Pollinose au chêne, au platane, au plantain, à l’armoise. Mythe ou réalité ?

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Mise au point

Pollinose au chêne, au platane, au plantain, à l’armoise. Mythe ou réalité ?§ Pollinosis to oak, plane tree, plantago and mugwort: Myth or reality? G. Pauli a,*, N. Hutt b, O. Stchetchicova b a

Faculté de médecine, université de Strasbourg, 4, rue Kirschleger, 67085 Strasbourg, France b Service de pneumologie, CHRU, 67000 Strasbourg, France Reçu le 24 février 2014 ; accepté le 15 mai 2014

Résumé Une mise au point de quatre pollinoses considérées comme rares est présentée. La pollinose au chêne, exceptionnelle parmi les pollinoses aux arbres survient à la même période que la pollinose aux graminées. L’allergène majeur Que a 1 a une forte homologie avec Bet v 1 et les tests cutanés positifs vis-à-vis du pollen de chêne peuvent relever davantage d’une sensibilisation au pollen de bouleau que d’une véritable allergie au pollen de chêne. Une étude précise de la saisonnalité des symptômes est fondamentale car les saisons de pollinisation du bouleau et du chêne ne se recouvrent que rarement. La pollinose au platane est très rare en France et les monosensibilisations sont exceptionnelles. Par contre en Espagne, c’est la sensibilisation pollinique la plus fréquente, après les graminées. Elle peut constituer un facteur de risque pour les allergies alimentaires aux végétaux. L’utilisation des deux allergènes majeurs Pla a 1 et Pla a 2 pour le diagnostic in vitro permet de faire le diagnostic dans 100 % des cas. La pollinose au plantain peut survenir par vagues successives de mars à septembre. Elle est rare en France mais est plus fréquente en Angleterre. L’allergène majeur Pla l 1 a des homologies avec l’allergène majeur des oléacées expliquant probablement des co-sensibilisations fréquentes. L’allergie au melon et la sensibilisation au pollen de plantain sont souvent associées. La pollinose à l’armoise a une période de pollinisation spécifique dans le Nord et le Sud de la France. C’est la pollinose majeure de l’arrière-saison en Chine. Des co-sensibilisations armoise/ambroisie sont observées. L’allergène majeur est spécifique de l’armoise mais d’autres allergènes du pollen d’armoise peuvent être responsables d’allergie croisée avec l’ambroisie en particulier Art v 6, une pectatelyase. Les allergies croisées alimentaires sont nombreuses et complexes et leurs rapports moléculaires sont de mieux en mieux identifiés. Outre les données de la littérature, une étude rétrospective de 273 bilans cutanés allergologiques est présentée : elle souligne la rareté de la sensibilisation vis-à-vis de ces pollens et la fréquence des co-sensibilisations vis-à-vis d’autres pollens. # 2014 Publié par Elsevier Masson SAS. Mots clés : Pollens d’arbres ; Pollens d’herbacées ; Pollinoses ; Pollinose au chêne ; Platane ; Plantain ; Armoise ; Allergènes moléculaires des pollens

Abstract This mini review focuses on four rare sources of pollinosis. Oak pollinosis, which is seldom observed during periods of pollinosis due to other common trees, occurs during the same period as grass pollinosis. The major oak pollen allergen Que a 1 has close homology with birch pollen allergen Bet v 1, and positive cutaneous reactions to oak extract are usually due to sensitization to birch pollen rather than to oak pollen. A detailed clinical history of the seasonality of the symptoms is fundamental since birch and oak flowering seasons rarely overlap. Plane tree (Platanus) pollinosis is very rare in France and mono-sensitization to plane tree pollen is found only exceptionally. In contrast, plane tree sensitization is the most frequent pollen sensitization found in Spain, second to grass pollen sensitization. It is considered a risk factor for vegetable food allergies. When the two major plane tree allergens Pla a 1 and Pla a 2 are used in in vitro tests, a positive diagnosis can be established in 100% of the cases. Plantago (Plantain) pollinosis can occur in successive waves from March to September. Rare in France, it occurs often in the United Kingdom. The major plantago allergen Pla l 1 shares common sequences with the major allergen of the Oleaceae family, which may explain frequent cosensitization. Melon allergy and sensitization to plantago pollen are often associated. Mugwort (Artemisia vulgaris) pollinosis has its own period of flowering in the North and the South of France. This pollen is the major cause of pollinosis during autumn in China. Co-sensitization to Artemisia

Conférence présentée au 12e Séminaire de Botanique, 24–26 mai 2013, Sarlat. * Auteur correspondant. Bâtiment ancienne ophtalmologie, hôpital civil, 1, place de l’Hôpital, BP 426, 67091 Strasbourg cedex, France. Adresse e-mail : [email protected] (G. Pauli).

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http://dx.doi.org/10.1016/j.reval.2014.05.001 1877-0320/# 2014 Publié par Elsevier Masson SAS.

Pour citer cet article : Pauli G, et al. Pollinose au chêne, au platane, au plantain, à l’armoise. Mythe ou réalité ?. Rev Fr Allergol (2014), http:// dx.doi.org/10.1016/j.reval.2014.05.001

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and Ambrosia (ragweed) pollen is often observed. Artemisia pollen has a specific major allergen, Art v 1, but other allergens may be responsible for cross-reactions with Ambrosia pollen, especially Art v 6, a pectatelyase. Numerous, often very complex food cross-reactions are now better understood at the molecular level. In addition to the published data, the results of a retrospective study of 273 allergen skin tests performed in patients with pollinosis will be reported. The results of this study point out the rare occurrence of co-sensitization to the four above pollens and the frequent association of sensitization to various other pollens. # 2014 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Tree pollens; Weed pollens; Pollinosis; Oak pollinosis; Plane tree pollinosis; Plantago pollinosis; Mugwort pollinosis; Pollen molecular allergens

