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Perspektive: Rolle der Qualitätsmessung aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses
Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2014) 108, 456—464
Online verfügbar unter www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: http://www.elsevier.com/locate/zefq
SCHWERPUNKT
Perspektive: Rolle der Qualitätsmessung aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses Points of view: The role of quality measurement from the Federal Joint Committee’s perspective Regina Klakow-Franck ∗ Unparteiisches Mitglied im Gemeinsamen Bundesausschuss, Berlin, Deutschland
SCHLÜSSELWÖRTER Gemeinsamer Bundesausschuss; Qualitätssicherung; sektorenübergreifende Qualitätssicherung; qualitätsorientierte Vergütung/Pay for Performance; QS-Verfahren; Qualitätsmanagement
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Zusammenfassung Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist der zentrale Normgeber für die Qualitätssicherung der stationären und ambulanten Versorgung im System der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Qualitätsmessung auf Basis von Qualitätsindikatoren ist im Bereich der externen stationären Qualitätssicherung am weitesten vorangeschritten. Sie wurde ursprünglich für die Qualitätsentwicklung im ,,geschützten Raum‘‘ durch Lernen vom Besseren entwickelt, sieht sich seit Einführung des Wettbewerbsgedankens in die Gesundheitsversorgung jedoch mit neuen Erwartungen konfrontiert. Faktischer Treiber der Entwicklung von QS-Maßnahmen ist die Ökonomisierung der Medizin. Der Koalitionsvertrag von 2013 enthält in gesundheitspolitischer Hinsicht eine ,,Renaissance der Qualitätswettbewerbsidee‘‘, insbesondere sollen durch Schaffung von mehr Transparenz über die stationäre, aber auch über die ambulante Versorgungsqualität die Wahlentscheidungsmöglichkeiten für die Versicherten gestärkt sowie gegebenenfalls Selektivvertragsmöglichkeiten für die Krankenkassen unterstützt werden. Die geplante ,,Qualitätsoffensive Krankenhaus‘‘ sieht außerdem eine qualitätsorientierte Weiterentwicklung der Krankenhausplanung und -finanzierung vor; auch in diesem Zusammenhang sollen der G-BA bzw. das ihm zur Seite gestellte neue Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen gemäß § 137a SGB V i.d.F. GKV-FQWG neue Aufgaben erhalten. Insgesamt resultiert aus den im GKV-Finanzierungs-und Qualitätsweiterentwicklungs-Gesetz (GKV-FQWG) bereits beschlossenen Maßnahmen sowie aus den — soweit jetzt schon absehbar Beratungen der Bund-Länder-Arbeitsgruppe ein umfassender Weiterentwicklungsbedarf an den vorhandenen Methoden und Instrumenten der externen Qualitätssicherung, beginnend bei Fragen zur Versorgungsrelevanz und Validität der Qualitätsindikatoren. Für besondere Fragen- bzw. Aufgabenstellungen ist die Entwicklung neuer Methoden und Instrumente erforderlich. Eine besondere Herausforderung an die zukünftige Qualitätsmessung wird die notwendige stärkere
Korrespondenzadresse: Dr. med. Regina Klakow-Franck, M.A. Unparteiisches Mitglied im Gemeinsamen Bundesausschuss, Wegelystr. 8, 10623 Berlin, Deutschland. Tel.: +49(0) 30/27 58 38 - 150 E-Mail: [email protected]
http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2014.10.008 1865-9217/
Perspektive: Rolle der Qualitätsmessung aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses
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Einbeziehung der Patientenperspektive sein. Patientenbefragungen sollen zusätzliche Informationen zur QS-Dokumentation der Leistungserbringer und der zukünftig bevorzugt zu nutzenden Sozialdaten-Grundlage liefern. Trotz des hohen politischen Erwartungsdrucks, was zum Beispiel die Erstellung von online-Vergleichslisten über die stationäre Versorgungsqualität anbelangt, sollte der G-BA die notwendige Einbettung von Qualitätsmessung und Public Reporting in ein umfassendes Qualitätskonzept, mit dem über eine strukturierte Rückkopplung der Ergebnisse an die Leistungserbringer eine kontinuierliche Qualitätsentwicklung gefördert wird, nicht aus den Augen verlieren. Darüber hinaus bedarf es einer konsequenten Patientenorientierung und systematischen Evaluation der QS-Maßnahmen. Durch eine stärkere Vernetzung mit der evidenzbasierten Medizin sowie mit der Versorgungsforschung könnte aus der Qualitätssicherung eine systematische Qualitätsforschung entstehen, aus der originäre Qualitäts- und Versorgungsziele ableitbar sind und die als integraler Bestandteil einer ,,lernenden Versorgung‘‘ eine patientenorientierte Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen unterstützt. (Wie vom Gastherausgeber eingereicht)
KEYWORDS Federal Joint Committee; quality assurance; cross-sectoral quality assurance; pay for performance; QA procedures; quality management
Summary The Federal Joint Committee (G-BA) is a central decision-making body that issues binding directives to ensure the quality of both inpatient and outpatient health care services within the German Statutory Health Insurance system. Quality measurement on the basis of quality indicators has proceeded furthest in the field of external quality assurance (QA) of inpatient services. Originally designed for quality development in a ‘‘protected environment’’ through learning from better practices, it has been faced with new expectations since competitive elements have been introduced into the health care system. The economisation of medicine is de facto the driving force of the development of QA measures. In terms of health policy, the 2013 coalition agreement includes ‘‘a renaissance of the concept of quality competition‘‘. In particular, this is meant to strengthen the decision-making options of insured persons by creating more transparency into the quality of not only inpatient but also outpatient care and, if necessary, to support the possibility of selective agreements with individual health insurance funds. The campaign planned to improve the quality of hospitals also provides for a quality-oriented advancement of hospital planning and funding; and the Federal Joint Committee, supported by the new Institute for Quality Assurance and Transparency in the Healthcare System in accordance with Section 137a of Book V of the Social Code (SGB V) in the GKV-FQWG version will be assigned new tasks within this context, too. On the whole, the measures already agreed upon in the Act to Improve the Financial Structure and Quality of the Statutory Health Insurance System (GKV-FQWG) and — as far as can now be anticipated — the proceedings of the working group set up between the German government and the German federal states indicate that there is a high need to improve the methods and tools of external quality assurance available, starting with questions about the validity of the quality indicators used and their relevance to patient care. Special issues and tasks require the development of new methods and tools. The need for paying more attention to the patient perspective will pose a particular challenge to future quality measurement. Additional information about the QA documentation of health care providers and the basis of social data that should be used preferentially can be gained from patient surveys. Despite the high political expectations (for example, concerning the development of online charts comparing the quality of inpatient care delivery), the Federal Joint Committee should not overlook the necessity of embedding quality measurement and public reporting into a comprehensive quality framework which can be used to promote continuous quality improvement through a structured feedback of the results to health care providers. In addition, we need a consistent patient orientation and a systematic evaluation of the QA measures employed. By networking more closely with evidence-based medicine and health services research, quality assurance may give rise to a systematic quality research from which genuine quality and care objectives can be derived and which, as an integral part of a ‘‘learning care’’, supports a patient-oriented advancement of care structures. (As supplied by publisher)
Einleitung: QS-Richtlinienkompetenz des G-BA Seit 2004 ist der G-BA der zentrale untergesetzliche Normgeber für die Qualitätssicherung der Versorgung der
gesetzlich Krankenversicherten. Die in Richtlinien verankerten verpflichtenden Qualitätssicherungsmaßnahmen des G-BA sind historisch gewachsen und stellen Weiterentwicklungen freiwilliger Initiativen insbesondere der
458 Ärztekammern und medizinischer Fachgesellschaften dar, worunter die Münchner Perinatalstudie sowie die Entwicklung von Tracer-Diagnosen für die Qualitätssicherung in der Chirurgie durch Wolfgang Schega in den 1970er Jahren besonders hervorzuheben sind. Bis heute stellt die Qualitätsmessung in Form einer indikatorgestützten, externen einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung eine der Hauptsäulen der Qualitätsstrategie des G-BA dar, auch wenn sie sich bis dato ausschließlich auf die stationäre Versorgung erstreckt. Die Qualitätsmessung der stationären Versorgung in ausgewählten Leistungsbereichen anhand von Qualitätsindikatoren wurde ursprünglich für die Zwecke des internen Qualitätsmanagements im Krankenhaus ,,im geschützten Raum‘‘ entwickelt. Die Auswahl der Leistungsbereiche erfolgt nach den Gesichtspunkten, ob die stationäre Leistung zu den häufig erbrachten zählt, ein hohes Risiko für die Patienten beinhaltet oder besonders problemanfällig ist. Im Sinne dieser Tracer-Philosophie repräsentiert der Leistungsbereich Cholezystektomie von Beginn an den Bereich der Viszeralchirurgie. Insgesamt hat sich die Zusammensetzung der inzwischen 30 verschiedenen QS-Leistungsbereiche in der externen stationären QS in den vergangenen 15 Jahren kaum geändert.
Funktionswandel der Qualitätsmessung durch Ökonomisierung der Medizin Spätestens seit Übernahme der Normgeber-Funktion durch den G-BA haben sich jedoch die Erwartungen und Anforderungen an die Qualitätsmessung grundlegend gewandelt. Hierfür ist zum einen die stärkere Marktorientierung des vormals korporatistisch organisierten Gesundheitswesens verantwortlich, zum anderen die Etablierung der evidenzbasierten Medizin. Die verstärkte Ökonomisierung der Medizin, in der stationären Versorgung durch die Einführung des DRG-Fallpauschalensystems vorangetrieben, hatte die Festlegung verpflichtender Qualitätsmindeststandards einschließlich von Mindestmengen und Forderungen nach Transparenz über die Versorgungsqualität zur Folge. Vor diesem Hintergrund hat sich die Zahl der verpflichtend in den strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser zu veröffentlichenden Qualitätsindikatoren von anfangs 30 im Jahr 2006 auf 182 im Jahr 2011 und jetzt 289 erhöht [1]. Geleitet von dem parteienübergreifenden gesundheitspolitischen Ziel, einen Qualitätswettbewerb zu initiieren, werden von der Qualitätsmessung Informationen von Relevanz für die Auswahlentscheidungen der Versicherten und für selektivvertragliche Optionen erwartet.
Schwerpunkt-Verlagerung auf Ergebnisqualität und Risikoadjustierung Auf der anderen Seite hat die Etablierung der evidenzbasierten Medizin bzw. der politische Anspruch einer evidenzbasierten Entscheidungsfindung im Gesundheitswesen im Sinne von ‘‘evidence based health care‘‘ den Fokus der Qualitätsmessung von der Struktur- und Prozessqualität auf den Patientennutzen bzw. auf die Ergebnisqualität, gemessen an patientenrelevanten Endpunkten, verlagert.
