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Polypose intestinale diffuse et syndrome de Gardner A propos d'une observation familiale avec atteinte de six membres d'une fratrie de sept
COMMUNICATIONS
BRI~VES
Polypose intestinale diffuse et syndrome de Gardner A propos d'une observation familiale avec atteinte de six membres d'une fratrie de sept C. SERIES, J.C. BASTE, O. PI~RES, D. MIDY, H. DABADIE*
Diffuse intestinal polyposis and Gardner's syndrome. Mots cl~s: polyposc, Gardner, fibrome nasopharyng~. Rev. Mdd. interne, 1985, 6, 55-57.
Le risque in61uctable de d6g6n6rescence n6op l a s i q u e conf6re ~ la p o l y p o s e intestinale diffuse familiale le caract6re d ' u n e v6ritable calamit6 g6n6tique. L ' 6 t u d e que nous r a p p o r t o n s , c o n c e r n a n t six m e m b r e s atteints dans une fratrie de sept, est p a r t i c u l i b r e m e n t e x e m p l a i r e /~ cet 6gard. L ' e x i s t e n c e p a r m i eux d ' u n authentique s y n d r o m e de G a r d n e r avec f i b r o m e nasop h a r y n g 6 et exostose costale op6r6s plaide en f a v e u r de la th6orie uniciste faisant de cette entit6 l ' e x p r e s s i o n la plus c o m p l 6 t e de l ' a d 6 n o m a t o s e rectocolique diffuse. Parmi les tr6s n o m b r e u s e s t u m e u r s r6pertori6es d a n s le synd r o m e de G a r d n e r , il n ' y a pas, /l notre connaissance, d ' a u t r e s cas des f i b r o m e s nasopharyng6s.
OBSERVATIONS La premi6re est celle de Dominique, 21 ans, troisi6me d'une fratrie de 7, hospitalis6e en janvier 1983
*Service de m#decine interne, h6pital Saint-Andre, 1 rue Jean-Burguet, 33000 Bordeaux. Tir#s gz p a r t : Pr. Ag. C. Seri6s, m 6 m e adresse.
pour douleurs abdominales et amaigrissement r6cent de t0 kilos. L'interrogatoire retrouvait la notion d'une diarrh6e chronique, 6voluant depuis l'enfance avec 6mission quotidienne de 3 /l 5 selles liquides, parfois sanglantes. Le diagnostic de polypose diffuse fut sugg6r6 par le lavement baryt6 qui montrait d'innombrables opacit6s arrondies finement cercl6es donnant un aspect tachet6/L l'ensemble du cadre c o lique. La rectosigmo~doscopie mettait en 6vidence de tr6s nombreux polypes sessiles ne laissant pratiquement aucun intervalle de muqueuse saine. La biopsie confirmait leur structure ad6nomateuse sans atypie cellulaire, ni aspect de d6diff6renciation. I! n'existait pas sur nos documents radiographiques d'anomalies dentaires ou osseuses. Une colectomie totale avec anastomose il6orectale 6tait r6alis6e, et la destruction des polypes rectaux par 61ectrocoagulation entreprise. L'enqu6te ~amiliale a r6v616 le caract6re g6n6tique de l'affection. La m6re de la patiente, en effet, 6tait d6c6d6e en 1969,/l l'fige de 42 ans, d'un cancer sigmoidien sur polypose diffuse. Elle avait eu 14 enfants, 7 d'un premier mariage, enfants en cours d'exploration /t Coulommiers dont l'un aurait d6j/L subi une intervention abdominale, et 7 d'un second mariage qui font l'objet de notre 6tude. Sa grand-m6re maternelle, d6c6d6e vers 40 ans, aurait pr6sent6 la m6me affection. Ses 6 fr6res et sceurs, enfin, ont pu 6tre 6tudi6s. Seule 6tait indemne l~lisabeth (18 ans). Les 5 autres 6taient atteints. Yvan (16 ans), Jocelyne (19 ans), Chantal (20 ans) et Jean-Marc (23 ans) pr6~ sentaient une polypose intestinale diffuse avec anomalies dentaires associ6es, fi type de dents hypotrophiques ou incluses. Paul-Michel (22 ans) 6tait porteur d'un authentique syndrome de Gardner avec exostose costale op6r6e en 1968 et ex6r6se en 1973 d'un volumineux fibrome nasopharyng6 (fig. t). Tous, sauf ce dernier qui refusa l'intervention, ont b6n6fici6 sans complication post-op6ratoire d'une colectomie totale avec anastomose il6orectorale. Aucun ne pr6sentait de signe de d6g6n6rescence. Re~u le : 20-1-1984. Renvoi pour correction le : 18-5-1984. Acceptation d6finitive : 28-%1984.