1. Introduction Certaines pollinoses rares ont été décrites en France dès le début des années 1960 par les pionniers de l’allergologie et une sensibilisation à ces pollens est souvent systématiquement recherchée en cas de rhume des foins. Cette mise au point concerne des pollinoses aux arbres (chêne, platane) et aux herbacés (plantain, armoise). Elle prend en compte des travaux publiés en France et hors de nos frontières au cours des dernières décennies. Elle a aussi pour but d’intégrer les données nouvelles apportées par la connaissance des allergènes moléculaires des pollens. Enfin, les résultats d’une étude rétrospective de 273 bilans allergologiques cutanés réalisés chez des patients atteints de pollinose apportent des données concrètes concernant la fréquence des sensibilisations à ces pollens rares et donnent un aperçu des co-sensibilisations observées. 2. Pollinose au chêne Le pollen de chêne a un diamètre de 30 m, un poids moyen de 18 ng et on compte 60 000 grains par milligramme de pollen. Sa dissémination est de 10 à 12 semaines en région méditerranéenne et seulement de 3 semaines dans la partie Nord de la France. La saison de pollinisation débute mi-mars dans le Sud et début mai dans le Nord et l’Est de la France. Il est au cinquième rang par rapport à la masse globale des pollens inhalés. Les variations interannuelles peuvent atteindre un rapport de 6. La masse de pollen inhalée peut atteindre 4 mg dans la région de Montpellier mais seulement 0,5 mg à Lille [1]. Nous nous sommes intéressés particulièrement au calendrier pollinique de Strasbourg car nous avons pu analyser 273 fiches de tests effectués chez des patients vus en un peu plus d’une année (de 2000 à 2001). Le pollen de chêne n’était pas testé individuellement mais les fagacées ont été testés et se sont révélés positifs dans 27 % des cas (soit 75 cas sur 273), les trois quarts des patients ayant des tests franchement positifs (supérieurs à trois quarts du témoin positif). À noter que les tests aux fagacées ont été retrouvés positifs isolément dans 7 cas seulement, sans sensibilisation concomitante au pollen de bouleau. La réalité de la pollinose au chêne repose sur des arguments cliniques : le premier argument est la présence d’une sensibilisation au pollen de chêne lors de la réalisation de tests cutanés. En France peu de données sont disponibles, cependant il a été noté à Montpellier par Bousquet et al. une sensibilisation de 6,8 % au pollen de chêne alors que le pollen de chêne représentait

12,6 % des comptes polliniques [2]. Mais outre la présence d’une sensibilisation cutanée, la pertinence des symptômes cliniques associés doit être démontrée. Dans une étude anglaise publiée en 1996 [3] réalisée à Birmingham auprès de 364 patients présentant des symptômes de rhume des foins, on note deux pics de consultation, l’un précoce (dans 38 % des cas) survenant avant la saison des graminées, et l’autre tardif (62 %) correspondant à la saison de pollinisation des graminées. Ces faits sont observés sur une période de 6 années consécutives. Les auteurs attribuent le pic précoce à la pollinisation du chêne. Cependant, il existe des biais importants dans cette étude qui est basée uniquement sur des questionnaires effectués par des médecins généralistes sans qu’il y ait eu de réalisation de tests cutanés. Il a pu être montré que la prise de médicament était reliée à une augmentation de l’exposition au pollen de chêne, comme cela est aussi observé lors de l’augmentation de l’exposition à d’autres pollens d’arbre et au pollen de graminées [4]. Lin et al. [5] notent que dans la région de New York la fréquence des sensibilisations aux pollens d’arbres la plus élevée est notée pour le chêne et le bouleau, les pollens de chêne et de bouleau représentant les pollens les plus abondants dans les comptes polliniques effectués entre 1993 et 2000. À noter qu’aux Étas-Unis également, à Washington, on relevait entre 1989 et 1994 d’importantes pollinisations du chêne qui représentaient 50 % du total des comptes polliniques [6]. Enfin, en Italie, la prévalence élevée de la sensibilisation à Bet v 1, l’allergène majeur du bouleau, dans des régions où la présence de bouleau est rare, est attribuée aux pollens d’aulne et de corylacées mais aussi au pollen de chêne principalement à Rome [7]. Dans le Sud de l’Allemagne, Kropp et Laumen analysent les sensibilisations cutanées chez 157 patients présentant une allergie pollinique [8]. Parmi eux, 48 soit 31 % réagissent au pollen de chêne. Chez ces 48 patients, des tests de provocation nasale réalisés avec le pollen de chêne sont positifs dans 81 % des cas. Les auteurs n’éliminent pas la possibilité de réaction croisée chêne – bétulacées, mais observent que certains patients ont des symptômes après la saison pollinique du bouleau, une période d’observation de plus de dix ans ayant montré que les saisons de pollinisation du bouleau et du chêne ne se recouvrent pas dans cette région. 2.1. Les allergènes du pollen de chêne Des immunoblots de pollen de chêne (Quercus alba) permettent la détection de différentes bandes de fixation, notamment au niveau de protéines de 14 kDa et 21 kDa. Des inhibitions réalisées avec l’allergène recombinant r Bet v 1

Pour citer cet article : Pauli G, et al. Pollinose au chêne, au platane, au plantain, à l’armoise. Mythe ou réalité ?. Rev Fr Allergol (2014), http:// dx.doi.org/10.1016/j.reval.2014.05.001

