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Place de l’hystéroscopie diagnostique dans le bilan de l’infertilité
EMC-Gynécologie Obstétrique 2 (2005) 163–166
www.elsevier.com/locate/emcgo
Place de l’hystéroscopie diagnostique dans le bilan de l’infertilité Role of diagnostic hysteroscopy in the assessment of infertility A. Agostini *, F. Franchi, F. Bretelle, V. Roger, L. Cravello, B. Blanc Service de gynécologie obstétrique, hôpital La Conception, 147, boulevard Baille, Marseille 13005, France
MOTS CLÉS Hystéroscopie ; Infertilité ; Fécondation in vitro ; Anomalie endo-utérine
KEYWORDS Office hysteroscopy; Infertility; Endo-uterine abnormality; IVF
Résumé L’hystéroscopie diagnostique est un examen important dans le bilan d’une infertilité. Elle permet une évaluation de la cavité utérine à la recherche d’anomalie responsable du trouble de la fertilité. L’hystéroscopie est l’examen le plus performant dans l’évaluation de la cavité utérine malgré le développement de l’échographie et de l’hystérosonographie. Il est préférable d’effectuer systématiquement une hystéroscopie avant de débuter un programme de fécondation in vitro (FIV). Cette hystéroscopie permet de mettre en évidence des lésions pouvant entraîner des échecs de transfert ou d’implantation. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Office hysteroscopy is an important examination to be performed for infertility assessment. It is carried out to evaluate the uterine cavity, seeking for the abnormality that might explain the fertility disorder. Office hysteroscopy is the most effective investigation for such assessment, despite improvements in sonohysterography or ultrasonography. Hysteroscopy should be systematically performed before IVF initiation, to prevent transfer or implant failure. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Introduction Il est important d’explorer la cavité utérine dans le bilan d’une infertilité, car de nombreuses lésions intra-utérines peuvent être retrouvées.1 Actuellement, il existe trois examens permettant une évaluation correcte de la cavité utérine : l’hystéroscopie, l’hystérographie et l’échographie avec l’hystérosonographie.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Agostini).
L’hystéroscopie diagnostique est un examen qui permet d’évaluer le défilé cervico-isthmique, l’endomètre, la cavité utérine et les orifices tubaires. Il s’agit d’un examen rapide, peu invasif, effectué en ambulatoire. Le risque de complications est extrêmement faible, notamment de complications pouvant aggraver l’infertilité, contrairement à des examens comme l’hystérographie (salpingites, pelvipéritonite). Nous verrons successivement quels sont les avantages de l’hystéroscopie par rapport à l’hystérographie et l’hystérosonographie, comment réaliser une hystéroscopie dans le cadre d’un bilan d’infertilité, quelles sont les pathologies rencon-
1762-6145/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.emcgo.2004.11.002
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A. Agostini et al.
trées et quelle est la place de l’hystéroscopie dans un programme de fécondation in vitro (FIV).
Place de l’hystéroscopie dans l’exploration de la cavité utérine L’hystérographie est un examen indispensable dans le bilan d’une infertilité car il permet une visualisation du défilé génital allant du canal cervical au pavillon tubaire avec une excellente évaluation de la perméabilité tubaire. En revanche, en ce qui concerne la cavité utérine, l’hystérographie est moins performante que l’hystéroscopie pour le diagnostic de lésions intra-utérines (polypes, fibromes sous-muqueux, synéchies). De nombreuses études comparatives ont montré l’existence de faux positifs et de faux négatifs de l’hystérographie lorsqu’on effectue une hystéroscopie systématique. Les taux de faux positifs sont compris entre 13 et 30 % et ceux des faux négatifs entre 8 et 35 %.2,3,4 L’hystérographie aurait une valeur prédictive positive comprise entre 45 et 70 % avec une valeur prédictive négative comprise entre 80 et 95 %.2,3,4,5 La concordance entre les deux examens est de l’ordre de 75 %.3,5 L’intérêt de l’hystérographie dans la pathologie endométriale (hyperplasie endométriale, endométrite) par rapport à l’hystéroscopie est très limité. L’échographie endovaginale permet une évaluation de l’ensemble des organes pelviens et plus particulièrement du myomètre et de la cavité utérine. Cet examen semble très performant dans l’évaluation de la cavité utérine lorsqu’il est utilisé chez des patientes présentant un problème de fertilité. En effet, la sensibilité, la spécificité, les valeurs prédictives positive et négative sont respectivement comprises entre 84 et 100 %, 96 et 98 %, 75 et 98 %, 89 et 100 %6,7,8,9 pour le diagnostic de lésions intra-utérines (polypes, fibromes sousmuqueux, synéchies) et les pathologies endométriales (hyperplasie endométriale, endométrites). Les valeurs extrêmes, qui correspondent à chaque type de lésion retrouvée dans la littérature,6,7,8,9 sont exposées dans le Tableau 1. La plus grande variation concerne le diagnostic de synéchie. Cette variation importante met en évidence le caractère opérateur–dépendant de cet examen.