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C. S e r i & et coll.
La R e v u e de Mddecine interne Janvier 1985
Fig. 1 Fibrome nasopharyng6. Faible grossissement. Vue d ' u n e partie de la tumeur avec en surface l'6pith61ium cylindrique cili6 et en p r o f o n d e u r le tissu tumoral renfermant de tr6s n o m b r e u x vaisseaux.
Une endoscopie digestive haute effectu6e chez chacun d'eux h la recherche d'une localisation gastrique ou d'un carcinome p6riampuIlaire, d6terminations r6cemment 6voqu6es dans la litt6rature (5), s'est r6v616e n6gative.
COMMENTAIRES Cette observation privil6gi6e d'ad6nomatose rectocolique diffuse familiale permet d'6voquer les principaux aspects g6n&iques, s6miologiques et th6rapeutiques de cette affection. I1 s'agit d'une maladie h6r6ditaire ~ transmission autosomique dominante avec p6n6trance 61ev6e et expressivit6 variable (1). Des cas sporadiques par mutation sont possibles de m6me que les formes homozygotes. 85 p. 100 des sujets de la fratrie que nous pr6sentons sont atteints alors que le pourcentage th6orique n'est que de 50 p. 100. Cette augmentation nous a fait 6voquer la possibilit6 d'une double transmission, d'autant que le p6re a une fille d'un premier mariage qui serait atteinte d'une diarrh6e chronique. Nous n'avons pu obtenir qu'il se soumette aux investigations n6cessaires. La
coexistence au sein de cette famille d'une polypose intestinale isol6e, de formes ass0ci6es /~ des anomalies dentaires et d'un authentique syndrome de Gardner m6rite 6galement d'&re soulign6e. Le syndrome de Gardner, bien individualis6 depuis 1951, associe/t une atteinte intestinale semblable/~ celle de la polypose rectocolique, des tumeurs des os et des tissus mous. Les tumeurs osseuses en r6gle, b6nignes et peu 6volutives, int6ressent les maxillaires et le crgme, mais tous les os peuvent &re touch6s et l'exostose costale qu'a pr6sent6e notre malade est tout /~ fait conforme aux faits rapport6s dans la litt6rature (3). Des anomalies dentaires type de dents incluses ou surnum6raires sont fr6quemment associ6es et doivent &re recherch6es syst6matiquement. Les tumeurs des parties molles sont essentiellement repr6sent6es par des kystes 6pidermo~des et des tumeurs desmo~des abdominales ou intra-abdominales. Diverses autres tumeurs telles que des lipomes, des leiomyomes, des neurofibromes et des ad6nomes ont 6t6 signal6es (2). I1 ne semble pas y avoir d'autre cas rapport6 de fibrome nasopharyng6. La fr6quence anormalement 61ev6e des brides et des adh6rences post-op6ratoires dans ce syndrome m6rite enfin d'&re rappel6e, car
Tome VI Num~ro 1
Polypose instestinale diJfuse et syndrome de Gardner
elle a conduit certains (3)/t envisager une anomalie de r6g6n6ration du tissu conjonctif avec prolif6ration exhub6rante pouvant rendre compte de l'ensemble des processus tumoraux. Le syndrome de Gardner est rarement complet. Tousles 6tats interm6diaires avec les polyposes rectocoliques isol6es existent, ce qui plaide en faveur de l'unit6 g6n6tique de ces deux affections (4). Notre observation conforte cette hypoth6se. Les manifestations cliniques de cette maladie n'ont rien de caract6ristique. Elles s'installent insidieusement au cours de l'adolescence, 6voluent par pouss6es successives s6par6es par des intervalles de r6mission et associent le plus souvent une diarrh6e chronique, des douleurs abdominales et des rectorragies. En fait, elles manquent fr6quemment et la latence clinique habituelle de cette affection rend compte du grand nombre de cas d6couverts, comme dans notre observation, par l'enqu~te familiale. C'est ainsi que Loygue et coll. (3) rel6vent sur 201 cas collig6s, 54 cas totalement asymptomatiques soit 26,8 p. 100. Ce fait conditionne la n6cessit6 d'une enqu6te familiale soigneuse chez les collat6raux et les descendants des sujets atteints. L'ftge de ce d6pistage syst6matique reste g d6terminer. Les polypes n'existent pas/l la naissance et le moment de leur apparition semble variable. Ils sont en tout cas exception-