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(allergène majeur du bouleau) et r Bet v 2 (profiline du bouleau) montrent la disparition de ces bandes de fixation [9]. Que a 1 est un homologue de Bet v 1 mais ne possède pas tous les épitopes des betuloidés [10]. Cependant, il a été montré par différentes méthodes (réactivité des basophiles, techniques d’inhibition) que dans les zones géographiques où il n’y a pas d’exposition aux bétulacés, la réactivité vis-à-vis de Que a1 est plus forte que vis-à-vis de Bet v 1 [11]. L’allergène naturel purifié n Que a 1 a été préparé pour le CAP dès 2008 [12]. Cependant, il ne figure pas dans les dosages unitaires CAP Termofisher disponible en France en 2014. Que a 4 correspond à une polcalcine, homologue de Bet v 4. Cependant, il existe d’autres allergènes de haut poids moléculaire, en particulier une molécule de 60 kDa ayant démontré une réaction croisée avec Phl p 4 (allergène des graminées), ainsi que des molécules de 40 kDa et de 17 kDa [13]. Compte tenu des connaissances que nous avons actuellement des allergènes moléculaires du chêne, il apparaît que dans de nombreux cas les tests cutanés positifs au chêne ou aux fagacées relèvent en France davantage d’une sensibilisation au pollen de bouleau que d’une véritable allergie au pollen de chêne. Cependant, l’extension des symptômes au-delà de la période de pollinisation du bouleau doit faire évoquer une allergie au pollen de chêne. De même, l’existence de sensibilisation exclusive au pollen de fagacées sans sensibilisation au pollen de bouleau peut être liée à des allergènes du chêne de poids moléculaire élevé. En conclusion, la pollinose au chêne a certainement une existence réelle dans certains pays où ce pollen est retrouvé en grande quantité. En France, il faut évoquer cette pollinose lorsque des symptômes sont présents en mai dans le Nord de la France et en mars dans le Sud de la France, après exclusion d’une pollinose aux graminées ou d’une pollinose à un autre arbre tel que le platane. Les arguments paracliniques pour le diagnostic de cette pollinose sont des tests cutanés positifs au chêne ou à un mélange de fagacées, des IgE spécifiques positives vis-à-vis de Que a 1. 3. Pollinose au platane Le pollen de platane a un diamètre moyen de 20 m, un poids moyen de 5 ng, et on relève 200 000 grains de pollen par milligramme. Sa dissémination est relativement brève (deux semaines), elle a lieu dans le Sud de la France au mois de mars, et dans le Nord elle débute fin avril pour se poursuivre au mois de mai. Le pollen de platane se situe au treizième rang par rapport à la masse globale des pollens inhalés. Les variations interannuelles peuvent être grandes (de 1 à 20). Les quantités de pollen inhalées sont de 0,3 à 2 mg dans les régions méditerranéennes, mais dans certaines villes elles peuvent atteindre jusqu’à 1 mg par semaine. Par contre, dans le Nord de la France et en Belgique, elles sont très réduites, de l’ordre de 0,001 mg [1]. En 2012, le calendrier pollinique strasbourgeois montrait que la pollinisation du platane était maximum à la mi-avril et avait totalement disparu fin mai. Dans les villes du Sud de la France, la pollinisation du platane se terminait fin mars à Marseille et à Bordeaux.

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L’analyse des 273 dossiers strasbourgeois a révélé 14 positivités au pollen de platane, soit une positivité dans 4,3 % des cas seulement. Un seul patient était monosensibilisé (à noter que le diamètre du test cutané était faible, inférieur à 50 % du témoin positif), trois patients étaient pauci-sensibilisés (co-sensibilisation à l’armoise dans deux cas, au pollen de bouleau dans un cas), et dix patients étaient polysensibilisés avec plus de cinq tests cutanés positifs à différents pollens. En France, des études antérieures effectuées en 1962 par Charpin et al. [14] ont montré dans une série de 367 patients présentant un rhume des foins, seulement huit patients ayant une monosensibilisation au platane dont deux présentant de l’asthme. Dans le travail de Bousquet et al. [2], le pollen de platane représente 5,6 % des comptes polliniques et ces auteurs relèvent 13,5 % de sensibilisations au pollen de platane. Des études plus nombreuses ont été effectuées en Espagne sur la fréquence des sensibilisations au pollen de platane comparée aux comptes polliniques. Ainsi, Subiza et al. [15] notent que le platane représente 14,9 % du total des comptes polliniques dans la période 1979–1993, alors que les pollens de graminées et les pollens d’olivier en représentaient 14,8 % et 9,8 % respectivement. Dans une série de 187 patients présentant une rhinite ou un asthme saisonnier, ces auteurs relèvent 56 % de tests cutanés positifs au platane ; il s’agit de la deuxième sensibilisation en termes de fréquence après les graminées. Notons que dans cette étude trois patients ont eu des tests de provocation bronchique qui ont entraîné des réactions immédiates et retardées. Une forte prédominance du pollen de platane a également été notée dans la région de Barcelone où il représente 46 % du total des comptes polliniques [16]. Alcazar et al. [17] ont montré qu’à Cordoue les symptômes pouvaient être plus importants selon les quartiers de la ville parallèlement à la densité des platanes qu’on y relevait. Enfin, dans une étude réalisée en 2005, il a été montré que les sensibilisations pouvaient être variables dans différentes régions d’ Espagne, allant de 22 % à Madrid et en Aragon à 2 % en Castille et à Leon [18]. En 2011, Sercombe et al. [19] mettent en évidence l’importance de la sensibilisation et de l’allergie au platane en Australie où elle compte pour 23,4 % des sensibilisations contre 56 % pour les graminées ; les symptômes sont majeurs lors des pics de pollinisation du platane qui dans ce pays se situent entre août et octobre. Ces auteurs relèvent également la confusion qu’il peut y avoir entre les symptômes liés à l’allergie au pollen de platane et le rôle irritant des fruits, les akènes munis de longs poils issus de la désagrégation des capitules femelles parvenues à maturité. Une étude d’épidémiologie moléculaire a évalué la prévalence de la sensibilisation au platane dans une population italienne non sélectionnée comptant 23 077 individus en utilisant les 2 allergènes n Pla a 1 et r Pla a 2 : 7,34 % étaient sensibilisés à Pla a 1 et 1,77 % à Pla a 2 et seulement 0,35 % des monosensibilisations correspondait à une sensibilisation à Pla a 2 [20]. 3.1. Les allergènes Dès 1977, des travaux immunologiques ont été réalisés sur le pollen de platane par Anfosso et al. à Marseille, qui utilisèrent les techniques de l’époque (chromatographie, iso-

