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Pleine conscience et insomnie : état des connaissances
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MSOM-235; No. of Pages 9 Médecine du sommeil (2016) xxx, xxx—xxx
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MISE AU POINT
Pleine conscience et insomnie : état des connaissances Mindfulness and insomnia: State of the art P. Adam a,∗,b a
36, rue Scheffer, 75016 Paris, France Centre du sommeil, service d’explorations fonctionnelles, hôpital Bichat, AP—HP, Paris, France
b
Rec ¸u le 14 f´ evrier 2016 ; accepté le 3 avril 2016
MOTS CLÉS Insomnie chronique ; Thérapie comportementale et cognitive ; Pleine conscience ; Acceptation
∗
Résumé L’insomnie chronique est un trouble fréquent. La pharmacothérapie a longtemps constitué la seule thérapeutique. Avec le développement des thérapies comportementales et cognitives, des portes se sont ouvertes dans la prise en charge de ces troubles. L’efficacité des thérapies comportementales et cognitives est largement reconnue et ces dernières sont recommandées dans différents domaines dont celui de l’insomnie chronique. Depuis les années 1950, ces thérapies se sont développées et enrichies. Elles constituent ainsi une alternative de choix face aux limites de la pharmacologie. Néanmoins, certains patients restent non-répondeurs. Depuis 25 ans, les recherches médicales et psychologiques sur l’utilisation de la pleine conscience et des thérapies qui en découlent en santé physique et mentale se multiplient. La troisième vague de thérapie comportementale et cognitive se développe en intégrant la pleine conscience, constituant ainsi une perspective intéressante dans l’insomnie chronique. Bien qu’encore peu nombreuses, les études dans ce champ se multiplient et l’objectif de cet article est de faire un état des lieux des connaissances concernant la place et l’efficacité des thérapies basées sur la pleine conscience dans l’évolution des thérapies comportementales et cognitives de l’insomnie chronique. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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http://dx.doi.org/10.1016/j.msom.2016.04.001 1769-4493/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Adam P. Pleine conscience et insomnie : état des connaissances. Médecine du sommeil (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.msom.2016.04.001
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P. Adam
KEYWORDS Chronic insomnia; Behavioral and cognitive therapy; Mindfulness; Acceptance
Summary Chronic insomnia is a common disorder. For a long time pharmacological therapy has been the only method of treatment. With the development of behavioral and cognitive therapies since the 1950s, nonpharmacological options for treatment of this disorder have evolved. The efficacy of behavioral and cognitive therapies is now widely recognized and recommended in various domains, including chronic insomnia. They constitute an alternative choice given the well-known limitations of pharmacological therapy. However, some patients do not respond to behavioral and cognitive therapies. The medical and psychological research on the use of mindfulness as a therapy in physical and mental health has received increasing attention over the last 25 years, and provides an interesting perspective in chronic insomnia. The third wave of behavioral and cognitive therapies has developed and integrated mindfulness, although there are not enough studies to consider it as mature. The aim of this article is to present a current state of knowledge on the role and efficacy of mindfulness-based therapies in the development of behavioral and cognitive therapies for chronic insomnia. © 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’insomnie est un trouble fréquent. Les prévalences de l’insomnie rapportées varient de 2 à 48 % [1]. Alors qu’elle est souvent transitoire, l’insomnie peut devenir un trouble récurrent et chronique. Selon la classification internationale des pathologies du sommeil (ICSD-3) [2] l’insomnie chronique se caractérise par des plaintes concernant l’endormissement ou le maintien du sommeil, associées à un retentissement diurne. Elle concerne des sujets dont les difficultés à dormir dépassent en fréquence et en durée des seuils acceptables de sorte qu’il en résulte une morbidité cliniquement significative. L’ICSD-3 fixe les seuils à trois fois par semaine depuis au moins trois mois. Sa prévalence est estimée à environ 10 % de la population. Ses formes cliniques et ses origines sont multiples et représentent des considérations indispensables pour l’instauration d’un traitement adapté. Les thérapies comportementales et cognitives ont démontré leur efficacité et sont aujourd’hui recommandées dans la prise en charge de l’insomnie chronique [3], la première indication étant l’insomnie sans comorbidité. Ces thérapies peuvent cependant présenter un intérêt dans d’autre type d’insomnie avec comorbidité en tant que renforc ¸ateur des prises en charge habituelles [4,5]. En effet, si la prise en charge des insomnies avec comorbidités repose d’abord sur le traitement des troubles associés, il n’est pas rare que, pour ces dernières, une approche comportementale ou cognitivo-comportementale soit nécessaire selon un suivi programmé et personnalisé. La présence d’un trouble psychiatrique associé ne constitue donc pas une contre-indication à la thérapie comportementale et cognitive de l’insomnie (TCCI), mais peut en moduler sensiblement les composantes, en particulier la durée [6,7]. Les thérapies comportementales et cognitives s’appuient sur les théories de l’apprentissage et le modèle du traitement de l’information. Dans l’insomnie, elles visent à désamorcer les facteurs de maintien pour permettre le retour d’une bonne qualité de sommeil. Bien que ces thérapies aient montré leur efficacité dans ce cadre, elles ne le seraient pas dans 20 à 30 % des cas [8,9].
En France, depuis une dizaine d’années, les thérapies dites de troisième vague se développent et prennent une place grandissante au sein des psychothérapies comportementales et cognitives. La pratique de la pleine conscience y est centrale. Ainsi, cette vague dite « émotionnelle » vient enrichir une première vague « comportementale » et une deuxième vague « cognitive ». Il ne s’agit plus de modifier les comportements et les pensées dysfonctionnelles mais le rapport que le sujet entretient intérieurement avec les éléments dysfonctionnels [10]. La prise de conscience, l’acceptation, la distanciation face aux pensées, la métacognition, l’attention sur le moment présent, l’utilisation de méthodes expérientielles de changement sont au centre de ces nouvelles approches [11].
