bloqueo en la síntesis de niacina a partir del triptófano o interfiriendo con la actividad de NAD y/o NADP. La isonicida, que es el fármaco que con mayor frecuencia origina dermatosis pelagroides, ejerce una inhibición competitiva con la NAD, pues tienen una estructura química similar15. Este efecto adverso pone de manifiesto la interdependencia que existe entre varias vitaminas del grupo B para la síntesis proteica y de nucleótidos. En la tabla II16-19 se exponen las causas que favorecen el desarrollo de la pelagra. Si bien parece clara la implicación del déficit de niacina en la etiología de la pelagra, la patogenia de esta enfermedad parece más compleja, ya que se han comunicado casos de pelagra en personas con una ingesta adecuada de niacina. Parece que la patogenia tiene que ver con un aporte inadecuado de vitaminas en relación con la ingesPiel 2004;19(7):374-7
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TABLA II. Causas que favorecen el desarrollo de la pelagra Malnutrición Alcoholismo6,12,13 Malabsorción intestinal16 Anorexia8 Parasitosis intestinal Dieta monótona, a base de maíz, mijo o sorgo4 Fármacos Isoniacida17 5-fluorouracilo Hidantoínas18,19 Cloramfenicol Fenobarbital Nutrición parenteral mal reglada 6-mercaptopurina Protionamida Azatioprina Piracinamida Enfermedad de Hartnup Tumor carcinoide
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ta calórica o con un déficit de varias vitaminas cuyas funciones están interrelacionadas. De hecho, la niacina puede sintetizarse a partir del triptófano de la dieta, pero los enfermos de pelagra suelen presentar desnutrición a la que también se asocia un déficit proteico en la dieta. Son necesarios 60 mg de triptófano para sintetizar 1 mg de niacina, en un proceso que requiere la presencia de tiamina, riboflavina, piridoxina y cinc. La fisiopatología de la pelagra parece derivar de la imposibilidad de mantener a un nivel normal las reacciones de transferencia de energía celulares por el déficit de NAD/NADP. Por ello, las manifestaciones clínicas son más patentes en los tejidos que tienen un requerimiento energético mayor o un alto recambio celular. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE LA PELAGRA Las manifestaciones cutáneas de la pelagra son, fundamentalmente, de 4 tipos: fototoxicidad, lesiones perineogenitales, engrosamiento cutáneo sobre prominencias óseas y alteraciones de las glándulas sebáceas faciales. Fototoxicidad Las fases iniciales de la pelagra cursan con eritema y edema en las áreas corporales fotoexpuestas. Las lesiones del cuello y escote reciben el nombre de «collar de Casal» en homenaje a Gaspar Casal. El paciente suele referir síntomas de ardor y dolor que, unidos al aspecto inicial de las lesiones, pueden hacer pensar en una quemadura de primer grado de origen solar o por contacto con un objeto caliente. Tras varios episodios de eritema y edema la piel toma un aspecto hiperpigmentado, rugoso y seco. Es común que la superficie cutánea aparezca agrietada. Las formas hiperagudas cursan con vesiculación y pueden confundirse con quemaduras de segundo grado15. Independientemente de la intensidad de la fototoxicidad, las lesiones cutáneas se resuelven por completo sin dejar apenas lesiones residuales. Piel 2004;19(7):374-7