Pour citer cet article : Pauli G, et al. Pollinose au chêne, au platane, au plantain, à l’armoise. Mythe ou réalité ?. Rev Fr Allergol (2014), http:// dx.doi.org/10.1016/j.reval.2014.05.001

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électrofocalisation) [21,22]. Elle identifia une glycoprotéine de 22 kDa correspondant à un des allergènes majeurs du platane. L’essor des travaux de biologie moléculaire a permis aux équipes espagnoles d’identifier deux allergènes majeurs du platane et un allergène mineur. Pla a 1 est une protéine non glycosylée de 18 kDa reconnue par 92 % des patients monosensibilisés en Espagne [23] ; cet allergène est détecté dans différentes espèces de platanes tels que Platanus occidentalis, Platanus orientalis et Platanus racemosa. Pla a 2 est une protéine de 48 kDa reconnue par 84 % des patients ayant une pollinose au platane [24]. Les IgE anti-Pla a 2 compte pour 52 % des IgE anti-platanes. Pla a 2 a une homologie de séquence avec une polygalacturonase de la tomate. Pla a 3 est une lipotransférase de 10 kDa et ne serait qu’un allergène mineur reconnu dans 27,3 % des cas [25]. Cependant, pour les patients ayant une pollinose au platane et une allergie alimentaire, il pourrait être un allergène majeur. Enfin, une profiline est également un des allergènes du pollen de platane [26]. L’utilisation de Pla a 1 et de Pla a 2 pour le diagnostic d’une allergie au platane est efficace dans 100 % des cas des patients monosensibilisés au platane, et dans 87 % des cas de patients sensibilisés au platane et à d’autres pollens. Il est apparu au cours des dix dernières années que la pollinose au platane pouvait être un facteur de risque pour certaines allergies alimentaires. Ainsi Enrique et al., en 2002, notaient que chez 61 % des patients sensibilisés au platane la moitié d’entre eux avaient une allergie alimentaire associée visà-vis de nombreux végétaux comestibles (noisette, pêche, pomme, arachide, maïs, petit pois et laitue) [27]. Le symptôme majeur rapporté était un syndrome oral. Les mêmes auteurs, étudiant une série de 23 patients, éliminent le rôle des allergènes Pla a 1 et Pla a 2 ainsi que celui de la profiline comme allergènes croisants. Dans 10 cas d’allergie à la laitue, San Miguel-Moncin et al. font une analyse immunologique pour détecter l’allergène responsable [28]. Dix sérums sont positifs vis-à-vis d’une molécule de 9 kDa et une réactivité croisée entre la LTP de laitue et celle du pollen de platane est mise en évidence. Plus récemment, Cuesta-Herranz et al. comparent 396 pollinoses sans allergie alimentaire associée et 272 pollinoses s’accompagnant d’une allergie alimentaire [29]. Ils relèvent que dans les cas de pollinoses associées à une allergie alimentaire, on relève les caractéristiques suivantes : une plus grande fréquence d’asthmes, de sensibilisations au platane, et de sensibilisations aux allergènes moléculaires Pru p 3, Pla a 1, Pla a 2 et PR10. En 2012, Flores et al. étudient 239 pollinoses dont 40 % sont sensibilisés à un allergène alimentaire (détecté par tests cutanés, 30 % d’entre eux ayant une allergie pertinente à un aliment) [30]. Ils déterminent par analyse multivariée les facteurs de risque de l’allergie alimentaire associée et relèvent parmi les facteurs de risque prédominants, une sensibilisation à Platanus acerifolia, ainsi qu’un taux d’IgE anti-Pru p 3 élevé. L’ensemble de ces résultats concernant les allergies alimentaires et la pollinose au platane sont en faveur d’une association entre pollinose au platane et sensibilisation à certains allergènes alimentaires, en particulier les LTP. Des travaux supplémentaires sont cependant encore nécessaires pour confirmer

l’existence d’une réaction croisée entre les LTP des végétaux comestibles et la LTP du pollen de platane. En conclusion, la pollinose au platane semble vraiment exceptionnelle dans le Nord de la France et il ne paraît pas indispensable de maintenir le test cutané au pollen de platane dans un bilan de première intention d’une pollinose. Dans le Sud de la France, les données publiées sont relativement anciennes mais il semble également qu’il s’agisse d’une pollinose rare. La pollinose au platane semble spécifique de certaines régions d’Espagne. On peut également formuler l’hypothèse d’une sensibilisation primaire induite par voie digestive par les LTP des végétaux comestibles qui, dans ce pays, sont des allergènes alimentaires particulièrement fréquents. Les arguments du diagnostic sont une symptomatologie qui débute en avril avant la pollinisation du chêne et se prolonge dans la première quinzaine de mai avec des symptômes souvent explosifs. Les tests cutanés sont positifs au pollen de platane, mais on est en général en présence de nombreuses polysensibilisations. Enfin, l’apport des allergènes recombinants, en particulier l’association de Pla a 1 et Pla a 2, permet de faire le diagnostic de sensibilisation dans 100 % des cas. Il est important de penser à la pollinose au platane si on est en présence d’une allergie alimentaire à des végétaux comestibles contenant des LTP.