Évolution des thérapies comportementales et cognitives de l’insomnie La compréhension des mécanismes en jeu dans l’insomnie chronique permet d’éclairer l’efficacité des techniques proposées au sein des thérapies comportementales et cognitives de l’insomnie (TCCI). Plusieurs modèles de l’insomnie ont été décrits sous-tendant diverses propositions psychothérapeutiques [12]. La plupart des modèles explicatifs reconnaissent l’interaction de plusieurs facteurs biologiques et psychologiques. Les concepts de conditionnement, d’une part, et « d’hyperéveil » et d’hyperactivation globale, d’autre part, y jouent un rôle prépondérant. Cet « hyperéveil », activité excessive et prolongée du système d’éveil qui s’oppose au sommeil, se manifeste par une activation physiologique (système nerveux central et autonome), cognitive (agitation mentale, ruminations, pensées intrusives, attention selective. . .), émotionnelle (réactivité émotionnelle, état d’alerte, anxiété. . .) et comportementale (comportements incompatibles avec le sommeil, efforts pour trouver le sommeil. . .). Spielman et al. conceptualisent l’insomnie comme faisant intervenir des facteurs de vulnérabilité, précipitants et de maintien [13]. Le déclenchement et l’évolution de l’insomnie dépend de l’interaction
Pour citer cet article : Adam P. Pleine conscience et insomnie : état des connaissances. Médecine du sommeil (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.msom.2016.04.001
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Pleine conscience et insomnie : état des connaissances entre ces facteurs. Ainsi, suite à une insomnie aiguë réactionnelle chez certains sujets prédisposés, différents facteurs de maintien vont contribuer à entretenir l’insomnie. Ces facteurs de maintien comprennent les comportements que le sujet met en place pour s’adapter mais qui, simultanément, créent un hyperéveil et pérennisent le trouble. La première vague de thérapie comportementale vise à réduire cet hyperéveil. Dès la fin des années 1950, les effets bénéfiques des techniques de relaxation sont observés, d’abord le training autogène [14] puis la relaxation musculaire progressive [15]. Ces techniques, de même que le biofeedback, ciblent l’hyperéveil physiologique. Par la suite Bootzin [16] marque un tournant en suggérant que le sommeil répond au principe du conditionnement opérant. Il introduit le contrôle des stimuli qui permet de réduire l’hyperéveil conditionné par le lit. Les travaux de Spielman et al. [13] montrent l’intérêt d’une restriction du temps passé au lit qui, par la mobilisation du processus homéostatique, contrebalance l’hyperéveil [7,12]. La deuxième vague de thérapie cible l’hyperéveil cognitif via les cognitions liées au sommeil. Morin propose un modèle intégratif dans lequel l’hyperéveil cognitif, émotionnel et physiologique est central [17]. Il postule que des comportements inadaptés et des cognitions entraînant un hyperéveil sont une réponse dysfonctionnelle au manque de sommeil et à la fatigue diurne, créant le cercle vicieux de l’insomnie. Il propose l’adjonction de stratégies cognitives aux stratégies comportementales afin d’aider les patients à modifier leurs croyances et attitudes dysfonctionnelles visà-vis de l’insomnie. L’association de ces diverses stratégies cognitives et comportementales à partir de ces modèles théoriques a permis la mise en place des thérapies comportementales et cognitives de l’insomnie pratiquées aujourd’hui. L’objectif est de désamorcer les facteurs de maintien afin de retourner à un sommeil de meilleure qualité, autrement dit de corriger les mauvaises habitudes de sommeil, réduire l’activation physiologique et psychologique au coucher, corriger les croyances dysfonctionnelles par rapport au sommeil et à l’insomnie et promouvoir une meilleure hygiène de sommeil [18]. Le volet comportemental comprend les informations relatives au sommeil, les conseils d’hygiène de sommeil, les techniques de relaxation et la restructuration du sommeil grâce au contrôle du stimulus et à la restriction du temps passé au lit. Le volet cognitif correspond à la restructuration cognitive permettant de modifier les pensées et les attitudes dysfonctionnelles concernant le sommeil [7,19]. D’autres modèles plus récents complètent ces approches. C’est le cas du modèle d’inhibition psychobiologique centré sur un défaut de désactivation, selon lequel les troubles du sommeil se caractérisent par un défaut d’automaticité et de plasticité [20]. Ce modèle souligne l’importance de la triade « attention-intention-effort » : les sujets insomniaques présentent une attention sélective pour les signaux liés au sommeil et augmentent les efforts pour s’endormir et, par ces biais, interfèrent avec les processus homéostatique et circadien de régulation du sommeil. De même, un autre modèle décrit des processus cognitifs qui pourraient contribuer à augmenter l’hyperéveil et interférer avec le sommeil (inquiétude, attention sélective, mauvaise perception du
3 sommeil, comportement de sécurité) [21]. Les auteurs proposent ainsi de faire des « expériences comportementales » pour aider les sujets insomniaques à tester les cognitions induisant l’hyperéveil. Dans un autre modèle, deux types de processus cognitifs sont distingués : des processus cognitifs qui interfèrent directement avec le sommeil en conduisant à un hyperéveil (inquiétudes, émotions négatives, pensées liées aux événements stressants) et des interprétations concernant le sommeil (pensées, perceptions, attributions concernant le sommeil et ses conséquences) [22]. Les auteurs considèrent que la plupart des études décrivent les processus interférant avec le sommeil alors que les interprétations se combineraient et interagiraient avec le premier type de processus pour produire l’insomnie. À partir du modèle « attentionintention-effort » [20], Lundh suggère que la pratique de la pleine conscience pourrait avoir un impact positif sur le sommeil des participants en focalisant leur attention sur les processus physiques et psychiques sans chercher à les contrôler [23]. Les modèles existants sont alors enrichis par l’introduction de processus métacognitifs [12]. Ils conceptualisent deux niveaux d’hyperéveil cognitif liés au sommeil. Le premier niveau correspond aux pensées directement liées à l’incapacité de dormir (cognitions à propos du manque de sommeil et ses conséquences). Le deuxième niveau correspond à la manière dont le sujet considère ses pensées sur le sommeil, c’est-à-dire la valence émotionnelle assignée à ces pensées, le degré d’adhésion et la signification de ces pensées pour le sujet. Une adhésion rigide à ces croyances peut amplifier la valence et le degré d’affects négatifs associés, donc gêner la production de pensées alternatives. L’hyperéveil secondaire participe à maintenir l’insomnie. Ces approches donnent des pistes de compréhension de l’impact des thérapies basées sur la pleine conscience et l’acceptation puisqu’elles visent les processus métacognitifs plutôt que le contenu des pensées. Les pratiques basées sur la pleine conscience pourraient contribuer, en favorisant une attitude d’acceptation sans jugement du moment présent, à contrecarrer les facteurs cognitifs impliqués dans le maintien de l’insomnie [24].
Thérapies basées sur la pleine conscience et insomnie Définition de la pleine conscience La « pleine conscience » désigne à la fois un état ou un processus psychique spécifique et des techniques psychothérapiques intégrées dans des programmes thérapeutiques structurés, qui visent à développer cet état de pleine conscience. Selon une synthèse de différentes définitions de la pleine conscience et en relevant les éléments communs, la pleine conscience est définie comme [25] : • un état dans lequel le sujet est hautement conscient du moment présent, le reconnaissant et l’acceptant ; • un état dans lequel l’esprit du sujet ne se laisse pas emporter ou parasiter par des pensées, sensations ou
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émotions relatives à des expériences présentes, passées ou futures susceptibles de survenir ; • un état dans lequel le sujet fait attention à l’expérience présente de manière vigilante ou encore au flux de stimuli continu interne et externe au fur et à mesure de son apparition dans une optique de non-jugement et de non-évaluation ; • un état d’esprit qui met en valeur la conscience, l’attention et l’habileté à se dégager de schémas de pensées non-adaptatifs qui rendent l’individu vulnérable à des états de stress et à d’autres états pathologiques. Ainsi l’état de pleine conscience est considéré comme une « compétence psychologique salutaire » qui peut être développée [26]. Kabat-Zinn définit la pleine conscience comme un « état de conscience qui résulte du fait de porter son attention, intentionnellement, au moment présent, sans juger, sur l’expérience qui se déploie moment après moment » [27]. À partir de techniques bouddhistes de méditation extraites de leur contexte spirituel, il a développé la pratique de la pleine conscience pour en faire des techniques psychothérapeutiques. Afin d’expliquer les effets en termes de santé physique et psychique, une théorie expliquant les mécanismes intervenant dans la pleine conscience est nécessaire. En 2006, une première ébauche de théorie est établie à partir de trois composantes fonctionnant simultanément : l’attention, l’attitude et l’intention [28]. La pleine conscience est associée à un contrôle de l’attention et aux capacités de concentration. Il s’agit d’une attention soutenue et flexible qui permet le retour à l’objet attentionnel quand la concentration est rompue. Alors que l’auto-focalisation sélective de l’attention peut être identifiée comme un processus central dans le maintien et l’exacerbation de certains troubles, avec la pleine conscience la focalisation de l’attention devient adaptative. L’attention est maintenue dans l’instant présent, de manière vigilante et continue, ce qui permet de maintenir le sujet dans l’instant présent en l’éloignant des ruminations du passé ou de l’avenir. Le sujet met en œuvre des réponses émotionnelles plus adaptatives et régulées, laissant moins de place au conditionnement et aux réponses automatiques. Enfin, l’attention ne doit pas entraîner de processus de discrimination et de conceptualisation. Le sujet acquiert la capacité d’observer le contenu de sa conscience pour voir ses pensées comme des pensées sans coloration affective ou intellectuelle, telles que les croyances et autres biais. L’attitude se caractérise par l’ouverture et la curiosité. Chaque stimulus doit être sujet à observation sans que la personne ne le suscite ou ne le fasse disparaître. L’attitude est également caractérisée par le non-jugement, le nonattachement et l’acceptation. Cela implique une décision consciente d’abandon afin de permettre et d’autoriser la manifestation des émotions, sensations et pensées, afin de ne plus être accaparé par ses pensées et de mettre en place une distanciation adaptative. La pleine conscience permet l’observation non réactive des pensées sans y croire ou y être absorbé, permettant au sujet de se désengager de la rumination mentale. L’intention fait référence au fait que le sujet doit s’engager intentionnellement dans une démarche active de pratique et d’observance thérapeutique [28].