À propos de ces études sur l’échographie, plusieurs remarques doivent être faites. Il s’agit de résultats obtenus sur des études monocentriques incluant un nombre limité de patientes et d’opérateurs. Ces résultats n’ont jamais été confirmés sur des grandes séries multicentriques. La pathologie étudiée est souvent différente d’une étude à l’autre. Toutes les études prennent en compte la pathologie endo-utérine (polype, fibrome sousmuqueux, synéchie), alors que la pathologie endométriale (hyperplasie endométriale, endométrite) n’est pas toujours étudiée7 et lorsqu’elle est étudiée, il s’agit d’un nombre de cas limité.6 Ainsi, les chiffres comparatifs que nous avons énoncés semblent valables pour le diagnostic de lésions intrautérines (polypes, fibromes sous-muqueux, synéchies), mais ne peuvent s’appliquer à la pathologie endométriale (hyperplasie, endométrite). L’hystérosonographie est une technique qui permet de coupler les avantages de l’échographie et d’améliorer l’exploration de la cavité.10,11,12 Cet examen augmente la fiabilité dans le diagnostic des lésions intra-utérines (polypes, fibromes sousmuqueux, synéchies), distingue un polype d’une hyperplasie,13 mais n’apporte aucun autre avantage par rapport à l’échographie endovaginale en ce qui concerne le diagnostic de la pathologie endométriale (hyperplasie endométriale, endométrite). Il existe peu d’évaluations de cet examen chez des patientes infertiles mais les résultats sont très encourageants. Les taux de sensibilité et les valeurs prédictives positive et négative pour le diagnostic d’anomalie intracavitaire (polype, fibrome, synéchie) sont compris respectivement entre 88 et 100 %, 91 et 100 %.14,15,16 Pour les mêmes études, la spécificité et la valeur prédictive négative sont de 100 %.14,15,16 Mais on peut faire les mêmes remarques que précédemment, c’est-à-dire qu’il s’agit d’études monocentriques sur des petites séries de patientes et que ces résultats demandent à être confirmés sur des séries plus importantes et avec plusieurs opérateurs. En ce qui concerne la pathologie endométriale (hyperplasie endométriale, endométrite), les données semblent insuffisantes pour évaluer ces examens par rapport à l’hystéroscopie spécifiquement chez des patientes infertiles.
Tableau 1 Évaluation de l’échographie endovaginale.
Polype Fibrome sous-muqueux Synéchies Cloison utérine
Sensibilité (5 %)
Spécificité (%)
71-79 91 0-80 44-84
92-99 100 95-100 100
Valeur prédictive positive (%) 75-95 92-100 0-100 100
Valeur prédictive négative (%) 96-97 99 95-97 92-98
Place de l’hystéroscopie diagnostique dans le bilan de l’infertilité En conclusion, l’évaluation correcte de la cavité endométriale nécessite une hystéroscopie diagnostique quel que soit le résultat des autres examens. Une hystéroscopie opératoire n’est indiquée qu’en cas d’anomalie confirmée par l’hystéroscopie diagnostique. Cette hystéroscopie diagnostique peut être complétée par une biopsie endométriale qui apportera des renseignements complémentaires sur l’endomètre (hyperplasie, signes d’endométrite, phases du cycle). La biopsie est effectuée en fin d’intervention, après l’hystéroscopie. En cas d’anomalie endométriale localisée, la biopsie sera dirigée.