4. Pollinose au plantain Le pollen de plantain a un diamètre de 20 à 30 m, son poids moyen est de 10 ng et on retrouve 98 000 grains de pollen de plantain par milligramme. La dissémination du pollen de plantain se prolonge pendant 15 à 20 semaines. Le début de la pollinisation se situe dans le Sud de la France début avril, et dans le Nord de la France début juin. Il se situe au onzième rang en ce qui concerne la masse des pollens inhalés. En région méditerranéenne, on peut inhaler entre 0,5 et 2 mg par année, et au Nord de la France entre 0,2 et 0,5 mg par année. Les variations interannuelles sont faibles (elles varient d’un facteur 2) [1]. En 2012, le calendrier pollinique de Strasbourg a montré que la pollinisation du plantain commençait le 15 juin, puis survenait en vagues successives avec une disparition complète le 10 septembre. Dans le Sud de la France à Marseille, la pollinisation débutait en mai et on trouvait très peu de pollen de plantain en juillet et en août. L’analyse des 273 fiches de tests strasbourgeois montrait une positivité au pollen de plantain dans 39 cas soit 14 % ; 10 % avaient des tests nettement positifs (> 50 % du témoin positif). Seuls 3 % étaient monosensibilisés soit 1 % de la population totale. Il était intéressant de noter que l’on retrouvait dans 22 cas sur 39 le même phénotype de sensibilisation associant tests cutanés positifs aux graminées, au frêne et au plantain, avec ou sans association à une sensibilisation au pollen de bouleau, celle-ci étant particulièrement fréquente dans notre région. Dans notre série, en cas de co-sensibilisation, on retrouvait dans tous les cas une sensibilisation aux graminées et

Pour citer cet article : Pauli G, et al. Pollinose au chêne, au platane, au plantain, à l’armoise. Mythe ou réalité ?. Rev Fr Allergol (2014), http:// dx.doi.org/10.1016/j.reval.2014.05.001

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au plantain. Dans 11 cas, une analyse du dossier clinique a pu être réalisée et a montré seulement dans 3 cas une pertinence clinique, dans 5 cas, aucun lien n’était retrouvé avec la saison de pollinisation du plantain, et dans 3 cas aucune interprétation n’était possible. Malheureusement, les dossiers cliniques des patients monosensibilisés n’ont pu être étudiés. En France, les études antérieures réalisées par Charpin et al. ont montré une positivité des tests cutanés au plantain chez 29 patients sur 525 présentant une rhinite pollinique, et on notait seulement 5 patients monosensibilisés (soit environ 1 %) [14]. Dans l’étude de Bousquet et al., le pollen de plantain représentait 7,8 % des comptes polliniques, 36 % des 326 patients testés avaient un test positif à la fois au plantain et aux graminées, et seulement 2,6 % avaient un test positif sans sensibilisation concomitante aux graminées [2]. En Angleterre, la fréquence des sensibilisations au pollen de plantain a été relevée ; ainsi, pour 82 pollinoses saisonnières la sensibilisation au pollen de plantain est de 28 % alors que celle vis-à-vis du bouleau n’est que de 23 %, et celle vis-à-vis de l’armoise de 16 % [31]. À noter que les sensibilisations au pollen de plantain détectées par tests cutanés ont été confirmées par le dosage des IgE spécifiques dans 34 % des cas. La variabilité de la pollinisation au plantain était soulignée dans une étude ancienne réalisée dans cinq villes européennes (Londres, Leiden, Bruxelles, Munich, Marseille). Des taux particulièrement faibles de grains de pollen de plantain atmosphériques étaient enregistrés à Leiden et à Bruxelles, contrairement à Londres et à Munich [32]. Des sensibilisations cutanées élevées ont été notées en Turquie (63 %) [33] et à Madrid (53 %) [34]. Par contre, une étude d’épidémiologique moléculaire réalisée dans 17 provinces d’Espagne chez des patients atteints de pollinose a montré que la sensibilisation au plantain évaluée par le dosage des IgE anti-Pla l 1, était peu significative à l’exception des régions situées au Nord ouest (entre 11 et 20 %). Elle allait de pair avec les sensibilisations aux graminées [35]. Au Japon où 160 patients avec rhinite allergique ont eu des recherches d’IgE spécifiques vis-à-vis du pollen de plantain, le taux de sensibilisation est seulement de 12,8 % et on ne relève aucune monosensibilisation [36].

plantain reconnaissaient une molécule de 30 kDa ; celle-ci était inhibée complètement si on faisait une pré-incubation avec un extrait de pollen de graminées. Pour ces auteurs, Phl p 5 était suspecté d’être l’allergène croisant. Les travaux les plus intéressants sont ceux qui montrent l’existence de séquences communes d’acides aminés entre les allergènes Pla l 1 et Ole e 1 d’une part [39], et entre Fra e 1 et Pla l 1 d’autre part [40]. Bien que le pourcentage de séquences communes ne soit que de 38,7 % dans le premier cas et 47 % dans le second, ces homologies de séquences pourraient expliquer les phénotypes de reconnaissance des allergènes en tests cutanés. Il a été observé chez les patients présentant une allergie alimentaire au melon une grande fréquence de positivité des tests cutanés au pollen de graminées et au pollen de plantain. Des inhibitions du CAP melon ont pu être obtenues par préincubation avec des extraits de pollens de graminées et de plantain. En immunoblotting, des bandes communes pour les trois extraits allergéniques (melon, pollen de graminées et pollen de plantain) ont été observées à 14, 31 et 40–70 kDa. De plus, les expériences d’inhibition réalisées par Garcia Ortiz et al. ont montré que l’extrait de melon inhibait l’allergène de haut poids moléculaire des graminées et inhibait partiellement l’allergène de 14 kDa (profiline) [41]. Enfin, l’extrait de melon pouvait inhiber la quasi-totalité des IgE anti-plantain. En conclusion, la monosensibilisation au pollen de plantain semble extrêmement rare. Les sensibilisations cutanées au pollen de plantain sont très dépendantes des réactions croisées (avec les graminées et avec les oléacées). Il existe de véritables phénotypes de sensibilisation en présence desquels la symptomatologie doit être étudiée par rapport aux saisons polliniques pour établir les pertinences cliniques. Les éléments du diagnostic sont les suivants : sur le plan clinique, symptômes étalés de juin à début septembre, tests cutanés peu informatifs car la polysensibilisation est quasi constante, et co-sensibilisation avec les pollens de graminées. Pla l 1 est un allergène majeur présent sur la puce ISAC permettant un diagnostic spécifique. Enfin, allergie au melon et sensibilisation au pollen de plantain semblent aller de pair.