Ces trois composantes en interaction constante vont permettre un changement de perspective chez le sujet. Le terme de re-perception est utilisé ou capacité métacognitive où le sujet est capable d’observer ses propres processus mentaux. Ainsi, la pratique de la pleine conscience va conduire le sujet à prendre conscience des distractions et des biais attentionnels, rediriger volontairement son attention, sortir du « mode pilotage automatique » et être plus disponible pour les autres expériences, donc à changer son rapport à l’expérience. La pratique de la pleine conscience permettrait une meilleure tolérance des émotions et sensations désagréables [24].
Les thérapies basées sur la pleine conscience Depuis 25 ans, la pleine conscience fait l’objet d’études scientifiques toujours plus nombreuses et a été intégrée à diverses interventions psychologiques et plusieurs programmes de thérapies. Berghmans distingue principalement quatre types de thérapies orientées sur la pleine conscience : la mindfulnessbased stress reduction (MBSR), la mindfulness-based cognitive therapy (MBCT), la thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT) et la thérapie comportementale dialectique (DBT). Les deux premières reposent exclusivement sur la pleine conscience [28]. Ces thérapies marquent un tournant par rapport aux approches classiques. Il ne s’agit plus d’alléger la souffrance du patient en la supprimant mais de changer la relation que le patient entretient avec sa souffrance. La pleine conscience permet d’être moins réactif à ce qui arrive dans l’instant présent, de le reconnaître et d’y être attentif pour y faire face. La MBSR a été développé par Jon Kabat-Zinn qui a combiné des exercices de hatha yoga et de pratique de méditation issue de la tradition bouddhiste Vipassana, initialement pour la prise en charge de douleurs chroniques et de problématique de stress [29]. Il s’agit de programme en 8 semaines comportant une séance hebdomadaire de groupe associée à une pratique méditative individuelle entre les séances. La MBCT, développée par Segal et al., est adaptée de la MBSR et utilisée pour la prévention des rechutes dépressives [30]. Cette approche est davantage centrée sur les aspects cognitifs et comportementaux en lien avec les TCC. Les thérapies d’acceptation et d’engagement, mises en place par Haynes à la fin des années 1990, constituent un modèle intégratif basé sur l’acceptation des événements psychologiques et l’engagement dans des comportements en direction des valeurs [31,32]. Elles encouragent les patients à accepter les sensations indésirables plutôt que de les fuir ou les éviter. En d’autres termes, l’ACT a pour objectif de clarifier les valeurs fondamentales des sujets pour leur permettre de s’orienter vers des buts et des actions enrichissantes et d’acquérir des compétences de pleine conscience. La DBT, initiée par Linehan, est utilisée pour le traitement des personnalités borderline et la régulation affective en général [28,33].
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Protocoles
Mesures
Résultats
Gross et al., 2011 [52]
30 adultes insomnie primaire chroniques DSM-IV
Groupes randomisés pharmacothérapie vs MBSR 8 semaines
Garland et al., 2014 [48]
111 adultes avec cancer et insomnie
Amélioration significative pré- et post-traitement sur différentes variables équivalent dans les deux bras Amélioration significative avec MBSR, mais CBT-I résultat plus rapide et durable
Hertenstein et al., 2014 [51] Ong et al., 2014 [50]
11 sujets insomnie chronique
2 groupes randomisés MBSR vs CBT-I en 8 semaines avant, après traitement et à 3 mois Groupe ACT 6 semaines
Agenda de sommeil ISI, PSQI Actimétrie avant, après traitement à 5 mois Agenda de sommeil avec SE, SOL, WASO, TST ISI, PSQI, DBAS Actimétrie QoL
Agenda de sommeil avec TWT, ISI, PSAS
Réduction significative du TWT, PSAS et ISI pour MBSR et MBTI par rapport SM. MBTI>MBSR à 3 mois sur ISI
Enregistrement, transcription et analyse du discours : 4 thèmes : impact sur le sommeil et la motivation à adopter une bonne hygiène de sommeil ; bénéfices ; challenge et succès en adoptant cette pratique ; importance du partage et du soutien de groupe
Pas d’amélioration de la durée mais de la qualité du sommeil, réveil plus rafraîchissant, moins bouleversé face à l’insomnie, meilleure capacité de coping. Méditation et hygiène de sommeil deviennent une priorité. Motivation renforcée par le mieux être physique et stabilité émotionnelle et le groupe. Body scan favorise endormissement Amélioration de la qualité du sommeil par comparaison au groupe hygiène de sommeil
PSQI ; SAS ; GDS avant et après traitement
Amélioration significative du PSQI pour MBSR et sur fonctionnement diurne et GDS
54 adultes insomnie chronique symptômes 3 fois par semaine pendant au moins 6 mois
Hubling et al., 2014 [53]
18 adultes qui ont bénéficié de MBSR dans le cadre d’une étude pour le traitement de l’insomnie chronique
Black et al., 2015 [54]
49 adultes > 55 ans PSQI>5
Zhang et al., 2015 [55]
60 adultes > 75 ans avec insomnie chronique selon critère DSM-IV
3 groupes randomisés MBSR, MBTI, self-monitoring (SM) Avant, après traitements 3 et 6 mois 2 groupes de 9 décrivent les changements en termes d’habitude, de pensées et d’émotions liés au sommeil et l’utilité des différentes techniques
Étude randomisée groupe standardisée de pleine conscience en 6 semaines ou éducation à l’hygiène de sommeil Étude randomisée MBSR en 8 semaines vs liste d’attente
Amélioration QoL
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Participants
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Auteurs
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Méthodologie et résultats des études récentes évaluant l’impact de la pleine conscience sur l’insomnie chez l’adulte.
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Tableau 1
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(Suite ) Participants
Protocoles
Mesures
Résultats
Wong et al., 2015 [49]
216 adultes Chinois insomnie chronique
ISI
À 8 semaines MBCT>Psychoed sur ISI. Résultats à 6 mois non-spécifiés
Larouche et al., 2015 [24]
12 femmes adultes avec insomnie primaire selon les critères DSM-IV-TR et insomnie psychophysiologique selon ICD-2, 1 sujet avec comorbidité anxieuse
Étude randomisée simple aveugle MBCT vs psychoéducation Suivi 6 mois Protocole MBCT 8 sessions de groupe de 2 h 30 pratique 6 fois par semaine demandée Évaluation par un clinicien expérimenté
Avant, après protocole et à 3 mois SCID, DBAS, IIS, PSAS questionnaires d’anxiété, actimétrie et agenda de sommeil avec TWT, ISI. . . Autoévaluation du niveau de pratique sur la fréquence et durée des méditations, FFMQ
Amélioration significative efficacité du sommeil sur agenda non sur actimetrie, baisse significative sur sévérité de l’insomnie Baisse significative des DBAS, évolution favorable des pensées, attitudes dysfonctionnelles et stratégies de contrôle Pas amélioration significative de l’aptitude à la pleine conscience dans un premier temps mais a 3 mois
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Auteurs
MBSR : mindfulness-based stress reduction ; MBCT : mindfulness-based cognitive therapy ; MBTI : mindfulness-based therapy for insomnia ; ACT : thérapie d’acceptation et d’engagement ; DBT : thérapie comportementale dialectique ; QoL : quality of life.