La fisiopatología de la fototoxicidad de la pelagra tiene relación, probablemente, con una alteración en los procesos reparativos de la epidermis tras la toxicidad producida por la radiación ultravioleta B. Estos procesos requieren de la presencia de NAD y NADP, en cuya síntesis intervienen la niacina y el triptófano. Lesiones perineogenitales El área genital y las zonas cutáneas expuestas a traumatismos frecuentes, como los codos o las rodillas, también pueden presentar eritema y descamación. Esto indica que la pelagra hace a la piel más susceptible a todo tipo de traumatismos y no sólo a la toxicidad de la radiación ultravioleta. Alteraciones en las glándulas sebáceas Los pacientes con pelagra pueden presentar, asimismo, unas lesiones faciales de tipo dermatitis seborreica o rosaceiformes. Estas lesiones pueden tener relación con el déficit vitamínico o con el alcoholismo que, a menudo, también experimentan estas personas. MANIFESTACIONES DIGESTIVAS DE LA PELAGRA La diarrea es una de las manifestaciones clínicas clásicas de la pelagra. La diarrea agrava la situación de malabsorción intestinal que presentan muchos de estos pacientes, por ejemplo, por enfermedad de Crohn, y retroalimenta el proceso de déficit de niacina. Las mucosas oral y anal aparecen rojas y fisuradas. La diarrea parece estar producida por una alteración en el plexo de Auerbach de la pared intestinal, que forma parte del sistema nervioso autónomo, el cual controla el peristaltismo intestinal. MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS DE LA PELAGRA Las alteraciones neurológicas de la pelagra pueden aparecer en ausencia de alteraciones digestivas y cutáneas. Se caracterizan por debilidad muscular, pérdida de memoria, ansiedad, depresión, temblores, parestesias e irritabilidad. Las formas más graves o avanzadas cursan con psicosis o demencia. La fisiopatología de las alteraciones neurológicas resulta de la alteración de diversos centros neurológicos encefálicos causados por el déficit proteico y vitamínico. DIAGNÓSTICO DE LA PELAGRA El diagnóstico de la pelagra es eminentemente clínico y retrospectivo una vez que los síntomas mejoran con la reposición vitamínica. Las manifestaciones cutáneas son bastante características, aunque debe excluirse la existencia de una fototoxicidad de otro origen, como farmacológica o vegetal, una porfiria o una erupción polimorfa lumínica1. Ni la histopatología ni la determinación analítica del déficit vitamínico son de gran utilidad en el diagnóstico. La pelagra no tiene unas manifestaciones histopatológicas características. La imagen habitual es la de una dermatitis psoriasiforme con un infiltrado linfocitario perivascular superficial. Las lesiones más agudas se pueden 52
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acompañar de vesiculación, tal como se ve macroscópicamente. Las lesiones más evolucionadas muestran atrofia epidérmica, melanófagos y dilatación vascular. Las áreas sebáceas muestran una hiperplasia de estas glándulas con dilatación del orificio folicular. Las determinaciones analíticas son muy complejas de realizar y, en caso de que se efectúen, se debe considerar la deficiencia de todas las vitaminas (niacina, riboflavina y piridoxina) y aminoácidos que están implicados en este cuadro clínico. TRATAMIENTO DE LA PELAGRA El tratamiento de la pelagra se basa en la reposición proteica y vitamínica, así como en la protección cutánea de la radiación solar. Se aconseja administrar 50-300 mg/día de nicotinamida. La nicotinamida induce menos molestias gastrointestinales y alteraciones vasomotoras que la niacina. Becozyme C forte Roche® es el complejo polivitamínico que mayor contenido tiene de nicotimanida, en concreto, 50 mg de nicotinamida por gragea. Incomprensiblemente, es un medicamento no financiado para el tratamiento de una enfermedad grave como la pelagra. Como estos pacientes con frecuencia son alcohólicos, conviene considerar el déficit de vitamina K y otras sustancias que pueden presentar, así como no exceder el límite de ingesta proteica, que podría desencadenar una encefalopatía hepática. Las personas cuya pelagra ha sido desencadenada por un efecto adverso de una medicación, malabsorción intestinal (enfermedad de Crohn, parasitosis, etc.) o anorexia nerviosa deben tratarse, además, de forma específica.
