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Phénomène de Raynaud chez l’enfant
Archives de pédiatrie 11 (2004) 74–77
Phénomène de Raynaud chez l’enfant Raynaud’s phenomenon in children P. Quartier Unité d’immunologie-hématologie et rhumatologie pédiatrique, hôpital Necker–Enfants-Malades, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France Reçu le 2 septembre 2003 ; accepté le 16 septembre 2003
Résumé Le phénomène de Raynaud est une entité décrite depuis plus de 140 ans, dont la prévalence est élevée mais dont la physiopathologie n’est que très partiellement connue. Les quelques séries pédiatriques publiées indiquent une prépondérance féminine, comme chez l’adulte, et un début le plus souvent après 10 ans. Le diagnostic positif et différentiel, en particulier avec l’érythromélalgie, repose d’abord sur l’interrogatoire. Il est important de distinguer un phénomène de Raynaud primaire, le plus souvent sans gravité, de formes secondaires à une connectivite. La capillaroscopie unguéale et certaines techniques de développement plus récent, telle la mesure de la pression digitale et la thermographie avec exposition au froid, sont une aide au diagnostic différentiel entre ces deux entités. Les formes isolées et peu sévères relèvent de mesure physiques simples (limitation de l’exposition au froid, port de gants, ...) et parfois des anti-calciques. Les formes secondaires nécessitent un bilan viscéral approfondi, une prise en charge de la maladie sous-jacente et dans certains cas des traitements médicamenteux plus agressifs, tels que l’administration intraveineuse de carboprostacycline (Iloprost). © 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Raynaud’s phenomenon has been described more than 140 years ago, its prevalence in the general population is high, and yet the underlying pathological mechanisms are only partly understood. In children, female preponderance has been reported, as it is also the case in adults, and the disease usually starts after the age of 10. Diagnosis and differential diagnosis, in particular with erythromelalgia, are usually made through patient’s or parent’s interrogatory. It is important to distinguish primary Raynaud’s phenomenon, which is usually benign, from Raynaud’s phenomenon secondary to connective tissue disease. To this regard, nailfold capillaroscopy is of great help, as may be more recently introduced techniques such as thermography and digital blood pressure response to cooling. Primary Raynaud’s phenomenon usually only requires simple physical measures (avoidance of exposure to coldness, gloves in winter, ...) plus sometimes oral calcium blockers. By contrast, Raynaud’s phenomenon secondary to connective tissue disease requires systemic investigations, assessment and treatment of the underlying disease and, in some cases, more aggressive treatments such as intravenous carboprostacyclin (Iloprost). © 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Raynaud ; Enfant ; Connectivite Keywords: Raynaud’s phenomenon; Child; Connective tissue disease
Adresse e-mail : [email protected] (P. Quartier). © 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/S0929-693X(03)00540-2
P. Quartier / Archives de pédiatrie 11 (2004) 74–77
1. INTRODUCTION Plus de 140 ans après la description en 1862 par Maurice Raynaud d’épisodes d’ischémie digitale provoqués par le froid et les émotions, le syndrome de Raynaud reste une entité dont la physiopathologie n’est que très partiellement comprise. Fréquent chez la femme jeune, ce syndrome peut en fait débuter à tout âge. Le diagnostic est le plus souvent relativement aisé en dehors de formes atypiques pouvant être difficiles à discerner à l’interrogatoire d’une entité clinique différente et plus rare, l’érythromélalgie (Tableau 1). Le syndrome de Raynaud peut dans certains cas être associé à une connectivite de type lupus érythémateux disséminé, sclérodermie, dermatomyosite ou connectivite mixte. La suspicion de syndrome de Raynaud secondaire doit être étayée par une enquête anamnestique et clinique rigoureuse et par le recours si nécessaire à quelques investigations biologiques simples et à la capillaroscopie unguéale. Le traitement du syndrome de Raynaud dépend de sa gravité ainsi que de son caractère isolé ou secondaire. 