P. Adam
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Tableau 1
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Impact de la pleine conscience dans la prise en charge de l’insomnie De nombreuses études ont montré un bénéfice des thérapies basées sur la pleine conscience dans divers domaines de santé physique et psychique [11,34,35]. Différents mécanismes précédemment décrits ont été évoqués pour expliquer l’efficacité de la pleine conscience dans le traitement des troubles émotionnels : l’autorégulation de l’attention, l’orientation vers l’expérience, le changement cognitif, l’autocontrôle, la relaxation et l’acceptation [24]. Dans la littérature, des études évaluant l’impact de la pleine conscience sur l’insomnie apparaissent depuis une dizaine d’années. La pratique de la pleine conscience semble être un modèle prometteur dans ce domaine car elle cible des processus cognitifs similaires à ceux impliqués dans le maintien de l’insomnie. Une revue récente qui répertorie les différentes données de programmes MBCT et MBSR sur l’insomnie chronique, bien que les études soient peu nombreuses et de modalités variées, rapportent des résultats encourageants [9]. Dans les 13 études examinées, les protocoles utilisés sont les programmes MBCT en huit semaines [36—40] et MBSR en huit [41,42] ou six semaines [43,44]. Certaines études combinent le programme MBSR avec des outils des TCCI (contrôle du stimulus, restriction du temps de sommeil, hygiène de sommeil et psychoéducation) [45—47] tandis qu’une autre inclut la photothérapie [45]. Plusieurs programmes intègrent une journée de retraite silencieuse. Cependant, les populations étudiées et les définitions de l’insomnie sont variées : certains travaux réalisés dans des centres du sommeil concernent des insomnies primaires selon les critères DSM-IV, d’autres incluent des patients présentant des comorbidités psychiques (troubles anxieux, dépression, abus de substances) ou somatiques (cancer, ménopause), adolescents ou adultes. Les paramètres utilisés pour évaluer l’impact de la pleine conscience diffèrent également selon les études en termes de mesure d’efficacité sur le sommeil (agenda de sommeil, questionnaires d’évaluation de l’insomnie et de la qualité du sommeil, temps de sommeil total, efficience du sommeil, actimétrie, polysomnographie) et d’implication des processus de pleine conscience (aptitude à la pleine conscience et niveau de pratique). Moins de la moitié des études incluent un groupe témoin. Des changements significatifs sont observés concernant des variables subjectives. Ainsi, la sévérité de l’insomnie évaluée à partir de questionnaires et la qualité du sommeil s’améliorent de fac ¸on significative dans tous les travaux. De même, les trois études qui ont mesuré les croyances et les attitudes face au sommeil montrent une réduction significative des pensées dysfonctionnelles. Un impact significatif sur les symptômes de dépression et d’anxiété est retrouvé lorsqu’il est évalué et, sur trois études où l’aptitude à la pleine conscience a été mesurée, deux relèvent une amélioration significative. Celles qui explorent le niveau de pratique montrent que les sujets ayant une pratique régulière ont un sommeil plus réparateur et qu’il existe une corrélation positive entre le temps de sommeil total et la fréquence de la pratique méditative. Les auteurs concluent au caractère encourageant des résultats mais soulignent des biais méthodologiques en
7 ce qui concerne les critères de définition de l’insomnie, les mesures objectives et les comorbidités [9]. L’autre difficulté consiste à évaluer l’impact spécifique de la pleine conscience souvent combinée à d’autres techniques. Depuis la publication de cette revue, la littérature s’est enrichie de nouvelles études qui viennent compléter et affiner ces premiers résultats, plusieurs études ayant été réalisées sur des échantillons plus grands [48,49]. Le Tableau 1 reprend les travaux les plus pertinents chez l’adulte en termes de définition de l’insomnie et de taille d’échantillon. Parmi ces travaux récents, la mindfulnessbased therapy for insomnia (MBTI) propose une adaptation du programme MBSR spécifique à la prise en charge de l’insomnie [50]. Ce programme est basé sur la pleine conscience mais il intègre des techniques comportementales du traitement de l’insomnie. Son objectif est d’améliorer le sommeil et le fonctionnement diurne en réduisant l’hyperéveil. La mise en place de ce programme fait suite à une série d’essais empiriques qui ont permis de soutenir l’acceptabilité et la faisabilité de l’application de la pleine conscience pour améliorer l’hyperéveil et les paramètres liés au sommeil [46,47]. Par ailleurs, une étude randomisée chez 111 patients présentant un cancer compare les résultats d’un programme CBT-I et MBSR [48]. L’amélioration des variables de sommeil est plus importante pour la CBT-I dès la fin du traitement tandis que les bénéfices sur les symptômes thymiques et anxieux sont équivalents pour les deux interventions. Les auteurs confirment que la CBT-I reste le traitement de choix dans cette indication. Les données concernant les thérapies d’acceptation et d’engagement sont minimes. Une publication dont le but était de tester la thérapie d’acceptation et d’engagement comme traitement de seconde ligne pour améliorer les interventions non-pharmacologiques de l’insomnie a permis d’observer la faisabilité et de recueillir des premières données concernant l’amélioration subjective de la qualité du sommeil et de la qualité de vie [51]. Réalisée en ambulatoire sur 11 sujets présentant une insomnie chronique sans comorbidité, partiellement- ou non-répondeurs à la thérapie comportementale et cognitive, l’étude comportait des sessions de groupes sur une durée de six semaines. Les données, collectées à partir d’un agenda de sommeil et du questionnaire de qualité de vie (World Health Organization Quality of Life, QoL), avant, après traitement et à trois mois, indiquent une amélioration significative de différents domaines du QoL et des comportements d’évitement face au sommeil mais une absence de changement des paramètres du sommeil. Il s’agit d’une étude préalable qui montre la faisabilité et l’utilité de cette démarche, actuellement non exploitée, ouvrant des pistes de recherche supplémentaire.
Conclusion Les thérapies basées sur la pleine conscience représentent une avancée importante dans le développement des psychothérapies. Dans le domaine de la prise en charge de l’insomnie, elles constituent à ce jour une piste intéressante. Les études soutenant les bénéfices de programme de thérapie basée sur la pleine conscience se multiplient. Les résultats rapportent une amélioration de la qualité du
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sommeil et/ou du fonctionnement diurne au sein de populations variées, avec ou sans comorbidités physiques ou psychiques. Les pratiques intégrant la pleine conscience, comme les thérapies comportementales et cognitives classiques, ont l’avantage, contrairement aux psychotropes, de ne pas présenter d’effets délétères et de pouvoir être pratiquées sur le long terme. Elles pourraient venir compléter les thérapies comportementales et cognitives de l’insomnie pour en renforcer l’efficacité, comme alternative en cas d’échec ou pour faciliter l’adhésion de certains patients. Néanmoins, plusieurs points restent à clarifier. La plupart des études montrent une amélioration concernant des données subjectives tandis que celles concernant les données objectives (actimétrie et polysomnographie) sont rares. Les effets physiologiques et neurologiques de la pleine conscience chez les patients insomniaques avec et sans comorbidités seraient intéressants à analyser. Des questionnements persistent également concernant l’effet spécifique de la pleine conscience dans les améliorations observées. Les rares études qui se sont penchées sur le niveau de pratique et le développement des aptitudes à la pleine conscience soutiennent un lien entre la pratique et l’impact sur l’insomnie, ce qui permet de souligner la nécessité de l’implication des patients dans la démarche. Dans toutes les études, le programme est dispensé en groupe, ce qui soulève la question de l’impact et de l’applicabilité en individuel. Par ailleurs, les évaluations les plus tardives ont lieu à six mois de suivi. L’effet à long terme de ces techniques reste donc à explorer. Enfin, si les modèles qui proposent d’expliquer l’efficacité de la pleine conscience dans la prise en charge de l’insomnie chronique insistent, via l’acceptation, sur les processus cognitifs, il reste essentiel de considérer également les processus homéostatique et circadien de régulation du sommeil. Il est probable que l’efficacité de thérapies basées sur la pleine conscience qui n’intégreraient pas ces paramètres soit limitée. Dans ce contexte des modèles intégratifs pourraient être privilégiés.
