Powikłania po chirurgicznym leczeniu zaawansowanych raków gardła dolnego

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

73

3RZLNïDQLDSRFKLUXUJLF]Q\POHF]HQLX]DDZDQVRZDQ\FK UDNöZJDUGïDGROQHJR The advanced hypopharyngeal cancers surgery treatment complications Ewa Osuch-Wójcikiewicz3LRWU&KÚFLñVNL, Antoni Bruzgielewicz, Jagna Nyckowska, 6ïDZRPLU1D]DUHZVNL SUMMARY ,QWURGXFWLRQ Hypopharynx is the anatomical region created by strictly functionally connected regions: two pyriform sinuses, retrocricoid region and the posterior pharyngeal wall on its level. Hypopharyngeal Cancer is in SODQRHSLWKHOLDOFDUFLQRPDLWFRQVWLWXWHDERXWRIDOOPDOLJQDQW tumors of the upper part of digestive tract and the respiratory system. Occult early symptoms make it advanced stages detectible. It easily spreads in to surrounding anatomical structures such as: larynx, oral cavity, oropharynx, esophagus, prevertebral space. It gives relatively quick and common metastases to lymph nodes (opposed or both sites). $LPThe aim of our study is to analyze the complications of the advanced hypopharyngeal tumor surgery. 0DWHULDO DQG 0HWKRGV Material was 53 patients treated for advanced hypopharyngeal cancer (or hypopharyngeal cancer with larynx and cervical part of esophagus involved), in Otolaryngology Clinic, Medical University RI:DUVDZEHWZHHQDQG:HSHUIRUPHGWKHFLUFXODUUHPRYDORI hypopharynx, cervical part of esophagus and larynx with concomitant digesWLYHWUDFWUHFRQVWUXFWLRQE\DXWRWUDQVSODQWDWLRQRIWKHMHMXQXPFDVHV  RUWKHLOHRFHFDOVHJPHQWFDVHV ,QPRVWFDVHVVXUJHU\ZDVH[WHQGHGWR lymph nodes removal. 5HVXOWVIn our group of patients we had complications such as: Intraoperative complications of surgery – the intestine transplant ischemia. Early post operative FRPSOLFDWLRQVļWUDQVSODQWLVFKHPLDVDOLYDU\ğVWXODKHPDWRPDRISRVWRSHUDtive cavity (without necrosis of the transplant), massive arterial anastomosis bleeding, and wound infection. Late postoperative complications – late salivary ğVWXODWUDFKHRVWRP\VWHQRVLVORFDOWXPRUUHFXUUHQFHVSUHDGRIWKHFDQFHU and swallowing disorder. The different complications were very uncommon. &RQFOXVLRQ Discussed method of the digestive tract reconstruction after extensive, advanced laryneal, hypopharyngeal, and the cervical part of esophagus tumors surgery entails intraoperative and postoperative complications. As we compered the extension of the surgery and the advanced tumor process with number of complications, it seemed to be few. Such method of the reconstruction is most physiologic one, and it lets patients to avoid the gastrostomy or other inconvenience of parenteral nutrition.

©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\L6]\L 2WU]\PDQR5HFHLYHG  =DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG   .DWHGUDL.OLQLND2WRODU\QJRORJLL :DUV]DZVNLHJR8QLZHUV\WHWX0HG\F]QHJR .LHURZQLNSURIGUKDEQPHG.1LHPF]\N  .DWHGUDL.OLQLND&KLUXUJLL2JöOQHM1DF]\QLRZHM L7UDQVSODQWDF\MQHM:80 .LHURZQLN.OLQLNLSURIGUKDE-6]PLGW :NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ :JNROHMQRĂFL .RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW $XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ $GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/ $GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH LPLÚLQD]ZLVNR(ZD2VXFK:öMFLNLHZLF] adres pocztowy: .DWHGUDL.OLQLND2WRODU\QJRORJLL :DUV]DZVNL8QLZHUV\WHW0HG\F]Q\ XO%DQDFKD$ :DUV]DZD tel. b fax b e-mail HZDRVXFK#ZXPHGXSO

+DVïDLQGHNVRZHZROQ\SU]HV]F]HSMHOLWDUDNJDUGïDGROQHJRFDïNRZLWDIDU\Qgolaryngektomia .H\ZRUGV free jejunal graft, hypopharyngeal cancer, total pharyngolaryngectomy

:VWÚS Część krtaniowa gardła, zwana również gardłem dolnym, jest oddzielona od jego części ustnej przez umowną płaszczyznę położoną nieco powyżej trzonu kości gnykowej, zaś do dołu na poziomie szóstego kręgu szyjnego przechodzi w część szyjną przełyku, a jej dolną granicę wyznacza płaszczyzna pozioma przebiegająca 2 W R O D U \ Q J R O R J L D  3 R O V N D  W R P      Q U   D   Z U ] H V L H ñ    

przez dolny brzeg chrząstki pierścieniowatej. Z punktu widzenia onkologicznego gardło dolne jest rejonem anatomicznym ściśle związanym z krtanią [1]. Bezpośrednia bliskość struktur tworzących obie powyższe okolice, podobieństwo histologiczne oraz naturalny przebieg nowotworów w nich występujących, podobne

