Pneumomédiastin et consommation de cocaïne

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JEUREA-244; No. of Pages 14

Journal Européen des Urgences et de Réanimation (2017) xxx, xxx—xxx

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REVUE DE LA LITTÉRATURE

Pneumomédiastin et consommation de cocaïne夽,夽夽 Pneumomediastinum and cocaine use Michel Underner 1,∗, Jean Perriot 2, Gérard Peiffer 3 1

Centre hospitalier Henri-Laborit, unité de recherche clinique, 86000 Poitiers, France Centre de tabacologie, dispensaire Émile-Roux, 63100 Clermont-Ferrand, France 3 CHR Metz-Thionville, service de pneumologie, 57038 Metz, France 2

Résumé Introduction. — La cocaïne est le produit illicite le plus consommé en France après le cannabis. Elle peut être responsable de nombreuses complications pulmonaires parmi lesquelles figurent les pneumomédiastins. Objectifs. — Revue systématique de la littérature sur les données concernant les pneumomédiastins chez les consommateurs de cocaïne sniffée ou fumée (free-base ou crack). Sources documentaires. Medline sur la période 1980—2016 avec pour mots clés : « pneumomediastinum » et « cocaine » ou « free-base » ou « freebasing » ou « crack », avec les limites « title/abstract » ; les langues retenues étaient l’anglais et le franc ¸ais. Parmi 72 articles, 48 résumés sélectionnés ont donné lieu à une double lecture aboutissant à retenir 35 études. Résultats. — Les 35 articles retenus concernaient 44 sujets (sex-ratio : 5,2) dont l’âge variait de 15 à 36 ans. Quatorze sujets utilisaient la cocaïne par voie nasale et 30 la fumaient (12 sous forme de free-base et 18 sous forme de crack). Trente-deux patients présentaient un pneumomédiastin isolé et 12 autres un pneumomédiastin associé à d’autres épanchements gazeux (pneumothorax, pneumopéricarde, pneumopéritoine ou pneumorachie). La douleur thoracique de survenue brutale est le symptôme le plus fréquent auquel s’associe souvent une oppression ou un gonflement de la région cervicale ; plus rarement sont notés une dyspnée et/ou une toux sèche. Le délai entre la prise de cocaïne et le début des symptômes varie de quelques minutes à 3 jours. L’évolution est habituellement favorable avec guérison en 1 à 4 jours. Conclusion. — La consommation de cocaïne peut occasionner des pneumomédiastins spontanés. Les praticiens doivent rechercher une consommation de cocaïne devant un pneumomédiastin survenant chez un sujet jeune, évoquer ce diagnostic en cas de douleur thoracique brutale chez un usager et l’aider à arrêter sa consommation. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es. DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.01.002. Ne pas utiliser, pour citation, la référence de cet article mais la référence de sa première parution : La Presse Médicale 2017;46(3):249—262. 夽夽 Cet article appartient à la série « Pneumologie ». ∗ Michel Underner, Centre hospitalier Henri-Laborit (CHHL), unité de recherche clinique Pierre-Deniker, 86000 Poitiers, France. Adresse e-mail : [email protected] (M. Underner). 夽

http://dx.doi.org/10.1016/j.jeurea.2017.08.006 2211-4238/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.

Pour citer cet article : Underner M, et al. Pneumomédiastin et consommation de cocaïne. Journal Européen des Urgences et de Réanimation (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jeurea.2017.08.006

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M. Underner et al.

Summary Introduction. — In France, cocaine is the second most commonly used illicit drug after cannabis. It can be responsible for many respiratory disorders among which pneumomediastinum. Objectives. — Systematic literature review of data on pneumediastinum in cocaine users. Documentary sources. Medline, on the period 1980—2016 with the keywords ‘‘pneumomediastinum’’ and ‘‘cocaine’’ or ‘‘free-base’’ or ‘‘freebasing’’ or ‘‘crack’’; limits ‘‘title/abstract’’; the selected languages were English or French. Among 72 articles, 48 abstracts have given use to a dual reading to select 37 studies. Results. — Thirty-five selected articles related 44 subjects (sex-ratio: 5.2) whose age ranged from 15 to 36 years. Fourteen subjects used cocaine nasally and 30 others smoked it (12 as freebase and 18 in the form of crack). Thirty-two subjects had an isolated pneumomediastinum and 12 others had a pneumomediastinum combined with other gaseous effusions (pneumothorax, pneumopericardium, pneumoperitoneum or pneumorachis). Chest pain of sudden onset in the most common symptom which is often associated with tightness or swelling of the neck; more rarely there are dyspnea and/or a dry cough. The time between taking cocaine and the onset of the symptoms varies from a few minutes to 3 days. The course is usually good with healing in 1 to 4 days. Conclusion. — Cocaine use may be responsible for spontaneous pneumomediastinum. Practitioners must seek cocaine use in case of pneumomediastinum in a young person and consider the diagnosis in the case of sudden chest pain in cocaine users; they must help them to stop their consumption. © 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction Pneumomédiastin Le pneumomédiastin (ou emphysème médiastinal), défini par la présence d’air dans le médiastin, peut être secondaire (traumatique ou iatrogène ; par ex. rupture trachéo-bronchique ou œsophagienne) ou spontané (non traumatique). Le pneumomédiastin spontané est une entité rare et habituellement bénigne [1,2] dont les signes cliniques et radiologiques figurent dans le tableau I et dont les principales étiologies sont regroupées dans le tableau II.

La cocaïne Épidémiologie La cocaïne est le produit illicite le plus consommé en France après le cannabis. En 2014, son expérimentation concernait 5,6 % des sujets âgés de 18 à 64 ans. Dans cette tranche d’âge, la proportion des sujets ayant consommé la cocaïne a été multipliée par sept en deux décennies, passant de 0,8 % en 1992 à 5,6 % en 2014. La consommation de cocaïne concerne surtout les jeunes adultes, notamment les 26—34 ans (10,2 %), tandis que 7,1 % des 18—25 ans et 4,2 % des 45—54 ans déclarent l’avoir utilisée [3].