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Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Pour citer cet article : Adam P. Pleine conscience et insomnie : état des connaissances. Médecine du sommeil (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.msom.2016.04.001
ARTICLE IN PRESS
MSOM-235; No. of Pages 9 Médecine du sommeil (2016) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
MISE AU POINT
Pleine conscience et insomnie : état des connaissances Mindfulness and insomnia: State of the art P. Adam a,∗,b a
36, rue Scheffer, 75016 Paris, France Centre du sommeil, service d’explorations fonctionnelles, hôpital Bichat, AP—HP, Paris, France
b
Rec ¸u le 14 f´ evrier 2016 ; accepté le 3 avril 2016
MOTS CLÉS Insomnie chronique ; Thérapie comportementale et cognitive ; Pleine conscience ; Acceptation
∗
Résumé L’insomnie chronique est un trouble fréquent. La pharmacothérapie a longtemps constitué la seule thérapeutique. Avec le développement des thérapies comportementales et cognitives, des portes se sont ouvertes dans la prise en charge de ces troubles. L’efficacité des thérapies comportementales et cognitives est largement reconnue et ces dernières sont recommandées dans différents domaines dont celui de l’insomnie chronique. Depuis les années 1950, ces thérapies se sont développées et enrichies. Elles constituent ainsi une alternative de choix face aux limites de la pharmacologie. Néanmoins, certains patients restent non-répondeurs. Depuis 25 ans, les recherches médicales et psychologiques sur l’utilisation de la pleine conscience et des thérapies qui en découlent en santé physique et mentale se multiplient. La troisième vague de thérapie comportementale et cognitive se développe en intégrant la pleine conscience, constituant ainsi une perspective intéressante dans l’insomnie chronique. Bien qu’encore peu nombreuses, les études dans ce champ se multiplient et l’objectif de cet article est de faire un état des lieux des connaissances concernant la place et l’efficacité des thérapies basées sur la pleine conscience dans l’évolution des thérapies comportementales et cognitives de l’insomnie chronique. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Correspondance. Adresse e-mail : [email protected]
http://dx.doi.org/10.1016/j.msom.2016.04.001 1769-4493/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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P. Adam
KEYWORDS Chronic insomnia; Behavioral and cognitive therapy; Mindfulness; Acceptance
Summary Chronic insomnia is a common disorder. For a long time pharmacological therapy has been the only method of treatment. With the development of behavioral and cognitive therapies since the 1950s, nonpharmacological options for treatment of this disorder have evolved. The efficacy of behavioral and cognitive therapies is now widely recognized and recommended in various domains, including chronic insomnia. They constitute an alternative choice given the well-known limitations of pharmacological therapy. However, some patients do not respond to behavioral and cognitive therapies. The medical and psychological research on the use of mindfulness as a therapy in physical and mental health has received increasing attention over the last 25 years, and provides an interesting perspective in chronic insomnia. The third wave of behavioral and cognitive therapies has developed and integrated mindfulness, although there are not enough studies to consider it as mature. The aim of this article is to present a current state of knowledge on the role and efficacy of mindfulness-based therapies in the development of behavioral and cognitive therapies for chronic insomnia. © 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’insomnie est un trouble fréquent. Les prévalences de l’insomnie rapportées varient de 2 à 48 % [1]. Alors qu’elle est souvent transitoire, l’insomnie peut devenir un trouble récurrent et chronique. Selon la classification internationale des pathologies du sommeil (ICSD-3) [2] l’insomnie chronique se caractérise par des plaintes concernant l’endormissement ou le maintien du sommeil, associées à un retentissement diurne. Elle concerne des sujets dont les difficultés à dormir dépassent en fréquence et en durée des seuils acceptables de sorte qu’il en résulte une morbidité cliniquement significative. L’ICSD-3 fixe les seuils à trois fois par semaine depuis au moins trois mois. Sa prévalence est estimée à environ 10 % de la population. Ses formes cliniques et ses origines sont multiples et représentent des considérations indispensables pour l’instauration d’un traitement adapté. Les thérapies comportementales et cognitives ont démontré leur efficacité et sont aujourd’hui recommandées dans la prise en charge de l’insomnie chronique [3], la première indication étant l’insomnie sans comorbidité. Ces thérapies peuvent cependant présenter un intérêt dans d’autre type d’insomnie avec comorbidité en tant que renforc ¸ateur des prises en charge habituelles [4,5]. En effet, si la prise en charge des insomnies avec comorbidités repose d’abord sur le traitement des troubles associés, il n’est pas rare que, pour ces dernières, une approche comportementale ou cognitivo-comportementale soit nécessaire selon un suivi programmé et personnalisé. La présence d’un trouble psychiatrique associé ne constitue donc pas une contre-indication à la thérapie comportementale et cognitive de l’insomnie (TCCI), mais peut en moduler sensiblement les composantes, en particulier la durée [6,7]. Les thérapies comportementales et cognitives s’appuient sur les théories de l’apprentissage et le modèle du traitement de l’information. Dans l’insomnie, elles visent à désamorcer les facteurs de maintien pour permettre le retour d’une bonne qualité de sommeil. Bien que ces thérapies aient montré leur efficacité dans ce cadre, elles ne le seraient pas dans 20 à 30 % des cas [8,9].
En France, depuis une dizaine d’années, les thérapies dites de troisième vague se développent et prennent une place grandissante au sein des psychothérapies comportementales et cognitives. La pratique de la pleine conscience y est centrale. Ainsi, cette vague dite « émotionnelle » vient enrichir une première vague « comportementale » et une deuxième vague « cognitive ». Il ne s’agit plus de modifier les comportements et les pensées dysfonctionnelles mais le rapport que le sujet entretient intérieurement avec les éléments dysfonctionnels [10]. La prise de conscience, l’acceptation, la distanciation face aux pensées, la métacognition, l’attention sur le moment présent, l’utilisation de méthodes expérientielles de changement sont au centre de ces nouvelles approches [11].
Évolution des thérapies comportementales et cognitives de l’insomnie La compréhension des mécanismes en jeu dans l’insomnie chronique permet d’éclairer l’efficacité des techniques proposées au sein des thérapies comportementales et cognitives de l’insomnie (TCCI). Plusieurs modèles de l’insomnie ont été décrits sous-tendant diverses propositions psychothérapeutiques [12]. La plupart des modèles explicatifs reconnaissent l’interaction de plusieurs facteurs biologiques et psychologiques. Les concepts de conditionnement, d’une part, et « d’hyperéveil » et d’hyperactivation globale, d’autre part, y jouent un rôle prépondérant. Cet « hyperéveil », activité excessive et prolongée du système d’éveil qui s’oppose au sommeil, se manifeste par une activation physiologique (système nerveux central et autonome), cognitive (agitation mentale, ruminations, pensées intrusives, attention selective. . .), émotionnelle (réactivité émotionnelle, état d’alerte, anxiété. . .) et comportementale (comportements incompatibles avec le sommeil, efforts pour trouver le sommeil. . .). Spielman et al. conceptualisent l’insomnie comme faisant intervenir des facteurs de vulnérabilité, précipitants et de maintien [13]. Le déclenchement et l’évolution de l’insomnie dépend de l’interaction
Pour citer cet article : Adam P. Pleine conscience et insomnie : état des connaissances. Médecine du sommeil (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.msom.2016.04.001