2WRODU\QJRO3RO D 

74

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS metody diagnostyczne i lecznicze sprawiają, że krtań i gardło dolne w tym kontekście powinny być rozpatrywane jako całość [2]. Znajomość struktur tworzących gardło dolne (okolica zapierścienna, tylna ściana gardła na jej poziomie oraz dwa zachyłki gruszkowate) i ich wzajemnych relacji pozwala na określenie stopnia zaawansowania procesu nowotworowego. Rak gardła dolnego – w 95% rak płaskonabłonkowy – stanowi 5–10% wszystkich nowotworów złośliwych górnej części układu pokarmowego i oddechowego i występuje ośmiokrotnie częściej u mężczyzn w wieku 50–60 lat. W ostatnich latach notuje się w Polsce około 200 nowych zachorowań rocznie. Czynnikami ryzyka są: palenie tytoniu i spożywanie alkoholu wysokoprocentowego oraz niedokrwistość z niedoboru żelaza (zespół Plummera-Vinsona) w raku okolicy zapierściennej. W 80% przypadków zajmuje jeden z zachyłków gruszkowatych, w 20% – pozostałe rejony gardła dolnego. Początkowy rozwój raka w tych okolicach jest zwykle „niemy klinicznie”; nowotwór w tym rejonie rośnie niepostrzeżenie, nie dając praktycznie żadnych objawów. Dopiero wystąpienie dysfagii lub odynofagii, otalgii, cuchnienia z ust czy pojawienie się guza na szyi, powoduje konieczność konsultacji lekarskiej. Ze względu na tak późną manifestację kliniczną rak gardła dolnego rozpoznawany jest w znacznym stadium zaawansowania. Szacuje się, że ok. 75% chorych trafia do lekarza w stadium zaawansowania nowotworu T3 i T4 oraz z jedno- (60–80% chorych) lub obustronnymi (10% chorych) przerzutami do węzłów chłonnych szyjnych. U około 8% chorych występuje drugie ognisko pierwotne w rejonie głowy i szyi. Nowotwór ten z powodu dynamicznego naciekania błony śluzowej i tkanki podśluzówkowej oraz tkanek miękkich szyi, łatwo szerzy się w kierunku otaczających rejonów anatomicznych: krtani, gardła środkowego i jamy ustnej, przełyku i przestrzeni przedkręgosłupowej; daje również stosunkowo duży odsetek przerzutów odległych. Może powodować przerzuty w węzłach chłonnych okołotchawiczych, okołoprzełykowych, zagardłowych i śródpiersiowych. Biorąc pod uwagę powyższe jego cechy, należy stwierdzić, że jest to jeden z najgorzej rokujących nowotworów w rejonie głowy i szyi [3]. Chorzy z zaawansowanym rakiem gardła dolnego zwykle wymagają rozległych operacji usunięcia krtani, gardła dolnego i szyjnej części przełyku wraz z operacją usunięcia układu chłonnego szyi zwykle jednostronnie, chociaż wykonywanie operacji węzłowej po obu stronach coraz częściej mieści się w schemacie leczenia nowotworu o tej lokalizacji. Tak rozległe „okaleczenie” chorego wymaga od operatora zwykle jednoczesnego odtworzenia ciągłości drogi pokarmowej. W przypadkach gdy pozostawiona zostanie tylna ściana gardła o szerokości minimum 4 cm, drogę pokarmową można

odtworzyć, stosując płaty skórne szyjne, uszypułowane płaty skórne naramienno-piersiowe, uszypułowane płaty mięśniowo-skórne z mięśnia piersiowego większego, najszerszego grzbietu, mostkowo-obojczykowo-sutkowego czy mięśnia czworobocznego, a także wolne płaty z mikrozespoleniem naczyniowym [3]. W odtworzeniu drogi pokarmowej po całkowitym usunięciu gardła dolnego i szyjnej części przełyku można zastosować wolne autoprzeszczepy jelita cienkiego lub segmentu krętniczo-kątniczego, wolne płaty skórno-powięziowe z mikrozespoleniem naczyniowym, przemieszczenie żołądka (gastric pull-up), a także jako przygotowanie do operacji wieloetapowych – wytworzenie faryngostomy lub orostomy i esofagostomy. Każda z zastosowanych metod leczenia operacyjnego z odtworzeniem ciągłości drogi pokarmowej wymaga uzupełniającego leczenia napromienianiem.

&HOSUDF\ Celem pracy była analiza powikłań po leczeniu chirurgicznym chorych z zaawansowanym nowotworem gardła dolnego i części szyjnej przełyku.

0DWHULDïLbPHWRGD Analizą objęto 53 chorych z zaawansowanym rakiem gardła dolnego lub gardła dolnego i krtani oraz części szyjnej przełyku, hospitalizowanych w Klinice Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w latach 1999–2010, u których wykonano okrężne wycięcie gardła dolnego, części szyjnej przełyku oraz krtani, w niemal wszystkich przypadkach z usunięciem węzłów chłonnych szyjnych, z jednoczesnym odtworzeniem ciągłości drogi pokarmowej autoprzeszczepem jelita czczego (41 chorych) lub segmentu krętniczo-kątniczego (12 chorych). W badanej grupie było 8 kobiet i 45 mężczyzn.