Nature chimique La cocaïne (chlorhydrate de cocaïne) ou benzoylméthylecgonine (C17 H21 NO4 ) est un alcaloïde naturel extrait de la feuille de coca (Erythroxylon coca), plante poussant en Amérique du Sud. [4]. La cocaïne base est connue sous les termes de « free-base » ou de « crack ». Le crack est obtenu en faisant chauffer un mélange de chlorhydrate de cocaïne avec une substance alcaline. Après refroidissement, apparaissent des

cristaux (« cailloux » ou « rocks »), le terme « crack » est une onomatopée correspondant au bruit fait par la cocaïne lorsqu’elle est chauffée [5—7]. La cocaïne vendue sur le marché clandestin est le plus souvent « allongée » par des produits de coupe très divers qui peuvent augmenter la toxicité de la cocaïne vendue.

Propriétés pharmacologiques Par voie systémique, la cocaïne a des effets sympathomimétiques puissants [8,9], la vasoconstriction associée peut provoquer une ischémie touchant de nombreux organes [8,10,11]. Elle provoque un effet euphorisant et induit une dépendance marquée par un craving intense [5,12,13]. Sa diffusion par la circulation pulmonaire est plus rapide que par voie intraveineuse ce qui peut expliquer sa fréquente utilisation sous la forme de crack [14]. L’effet euphorisant est obtenu en quelques secondes [4] et suivi d’une phase dysphorique (« descente ») ; l’alternance euphorie/dysphorie et sa rapidité de survenue sont des éléments de prise compulsive de cocaïne et de perte de contrôle de son usage [15].

Différentes techniques d’utilisation Lors de la consommation par voie nasale (« sniff » ou « sniffing »), la poudre de cocaïne (chlorhydrate de cocaïne) est répartie en lignes que le sujet aspire par le nez (sniffe) à l’aide d’une paille ou d’un billet de banque enroulé. Après absorption par la muqueuse nasale, la cocaïne passe rapidement dans la circulation sanguine. L’effet recherché se produit en 2 ou 3 minutes (ne procurant pas de « flash », mais plutôt une sensation de bien-être physique et intellectuel) et dure de 30 à 60 minutes. La cocaïne (free-base ou crack) est de plus en plus fréquemment fumée dans une pipe en verre, une pipe à eau (« bang »),

Pour citer cet article : Underner M, et al. Pneumomédiastin et consommation de cocaïne. Journal Européen des Urgences et de Réanimation (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jeurea.2017.08.006

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Pneumomédiastin et consommation de cocaïne Tableau I

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Signes cliniques et radiologiques des pneumomédiastins [8].

Signes cliniques Signes fonctionnels Douleur thoracique rétro-sternale d’apparition brutale Sensation de gonflement dans la gorge et/ou dysphagie Toux Dyspnée Dysphonie, douleurs dans la gorge ou dans le dos (plus rarement) Les symptômes apparaissent 1 à 6 heures après la prise du produit Examen clinique Emphysème sous-cutané du thorax et de la région cervicale antérieure (crépitations neigeuses à la palpation) Signe de Hamman (bruit de crépitation sec à l’auscultation de l’aire précordiale, synchrone des battements cardiaques, plus rare mais pathognomonique du pneumomédiastin) Signes radiologiques Cliché pulmonaire de face (normal dans 50 % des cas) Liseré aérique le long du bord gauche de la silhouette cardiaque, témoignant du déplacement latéral de la plèvre médiastinale Signe du diaphragme continu (si le liseré aérique est localisé en sus-diaphragmatique, il est visible sous la forme d’une ligne reliant les deux coupoles du diaphragme) Emphysème sous-cutané (hyperclarté sous-cutanée de la région cervicale) Signe de Minnigerode (présence d’air dans la région para-œsophagienne du cou) ; c’est un signe précoce du pneumomédiastin Cliché pulmonaire de profil (si le cliché de face est normal) Clarté rétro-sternale Lignes claires bordant la crosse de l’aorte, l’artère pulmonaire gauche ou délimitant la paroi antérieure de la trachée Examen tomodensitométrique du thorax (en cas de doute sur les clichés standards) Retrouve la dissection par de l’air de l’ensemble des structures anatomiques du médiastin et du cou Permet de différencier le pneumomédiastin du pneumothorax antérieur ou interne Permet d’exclure des lésions parenchymateuses sous-jacentes

parfois fabriquée de fac ¸on artisanale avec des canettes de bière, de soda, bouteilles en plastique ou dans une pipe classique. Elle peut aussi être fumée sous la forme de cigarettes ou de joints, en mélangeant la cocaïne à du tabac et/ou du cannabis [10]. La cocaïne fumée possède un potentiel addictif plus important que la cocaïne sniffée ; elle provoque une augmentation très rapide (en quelques secondes) des concentrations sanguines (la « montée » ou « flash »). L’effet est obtenu aussi rapidement que par voie intraveineuse et évite les effets indésirables de l’injection intraveineuse (lésions et infections veineuses, réutilisation du matériel d’injection avec risque d’infection par le VIH

et d’hépatites B ou C). En revanche, la durée des effets est brève (1 à 2 minutes) et la « descente » est ressentie comme désagréable. L’injection intraveineuse de chlorhydrate de cocaïne est surtout pratiquée actuellement par les polyconsommateurs de substances psychoactives (SPA), associant parfois héroïne et cocaïne (« speed-ball ») ; le potentiel addictif est également très important avec une « montée » très rapide (moins d’une minute) et un « flash » intense mais bref (quelques minutes). La consommation par voie orale (sous forme de poudre dissoute dans de l’eau ou de feuilles de coca mâchées) moins addictogène est rare.

Pour citer cet article : Underner M, et al. Pneumomédiastin et consommation de cocaïne. Journal Européen des Urgences et de Réanimation (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jeurea.2017.08.006

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M. Underner et al. Tableau II

Étiologies des pneumomédiastins (d’après Koral et al. [82]).

