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Plaidoyer pour le POP-Q
Gynécologie Obstétrique & Fertilité 34 (2006) 534–535
DÉBAT
Plaidoyer pour le POP-Q Pleading for the POPQ B. Deval *, C. Joguet Département de chirurgie gynécologique, maternité universitaire, CHU de Nancy, 10, rue du Docteur-Heydenreich, BP 4213, 54042 Nancy cedex, France Disponible sur internet le 30 mai 2006
Mots clés : Prolapsus génito-urinaire ; Système de quantification du prolapsus génito-urinaire ; POP-Q Keywords: Pelvic organ prolapse; Pelvic organ prolapse quantification system; POPQ
1. INTRODUCTION La prise en charge clinique du prolapsus génito-urinaire de la femme obéit à des règles standardisées. L’interrogatoire liste les symptômes, les échelles de qualité de vie jugent du retentissement et de la concordance du symptôme et de la lésion, l’examen clinique reconnaît l’élément prolabé, recherche les signes cliniques associés. Actuellement, la recommandation de l’ICS (International Continence Society), de l’AUGS (American Urogynecologic Society) et de la SGS (Society of Gynecologic Surgeons) est d’appliquer le système POPQ (pelvic organ prolapse quantification). Sa diffusion, son utilisation en recherche clinique en font le référentiel dans la classification du prolapsus génito-urinaire de la femme. Bien que recommandé, le POP-Q entretient, en France, une fragilité liée à la complexité de sa présentation et à la francophilie, protectrice de la stadification d’antan. Quelles sont les raisons d’une telle difficulté de diffusion ? Faut-il s’adapter au POP-Q ou revenir aux classifications simplifiées ? Quelles sont les limites de ce nouveau standard ? 2. RECOMMANDATIONS DE L’ICS OU CHEMINEMENT CLINIQUE MENANT AU POP-Q La genèse du POP-Q vient d’une réflexion de Brubaker et al. [1] qui, après avoir analysé la littérature de pelvi* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Deval). 1297-9589/$ - see front matter © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/S1297-9589(06)00159-7
périnéologie, n’ont pas retrouvé de réel standard de classification [2–4]. De fait, une commission réunissant les urogynécologues de l’ICS, de l’AUGS, et de la SGS [5] a, depuis 1995, mis au point une quantification, reposant sur neuf points périnéo-vaginaux. La valeur des points du POP-Q est rapportée à leur position en regard des reliquats hyménéaux. Pour exemple, les points A (Aa–Ap), les points B (Ba–Bp), les points C et D couvrent les murs antérieurs, fundiques et postérieurs du vagin. Ils sont situés, en dehors de tout élément prolabé, à 3, 6 et 8 cm du plan hyménéal. Lorsque l’examen est réalisé suivant les recommandations de l’ICS : poussée à glotte fermée, quel que soit le contenu de l’élément examiné, quelle que soit la position de la patiente (assise, demi-assise, couchée, debout), les points sont répertoriés et quantifiés sans aide d’outil de mesure (l’observation simple suffisant à la quantification). Les valeurs du hiatus génital (GH), de la longueur totale du vagin (TVL) et du corps périnéal (PB) sont également listées et complètent la quantification pelvi-périnéale. Quels sont les points de rencontre du POP-Q ? Puisqu’il est admis que le prolapsus est d’autant plus symptomatique qu’il est extériorisé, l’expression d’une cystocèle sera quantifiée par le point Ba, celui d’un prolapsus du segment moyen sera défini par le point C, l’expression d’une rectocèle basse sera corrélée au point Bp. Tous ces points prendront une valeur chiffrée comprise entre –1 et +6 cm. Au terme de cette quantification sont retenus ou non cinq stades définis par la position du point le plus distal aux reliquats hyménéaux. Mais l’essentiel du POP-Q tient davantage dans les points de quantification que dans l’établissement des stades du prolapsus.