R. Klakow-Franck Dies hatte nicht nur eine kontinuierliche Weiterentwicklung des jeweiligen Indikatorensets innerhalb eines Leistungsbereichs zur Folge — heute sind mehr als die Hälfte der insgesamt 464 Qualitätsindikatoren in der externen stationären Qualitätssicherung Indikatoren zur Ergebnisqualität — sondern auch die Einführung der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung im Jahr 2008 mit dem Ziel, Transparenz über die Langzeitergebnisse der Versorgung zu schaffen. Im Kontext der Forderungen nach mehr Transparenz und Qualitätswettbewerb wurde die Risikoadjustierung der Qualitätsindikatoren seit 2009 konsequent vorangetrieben. Waren im Jahr 2009 nur 4% der Indikatoren der externen stationären Qualitätssicherung auf der Basis von logistischen Regressionen risikoadjustiert, so trifft dies mittlerweile auf ca. 20% der Indikatoren zu [2]. Darüber hinaus wurde, um eine Vergleichbarkeit bei kleinen Fallzahlen ermöglichen, zum Beispiel im Leistungsbereich Neonatologie ein Qualitätsindex gebildet.
,,Qualitätsoffensive‘‘ des Koalitionsvertrags von 2013 Der Trend zum Public Reporting von Qualitätsinformationen wird durch die jüngsten gesundheitspolitischen Entwicklungen nochmals verstärkt. Dem Koalitionsvertrag von CDU, CSU und SPD von 2013 [3] entsprechend sieht das GKV-Finanzierungs-und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz (GKV-FQWG) von 2014 die Weiterentwicklung der Institution nach § 137a SGB V zu einem Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen vor, das u.a. folgende Aufgaben im Auftrag des G-BA übernehmen soll: Die Erhöhung der Verständlichkeit der Qualitätsberichte der Krankenhäuser, die Erstellung von entanonymisierten online-Vergleichslisten über die stationäre Versorgungsqualität in ausgewählten Leistungsbereichen sowie die Schaffung von mehr Transparenz über die stationäre und auch ambulante Versorgungsqualität auf Basis von Routinedaten, womit im engeren Sinne die bei den Krankenkassen liegenden Sozialdaten gem. § 284 SGB V gemeint sind [4]. Des Weiteren ordnet der Koalitionsvertrag von 2013 der Qualitätssicherung bzw. der Qualitätsmessung durch den G-BA bzw. durch das von ihm beauftragte neue Qualitätsinstitut die Aufgabe zu, Qualitätskriterien und andere QS-Instrumente für eine qualitätsorientierte Weiterentwicklung der Krankenhausplanung und -vergütung zu entwickeln. Strukturqualitätsanforderungen und Mindestmengenregelungen des G-BA sollen rechtlich aufgewertet bzw. ,,rechtssicher‘‘ gemacht werden, um für die Krankenhausplanung nutzbar zu werden.
Zukünftige Zweckbestimmung der Qualitätsmessung und Weiterentwicklungsbedarf Fasst man alte und neue Zweckbestimmungen der externen Qualitätssicherung unter der Federführung des G-BA zusammen, so lassen sich zukünftig fünf Hauptziele ausmachen: • Unterstützung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements,
Perspektive: Rolle der Qualitätsmessung aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses • Ermöglichung von Qualitätswettbewerb, • Nachweis des Patientennutzens von QS-Maßnahmen, • Unterstützung einer qualitätsorientierten Krankenhausplanung, • Unterstützung einer qualitätsorientierten Krankenhausvergütung. Auf diesen neuen, komplexen Erwartungshorizont hat der G-BA teilweise schon reagiert, indem, wie oben dargestellt, unter anderem die Veröffentlichung und Risikoadjustierung der Qualitätsindikatoren vorangetrieben wurde. Zusätzlich wird die Weiterentwicklung des Indikatorensets sowie die Entwicklung neuer Methoden und Instrumente erforderlich sein, worauf im Folgenden eingegangen wird.
Sektorenübergreifende Qualitätsmessung auf Routinedaten-Basis Der Weiterentwicklungsbedarf betrifft insbesondere auch die sektorenübergreifende Qualitätssicherung (sQS). Trotz der teilweise erheblich limitierenden äußeren Rahmenbedingungen, was zum Beispiel die außerhalb von integrierten Versorgungsprojekten fehlende sektorenübergreifende IT-Vernetzung anbelangt, muss das Ziel der sektorenübergreifenden Outcome-Orientierung der Qualitätsmessung konsequent weiter verfolgt werden. Nachdem sich in den ersten Probebetrieben zur sektorenübergreifenden Qualitätssicherung insbesondere aufgrund der Kodierheterogenität Schwierigkeiten bei der sektorenübergreifenden QS-Fallauslösung gezeigt hatten [5], ist der G-BA unabhängig von den Vorschlägen des Koalitionsvertrags bereits dazu übergegangen, bis auf Weiteres prioritär die bei den Krankenkassen sektorenübergreifend vorliegenden Sozialdaten gemäß § 284 SGB V zu nutzen. Die ersten sQS-Verfahren, die nach Errichtung der zentralen Datenannahmestelle für die gesetzlichen Krankenkassen ab 2016 auf Sozialdaten-Basis in den Regelbetrieb gehen sollen, betreffen die Perkutane Koronarintervention (PCI) und arthroskopische Eingriffe am Kniegelenk. Einschränkend muss darauf hingewiesen werden, dass nicht alle interessierende Fragestellungen, wie zum Beispiel zur Qualität der Indikationsstellung, oder die für eine Risikoadjustierung erforderlichen medizinischen Informationen auf Sozialdaten-Basis darstellbar sind. Deshalb wird auch in Zukunft eine QS-Dokumentation durch die Leistungserbringer unverzichtbar sein. Dies erhält die Notwendigkeit aufrecht, nach Lösungen für eine dokumentationsarme Auslösung der QS-Fälle mit hoher Sensitivität und Spezifität zu suchen, zum Beispiel unter Nutzung der TelematikInfrastruktur und ggf. Entwicklung eines QS-Markers auf der elektronischen Gesundheitskarte (eGK). Weitere Schlussfolgerungen zur sektorenübergreifenden Weiterentwicklung der Qualitätssicherung hat der G-BA im Jahr 2013 in einem Eckpunktepapier zusammengefasst [6].
Transparenz über die Qualität in der ambulanten Versorgung Gemäß § 137a Abs. 3 Nr. 6 SGB V i.d.F. GKV-FQWG soll das neue Qualitätsinstitut die Sozialdaten der Krankenkassen
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auch zur Schaffung von mehr Transparenz über die Qualität in der ambulanten Versorgung nutzen. Da hier Patientinnen und Patienten mit chronischen Krankheiten dominieren, bei denen der Behandlungserfolg stark von der patientenseitigen Mitwirkung abhängig ist, oder mit komplexen Erkrankungen, bei denen mehrere Fachdisziplinen, auch sektorenübergreifend, für den Behandlungserfolg verantwortlich sind, können für die Qualitätsmessung Methoden und Indikatoren nicht einfach aus der externen stationären Qualitätssicherung übernommen werden, da diese auf die einzeitige Behandlung eines Patienten in Verantwortung eines Leistungserbringers, des Krankenhauses, ausgerichtet sind.
Patientenbefragungen als neues QS-Instrument Anders als in klinischen Studien werden Patient Reported Outcomes in der Qualitätssicherung bislang kaum berücksichtigt [7]. Dies ist durch die traditionell naturwissenschaftliche Ausrichtung der Medizin mit Fixierung auf quantitative Messmethoden, nicht hinreichend zu erklären, da dies als Ausgangsbasis auch für die klinische Arzneimittelforschung gilt. Die ärztliche Skepsis gegenüber der Subjektivität des Patientenurteils im Zusammenhang mit der Qualitätssicherung mag darauf zurückzuführen sein, dass anders als bei der Bewertung einer Arzneimitteltherapie, wo ein negatives Urteil auf einen Dritten — das Arzneimittel — zurückfällt, bei der patientenseitigen Bewertung einer ärztlichen Untersuchung oder Behandlung der Arzt bzw. das Krankenhaus selber im Fokus steht. Auf der anderen Seite ist bekannt, dass die Adhärenz der Patientin oder des Patienten entscheidend zum Behandlungserfolg beiträgt. Von wenigen Forschungsprojekten abgesehen, nimmt die Qualitätssicherung bis dato aber nur patientenseitige Risikofaktoren, nicht aber die Qualität der Arzt-Patient-Beziehung, die partizipative Entscheidungsfindung und die patientenseitige Mitwirkung am Behandlungserfolg in den Blick. Hierzu wäre eine Öffnung der Qualitätsmessung für psychometrische und qualitative Messmethoden erforderlich. Daher hat der G-BA die Institution nach § 137a SGB V bereits am 21.03.2013 beauftragt, flankierende Patientenbefragungen zu seinen geplanten sQS-Verfahren zu entwickeln.
Einrichtungsbezogener Nutzen von Qualitätskennzahlen Eine nachhaltige, kontinuierliche Qualitätsentwicklung kann nur durch eine Verzahnung der externen Qualitätssicherung mit dem einrichtungsinternen Qualitätsmanagement erzielt werden, weshalb die QS-Verfahren des G-BA nicht nur eine aggregierte Ergebnisauswertung, sondern regelhaft eine einrichtungsbezogene Rückkopplung der Ergebnisse vorsehen. Die einrichtungsinterne Nutzung der Ergebnisse liegt in der Verantwortung des einzelnen Krankenhauses bzw. des einzelnen Vertrags(-zahn)arztes und hängt davon ab, ob die gelieferten Qualitätskennzahlen als nützlich im Hinblick auf die Erreichung der selbstgesteckten Unternehmensziele — medizinische und ökonomische — betrachtet werden. Unabhängig hiervon erfolgt im Rahmen der externen stationären Qualitätssicherung bei statistisch auffälligen Ergebnissen
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Abbildung 1 Qualitätsindikatoren - Prüfung für die Eignung für einrichtungsbezogene öffentliche Berichterstattung Quelle: AQUA-Institut, Bericht zur Prüfung und Bewertung der Indikatoren der externen stationären Qualitätssicherung hinsichtlich ihrer Eignung für die einrichtungsbezogene öffentliche Berichterstattung; 21. März 2014
die Durchführung des sogenannten strukturierten Dialogs, allerdings in den einzelnen Bundesländern in unterschiedlicher Form und mit unterschiedlichen Konsequenzen. Um das in den Qualitätssicherungsdaten liegende Qualitätsverbesserungspotential besser auszuschöpfen, sollte über die Weiterentwicklung in Richtung eines Peer ReviewVerfahrens nachgedacht werden, wie es der G-BA im Zusammenhang mit seinem Beschluss vom 21.03.2013 über das sQS-Verfahren zu arthroskopischen Eingriffen am Kniegelenk bereits ins Auge gefasst hat [7].