Réalisation de l’hystéroscopie et pathologies rencontrées en cas d’infertilité L’hystéroscopie est réalisée en première partie du cycle en ambulatoire. Actuellement, pour des raisons de stérilisation du matériel, on n’utilise que des hystéroscopes rigides de petit diamètre entre 2,5 et 5 mm. Le milieu de distension utilisé est le sérum physiologique ou le CO2. Le sérum physiologique est le plus utilisé car il est plus facile d’utilisation, moins douloureux et qu’il comporte moins de risques. Les pathologies rencontrées concernent le défilé cervico-isthmique, la cavité utérine, l’endomètre, les orifices tubaires (Tableau 2). Les malformations utérines (DES syndrome, hypoplasie utérine, cloison utérine) sont plus fréquemment rencontrées en cas d’infertilité primaire.17,18 Les synéchies et endométrites sont souvent secondaires à des complications infectieuses d’événements obstétricaux et sont donc plus fréquentes en cas d’infertilité secondaire.19 Les fibromes sousmuqueux et les polypes sont plutôt corrélés à l’âge de la patiente et se rencontrent plus fréquemment après 35 ans. Tableau 2 Anomalies diagnostiquées par l’hystéroscopie dans un bilan d’infertilité. Localisation Endomètre Myomètre Volume de la cavité utérine
Canal cervical
Orifice tubaire
Pathologie Adénomyose, endométrite Métaplasie osseuse, polype, synéchie Fibromes sous-muqueux Fibrome interstitiel refoulant la cavité Syndrome d’exposition in utero au Distilbène® hypoplasie utérine, cloison utérine Trajet anormal, polype cervical Sténose, béance cervicale (en association avec l’hystérographie), anomalie de la glaire Membranes, polypes de l’orifice
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Place de l’hystéroscopie dans un programme de fécondation in vitro Pendant de nombreuses années, l’hystéroscopie était effectuée en l’absence de grossesse évolutive après deux tentatives de FIV.20 Aujourd’hui, il semble logique de proposer systématiquement une hystéroscopie avant toute tentative de FIV.21 De nombreux arguments plaident en faveur de cette attitude. Le taux d’anomalies détectées à l’hystéroscopie chez des patientes qui vont participer à un programme de FIV est important et se situe entre 30 et 45 %.22,23 Il est fort probable que ces anomalies soient responsables des échecs de transferts car leur taux est très élevé chez des patientes qui ont eu au moins deux échecs de transferts.20,23 Lorsqu’on traite ces lésions avant tout transfert, les résultats obtenus sur la fertilité sont identiques à ceux obtenus chez des patientes avec hystéroscopie normale.20 Enfin, dans une étude observationnelle chez des patientes qui avaient une hystérographie normale et qui avaient une hystéroscopie diagnostique avant FIV, le taux de grossesses était plus élevé dans le groupe hystéroscopie normale.24 La pratique d’une hystéroscopie permet de mettre en évidence les anomalies du défilé cervicoisthmique (sténose, polype endocervical, direction anormale ou canal en baïonnette). La mise en évidence d’une anomalie du défilé endocervical est importante. Elle permet d’expliquer les échecs de transfert. Elle renseigne la personne qui effectuera le transfert sur l’aspect et le trajet du canal. Ainsi, l’hystéroscopie est un examen rapide, non invasif et peu onéreux alors qu’une tentative de FIV est une procédure lourde, invasive et onéreuse. Alors, est-il logique et éthique d’attendre un à deux échecs de FIV avant d’effectuer une hystéroscopie ?
Conclusion L’hystéroscopie est un examen qui doit faire partie du bilan d’une infertilité de manière systématique, quel que soit le résultat des autres examens. Chez une patiente qui présente une anomalie de la cavité utérine à l’hystérographie, on pratiquera systématiquement une hystéroscopie diagnostique avant toute thérapeutique. Chez une patiente qui présente une suspicion de lésion endo-utérine (saignement, antécédents de traumatismes endométriaux, etc.) avec une hystérographie normale, on confirmera par une hystéroscopie diagnostique. Enfin, en cas de FIV, une hystéroscopie sera faite afin d’évaluer correctement la cavité utérine et le canal cervical.