2. ÉPIDÉMIOLOGIE Chez l’adulte, la prévalence du phénomène de Raynaud est diversement appréciée mais pourrait atteindre plus de 20 % chez les femmes jeunes [1]. Une étude américaine portant sur 1752 sujets sélectionnés au hasard estimait entre 4,6 et 10 % la prévalence du phénomène de Raynaud, avec près de 2 % des sujets interrogés consultant un médecin pour épisodes de froideur des extrémités avec pâleur et/ou cyanose [2]. Les femmes sont plus souvent atteintes que les hommes, tout au moins lorsque l’exposition professionnelle à des traumatismes répétés tels les vibrations de marteaupiqueur est considérée à part [2–4]. Chez l’enfant, aucune étude ne permet de connaître de façon précise la prévalence du phénomène de Raynaud. Diverses séries pédiatriques sont en faveur d’une prépondé-
rance féminine, d’un début le plus souvent après 10 ans et ont confirmé l’existence de formes primaires et de formes secondaires, associées aux connectivites, comme chez l’adulte [5–7]. La prépondérance des formes secondaires dans ces études pourrait simplement résulter d’un biais lié à l’analyse de dossiers de patients consultant en milieu hospitalier, donc présentant des formes plus complexes. 3. DESCRIPTION CLINIQUE
Les éléments sémiologiques suivants permettent de porter un diagnostic de phénomène de Raynaud : • une atteinte des extrémités, des mains et des pieds le plus souvent mais également parfois de l’extrémité du nez, de la bouche, des lobes des oreilles ; • évoluant par accès typiquement triphasiques, avec pâleur, puis cyanose et hyperhémie, mais bien souvent les accès sont biphasique, avec pâleur et/ou cyanose puis hyperhémie ; • avec en général un facteur déclenchant, exposition au froid le plus souvent, parfois émotion ou traumatisme. Les caractères sémiologiques du phénomène de Raynaud permettent en général de le différentier dès l’interrogatoire d’une entité différente et plus rare, l’érythromélalgie (Tableau 1). La présence d’un phénomène de Raynaud chez des apparentés n’a qu’une faible valeur diagnostique étant donnée la fréquence de ce syndrome. Migraine et douleurs thoraciques pourraient être plus fréquentes chez les sujets souffrant de phénomène de Raynaud [8]. Ces symptômes, de même que les douleurs abdominales reportées chez certains patients, pourraient correspondre à des épisodes de vasoconstriction affectant divers viscères et non les seules extrémités.
Tableau 1 Syndrome de Raynaud et érythromélalgie : diagnostic différentiel Facteurs déclenchant Pathologies associées Sémiologie clinique
Symptômes associés Biologie Autres investigations *
Syndrome de Raynaud Exposition au froid, émotions, traumatismes locaux Connectivites *† Survenue par accès Bi- ou triphasique (Pâleur /cyanose/hyperhémie), extrémités froides ± migraine, douleurs thoraciques ou abdominales §; ± symptômes évocateurs de connectivite *† Normale ou auto-anticorps † † Capillaroscopie unguéale , pression digitale, l thermographie ± explorations systémiques**
Erythromélalgie Émotions, activité physique, exposition à la chaleur Syndromes myéloprolifératifs ‡ Par accès ou continue Parfois monophasique, sensation de brûlure, douleur calmée par le froid Rarement symptômes en faveur d’un syndrome myéloprolifératif associé ‡ Normale le plus souvent ||sup> Capillaroscopie unguéale, thermographie l
Lupus érythémateux disséminé, sclérodermie, dermatomyosite, connectivite mixte, ... Anomalies en faveur d’un syndrome de Raynaud secondaire à une connectivite (voir Tableau 2) ‡ érythromélalgie secondaire, rare chez l’enfant § vasoconstriction systémique || sauf syndrome myéloprolifératif sous-jacent l et autres techniques dont l’utilisation à visée diagnostique est encore à valider (voir texte) ** uniquement si suspicion de connectivite sous-jacente (voir Tableau 2). †