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BIBLIOGRAFÍA 1. Karthikeyan K, Thappa DM. Pellagra and skin. Int J Dermatol 2002;41:476-81. 2. Ruiz Maldonado R, Orozco Covarrubias L. Nutritional diseases. En: Bolognia JL, Jorizzo JI, Rapini R, editors. Dermatology. Londres: Mosby, 2003; p. 704. 3. García Albea E. Neuropatías carenciales en Madrid durante la guerra civil. Neurología 1999;14:122-9. 4. Baquet S, Wuillaume F, Van Egmond K, Ibáñez F. Pellagra outbreak in Kuito, Angola. Lancet 2000;355:1829-30. 5. Miller SJ. Nutricional deficiency and the skin. J Am Acad Dermatol 1989; 21:1-30. 6. Martín Álvarez R, Crespo Garzón A. Pelagra en pacientes alcohólicos. Aten Primaria 1996;6:341-2. 7. Tyler I, Wiseman MC, Crawford RI, Birmingham CL. Cutaneous manifestations of eating disorders. J Cutan Med Surg 2002;6:345-53. 8. Prousky JE. Pellagra may be a rare secondary complication of anorexia nervosa: a systematic review of the literature. Altern Med Rev 2003;8:180-5. 9. Del Río E, García Pérez A. Gaspar Casal y el mal de la rosa. Piel 1991;6:263-6. 10. García-Albea E. La neurología española durante la Ilustración. La obra de Gaspar Casal. Rev Neurol 2000;30:495-7. 11. Wardlaw GM, Insel PM. Water soluble vitamins. Perspectives in nutrition. 3rd edition. St. Louis: Mosby, 1996; p. 438-77. 12. Del Río E, Vázquez Veiga H, Suárez Peñaranda JM. Pelagra. La próxima genereración. Actas Dermosifiliogr 1998;89:112-6. 13. Del Pozo J, Martínez W, Regueiro MV, González Santamaría P, Gómez Ferreiro C, Almagro M, et al. Pelagra e infección por VIH. Actas Dermosifiliograf 2000;91:157-62. 14. Park YK, Tempos CT, Barton CN, Vanderveen JE, Yetley EA. Effectiveness of food fortification in the United Status: the case of pellagra. Am J Public Health 2000;90:727-38. 15. Cho S, Choi JC, Sung KJ, Moon KC, Koh JK. Wet pellagra. Int J Dermatol 2001; 40:543-4. 16. Rodríguez Díaz, Junquera Llaneza, Nosti Martínez D, Saro Gismera C, Corrales Cañel B, Argüelles Toraño M. Pelagra asociada a enfermedad de Crohn. Actas Dermosifiliogr 1997;88:281-5. 17. Darvay A, Basarab T, McGregor JM, Russell-Jones R. Isoniazid induced pellagra despite pyridoxine supplementation. Clin Exp Dermatol 1999;24:167-9. 18. Lyon VB, Fairley JA. Anticonvulsivant-induced pellagra. J Am Acad Dermatol 2002;46:597-9. 19. Kaur S, Goraya JS, Thami GP, Kanwar AJ. Pellagrous dermatitis induced by phenytoin. Pediatr Dermatol 2002;19:93.
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Pelagra Francisco Revenga Arranz† y Cristina Nadal Lladó †Fallecido. Sección de Dermatología. Fundación Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca. Mallorca. España.
Figura 1. Caso 1: lesiones eritematoedematosas, erosivas e hiperpigmentadas en la superficie de extensión de los antebrazos y el dorso de las manos.
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La pelagra es una enfermedad producida por un déficit importante de niacina (vitamina B3)1,2. Su incidencia ha seguido un curso paralelo a la desnutrición. Por ello, fue especialmente frecuente en la década de 1940 en España y se producen epidemias en países pobres en los que se producen conflictos bélicos o catástrofes naturales3,4. En los países occidentales la pelagra, o la dermatosis pelagroide, que es la manifestación inicial de esta enfermedad carencial, afecta casi exclusivamente a personas alcohólicas o que siguen una dieta deficiente, como ocurre en las personas con anorexia nerviosa5-8. La pelagra tiene una relación muy especial con la medicina española, pues fue un médico gerundense, Gaspar Casal Julián, quien describió a comienzos del siglo XVIII las manifestaciones clínicas de esta enfermedad9,10. Gaspar Casal trabajaba en Asturias cuando describió esta enfermedad, llamada allí popularmente «mal de la rosa», y tuvo el acierto de achacar su causa a la dieta monótona a base de maíz y carente de carnes frescas y productos lácteos que seguían los pacientes. La ola de calor que se produjo en España durante el verano de 2003 contribuyó a desencadenar 2 casos de pelagra en la isla de Mallorca cuyos datos clínicos más relevantes aparecen en la tabla I. Las imágenes de las figuras 1 y 2 corresponden a un paciente antes y a las 3 semanas de tratamiento polivitamínico (Becozyme C forte® 2 comprimidos/8 h). La figura 3 ilustra el «collar de Casal» del otro paciente, y en la figura 4 se muestran las lesiones ampollosas y erosivas que presentó este mismo paciente.