B. Deval, C. Joguet / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 34 (2006) 534–535
3. FACTEURS D’INFLUENCE Existe-t-il une variation inter- ou intra-individuelle des points de quantification ? Les études de corrélation [6,7] ont permis de valider l’outil de mesure et de juger de la reproductibilité du système POP-Q. En France, la classification POP-Q est difficile à appliquer, et son origine anglo-saxonne en est probablement la cause. Pourtant le potentiel pédagogique du POP-Q a été évalué auprès de 51 résidents américains sous la forme d’un film d’enseignement, suivi d’une évaluation en deux temps : immédiatement et trois mois après sa projection. La similitude des notes attribuées lors des deux périodes d’examen a permis aux auteurs de croire à l’accessibilité pédagogique des points de quantification [8]. Existe-t-il une réelle application des points du POP-Q dans la littérature internationale ? D’après une revue de la littérature effectuée de janvier à décembre 1999 puis de juillet 2001 à juin 2002, l’utilisation des points de quantification est en augmentation (13 versus 28 %). Malgré tout, il apparaît que, dans leur pratique clinique courante, seuls 40 % des gynécologues membres de l’ICS et de l’AUGS utilisent cette classification [9]. Les caractéristiques de l’examen clinique n’entraînent-ils pas une variation des points de quantification ? Visco et al. [10] rapportent effectivement une influence de la mise en place du spéculum (modifiant la valeur de la longueur totale du vagin), de la poussée (majorant les points PB et GH) et de la position debout (majorant tous les points du POP-Q). En fait, concernant ce dernier point, la difficulté de lister les points du POP-Q en station debout doit conduire à réserver cette situation lorsqu’il existe une discordance entre la richesse de la symptomatologie et la pauvreté de l’examen clinique en position couchée ou semi-assise.
4. LIMITES DU POP-Q Le POP-Q est-il le système idéal ? Apparemment non. Manquent à l’appel de la quantification la longueur du col utérin dans les allongements hypertrophiques ou atrophiques du col, le défect latéral et le point d’élytrocèle. Doivent être évalués en plus des points de quantification : la trophicité vaginale, la tonicité des muscles pubo-rectaux, l’hyper-
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mobilité urétrale, les cicatrices périnéales, la présence ou la disparition des plis radiés de l’anus, la tonicité du sphincter externe de l’anus. 5. CONCLUSION Il n’existe — heureusement — pas de système sans faille. Cependant, de nombreux arguments plaident en faveur du POP-Q : sa diffusion, sa reproductibilité, son profil pédagogique, son application en recherche clinique, sa constance quel que soit le mode d’examen clinique. Outre ces éléments testés existe une impression globale favorable au POP-Q : la réactualisation de l’importance de l’examen clinique et l’expression rationnelle donnée à une impression visuelle. RÉFÉRENCES [1]
Brubaker L. Current clinical nomenclature for description of pelvic organ prolapse. J Pelvic Surg 1996;2:257–9. [2] Baden W. In: Walker T. Surgical repair of vaginal defects. Philadelphia: JB Lippincott; 1992. p. 13–7. [3] Beecham CT. Classification of vaginal relaxation. Am J Obstet Gynecol 1980;136(7):957–8. [4] Porges R. A practical system of diagnosis and pelvic relaxation. Surg Gynecol Obstet 1963;117:769–73. [5] Bump R. Standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996;175:10–7. [6] Hall AF, Theofrastous JP, Cundiff GW, Harris RL, Hamilton LF, Swift SE, et al. Interobserver and intraobserver reliability of the proposed International Continence Society, Society of Gynecologic Surgeons, and American Urogynecologic Society pelvic organ prolapse classification system. Am J Obstet Gynecol 1996;175(6):1467–70 (discussion 1470-1). [7] Kobak WH, Rosenberger K, Walters MD. Interobserver variation in the assessment of pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1996;7(3):121–4. [8] Steele A, Mallipeddi P, Welgoss J, Soled S, Kohli N, Karram M. Teaching the pelvic organ prolapse quantitation system. Am J Obstet Gynecol 1998;179(6 Pt 1):1458–63 (discussion 1463-4). [9] Muir TW, Stepp KJ, Barber MD. Adoption of the pelvic organ prolapse quantification system in peer-reviewed literature. Am J Obstet Gynecol 2003;189(6):1632–5 (discussion 1635-6). [10] Visco AG, Wei JT, McClure LA, Handa VL, Nygaard IE. Effects of examination technique modifications on pelvic organ prolapse quantification (POP-Q) results. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2003;14(2):136–40.