Rupture trachéo-bronchique

Traumatisme Accident chirurgical ou endoscopique Néoplasie

Perforation digestive Œsophagienne

Iatrogène ou traumatique Vomissements (syndrome de Boerhaave) Néoplasie

Duodénale ou colique

Perforation Diverticulite Ulcère Chirurgie

Lésion du massif facial ou du cou

Fracture ou chirurgie Chirurgie dentaire

Rupture alvéolaire par hyperpression

Traumatisme fermé Asthme Corps étrangers Toux intense Ventilation mécanique (en pression positive) Vomissements Acidocétose diabétique Manœuvre de Valsalva Efforts sportifs intenses Accouchement Utilisation de cannabis ou de cocaïne (crack)

Rupture alvéolaire par fragilité

Infections bactériennes ou virales Emphysème pulmonaire Sarcoïdose Silicose Fibrose pulmonaire Atteinte médicamenteuse (ex. : bléomycine)

Complications somatiques liées à la consommation de cocaïne Karila et al. [13] ont décrit les différentes complications somatiques en rapport avec l’usage de cocaïne ; elles sont regroupées dans le tableau III. Ces complications peuvent être cardiovasculaires, neurologiques, infectieuses (en lien avec des comportements à risque), respiratoires [13,16], ORL (lors d’un usage chronique par voie nasale), dermatologiques et enfin gynécologiques et obstétricales. La cocaïne sniffée ou fumée peut être responsable de nombreuses complications pulmonaires parmi lesquelles figurent les épanchements gazeux dont les pneumomédiastins [4,5,10,17—20].

Méthode Objectif L’objectif de cette revue systématique de la littérature est d’étudier la relation entre la consommation de cocaïne (sniffée ou fumée) et les pneumomédiastins ainsi que les éventuelles difficultés diagnostiques.

Sélection des études Une recherche sur Medline a été réalisée sur la période 1980—2016 en utilisant les mots clés anglais suivants : « pneumomediastinum » et « cocaine » ou « free-base » ou « freebasing » ou « crack », avec les limites « title/abstract ». Les critères d’éligibilité étaient : articles en langues anglaise ou franc ¸aise, rapports de cas cliniques ou revues générales, présence d’un pneumomédiastin isolé ou associé à d’autres épanchements gazeux, consommation de cocaïne sniffée ou fumée (sous forme de free-base ou de crack), consommation de cocaïne exclusive ou associée à d’autres substances psychoactives (tabac, alcool, cannabis, héroïne, ecstasy, etc.), description des symptômes cliniques et de l’évolution du patient. Ont été exclus les articles rédigés dans une langue autre que l’anglais ou le franc ¸ais, articles en langues anglaise ou franc ¸aise, cas cliniques concernant des épanchements gazeux sans pneumomédiastin, consommation de cocaïne par voie orale (ingestion) ou intraveineuse exclusive, consommation de substances psychoactives sans usage de cocaïne, absence de description des symptômes cliniques et/ou de l’évolution du patient. L’extraction des données a permis d’identifier 72 citations (après élimination des doublons). Quarante-huit publications ont été retenues

Pour citer cet article : Underner M, et al. Pneumomédiastin et consommation de cocaïne. Journal Européen des Urgences et de Réanimation (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jeurea.2017.08.006

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Pneumomédiastin et consommation de cocaïne Tableau III

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Complications somatiques de la consommation de cocaïne (modifié d’après Karila et al. [13]).

Complications cardiovasculaires

Syndrome coronarien aigu Troubles du rythme cardiaque Dissection aortique Thromboses artérielles et veineuses

Complications neurologiques

AVC ischémiques ou hémorragiques Abaissement du seuil épileptogène

Complications infectieuses en lien avec des comportements à risque

Virales (VIH, hépatites B et C) Bactériennes (abcès locaux, endocardites, pneumopathies, septicémies) Infections sexuellement transmissibles

Complications respiratoires

Symptômes respiratoires : toux, expectoration noirâtre, hémoptysies, dyspnée, douleurs thoraciques Asthme ou exacerbation d’asthme Épanchements gazeux : pneumothorax, pneumomédiastin, pneumopéricarde Œdème pulmonaire (cardiogénique ou non cardiogénique) Hémorragie alvéolaire diffuse Infarctus pulmonaire Pneumopathie à éosinophiles Pneumopathie interstitielle Bronchiolite oblitérante avec pneumonie organisée Lésions thermiques des voies aériennes Hypertension artérielle pulmonaire Crack lung

Complications ORL (lors d’un usage chronique par voie nasale)

Lésions de la cloison nasale Infections naso-sinusiennes liées aux lésions de la cloison nasale

Complications dermatologiques

Lésions pieds/mains chez des consommateurs de crack

Complications gynécologiques et obstétricales

HTA Cardiopathies ischémiques Hémorragies Hématome rétro-placentaire Retard de croissance intra-utérin Prématurité Arythmie cardiaque chez le fœtus

après une première sélection, basée sur le titre, les mots clés et la lecture de l’abstract. La sélection finale basée sur une double lecture (MU et JP) des articles entiers a retenu 35 publications.

Données extraites Les données extraites étaient : l’âge, le sexe, les antécédents médicaux, dont d’éventuels pneumomédiastins antérieurs, le mode de consommation de la cocaïne (sniffée ou fumée [sous forme de free-base ou de crack]), la consommation éventuelle d’autres substances psychoactives, le délai entre la prise de cocaïne et le début des symptômes, les symptômes présents, la présence d’éventuelle d’autres épanchements gazeux associés au pneumomédiastin, la traitement proposé, l’évolution et le délai de guérison.

Résultats Population étudiée Les 35 publications (33 en anglais et 2 en franc ¸ais) sélectionnés pour cette revue générale concernaient 44 sujets. Il s’agissait en majorité d’hommes (84 % ; sex-ratio : 5,2). Les sujets étaient des adultes jeunes (âge moyen : 22 ans ; l’âge variant de 15 à 36 ans) et sains (79 % d’entre eux n’ayant aucun antécédent médical). Aucun sujet n’avait d’antécédent de pneumomédiastin. Parmi les sujets ayant des antécédente médicaux, il était noté de l’asthme (1 cas), une infection ORL virale récente (1 cas), un souffle cardiaque (1 cas), une gastrite traitée (1 cas), un ulcère gastrique traité (1 cas) et une coccidioidomycose ancienne (1 cas). Quatorze sujets (32 %) utilisaient la cocaïne par voie nasale (sniff) et 30 autres (68 %) la fumaient : 12 sous forme free-base (27 %) et 18 (41 %) sous forme de crack.

Pour citer cet article : Underner M, et al. Pneumomédiastin et consommation de cocaïne. Journal Européen des Urgences et de Réanimation (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jeurea.2017.08.006

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M. Underner et al.

Le délai entre la consommation de cocaïne et le début des symptômes était variable, allant de quelques secondes à 3 jours (le plus souvent compris entre de 4 à 12 heures). D’autres SPA étaient consommées dans 79 % des cas, de fac ¸on isolée ou associée : tabac (n = 10), alcool (n = 6), cannabis (n = 4), ecstasy (n = 2). Aucun sujet ne déclarait consommer d’héroïne.