Weiterentwicklung des Public Reporting Der G-BA hat seine Maßnahmen zur Schaffung von Transparenz über die vorhandenen stationären Leistungsqualitäten nicht nur durch die kontinuierliche Steigerung der verpflichtend zu veröffentlichenden Qualitätsindikatoren intensiviert, sondern zusätzlich durch eine umfassende Überarbeitung der Anforderungen an den strukturierten Qualitätsbericht der Krankenhäuser vorangetrieben, der ab dem Erfassungsjahr 2012 jährlich sowohl krankenhaus- als auch standortbezogen zu veröffentlichen ist. Trotz der Qualitätsberichte der Krankenhäuser und den darauf aufbauenden zahlreichen Krankenhausbewertungsportalen, ist dem ernüchternden Zwischenfazit des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) von 2012 zuzustimmen, dass es unverändert an einem validen System von Qualitätsindikatoren mangelt, die eine zielorientierte Informationsgrundlage sowohl für die Wahlentscheidungen der Versicherten und Patienten, als auch für den Wettbewerb der Krankenkassen darstellen könnten [8]. Obwohl die Qualitätsindikatoren der externen stationären QS vor der öffentlichen Berichterstattung eine strukturierte Prüfung und Bewertung nicht nur im Hinblick auf
ihre Validität und Diskriminierungsfähigkeit, sondern auch hinsichtlich der Versorgungsrelevanz und Laienverständlichkeit durchlaufen (Abb. 1), scheint die Entscheidungsrelevanz der damit gegebenen Qualitätsinformationen für die Versicherten gering. Selbst für diejenigen Versicherten, die die Qualitätsberichte einzelner Krankenhäuser oder Krankenhausbewertungsportale überhaupt nutzen, stellt die gemeinsame Entscheidung mit dem Arzt das bevorzugte Vorgehen bei der Krankenhauswahl dar. Unter den ,,Top Ten‘‘ Kriterien von insgesamt 33 entscheidungsrelevanten Qualitätsaspekten aus Sicht der Versicherten zählt prioritär die Qualifikation der Ärzte (an erster Stelle) und des Pflegepersonals (an dritter Stelle). Die Behandlungserfolge und Komplikationsraten der Klinik bei einzelnen Leistungen — Hauptfokus in der Fachwelt sowie in der gesundheitspolitischen Diskussion — rangieren aus Versichertensicht erst an neunter Stelle [9]. Ursache der zwischen Fachleuten und Laien differenten Priorisierung ist selbstverständlich nicht etwa ein Desinteresse der Versicherten am Behandlungserfolg, sondern die für jeden medizinischen Laien notwendige Reduzierung der Informationskomplexität über die medizinische Versorgung und ihre Expertenorganisationen, wie es Krankenhäuser darstellen, auf vertrauensbildende Aspekte, wie zum Beispiel Informationen über die Personalausstattung. Seit Durchführung der Begleitforschung zu den Qualitätsberichten der Krankenhäuser vor fast zehn Jahren dürfte sich zwar die Nutzung der einzelnen Qualitätsberichte und der Krankenhausbewertungsportale im Internet auch bei älteren Versicherten erhöht haben, was die Notwendigkeit der Reduzierung der Informationsüberflutung jedoch nur noch steigert. Qualitätsbasierte Orientierungs- und Entscheidungshilfen für Versicherte, aber auch für Krankenkassen waren eigentlich von der Zertifizierung von Krankenhäusern oder
Perspektive: Rolle der Qualitätsmessung aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses einzelner Fachabteilungen und Zentren erwartet worden [10], die ergänzend zur Einführung der externen Qualitätssicherung verstärkt seit den 1990er Jahren durch verschiedene Akteure im Gesundheitswesen vorangetrieben wurde. Allerdings ist es bis dato nicht gelungen, allgemein anerkannte Standards im Hinblick auf die Validität und Reproduzierbarkeit von Zertifizierungen durchzusetzen, mit der Folge eines für die Versicherten kontraproduktiven ,,Zertifizierungswildwuchses‘‘ [11]. Diesem soll das neue Qualitätsinstitut durch Entwicklung von Bewertungskriterien für Zertifikate und Gütesiegeln nun Abhilfe schaffen (§ 137a Abs. 3 Nr. 7 SGB V i.d.F. GKV-FQWG). Aufgabenschwerpunkt für das neue Qualitätsinstitut dürfte jedoch zunächst die Erstellung von einrichtungsbezogenen, d.h. entanonymisierten Vergleichslisten über die stationäre Versorgungsqualität in ausgewählten Leistungsbereichen im Internet in einer für die Allgemeinheit verständlichen Form sein (§ 137a Abs. 3 Nr. 5 SGB V i.d.F. GKV-FQWG). Sofern hiermit tatsächlich die Nutzung der in den Qualitätsberichten enthaltenen Informationen durch die Versicherten erhöht werden soll, sollte der Fokus hierbei, entgegen der derzeitigen Erwartung gesundheitspolitischer Entscheidungsträger, nicht Rankinglisten-artig ausschließlich auf Indikatoren zur Ergebnisqualität gerichtet werden, selbst wenn diese risikoadjustiert sind. Solange Follow up-Messungen noch nicht etabliert sind, bleibt die Aussagefähigkeit über die am Ende eines stationären Aufenthalts messbare Ergebnisqualität, aufgrund der zunehmenden Verweildauerverkürzung sehr eingeschränkt. Um diese Lücke zu schließen, hat der G-BA zusätzlich zur Entwicklung von sQS-Verfahren deshalb die Entwicklung stationärer Follow up-Verfahren beschlossen, die ab 2016 in den QS-Leistungsbereichen Knie- und Hüft-Totalendoprothesen, Herzschrittmacher-Versorgung und Cholezystektomie in den Regelbetrieb gehen sollen. Die dann für diese Leistungsbereiche optimierte Abbildung der Ergebnisqualität ersetzt jedoch nicht die insbesondere aus Versichertensicht wünschenswerten Informationen über die Struktur- und Prozessqualität der Einrichtung.
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ökonomische Fehlanreize im DRG-System und andere angebotsinduzierte Nachfrage fördernde Faktoren, wie zum Beispiel stationäre Überkapazitäten in bestimmten Regionen, nicht bereinigt werden. Methodisch betrachtet muss die Qualitätsmessung der Indikationsstellung nicht ausschließlich den Aspekt der Überversorgung, sondern auch die Möglichkeit von Unterversorgung oder Fehlversorgung in den Blick nehmen. Die Qualität der Indikationsstellung und abhängig hiervon die Qualität der Messung der Indikationsqualität steht und fällt mit der Verfügbarkeit von Versorgungsleitlinien, die wie zum Beispiel die Nationalen Versorgungsleitlinien von AWMF, KBV und BÄK sowohl evidenzbasiert als auch in einem formalen Konsensusverfahren transsektoral, interdisziplinär und berufsgruppenübergreifend abgestimmt sind, sowie mit deren Akzeptanz und Diffusion in den Versorgungsalltag. Das Programm für Nationale Versorgungsleitlinien (NVL) enthält selber Bewertungskriterien für Qualitätsindikatoren, zum Beispiel im Hinblick auf die Bedeutung des Indikators für das Versorgungssystem, ohne dass allerdings die in den einzelnen NVLs enthaltenen Qualitätsindikatoren den eigenen Anforderungen durchgängig genügen [13]. Da die Leitlinienbasis bzw. die Evidenzbasierung zur Entwicklung von Qualitätsindikatoren begrenzt ist, sieht das Methodenpapier der derzeitig vom G-BA beauftragten Institution gemäß § 137a SGB V - dem AQUA-Institut - einen zweistufigen Prozess vor, der neben der Recherche der Evidenz aller zum Thema bisher entwickelten Indikatoren eine Auswahl und Ausarbeitung der Indikatorenvorschläge durch ein Expertenpanel in Anlehnung an die sogenannte RAND/UCLA Methode vorsieht [14]. Zukünftig wird an der Entwicklung der Qualitätsindikatoren und anderer QS-Instrumente auch das Deutsche Netzwerk für Versorgungsforschung zu beteiligen sein (§ 137a Abs. 7 Nr. 8 SGB V i.d.F. GKV-FQWG), wovon unter anderem eine noch gezieltere Identifizierung von versorgungsrelevanten Qualitätsverbesserungspotentialen zu erhoffen ist.
Weiterentwicklung der QS-Leistungsbereiche Qualitätsmessung der Indikationsstellung Die zukünftige Qualitätsmessung und -darstellung sollte also keinesfalls einseitig auf die Ergebnisqualität ausgerichtet sein, sondern auf Basis eines ausgewogenen Indikatorensets unter Berücksichtigung von Struktur- und Prozessqualität sowie der Qualität der Indikationsstellung erfolgen [12]. Hinter der Qualität der Indikationsstellung verbirgt sich neben der manchmal schicksalhaften Bedeutung für den einzelnen Patienten, die auch auf Ebene der Versorgungssteuerung zentrale Frage, ob etwas nicht nur richtig, sondern ob überhaupt das Richtige gemacht wird. Aufgrund der Mengendynamik bei verschiedenen operativen und interventionellen Leistungen ist neben der Ergebnisqualität nun auch die Indikationsqualität zum gesundheitspolitischen Thema geworden. Aus Sicht der gesundheitspolitischen Entscheider soll dem Problem der unterstellten Überversorgung insbesondere durch vom G-BA zu entwickelnde Zweitmeinungsverfahren abgeholfen werden. Allerdings dürfte die Wirkung der Zweitmeinungsverfahren auf die Mengenentwicklung limitiert sein, sollten
Legt man die QS-Leistungsbereiche der externen stationären Qualitätssicherung des G-BA (Abb. 2) neben die ,,Top Ten‘‘ der häufigsten Krankenhaus-DRGs (Abb. 3), so offenbart sich eine Überrepräsentanz von operativen oder interventionellen Leistungen gegenüber konservativen Leistungsbereichen. Wegen der historisch gewachsenen Fokussierung operativer Leistungsbereiche und der damit verbundenen Prozedurenlastigkeit der externen stationären QS unter dem Dach des G-BA können Fragestellungen im internationalen Systemvergleich, zum Beispiel im Hinblick auf vermeidbare Krankenhausaufnahmen [15] aus deutscher Sicht häufig nur unbefriedigend beantwortet werden. Auch die vom Koalitionsvertrag 2013 avisierte und derzeit in der Bund-Länder-Arbeitsgruppe in Beratung befindliche qualitätsorientierte Weiterentwicklung der Krankenhausplanung von einer ,,standortbasierten zu einer erreichbarkeitsorientierten Versorgungsplanung‘‘ [2] wird mit dem vorhandenen Indikatorenset der externen stationären Qualitätssicherung bzw. auf Basis der derzeitigen QS-Leistungsbereiche nicht erreicht werden können.