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Pleine conscience et insomnie : état des connaissances entre ces facteurs. Ainsi, suite à une insomnie aiguë réactionnelle chez certains sujets prédisposés, différents facteurs de maintien vont contribuer à entretenir l’insomnie. Ces facteurs de maintien comprennent les comportements que le sujet met en place pour s’adapter mais qui, simultanément, créent un hyperéveil et pérennisent le trouble. La première vague de thérapie comportementale vise à réduire cet hyperéveil. Dès la fin des années 1950, les effets bénéfiques des techniques de relaxation sont observés, d’abord le training autogène [14] puis la relaxation musculaire progressive [15]. Ces techniques, de même que le biofeedback, ciblent l’hyperéveil physiologique. Par la suite Bootzin [16] marque un tournant en suggérant que le sommeil répond au principe du conditionnement opérant. Il introduit le contrôle des stimuli qui permet de réduire l’hyperéveil conditionné par le lit. Les travaux de Spielman et al. [13] montrent l’intérêt d’une restriction du temps passé au lit qui, par la mobilisation du processus homéostatique, contrebalance l’hyperéveil [7,12]. La deuxième vague de thérapie cible l’hyperéveil cognitif via les cognitions liées au sommeil. Morin propose un modèle intégratif dans lequel l’hyperéveil cognitif, émotionnel et physiologique est central [17]. Il postule que des comportements inadaptés et des cognitions entraînant un hyperéveil sont une réponse dysfonctionnelle au manque de sommeil et à la fatigue diurne, créant le cercle vicieux de l’insomnie. Il propose l’adjonction de stratégies cognitives aux stratégies comportementales afin d’aider les patients à modifier leurs croyances et attitudes dysfonctionnelles visà-vis de l’insomnie. L’association de ces diverses stratégies cognitives et comportementales à partir de ces modèles théoriques a permis la mise en place des thérapies comportementales et cognitives de l’insomnie pratiquées aujourd’hui. L’objectif est de désamorcer les facteurs de maintien afin de retourner à un sommeil de meilleure qualité, autrement dit de corriger les mauvaises habitudes de sommeil, réduire l’activation physiologique et psychologique au coucher, corriger les croyances dysfonctionnelles par rapport au sommeil et à l’insomnie et promouvoir une meilleure hygiène de sommeil [18]. Le volet comportemental comprend les informations relatives au sommeil, les conseils d’hygiène de sommeil, les techniques de relaxation et la restructuration du sommeil grâce au contrôle du stimulus et à la restriction du temps passé au lit. Le volet cognitif correspond à la restructuration cognitive permettant de modifier les pensées et les attitudes dysfonctionnelles concernant le sommeil [7,19]. D’autres modèles plus récents complètent ces approches. C’est le cas du modèle d’inhibition psychobiologique centré sur un défaut de désactivation, selon lequel les troubles du sommeil se caractérisent par un défaut d’automaticité et de plasticité [20]. Ce modèle souligne l’importance de la triade « attention-intention-effort » : les sujets insomniaques présentent une attention sélective pour les signaux liés au sommeil et augmentent les efforts pour s’endormir et, par ces biais, interfèrent avec les processus homéostatique et circadien de régulation du sommeil. De même, un autre modèle décrit des processus cognitifs qui pourraient contribuer à augmenter l’hyperéveil et interférer avec le sommeil (inquiétude, attention sélective, mauvaise perception du
3 sommeil, comportement de sécurité) [21]. Les auteurs proposent ainsi de faire des « expériences comportementales » pour aider les sujets insomniaques à tester les cognitions induisant l’hyperéveil. Dans un autre modèle, deux types de processus cognitifs sont distingués : des processus cognitifs qui interfèrent directement avec le sommeil en conduisant à un hyperéveil (inquiétudes, émotions négatives, pensées liées aux événements stressants) et des interprétations concernant le sommeil (pensées, perceptions, attributions concernant le sommeil et ses conséquences) [22]. Les auteurs considèrent que la plupart des études décrivent les processus interférant avec le sommeil alors que les interprétations se combineraient et interagiraient avec le premier type de processus pour produire l’insomnie. À partir du modèle « attentionintention-effort » [20], Lundh suggère que la pratique de la pleine conscience pourrait avoir un impact positif sur le sommeil des participants en focalisant leur attention sur les processus physiques et psychiques sans chercher à les contrôler [23]. Les modèles existants sont alors enrichis par l’introduction de processus métacognitifs [12]. Ils conceptualisent deux niveaux d’hyperéveil cognitif liés au sommeil. Le premier niveau correspond aux pensées directement liées à l’incapacité de dormir (cognitions à propos du manque de sommeil et ses conséquences). Le deuxième niveau correspond à la manière dont le sujet considère ses pensées sur le sommeil, c’est-à-dire la valence émotionnelle assignée à ces pensées, le degré d’adhésion et la signification de ces pensées pour le sujet. Une adhésion rigide à ces croyances peut amplifier la valence et le degré d’affects négatifs associés, donc gêner la production de pensées alternatives. L’hyperéveil secondaire participe à maintenir l’insomnie. Ces approches donnent des pistes de compréhension de l’impact des thérapies basées sur la pleine conscience et l’acceptation puisqu’elles visent les processus métacognitifs plutôt que le contenu des pensées. Les pratiques basées sur la pleine conscience pourraient contribuer, en favorisant une attitude d’acceptation sans jugement du moment présent, à contrecarrer les facteurs cognitifs impliqués dans le maintien de l’insomnie [24].
Thérapies basées sur la pleine conscience et insomnie Définition de la pleine conscience La « pleine conscience » désigne à la fois un état ou un processus psychique spécifique et des techniques psychothérapiques intégrées dans des programmes thérapeutiques structurés, qui visent à développer cet état de pleine conscience. Selon une synthèse de différentes définitions de la pleine conscience et en relevant les éléments communs, la pleine conscience est définie comme [25] : • un état dans lequel le sujet est hautement conscient du moment présent, le reconnaissant et l’acceptant ; • un état dans lequel l’esprit du sujet ne se laisse pas emporter ou parasiter par des pensées, sensations ou
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émotions relatives à des expériences présentes, passées ou futures susceptibles de survenir ; • un état dans lequel le sujet fait attention à l’expérience présente de manière vigilante ou encore au flux de stimuli continu interne et externe au fur et à mesure de son apparition dans une optique de non-jugement et de non-évaluation ; • un état d’esprit qui met en valeur la conscience, l’attention et l’habileté à se dégager de schémas de pensées non-adaptatifs qui rendent l’individu vulnérable à des états de stress et à d’autres états pathologiques. Ainsi l’état de pleine conscience est considéré comme une « compétence psychologique salutaire » qui peut être développée [26]. Kabat-Zinn définit la pleine conscience comme un « état de conscience qui résulte du fait de porter son attention, intentionnellement, au moment présent, sans juger, sur l’expérience qui se déploie moment après moment » [27]. À partir de techniques bouddhistes de méditation extraites de leur contexte spirituel, il a développé la pratique de la pleine conscience pour en faire des techniques psychothérapeutiques. Afin d’expliquer les effets en termes de santé physique et psychique, une théorie expliquant les mécanismes intervenant dans la pleine conscience est nécessaire. En 2006, une première ébauche de théorie est établie à partir de trois composantes fonctionnant simultanément : l’attention, l’attitude et l’intention [28]. La pleine conscience est associée à un contrôle de l’attention et aux capacités de concentration. Il s’agit d’une attention soutenue et flexible qui permet le retour à l’objet attentionnel quand la concentration est rompue. Alors que l’auto-focalisation sélective de l’attention peut être identifiée comme un processus central dans le maintien et l’exacerbation de certains troubles, avec la pleine conscience la focalisation de l’attention devient adaptative. L’attention est maintenue dans l’instant présent, de manière vigilante et continue, ce qui permet de maintenir le sujet dans l’instant présent en l’éloignant des ruminations du passé ou de l’avenir. Le sujet met en œuvre des réponses émotionnelles plus adaptatives et régulées, laissant moins de place au conditionnement et aux réponses automatiques. Enfin, l’attention ne doit pas entraîner de processus de discrimination et de conceptualisation. Le sujet acquiert la capacité d’observer le contenu de sa conscience pour voir ses pensées comme des pensées sans coloration affective ou intellectuelle, telles que les croyances et autres biais. L’attitude se caractérise par l’ouverture et la curiosité. Chaque stimulus doit être sujet à observation sans que la personne ne le suscite ou ne le fasse disparaître. L’attitude est également caractérisée par le non-jugement, le nonattachement et l’acceptation. Cela implique une décision consciente d’abandon afin de permettre et d’autoriser la manifestation des émotions, sensations et pensées, afin de ne plus être accaparé par ses pensées et de mettre en place une distanciation adaptative. La pleine conscience permet l’observation non réactive des pensées sans y croire ou y être absorbé, permettant au sujet de se désengager de la rumination mentale. L’intention fait référence au fait que le sujet doit s’engager intentionnellement dans une démarche active de pratique et d’observance thérapeutique [28].