Figura 2. Caso 1, tras 3 semanas de reposición vitamínica y proteica.
TABLA I. Datos clínicos de 2 pacientes con pelagra Edad (años)/sexo Alcoholismo e indigencia Fototoxicidad Diarrea Demencia
CASO 1
CASO 2
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Correspondencia: Dr. C. Nadal Lladó. Sección de Dermatología. Fundación Hospital Son Llàtzer. Ctra. de Manacor, km 4. 07198 Palma de Mallorca. Mallorca. España. Correo electrónico: [email protected] Piel 2004;19(7):374-7
Figura 3. Caso 2: lesiones típicas de pelagra en el cuello y el escote («collar de Casal»). 50
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La palabra pelagra es un italianismo que deriva de las palabras italianas pelle y agra, que significan «piel» y «áspero», respectivamente. La pelagra es una enfermedad carencial debida al déficit de niacina (vitamina B3), que debe ir asociado a una carencia proteica y al déficit asociado de otras vitaminas y minerales, ya que la niacina puede sintetizarse en el organismo humano a partir del triptófano en un proceso metabólico que precisa la presencia de las vitaminas B1 y B6 (fig. 5). La niacina se encuentra sobre todo en las carnes rojas, el salmón y el hígado. Los requerimientos nutricionales diarios son de 820 mg, de los cuales aproximadamente la mitad proceden de la síntesis de niacina a partir del triptófano dietético11. La niacina es necesaria para la síntesis de las coenzimas nicotinamida adenindinucleótido (NAD) y nicotinamida adenindinucleótido fosfato (NADP). Estas 2 coenzimas intervienen al menos en 200 reacciones bioquímicas relacionadas con la cadena respiratoria celular, el proceso de transporte de electrones, la síntesis de los ácidos grasos o la síntesis del adenosintrifosfato. Las manifestaciones clínicas clásicas de esta enfermedad pueden resumirse en el acrónimo DDDD: dermatitis, diarrea, demencia y defunción. No obstante, la dermatitis, diarrea y demencia no siempre cursan de forma paralela y simultánea, sobre todo al comienzo de la enfermedad. ETIOPATOGENIA DE LA PELAGRA Actualmente la pelagra es una enfermedad casi exclusiva de personas alcohólicas cuya dieta es muy deficiente en vitaminas y proteínas, especialmente tras la norma de añadir ácido nicotínico a la harina de trigo6,12,13. La moda reciente de la delgadez extrema ha hecho que la pelagra surja como enfermedad asociada a la anorexia7,8. Sin embargo, en épocas de penuria como la posguerra española, la pelagra afectó a amplias capas de la población que experimentaron hambre o una dieta inadecuada3. Baquet et al4 diagnosticaron 908 casos de pelagra entre julio de 1999 y febrero de 2000 en Kuito (Angola). El suplemento de la harina de trigo con ácido nicotínico y el descubrimiento del escaso aporte nutricional de niacina a partir del maíz y el sorgo también han contribuído a que la endemia de pelagra del sur de Estados Unidos y de los países mediterráneos declinara hasta hacer que esta enfermedad sea anecdótica en el mundo occidental a comienzos del siglo XXI14. En el caso del maíz y el sorgo, es el exceso de leucina presente en estos alimentos lo que impide la síntesis de niacina a partir del triptófano1. Otras circunstancias que con menos frecuencia están implicadas en la aparición de la pelagra son el tratamiento con ciertos fármacos, el tumor carcinoide y la enfermedad de Hartnup. En el síndrome carcinoide, hasta el 60% del triptófano dietético se metaboliza para sintetizar serotonina en vez del 1% habitual en circunstancias normales. La enfermedad de Hartnup es una enfermedad genética, autosómica recesiva, en la que existe una alteración en la absorción intestinal y la reabsorción tubular renal de ciertos aminoácidos, entre los que está el triptófano. 51
Figura 4. Caso 2: lesiones eritematoerosivas y ampollosas en el dorso de las manos (brote agudo de pelagra).