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nels avant l'gge de 10 arts. En ce qui nous concerne, nous n'avons pas explor6 les 4 enfants de nos malades, en bonne sant6 apparente, qui avaient tous moins de 3 ans et chez lesquels une intervention ne nous paraissait, de toute fa~on, pas indiqu6e /l cet gtge. La chirurgie, en pr6venant le risque quasi in61uctable de canc6risation, constitue en effet le seul traitement de l'ad6nomatose rectocolique, et la coloprotectomie est fi cet 6gard l'intervention th6oriquement le plus satisfaisante, l~tant donn6 le jeune fige de nos patients, nous avons retenu l'indication d'une colectomie totale avec anastomose il6orectale. Cette strat6gie th6rapeutique impose bien entendu une surveillance endoscopique tr6s r6guli6re, au m0ins biannuelle, afin de r6duire le risque de cancer sui le rectum conserv6, 6valu6 par Loygue et coll. (3)/t 8,8 p. 100, et l'on connait les difficult6s/t long terme d'une telle surveillance. Cette observation particuli6rement exemplaire de polyad6nomatose intestinale avec une description d'un syndrome de Gardner, caract6ris6 par une localisation tumorale non signal6e jusqu'alors, permet de rappeler les liens entre ces deux affections. Elle permet aussi d'6voquer les difficult6s du choix th6rapeutique, partag6 entre le souci d'etre efficace sur le plan carcinologique et celui d'6viter ~ nos malades une trop lourde infirmit6.
BIBLIOGRAPHIE
1. ALM T., L1EZNERSKI G. : The intestinal polyposis. Clin. Gastroenterol., 1973, 2, 577-665. 2. COHEN S.B. : Familial polyposis and its extracolonic manifestations. J. Med. Genet., 1982, 19, 193-203. 3. LOYGUE J., ADLOFF M., BLOCH P. : Polyposes intestinales. 79 e congr. Fr. Chir. Paris, 1977, Masson.
4. SCHUCHARD W. A., PONSKY J. L. : Familial polyposis and Gardner's syndrome. Surg. Gynecol. Obstet., 1979, 148, 97-103. 5. SUGIHARAK., MUTO T., KAM1YAJ. : Gardner's syndrome associated with periampullary carcinoma, duodenal and gastric a d e n o m a t o s i s - Report of a case. Dis. Colon Rectum, 1982, 25, 766-771.
BRI~VES
Polypose intestinale diffuse et syndrome de Gardner A propos d'une observation familiale avec atteinte de six membres d'une fratrie de sept C. SERIES, J.C. BASTE, O. PI~RES, D. MIDY, H. DABADIE*
Diffuse intestinal polyposis and Gardner's syndrome. Mots cl~s: polyposc, Gardner, fibrome nasopharyng~. Rev. Mdd. interne, 1985, 6, 55-57.
Le risque in61uctable de d6g6n6rescence n6op l a s i q u e conf6re ~ la p o l y p o s e intestinale diffuse familiale le caract6re d ' u n e v6ritable calamit6 g6n6tique. L ' 6 t u d e que nous r a p p o r t o n s , c o n c e r n a n t six m e m b r e s atteints dans une fratrie de sept, est p a r t i c u l i b r e m e n t e x e m p l a i r e /~ cet 6gard. L ' e x i s t e n c e p a r m i eux d ' u n authentique s y n d r o m e de G a r d n e r avec f i b r o m e nasop h a r y n g 6 et exostose costale op6r6s plaide en f a v e u r de la th6orie uniciste faisant de cette entit6 l ' e x p r e s s i o n la plus c o m p l 6 t e de l ' a d 6 n o m a t o s e rectocolique diffuse. Parmi les tr6s n o m b r e u s e s t u m e u r s r6pertori6es d a n s le synd r o m e de G a r d n e r , il n ' y a pas, /l notre connaissance, d ' a u t r e s cas des f i b r o m e s nasopharyng6s.
