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Pneumopathie infiltrante diffuse associée à une dermatomyosite amyopathique avec auto-anticorps anti-MDA5
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ARTICLE IN PRESS
RMR-839; No. of Pages 5
Revue des Maladies Respiratoires (2014) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
CAS CLINIQUE
Pneumopathie infiltrante diffuse associée à une dermatomyosite amyopathique avec auto-anticorps anti-MDA5 Interstitial lung disease-associated with amyopathic dermatomyositis and anti-MDA5 autoantibodies M. Gerfaud-Valentin a, K. Ahmad a, F. Piegay a, N. Fabien b, B. Raphanel c, J.-F. Cordier a, V. Cottin a,∗ a
Service de pneumologie, hôpital Louis-Pradel, hospices civils de Lyon, Centre national de référence des maladies pulmonaires rares, université Claude-Bernard — Lyon 1, 28, avenue Doyen-Lepine, 69677 Lyon, France b Laboratoire d’immunologie, centre hospitalier Lyon-Sud, hospices civils de Lyon, 69495 Pierre-Bénite, France c Cabinet de pneumologie, 60, avenue de Jasseron, 01000 Bourg-en-Bresse, France Rec ¸u le 1er septembre 2013 ; accepté le 28 d´ ecembre 2013
MOTS CLÉS Dermatomyosite ; Pneumopathie infiltrante diffuse ; Auto-anticorps anti-MDA5 ; Auto-anticorps anti-synthétases ; Pneumopathie organisée
∗
Résumé Introduction. — Les dermatomyosites cliniquement amyopathiques associées aux auto-anticorps anti-MDA5 sont rares et de description très récente. Observation. — Une femme de 58 ans a consulté pour dyspnée subaiguë de classe IV NYHA, toux, myalgies, arthrites des poignets et scapulalgies, associées à des épisodes fébriles. L’examen a révélé des lésions cutanées de dermatomyosite avec rash, papules de Gottron, « mains de mécanicien » et des râles crépitants à l’auscultation des bases pulmonaires. L’hypoxémie (61 mmHg) était associée à un trouble ventilatoire restrictif et une diminution de la DLCO. Le scanner thoracique était compatible avec une pneumopathie organisée. Le lavage broncho-alvéolaire montrait 22 % de polynucléaires neutrophiles. La concentration sérique de créatine kinase et l’électromyogramme étaient normaux ; la ferritinémie était élevée. Les auto-anticorps antinucléaires étaient positifs et des auto-anticorps anti-MDA5 ont été identifiés. L’évolution a été favorable avec la corticothérapie, secondairement associée au mycophénolate mofétil.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Cottin).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.02.010 0761-8425/© 2014 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Gerfaud-Valentin M, et al. Pneumopathie infiltrante diffuse associée à une dermatomyosite amyopathique avec auto-anticorps anti-MDA5. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.02.010
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M. Gerfaud-Valentin et al. Conclusion. — Les dermatomyosites amyopathiques associées aux auto-anticorps anti-MDA5 ont des caractéristiques communes avec celles des dermatomyosites associées aux auto-anticorps anti-synthétases. L’atteinte musculaire est souvent discrète. Le pronostic pourrait être amélioré par un diagnostic et un traitement plus précoces. © 2014 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Dermatomyositis; Interstitial lung disease; Anti-MDA5 autoantibodies; Anti-synthetase autoantibodies; Organising pneumonia
Summary Introduction. — Amyopathic dermatomyositis associated with anti-MDA5 autoantibodies is a rare and very recently described clinical entity. Case report. — A 58-year-old woman was admitted with subacute onset of dyspnea (NYHA class IV) associated with cough, oligoarthritis of the wrists, myalgia and intermittent fever. Examination demonstrated skin lesions with heliotrope rash, Gottron’s papules, ‘‘mechanics hands’’, and basal inspiratory crackles on lung auscultation. Pulmonary function tests showed a restrictive ventilatory defect, with decreased carbon monoxide diffusion capacity and marked hypoxemia (PaO2 61 mmHg). The chest high-resolution computed tomography appearances were consistent with organizing pneumonia. Bronchoalveolar lavage differential cell count demonstrated 22 % neutrophils. Serum creatine kinase and electromyography were normal ; the serum ferritin level was elevated. Antinuclear antibodies were present and anti-MDA5 autoantibodies were identified. Significant improvement was obtained with systemic corticosteroids, later converted to mycophenolate mofetil as a steroid-sparing agent. Conclusion. — Amyopathic dermatomyositis associated with anti-MDA5 autoantibodies shares some characteristics with those associated with anti-synthetase antibodies. Muscular involvement may be mild or absent. Early diagnosis and treatment may improve outcome. © 2014 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Une pneumopathie infiltrante diffuse (PID) complique fréquemment les myopathies idiopathiques inflammatoires et en particulier les dermatomyosites (DM) et les polymyosites [1]. La PID peut être concomitante des signes cutanés et/ou musculaires, survenir secondairement ou être inaugurale et révélant la connectivite [2]. Une plus grande incidence des PID a été associée à certains auto-anticorps spécifiques comme les anticorps anti-aminoacyl-tRNA synthetases (les anticorps anti-Jo1, et surtout les anti-PL7 et anti-PL12) [3,4]. La forme cliniquement amyopathique des DM (DMA) décrite dans les années 1990 [5], et réputée de plus mauvais pronostic, serait associée à des PID souvent inaugurales, plus rapidement progressives, à une moindre réponse au traitement et à une mortalité accrue [6,7]. Nous décrivons ici le cas d’une patiente présentant une DMA associée à des auto-anticorps rares et en rappelons les implications diagnostiques, pronostiques et thérapeutiques.
À la prise en charge, elle présentait une dyspnée de repos (NYHA IV) avec hypoxémie (PaO2 61 mmHg en air ambiant). L’examen cutané a mis en évidence un érythème héliotrope du décolleté, un érythème lilacé des paupières, des papules de Gottron (Fig. 1) et des lésions hyperkératosiques desquamatives prédominant à la face palmaire des index en « mains de mécanicien » (Fig. 2). La patiente était apyrétique et ne présentait pas d’altération de l’état général ni de phénomène de Raynaud. L’auscultation pulmonaire révélait des râles crépitants des deux bases. Le reste de l’examen
Observation Une femme de 58 ans, éleveuse de volailles depuis 34 ans, non fumeuse, sans antécédent médical ni comorbidité autre qu’un surpoids, a consulté en décembre 2012 pour une dyspnée d’effort s’aggravant depuis un an et associée à une toux sèche depuis 6 mois. En octobre 2012, elle avait présenté plusieurs épisodes fébriles avec myalgies, scapulalgies, arthrites des poignets et anomalies cutanées concomitantes.
Figure 1. Papules de Gottron de la main droite. Lésions érythémato-squameuses à la face dorsale des articulations interphalangiennes proximales des deuxième et troisième doigts.
Pour citer cet article : Gerfaud-Valentin M, et al. Pneumopathie infiltrante diffuse associée à une dermatomyosite amyopathique avec auto-anticorps anti-MDA5. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.02.010
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Syndrome dermato-pulmonaire à auto-anticorps anti-MDA5
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Figure 2. Lésions hyperkératosiques desquamatives de la face palmaire des index. Aspect de « main de mécanicien ».