Serotonina
Triptófano
Síntesis proteica
Vitamina B1 y B6 Niacina
Nicotinamida
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NAD, NADP: cadena respiratoria celular, síntesis de ácidos grasos
Figura 5. Síntesis de niacina (ácido nicotínico) a partir del triptófano. NAD: nicotinamida adenindinucleótido; NADP: nicotinamida adenindinucleótido fosfato.
Los fármacos que favorecen el desarrollo de la pelagra ejercen su efecto tóxico a través de la malabsorción o consumo de ciertas vitaminas, o bien por el bloqueo en la síntesis de niacina a partir del triptófano o interfiriendo con la actividad de NAD y/o NADP. La isonicida, que es el fármaco que con mayor frecuencia origina dermatosis pelagroides, ejerce una inhibición competitiva con la NAD, pues tienen una estructura química similar15. Este efecto adverso pone de manifiesto la interdependencia que existe entre varias vitaminas del grupo B para la síntesis proteica y de nucleótidos. En la tabla II16-19 se exponen las causas que favorecen el desarrollo de la pelagra. Si bien parece clara la implicación del déficit de niacina en la etiología de la pelagra, la patogenia de esta enfermedad parece más compleja, ya que se han comunicado casos de pelagra en personas con una ingesta adecuada de niacina. Parece que la patogenia tiene que ver con un aporte inadecuado de vitaminas en relación con la ingesPiel 2004;19(7):374-7
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TABLA II. Causas que favorecen el desarrollo de la pelagra Malnutrición Alcoholismo6,12,13 Malabsorción intestinal16 Anorexia8 Parasitosis intestinal Dieta monótona, a base de maíz, mijo o sorgo4 Fármacos Isoniacida17 5-fluorouracilo Hidantoínas18,19 Cloramfenicol Fenobarbital Nutrición parenteral mal reglada 6-mercaptopurina Protionamida Azatioprina Piracinamida Enfermedad de Hartnup Tumor carcinoide
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ta calórica o con un déficit de varias vitaminas cuyas funciones están interrelacionadas. De hecho, la niacina puede sintetizarse a partir del triptófano de la dieta, pero los enfermos de pelagra suelen presentar desnutrición a la que también se asocia un déficit proteico en la dieta. Son necesarios 60 mg de triptófano para sintetizar 1 mg de niacina, en un proceso que requiere la presencia de tiamina, riboflavina, piridoxina y cinc. La fisiopatología de la pelagra parece derivar de la imposibilidad de mantener a un nivel normal las reacciones de transferencia de energía celulares por el déficit de NAD/NADP. Por ello, las manifestaciones clínicas son más patentes en los tejidos que tienen un requerimiento energético mayor o un alto recambio celular. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE LA PELAGRA Las manifestaciones cutáneas de la pelagra son, fundamentalmente, de 4 tipos: fototoxicidad, lesiones perineogenitales, engrosamiento cutáneo sobre prominencias óseas y alteraciones de las glándulas sebáceas faciales. Fototoxicidad Las fases iniciales de la pelagra cursan con eritema y edema en las áreas corporales fotoexpuestas. Las lesiones del cuello y escote reciben el nombre de «collar de Casal» en homenaje a Gaspar Casal. El paciente suele referir síntomas de ardor y dolor que, unidos al aspecto inicial de las lesiones, pueden hacer pensar en una quemadura de primer grado de origen solar o por contacto con un objeto caliente. Tras varios episodios de eritema y edema la piel toma un aspecto hiperpigmentado, rugoso y seco. Es común que la superficie cutánea aparezca agrietada. Las formas hiperagudas cursan con vesiculación y pueden confundirse con quemaduras de segundo grado15. Independientemente de la intensidad de la fototoxicidad, las lesiones cutáneas se resuelven por completo sin dejar apenas lesiones residuales. Piel 2004;19(7):374-7