4.1. Les allergènes

5. Pollinose à l’armoise

L’allergène majeur du plantain Pla l 1 a été purifié et caractérisé en 2001 [37]. Il s’agit d’une protéine de 16 à 20 kDa, qui a une identité de séquence partielle avec l’allergène majeur de l’olivier Ole e 1. La prévalence de sensibilisation à Pla l 1 chez des patients allergiques au pollen de plantain est de 86 %. Les anticorps anti-Pla l 1 représentent 80 % de la totalité des IgE anti-plantain. L’allergène a été cloné et exprimé dans la levure Pichia pastoris ; il existe à la fois une forme non glycosylée de 17 kDa, glycosylée de 23 kDa, et une forme dimérique de 39 kDa. L’étude de sérums monosensibilisés au pollen de plantain et de sérums de patients sensibilisés aux pollens de graminées et de plantain a été réalisée par Asero et al. [38]. Les sérums des patients monosensibilisés reconnaissaient tous un allergène dont le poids moléculaire se situait entre 6 et 19 kDa. Les patients co-sensibilisés aux graminées et au

Le pollen d’armoise à un diamètre de 21 m et un poids moyen de 6 ng. On compte 160 000 grains par milligramme. La dissémination est de 3 à 4 semaines dans le Nord, de 2 à 3 mois en région méditerranéenne, et on relève deux périodes de 3 à 4 semaines dans la région lyonnaise. La période de dissémination est inverse, ainsi le début de la pollinisation se situe à la mijuillet dans le nord et début septembre dans le sud. Le pollen d’armoise se situe au 24e rang par rapport à l’ensemble des pollens produits dans l’atmosphère, les variations interannuelles sont de 1 à 5. Dans la vallée du Rhône, on peut trouver près des terrains vagues des quantités de 0,3 mg par semaine [1]. Le calendrier pollinique en 2012 a montré à Strasbourg un début de pollinisation à la mi-juillet, un maximum début août, et une fin de pollinisation le 1er septembre. À Marseille, le début de la pollinisation commençait début août.

Pour citer cet article : Pauli G, et al. Pollinose au chêne, au platane, au plantain, à l’armoise. Mythe ou réalité ?. Rev Fr Allergol (2014), http:// dx.doi.org/10.1016/j.reval.2014.05.001

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L’examen des 278 dossiers strasbourgeois a révélé 57 tests positifs à l’armoise isolément (sans association à l’ambroisie) et 18 associant sensibilisation cutanée à l’armoise et à l’ambroisie, soit 21 % des patients présentant une sensibilisation cutanée à l’armoise. On relève seulement 3 monosensibilisations, les polysensibilisations sont très variées avec une prédominance armoise – graminées (23 cas sur 54), et seulement 9 cas de cosensibilisation armoise – arbres. Quinze dossiers cliniques ont pu être consultés, parmi lesquels 4 avaient une pertinence clinique évidente, 2 cas étaient douteux et 9 cas ne montraient aucune corrélation clinique, même en cas de tests cutanés fortement positifs (supérieurs à 200 % du témoin positif). En France, le rôle de l’armoise dans les accidents allergiques d’arrière-saison a été étudié dès 1960 par Charpin et al. [42]. Chez 367 patients présentant un rhume des foins seuls 10 étaient sensibilisés à l’armoise. Une seule fois, un rôle clinique a pu être affirmé. Dans l’étude de Bousquet et al., l’armoise ne représente que 1,2 % des comptes polliniques [2]. On relève 9 % de sensibilisations à l’armoise associée aux graminées, et 3 % de sensibilisations sans co-sensibilisation avec les graminées. Dans le Nord de la France, Lelong et al. ont rapporté dès 1986 des sensibilisations au pollen d’armoise chez 184 enfants ayant une pollinose estivale [43]. Chez 19 enfants, des tests de provocation par inhalation ont été réalisés et se sont révélés positifs 13 fois. Curieusement, aucune allergie alimentaire associée n’est signalée par ces auteurs. Dans la région lyonnaise, la présence d’Artemisia annua et vulgaris a été amplement signalée par Cornillon et al. dès 1972 [44]. Une étude des sensibilisations cutanées aux pollens d’ambroisie et d’armoise a été réalisée en population générale en Suisse à deux reprises, en 1991 et 2002 [45]. Dans la plupart des cas, on relevait des co-sensibilisations à l’ambroisie et à l’armoise, et seulement 1,3 % des patients étaient positifs à l’ambroisie isolément. La sensibilisation à l’armoise a également été décrite en Pologne [46]. Sur 446 patients testés et sur 446 polliniques, May relève 42 % de sensibilisations au pollen d’armoise. En Italie, la situation est différente dans le Nord et le Sud. Dans le Nord, Asero et al. montrent qu’il y a exceptionnellement des sensibilisations à l’armoise sans sensibilisation à l’ambroisie, mais les deux espèces étant présentes dans l’environnement il s’agirait plutôt de cosensibilisation et non pas d’allergie croisée [47]. À Naples, les comptes polliniques et l’étude des sensibilisations à différents pollens ont été réalisés [48]. Ces travaux montrent la prépondérance des graminées et de la pariétaire par rapport à l’armoise pour laquelle on n’observe que 17 % de sensibilisations. L’étude d’épidémiologie moléculaire réalisée en Espagne en 2008 montre que la sensibilisation à Art v 1 (allergène majeur de l’armoise) est de 13 % [35]. En Chine, dès 1986, l’armoise est identifiée comme le pollen majeur de l’arrière-saison [49]. Des comptes polliniques réalisés avec un appareil de Burkhard en 2009 montre que l’armoise représente 31 % des pollens recueillis [50]. La saison de pollinisation s’étale d’août à octobre et 88,5 % des patients ayant un rhume des foins en automne sont sensibilisés à l’armoise. D’autres études concernant un nombre élevé de patients ont été réalisées dans ce pays. Ainsi, dans une large étude effectuée chez