clinique était normal, tout comme la force musculaire proximale (5/5). L’hémogramme était normal sans hyperéosinophilie. Les gamma-glutamyltransférases étaient isolément augmentées (4 fois la limite supérieure de la norme). La ferritinémie était augmentée à 600 g/L alors que la protéine C-réactive était à 12 mg/L. Le profil électrophorétique des protéines sériques était celui d’un syndrome inflammatoire. La fonction rénale, le sédiment urinaire et la protéinurie étaient normaux. L’exploration fonctionnelle respiratoire a montré un trouble ventilatoire restrictif : volume expiratoire maximal en une seconde/capacité vitale (VEMS/CV) : 0,75 ; VEMS : 1,15 L (42 % de la théorique) ; CV : 1,54 L (48 %) ; capacité pulmonaire totale (CPT) : 3,62 L (62 %) ; volume résiduel (VR) : 102 % ; VR/CPT : 149 %. La capacité de transfert du monoxyde de carbone était abaissée à 44 % de la théorique et le coefficient de transfert était à 114 % de la théorique. Le test de marche de 6 minutes n’était pas réalisable. Le scanner thoracique (Fig. 3), évoquant une pneumopathie organisée, montrait plusieurs foyers bilatéraux de condensation parenchymateuse pulmonaire. La fibroscopie bronchique était macroscopiquement normale. Les biopsies bronchiques étagées étaient sans particularité. La formule cytologique du lavage broncho-alvéolaire montrait 66 % de macrophages, 12 % de lymphocytes et 22 % de polynucléaires neutrophiles. L’électroneuromyogramme ne montrait pas de syndrome myogène. Les dosages répétés de créatine kinase et de myoglobine étaient normaux. L’électrocardiogramme et l’échocardiographie transthoracique étaient normaux. Les sérologies des virus d’immunodéficience humaine, de l’hépatite B et de l’hépatite C étaient négatives. Les aspirations bronchiques, le lavage alvéolaire, les hémocultures étaient stériles et la recherche de mycobactéries négative. La recherche des précipitines sériques des maladies du poumon de fermier et des éleveurs d’oiseaux était négative. Des auto-anticorps antinucléaires (titre : 1/1280, aspect moucheté) étaient détectés en immunofluorescence indirecte sur cellules HEp2, sans spécificité antigénique avec les tests habituels (anti-antigènes nucléaires solubles du noyau, antiKu, ou -Mi2). Parmi les anticorps associés aux myosites, seuls
Figure 3. Scanner thoracique en fenêtre parenchymateuse. Foyers bilatéraux de condensation parenchymateuse pulmonaire compatible avec une pneumopathie organisée, et bronchiectasies par traction bilatérales.
les auto-anticorps anti-MDA5 (melanoma differentiationassociated gene 5) ou CADM-140 (clinically amyopathic DM-140) détectés avec une technique de dot (Euroimmun, Bioadvance, Bussy-Saint-Martin, France) étaient positifs. Il n’y avait ni facteur rhumatoïde, ni auto-anticorps antipeptides cycliques citrullinés ni anticorps anti-synthétase. Le diagnostic de dermatomyosite amyopathique associée à un auto-anticorps anti-MDA5 compliquée de pneumopathie interstitielle fut retenu sans avoir recours à l’histologie musculaire devant ces arguments radiocliniques et biologiques. Un traitement d’attaque par méthylprednisolone intraveineuse prolongé du fait de la sévérité de l’atteinte respiratoire (6 bolus de 240 mg puis 4 de 120 mg) puis
Pour citer cet article : Gerfaud-Valentin M, et al. Pneumopathie infiltrante diffuse associée à une dermatomyosite amyopathique avec auto-anticorps anti-MDA5. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.02.010
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relayé par la prednisone orale à 1 mg/kg par jour (80 mg) améliora nettement la dyspnée, permettant l’arrêt de l’oxygénothérapie et la reprise de la marche. Trois mois plus tard, une récidive est survenue lors de la décroissance de la corticothérapie à 40 mg/j avec dyspnée de classe NYHA III, toux et réapparition d’un ulcère pulpaire douloureux du pouce. Un traitement d’épargne cortisonique par mycophénolate mofétil 2 g par jour a alors été instauré. Après 8 mois de suivi, la dyspnée s’améliorait (NYHA II) et la patiente pouvait parcourir 582 m en 6 minutes sans désaturation. La CV était de 1,83 L, la CPT de 3,6 L et le facteur de transfert du CO abaissé proportionnellement à la restriction. La prednisone pouvait être diminuée à 30 mg sans récidive clinique. À ce jour, le suivi clinique, la consultation de gynécologie, le scanner thoraco-abdominopelvien et le PET-scanner n’ont pas permis de détecter un cancer associé.