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4. ÉTIOLOGIE, GÉNÉTIQUE ET PHYSIOPATHOLOGIE À côté de formes primaires, isolées et généralement sans gravité, certains phénomènes de Raynaud sont secondaires à une connectivite dont les autres symptômes peuvent parfois n’apparaître qu’après plusieurs années [9]. La distinction entre syndrome de Raynaud primaire et secondaire à une connectivite est un des principaux objectifs de l’enquête clinique (Tableau 2). Certains traitements, dont les traitements par interféron et tout particulièrement interféron alpha, peuvent par ailleurs induire un syndrome de Raynaud en général réversible à l’arrêt [10]. L’implication dans certains cas d’un agent infectieux, Helicobacter pylori en particulier, a également été discutée [11]. L’existence de familles avec plusieurs sujets atteints de phénomène de Raynaud primaire suggère qu’une composante génétique participe à la susceptibilité au phénomène de Raynaud et a conduit à des approches de type gènes candidats suggérant un rôle favorisant entre autres de certains haplotypes du complexe majeur d’histocompatibilité [12]. Dans d’autres familles, la présence de syndrome de Raynaud mais également de connectivites, lupus érythémateux disséminé, sclérodermie, dermatomyosite ou connectivites mixte, révèle une susceptibilité générale à ces affections. Sur le plan physiopathologique, la succession pâleurcyanose-hyperhémie correspond à des épisodes de vasoconstriction suivis d’ischémie tissulaire puis de reperfusion. Les mécanismes à l’origine de cette réactivité vasculaire anormale ne sont pas clairs et pourraient n’être pas univoques. Des anomalies du réseau capillaire sont visibles essentiellement dans les formes associées aux connectivites [5,9,13]. L’implication de médiateurs chimiques est démontrée en particulier par l’efficacité partielle des anticalciques
et, dans les syndromes de Raynaud secondaires sévères, d’analogues des prostacyclines [14,15].
5. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE Les principaux objectifs de l’interrogatoire et de l’examen clinique sont : • confirmer le diagnostic de phénomène de Raynaud ; • évaluer sa gravité et son retentissement clinique ; • distinguer s’il s’agit d’un syndrome de Raynaud primaire ou secondaire. Les éléments du diagnostic positif et différentiel du phénomène de Raynaud ont été décrits précédemment et dans le Tableau 1. L’évaluation du retentissement de l’affection peut faire appel à des outils communément utilisés en rhumatologie pédiatrique tels que l’auto-évaluation de la douleur par l’enfant utilisant une échelle de 0 à 100, l’évaluation du retentissement général de l’affection par l’enfant ou ses parents au moyen d’un outil similaire, éventuellement un questionnaire de qualité de vie. Plus généralement, la fréquence des épisodes, leur durée, leur retentissement sur l’activité scolaire et sociale de l’enfant sont à prendre en compte avant de décider l’initiation d’un traitement. Il est nécessaire de rechercher à l’interrogatoire certains facteurs causaux ou aggravant potentiels, tels la prise de médicaments à action vasoconstrictive. Vis-à-vis de facteurs déclenchant classiques comme l’exposition au froid, il faut évaluer l’efficacité de mesures physiques simples telles le port de gants. Le point majeur de l’interrogatoire et de l’examen clinique est cependant de rechercher des symptômes en faveur d’un syndrome de Raynaud secondaire à une connectivite. La
Tableau 2 Diagnostic d’un syndrome de Raynaud secondaire à une connectivite Histoire familiale Symptômes associés
Biologie
Capillaroscopie † Autres investigations ‡
Parfois connectivites* chez des apparentés Symptômes généraux (asthénie, amaigrissement, fièvre, ...) Atteinte lupique (photosensibilité, erythème malaire, alopécie, ...) Atteinte sclérodermique (atteinte cutanée, dysphagie, ...) Atteinte dermatomyositique (rash héliotrope, déficit musculaire, ...) Divers (arthralgies/arthrites, œdèmes, hypertension, syndrome interstitiel pulmonaire, insuffisance cardiaque, ...) Non spécifique (VS accélérée, protéinurie, insuffisance rénale, ...) Élévation des enzymes musculaires (CPK, LDH, aldolase) Auto-anticorps (anticorps anti-nucléaires avec parfois spécificité Anti-ADN, anti-centromère, anti-RNP), hypocomplémentémie, ... Mégacapillaires et raréfactions du réseau capillaire Biopsies (cutanée, musculaire, ...), explorations rénales §, pulmonaires ||, cardiaques **, digestives**, ...