4545 sujets ayant une rhinite ou de l’asthme, originaires de 17 villes de Chine, on relève que les sensibilisations vis-à-vis des pollens d’armoise viennent en premier (11,3 % de sensibilisations) devançant largement les graminées (3,5 % de sensibilisations) [51]. Dans une étude effectuée chez des élèves de collèges et lycées chez lesquels la prévalence de la rhinite est de 12,5 %, la sensibilisation au pollen d’armoise se situe en première position [52]. Wen et al. en 2002 rapportent 50 cas de pollinose à l’armoise associée à une allergie alimentaire, et réalisent dans 48 cas des tests de provocation nasale qui se révèlent positifs dans 46 cas [53]. À noter que les symptômes digestifs se limitent rarement à un syndrome oral. 5.1. Les allergènes [54] Ci-dessous les différents allergènes de l’armoise sont décrits :  Art v 1, l’allergène majeur de l’armoise, a un poids moléculaire de 25–30 kDa et appartient à la famille des défensines [55]. Des tests cutanés et des tests de provocation nasale ont démontré son activité biologique in vivo chez des patients allergiques à l’armoise [56]. Les prévalences de sensibilisation à Art v 1 peuvent être variables selon l’origine géographique des patients ; en Europe, elles sont élevées, se situant entre 80 et 90 % [57–60]. Elles ont également été étudiées récemment en Amérique du Nord [60,61] et en Chine [62] ;  Art v 2 a un poids moléculaire de 35 kDa ;  Art v 3 est une LTP d’un poids moléculaire de 13 kDa. C’est un allergène qui peut être considéré comme majeur car il peut être reconnu par plus de 80 % des sujets allergiques à l’armoise [54]. Il a une forte homologie avec Amb a 6, la LTP de l’ambroisie ;  Art v 4 est une profiline ;  Art v 5 est une polcalcine ;  Art v 6 est une pectatelyase ayant une forte homologie avec Amb a 1 et explique en partie les allergies croisées avec l’ambroisie ;  Art v 60 kDa est un allergène de haut poids moléculaire, glycosylé, qui est présent également dans certains végétaux comestibles. Lors de la constatation de sensibilisations concomitantes à l’armoise et à l’ambroisie, la détermination des sensibilisations moléculaires permet de savoir s’ il y a sensibilisation vis-à-vis des allergènes marqueurs (Art v 1, Amb a 1) et quelles sont les sensibilisations vis-à-vis des allergènes croisants (Art v 3, Art v 4, Art v 6) [63]. Les allergies croisées alimentaires associées à la pollinose à l’armoise sont nombreuses et complexes [64]. Historiquement, les syndromes armoise-céleri et armoise-céleri-épices ont été décrits en premier [65–67], le syndrome armoise-moutarde fut individualisé plus tardivement [68,69]. À l’origine de ces syndromes cliniques, on peut incriminer diverses molécules, en particulier Art v 60 kDa, Art v 4 (la profiline), Art v 3 (la LTP), mais également des allergènes moléculaires encore non identifiés à l’heure actuelle. Parmi les autres entités cliniques

Pour citer cet article : Pauli G, et al. Pollinose au chêne, au platane, au plantain, à l’armoise. Mythe ou réalité ?. Rev Fr Allergol (2014), http:// dx.doi.org/10.1016/j.reval.2014.05.001

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décrites citons le syndrome armoise-pêche. Il fut décrit primitivement en Italie par Pastorello [70] ; une publication récente venue de Chine [71] rapporte les données de 24 patients qui ont une allergie clinique concomitante à l’armoise et à la pêche et qui tous présentent des IgE spécifiques vis-à-vis de Art v 3 et de Pru p 3, alors que 31 patients exclusivement sensibilisés à l’armoise sans allergie concomitante alimentaire sont principalement sensibilisés à Art v 1 (25 sur 31). Des expériences d’inhibition des sérums provenant des deux groupes de patients démontrent une sensibilisation primaire par Art v 3, la LTP de l’armoise. Les auteurs expliquent ce phénomène par l’importance de l’exposition à l’armoise en Chine. Le syndrome armoise-châtaigne-noisette peut être également imputable à Art v 3 [72,73]. D’autres associations ont également été décrites chez des patients monosensibilisés à l’armoise par Garcia-Ortiz et al. avec le tournesol, la camomille, la laitue. . . [74]. En conclusion, les monosensibilisations à l’armoise sont exceptionnelles. Le pourcentage de sensibilisations observées dans notre série strasbourgeoise n’est que de 20 % et la pertinence clinique est nettement moindre. Les sensibilisations simultanées armoise-ambroisie varient selon les régions géographiques, elle n’est que de 30 % en Alsace. Les polysensibilisations sont nombreuses et très variées (les réactions cutanées sont souvent positives vis-à-vis de 5 allergènes polliniques différents). Le diagnostic d’allergie au pollen d’armoise repose avant tout sur la saisonnalité des symptômes qui est bien définie et distincte d’autres saisons de pollinisation, en particulier de celle des graminées. La recherche d’IgE spécifiques vis-à-vis d’Art v 1 est une aide au diagnostic. Les nombreuses allergies alimentaires croisées ont un support moléculaire et des IgE spécifiques peuvent être dosées vis-à-vis de plusieurs panallergènes. 6. Conclusions L’étude des quatre pollinoses abordées dans cette mise au point met l’accent sur les différences observées selon les zones géographiques et confirment le rôle prédominant de l’exposition. Les comptes polliniques effectués maintenant dans de nombreux pays ont montré le rôle des plantations d’arbres spécifiques à certaines régions, comme le platane en Espagne ou la réalité de l’exposition au pollen d’armoise en Chine. Par le biais d’une meilleure connaissance des allergies alimentaires associées, les liens existant entre certaines allergies polliniques et certaines allergies à des fruits ont été confortés. Ainsi, la détection d’une allergie à certains pollens peut être la clef d’entrée pour faire le diagnostic de certaines allergies alimentaires. Grâce au progrès de l’allergie moléculaire, l’explication des co-sensibilisations à différents pollens est devenue plus aisée et ces connaissances permettent d’éviter des désensibilisations vis-à-vis de pollens non pertinents. Les allergènes croisants des pollens sont nombreux : panallergènes comme la profiline et les polcalcines mais aussi pectatelyase, molécule Ole e 1 like. La connaissance des allergènes majeurs,