Discussion La DMA associée à des auto-anticorps anti-MDA5, également appelés anti-CADM-140, a essentiellement été décrite dans des cohortes asiatiques [8—10]. Elle pourrait représenter jusqu’à 7 % des cas de DM aux États-Unis [11]. Le diagnostic de cette entité est difficile car comme lors de toute DM, les manifestations pulmonaires peuvent précéder les autres symptômes [2]. Par ailleurs, dans ce cas précis, l’atteinte respiratoire prédomine [6,7], le syndrome myogène est absent et seul un examen attentif du derme et des mains en particulier permet de ne pas manquer le diagnostic de la connectivite sous-jacente [12]. La recherche des auto-anticorps antinucléaires par immunofluorescence indirecte sur cellules Hep2 est souvent positive et précède la réalisation de l’immunodot pour recherche de l’auto-anticorps anti-MDA5. Cette dernière peut être précisée d’emblée au laboratoire notamment en cas de PID subaiguë prise en charge en réanimation. Le phénotype clinique des patients présentant ces autoanticorps est caractérisé par la discrétion ou l’absence des symptômes musculaires et la plus grande prévalence des manifestations pulmonaires qui sont au premier plan avec l’atteinte cutanée héliotrope. Certaines manifestations sont communes avec celles des patients porteurs d’auto-anticorps anti-synthétase : « mains de mécanicien », polyarthrite symétrique non érosive cliniquement non distinguable de la polyarthrite rhumatoïde débutante et phénomène de Raynaud [11]. Les papules érythémateuses à la face palmaire des articulations digitales ainsi que les ulcères cutanés sont plus caractéristiques de cette entité. L’âge de survenue est plus élevé que lors des autres DM [10]. Les concentrations sériques de créatine kinase sont significativement plus basses chez ces patients lorsqu’ils sont comparés aux DM avec auto-anticorps antiJo1 ou aux DM classiques [8]. Par contre, l’élévation des gamma-glutamyltransférases et de la ferritinémie (souvent > 1000 g/L) est significativement plus marquée lors de DMA avec auto-anticorps anti-MDA5 [8,10] comme dans le cas de cette patiente. De plus, les auto-anticorps antisynthétase sont absents. La PID — déterminant principal du pronostic péjoratif de ces DMA — est grave, hypoxémiante et rapidement progressive dans 70 % des cas dans les séries asiatiques [10,13] ; mais moins grave dans une
récente étude américaine [11]. Elle prend l’aspect scanographique d’une pneumopathie interstitielle non spécifique ou d’une pneumopathie organisée, avec quelques particularités concernant les lésions élémentaires : les hyperdensités en verre dépoli prédominent et il semble ne pas y avoir de réticulations intralobulaires. Un pneumomédiastin est évocateur comme au cours de toute DM [9,12]. Peu de données sont disponibles concernant l’histologie. Le pronostic des DMA avec auto-anticorps anti-MDA5 est médiocre, surtout si la PID est rapidement progressive. La mortalité est importante puisque 20 % [14] à un tiers des patients décèdent, le plus souvent au cours des 6 premiers mois de la maladie. Il semble que la PID cesse de s’aggraver si le patient survit au-delà de 6 mois [10]. Les facteurs associés à un mauvais pronostic et au décès comportent : une hyperferritinémie ≥ 830 mg/mL, un gradient alvéolocapillaire de pression partielle en oxygène ≥ 32 mmHg et un titre d’auto-anticorps anti-MDA5 élevé lors de la prise en charge initiale [8,10] ; ce dernier point est controversé [11]. Des auto-anticorps anti-MDA5 seraient également présents chez 10 % des patients atteints de DM (ne présentant pas le phénotype DMA, c’est-à-dire avec atteinte musculaire clinique), et serait alors associé également à une PID rapidement progressive [13]. Dans les séries récentes, très peu de patients avec DMA avec auto-anticorps anti-MDA5 ont un cancer associé (un cas sur 44) mais les patients décèdent précocement des complications pulmonaires. Le traitement des PID associées aux DMA avec autoanticorps anti-MDA5 repose sur la corticothérapie et les immunosuppresseurs comme pour les autres DM. Cependant, la cortico-dépendance, voire la cortico-résistance, est plus fréquente [7]. Les immunosuppresseurs à utiliser en première intention sont l’azathioprine ou le mycophénolate mofétil. Le rituximab semble intéressant dans les formes réfractaires, en 3e ligne du fait de ses complications infectieuses. Le cyclophosphamide intraveineux doit être réservé aux PID graves, voire fulminantes (i.e. dommage alvéolaire diffus), et les anti-TNF␣ n’ont pas d’intérêt [15]. Un diagnostic précoce et un traitement initial plus intense (cyclophosphamide intraveineux) pourraient être bénéfiques dans les formes graves. La diminution sous traitement du titre d’auto-anticorps anti-MDA5, de la ferritinémie et (en recherche) du taux sérique de l’interleukine-18 serait associée à une évolution favorable [10], mais cette notion est discutée [11].