Ces trois composantes en interaction constante vont permettre un changement de perspective chez le sujet. Le terme de re-perception est utilisé ou capacité métacognitive où le sujet est capable d’observer ses propres processus mentaux. Ainsi, la pratique de la pleine conscience va conduire le sujet à prendre conscience des distractions et des biais attentionnels, rediriger volontairement son attention, sortir du « mode pilotage automatique » et être plus disponible pour les autres expériences, donc à changer son rapport à l’expérience. La pratique de la pleine conscience permettrait une meilleure tolérance des émotions et sensations désagréables [24].
Les thérapies basées sur la pleine conscience Depuis 25 ans, la pleine conscience fait l’objet d’études scientifiques toujours plus nombreuses et a été intégrée à diverses interventions psychologiques et plusieurs programmes de thérapies. Berghmans distingue principalement quatre types de thérapies orientées sur la pleine conscience : la mindfulnessbased stress reduction (MBSR), la mindfulness-based cognitive therapy (MBCT), la thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT) et la thérapie comportementale dialectique (DBT). Les deux premières reposent exclusivement sur la pleine conscience [28]. Ces thérapies marquent un tournant par rapport aux approches classiques. Il ne s’agit plus d’alléger la souffrance du patient en la supprimant mais de changer la relation que le patient entretient avec sa souffrance. La pleine conscience permet d’être moins réactif à ce qui arrive dans l’instant présent, de le reconnaître et d’y être attentif pour y faire face. La MBSR a été développé par Jon Kabat-Zinn qui a combiné des exercices de hatha yoga et de pratique de méditation issue de la tradition bouddhiste Vipassana, initialement pour la prise en charge de douleurs chroniques et de problématique de stress [29]. Il s’agit de programme en 8 semaines comportant une séance hebdomadaire de groupe associée à une pratique méditative individuelle entre les séances. La MBCT, développée par Segal et al., est adaptée de la MBSR et utilisée pour la prévention des rechutes dépressives [30]. Cette approche est davantage centrée sur les aspects cognitifs et comportementaux en lien avec les TCC. Les thérapies d’acceptation et d’engagement, mises en place par Haynes à la fin des années 1990, constituent un modèle intégratif basé sur l’acceptation des événements psychologiques et l’engagement dans des comportements en direction des valeurs [31,32]. Elles encouragent les patients à accepter les sensations indésirables plutôt que de les fuir ou les éviter. En d’autres termes, l’ACT a pour objectif de clarifier les valeurs fondamentales des sujets pour leur permettre de s’orienter vers des buts et des actions enrichissantes et d’acquérir des compétences de pleine conscience. La DBT, initiée par Linehan, est utilisée pour le traitement des personnalités borderline et la régulation affective en général [28,33].
Pour citer cet article : Adam P. Pleine conscience et insomnie : état des connaissances. Médecine du sommeil (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.msom.2016.04.001
Protocoles
Mesures
Résultats
Gross et al., 2011 [52]
30 adultes insomnie primaire chroniques DSM-IV
Groupes randomisés pharmacothérapie vs MBSR 8 semaines
Garland et al., 2014 [48]
111 adultes avec cancer et insomnie
Amélioration significative pré- et post-traitement sur différentes variables équivalent dans les deux bras Amélioration significative avec MBSR, mais CBT-I résultat plus rapide et durable
Hertenstein et al., 2014 [51] Ong et al., 2014 [50]
11 sujets insomnie chronique
2 groupes randomisés MBSR vs CBT-I en 8 semaines avant, après traitement et à 3 mois Groupe ACT 6 semaines
Agenda de sommeil ISI, PSQI Actimétrie avant, après traitement à 5 mois Agenda de sommeil avec SE, SOL, WASO, TST ISI, PSQI, DBAS Actimétrie QoL
Agenda de sommeil avec TWT, ISI, PSAS
Réduction significative du TWT, PSAS et ISI pour MBSR et MBTI par rapport SM. MBTI>MBSR à 3 mois sur ISI
Enregistrement, transcription et analyse du discours : 4 thèmes : impact sur le sommeil et la motivation à adopter une bonne hygiène de sommeil ; bénéfices ; challenge et succès en adoptant cette pratique ; importance du partage et du soutien de groupe
Pas d’amélioration de la durée mais de la qualité du sommeil, réveil plus rafraîchissant, moins bouleversé face à l’insomnie, meilleure capacité de coping. Méditation et hygiène de sommeil deviennent une priorité. Motivation renforcée par le mieux être physique et stabilité émotionnelle et le groupe. Body scan favorise endormissement Amélioration de la qualité du sommeil par comparaison au groupe hygiène de sommeil
PSQI ; SAS ; GDS avant et après traitement
Amélioration significative du PSQI pour MBSR et sur fonctionnement diurne et GDS
54 adultes insomnie chronique symptômes 3 fois par semaine pendant au moins 6 mois
Hubling et al., 2014 [53]
18 adultes qui ont bénéficié de MBSR dans le cadre d’une étude pour le traitement de l’insomnie chronique
Black et al., 2015 [54]
49 adultes > 55 ans PSQI>5
Zhang et al., 2015 [55]
60 adultes > 75 ans avec insomnie chronique selon critère DSM-IV
3 groupes randomisés MBSR, MBTI, self-monitoring (SM) Avant, après traitements 3 et 6 mois 2 groupes de 9 décrivent les changements en termes d’habitude, de pensées et d’émotions liés au sommeil et l’utilité des différentes techniques
Étude randomisée groupe standardisée de pleine conscience en 6 semaines ou éducation à l’hygiène de sommeil Étude randomisée MBSR en 8 semaines vs liste d’attente
Amélioration QoL
ARTICLE IN PRESS
Participants
Modele +
Auteurs
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Méthodologie et résultats des études récentes évaluant l’impact de la pleine conscience sur l’insomnie chez l’adulte.
Pleine conscience et insomnie : état des connaissances
Pour citer cet article : Adam P. Pleine conscience et insomnie : état des connaissances. Médecine du sommeil (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.msom.2016.04.001
Tableau 1
5
Modele +
MSOM-235; No. of Pages 9
6
(Suite ) Participants
Protocoles
Mesures
Résultats
Wong et al., 2015 [49]
216 adultes Chinois insomnie chronique
ISI
À 8 semaines MBCT>Psychoed sur ISI. Résultats à 6 mois non-spécifiés
Larouche et al., 2015 [24]
12 femmes adultes avec insomnie primaire selon les critères DSM-IV-TR et insomnie psychophysiologique selon ICD-2, 1 sujet avec comorbidité anxieuse
Étude randomisée simple aveugle MBCT vs psychoéducation Suivi 6 mois Protocole MBCT 8 sessions de groupe de 2 h 30 pratique 6 fois par semaine demandée Évaluation par un clinicien expérimenté
Avant, après protocole et à 3 mois SCID, DBAS, IIS, PSAS questionnaires d’anxiété, actimétrie et agenda de sommeil avec TWT, ISI. . . Autoévaluation du niveau de pratique sur la fréquence et durée des méditations, FFMQ
Amélioration significative efficacité du sommeil sur agenda non sur actimetrie, baisse significative sur sévérité de l’insomnie Baisse significative des DBAS, évolution favorable des pensées, attitudes dysfonctionnelles et stratégies de contrôle Pas amélioration significative de l’aptitude à la pleine conscience dans un premier temps mais a 3 mois
ARTICLE IN PRESS
Auteurs
MBSR : mindfulness-based stress reduction ; MBCT : mindfulness-based cognitive therapy ; MBTI : mindfulness-based therapy for insomnia ; ACT : thérapie d’acceptation et d’engagement ; DBT : thérapie comportementale dialectique ; QoL : quality of life.