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Abbildung 2 QS-Leistungsbereiche in der externen stationären Qualitätssicherung des G-BA Quelle: AQUA Qualitätsreport 2011
Abbildung 3 Krankenhausfälle nach ICD 10-Kapiteln Quelle: E.M. Blitzer, T.G. Grobe, S. Neusser, C. Lorenz, F.W. Schwartz, BARMER GEK, Report Krankenhaus 2012, AsgardVerlagsgesellschaft GmbH
Perspektive: Rolle der Qualitätsmessung aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses Die notwendige Weiterentwicklung der QS-Leistungsbereiche vom Prozeduren- zum Diagnosenbezug wird von den Bundesfachgruppen bereits seit längerem empfohlen und hat zwischenzeitlich beispielsweise zur Zusammenführung des ambulanten QS-Leistungsbereichs Dialyse mit dem stationären Leistungsbereich Nierentransplantation zum sektorenübergreifenden diagnosebezogenen neuen QS-Leistungsbereich ,,Chronische Niereninsuffizienz‘‘ geführt. Sollten im Zusammenhang mit der geplanten Weiterentwicklung der Krankenhausplanung neben Struktur- und Prozessqualitätsanforderungen auch Qualitätsindikatoren zum Einsatz kommen, so sollte bei der Weiterentwicklung des Qualitätsindikatorensets neben einer repräsentativeren, diagnosebezogenen Abbildung des stationären Leistungsgeschehens - bevorzugt auf Sozialdaten-Basis - und der Integration von besonders patientensicherheitsrelevanten Indikatoren ein umfassenderes Qualitätsmodell zugrunde gelegt werden, das neben einrichtungsbezogenen Qualitätsdimensionen unter anderem auch Aspekte wie den Zugang der Versicherten zur Notfall- und Grundversorgung sowie zu planbaren Leistungen und die sektorenübergreifende Verzahnung der Versorgung miteinschließt. In diese Richtung weisend, hat zum Beispiel der SVR in seinem Gutachten 2007 die Entwicklung von ,,area indicators‘‘ vorgeschlagen, die erforderlich wären, um ein regionales Versorgungsmonitoring zu ermöglichen [16].
Vergütungsrelevanz von Qualitätsindikatoren Weiterer Entwicklungsbedarf am bestehenden Indikatorenset würde entstehen, würden bei der Weiterentwicklung des DRG-Systems tatsächlich wie im Koalitionsvertrag angekündigt Pay-for-Performance-Elemente eingeführt werden. Pay-for-Performance (P4P) wird in der deutschen gesundheitspolitischen Debatte üblicherweise mit Pay-forOutcome gleichgesetzt, was mit den höchsten Anforderungen an die Risikoadjustierung und Justitiabilität der Qualitätsindikatoren verbunden ist. Aufgrund des hohen Aufwands stellt auch im internationalen Vergleich P4P nicht das erste Mittel der Wahl zur Qualitätssicherung der Versorgung dar [17]. Der Koalitionsvertrag zielt mit seinem Vorschlag der Einführung von qualitätsabhängigen Vergütungsanteilen auf die Eindämmung der Mengendynamik und den Abbau stationärer Überkapazitäten [18]. Diese Ziele sind mit den derzeit zur Verfügung stehenden Qualitätsindikatoren nicht umsetzbar. So waren zum Beispiel im Jahr 2012 von insgesamt 152.591 Hüft-TEPs 1.299 Ergebnisse rechnerisch auffällig, wobei nach Durchführung des strukturierten Dialogs mit den jeweiligen Krankenhäusern schließlich 115 Ergebnisse als qualitativ auffällig bewertet wurden. Aus Sicht der Qualitätssicherung ist das ein erfreuliches Ergebnis, da flächendeckend offensichtlich ein hohes Qualitätsniveau besteht. Nennenswerte ,,Marktbereinigungseffekte‘‘, wie von den gesundheitspolitischen Entscheidungsträgern angestrebt, können auf Basis der derzeit vorhandenen externen QS-Verfahren, so jedoch keinesfalls erzielt werden, da diese auf diese ökonomische Zielsetzung auch nicht ausgerichtet sind.
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Fazit Auf den G-BA bzw. das von ihm beauftragte neue Qualitätsinstitut nach § 137a SGB V i.d.F. GKV-FQWG kommen neue Aufgabenstellungen im Bereich der Qualitätssicherung zu, die zum Teil mit einem erheblichen Neu- oder Weiterentwicklungsaufwand verbunden sind. Trotz des hohen politischen Erwartungsdrucks, was die Umsetzung einzelner neuer Maßnahmen anbelangt, sollte der G-BA den Blick für´s Ganze nicht verlieren und sich einer nachhaltigen Qualitätsentwicklung verpflichtet fühlen. Einzelmaßnahmen zur Qualitätsmessung in bestimmten Versorgungsbereichen sollten in ein umfassendes Qualitätskonzept eingebettet sein. Letztendlich geht es um die Unterstützung eines kontinuierlichen P-D-C-A —Zyklus - sowohl auf der Individualebene der Arzt-Patient-Beziehung, der Einrichtungsebene als auch auf Ebene der gesundheitspolitischen Entscheidungen. Unter anderem durch Überarbeitung des Themenfindungs- und Priorisierungs-Verfahrens (TuP-Verfahren) versucht der G-BA, die Versorgungsrelevanz und das medizinische Qualitätsverbesserungspotential bei der Auswahl und Entwicklung eines QS-Verfahrens in den Mittelpunkt zu stellen. Faktischer Treiber der Entwicklung von QS-Maßnahmen ist jedoch die fortschreitende Ökonomisierung der Medizin. Durch eine stärkere Vernetzung mit der evidenzbasierten Medizin sowie mit der Versorgungsforschung könnte aus der Qualitätssicherung eine systematische Qualitätsforschung entstehen, aus der originäre Qualitäts- und Versorgungsziele ableitbar sind und die als integraler Bestandteil einer ,,lernenden Versorgung‘‘ eine patientenorientierte Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen unterstützt [19].
Literatur [1] AQUA — Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH;Qualitätsreport 2012; im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses; 2013. [2] AQUA — Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH;Qualitätsreport 2011; im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses; 2012. [3] Deutschlands Zukunft gestalten; Koalitionsvertrag 2013 zwischen CDU, CSU und SPD; 18. Legislaturperiode. [4] Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss) zu dem Gesetzentwurf der Bundesregierung Entwurf eines Gesetzes zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzstruktur und QualitätsWeiterentwicklungsgesetz — GKV-FQWG); Deutscher Bundestag Drucksache 18/1657 vom 04.06.2014. [5] AQUA — Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH; Ergebnisbericht zum Probebetrieb für das Qualitätssicherungsverfahren zu Kateraktoperationen 05.06.2013. [6] Gemeinsamer Bundesausschuss; Eckpunkte zu einem gemeinsamen Verständnis und Handlungsempfehlungen zur sektorenübergreifenden Qualitätssicherung; 2013. [7] Klakow-Franck R. Die Bedeutung von Lebensqualität für die Arbeit des Gemeinsamen Bundesausschusses. ZEFQ 2014;108(2—3):151—6. [8] AQUA — Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH; Ergebnisbericht zum
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[11]
[12] [13]
Aus den Gesellschaften Probebetrieb ,,Perkutane Koronarintervention (PCI) und Koronarangiographie‘‘ vom 03.09.2013. Geraedts M. Qualitätsberichte deutscher Krankenhäuser und Qualitätsvergleiche von Einrichtungen des Gesundheitswesens aus Versichertensicht; 2006. Selbmann HK. Institut für Medizinische Informationsverarbeitung; Vortrag ,,Qualitätstransparenz durch Zertifikate? —. Markt mit Folgen -: Gesundheitsforum Baden-Württemberg; 2005. Eberlein-Gonska M, Fellmann E, Klakow-Franck R. Qualitätsberichte: Mehr Orientierungshilfe statt größerer Textmengen. Dtsch Arztebl 2006;103(43). A-2840 /B-2472 /C-2377. B. Fischer Möglichkeiten und Grenzen der Risikoadjustierung; Vortrag QS-Konferenz des G-BA am 14.10.2013. äzq Schriftenreihe Band 36 Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren http://www.aezq.de/mdb/edocs/pdf/schriftenreihe/ schriftenreihe36.pdf
[14] AQUA — Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH; Methodenpapier, Version 3.0 vom 15.02.2013. [15] OECD INDICATORS; Health at a Glance 2013. [16] Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen; Kooperation und Verantwortung; Gutachten; Kurzfassung 2007. [17] Veit Ch, Hertle D, Bungard S, Trümner A, Ganske V, MeyerHofmann B. Gutachten; Pay-for-Performance im Gesundheitswesen: Sachstandsbericht zu Evidenz und Realisierung sowie Darlegung der Grundlagen für eine künftige Weiterentwicklung; 2012. [18] Neumann K, Gierling P, Peters B, Dietzel J. IGES Institut; Studie; Konsequenzen aus der Qualitätsmessung im Krankenhaus; 2013. [19] Klakow-Franck R. Wie kann der Gemeinsame Bundesausschuss zur Qualitätsverbesserung beitragen?; Report Versorgungsforschung. Band 2014;8.
Qualitätsreport 2013: Im Internet abrufbar
Qualität in deutschen Krankenhäusern Das AQUA-Institut hat den aktuellen Qualitätsreport 2013 Anfang September 2014 zum kostenlosen Download ins Internet gestellt. In dem Report werden die Ergebnisse aus der gesetzlichen Qualitätssicherung aller deutschen Krankenhäuser aufgezeigt und von den Experten der jeweiligen Bundesfachgruppen bewertet. Zusätzlich wird in einer Reihe von Fachbeiträgen auf einzelne Aspekte näher eingegangen. ,,Die Qualität in den Krankenhäusern ist nach wie vor gut und auf einem hohen Niveau. Gleichwohl konnten in verschiedenen Bereichen Qualitätsschwankungen verzeichnet werden‘‘, sagt Prof. Joachim Szecsenyi, Geschäftsführer des AQUA-Instituts. Die Bundesfachgruppen, die das AQUA-Institut fachlich unterstützen, erkannten bei sechs Indikatoren einen sog. besonderen Handlungsbedarf. Hierzu zählt
beispielsweise bei der Behandlung der Pneumonie der Indikator ,,Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme‘‘, die trotz Leitlinienempfehlung noch nicht flächendeckend durchgeführt wird. Der Qualitätsreport wird vom AQUAInstitut jährlich im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses erstellt. Es handelt sich dabei um eine zusammengefasste und kommentierte Darstellung der sog. Bundesauswertungen, in denen alle Ergebnisse der bundesweiten Qualitätssicherung detailliert enthalten sind. Sowohl im Qualitätsreport als auch in den Bundesauswertungen werden keine Krankenhäuser namentlich aufgeführt, sondern die Ergebnisse aller Häuser abgebildet. Die Bundesauswertungen sind ebenfalls im Internet abrufbar. Seit Ende September ist der aktuelle Qualitätsreport zusätzlich in einer kostenlosen Druckversion verfügbar.