Conclusion Le syndrome dermato-pulmonaire associé aux autoanticorps anti-MDA5 est une entité rare récemment identifiée comprenant une DM amyopathique, des manifestations cliniques similaires à celles associées aux auto-anticorps anti-synthétases et une PID engageant le pronostic vital. Raccourcir le délai diagnostique pourrait en améliorer le pronostic.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Pour citer cet article : Gerfaud-Valentin M, et al. Pneumopathie infiltrante diffuse associée à une dermatomyosite amyopathique avec auto-anticorps anti-MDA5. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.02.010
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Syndrome dermato-pulmonaire à auto-anticorps anti-MDA5
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Pour citer cet article : Gerfaud-Valentin M, et al. Pneumopathie infiltrante diffuse associée à une dermatomyosite amyopathique avec auto-anticorps anti-MDA5. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.02.010
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Service de pneumologie, hôpital Louis-Pradel, hospices civils de Lyon, Centre national de référence des maladies pulmonaires rares, université Claude-Bernard — Lyon 1, 28, avenue Doyen-Lepine, 69677 Lyon, France b Laboratoire d’immunologie, centre hospitalier Lyon-Sud, hospices civils de Lyon, 69495 Pierre-Bénite, France c Cabinet de pneumologie, 60, avenue de Jasseron, 01000 Bourg-en-Bresse, France Rec ¸u le 1er septembre 2013 ; accepté le 28 d´ ecembre 2013
MOTS CLÉS Dermatomyosite ; Pneumopathie infiltrante diffuse ; Auto-anticorps anti-MDA5 ; Auto-anticorps anti-synthétases ; Pneumopathie organisée
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Résumé Introduction. — Les dermatomyosites cliniquement amyopathiques associées aux auto-anticorps anti-MDA5 sont rares et de description très récente. Observation. — Une femme de 58 ans a consulté pour dyspnée subaiguë de classe IV NYHA, toux, myalgies, arthrites des poignets et scapulalgies, associées à des épisodes fébriles. L’examen a révélé des lésions cutanées de dermatomyosite avec rash, papules de Gottron, « mains de mécanicien » et des râles crépitants à l’auscultation des bases pulmonaires. L’hypoxémie (61 mmHg) était associée à un trouble ventilatoire restrictif et une diminution de la DLCO. Le scanner thoracique était compatible avec une pneumopathie organisée. Le lavage broncho-alvéolaire montrait 22 % de polynucléaires neutrophiles. La concentration sérique de créatine kinase et l’électromyogramme étaient normaux ; la ferritinémie était élevée. Les auto-anticorps antinucléaires étaient positifs et des auto-anticorps anti-MDA5 ont été identifiés. L’évolution a été favorable avec la corticothérapie, secondairement associée au mycophénolate mofétil.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Cottin).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.02.010 0761-8425/© 2014 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Gerfaud-Valentin M, et al. Pneumopathie infiltrante diffuse associée à une dermatomyosite amyopathique avec auto-anticorps anti-MDA5. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.02.010
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KEYWORDS Dermatomyositis; Interstitial lung disease; Anti-MDA5 autoantibodies; Anti-synthetase autoantibodies; Organising pneumonia
Summary Introduction. — Amyopathic dermatomyositis associated with anti-MDA5 autoantibodies is a rare and very recently described clinical entity. Case report. — A 58-year-old woman was admitted with subacute onset of dyspnea (NYHA class IV) associated with cough, oligoarthritis of the wrists, myalgia and intermittent fever. Examination demonstrated skin lesions with heliotrope rash, Gottron’s papules, ‘‘mechanics hands’’, and basal inspiratory crackles on lung auscultation. Pulmonary function tests showed a restrictive ventilatory defect, with decreased carbon monoxide diffusion capacity and marked hypoxemia (PaO2 61 mmHg). The chest high-resolution computed tomography appearances were consistent with organizing pneumonia. Bronchoalveolar lavage differential cell count demonstrated 22 % neutrophils. Serum creatine kinase and electromyography were normal ; the serum ferritin level was elevated. Antinuclear antibodies were present and anti-MDA5 autoantibodies were identified. Significant improvement was obtained with systemic corticosteroids, later converted to mycophenolate mofetil as a steroid-sparing agent. Conclusion. — Amyopathic dermatomyositis associated with anti-MDA5 autoantibodies shares some characteristics with those associated with anti-synthetase antibodies. Muscular involvement may be mild or absent. Early diagnosis and treatment may improve outcome. © 2014 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Une pneumopathie infiltrante diffuse (PID) complique fréquemment les myopathies idiopathiques inflammatoires et en particulier les dermatomyosites (DM) et les polymyosites [1]. La PID peut être concomitante des signes cutanés et/ou musculaires, survenir secondairement ou être inaugurale et révélant la connectivite [2]. Une plus grande incidence des PID a été associée à certains auto-anticorps spécifiques comme les anticorps anti-aminoacyl-tRNA synthetases (les anticorps anti-Jo1, et surtout les anti-PL7 et anti-PL12) [3,4]. La forme cliniquement amyopathique des DM (DMA) décrite dans les années 1990 [5], et réputée de plus mauvais pronostic, serait associée à des PID souvent inaugurales, plus rapidement progressives, à une moindre réponse au traitement et à une mortalité accrue [6,7]. Nous décrivons ici le cas d’une patiente présentant une DMA associée à des auto-anticorps rares et en rappelons les implications diagnostiques, pronostiques et thérapeutiques.