La fisiopatología de la fototoxicidad de la pelagra tiene relación, probablemente, con una alteración en los procesos reparativos de la epidermis tras la toxicidad producida por la radiación ultravioleta B. Estos procesos requieren de la presencia de NAD y NADP, en cuya síntesis intervienen la niacina y el triptófano. Lesiones perineogenitales El área genital y las zonas cutáneas expuestas a traumatismos frecuentes, como los codos o las rodillas, también pueden presentar eritema y descamación. Esto indica que la pelagra hace a la piel más susceptible a todo tipo de traumatismos y no sólo a la toxicidad de la radiación ultravioleta. Alteraciones en las glándulas sebáceas Los pacientes con pelagra pueden presentar, asimismo, unas lesiones faciales de tipo dermatitis seborreica o rosaceiformes. Estas lesiones pueden tener relación con el déficit vitamínico o con el alcoholismo que, a menudo, también experimentan estas personas. MANIFESTACIONES DIGESTIVAS DE LA PELAGRA La diarrea es una de las manifestaciones clínicas clásicas de la pelagra. La diarrea agrava la situación de malabsorción intestinal que presentan muchos de estos pacientes, por ejemplo, por enfermedad de Crohn, y retroalimenta el proceso de déficit de niacina. Las mucosas oral y anal aparecen rojas y fisuradas. La diarrea parece estar producida por una alteración en el plexo de Auerbach de la pared intestinal, que forma parte del sistema nervioso autónomo, el cual controla el peristaltismo intestinal. MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS DE LA PELAGRA Las alteraciones neurológicas de la pelagra pueden aparecer en ausencia de alteraciones digestivas y cutáneas. Se caracterizan por debilidad muscular, pérdida de memoria, ansiedad, depresión, temblores, parestesias e irritabilidad. Las formas más graves o avanzadas cursan con psicosis o demencia. La fisiopatología de las alteraciones neurológicas resulta de la alteración de diversos centros neurológicos encefálicos causados por el déficit proteico y vitamínico. DIAGNÓSTICO DE LA PELAGRA El diagnóstico de la pelagra es eminentemente clínico y retrospectivo una vez que los síntomas mejoran con la reposición vitamínica. Las manifestaciones cutáneas son bastante características, aunque debe excluirse la existencia de una fototoxicidad de otro origen, como farmacológica o vegetal, una porfiria o una erupción polimorfa lumínica1. Ni la histopatología ni la determinación analítica del déficit vitamínico son de gran utilidad en el diagnóstico. La pelagra no tiene unas manifestaciones histopatológicas características. La imagen habitual es la de una dermatitis psoriasiforme con un infiltrado linfocitario perivascular superficial. Las lesiones más agudas se pueden 52
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acompañar de vesiculación, tal como se ve macroscópicamente. Las lesiones más evolucionadas muestran atrofia epidérmica, melanófagos y dilatación vascular. Las áreas sebáceas muestran una hiperplasia de estas glándulas con dilatación del orificio folicular. Las determinaciones analíticas son muy complejas de realizar y, en caso de que se efectúen, se debe considerar la deficiencia de todas las vitaminas (niacina, riboflavina y piridoxina) y aminoácidos que están implicados en este cuadro clínico. TRATAMIENTO DE LA PELAGRA El tratamiento de la pelagra se basa en la reposición proteica y vitamínica, así como en la protección cutánea de la radiación solar. Se aconseja administrar 50-300 mg/día de nicotinamida. La nicotinamida induce menos molestias gastrointestinales y alteraciones vasomotoras que la niacina. Becozyme C forte Roche® es el complejo polivitamínico que mayor contenido tiene de nicotimanida, en concreto, 50 mg de nicotinamida por gragea. Incomprensiblemente, es un medicamento no financiado para el tratamiento de una enfermedad grave como la pelagra. Como estos pacientes con frecuencia son alcohólicos, conviene considerar el déficit de vitamina K y otras sustancias que pueden presentar, así como no exceder el límite de ingesta proteica, que podría desencadenar una encefalopatía hepática. Las personas cuya pelagra ha sido desencadenada por un efecto adverso de una medicación, malabsorción intestinal (enfermedad de Crohn, parasitosis, etc.) o anorexia nerviosa deben tratarse, además, de forma específica.