Pneumomédiastin isolé ou associé à d’autres épanchements gazeux Vingt-six articles concernant 32 patients (73 %) décrivaient des cas de pneumomédiastin isolé [21—46] alors que 11 publications, correspondant à 12 patients (27 %) présentaient des tableaux de pneumomédiastin associé à un ou plusieurs autres épanchements gazeux [21,31,47—55] (tableau IV). Dans ce cas, il existait le plus souvent deux épanchements gazeux associés (n = 9) : pneumomédiastin et pneumothorax uni- ou bilatéral (n = 4) [21,31,49,53], pneumomédiastin et pneumopéricarde (n = 3) [47,50,51] ou pneumomédiastin et pneumorachie (n = 2) [54,55]. Chez 3 patients, il existait trois épanchements gazeux associés : pneumomédiastin, pneumothorax et pneumopéricarde (n = 2) [48,50] ou pneumomédiastin, pneumothorax et pneumopéritoine (n = 1) [52]. Le symptôme le plus fréquent était la douleur thoracique (88 %), de début brutal et de siège le plus souvent antérieur (rétro-sternal), pouvant irradier dans l’épaule, le cou et/ou le dos. Une dyspnée était notée dans 36 % des cas, des douleurs cervicales dans 27 % des cas. D’autres symptômes pouvaient être présents : une dysphagie (25 %), une douleur pharyngée (13 %), une dysphonie (9 %), une sensation de « gonflement » cervical (7 %) et une toux sèche (4 %). Le patient de Hunter et al. [26], qui avait des antécédents de gastrite traitée, présentait, outre des douleurs thoraciques et cervicales, des douleurs épigastriques, des nausées et des vomissements. Enfin, le patient de Christou et al. [35], sans antécédent notable, présentait outre les symptômes habituels du pneumomédiastin, une ischémie myocardique diffuse transitoire et une bradycardie d’évolution favorable. Un emphysème sous-cutané localisé au niveau du cou, des creux sus-claviculaires et/ou de la partie supérieure du thorax était retrouvé chez 30 patients (68 %). Le signe de Hamman [56] (bruit de crépitation sec à l’auscultation de l’aire précordiale, synchrone des battements cardiaques et prédominant pendant la systole) a été identifié chez 15 sujets (34 %). Le traitement consistait le plus souvent en une surveillance clinique, associée éventuellement à des antalgiques et/ou une oxygénothérapie. Chez le patient de Atmaca Temrel et al. [55], une incision cutanée au niveau du thorax a été pratiquée afin d’assurer le drainage d’un emphysème sous-cutané important. En cas de pneumothorax associé, le traitement comportait un drainage pleural et/ou une pleurodèse. L’évolution a toujours été favorable, avec des délais de guérison allant de 3 heures [40], à 10 jours [23] mais le plus souvent compris entre 1 et 4 jours. Le diagnostic de pneumomédiastin doit donc être systématiquement évoqué devant la survenue brutale d’une douleur thoracique chez un consommateur de cocaïne [42].

Discussion Synthèse des résultats Les 35 publications sélectionnées pour cette revue générale concernaient 44 sujets. Il s’agissait en majorité d’hommes (84 %) jeunes (âge moyen : 22 ans) et sains (79 % d’entre eux n’ayant aucun antécédent médical). Aucun sujet n’avait d’antécédent de pneumomédiastin. Quatorze sujets (32 %) utilisaient la cocaïne par voie nasale (sniff) et 30 autres (68 %) la fumaient [12 sous forme free-base (27 %) et 18 (41 %) sous forme de crack]. Le délai entre la consommation de cocaïne et le début des symptômes était le plus souvent compris entre 4 et 12 heures. D’autres SPA étaient consommées dans 79 % des cas, de fac ¸on isolée ou associée (tabac, alcool, cannabis, ecstasy). Vingt-six articles concernant 32 patients (73 %) présentaient un pneumomédiastin isolé alors que 11 publications correspondaient à 12 patients (27 %) présentant un pneumomédiastin associé à un ou plusieurs autres épanchements gazeux. Dans ce cas, il existait le plus souvent deux épanchements gazeux associés : pneumomédiastin et pneumothorax, pneumomédiastin et pneumopéricarde ou pneumomédiastin et pneumorachie. Chez 3 patients, il existait trois épanchements gazeux associés : pneumomédiastin, pneumothorax et pneumopéricarde ou pneumomédiastin, pneumothorax et pneumopéritoine. Les symptômes les plus fréquents étaient la douleur thoracique (88 %), la dyspnée (36 %), des douleurs cervicales (27 %), la dysphagie (25 %), une douleur pharyngée (13 %), une dysphonie (9 %), une sensation de « gonflement » cervical (7 %) et une toux sèche (4 %). Un emphysème sous-cutané était retrouvé chez 68 % des patients. Le signe de Hamman était présent chez 34 % des sujets. Le traitement consistait le plus souvent en une surveillance clinique, associée éventuellement à des antalgiques et/ou une oxygénothérapie. L’évolution a toujours été favorable, avec des délais de guérison le plus souvent compris entre 1 et 4 jours. Les cas de pneumomédiastins liées à la consommation de cocaïne ne différent donc pas (symptômes cliniques, signes radiologiques, prise en charge et évolution) des pneumomédiastins spontanés relevant d’une autre étiologie. Cette pathologie est rare ; son incidence est évaluée à 1 cas pour 44 500 admissions aux urgences [57]. Entre 5 et 34 ans, l’incidence serait de 1 cas pour 25 000 [58—60]. Perna et al. [61], dans une étude rétrospective portant sur 47 cas de pneumomédiastins spontanés pris en charge entre 2000 et 2008 au centre hospitalier de Pampelune (Espagne), rapportent que 59 % des patients (âgés de 16 à 42 ans) avaient consommé de la cocaïne dans les heures précédant leur admission aux urgences. Ainsi, lors du diagnostic de pneumomédiastin spontané, l’interrogatoire doit systématiquement rechercher une prise de SPA et en particulier de cocaïne. Si la consommation de ces substance n’est pas déclarée, la relation de cause à effet paraît d’autant plus vraisemblable que le sujet est jeune (adolescent ou adulte jeune) et que le délai entre la prise de cocaïne et le début brutal des symptômes est court (quelques secondes à quelques heures). L’examen clinique identifie une complication ORL en lien avec un usage chronique de cocaïne par voie nasale (inflammation de la muqueuse, lésion de la cloison nasale, infection nasosinusienne [13] et des signes d’injections intraveineuses

Pour citer cet article : Underner M, et al. Pneumomédiastin et consommation de cocaïne. Journal Européen des Urgences et de Réanimation (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jeurea.2017.08.006

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Pneumomédiastin et consommation de cocaïne Tableau IV

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Consommation de cocaïne et pneumomédiastin.