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leur disponibilité récente dans les tests diagnostiques in vitro constituent des aides au diagnostic en particulier pour la pollinose au platane et au plantain. Cette mise au point souligne la rareté des 2 pollinoses aux arbres et également la rareté de la pollinose au plantain en France. Outre la saisonnalité des symptômes, le recours aux tests de provocation nasale permettra de mieux confirmer leur réalité. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. Références [1] Guérin B. Pollen et allergies. Varennes-en-Argonne: Édition Allerbio; 1993, 279 p. [2] Bousquet J, Cour P, Guerin B, Michel FB. Allergy in the Mediterranean area. I. Pollen counts and pollinosis of Montpellier. Clin Allergy 1984;14:249–58. [3] Ross AM, Corden JM, Fleming DM. The role of oak pollen in hay fever consultations in general practice and the factors influencing patients’ decisions to consult. Br J Gen Pract 1996;46:451–5. [4] Zeghnoun A, Ravault C, Fabres B, Lecadet J, Quenel M, Thibaudon M, et al. Short-term effects of airborne pollen on the risk of allergic rhinoconjunctivis. Arch Environ Occup health 2005;60:170–6. [5] Lin RY, Clauss AE, Bennett ES. Hypersensitivity to common tree pollens in New York City patients. Allergy Asthma Proc 2002;23:253–8. [6] Kosisky SE, Carpenter GB. Predominant tree aeroallergens of the Washington, DC Area: a six-year survey (1989–1994). Ann Allergy Asthma Immunol 1997;78:381–92. [7] Mari A, Wallner M, Ferreira F. Fagales pollen sensitization in a birch-free area: a respiratory cohort survey using Fagales pollen extracts and birch recombinant allergens (rBet v 1, rBet v 2, rBet v 4). Clin Exp Allergy 2003;33:1419–28. [8] Kropp R, Laumen R. Seltenere Pollenallergien. Allergologie 1999;10: 611–6. [9] Niederberger V, Pauli G, Grönlund H, Fröschl R, Rumpold H, Kraft D, et al. Recombinant birch pollen allergens (rBet v 1 and rBet v 2) contain most of the IgE epitopes present in birch, alder, hornbeam, hazel, and oak poll: a quantitative IgE inhibition study with sera from different populations. J Allergy Clin Immunol 1998;102:579–91. [10] Hauser M, Asam C, Himly M, Palazzo P, Voltolini S, Montanari C, et al. Bet v 1-like pollen allergens of multiple Fagales species can sensitize atopic individuals. Clin Exp Allergy 2011;41:1804–14. [11] Wallner M, Erler A, Hauser M, Klinglmayr E, Gadermaier G, Vogel L, et al. Immunologic characterization of isoforms of Car b 1 and Que a 1, the major hornbeam and oak pollen allergens. Allergy 2009;64:452–60. [12] Morévare R, Everberg H, Carlsson R, Holtz A, Thunberg R, Olsson P, et al. Purification and characterization of the major oak pollen allergen Que a 1 for component-resolved diagnostics using ImmunoCAP. Int Arch Allergy Immunol 2008;146:203–11. [13] Egger C, Focke M, Bircher AJ, Scherer K, Mothes-Luksch N, Horak F, et al. The allergen profile of beech and oak pollen. Clin Exp Allergy 2008;10:1688–96. [14] Charpin J, Aubert J, Charpin H. « La pollinose ». Monographies sur l’allergie. Paris: L’Expansion Edit; 1962: 11–2. [15] Subiza J, Cabrera M, Valdivieso R, Subiza JL, Jerez M, Jimenez JA, et al. Seasonal asthma caused by airborne Platanus pollen. Clin Exp Allergy 1994;12:1123–9. [16] Gabarra E, Belmonte J, Canela M. Aerobiological behavior of Platanus L pollen in Catalonia (North East Spain). Aerobiologia 2002;18:185–93. [17] Alcazar P, Carinanos P, De Castro C, Guerra F, Moreno C, DominguezVilchez E, et al. Airborne plane-tree (Platanus hispanica) pollen distribution in the city of Cordoba, South-western Spain, and possible implications on pollen allergy. J Invest Allergol Clin Immunol 2004;14:238–43.

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Pour citer cet article : Pauli G, et al. Pollinose au chêne, au platane, au plantain, à l’armoise. Mythe ou réalité ?. Rev Fr Allergol (2014), http:// dx.doi.org/10.1016/j.reval.2014.05.001