OBSERVATIONS La premi6re est celle de Dominique, 21 ans, troisi6me d'une fratrie de 7, hospitalis6e en janvier 1983
*Service de m#decine interne, h6pital Saint-Andre, 1 rue Jean-Burguet, 33000 Bordeaux. Tir#s gz p a r t : Pr. Ag. C. Seri6s, m 6 m e adresse.
pour douleurs abdominales et amaigrissement r6cent de t0 kilos. L'interrogatoire retrouvait la notion d'une diarrh6e chronique, 6voluant depuis l'enfance avec 6mission quotidienne de 3 /l 5 selles liquides, parfois sanglantes. Le diagnostic de polypose diffuse fut sugg6r6 par le lavement baryt6 qui montrait d'innombrables opacit6s arrondies finement cercl6es donnant un aspect tachet6/L l'ensemble du cadre c o lique. La rectosigmo~doscopie mettait en 6vidence de tr6s nombreux polypes sessiles ne laissant pratiquement aucun intervalle de muqueuse saine. La biopsie confirmait leur structure ad6nomateuse sans atypie cellulaire, ni aspect de d6diff6renciation. I! n'existait pas sur nos documents radiographiques d'anomalies dentaires ou osseuses. Une colectomie totale avec anastomose il6orectale 6tait r6alis6e, et la destruction des polypes rectaux par 61ectrocoagulation entreprise. L'enqu6te ~amiliale a r6v616 le caract6re g6n6tique de l'affection. La m6re de la patiente, en effet, 6tait d6c6d6e en 1969,/l l'fige de 42 ans, d'un cancer sigmoidien sur polypose diffuse. Elle avait eu 14 enfants, 7 d'un premier mariage, enfants en cours d'exploration /t Coulommiers dont l'un aurait d6j/L subi une intervention abdominale, et 7 d'un second mariage qui font l'objet de notre 6tude. Sa grand-m6re maternelle, d6c6d6e vers 40 ans, aurait pr6sent6 la m6me affection. Ses 6 fr6res et sceurs, enfin, ont pu 6tre 6tudi6s. Seule 6tait indemne l~lisabeth (18 ans). Les 5 autres 6taient atteints. Yvan (16 ans), Jocelyne (19 ans), Chantal (20 ans) et Jean-Marc (23 ans) pr6~ sentaient une polypose intestinale diffuse avec anomalies dentaires associ6es, fi type de dents hypotrophiques ou incluses. Paul-Michel (22 ans) 6tait porteur d'un authentique syndrome de Gardner avec exostose costale op6r6e en 1968 et ex6r6se en 1973 d'un volumineux fibrome nasopharyng6 (fig. t). Tous, sauf ce dernier qui refusa l'intervention, ont b6n6fici6 sans complication post-op6ratoire d'une colectomie totale avec anastomose il6orectorale. Aucun ne pr6sentait de signe de d6g6n6rescence. Re~u le : 20-1-1984. Renvoi pour correction le : 18-5-1984. Acceptation d6finitive : 28-%1984.
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C. S e r i & et coll.
La R e v u e de Mddecine interne Janvier 1985
Fig. 1 Fibrome nasopharyng6. Faible grossissement. Vue d ' u n e partie de la tumeur avec en surface l'6pith61ium cylindrique cili6 et en p r o f o n d e u r le tissu tumoral renfermant de tr6s n o m b r e u x vaisseaux.
Une endoscopie digestive haute effectu6e chez chacun d'eux h la recherche d'une localisation gastrique ou d'un carcinome p6riampuIlaire, d6terminations r6cemment 6voqu6es dans la litt6rature (5), s'est r6v616e n6gative.
COMMENTAIRES Cette observation privil6gi6e d'ad6nomatose rectocolique diffuse familiale permet d'6voquer les principaux aspects g6n&iques, s6miologiques et th6rapeutiques de cette affection. I1 s'agit d'une maladie h6r6ditaire ~ transmission autosomique dominante avec p6n6trance 61ev6e et expressivit6 variable (1). Des cas sporadiques par mutation sont possibles de m6me que les formes homozygotes. 85 p. 100 des sujets de la fratrie que nous pr6sentons sont atteints alors que le pourcentage th6orique n'est que de 50 p. 100. Cette augmentation nous a fait 6voquer la possibilit6 d'une double transmission, d'autant que le p6re a une fille d'un premier mariage qui serait atteinte d'une diarrh6e chronique. Nous n'avons pu obtenir qu'il se soumette aux investigations n6cessaires. La