CPK, creatine phospho kinase ; LDH, lactate deshydrogenase ; RNP, ribonucléoprotéines ; * Lupus érythémateux disséminé, sclérodermie, dermatomyosite, connectivite mixte, ... † unguéale, parfois associée à la thermographie, l’imagerie par infrarouges, etc... (voir texte) ‡ recherche de protéinurie, étude fine de la fonction rénale § Epreuves fonctionnelles respiratoires avec étude de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone, voire scanner thoracique haute résolution recherchant un syndrome interstitiel || ECG, échocardiogramme, voire scintigraphie myocardique si suspicion de sclérodermie systémique et cathétérisme cardiaque si suspicion d’hypertension artérielle pulmonaire ** Manométrie œsophagienne, fibroscopie œsogastrique et recherche de syndrome de malabsorption digestive, en cas de dermatomyosite sévère ou de sclérodermie systémique
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présence de connectivites chez des apparentés, des signes généraux marqués chez l’enfant à type d’asthénie ou d’amaigrissement, des anomalies cliniques évocatrices de lupus, sclérodermie, dermatomyosite (Tableau 2) ou connectivite mixte (dont le syndrome de Raynaud est un critère diagnostic) sont à rechercher soigneusement. La présence d’un de ces éléments ou d’un syndrome de Raynaud particulièrement sévère justifie le recours à un bilan biologique inflammatoire (hémogramme, vitesse de sédimentation) et autoimmun (complément sérique, anticorps anti-nucléaires, plus spécifiquement anticorps anti-ribonucléoprotéines (RNP) associés aux connectivites mixtes), ainsi qu’au dosage des enzymes musculaires en cas de myalgies, de faiblesse musculaire ou d’atteinte cutanée évocatrice de dermatomyosite. À ce stade, il est également nécessaire de recourir à un avis spécialisé. La capillaroscopie unguéale est un examen non invasif et très performant lorsqu’il est réalisé par un opérateur expérimenté. Certaines anomalies du réseau capillaire, telle l’association de mégacapillaires et de zones de raréfaction capillaire, sont quasi-pathognomoniques de certaines connectivites [5,9,13] et pourraient également être un marqueur de la gravité de l’atteinte vasculaire. D’autres techniques telles que l’étude de la pression sanguine digitale après exposition au froid, la thermographie, avec exposition au froid et étude du réchauffement, ou l’imagerie par infrarouges pourraient également avoir un intérêt diagnostique, pronostique et pour le suivi de l’affection [16–19] mais leur utilisation et leur interprétation demandent encore à être évaluée pour la plupart des équipes. Toute suspicion de maladie systémique sous-jacente requiert un bilan viscéral à la recherche en particulier d’une atteinte rénale, pulmonaire, cardiaque ou digestive associée (Tableau 2). Le traitement d’un phénomène de Raynaud isolé et peu invalidant fait appel à des mesures physiques simples (limiter l’exposition au froid, port de gants, ...) et parfois aux anticalciques, comme la nifédipine, qui permettent une relaxation de la musculature lisse vasculaire avec un effet protecteur démontré chez l’adulte vis-à-vis du vasospasme [14,18,20,21]. La possibilité de sensations de « flush » et de céphalées, tout particulièrement en début de traitement, doit être expliquée à l’enfant et à ses parents et il est prudent de débuter ce traitement à dose progressive. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion, inhibiteurs de la thromboxane synthétase et autres inhibiteurs des phosphodiestérase ont une efficacité variable et ne sont pas à considérer en première intention. Dans les formes les plus sévères de phénomène de Raynaud, le plus souvent secondaires à une connectivite, l’utilisation par voie intra-veineuse de prostaglandine E1 ou de carboprostacycline (Iloprost) peut être considérée [15,22].