Auteur Année — pays

Sexe — âge (années) Antécédents

Mode de consommation SPA associées de la cocaïne et délai (prise et début des symptômes)

Type d’épanchement gazeux Signes cliniques

Délai de guérison

Shesser et al. [21] 1981 — États-Unis Cas 1

F — 19 Atcd : 0

Sniffée 90 min

Tabac Cannabis

Pneumomédiastin Douleur thoracique

Cas 2

F — 26 Atcd : 0

Fumée (free-base) 6h

Tabac

Plusieurs Pneumomédiastin, jours pneumothorax bilatéral Douleur thoracique, dyspnée, signe de Hamman

H — 21 Atcd : 0

Fumée (free-base) 12 h

Non

Pneumomédiastin, ESC (cou) Douleur thoracique et pharyngée, dyspnée

Morris et Shuck [23] H — 21 Atcd : 0 1985 — États-Unis

Fumée (free-base) Plusieurs heures

Tabac

Pneumomédiastin, ESC (creux 10 j sus-claviculaires) Douleur cervicale (irradiation précordiale) dyspnée, signe de Hamman

Adrouny et Magnusson [47] 1985 — États-Unis

Fumée (free-base) Quelques secondes

ND

Pneumomédiastin, pneumopéricarde, ESC (cou) Douleur thoracique et cervicale, dyspnée

ND

ND

Pneumomédiastin, ESC (cou) Douleur thoracique et cervicale, dysphagie, signe de Hamman

24 à 36 h

Bush et al. [22] 1984 — États-Unis

H — 20 Infection ORL virale récente

ND

2j

Aroesty et al. [24] 1986 — États-Unis Cas 1

2 H + 1 F — 20 à Sniffée 26 Quelques minutes Atcd : 0

Cas 2

Pneumomédiastin, ESC (cou) Douleur thoracique et cervicale, dyspnée, dysphagie, dysphonie, signe de Hamman

Cas 3

Pneumomédiastin, ESC (cou) Douleur thoracique et cervicale, dysphagie

Schweitzer [48] 1986 — États-Unis

H — 23 Atcd : ND

Fumée (free-base) Quelques minutes

ND

ND Pneumomédiastin, pneumothorax bilatéral, pneumopéricarde, ESC Douleur thoracique, dyspnée, dysphonie

Barbera Mir et al. [25] 1986 — Espagne

H — 22 Atcd : 0

Sniffée 2min

Tabac

Pneumomédiastin, ESC (thorax et cou) Douleur thoracique, « gonflement » cercical, signe de Hamman

24 h

Hunter et al. [26] 1986 — États-Unis

H — 23 Gastrite traitée

Fumée (free-base) Plusieurs heures

Non

Pneumomédiastin, ESC (cou) Douleur thoracique, épigastrique et cervicale, nausées, vomissements

6j

Pour citer cet article : Underner M, et al. Pneumomédiastin et consommation de cocaïne. Journal Européen des Urgences et de Réanimation (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jeurea.2017.08.006

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M. Underner et al. Tableau IV

(Suite)

Auteur Année — pays

Sexe — âge (années) Antécédents

Mode de consommation de la cocaïne et délai (prise et début des symptômes)

SPA associées

Type d’épanchement gazeux Signes cliniques

Délai de guérison

Goldberg et al. [27] 1987 — États-Unis

H — 21 Atcd : 0

Fumée (free-base) Plusieurs heures

ND

Pneumomédiastin, ESC (creux sus-claviculaire D) Douleur cervicale (irradiation précordiale), dyspnée

Quelques jours

Wiener et al. [28] 1987 — États-Unis

H — 21 Atcd : 0

Fumée (free-base) 2h

ND

Pneumomédiastin Douleur thoracique

3j

Cas 1

H — 17 Atcd : 0

Fumée (free-base) Plusieurs heures

ND

48 h Pneumomédiastin, ESC (creux sus-claviculaire G) Douleur thoracique et cervicale, dysphagie, signe de Hamman

Cas 2

H — 21 Ulcère gastrique traité

Fumée (crack) 3 jours

Non

48 h Pneumomédiastin, ESC (thorax et cou) Douleur thoracique et cervicale, dysphagie, signe de Hamman

Luque et al. [49] 1987 — États-Unis

H — 18 Atcd : 0

Sniffée 6h

Cannabis Alcool

Pneumomédiastin, pneumothorax bilatéral, ESC (cou) Douleur thoracique, dyspnée

4j

Ponn et al. [30] 1987 — États-Unis

H — 18 Atcd : 0

Fumée (free-base) Plusieurs heures

Non

Pneumomédiastin, ESC (cou, creux sus-claviculaires) Douleur thoracique, dyspnée, dysphagie

36 h

Cas 1

F — 23 Atcd : ND

Fumée (crack) Plusieurs heures

ND

3j Pneumomédiastin, ESC (cou) Douleur thoracique et pharyngée, toux sèche. Signe de Hamman

Cas 2

H — 26 Atcd : 0

Fumée (crack) 5h

Tabac

Pneumomédiastin, ESC (creux sus-claviculaires) Douleur thoracique, signe de Hamman

24 h

Cas 3

H — 22 Atcd : 0

Fumée (crack) 1h

ND

Pneumomédiastin, pneumothorax bilatéral, ESC (cou) Douleur cervicale et pharyngée

ND

H — 18 Atcd : 0

Fumée (crack) 6h

ND

Pneumomédiastin, pneumothorax, pneumopéricarde, ESC (cou, creux sus-claviculaires) Douleur thoracique, dorsale et scapulaire G