AUS DEN GESELLSCHAFTEN Den Qualitätsreport 2013 finden Sie hier: https://www.sqg.de/themen/ qualitaetsreport/index.html Die Bundesauswertungen finden Sie bei den jeweiligen Leistungsbereichen: https://www.sqg.de/ergebnisse/ leistungsbereiche/index.html Korrespondenzadresse: Robert Deg Stabsstelle Kommunikation Pressesprecher AQUA - Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH Maschmühlenweg 8-10 37073 Göttingen Tel.: +49 (0)551 / 789 52 - 0 Durchwahl: +49 (0)551 / 789 52 - 263 Fax: +49 (0)551 / 789 52 - 10 E-Mail: [email protected]
Online verfügbar unter www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: http://www.elsevier.com/locate/zefq
SCHWERPUNKT
Perspektive: Rolle der Qualitätsmessung aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses Points of view: The role of quality measurement from the Federal Joint Committee’s perspective Regina Klakow-Franck ∗ Unparteiisches Mitglied im Gemeinsamen Bundesausschuss, Berlin, Deutschland
SCHLÜSSELWÖRTER Gemeinsamer Bundesausschuss; Qualitätssicherung; sektorenübergreifende Qualitätssicherung; qualitätsorientierte Vergütung/Pay for Performance; QS-Verfahren; Qualitätsmanagement
∗
Zusammenfassung Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist der zentrale Normgeber für die Qualitätssicherung der stationären und ambulanten Versorgung im System der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Qualitätsmessung auf Basis von Qualitätsindikatoren ist im Bereich der externen stationären Qualitätssicherung am weitesten vorangeschritten. Sie wurde ursprünglich für die Qualitätsentwicklung im ,,geschützten Raum‘‘ durch Lernen vom Besseren entwickelt, sieht sich seit Einführung des Wettbewerbsgedankens in die Gesundheitsversorgung jedoch mit neuen Erwartungen konfrontiert. Faktischer Treiber der Entwicklung von QS-Maßnahmen ist die Ökonomisierung der Medizin. Der Koalitionsvertrag von 2013 enthält in gesundheitspolitischer Hinsicht eine ,,Renaissance der Qualitätswettbewerbsidee‘‘, insbesondere sollen durch Schaffung von mehr Transparenz über die stationäre, aber auch über die ambulante Versorgungsqualität die Wahlentscheidungsmöglichkeiten für die Versicherten gestärkt sowie gegebenenfalls Selektivvertragsmöglichkeiten für die Krankenkassen unterstützt werden. Die geplante ,,Qualitätsoffensive Krankenhaus‘‘ sieht außerdem eine qualitätsorientierte Weiterentwicklung der Krankenhausplanung und -finanzierung vor; auch in diesem Zusammenhang sollen der G-BA bzw. das ihm zur Seite gestellte neue Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen gemäß § 137a SGB V i.d.F. GKV-FQWG neue Aufgaben erhalten. Insgesamt resultiert aus den im GKV-Finanzierungs-und Qualitätsweiterentwicklungs-Gesetz (GKV-FQWG) bereits beschlossenen Maßnahmen sowie aus den — soweit jetzt schon absehbar Beratungen der Bund-Länder-Arbeitsgruppe ein umfassender Weiterentwicklungsbedarf an den vorhandenen Methoden und Instrumenten der externen Qualitätssicherung, beginnend bei Fragen zur Versorgungsrelevanz und Validität der Qualitätsindikatoren. Für besondere Fragen- bzw. Aufgabenstellungen ist die Entwicklung neuer Methoden und Instrumente erforderlich. Eine besondere Herausforderung an die zukünftige Qualitätsmessung wird die notwendige stärkere
Korrespondenzadresse: Dr. med. Regina Klakow-Franck, M.A. Unparteiisches Mitglied im Gemeinsamen Bundesausschuss, Wegelystr. 8, 10623 Berlin, Deutschland. Tel.: +49(0) 30/27 58 38 - 150 E-Mail: [email protected]
http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2014.10.008 1865-9217/
Perspektive: Rolle der Qualitätsmessung aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses
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Einbeziehung der Patientenperspektive sein. Patientenbefragungen sollen zusätzliche Informationen zur QS-Dokumentation der Leistungserbringer und der zukünftig bevorzugt zu nutzenden Sozialdaten-Grundlage liefern. Trotz des hohen politischen Erwartungsdrucks, was zum Beispiel die Erstellung von online-Vergleichslisten über die stationäre Versorgungsqualität anbelangt, sollte der G-BA die notwendige Einbettung von Qualitätsmessung und Public Reporting in ein umfassendes Qualitätskonzept, mit dem über eine strukturierte Rückkopplung der Ergebnisse an die Leistungserbringer eine kontinuierliche Qualitätsentwicklung gefördert wird, nicht aus den Augen verlieren. Darüber hinaus bedarf es einer konsequenten Patientenorientierung und systematischen Evaluation der QS-Maßnahmen. Durch eine stärkere Vernetzung mit der evidenzbasierten Medizin sowie mit der Versorgungsforschung könnte aus der Qualitätssicherung eine systematische Qualitätsforschung entstehen, aus der originäre Qualitäts- und Versorgungsziele ableitbar sind und die als integraler Bestandteil einer ,,lernenden Versorgung‘‘ eine patientenorientierte Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen unterstützt. (Wie vom Gastherausgeber eingereicht)
KEYWORDS Federal Joint Committee; quality assurance; cross-sectoral quality assurance; pay for performance; QA procedures; quality management
Summary The Federal Joint Committee (G-BA) is a central decision-making body that issues binding directives to ensure the quality of both inpatient and outpatient health care services within the German Statutory Health Insurance system. Quality measurement on the basis of quality indicators has proceeded furthest in the field of external quality assurance (QA) of inpatient services. Originally designed for quality development in a ‘‘protected environment’’ through learning from better practices, it has been faced with new expectations since competitive elements have been introduced into the health care system. The economisation of medicine is de facto the driving force of the development of QA measures. In terms of health policy, the 2013 coalition agreement includes ‘‘a renaissance of the concept of quality competition‘‘. In particular, this is meant to strengthen the decision-making options of insured persons by creating more transparency into the quality of not only inpatient but also outpatient care and, if necessary, to support the possibility of selective agreements with individual health insurance funds. The campaign planned to improve the quality of hospitals also provides for a quality-oriented advancement of hospital planning and funding; and the Federal Joint Committee, supported by the new Institute for Quality Assurance and Transparency in the Healthcare System in accordance with Section 137a of Book V of the Social Code (SGB V) in the GKV-FQWG version will be assigned new tasks within this context, too. On the whole, the measures already agreed upon in the Act to Improve the Financial Structure and Quality of the Statutory Health Insurance System (GKV-FQWG) and — as far as can now be anticipated — the proceedings of the working group set up between the German government and the German federal states indicate that there is a high need to improve the methods and tools of external quality assurance available, starting with questions about the validity of the quality indicators used and their relevance to patient care. Special issues and tasks require the development of new methods and tools. The need for paying more attention to the patient perspective will pose a particular challenge to future quality measurement. Additional information about the QA documentation of health care providers and the basis of social data that should be used preferentially can be gained from patient surveys. Despite the high political expectations (for example, concerning the development of online charts comparing the quality of inpatient care delivery), the Federal Joint Committee should not overlook the necessity of embedding quality measurement and public reporting into a comprehensive quality framework which can be used to promote continuous quality improvement through a structured feedback of the results to health care providers. In addition, we need a consistent patient orientation and a systematic evaluation of the QA measures employed. By networking more closely with evidence-based medicine and health services research, quality assurance may give rise to a systematic quality research from which genuine quality and care objectives can be derived and which, as an integral part of a ‘‘learning care’’, supports a patient-oriented advancement of care structures. (As supplied by publisher)
Einleitung: QS-Richtlinienkompetenz des G-BA Seit 2004 ist der G-BA der zentrale untergesetzliche Normgeber für die Qualitätssicherung der Versorgung der
gesetzlich Krankenversicherten. Die in Richtlinien verankerten verpflichtenden Qualitätssicherungsmaßnahmen des G-BA sind historisch gewachsen und stellen Weiterentwicklungen freiwilliger Initiativen insbesondere der
458 Ärztekammern und medizinischer Fachgesellschaften dar, worunter die Münchner Perinatalstudie sowie die Entwicklung von Tracer-Diagnosen für die Qualitätssicherung in der Chirurgie durch Wolfgang Schega in den 1970er Jahren besonders hervorzuheben sind. Bis heute stellt die Qualitätsmessung in Form einer indikatorgestützten, externen einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung eine der Hauptsäulen der Qualitätsstrategie des G-BA dar, auch wenn sie sich bis dato ausschließlich auf die stationäre Versorgung erstreckt. Die Qualitätsmessung der stationären Versorgung in ausgewählten Leistungsbereichen anhand von Qualitätsindikatoren wurde ursprünglich für die Zwecke des internen Qualitätsmanagements im Krankenhaus ,,im geschützten Raum‘‘ entwickelt. Die Auswahl der Leistungsbereiche erfolgt nach den Gesichtspunkten, ob die stationäre Leistung zu den häufig erbrachten zählt, ein hohes Risiko für die Patienten beinhaltet oder besonders problemanfällig ist. Im Sinne dieser Tracer-Philosophie repräsentiert der Leistungsbereich Cholezystektomie von Beginn an den Bereich der Viszeralchirurgie. Insgesamt hat sich die Zusammensetzung der inzwischen 30 verschiedenen QS-Leistungsbereiche in der externen stationären QS in den vergangenen 15 Jahren kaum geändert.