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Phénomène de Raynaud chez l’enfant Raynaud’s phenomenon in children P. Quartier Unité d’immunologie-hématologie et rhumatologie pédiatrique, hôpital Necker–Enfants-Malades, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France Reçu le 2 septembre 2003 ; accepté le 16 septembre 2003
Résumé Le phénomène de Raynaud est une entité décrite depuis plus de 140 ans, dont la prévalence est élevée mais dont la physiopathologie n’est que très partiellement connue. Les quelques séries pédiatriques publiées indiquent une prépondérance féminine, comme chez l’adulte, et un début le plus souvent après 10 ans. Le diagnostic positif et différentiel, en particulier avec l’érythromélalgie, repose d’abord sur l’interrogatoire. Il est important de distinguer un phénomène de Raynaud primaire, le plus souvent sans gravité, de formes secondaires à une connectivite. La capillaroscopie unguéale et certaines techniques de développement plus récent, telle la mesure de la pression digitale et la thermographie avec exposition au froid, sont une aide au diagnostic différentiel entre ces deux entités. Les formes isolées et peu sévères relèvent de mesure physiques simples (limitation de l’exposition au froid, port de gants, ...) et parfois des anti-calciques. Les formes secondaires nécessitent un bilan viscéral approfondi, une prise en charge de la maladie sous-jacente et dans certains cas des traitements médicamenteux plus agressifs, tels que l’administration intraveineuse de carboprostacycline (Iloprost). © 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Raynaud’s phenomenon has been described more than 140 years ago, its prevalence in the general population is high, and yet the underlying pathological mechanisms are only partly understood. In children, female preponderance has been reported, as it is also the case in adults, and the disease usually starts after the age of 10. Diagnosis and differential diagnosis, in particular with erythromelalgia, are usually made through patient’s or parent’s interrogatory. It is important to distinguish primary Raynaud’s phenomenon, which is usually benign, from Raynaud’s phenomenon secondary to connective tissue disease. To this regard, nailfold capillaroscopy is of great help, as may be more recently introduced techniques such as thermography and digital blood pressure response to cooling. Primary Raynaud’s phenomenon usually only requires simple physical measures (avoidance of exposure to coldness, gloves in winter, ...) plus sometimes oral calcium blockers. By contrast, Raynaud’s phenomenon secondary to connective tissue disease requires systemic investigations, assessment and treatment of the underlying disease and, in some cases, more aggressive treatments such as intravenous carboprostacyclin (Iloprost). © 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Raynaud ; Enfant ; Connectivite Keywords: Raynaud’s phenomenon; Child; Connective tissue disease
Adresse e-mail : [email protected] (P. Quartier). © 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/S0929-693X(03)00540-2
P. Quartier / Archives de pédiatrie 11 (2004) 74–77
1. INTRODUCTION Plus de 140 ans après la description en 1862 par Maurice Raynaud d’épisodes d’ischémie digitale provoqués par le froid et les émotions, le syndrome de Raynaud reste une entité dont la physiopathologie n’est que très partiellement comprise. Fréquent chez la femme jeune, ce syndrome peut en fait débuter à tout âge. Le diagnostic est le plus souvent relativement aisé en dehors de formes atypiques pouvant être difficiles à discerner à l’interrogatoire d’une entité clinique différente et plus rare, l’érythromélalgie (Tableau 1). Le syndrome de Raynaud peut dans certains cas être associé à une connectivite de type lupus érythémateux disséminé, sclérodermie, dermatomyosite ou connectivite mixte. La suspicion de syndrome de Raynaud secondaire doit être étayée par une enquête anamnestique et clinique rigoureuse et par le recours si nécessaire à quelques investigations biologiques simples et à la capillaroscopie unguéale. Le traitement du syndrome de Raynaud dépend de sa gravité ainsi que de son caractère isolé ou secondaire. 