À la prise en charge, elle présentait une dyspnée de repos (NYHA IV) avec hypoxémie (PaO2 61 mmHg en air ambiant). L’examen cutané a mis en évidence un érythème héliotrope du décolleté, un érythème lilacé des paupières, des papules de Gottron (Fig. 1) et des lésions hyperkératosiques desquamatives prédominant à la face palmaire des index en « mains de mécanicien » (Fig. 2). La patiente était apyrétique et ne présentait pas d’altération de l’état général ni de phénomène de Raynaud. L’auscultation pulmonaire révélait des râles crépitants des deux bases. Le reste de l’examen
Observation Une femme de 58 ans, éleveuse de volailles depuis 34 ans, non fumeuse, sans antécédent médical ni comorbidité autre qu’un surpoids, a consulté en décembre 2012 pour une dyspnée d’effort s’aggravant depuis un an et associée à une toux sèche depuis 6 mois. En octobre 2012, elle avait présenté plusieurs épisodes fébriles avec myalgies, scapulalgies, arthrites des poignets et anomalies cutanées concomitantes.
Figure 1. Papules de Gottron de la main droite. Lésions érythémato-squameuses à la face dorsale des articulations interphalangiennes proximales des deuxième et troisième doigts.
Pour citer cet article : Gerfaud-Valentin M, et al. Pneumopathie infiltrante diffuse associée à une dermatomyosite amyopathique avec auto-anticorps anti-MDA5. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.02.010
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Figure 2. Lésions hyperkératosiques desquamatives de la face palmaire des index. Aspect de « main de mécanicien ».
clinique était normal, tout comme la force musculaire proximale (5/5). L’hémogramme était normal sans hyperéosinophilie. Les gamma-glutamyltransférases étaient isolément augmentées (4 fois la limite supérieure de la norme). La ferritinémie était augmentée à 600 g/L alors que la protéine C-réactive était à 12 mg/L. Le profil électrophorétique des protéines sériques était celui d’un syndrome inflammatoire. La fonction rénale, le sédiment urinaire et la protéinurie étaient normaux. L’exploration fonctionnelle respiratoire a montré un trouble ventilatoire restrictif : volume expiratoire maximal en une seconde/capacité vitale (VEMS/CV) : 0,75 ; VEMS : 1,15 L (42 % de la théorique) ; CV : 1,54 L (48 %) ; capacité pulmonaire totale (CPT) : 3,62 L (62 %) ; volume résiduel (VR) : 102 % ; VR/CPT : 149 %. La capacité de transfert du monoxyde de carbone était abaissée à 44 % de la théorique et le coefficient de transfert était à 114 % de la théorique. Le test de marche de 6 minutes n’était pas réalisable. Le scanner thoracique (Fig. 3), évoquant une pneumopathie organisée, montrait plusieurs foyers bilatéraux de condensation parenchymateuse pulmonaire. La fibroscopie bronchique était macroscopiquement normale. Les biopsies bronchiques étagées étaient sans particularité. La formule cytologique du lavage broncho-alvéolaire montrait 66 % de macrophages, 12 % de lymphocytes et 22 % de polynucléaires neutrophiles. L’électroneuromyogramme ne montrait pas de syndrome myogène. Les dosages répétés de créatine kinase et de myoglobine étaient normaux. L’électrocardiogramme et l’échocardiographie transthoracique étaient normaux. Les sérologies des virus d’immunodéficience humaine, de l’hépatite B et de l’hépatite C étaient négatives. Les aspirations bronchiques, le lavage alvéolaire, les hémocultures étaient stériles et la recherche de mycobactéries négative. La recherche des précipitines sériques des maladies du poumon de fermier et des éleveurs d’oiseaux était négative. Des auto-anticorps antinucléaires (titre : 1/1280, aspect moucheté) étaient détectés en immunofluorescence indirecte sur cellules HEp2, sans spécificité antigénique avec les tests habituels (anti-antigènes nucléaires solubles du noyau, antiKu, ou -Mi2). Parmi les anticorps associés aux myosites, seuls
Figure 3. Scanner thoracique en fenêtre parenchymateuse. Foyers bilatéraux de condensation parenchymateuse pulmonaire compatible avec une pneumopathie organisée, et bronchiectasies par traction bilatérales.