Funktionswandel der Qualitätsmessung durch Ökonomisierung der Medizin Spätestens seit Übernahme der Normgeber-Funktion durch den G-BA haben sich jedoch die Erwartungen und Anforderungen an die Qualitätsmessung grundlegend gewandelt. Hierfür ist zum einen die stärkere Marktorientierung des vormals korporatistisch organisierten Gesundheitswesens verantwortlich, zum anderen die Etablierung der evidenzbasierten Medizin. Die verstärkte Ökonomisierung der Medizin, in der stationären Versorgung durch die Einführung des DRG-Fallpauschalensystems vorangetrieben, hatte die Festlegung verpflichtender Qualitätsmindeststandards einschließlich von Mindestmengen und Forderungen nach Transparenz über die Versorgungsqualität zur Folge. Vor diesem Hintergrund hat sich die Zahl der verpflichtend in den strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser zu veröffentlichenden Qualitätsindikatoren von anfangs 30 im Jahr 2006 auf 182 im Jahr 2011 und jetzt 289 erhöht [1]. Geleitet von dem parteienübergreifenden gesundheitspolitischen Ziel, einen Qualitätswettbewerb zu initiieren, werden von der Qualitätsmessung Informationen von Relevanz für die Auswahlentscheidungen der Versicherten und für selektivvertragliche Optionen erwartet.
Schwerpunkt-Verlagerung auf Ergebnisqualität und Risikoadjustierung Auf der anderen Seite hat die Etablierung der evidenzbasierten Medizin bzw. der politische Anspruch einer evidenzbasierten Entscheidungsfindung im Gesundheitswesen im Sinne von ‘‘evidence based health care‘‘ den Fokus der Qualitätsmessung von der Struktur- und Prozessqualität auf den Patientennutzen bzw. auf die Ergebnisqualität, gemessen an patientenrelevanten Endpunkten, verlagert.
R. Klakow-Franck Dies hatte nicht nur eine kontinuierliche Weiterentwicklung des jeweiligen Indikatorensets innerhalb eines Leistungsbereichs zur Folge — heute sind mehr als die Hälfte der insgesamt 464 Qualitätsindikatoren in der externen stationären Qualitätssicherung Indikatoren zur Ergebnisqualität — sondern auch die Einführung der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung im Jahr 2008 mit dem Ziel, Transparenz über die Langzeitergebnisse der Versorgung zu schaffen. Im Kontext der Forderungen nach mehr Transparenz und Qualitätswettbewerb wurde die Risikoadjustierung der Qualitätsindikatoren seit 2009 konsequent vorangetrieben. Waren im Jahr 2009 nur 4% der Indikatoren der externen stationären Qualitätssicherung auf der Basis von logistischen Regressionen risikoadjustiert, so trifft dies mittlerweile auf ca. 20% der Indikatoren zu [2]. Darüber hinaus wurde, um eine Vergleichbarkeit bei kleinen Fallzahlen ermöglichen, zum Beispiel im Leistungsbereich Neonatologie ein Qualitätsindex gebildet.
,,Qualitätsoffensive‘‘ des Koalitionsvertrags von 2013 Der Trend zum Public Reporting von Qualitätsinformationen wird durch die jüngsten gesundheitspolitischen Entwicklungen nochmals verstärkt. Dem Koalitionsvertrag von CDU, CSU und SPD von 2013 [3] entsprechend sieht das GKV-Finanzierungs-und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz (GKV-FQWG) von 2014 die Weiterentwicklung der Institution nach § 137a SGB V zu einem Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen vor, das u.a. folgende Aufgaben im Auftrag des G-BA übernehmen soll: Die Erhöhung der Verständlichkeit der Qualitätsberichte der Krankenhäuser, die Erstellung von entanonymisierten online-Vergleichslisten über die stationäre Versorgungsqualität in ausgewählten Leistungsbereichen sowie die Schaffung von mehr Transparenz über die stationäre und auch ambulante Versorgungsqualität auf Basis von Routinedaten, womit im engeren Sinne die bei den Krankenkassen liegenden Sozialdaten gem. § 284 SGB V gemeint sind [4]. Des Weiteren ordnet der Koalitionsvertrag von 2013 der Qualitätssicherung bzw. der Qualitätsmessung durch den G-BA bzw. durch das von ihm beauftragte neue Qualitätsinstitut die Aufgabe zu, Qualitätskriterien und andere QS-Instrumente für eine qualitätsorientierte Weiterentwicklung der Krankenhausplanung und -vergütung zu entwickeln. Strukturqualitätsanforderungen und Mindestmengenregelungen des G-BA sollen rechtlich aufgewertet bzw. ,,rechtssicher‘‘ gemacht werden, um für die Krankenhausplanung nutzbar zu werden.
Zukünftige Zweckbestimmung der Qualitätsmessung und Weiterentwicklungsbedarf Fasst man alte und neue Zweckbestimmungen der externen Qualitätssicherung unter der Federführung des G-BA zusammen, so lassen sich zukünftig fünf Hauptziele ausmachen: • Unterstützung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements,
Perspektive: Rolle der Qualitätsmessung aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses • Ermöglichung von Qualitätswettbewerb, • Nachweis des Patientennutzens von QS-Maßnahmen, • Unterstützung einer qualitätsorientierten Krankenhausplanung, • Unterstützung einer qualitätsorientierten Krankenhausvergütung. Auf diesen neuen, komplexen Erwartungshorizont hat der G-BA teilweise schon reagiert, indem, wie oben dargestellt, unter anderem die Veröffentlichung und Risikoadjustierung der Qualitätsindikatoren vorangetrieben wurde. Zusätzlich wird die Weiterentwicklung des Indikatorensets sowie die Entwicklung neuer Methoden und Instrumente erforderlich sein, worauf im Folgenden eingegangen wird.
Sektorenübergreifende Qualitätsmessung auf Routinedaten-Basis Der Weiterentwicklungsbedarf betrifft insbesondere auch die sektorenübergreifende Qualitätssicherung (sQS). Trotz der teilweise erheblich limitierenden äußeren Rahmenbedingungen, was zum Beispiel die außerhalb von integrierten Versorgungsprojekten fehlende sektorenübergreifende IT-Vernetzung anbelangt, muss das Ziel der sektorenübergreifenden Outcome-Orientierung der Qualitätsmessung konsequent weiter verfolgt werden. Nachdem sich in den ersten Probebetrieben zur sektorenübergreifenden Qualitätssicherung insbesondere aufgrund der Kodierheterogenität Schwierigkeiten bei der sektorenübergreifenden QS-Fallauslösung gezeigt hatten [5], ist der G-BA unabhängig von den Vorschlägen des Koalitionsvertrags bereits dazu übergegangen, bis auf Weiteres prioritär die bei den Krankenkassen sektorenübergreifend vorliegenden Sozialdaten gemäß § 284 SGB V zu nutzen. Die ersten sQS-Verfahren, die nach Errichtung der zentralen Datenannahmestelle für die gesetzlichen Krankenkassen ab 2016 auf Sozialdaten-Basis in den Regelbetrieb gehen sollen, betreffen die Perkutane Koronarintervention (PCI) und arthroskopische Eingriffe am Kniegelenk. Einschränkend muss darauf hingewiesen werden, dass nicht alle interessierende Fragestellungen, wie zum Beispiel zur Qualität der Indikationsstellung, oder die für eine Risikoadjustierung erforderlichen medizinischen Informationen auf Sozialdaten-Basis darstellbar sind. Deshalb wird auch in Zukunft eine QS-Dokumentation durch die Leistungserbringer unverzichtbar sein. Dies erhält die Notwendigkeit aufrecht, nach Lösungen für eine dokumentationsarme Auslösung der QS-Fälle mit hoher Sensitivität und Spezifität zu suchen, zum Beispiel unter Nutzung der TelematikInfrastruktur und ggf. Entwicklung eines QS-Markers auf der elektronischen Gesundheitskarte (eGK). Weitere Schlussfolgerungen zur sektorenübergreifenden Weiterentwicklung der Qualitätssicherung hat der G-BA im Jahr 2013 in einem Eckpunktepapier zusammengefasst [6].
Transparenz über die Qualität in der ambulanten Versorgung Gemäß § 137a Abs. 3 Nr. 6 SGB V i.d.F. GKV-FQWG soll das neue Qualitätsinstitut die Sozialdaten der Krankenkassen
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auch zur Schaffung von mehr Transparenz über die Qualität in der ambulanten Versorgung nutzen. Da hier Patientinnen und Patienten mit chronischen Krankheiten dominieren, bei denen der Behandlungserfolg stark von der patientenseitigen Mitwirkung abhängig ist, oder mit komplexen Erkrankungen, bei denen mehrere Fachdisziplinen, auch sektorenübergreifend, für den Behandlungserfolg verantwortlich sind, können für die Qualitätsmessung Methoden und Indikatoren nicht einfach aus der externen stationären Qualitätssicherung übernommen werden, da diese auf die einzeitige Behandlung eines Patienten in Verantwortung eines Leistungserbringers, des Krankenhauses, ausgerichtet sind.
Patientenbefragungen als neues QS-Instrument Anders als in klinischen Studien werden Patient Reported Outcomes in der Qualitätssicherung bislang kaum berücksichtigt [7]. Dies ist durch die traditionell naturwissenschaftliche Ausrichtung der Medizin mit Fixierung auf quantitative Messmethoden, nicht hinreichend zu erklären, da dies als Ausgangsbasis auch für die klinische Arzneimittelforschung gilt. Die ärztliche Skepsis gegenüber der Subjektivität des Patientenurteils im Zusammenhang mit der Qualitätssicherung mag darauf zurückzuführen sein, dass anders als bei der Bewertung einer Arzneimitteltherapie, wo ein negatives Urteil auf einen Dritten — das Arzneimittel — zurückfällt, bei der patientenseitigen Bewertung einer ärztlichen Untersuchung oder Behandlung der Arzt bzw. das Krankenhaus selber im Fokus steht. Auf der anderen Seite ist bekannt, dass die Adhärenz der Patientin oder des Patienten entscheidend zum Behandlungserfolg beiträgt. Von wenigen Forschungsprojekten abgesehen, nimmt die Qualitätssicherung bis dato aber nur patientenseitige Risikofaktoren, nicht aber die Qualität der Arzt-Patient-Beziehung, die partizipative Entscheidungsfindung und die patientenseitige Mitwirkung am Behandlungserfolg in den Blick. Hierzu wäre eine Öffnung der Qualitätsmessung für psychometrische und qualitative Messmethoden erforderlich. Daher hat der G-BA die Institution nach § 137a SGB V bereits am 21.03.2013 beauftragt, flankierende Patientenbefragungen zu seinen geplanten sQS-Verfahren zu entwickeln.