coexistence au sein de cette famille d'une polypose intestinale isol6e, de formes ass0ci6es /~ des anomalies dentaires et d'un authentique syndrome de Gardner m6rite 6galement d'&re soulign6e. Le syndrome de Gardner, bien individualis6 depuis 1951, associe/t une atteinte intestinale semblable/~ celle de la polypose rectocolique, des tumeurs des os et des tissus mous. Les tumeurs osseuses en r6gle, b6nignes et peu 6volutives, int6ressent les maxillaires et le crgme, mais tous les os peuvent &re touch6s et l'exostose costale qu'a pr6sent6e notre malade est tout /~ fait conforme aux faits rapport6s dans la litt6rature (3). Des anomalies dentaires type de dents incluses ou surnum6raires sont fr6quemment associ6es et doivent &re recherch6es syst6matiquement. Les tumeurs des parties molles sont essentiellement repr6sent6es par des kystes 6pidermo~des et des tumeurs desmo~des abdominales ou intra-abdominales. Diverses autres tumeurs telles que des lipomes, des leiomyomes, des neurofibromes et des ad6nomes ont 6t6 signal6es (2). I1 ne semble pas y avoir d'autre cas rapport6 de fibrome nasopharyng6. La fr6quence anormalement 61ev6e des brides et des adh6rences post-op6ratoires dans ce syndrome m6rite enfin d'&re rappel6e, car
Tome VI Num~ro 1
Polypose instestinale diJfuse et syndrome de Gardner
elle a conduit certains (3)/t envisager une anomalie de r6g6n6ration du tissu conjonctif avec prolif6ration exhub6rante pouvant rendre compte de l'ensemble des processus tumoraux. Le syndrome de Gardner est rarement complet. Tousles 6tats interm6diaires avec les polyposes rectocoliques isol6es existent, ce qui plaide en faveur de l'unit6 g6n6tique de ces deux affections (4). Notre observation conforte cette hypoth6se. Les manifestations cliniques de cette maladie n'ont rien de caract6ristique. Elles s'installent insidieusement au cours de l'adolescence, 6voluent par pouss6es successives s6par6es par des intervalles de r6mission et associent le plus souvent une diarrh6e chronique, des douleurs abdominales et des rectorragies. En fait, elles manquent fr6quemment et la latence clinique habituelle de cette affection rend compte du grand nombre de cas d6couverts, comme dans notre observation, par l'enqu~te familiale. C'est ainsi que Loygue et coll. (3) rel6vent sur 201 cas collig6s, 54 cas totalement asymptomatiques soit 26,8 p. 100. Ce fait conditionne la n6cessit6 d'une enqu6te familiale soigneuse chez les collat6raux et les descendants des sujets atteints. L'ftge de ce d6pistage syst6matique reste g d6terminer. Les polypes n'existent pas/l la naissance et le moment de leur apparition semble variable. Ils sont en tout cas exception-
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nels avant l'gge de 10 arts. En ce qui nous concerne, nous n'avons pas explor6 les 4 enfants de nos malades, en bonne sant6 apparente, qui avaient tous moins de 3 ans et chez lesquels une intervention ne nous paraissait, de toute fa~on, pas indiqu6e /l cet gtge. La chirurgie, en pr6venant le risque quasi in61uctable de canc6risation, constitue en effet le seul traitement de l'ad6nomatose rectocolique, et la coloprotectomie est fi cet 6gard l'intervention th6oriquement le plus satisfaisante, l~tant donn6 le jeune fige de nos patients, nous avons retenu l'indication d'une colectomie totale avec anastomose il6orectale. Cette strat6gie th6rapeutique impose bien entendu une surveillance endoscopique tr6s r6guli6re, au m0ins biannuelle, afin de r6duire le risque de cancer sui le rectum conserv6, 6valu6 par Loygue et coll. (3)/t 8,8 p. 100, et l'on connait les difficult6s/t long terme d'une telle surveillance. Cette observation particuli6rement exemplaire de polyad6nomatose intestinale avec une description d'un syndrome de Gardner, caract6ris6 par une localisation tumorale non signal6e jusqu'alors, permet de rappeler les liens entre ces deux affections. Elle permet aussi d'6voquer les difficult6s du choix th6rapeutique, partag6 entre le souci d'etre efficace sur le plan carcinologique et celui d'6viter ~ nos malades une trop lourde infirmit6.
BIBLIOGRAPHIE
1. ALM T., L1EZNERSKI G. : The intestinal polyposis. Clin. Gastroenterol., 1973, 2, 577-665. 2. COHEN S.B. : Familial polyposis and its extracolonic manifestations. J. Med. Genet., 1982, 19, 193-203. 3. LOYGUE J., ADLOFF M., BLOCH P. : Polyposes intestinales. 79 e congr. Fr. Chir. Paris, 1977, Masson.
4. SCHUCHARD W. A., PONSKY J. L. : Familial polyposis and Gardner's syndrome. Surg. Gynecol. Obstet., 1979, 148, 97-103. 5. SUGIHARAK., MUTO T., KAM1YAJ. : Gardner's syndrome associated with periampullary carcinoma, duodenal and gastric a d e n o m a t o s i s - Report of a case. Dis. Colon Rectum, 1982, 25, 766-771.