2. ÉPIDÉMIOLOGIE Chez l’adulte, la prévalence du phénomène de Raynaud est diversement appréciée mais pourrait atteindre plus de 20 % chez les femmes jeunes [1]. Une étude américaine portant sur 1752 sujets sélectionnés au hasard estimait entre 4,6 et 10 % la prévalence du phénomène de Raynaud, avec près de 2 % des sujets interrogés consultant un médecin pour épisodes de froideur des extrémités avec pâleur et/ou cyanose [2]. Les femmes sont plus souvent atteintes que les hommes, tout au moins lorsque l’exposition professionnelle à des traumatismes répétés tels les vibrations de marteaupiqueur est considérée à part [2–4]. Chez l’enfant, aucune étude ne permet de connaître de façon précise la prévalence du phénomène de Raynaud. Diverses séries pédiatriques sont en faveur d’une prépondé-
rance féminine, d’un début le plus souvent après 10 ans et ont confirmé l’existence de formes primaires et de formes secondaires, associées aux connectivites, comme chez l’adulte [5–7]. La prépondérance des formes secondaires dans ces études pourrait simplement résulter d’un biais lié à l’analyse de dossiers de patients consultant en milieu hospitalier, donc présentant des formes plus complexes. 3. DESCRIPTION CLINIQUE
Les éléments sémiologiques suivants permettent de porter un diagnostic de phénomène de Raynaud : • une atteinte des extrémités, des mains et des pieds le plus souvent mais également parfois de l’extrémité du nez, de la bouche, des lobes des oreilles ; • évoluant par accès typiquement triphasiques, avec pâleur, puis cyanose et hyperhémie, mais bien souvent les accès sont biphasique, avec pâleur et/ou cyanose puis hyperhémie ; • avec en général un facteur déclenchant, exposition au froid le plus souvent, parfois émotion ou traumatisme. Les caractères sémiologiques du phénomène de Raynaud permettent en général de le différentier dès l’interrogatoire d’une entité différente et plus rare, l’érythromélalgie (Tableau 1). La présence d’un phénomène de Raynaud chez des apparentés n’a qu’une faible valeur diagnostique étant donnée la fréquence de ce syndrome. Migraine et douleurs thoraciques pourraient être plus fréquentes chez les sujets souffrant de phénomène de Raynaud [8]. Ces symptômes, de même que les douleurs abdominales reportées chez certains patients, pourraient correspondre à des épisodes de vasoconstriction affectant divers viscères et non les seules extrémités.
Tableau 1 Syndrome de Raynaud et érythromélalgie : diagnostic différentiel Facteurs déclenchant Pathologies associées Sémiologie clinique
Symptômes associés Biologie Autres investigations *
Syndrome de Raynaud Exposition au froid, émotions, traumatismes locaux Connectivites *† Survenue par accès Bi- ou triphasique (Pâleur /cyanose/hyperhémie), extrémités froides ± migraine, douleurs thoraciques ou abdominales §; ± symptômes évocateurs de connectivite *† Normale ou auto-anticorps † † Capillaroscopie unguéale , pression digitale, l thermographie ± explorations systémiques**
Erythromélalgie Émotions, activité physique, exposition à la chaleur Syndromes myéloprolifératifs ‡ Par accès ou continue Parfois monophasique, sensation de brûlure, douleur calmée par le froid Rarement symptômes en faveur d’un syndrome myéloprolifératif associé ‡ Normale le plus souvent ||sup> Capillaroscopie unguéale, thermographie l
Lupus érythémateux disséminé, sclérodermie, dermatomyosite, connectivite mixte, ... Anomalies en faveur d’un syndrome de Raynaud secondaire à une connectivite (voir Tableau 2) ‡ érythromélalgie secondaire, rare chez l’enfant § vasoconstriction systémique || sauf syndrome myéloprolifératif sous-jacent l et autres techniques dont l’utilisation à visée diagnostique est encore à valider (voir texte) ** uniquement si suspicion de connectivite sous-jacente (voir Tableau 2). †