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Place de l’hystéroscopie diagnostique dans le bilan de l’infertilité Role of diagnostic hysteroscopy in the assessment of infertility A. Agostini *, F. Franchi, F. Bretelle, V. Roger, L. Cravello, B. Blanc Service de gynécologie obstétrique, hôpital La Conception, 147, boulevard Baille, Marseille 13005, France
MOTS CLÉS Hystéroscopie ; Infertilité ; Fécondation in vitro ; Anomalie endo-utérine
KEYWORDS Office hysteroscopy; Infertility; Endo-uterine abnormality; IVF
Résumé L’hystéroscopie diagnostique est un examen important dans le bilan d’une infertilité. Elle permet une évaluation de la cavité utérine à la recherche d’anomalie responsable du trouble de la fertilité. L’hystéroscopie est l’examen le plus performant dans l’évaluation de la cavité utérine malgré le développement de l’échographie et de l’hystérosonographie. Il est préférable d’effectuer systématiquement une hystéroscopie avant de débuter un programme de fécondation in vitro (FIV). Cette hystéroscopie permet de mettre en évidence des lésions pouvant entraîner des échecs de transfert ou d’implantation. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Office hysteroscopy is an important examination to be performed for infertility assessment. It is carried out to evaluate the uterine cavity, seeking for the abnormality that might explain the fertility disorder. Office hysteroscopy is the most effective investigation for such assessment, despite improvements in sonohysterography or ultrasonography. Hysteroscopy should be systematically performed before IVF initiation, to prevent transfer or implant failure. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Introduction Il est important d’explorer la cavité utérine dans le bilan d’une infertilité, car de nombreuses lésions intra-utérines peuvent être retrouvées.1 Actuellement, il existe trois examens permettant une évaluation correcte de la cavité utérine : l’hystéroscopie, l’hystérographie et l’échographie avec l’hystérosonographie.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Agostini).
L’hystéroscopie diagnostique est un examen qui permet d’évaluer le défilé cervico-isthmique, l’endomètre, la cavité utérine et les orifices tubaires. Il s’agit d’un examen rapide, peu invasif, effectué en ambulatoire. Le risque de complications est extrêmement faible, notamment de complications pouvant aggraver l’infertilité, contrairement à des examens comme l’hystérographie (salpingites, pelvipéritonite). Nous verrons successivement quels sont les avantages de l’hystéroscopie par rapport à l’hystérographie et l’hystérosonographie, comment réaliser une hystéroscopie dans le cadre d’un bilan d’infertilité, quelles sont les pathologies rencon-
1762-6145/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.emcgo.2004.11.002
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trées et quelle est la place de l’hystéroscopie dans un programme de fécondation in vitro (FIV).
Place de l’hystéroscopie dans l’exploration de la cavité utérine L’hystérographie est un examen indispensable dans le bilan d’une infertilité car il permet une visualisation du défilé génital allant du canal cervical au pavillon tubaire avec une excellente évaluation de la perméabilité tubaire. En revanche, en ce qui concerne la cavité utérine, l’hystérographie est moins performante que l’hystéroscopie pour le diagnostic de lésions intra-utérines (polypes, fibromes sous-muqueux, synéchies). De nombreuses études comparatives ont montré l’existence de faux positifs et de faux négatifs de l’hystérographie lorsqu’on effectue une hystéroscopie systématique. Les taux de faux positifs sont compris entre 13 et 30 % et ceux des faux négatifs entre 8 et 35 %.2,3,4 L’hystérographie aurait une valeur prédictive positive comprise entre 45 et 70 % avec une valeur prédictive négative comprise entre 80 et 95 %.2,3,4,5 La concordance entre les deux examens est de l’ordre de 75 %.3,5 L’intérêt de l’hystérographie dans la pathologie endométriale (hyperplasie endométriale, endométrite) par rapport à l’hystéroscopie est très limité. L’échographie endovaginale permet une évaluation de l’ensemble des organes pelviens et plus particulièrement du myomètre et de la cavité utérine. Cet examen semble très performant dans l’évaluation de la cavité utérine lorsqu’il est utilisé chez des patientes présentant un problème de fertilité. En effet, la sensibilité, la spécificité, les valeurs prédictives positive et négative sont respectivement comprises entre 84 et 100 %, 96 et 98 %, 75 et 98 %, 89 et 100 %6,7,8,9 pour le diagnostic de lésions intra-utérines (polypes, fibromes sousmuqueux, synéchies) et les pathologies endométriales (hyperplasie endométriale, endométrites). Les valeurs extrêmes, qui correspondent à chaque type de lésion retrouvée dans la littérature,6,7,8,9 sont exposées dans le Tableau 1. La plus grande variation concerne le diagnostic de synéchie. Cette variation importante met en évidence le caractère opérateur–dépendant de cet examen.