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Plaidoyer pour le POP-Q Pleading for the POPQ B. Deval *, C. Joguet Département de chirurgie gynécologique, maternité universitaire, CHU de Nancy, 10, rue du Docteur-Heydenreich, BP 4213, 54042 Nancy cedex, France Disponible sur internet le 30 mai 2006
Mots clés : Prolapsus génito-urinaire ; Système de quantification du prolapsus génito-urinaire ; POP-Q Keywords: Pelvic organ prolapse; Pelvic organ prolapse quantification system; POPQ
1. INTRODUCTION La prise en charge clinique du prolapsus génito-urinaire de la femme obéit à des règles standardisées. L’interrogatoire liste les symptômes, les échelles de qualité de vie jugent du retentissement et de la concordance du symptôme et de la lésion, l’examen clinique reconnaît l’élément prolabé, recherche les signes cliniques associés. Actuellement, la recommandation de l’ICS (International Continence Society), de l’AUGS (American Urogynecologic Society) et de la SGS (Society of Gynecologic Surgeons) est d’appliquer le système POPQ (pelvic organ prolapse quantification). Sa diffusion, son utilisation en recherche clinique en font le référentiel dans la classification du prolapsus génito-urinaire de la femme. Bien que recommandé, le POP-Q entretient, en France, une fragilité liée à la complexité de sa présentation et à la francophilie, protectrice de la stadification d’antan. Quelles sont les raisons d’une telle difficulté de diffusion ? Faut-il s’adapter au POP-Q ou revenir aux classifications simplifiées ? Quelles sont les limites de ce nouveau standard ? 2. RECOMMANDATIONS DE L’ICS OU CHEMINEMENT CLINIQUE MENANT AU POP-Q La genèse du POP-Q vient d’une réflexion de Brubaker et al. [1] qui, après avoir analysé la littérature de pelvi* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Deval). 1297-9589/$ - see front matter © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/S1297-9589(06)00159-7
périnéologie, n’ont pas retrouvé de réel standard de classification [2–4]. De fait, une commission réunissant les urogynécologues de l’ICS, de l’AUGS, et de la SGS [5] a, depuis 1995, mis au point une quantification, reposant sur neuf points périnéo-vaginaux. La valeur des points du POP-Q est rapportée à leur position en regard des reliquats hyménéaux. Pour exemple, les points A (Aa–Ap), les points B (Ba–Bp), les points C et D couvrent les murs antérieurs, fundiques et postérieurs du vagin. Ils sont situés, en dehors de tout élément prolabé, à 3, 6 et 8 cm du plan hyménéal. Lorsque l’examen est réalisé suivant les recommandations de l’ICS : poussée à glotte fermée, quel que soit le contenu de l’élément examiné, quelle que soit la position de la patiente (assise, demi-assise, couchée, debout), les points sont répertoriés et quantifiés sans aide d’outil de mesure (l’observation simple suffisant à la quantification). Les valeurs du hiatus génital (GH), de la longueur totale du vagin (TVL) et du corps périnéal (PB) sont également listées et complètent la quantification pelvi-périnéale. Quels sont les points de rencontre du POP-Q ? Puisqu’il est admis que le prolapsus est d’autant plus symptomatique qu’il est extériorisé, l’expression d’une cystocèle sera quantifiée par le point Ba, celui d’un prolapsus du segment moyen sera défini par le point C, l’expression d’une rectocèle basse sera corrélée au point Bp. Tous ces points prendront une valeur chiffrée comprise entre –1 et +6 cm. Au terme de cette quantification sont retenus ou non cinq stades définis par la position du point le plus distal aux reliquats hyménéaux. Mais l’essentiel du POP-Q tient davantage dans les points de quantification que dans l’établissement des stades du prolapsus.