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4. ÉTIOLOGIE, GÉNÉTIQUE ET PHYSIOPATHOLOGIE À côté de formes primaires, isolées et généralement sans gravité, certains phénomènes de Raynaud sont secondaires à une connectivite dont les autres symptômes peuvent parfois n’apparaître qu’après plusieurs années [9]. La distinction entre syndrome de Raynaud primaire et secondaire à une connectivite est un des principaux objectifs de l’enquête clinique (Tableau 2). Certains traitements, dont les traitements par interféron et tout particulièrement interféron alpha, peuvent par ailleurs induire un syndrome de Raynaud en général réversible à l’arrêt [10]. L’implication dans certains cas d’un agent infectieux, Helicobacter pylori en particulier, a également été discutée [11]. L’existence de familles avec plusieurs sujets atteints de phénomène de Raynaud primaire suggère qu’une composante génétique participe à la susceptibilité au phénomène de Raynaud et a conduit à des approches de type gènes candidats suggérant un rôle favorisant entre autres de certains haplotypes du complexe majeur d’histocompatibilité [12]. Dans d’autres familles, la présence de syndrome de Raynaud mais également de connectivites, lupus érythémateux disséminé, sclérodermie, dermatomyosite ou connectivites mixte, révèle une susceptibilité générale à ces affections. Sur le plan physiopathologique, la succession pâleurcyanose-hyperhémie correspond à des épisodes de vasoconstriction suivis d’ischémie tissulaire puis de reperfusion. Les mécanismes à l’origine de cette réactivité vasculaire anormale ne sont pas clairs et pourraient n’être pas univoques. Des anomalies du réseau capillaire sont visibles essentiellement dans les formes associées aux connectivites [5,9,13]. L’implication de médiateurs chimiques est démontrée en particulier par l’efficacité partielle des anticalciques
et, dans les syndromes de Raynaud secondaires sévères, d’analogues des prostacyclines [14,15].
5. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE Les principaux objectifs de l’interrogatoire et de l’examen clinique sont : • confirmer le diagnostic de phénomène de Raynaud ; • évaluer sa gravité et son retentissement clinique ; • distinguer s’il s’agit d’un syndrome de Raynaud primaire ou secondaire. Les éléments du diagnostic positif et différentiel du phénomène de Raynaud ont été décrits précédemment et dans le Tableau 1. L’évaluation du retentissement de l’affection peut faire appel à des outils communément utilisés en rhumatologie pédiatrique tels que l’auto-évaluation de la douleur par l’enfant utilisant une échelle de 0 à 100, l’évaluation du retentissement général de l’affection par l’enfant ou ses parents au moyen d’un outil similaire, éventuellement un questionnaire de qualité de vie. Plus généralement, la fréquence des épisodes, leur durée, leur retentissement sur l’activité scolaire et sociale de l’enfant sont à prendre en compte avant de décider l’initiation d’un traitement. Il est nécessaire de rechercher à l’interrogatoire certains facteurs causaux ou aggravant potentiels, tels la prise de médicaments à action vasoconstrictive. Vis-à-vis de facteurs déclenchant classiques comme l’exposition au froid, il faut évaluer l’efficacité de mesures physiques simples telles le port de gants. Le point majeur de l’interrogatoire et de l’examen clinique est cependant de rechercher des symptômes en faveur d’un syndrome de Raynaud secondaire à une connectivite. La
Tableau 2 Diagnostic d’un syndrome de Raynaud secondaire à une connectivite Histoire familiale Symptômes associés
Biologie
Capillaroscopie † Autres investigations ‡
Parfois connectivites* chez des apparentés Symptômes généraux (asthénie, amaigrissement, fièvre, ...) Atteinte lupique (photosensibilité, erythème malaire, alopécie, ...) Atteinte sclérodermique (atteinte cutanée, dysphagie, ...) Atteinte dermatomyositique (rash héliotrope, déficit musculaire, ...) Divers (arthralgies/arthrites, œdèmes, hypertension, syndrome interstitiel pulmonaire, insuffisance cardiaque, ...) Non spécifique (VS accélérée, protéinurie, insuffisance rénale, ...) Élévation des enzymes musculaires (CPK, LDH, aldolase) Auto-anticorps (anticorps anti-nucléaires avec parfois spécificité Anti-ADN, anti-centromère, anti-RNP), hypocomplémentémie, ... Mégacapillaires et raréfactions du réseau capillaire Biopsies (cutanée, musculaire, ...), explorations rénales §, pulmonaires ||, cardiaques **, digestives**, ...