les auto-anticorps anti-MDA5 (melanoma differentiationassociated gene 5) ou CADM-140 (clinically amyopathic DM-140) détectés avec une technique de dot (Euroimmun, Bioadvance, Bussy-Saint-Martin, France) étaient positifs. Il n’y avait ni facteur rhumatoïde, ni auto-anticorps antipeptides cycliques citrullinés ni anticorps anti-synthétase. Le diagnostic de dermatomyosite amyopathique associée à un auto-anticorps anti-MDA5 compliquée de pneumopathie interstitielle fut retenu sans avoir recours à l’histologie musculaire devant ces arguments radiocliniques et biologiques. Un traitement d’attaque par méthylprednisolone intraveineuse prolongé du fait de la sévérité de l’atteinte respiratoire (6 bolus de 240 mg puis 4 de 120 mg) puis
Pour citer cet article : Gerfaud-Valentin M, et al. Pneumopathie infiltrante diffuse associée à une dermatomyosite amyopathique avec auto-anticorps anti-MDA5. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.02.010
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relayé par la prednisone orale à 1 mg/kg par jour (80 mg) améliora nettement la dyspnée, permettant l’arrêt de l’oxygénothérapie et la reprise de la marche. Trois mois plus tard, une récidive est survenue lors de la décroissance de la corticothérapie à 40 mg/j avec dyspnée de classe NYHA III, toux et réapparition d’un ulcère pulpaire douloureux du pouce. Un traitement d’épargne cortisonique par mycophénolate mofétil 2 g par jour a alors été instauré. Après 8 mois de suivi, la dyspnée s’améliorait (NYHA II) et la patiente pouvait parcourir 582 m en 6 minutes sans désaturation. La CV était de 1,83 L, la CPT de 3,6 L et le facteur de transfert du CO abaissé proportionnellement à la restriction. La prednisone pouvait être diminuée à 30 mg sans récidive clinique. À ce jour, le suivi clinique, la consultation de gynécologie, le scanner thoraco-abdominopelvien et le PET-scanner n’ont pas permis de détecter un cancer associé.
Discussion La DMA associée à des auto-anticorps anti-MDA5, également appelés anti-CADM-140, a essentiellement été décrite dans des cohortes asiatiques [8—10]. Elle pourrait représenter jusqu’à 7 % des cas de DM aux États-Unis [11]. Le diagnostic de cette entité est difficile car comme lors de toute DM, les manifestations pulmonaires peuvent précéder les autres symptômes [2]. Par ailleurs, dans ce cas précis, l’atteinte respiratoire prédomine [6,7], le syndrome myogène est absent et seul un examen attentif du derme et des mains en particulier permet de ne pas manquer le diagnostic de la connectivite sous-jacente [12]. La recherche des auto-anticorps antinucléaires par immunofluorescence indirecte sur cellules Hep2 est souvent positive et précède la réalisation de l’immunodot pour recherche de l’auto-anticorps anti-MDA5. Cette dernière peut être précisée d’emblée au laboratoire notamment en cas de PID subaiguë prise en charge en réanimation. Le phénotype clinique des patients présentant ces autoanticorps est caractérisé par la discrétion ou l’absence des symptômes musculaires et la plus grande prévalence des manifestations pulmonaires qui sont au premier plan avec l’atteinte cutanée héliotrope. Certaines manifestations sont communes avec celles des patients porteurs d’auto-anticorps anti-synthétase : « mains de mécanicien », polyarthrite symétrique non érosive cliniquement non distinguable de la polyarthrite rhumatoïde débutante et phénomène de Raynaud [11]. Les papules érythémateuses à la face palmaire des articulations digitales ainsi que les ulcères cutanés sont plus caractéristiques de cette entité. L’âge de survenue est plus élevé que lors des autres DM [10]. Les concentrations sériques de créatine kinase sont significativement plus basses chez ces patients lorsqu’ils sont comparés aux DM avec auto-anticorps antiJo1 ou aux DM classiques [8]. Par contre, l’élévation des gamma-glutamyltransférases et de la ferritinémie (souvent > 1000 g/L) est significativement plus marquée lors de DMA avec auto-anticorps anti-MDA5 [8,10] comme dans le cas de cette patiente. De plus, les auto-anticorps antisynthétase sont absents. La PID — déterminant principal du pronostic péjoratif de ces DMA — est grave, hypoxémiante et rapidement progressive dans 70 % des cas dans les séries asiatiques [10,13] ; mais moins grave dans une