4j

Salzman et al. [29] 1987 — États-Unis

Brody [31] 1988 — États-Unis

Savader et al. [50] 1988 — États-Unis Cas 1

Pour citer cet article : Underner M, et al. Pneumomédiastin et consommation de cocaïne. Journal Européen des Urgences et de Réanimation (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jeurea.2017.08.006

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ARTICLE IN PRESS

Pneumomédiastin et consommation de cocaïne Tableau IV

9

(Suite)

Auteur Année — pays

Sexe — âge (années) Antécédents

Mode de consommation SPA associées de la cocaïne et délai (prise et début des symptômes)

Type d’épanchement gazeux Signes cliniques

Délai de guérison

H — 18 Atcd : 0

Fumée (free-base) Quelques min

ND

2j Pneumomédiastin, pneumopéricarde Douleur thoracique, dyspnée, frottement péricardique

Leitman et al. [51] 1988 — États-Unis

H — 31 Atcd : 0

Sniffée Délai : ND

Non

Pneumomédiastin, pneumopéricarde Douleur thoracique, signe de Hamman

Stark et al. [32] 1988 — États-Unis

H — 17 Atcd : ND

Sniffée Plusieurs heures

ND

Pneumomédiastin, ESC (creux 2 j sus-claviculaire G) Douleur thoracique G

Palat et al. [33] 1998 — États-Unis

H — 27 Atcd : 0

Fumée (crack) Plusieurs heures

ND

Pneumomédiastin, ESC (cou) 24 h Douleur thoracique et pharyngée, signe de Hamman

Cas 1

H — 17 Atcd : 0

Fumée (crack) Plusieurs heures

Non

Pneumomédiastin Douleur thoracique (irradiation cervicale)

2j

Cas 2

H — 20 Fumée (crack) Coccidioidomycose 1 h ancienne

ND

Pneumomédiastin, ESC (cou) Douleur thoracique (irradiation dorsale et cervicale), dyspnée

14 h

Cas 3

H — 16 Atcd : 0

Fumée (crack) Plusieurs heures

Alcool

Pneumomédiastin, ESC (cou) Douleur thoracique

3j

Christou et al. [35] 1990 — États-Unis

H — 23 Atcd : 0

Fumée (free-base) 1h

Tabac Alcool

Pneumomédiastin, ESC 4j (thorax) Ischémie myocardique diffuse transitoire, bradycardie Douleur thoracique, dysphagie, dysphonie, signe de Hamman

Seaman [36] 1990 — États-Unis

H — 19 Atcd : ND

Fumée (crack) Quelques secondes

ND

2j Pneumomédiastin Douleur thoracique et pharyngée, dyspnée, signe de Hamman

Conway [37] 1992 — États-Unis

H — 15 Atcd : 0

Sniffée Quelques heures

ND

Pneumomédiastin Douleur thoracique

Weinman et Pierson H — 20 Atcd : 0 [38] 1993 — États-Unis

Fumée (crack) Délai : ND

Alcool

Pneumomédiastin, ESC 4j (thorax, cou) Douleur thoracique, cervicale

Sullivan et Pierson [39] 1997 — États-Unis

Fumée (crack) Quelques min

ND

24 h Pneumomédiastin, ESC (thorax, cou) Douleur thoracique (irradiation dorsale), dysphagie, dyspnée, signe de Hamman

Cas 2

2j

Fajardo [34] 1990 — États-Unis

F — 17 Atcd : 0

ND

Pour citer cet article : Underner M, et al. Pneumomédiastin et consommation de cocaïne. Journal Européen des Urgences et de Réanimation (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jeurea.2017.08.006

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10 Tableau IV

M. Underner et al. (Suite)

Auteur Année — pays

SPA Sexe — âge Mode de consommation associées (années) de la cocaïne et Antécédents délai (prise et début des symptômes)

Type d’épanchement gazeux Délai de Signes cliniques guérison

3j

Uva [52] 1997 — États-Unis

F — 17 Atcd : 0

Fumée (crack) 90 min

Tabac Cannabis

Pneumomédiastin, pneumothorax bilatéral, pneumomépéritoine, ESC (thorax, cou, visage) Douleur thoracique, dyspnée, dysphagie, dysphonie, râles sibilants bilatéraux, signe de Hamman

Maeder et al. [53] 2003 — États-Unis

H — 22 Atcd : 0

Fumée (crack) Délai : ND

Tabac

Quelques Pneumomédiastin, pneumothorax bilatéral, ESC jours (cou) Douleur pharyngée, dysphagie, signe de Hamman

Janes et al. [40] H — 30 2004 — Royaume-Uni Atcd : ND

Fumée (crack) 8h

ND

Pneumomédiastin Douleur thoracique, toux sèche

O’Dwyer et al. [41] H — 17 Asthme 2007 — Irlande

Fumée (crack) 2 jours

Tabac Cannabis Ecstasy

Pneumomédiastin, ESC (cou) 5 j Douleur thoracique, dyspnée, « gonflement » cervical, dysphonie

Cabanas et al. [42] H — 36 2009 — États-Unis Souffle cardiaque

Fumée et ingérée (crack) 12 h

Polyconsommation Pneumomédiastin, (nature des SPA : ESC (thorax, cou, visage ND) abdomen) Dyspnée, dysphagie

Kloss et al. [43] 2010 — États-Unis

Sniffée 12 h

Alcool

Pneumomédiastin Douleur thoracique

ND

Chudasama et al. H — 27 Atcd : 0 [44] 2010 — Royaume-Uni

Sniffée Délai : ND

Tabac Alcool

Pneumomédiastin Douleur thoracique

ND

Blasco et al. [45] 2014 — France

F — 22 Atcd : ND

Fumée (crack) Délai : ND

ND

Pneumomédiastin, ESC (creux sus-claviculaires et cou) Douleur thoracique, « gonflement » cervical

ND

Challita et al. [54] 2014 — France

H — 28 Atcd : 0

Sniffée Quelques secondes

Non

Pneumomédiastin, pneumorachie Douleur thoracique et cervicale

24 h

Soares et al. [46] 2015 — Australie

H — 23 Atcd : 0

Sniffée 36 h

Ecstasy (occasionnel)

Pneumomédiastin, ESC (thorax et cou) Douleur thoracique

48 h

Atmaca-Temrel et al. [55] 2015 — Turquie

H — 28 Atcd : 0

Sniffée 4h

Non

10 j Pneumomédiastin, pneumorachie, ESC (thorax, cou) Douleur thoracique, dyspnée

H — 27 Atcd : 0

3h

3j

H : homme ; F : femme ; Atcd : antécédents ; SPA : substances psychoactives ; FR : fréquence respiratoire ; ESC : emphysème sous-cutané ; s : seconde ; min : minute ; h : heure ; j : jour ; D : droit ; G : gauche ; ND : non disponible.