Einrichtungsbezogener Nutzen von Qualitätskennzahlen Eine nachhaltige, kontinuierliche Qualitätsentwicklung kann nur durch eine Verzahnung der externen Qualitätssicherung mit dem einrichtungsinternen Qualitätsmanagement erzielt werden, weshalb die QS-Verfahren des G-BA nicht nur eine aggregierte Ergebnisauswertung, sondern regelhaft eine einrichtungsbezogene Rückkopplung der Ergebnisse vorsehen. Die einrichtungsinterne Nutzung der Ergebnisse liegt in der Verantwortung des einzelnen Krankenhauses bzw. des einzelnen Vertrags(-zahn)arztes und hängt davon ab, ob die gelieferten Qualitätskennzahlen als nützlich im Hinblick auf die Erreichung der selbstgesteckten Unternehmensziele — medizinische und ökonomische — betrachtet werden. Unabhängig hiervon erfolgt im Rahmen der externen stationären Qualitätssicherung bei statistisch auffälligen Ergebnissen
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R. Klakow-Franck
Abbildung 1 Qualitätsindikatoren - Prüfung für die Eignung für einrichtungsbezogene öffentliche Berichterstattung Quelle: AQUA-Institut, Bericht zur Prüfung und Bewertung der Indikatoren der externen stationären Qualitätssicherung hinsichtlich ihrer Eignung für die einrichtungsbezogene öffentliche Berichterstattung; 21. März 2014
die Durchführung des sogenannten strukturierten Dialogs, allerdings in den einzelnen Bundesländern in unterschiedlicher Form und mit unterschiedlichen Konsequenzen. Um das in den Qualitätssicherungsdaten liegende Qualitätsverbesserungspotential besser auszuschöpfen, sollte über die Weiterentwicklung in Richtung eines Peer ReviewVerfahrens nachgedacht werden, wie es der G-BA im Zusammenhang mit seinem Beschluss vom 21.03.2013 über das sQS-Verfahren zu arthroskopischen Eingriffen am Kniegelenk bereits ins Auge gefasst hat [7].
Weiterentwicklung des Public Reporting Der G-BA hat seine Maßnahmen zur Schaffung von Transparenz über die vorhandenen stationären Leistungsqualitäten nicht nur durch die kontinuierliche Steigerung der verpflichtend zu veröffentlichenden Qualitätsindikatoren intensiviert, sondern zusätzlich durch eine umfassende Überarbeitung der Anforderungen an den strukturierten Qualitätsbericht der Krankenhäuser vorangetrieben, der ab dem Erfassungsjahr 2012 jährlich sowohl krankenhaus- als auch standortbezogen zu veröffentlichen ist. Trotz der Qualitätsberichte der Krankenhäuser und den darauf aufbauenden zahlreichen Krankenhausbewertungsportalen, ist dem ernüchternden Zwischenfazit des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) von 2012 zuzustimmen, dass es unverändert an einem validen System von Qualitätsindikatoren mangelt, die eine zielorientierte Informationsgrundlage sowohl für die Wahlentscheidungen der Versicherten und Patienten, als auch für den Wettbewerb der Krankenkassen darstellen könnten [8]. Obwohl die Qualitätsindikatoren der externen stationären QS vor der öffentlichen Berichterstattung eine strukturierte Prüfung und Bewertung nicht nur im Hinblick auf
ihre Validität und Diskriminierungsfähigkeit, sondern auch hinsichtlich der Versorgungsrelevanz und Laienverständlichkeit durchlaufen (Abb. 1), scheint die Entscheidungsrelevanz der damit gegebenen Qualitätsinformationen für die Versicherten gering. Selbst für diejenigen Versicherten, die die Qualitätsberichte einzelner Krankenhäuser oder Krankenhausbewertungsportale überhaupt nutzen, stellt die gemeinsame Entscheidung mit dem Arzt das bevorzugte Vorgehen bei der Krankenhauswahl dar. Unter den ,,Top Ten‘‘ Kriterien von insgesamt 33 entscheidungsrelevanten Qualitätsaspekten aus Sicht der Versicherten zählt prioritär die Qualifikation der Ärzte (an erster Stelle) und des Pflegepersonals (an dritter Stelle). Die Behandlungserfolge und Komplikationsraten der Klinik bei einzelnen Leistungen — Hauptfokus in der Fachwelt sowie in der gesundheitspolitischen Diskussion — rangieren aus Versichertensicht erst an neunter Stelle [9]. Ursache der zwischen Fachleuten und Laien differenten Priorisierung ist selbstverständlich nicht etwa ein Desinteresse der Versicherten am Behandlungserfolg, sondern die für jeden medizinischen Laien notwendige Reduzierung der Informationskomplexität über die medizinische Versorgung und ihre Expertenorganisationen, wie es Krankenhäuser darstellen, auf vertrauensbildende Aspekte, wie zum Beispiel Informationen über die Personalausstattung. Seit Durchführung der Begleitforschung zu den Qualitätsberichten der Krankenhäuser vor fast zehn Jahren dürfte sich zwar die Nutzung der einzelnen Qualitätsberichte und der Krankenhausbewertungsportale im Internet auch bei älteren Versicherten erhöht haben, was die Notwendigkeit der Reduzierung der Informationsüberflutung jedoch nur noch steigert. Qualitätsbasierte Orientierungs- und Entscheidungshilfen für Versicherte, aber auch für Krankenkassen waren eigentlich von der Zertifizierung von Krankenhäusern oder
Perspektive: Rolle der Qualitätsmessung aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses einzelner Fachabteilungen und Zentren erwartet worden [10], die ergänzend zur Einführung der externen Qualitätssicherung verstärkt seit den 1990er Jahren durch verschiedene Akteure im Gesundheitswesen vorangetrieben wurde. Allerdings ist es bis dato nicht gelungen, allgemein anerkannte Standards im Hinblick auf die Validität und Reproduzierbarkeit von Zertifizierungen durchzusetzen, mit der Folge eines für die Versicherten kontraproduktiven ,,Zertifizierungswildwuchses‘‘ [11]. Diesem soll das neue Qualitätsinstitut durch Entwicklung von Bewertungskriterien für Zertifikate und Gütesiegeln nun Abhilfe schaffen (§ 137a Abs. 3 Nr. 7 SGB V i.d.F. GKV-FQWG). Aufgabenschwerpunkt für das neue Qualitätsinstitut dürfte jedoch zunächst die Erstellung von einrichtungsbezogenen, d.h. entanonymisierten Vergleichslisten über die stationäre Versorgungsqualität in ausgewählten Leistungsbereichen im Internet in einer für die Allgemeinheit verständlichen Form sein (§ 137a Abs. 3 Nr. 5 SGB V i.d.F. GKV-FQWG). Sofern hiermit tatsächlich die Nutzung der in den Qualitätsberichten enthaltenen Informationen durch die Versicherten erhöht werden soll, sollte der Fokus hierbei, entgegen der derzeitigen Erwartung gesundheitspolitischer Entscheidungsträger, nicht Rankinglisten-artig ausschließlich auf Indikatoren zur Ergebnisqualität gerichtet werden, selbst wenn diese risikoadjustiert sind. Solange Follow up-Messungen noch nicht etabliert sind, bleibt die Aussagefähigkeit über die am Ende eines stationären Aufenthalts messbare Ergebnisqualität, aufgrund der zunehmenden Verweildauerverkürzung sehr eingeschränkt. Um diese Lücke zu schließen, hat der G-BA zusätzlich zur Entwicklung von sQS-Verfahren deshalb die Entwicklung stationärer Follow up-Verfahren beschlossen, die ab 2016 in den QS-Leistungsbereichen Knie- und Hüft-Totalendoprothesen, Herzschrittmacher-Versorgung und Cholezystektomie in den Regelbetrieb gehen sollen. Die dann für diese Leistungsbereiche optimierte Abbildung der Ergebnisqualität ersetzt jedoch nicht die insbesondere aus Versichertensicht wünschenswerten Informationen über die Struktur- und Prozessqualität der Einrichtung.
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ökonomische Fehlanreize im DRG-System und andere angebotsinduzierte Nachfrage fördernde Faktoren, wie zum Beispiel stationäre Überkapazitäten in bestimmten Regionen, nicht bereinigt werden. Methodisch betrachtet muss die Qualitätsmessung der Indikationsstellung nicht ausschließlich den Aspekt der Überversorgung, sondern auch die Möglichkeit von Unterversorgung oder Fehlversorgung in den Blick nehmen. Die Qualität der Indikationsstellung und abhängig hiervon die Qualität der Messung der Indikationsqualität steht und fällt mit der Verfügbarkeit von Versorgungsleitlinien, die wie zum Beispiel die Nationalen Versorgungsleitlinien von AWMF, KBV und BÄK sowohl evidenzbasiert als auch in einem formalen Konsensusverfahren transsektoral, interdisziplinär und berufsgruppenübergreifend abgestimmt sind, sowie mit deren Akzeptanz und Diffusion in den Versorgungsalltag. Das Programm für Nationale Versorgungsleitlinien (NVL) enthält selber Bewertungskriterien für Qualitätsindikatoren, zum Beispiel im Hinblick auf die Bedeutung des Indikators für das Versorgungssystem, ohne dass allerdings die in den einzelnen NVLs enthaltenen Qualitätsindikatoren den eigenen Anforderungen durchgängig genügen [13]. Da die Leitlinienbasis bzw. die Evidenzbasierung zur Entwicklung von Qualitätsindikatoren begrenzt ist, sieht das Methodenpapier der derzeitig vom G-BA beauftragten Institution gemäß § 137a SGB V - dem AQUA-Institut - einen zweistufigen Prozess vor, der neben der Recherche der Evidenz aller zum Thema bisher entwickelten Indikatoren eine Auswahl und Ausarbeitung der Indikatorenvorschläge durch ein Expertenpanel in Anlehnung an die sogenannte RAND/UCLA Methode vorsieht [14]. Zukünftig wird an der Entwicklung der Qualitätsindikatoren und anderer QS-Instrumente auch das Deutsche Netzwerk für Versorgungsforschung zu beteiligen sein (§ 137a Abs. 7 Nr. 8 SGB V i.d.F. GKV-FQWG), wovon unter anderem eine noch gezieltere Identifizierung von versorgungsrelevanten Qualitätsverbesserungspotentialen zu erhoffen ist.