récente étude américaine [11]. Elle prend l’aspect scanographique d’une pneumopathie interstitielle non spécifique ou d’une pneumopathie organisée, avec quelques particularités concernant les lésions élémentaires : les hyperdensités en verre dépoli prédominent et il semble ne pas y avoir de réticulations intralobulaires. Un pneumomédiastin est évocateur comme au cours de toute DM [9,12]. Peu de données sont disponibles concernant l’histologie. Le pronostic des DMA avec auto-anticorps anti-MDA5 est médiocre, surtout si la PID est rapidement progressive. La mortalité est importante puisque 20 % [14] à un tiers des patients décèdent, le plus souvent au cours des 6 premiers mois de la maladie. Il semble que la PID cesse de s’aggraver si le patient survit au-delà de 6 mois [10]. Les facteurs associés à un mauvais pronostic et au décès comportent : une hyperferritinémie ≥ 830 mg/mL, un gradient alvéolocapillaire de pression partielle en oxygène ≥ 32 mmHg et un titre d’auto-anticorps anti-MDA5 élevé lors de la prise en charge initiale [8,10] ; ce dernier point est controversé [11]. Des auto-anticorps anti-MDA5 seraient également présents chez 10 % des patients atteints de DM (ne présentant pas le phénotype DMA, c’est-à-dire avec atteinte musculaire clinique), et serait alors associé également à une PID rapidement progressive [13]. Dans les séries récentes, très peu de patients avec DMA avec auto-anticorps anti-MDA5 ont un cancer associé (un cas sur 44) mais les patients décèdent précocement des complications pulmonaires. Le traitement des PID associées aux DMA avec autoanticorps anti-MDA5 repose sur la corticothérapie et les immunosuppresseurs comme pour les autres DM. Cependant, la cortico-dépendance, voire la cortico-résistance, est plus fréquente [7]. Les immunosuppresseurs à utiliser en première intention sont l’azathioprine ou le mycophénolate mofétil. Le rituximab semble intéressant dans les formes réfractaires, en 3e ligne du fait de ses complications infectieuses. Le cyclophosphamide intraveineux doit être réservé aux PID graves, voire fulminantes (i.e. dommage alvéolaire diffus), et les anti-TNF␣ n’ont pas d’intérêt [15]. Un diagnostic précoce et un traitement initial plus intense (cyclophosphamide intraveineux) pourraient être bénéfiques dans les formes graves. La diminution sous traitement du titre d’auto-anticorps anti-MDA5, de la ferritinémie et (en recherche) du taux sérique de l’interleukine-18 serait associée à une évolution favorable [10], mais cette notion est discutée [11].
Conclusion Le syndrome dermato-pulmonaire associé aux autoanticorps anti-MDA5 est une entité rare récemment identifiée comprenant une DM amyopathique, des manifestations cliniques similaires à celles associées aux auto-anticorps anti-synthétases et une PID engageant le pronostic vital. Raccourcir le délai diagnostique pourrait en améliorer le pronostic.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Pour citer cet article : Gerfaud-Valentin M, et al. Pneumopathie infiltrante diffuse associée à une dermatomyosite amyopathique avec auto-anticorps anti-MDA5. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.02.010
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Syndrome dermato-pulmonaire à auto-anticorps anti-MDA5
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Pour citer cet article : Gerfaud-Valentin M, et al. Pneumopathie infiltrante diffuse associée à une dermatomyosite amyopathique avec auto-anticorps anti-MDA5. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.02.010