À propos de ces études sur l’échographie, plusieurs remarques doivent être faites. Il s’agit de résultats obtenus sur des études monocentriques incluant un nombre limité de patientes et d’opérateurs. Ces résultats n’ont jamais été confirmés sur des grandes séries multicentriques. La pathologie étudiée est souvent différente d’une étude à l’autre. Toutes les études prennent en compte la pathologie endo-utérine (polype, fibrome sousmuqueux, synéchie), alors que la pathologie endométriale (hyperplasie endométriale, endométrite) n’est pas toujours étudiée7 et lorsqu’elle est étudiée, il s’agit d’un nombre de cas limité.6 Ainsi, les chiffres comparatifs que nous avons énoncés semblent valables pour le diagnostic de lésions intrautérines (polypes, fibromes sous-muqueux, synéchies), mais ne peuvent s’appliquer à la pathologie endométriale (hyperplasie, endométrite). L’hystérosonographie est une technique qui permet de coupler les avantages de l’échographie et d’améliorer l’exploration de la cavité.10,11,12 Cet examen augmente la fiabilité dans le diagnostic des lésions intra-utérines (polypes, fibromes sousmuqueux, synéchies), distingue un polype d’une hyperplasie,13 mais n’apporte aucun autre avantage par rapport à l’échographie endovaginale en ce qui concerne le diagnostic de la pathologie endométriale (hyperplasie endométriale, endométrite). Il existe peu d’évaluations de cet examen chez des patientes infertiles mais les résultats sont très encourageants. Les taux de sensibilité et les valeurs prédictives positive et négative pour le diagnostic d’anomalie intracavitaire (polype, fibrome, synéchie) sont compris respectivement entre 88 et 100 %, 91 et 100 %.14,15,16 Pour les mêmes études, la spécificité et la valeur prédictive négative sont de 100 %.14,15,16 Mais on peut faire les mêmes remarques que précédemment, c’est-à-dire qu’il s’agit d’études monocentriques sur des petites séries de patientes et que ces résultats demandent à être confirmés sur des séries plus importantes et avec plusieurs opérateurs. En ce qui concerne la pathologie endométriale (hyperplasie endométriale, endométrite), les données semblent insuffisantes pour évaluer ces examens par rapport à l’hystéroscopie spécifiquement chez des patientes infertiles.
Tableau 1 Évaluation de l’échographie endovaginale.
Polype Fibrome sous-muqueux Synéchies Cloison utérine
Sensibilité (5 %)
Spécificité (%)
71-79 91 0-80 44-84
92-99 100 95-100 100
Valeur prédictive positive (%) 75-95 92-100 0-100 100
Valeur prédictive négative (%) 96-97 99 95-97 92-98
Place de l’hystéroscopie diagnostique dans le bilan de l’infertilité En conclusion, l’évaluation correcte de la cavité endométriale nécessite une hystéroscopie diagnostique quel que soit le résultat des autres examens. Une hystéroscopie opératoire n’est indiquée qu’en cas d’anomalie confirmée par l’hystéroscopie diagnostique. Cette hystéroscopie diagnostique peut être complétée par une biopsie endométriale qui apportera des renseignements complémentaires sur l’endomètre (hyperplasie, signes d’endométrite, phases du cycle). La biopsie est effectuée en fin d’intervention, après l’hystéroscopie. En cas d’anomalie endométriale localisée, la biopsie sera dirigée.