Weiterentwicklung der QS-Leistungsbereiche Qualitätsmessung der Indikationsstellung Die zukünftige Qualitätsmessung und -darstellung sollte also keinesfalls einseitig auf die Ergebnisqualität ausgerichtet sein, sondern auf Basis eines ausgewogenen Indikatorensets unter Berücksichtigung von Struktur- und Prozessqualität sowie der Qualität der Indikationsstellung erfolgen [12]. Hinter der Qualität der Indikationsstellung verbirgt sich neben der manchmal schicksalhaften Bedeutung für den einzelnen Patienten, die auch auf Ebene der Versorgungssteuerung zentrale Frage, ob etwas nicht nur richtig, sondern ob überhaupt das Richtige gemacht wird. Aufgrund der Mengendynamik bei verschiedenen operativen und interventionellen Leistungen ist neben der Ergebnisqualität nun auch die Indikationsqualität zum gesundheitspolitischen Thema geworden. Aus Sicht der gesundheitspolitischen Entscheider soll dem Problem der unterstellten Überversorgung insbesondere durch vom G-BA zu entwickelnde Zweitmeinungsverfahren abgeholfen werden. Allerdings dürfte die Wirkung der Zweitmeinungsverfahren auf die Mengenentwicklung limitiert sein, sollten
Legt man die QS-Leistungsbereiche der externen stationären Qualitätssicherung des G-BA (Abb. 2) neben die ,,Top Ten‘‘ der häufigsten Krankenhaus-DRGs (Abb. 3), so offenbart sich eine Überrepräsentanz von operativen oder interventionellen Leistungen gegenüber konservativen Leistungsbereichen. Wegen der historisch gewachsenen Fokussierung operativer Leistungsbereiche und der damit verbundenen Prozedurenlastigkeit der externen stationären QS unter dem Dach des G-BA können Fragestellungen im internationalen Systemvergleich, zum Beispiel im Hinblick auf vermeidbare Krankenhausaufnahmen [15] aus deutscher Sicht häufig nur unbefriedigend beantwortet werden. Auch die vom Koalitionsvertrag 2013 avisierte und derzeit in der Bund-Länder-Arbeitsgruppe in Beratung befindliche qualitätsorientierte Weiterentwicklung der Krankenhausplanung von einer ,,standortbasierten zu einer erreichbarkeitsorientierten Versorgungsplanung‘‘ [2] wird mit dem vorhandenen Indikatorenset der externen stationären Qualitätssicherung bzw. auf Basis der derzeitigen QS-Leistungsbereiche nicht erreicht werden können.
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R. Klakow-Franck
Abbildung 2 QS-Leistungsbereiche in der externen stationären Qualitätssicherung des G-BA Quelle: AQUA Qualitätsreport 2011
Abbildung 3 Krankenhausfälle nach ICD 10-Kapiteln Quelle: E.M. Blitzer, T.G. Grobe, S. Neusser, C. Lorenz, F.W. Schwartz, BARMER GEK, Report Krankenhaus 2012, AsgardVerlagsgesellschaft GmbH
Perspektive: Rolle der Qualitätsmessung aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses Die notwendige Weiterentwicklung der QS-Leistungsbereiche vom Prozeduren- zum Diagnosenbezug wird von den Bundesfachgruppen bereits seit längerem empfohlen und hat zwischenzeitlich beispielsweise zur Zusammenführung des ambulanten QS-Leistungsbereichs Dialyse mit dem stationären Leistungsbereich Nierentransplantation zum sektorenübergreifenden diagnosebezogenen neuen QS-Leistungsbereich ,,Chronische Niereninsuffizienz‘‘ geführt. Sollten im Zusammenhang mit der geplanten Weiterentwicklung der Krankenhausplanung neben Struktur- und Prozessqualitätsanforderungen auch Qualitätsindikatoren zum Einsatz kommen, so sollte bei der Weiterentwicklung des Qualitätsindikatorensets neben einer repräsentativeren, diagnosebezogenen Abbildung des stationären Leistungsgeschehens - bevorzugt auf Sozialdaten-Basis - und der Integration von besonders patientensicherheitsrelevanten Indikatoren ein umfassenderes Qualitätsmodell zugrunde gelegt werden, das neben einrichtungsbezogenen Qualitätsdimensionen unter anderem auch Aspekte wie den Zugang der Versicherten zur Notfall- und Grundversorgung sowie zu planbaren Leistungen und die sektorenübergreifende Verzahnung der Versorgung miteinschließt. In diese Richtung weisend, hat zum Beispiel der SVR in seinem Gutachten 2007 die Entwicklung von ,,area indicators‘‘ vorgeschlagen, die erforderlich wären, um ein regionales Versorgungsmonitoring zu ermöglichen [16].
Vergütungsrelevanz von Qualitätsindikatoren Weiterer Entwicklungsbedarf am bestehenden Indikatorenset würde entstehen, würden bei der Weiterentwicklung des DRG-Systems tatsächlich wie im Koalitionsvertrag angekündigt Pay-for-Performance-Elemente eingeführt werden. Pay-for-Performance (P4P) wird in der deutschen gesundheitspolitischen Debatte üblicherweise mit Pay-forOutcome gleichgesetzt, was mit den höchsten Anforderungen an die Risikoadjustierung und Justitiabilität der Qualitätsindikatoren verbunden ist. Aufgrund des hohen Aufwands stellt auch im internationalen Vergleich P4P nicht das erste Mittel der Wahl zur Qualitätssicherung der Versorgung dar [17]. Der Koalitionsvertrag zielt mit seinem Vorschlag der Einführung von qualitätsabhängigen Vergütungsanteilen auf die Eindämmung der Mengendynamik und den Abbau stationärer Überkapazitäten [18]. Diese Ziele sind mit den derzeit zur Verfügung stehenden Qualitätsindikatoren nicht umsetzbar. So waren zum Beispiel im Jahr 2012 von insgesamt 152.591 Hüft-TEPs 1.299 Ergebnisse rechnerisch auffällig, wobei nach Durchführung des strukturierten Dialogs mit den jeweiligen Krankenhäusern schließlich 115 Ergebnisse als qualitativ auffällig bewertet wurden. Aus Sicht der Qualitätssicherung ist das ein erfreuliches Ergebnis, da flächendeckend offensichtlich ein hohes Qualitätsniveau besteht. Nennenswerte ,,Marktbereinigungseffekte‘‘, wie von den gesundheitspolitischen Entscheidungsträgern angestrebt, können auf Basis der derzeit vorhandenen externen QS-Verfahren, so jedoch keinesfalls erzielt werden, da diese auf diese ökonomische Zielsetzung auch nicht ausgerichtet sind.
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Fazit Auf den G-BA bzw. das von ihm beauftragte neue Qualitätsinstitut nach § 137a SGB V i.d.F. GKV-FQWG kommen neue Aufgabenstellungen im Bereich der Qualitätssicherung zu, die zum Teil mit einem erheblichen Neu- oder Weiterentwicklungsaufwand verbunden sind. Trotz des hohen politischen Erwartungsdrucks, was die Umsetzung einzelner neuer Maßnahmen anbelangt, sollte der G-BA den Blick für´s Ganze nicht verlieren und sich einer nachhaltigen Qualitätsentwicklung verpflichtet fühlen. Einzelmaßnahmen zur Qualitätsmessung in bestimmten Versorgungsbereichen sollten in ein umfassendes Qualitätskonzept eingebettet sein. Letztendlich geht es um die Unterstützung eines kontinuierlichen P-D-C-A —Zyklus - sowohl auf der Individualebene der Arzt-Patient-Beziehung, der Einrichtungsebene als auch auf Ebene der gesundheitspolitischen Entscheidungen. Unter anderem durch Überarbeitung des Themenfindungs- und Priorisierungs-Verfahrens (TuP-Verfahren) versucht der G-BA, die Versorgungsrelevanz und das medizinische Qualitätsverbesserungspotential bei der Auswahl und Entwicklung eines QS-Verfahrens in den Mittelpunkt zu stellen. Faktischer Treiber der Entwicklung von QS-Maßnahmen ist jedoch die fortschreitende Ökonomisierung der Medizin. Durch eine stärkere Vernetzung mit der evidenzbasierten Medizin sowie mit der Versorgungsforschung könnte aus der Qualitätssicherung eine systematische Qualitätsforschung entstehen, aus der originäre Qualitäts- und Versorgungsziele ableitbar sind und die als integraler Bestandteil einer ,,lernenden Versorgung‘‘ eine patientenorientierte Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen unterstützt [19].
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Qualitätsreport 2013: Im Internet abrufbar
Qualität in deutschen Krankenhäusern Das AQUA-Institut hat den aktuellen Qualitätsreport 2013 Anfang September 2014 zum kostenlosen Download ins Internet gestellt. In dem Report werden die Ergebnisse aus der gesetzlichen Qualitätssicherung aller deutschen Krankenhäuser aufgezeigt und von den Experten der jeweiligen Bundesfachgruppen bewertet. Zusätzlich wird in einer Reihe von Fachbeiträgen auf einzelne Aspekte näher eingegangen. ,,Die Qualität in den Krankenhäusern ist nach wie vor gut und auf einem hohen Niveau. Gleichwohl konnten in verschiedenen Bereichen Qualitätsschwankungen verzeichnet werden‘‘, sagt Prof. Joachim Szecsenyi, Geschäftsführer des AQUA-Instituts. Die Bundesfachgruppen, die das AQUA-Institut fachlich unterstützen, erkannten bei sechs Indikatoren einen sog. besonderen Handlungsbedarf. Hierzu zählt
beispielsweise bei der Behandlung der Pneumonie der Indikator ,,Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme‘‘, die trotz Leitlinienempfehlung noch nicht flächendeckend durchgeführt wird. Der Qualitätsreport wird vom AQUAInstitut jährlich im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses erstellt. Es handelt sich dabei um eine zusammengefasste und kommentierte Darstellung der sog. Bundesauswertungen, in denen alle Ergebnisse der bundesweiten Qualitätssicherung detailliert enthalten sind. Sowohl im Qualitätsreport als auch in den Bundesauswertungen werden keine Krankenhäuser namentlich aufgeführt, sondern die Ergebnisse aller Häuser abgebildet. Die Bundesauswertungen sind ebenfalls im Internet abrufbar. Seit Ende September ist der aktuelle Qualitätsreport zusätzlich in einer kostenlosen Druckversion verfügbar.
AUS DEN GESELLSCHAFTEN Den Qualitätsreport 2013 finden Sie hier: https://www.sqg.de/themen/ qualitaetsreport/index.html Die Bundesauswertungen finden Sie bei den jeweiligen Leistungsbereichen: https://www.sqg.de/ergebnisse/ leistungsbereiche/index.html Korrespondenzadresse: Robert Deg Stabsstelle Kommunikation Pressesprecher AQUA - Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH Maschmühlenweg 8-10 37073 Göttingen Tel.: +49 (0)551 / 789 52 - 0 Durchwahl: +49 (0)551 / 789 52 - 263 Fax: +49 (0)551 / 789 52 - 10 E-Mail: [email protected]