CPK, creatine phospho kinase ; LDH, lactate deshydrogenase ; RNP, ribonucléoprotéines ; * Lupus érythémateux disséminé, sclérodermie, dermatomyosite, connectivite mixte, ... † unguéale, parfois associée à la thermographie, l’imagerie par infrarouges, etc... (voir texte) ‡ recherche de protéinurie, étude fine de la fonction rénale § Epreuves fonctionnelles respiratoires avec étude de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone, voire scanner thoracique haute résolution recherchant un syndrome interstitiel || ECG, échocardiogramme, voire scintigraphie myocardique si suspicion de sclérodermie systémique et cathétérisme cardiaque si suspicion d’hypertension artérielle pulmonaire ** Manométrie œsophagienne, fibroscopie œsogastrique et recherche de syndrome de malabsorption digestive, en cas de dermatomyosite sévère ou de sclérodermie systémique
P. Quartier / Archives de pédiatrie 11 (2004) 74–77
présence de connectivites chez des apparentés, des signes généraux marqués chez l’enfant à type d’asthénie ou d’amaigrissement, des anomalies cliniques évocatrices de lupus, sclérodermie, dermatomyosite (Tableau 2) ou connectivite mixte (dont le syndrome de Raynaud est un critère diagnostic) sont à rechercher soigneusement. La présence d’un de ces éléments ou d’un syndrome de Raynaud particulièrement sévère justifie le recours à un bilan biologique inflammatoire (hémogramme, vitesse de sédimentation) et autoimmun (complément sérique, anticorps anti-nucléaires, plus spécifiquement anticorps anti-ribonucléoprotéines (RNP) associés aux connectivites mixtes), ainsi qu’au dosage des enzymes musculaires en cas de myalgies, de faiblesse musculaire ou d’atteinte cutanée évocatrice de dermatomyosite. À ce stade, il est également nécessaire de recourir à un avis spécialisé. La capillaroscopie unguéale est un examen non invasif et très performant lorsqu’il est réalisé par un opérateur expérimenté. Certaines anomalies du réseau capillaire, telle l’association de mégacapillaires et de zones de raréfaction capillaire, sont quasi-pathognomoniques de certaines connectivites [5,9,13] et pourraient également être un marqueur de la gravité de l’atteinte vasculaire. D’autres techniques telles que l’étude de la pression sanguine digitale après exposition au froid, la thermographie, avec exposition au froid et étude du réchauffement, ou l’imagerie par infrarouges pourraient également avoir un intérêt diagnostique, pronostique et pour le suivi de l’affection [16–19] mais leur utilisation et leur interprétation demandent encore à être évaluée pour la plupart des équipes. Toute suspicion de maladie systémique sous-jacente requiert un bilan viscéral à la recherche en particulier d’une atteinte rénale, pulmonaire, cardiaque ou digestive associée (Tableau 2). Le traitement d’un phénomène de Raynaud isolé et peu invalidant fait appel à des mesures physiques simples (limiter l’exposition au froid, port de gants, ...) et parfois aux anticalciques, comme la nifédipine, qui permettent une relaxation de la musculature lisse vasculaire avec un effet protecteur démontré chez l’adulte vis-à-vis du vasospasme [14,18,20,21]. La possibilité de sensations de « flush » et de céphalées, tout particulièrement en début de traitement, doit être expliquée à l’enfant et à ses parents et il est prudent de débuter ce traitement à dose progressive. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion, inhibiteurs de la thromboxane synthétase et autres inhibiteurs des phosphodiestérase ont une efficacité variable et ne sont pas à considérer en première intention. Dans les formes les plus sévères de phénomène de Raynaud, le plus souvent secondaires à une connectivite, l’utilisation par voie intra-veineuse de prostaglandine E1 ou de carboprostacycline (Iloprost) peut être considérée [15,22].
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