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BIBLIOGRAFÍA 1. Karthikeyan K, Thappa DM. Pellagra and skin. Int J Dermatol 2002;41:476-81. 2. Ruiz Maldonado R, Orozco Covarrubias L. Nutritional diseases. En: Bolognia JL, Jorizzo JI, Rapini R, editors. Dermatology. Londres: Mosby, 2003; p. 704. 3. García Albea E. Neuropatías carenciales en Madrid durante la guerra civil. Neurología 1999;14:122-9. 4. Baquet S, Wuillaume F, Van Egmond K, Ibáñez F. Pellagra outbreak in Kuito, Angola. Lancet 2000;355:1829-30. 5. Miller SJ. Nutricional deficiency and the skin. J Am Acad Dermatol 1989; 21:1-30. 6. Martín Álvarez R, Crespo Garzón A. Pelagra en pacientes alcohólicos. Aten Primaria 1996;6:341-2. 7. Tyler I, Wiseman MC, Crawford RI, Birmingham CL. Cutaneous manifestations of eating disorders. J Cutan Med Surg 2002;6:345-53. 8. Prousky JE. Pellagra may be a rare secondary complication of anorexia nervosa: a systematic review of the literature. Altern Med Rev 2003;8:180-5. 9. Del Río E, García Pérez A. Gaspar Casal y el mal de la rosa. Piel 1991;6:263-6. 10. García-Albea E. La neurología española durante la Ilustración. La obra de Gaspar Casal. Rev Neurol 2000;30:495-7. 11. Wardlaw GM, Insel PM. Water soluble vitamins. Perspectives in nutrition. 3rd edition. St. Louis: Mosby, 1996; p. 438-77. 12. Del Río E, Vázquez Veiga H, Suárez Peñaranda JM. Pelagra. La próxima genereración. Actas Dermosifiliogr 1998;89:112-6. 13. Del Pozo J, Martínez W, Regueiro MV, González Santamaría P, Gómez Ferreiro C, Almagro M, et al. Pelagra e infección por VIH. Actas Dermosifiliograf 2000;91:157-62. 14. Park YK, Tempos CT, Barton CN, Vanderveen JE, Yetley EA. Effectiveness of food fortification in the United Status: the case of pellagra. Am J Public Health 2000;90:727-38. 15. Cho S, Choi JC, Sung KJ, Moon KC, Koh JK. Wet pellagra. Int J Dermatol 2001; 40:543-4. 16. Rodríguez Díaz, Junquera Llaneza, Nosti Martínez D, Saro Gismera C, Corrales Cañel B, Argüelles Toraño M. Pelagra asociada a enfermedad de Crohn. Actas Dermosifiliogr 1997;88:281-5. 17. Darvay A, Basarab T, McGregor JM, Russell-Jones R. Isoniazid induced pellagra despite pyridoxine supplementation. Clin Exp Dermatol 1999;24:167-9. 18. Lyon VB, Fairley JA. Anticonvulsivant-induced pellagra. J Am Acad Dermatol 2002;46:597-9. 19. Kaur S, Goraya JS, Thami GP, Kanwar AJ. Pellagrous dermatitis induced by phenytoin. Pediatr Dermatol 2002;19:93.
Piel 2004;19(7):374-7
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