Pour citer cet article : Underner M, et al. Pneumomédiastin et consommation de cocaïne. Journal Européen des Urgences et de Réanimation (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jeurea.2017.08.006

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Pneumomédiastin et consommation de cocaïne de SPA). Enfin, la positivité de l’analyse toxicologique des urines pour la cocaïne et ses métabolites permet d’identifier l’usage de cette substance [62].

Limites de cette revue générale La technique de recueil de la littérature a reposé sur le moteur de recherche le plus efficient (Medline) mais qui sur-représente les publications en langue anglaise. Il paraît toutefois légitime de penser que le biais de publication ainsi constitué est d’ampleur limitée, compte tenu du sujet traité. Notre recherche portait sur la période 1980—2016 et seuls les articles en langues anglaise ou franc ¸aise, les rapports de cas cliniques ou les revues générales et les cas de pneumomédiastin liés à la consommation de cocaïne sniffée ou fumée (sous forme de free-base ou de crack) étaient sélectionnées. D’autre part, ces articles ne fournissaient pas tous les antécédents des patients (antécédents médicaux et/ou existence de pneumomédiastin antérieur), le délai entre la prise de cocaïne et le début des symptômes, les SPA associées à la cocaïne et le délai de guérison. Ainsi, nos résultats différent-ils de ceux de la revue de la littérature de Alnas et al. [57], également réalisée sur Medline avec pour mots clés « pneumomediastinum » et « spontaneous pneumomédiastinum » combinés avec « cocaine » et « crack » (sans les termes « free-base » ou « free-basing » inclus dans nos mots clés) et qui portait sur des articles publiés dans toutes langues sur la période 1948 à 2008. Les auteurs retrouvaient ainsi 30 publications (23 cas et 7 séries de cas), décrivant 40 patients auxquels les auteurs ont ajouté 2 cas personnels.

Physiopathologie des épanchements gazeux liés à l’usage de cocaïne Les mécanismes de pneumomédiastins sont le plus souvent liés à des barotraumatismes mais la toxicité directe de la cocaïne ou à des impuretés associées est également évoquée.

Barotraumatismes Les barotraumatismes observés chez les consommateurs de cocaïne inhalée (sniffée ou fumée) résultent d’une augmentation brutale de la pression intra-alvéolaire provoquant une rupture de la paroi alvéolaire et une diffusion de l’air à travers les espaces interstitiels, en progressant le long des axes broncho-vasculaires. Ce phénomène est appelé « effet Macklin » [63,64]. Un gradient de pression se forme entre les alvéoles et les vaisseaux situés à proximité ; il est négatif lors d’une inspiration profonde et forcée avec fermeture de la bouche et du nez (manœuvre de Müller) ou positif au cours d’une expiration forcée à glotte fermée avec apnée prolongée (manœuvre de Valsalva). Les pneumomédiastins spontanés observés au cours d’un accouchement ou lors d’efforts intenses de défécation sont des exemples typiques de cas liés à des manœuvres de Valsalva. Si la brèche alvéolaire se situe dans un territoire pulmonaire proche du hile, l’air gagnera plus facilement le médiastin, provoquant un pneumomédiastin ou un pneumopéricarde. Inversement, un pneumothorax se produira plus fréquemment si la rupture alvéolaire se situe dans une région périphérique, proche de la plèvre. L’air peut aussi

11 gagner à la fois le médiastin et la plèvre, provoquant un pneumomédiastin et un pneumothorax. Dans les deux cas, l’air s’infiltre très facilement vers les tissus sous-cutanés (emphysème sous-cutané). D’autre part, le médiastin étant en communication avec le rétropéritoine, il peut en résulter un pneumopéritoine. Enfin, l’air médiastinal peut exceptionnellement migrer à travers les trous de conjugaisons vers l’espace épidural et créer un pneumorachis. Ceci explique les différentes présentations cliniques des épanchements gazeux : pneumomédiastins isolés ou associées à d’autres épanchements gazeux, mais aussi les pneumothorax sans pneumomédiastin associé. Chez les consommateurs de SPA et de cocaïne en particulier, les manœuvres respiratoires décrites sont destinées à accélérer l’absorption d’une quantité maximale de cocaïne afin d’en augmenter ses effets psychiques [65]. L’augmentation de la pression intra-alvéolaire et intra-thoracique induit une augmentation de la diffusion de la cocaïne au travers de la membrane alvéolo-capillaire et son passage dans la circulation sanguine. Certains utilisateurs majorent l’augmentation de la pression intra-alvéolaire par l’application par une autre personne d’une pression positive soit directement de bouche à bouche, soit par l’intermédiaire d’un cylindre en carton interposé entre la bouche des deux personnes [10,39,36]. Ces barotraumatismes ont également été décrits chez les fumeurs de cannabis réalisant une manœuvre de Valsalva [66] et chez des utilisateurs de protoxyde d’azote [67].

Autres mécanismes Toutefois, des mécanismes physiopathologiques, autres que les barotraumatismes, ont été suggérés. L’inhalation répétée de cocaïne et/ou d’impuretés (acide benzoïque, méthanol, acide sulfurique) pourraient avoir une toxicité directe sur les tissus pulmonaires en induisant une réaction inflammatoire [68]. Ce mécanisme serait à l’origine d’hémorragies alvéolaires ainsi que de ruptures alvéolaires impliquées dans les pneumomédiastins et autres épanchements gazeux [69]. D’autre part, les destructions des structures nasopharyngées favorisées par la cocaïne peuvent entraîner des fuites d’air responsables des épanchements gazeux.

Épanchements gazeux sans pneumomédiastin chez les consommateurs de cocaïne Plusieurs cas de pneumothorax isolés, le plus souvent unilatéraux, ont été rapportés chez des consommateurs de cocaïne sniffée ou fumée (sous forme de free-base ou de crack) [70—77]. D’autre part, Albrecht et al. [78] ont décrit un cas de pneumopéricarde chez un sujet qui avait été contraint d’ingérer des cristaux de crack. Enfin, quelques cas d’emphysème sous-cutané isolé (sans pneumomédiastin, ni pneumothorax associé) ont été observés chez des fumeurs de cocaïne (free-base) [79,80].