Réalisation de l’hystéroscopie et pathologies rencontrées en cas d’infertilité L’hystéroscopie est réalisée en première partie du cycle en ambulatoire. Actuellement, pour des raisons de stérilisation du matériel, on n’utilise que des hystéroscopes rigides de petit diamètre entre 2,5 et 5 mm. Le milieu de distension utilisé est le sérum physiologique ou le CO2. Le sérum physiologique est le plus utilisé car il est plus facile d’utilisation, moins douloureux et qu’il comporte moins de risques. Les pathologies rencontrées concernent le défilé cervico-isthmique, la cavité utérine, l’endomètre, les orifices tubaires (Tableau 2). Les malformations utérines (DES syndrome, hypoplasie utérine, cloison utérine) sont plus fréquemment rencontrées en cas d’infertilité primaire.17,18 Les synéchies et endométrites sont souvent secondaires à des complications infectieuses d’événements obstétricaux et sont donc plus fréquentes en cas d’infertilité secondaire.19 Les fibromes sousmuqueux et les polypes sont plutôt corrélés à l’âge de la patiente et se rencontrent plus fréquemment après 35 ans. Tableau 2 Anomalies diagnostiquées par l’hystéroscopie dans un bilan d’infertilité. Localisation Endomètre Myomètre Volume de la cavité utérine
Canal cervical
Orifice tubaire
Pathologie Adénomyose, endométrite Métaplasie osseuse, polype, synéchie Fibromes sous-muqueux Fibrome interstitiel refoulant la cavité Syndrome d’exposition in utero au Distilbène® hypoplasie utérine, cloison utérine Trajet anormal, polype cervical Sténose, béance cervicale (en association avec l’hystérographie), anomalie de la glaire Membranes, polypes de l’orifice
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Place de l’hystéroscopie dans un programme de fécondation in vitro Pendant de nombreuses années, l’hystéroscopie était effectuée en l’absence de grossesse évolutive après deux tentatives de FIV.20 Aujourd’hui, il semble logique de proposer systématiquement une hystéroscopie avant toute tentative de FIV.21 De nombreux arguments plaident en faveur de cette attitude. Le taux d’anomalies détectées à l’hystéroscopie chez des patientes qui vont participer à un programme de FIV est important et se situe entre 30 et 45 %.22,23 Il est fort probable que ces anomalies soient responsables des échecs de transferts car leur taux est très élevé chez des patientes qui ont eu au moins deux échecs de transferts.20,23 Lorsqu’on traite ces lésions avant tout transfert, les résultats obtenus sur la fertilité sont identiques à ceux obtenus chez des patientes avec hystéroscopie normale.20 Enfin, dans une étude observationnelle chez des patientes qui avaient une hystérographie normale et qui avaient une hystéroscopie diagnostique avant FIV, le taux de grossesses était plus élevé dans le groupe hystéroscopie normale.24 La pratique d’une hystéroscopie permet de mettre en évidence les anomalies du défilé cervicoisthmique (sténose, polype endocervical, direction anormale ou canal en baïonnette). La mise en évidence d’une anomalie du défilé endocervical est importante. Elle permet d’expliquer les échecs de transfert. Elle renseigne la personne qui effectuera le transfert sur l’aspect et le trajet du canal. Ainsi, l’hystéroscopie est un examen rapide, non invasif et peu onéreux alors qu’une tentative de FIV est une procédure lourde, invasive et onéreuse. Alors, est-il logique et éthique d’attendre un à deux échecs de FIV avant d’effectuer une hystéroscopie ?
Conclusion L’hystéroscopie est un examen qui doit faire partie du bilan d’une infertilité de manière systématique, quel que soit le résultat des autres examens. Chez une patiente qui présente une anomalie de la cavité utérine à l’hystérographie, on pratiquera systématiquement une hystéroscopie diagnostique avant toute thérapeutique. Chez une patiente qui présente une suspicion de lésion endo-utérine (saignement, antécédents de traumatismes endométriaux, etc.) avec une hystérographie normale, on confirmera par une hystéroscopie diagnostique. Enfin, en cas de FIV, une hystéroscopie sera faite afin d’évaluer correctement la cavité utérine et le canal cervical.
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A. Agostini et al.
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