B. Deval, C. Joguet / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 34 (2006) 534–535
3. FACTEURS D’INFLUENCE Existe-t-il une variation inter- ou intra-individuelle des points de quantification ? Les études de corrélation [6,7] ont permis de valider l’outil de mesure et de juger de la reproductibilité du système POP-Q. En France, la classification POP-Q est difficile à appliquer, et son origine anglo-saxonne en est probablement la cause. Pourtant le potentiel pédagogique du POP-Q a été évalué auprès de 51 résidents américains sous la forme d’un film d’enseignement, suivi d’une évaluation en deux temps : immédiatement et trois mois après sa projection. La similitude des notes attribuées lors des deux périodes d’examen a permis aux auteurs de croire à l’accessibilité pédagogique des points de quantification [8]. Existe-t-il une réelle application des points du POP-Q dans la littérature internationale ? D’après une revue de la littérature effectuée de janvier à décembre 1999 puis de juillet 2001 à juin 2002, l’utilisation des points de quantification est en augmentation (13 versus 28 %). Malgré tout, il apparaît que, dans leur pratique clinique courante, seuls 40 % des gynécologues membres de l’ICS et de l’AUGS utilisent cette classification [9]. Les caractéristiques de l’examen clinique n’entraînent-ils pas une variation des points de quantification ? Visco et al. [10] rapportent effectivement une influence de la mise en place du spéculum (modifiant la valeur de la longueur totale du vagin), de la poussée (majorant les points PB et GH) et de la position debout (majorant tous les points du POP-Q). En fait, concernant ce dernier point, la difficulté de lister les points du POP-Q en station debout doit conduire à réserver cette situation lorsqu’il existe une discordance entre la richesse de la symptomatologie et la pauvreté de l’examen clinique en position couchée ou semi-assise.
4. LIMITES DU POP-Q Le POP-Q est-il le système idéal ? Apparemment non. Manquent à l’appel de la quantification la longueur du col utérin dans les allongements hypertrophiques ou atrophiques du col, le défect latéral et le point d’élytrocèle. Doivent être évalués en plus des points de quantification : la trophicité vaginale, la tonicité des muscles pubo-rectaux, l’hyper-
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mobilité urétrale, les cicatrices périnéales, la présence ou la disparition des plis radiés de l’anus, la tonicité du sphincter externe de l’anus. 5. CONCLUSION Il n’existe — heureusement — pas de système sans faille. Cependant, de nombreux arguments plaident en faveur du POP-Q : sa diffusion, sa reproductibilité, son profil pédagogique, son application en recherche clinique, sa constance quel que soit le mode d’examen clinique. Outre ces éléments testés existe une impression globale favorable au POP-Q : la réactualisation de l’importance de l’examen clinique et l’expression rationnelle donnée à une impression visuelle. RÉFÉRENCES [1]
Brubaker L. Current clinical nomenclature for description of pelvic organ prolapse. J Pelvic Surg 1996;2:257–9. [2] Baden W. In: Walker T. Surgical repair of vaginal defects. Philadelphia: JB Lippincott; 1992. p. 13–7. [3] Beecham CT. Classification of vaginal relaxation. Am J Obstet Gynecol 1980;136(7):957–8. [4] Porges R. A practical system of diagnosis and pelvic relaxation. Surg Gynecol Obstet 1963;117:769–73. [5] Bump R. Standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996;175:10–7. [6] Hall AF, Theofrastous JP, Cundiff GW, Harris RL, Hamilton LF, Swift SE, et al. Interobserver and intraobserver reliability of the proposed International Continence Society, Society of Gynecologic Surgeons, and American Urogynecologic Society pelvic organ prolapse classification system. Am J Obstet Gynecol 1996;175(6):1467–70 (discussion 1470-1). [7] Kobak WH, Rosenberger K, Walters MD. Interobserver variation in the assessment of pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1996;7(3):121–4. [8] Steele A, Mallipeddi P, Welgoss J, Soled S, Kohli N, Karram M. Teaching the pelvic organ prolapse quantitation system. Am J Obstet Gynecol 1998;179(6 Pt 1):1458–63 (discussion 1463-4). [9] Muir TW, Stepp KJ, Barber MD. Adoption of the pelvic organ prolapse quantification system in peer-reviewed literature. Am J Obstet Gynecol 2003;189(6):1632–5 (discussion 1635-6). [10] Visco AG, Wei JT, McClure LA, Handa VL, Nygaard IE. Effects of examination technique modifications on pelvic organ prolapse quantification (POP-Q) results. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2003;14(2):136–40.