Épanchements gazeux chez des consommateurs d’autres SPA En cas de pneumomédiastin ou d’autres épanchements gazeux, il faut rechercher une consommation d’autres SPA [34,81] : marijuana [66,82], marijuana associée à de l’héroïne [83], protoxyde d’azote [67,84] et ecstasy [85,86].

Pour citer cet article : Underner M, et al. Pneumomédiastin et consommation de cocaïne. Journal Européen des Urgences et de Réanimation (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jeurea.2017.08.006

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12 Birrer et Calderon [87] ont décrit un cas associant pneumothorax, pneumomédiastin et pneumopéricarde chez un fumeur de marijuana pratiquant des manœuvres de Valsalva. Chez des fumeurs de cannabis, Gill [88] et Tan et al. [89] ont retrouvé des lésions bulleuses pouvant favoriser la survenue de pneumothorax. Enfin, Hazouard et al. [90] ont rapporté un cas de pneumomédiastin avec emphysème souscutané et pneumorachie chez un consommateur occasionnel de tabac et de marijuana utilisant un dispositif artisanal, ressemblant grossièrement à une pipe à eau. Il fumait en pratiquant la manœuvre de Müller. L’évolution a été favorable en 12 heures sous traitement symptomatique (repos au lit et oxygénothérapie).

Autres atteintes des voies aériennes Une hyperréactivité bronchique, un bronchospasme ou une exacerbation de l’asthme sont des complications fréquentes de l’inhalation de cocaïne, induites par l’irritation et l’inflammation de la muqueuse bronchique [91]. Dans la revue générale de Haim et al. [10], la prévalence des sifflements thoraciques chez les fumeurs de cocaïne varie de 29 à 50 %. Les sujets inhalant un mélange d’héroïne et de cocaïne chauffé sur une feuille d’aluminium (« rebujo ») présentent un risque élevé d’hyperréactivité bronchique [92]. Des réactions allergiques ou d’hypersensibilité non spécifique ont été décrites chez des consommateurs de cocaïne par voie nasale [93]. Les substances responsables sont le plus souvent les contaminants présents dans la poudre de cocaïne inhalée que la cocaïne elle-même ; pour Tashkin et al. [18], l’effet bronchoconstricteur direct de la cocaïne reste hypothétique. Un cas de bronchiolite oblitérante avec pneumonie organisée (BOOP) a été décrit chez un fumeur de cocaïne [94]. Les lésions thermiques observées chez les fumeurs de cocaïne sont habituellement localisées aux voies aériennes supérieures, avec respect des cordes vocales [95]. Un cas de lésions thermiques de la trachée compliquées de sténose trachéale a cependant été décrit chez un fumeur de cocaïne (free-base). Les brûlures sous-glottiques étaient dues à l’ignition dans la trachée de l’éther inhalée lorsque le patient fumait la cocaïne. [96]. L’usage de cocaïne (fumée, sniffée ou injectée) peut être responsable d’hémorragie intra-alvéolaire [8,81] correspondant à l’extravasation de sang au niveau de la microcirculation pulmonaire avec comblement des alvéoles pulmonaires [97,98]. Enfin, un cas de pneumopathie alvéolaire liée à l’accumulation dans les macrophages alvéolaires de matériel carboné provenant de la combustion a été décrit chez une fumeuse de crack [99]. Tout praticien doit rechercher une consommation de SPA et notamment de cocaïne sniffée ou fumée en présence d’un pneumomédiastin ou d’un autre épanchement gazeux (emphysème sous-cutané, pneumothorax, pneumopéricarde, voire pneumopéritoine ou pneumorachis) chez un sujet jeune. Le diagnostic doit également être évoqué devant l’apparition d’une douleur thoracique brutale chez un consommateur de cocaïne. La cocaïne est un produit illicite dont l’usage peut ne pas être déclaré, l’analyse toxicologique des urines est alors une aide pour établir le lien de causalité entre le pneumomédiastin et la consommation. Les professionnels de santé doivent aider les consommateurs de cocaïne à interrompre l’usage de cette substance psychoactive.

M. Underner et al.

Points clés à retenir • Le pneumomédiastin peut être isolé ou associé à un ou plusieurs autre(s) épanchement(s) gazeux (emphysème sous-cutané, pneumothorax, pneumopéricarde, voire pneumopéritoine ou pneumorachie). • La consommation de cocaïne (sniffée ou fumée [sous forme de free-base ou de crack]) est une cause de pneumomédiastin spontané. • Le symptôme le plus fréquent est la douleur thoracique de début brutal, parfois associée à des symptômes cervicaux, une dyspnée, une toux sèche, une dysphagie ou une dysphonie. • Le délai entre la prise de cocaïne et le début des symptômes varie de quelques secondes à quelques jours. • Le traitement consiste le plus souvent en une surveillance clinique, avec traitement symptomatique ; l’évolution est presque toujours favorable en 1 et 4 jours. • Les mécanismes de pneumomédiastins sont le plus souvent des barotraumatismes ; la toxicité directe de la cocaïne ou des impuretés est évoquée. • Les barotraumatismes résultent d’une augmentation brutale de la pression intra-alvéolaire (lors des manœuvres de Müller ou de Valsalva, destinées à accélérer l’absorption de la cocaïne afin d’en augmenter ses effets psychiques). Il en résulte une rupture de la paroi alvéolaire et une diffusion de l’air le long des axes broncho-vasculaires (effet Macklin). • Tout praticien doit rechercher une consommation de cocaïne en présence d’un pneumomédiastin ou d’un autre épanchement gazeux chez un sujet jeune. De même, il veille à identifier l’usage d’autres substances psychoactives (cannabis, héroïne, protoxyde d’azote) qui peuvent également en être la cause. • Le diagnostic de pneumomédiastin doit être évoqué devant l’apparition d’une douleur thoracique brutale chez un consommateur de cocaïne.

Contribution à l’étude MU (a, c). JP (c). GP (c).

Déclaration de liens d’intérêts les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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Pour citer cet article : Underner M, et al. Pneumomédiastin et consommation de cocaïne. Journal Européen des Urgences et de Réanimation (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jeurea.2017.08.006

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