P. Adam
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Tableau 1
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Pleine conscience et insomnie : état des connaissances
Impact de la pleine conscience dans la prise en charge de l’insomnie De nombreuses études ont montré un bénéfice des thérapies basées sur la pleine conscience dans divers domaines de santé physique et psychique [11,34,35]. Différents mécanismes précédemment décrits ont été évoqués pour expliquer l’efficacité de la pleine conscience dans le traitement des troubles émotionnels : l’autorégulation de l’attention, l’orientation vers l’expérience, le changement cognitif, l’autocontrôle, la relaxation et l’acceptation [24]. Dans la littérature, des études évaluant l’impact de la pleine conscience sur l’insomnie apparaissent depuis une dizaine d’années. La pratique de la pleine conscience semble être un modèle prometteur dans ce domaine car elle cible des processus cognitifs similaires à ceux impliqués dans le maintien de l’insomnie. Une revue récente qui répertorie les différentes données de programmes MBCT et MBSR sur l’insomnie chronique, bien que les études soient peu nombreuses et de modalités variées, rapportent des résultats encourageants [9]. Dans les 13 études examinées, les protocoles utilisés sont les programmes MBCT en huit semaines [36—40] et MBSR en huit [41,42] ou six semaines [43,44]. Certaines études combinent le programme MBSR avec des outils des TCCI (contrôle du stimulus, restriction du temps de sommeil, hygiène de sommeil et psychoéducation) [45—47] tandis qu’une autre inclut la photothérapie [45]. Plusieurs programmes intègrent une journée de retraite silencieuse. Cependant, les populations étudiées et les définitions de l’insomnie sont variées : certains travaux réalisés dans des centres du sommeil concernent des insomnies primaires selon les critères DSM-IV, d’autres incluent des patients présentant des comorbidités psychiques (troubles anxieux, dépression, abus de substances) ou somatiques (cancer, ménopause), adolescents ou adultes. Les paramètres utilisés pour évaluer l’impact de la pleine conscience diffèrent également selon les études en termes de mesure d’efficacité sur le sommeil (agenda de sommeil, questionnaires d’évaluation de l’insomnie et de la qualité du sommeil, temps de sommeil total, efficience du sommeil, actimétrie, polysomnographie) et d’implication des processus de pleine conscience (aptitude à la pleine conscience et niveau de pratique). Moins de la moitié des études incluent un groupe témoin. Des changements significatifs sont observés concernant des variables subjectives. Ainsi, la sévérité de l’insomnie évaluée à partir de questionnaires et la qualité du sommeil s’améliorent de fac ¸on significative dans tous les travaux. De même, les trois études qui ont mesuré les croyances et les attitudes face au sommeil montrent une réduction significative des pensées dysfonctionnelles. Un impact significatif sur les symptômes de dépression et d’anxiété est retrouvé lorsqu’il est évalué et, sur trois études où l’aptitude à la pleine conscience a été mesurée, deux relèvent une amélioration significative. Celles qui explorent le niveau de pratique montrent que les sujets ayant une pratique régulière ont un sommeil plus réparateur et qu’il existe une corrélation positive entre le temps de sommeil total et la fréquence de la pratique méditative. Les auteurs concluent au caractère encourageant des résultats mais soulignent des biais méthodologiques en
7 ce qui concerne les critères de définition de l’insomnie, les mesures objectives et les comorbidités [9]. L’autre difficulté consiste à évaluer l’impact spécifique de la pleine conscience souvent combinée à d’autres techniques. Depuis la publication de cette revue, la littérature s’est enrichie de nouvelles études qui viennent compléter et affiner ces premiers résultats, plusieurs études ayant été réalisées sur des échantillons plus grands [48,49]. Le Tableau 1 reprend les travaux les plus pertinents chez l’adulte en termes de définition de l’insomnie et de taille d’échantillon. Parmi ces travaux récents, la mindfulnessbased therapy for insomnia (MBTI) propose une adaptation du programme MBSR spécifique à la prise en charge de l’insomnie [50]. Ce programme est basé sur la pleine conscience mais il intègre des techniques comportementales du traitement de l’insomnie. Son objectif est d’améliorer le sommeil et le fonctionnement diurne en réduisant l’hyperéveil. La mise en place de ce programme fait suite à une série d’essais empiriques qui ont permis de soutenir l’acceptabilité et la faisabilité de l’application de la pleine conscience pour améliorer l’hyperéveil et les paramètres liés au sommeil [46,47]. Par ailleurs, une étude randomisée chez 111 patients présentant un cancer compare les résultats d’un programme CBT-I et MBSR [48]. L’amélioration des variables de sommeil est plus importante pour la CBT-I dès la fin du traitement tandis que les bénéfices sur les symptômes thymiques et anxieux sont équivalents pour les deux interventions. Les auteurs confirment que la CBT-I reste le traitement de choix dans cette indication. Les données concernant les thérapies d’acceptation et d’engagement sont minimes. Une publication dont le but était de tester la thérapie d’acceptation et d’engagement comme traitement de seconde ligne pour améliorer les interventions non-pharmacologiques de l’insomnie a permis d’observer la faisabilité et de recueillir des premières données concernant l’amélioration subjective de la qualité du sommeil et de la qualité de vie [51]. Réalisée en ambulatoire sur 11 sujets présentant une insomnie chronique sans comorbidité, partiellement- ou non-répondeurs à la thérapie comportementale et cognitive, l’étude comportait des sessions de groupes sur une durée de six semaines. Les données, collectées à partir d’un agenda de sommeil et du questionnaire de qualité de vie (World Health Organization Quality of Life, QoL), avant, après traitement et à trois mois, indiquent une amélioration significative de différents domaines du QoL et des comportements d’évitement face au sommeil mais une absence de changement des paramètres du sommeil. Il s’agit d’une étude préalable qui montre la faisabilité et l’utilité de cette démarche, actuellement non exploitée, ouvrant des pistes de recherche supplémentaire.
Conclusion Les thérapies basées sur la pleine conscience représentent une avancée importante dans le développement des psychothérapies. Dans le domaine de la prise en charge de l’insomnie, elles constituent à ce jour une piste intéressante. Les études soutenant les bénéfices de programme de thérapie basée sur la pleine conscience se multiplient. Les résultats rapportent une amélioration de la qualité du
Pour citer cet article : Adam P. Pleine conscience et insomnie : état des connaissances. Médecine du sommeil (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.msom.2016.04.001
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P. Adam
sommeil et/ou du fonctionnement diurne au sein de populations variées, avec ou sans comorbidités physiques ou psychiques. Les pratiques intégrant la pleine conscience, comme les thérapies comportementales et cognitives classiques, ont l’avantage, contrairement aux psychotropes, de ne pas présenter d’effets délétères et de pouvoir être pratiquées sur le long terme. Elles pourraient venir compléter les thérapies comportementales et cognitives de l’insomnie pour en renforcer l’efficacité, comme alternative en cas d’échec ou pour faciliter l’adhésion de certains patients. Néanmoins, plusieurs points restent à clarifier. La plupart des études montrent une amélioration concernant des données subjectives tandis que celles concernant les données objectives (actimétrie et polysomnographie) sont rares. Les effets physiologiques et neurologiques de la pleine conscience chez les patients insomniaques avec et sans comorbidités seraient intéressants à analyser. Des questionnements persistent également concernant l’effet spécifique de la pleine conscience dans les améliorations observées. Les rares études qui se sont penchées sur le niveau de pratique et le développement des aptitudes à la pleine conscience soutiennent un lien entre la pratique et l’impact sur l’insomnie, ce qui permet de souligner la nécessité de l’implication des patients dans la démarche. Dans toutes les études, le programme est dispensé en groupe, ce qui soulève la question de l’impact et de l’applicabilité en individuel. Par ailleurs, les évaluations les plus tardives ont lieu à six mois de suivi. L’effet à long terme de ces techniques reste donc à explorer. Enfin, si les modèles qui proposent d’expliquer l’efficacité de la pleine conscience dans la prise en charge de l’insomnie chronique insistent, via l’acceptation, sur les processus cognitifs, il reste essentiel de considérer également les processus homéostatique et circadien de régulation du sommeil. Il est probable que l’efficacité de thérapies basées sur la pleine conscience qui n’intégreraient pas ces paramètres soit limitée. Dans ce contexte des modèles intégratifs pourraient être privilégiés.
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Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Pour citer cet article : Adam P. Pleine conscience et insomnie : état des connaissances. Médecine du sommeil (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.msom.2016.04.001