:\QLNL Laryngofaryngoesofagectomia z autoprzeszczepem jelita w celu odtworzenia ciągłości drogi pokarmowej, tak jak każda interwencja chirurgiczna, niesie za sobą możliwość wystąpienia powikłań. Mogą to być powikłania śródoperacyjne, a także wczesne i późne powikłania pooperacyjne. W analizowanej grupie 53 chorych występowały powyższe powikłania, zarówno u osób z zastosowanym autoprzeszczepem jelita cienkiego, jak i segmentu krętniczo-kątniczego, a ich częstość w obu grupach nie była znacząco różna. W grupie powikłań śródoperacyjnych najczęściej wystąpiło niedokrwienie przeszczepu – u 8 chorych. U 3 chorych przyczyną niedokrwienia była zakrzepica zespolenia lub naczyń żylnych, u 4 chorych – zakrzepica zespolenia tętniczego. We wszystkich przypadkach 2 W R O D U \ Q J R O R J L D  3 R O V N D  W R P      Q U   D   Z U ] H V L H ñ    

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

Ryc. 1.0DUWZLFDDXWRSU]HV]F]HSXMHOLWD )LJ Autograft intestinal necrosis

wykonywano udrożnienie zespolenia ewentualnie nowe zespolenie naczyniowe. U 1 chorego, po wystąpieniu zaburzeń odpływu krwi żylnej z przeszczepionego fragmentu jelita czczego, wykonano ponowny przeszczep, tym razem fragmentu jelita krętego. Ze względu na znaczne zaburzenia przepływu w naczyniach i ponowne niedokrwienie przeszczepu, zdecydowano o odstąpieniu od ponownej próby rekonstrukcji i wykonano oro- i esofagostomę. Drugim powikłaniem śródoperacyjnym (u 1 chorego) było uszkodzenie części błoniastej cewki moczowej związane z pobraniem fragmentu jelita czczego, wymagające w konsekwencji wykonania cystostomii nadłonowej. Wczesne powikłania pooperacyjne (do 30 dni od leczenia chirurgicznego), obejmowały: – niedokrwienie przeszczepu w wyniku zakrzepicy naczyń, powodujące martwicę jelita i konieczność jego usunięcia z wytworzeniem oro- i esofagostomy u 4 chorych (w 7.–29. doby od wykonania operacji rekonstrukcyjnej) (Ryc.1), – powstanie krwiaka w jamie pooperacyjnej u 3 chorych z koniecznością jego ewakuacji (3.–14. doba po operacji); u 1 z tych chorych doszło do martwicy jelita na skutek ucisku zespolenia naczyniowego przez krwiak, co w konsekwencji spowodowało konieczność usunięcia przeszczepu, – przetoka ślinowa u 1 chorego, która powstała w 13. dobie po operacji na wysokości górnego zespolenia 2 W R O D U \ Q J R O R J L D  3 R O V N D  W R P      Q U   D   Z U ] H V L H ñ    

Ryc. 2.=ZÚĝHQLHZGROQ\P]HVSROHQLXDXWRSU]HV]F]HSX )LJ Narrowing autograft fusion in the lower

–

–

–

–

–

–

przeszczepu jelita z gardłem; została ona zaopatrzona z pełnym sukcesem operacyjnie, zakażenie rany i „rozejście się” szwów skórnych bez martwicy tkanek i przeszczepu jelitowego u 1 chorego, masywne krwawienie z zespolenia tętniczego w 11. dobie po operacji u 1 chorego z zakażeniem tkanek szyi i martwicą jelita, wymagającą jego usunięcia, masywne zakażenie tkanek szyi z martwicą przeszczepu, spowodowane uszkodzeniem tylnej ściany tchawicy i wtórnym zapaleniem śródpiersia u 1 chorego, przejściowe niedokrwienie mózgu u 1 chorego w pierwszej dobie po operacji; objawy niedokrwienia wycofały się po kilku dniach, ostra niewydolność nerek, wymagająca hemodializ w pierwszej dobie po laryngofaryngoesofagectomii u 1 chorego, niedodma płuca spowodowana zaleganiem gęstej wydzieliny w drzewie oskrzelowym, wymagająca jego toalety w trakcie bronchoskopii w drugiej dobie po operacji u 1 chorego.

75

76

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Do późnych powikłań pooperacyjnych, które wystąpiły po ponad miesiącu od leczenia chirurgicznego, należały: – powstanie przetoki ślinowej u 3 chorych; u jednego w drugim miesiącu po autoprzeszczepie jelita – przetokę wyleczono zachowawczo, u drugiego chorego w 9 lat po operacji, przetoka wymagała plastyki płatem mięśniowo-skórnym z mięśnia piersiowego większego, u trzeciego chorego w 3 miesiące po rekonstrukcji drogi pokarmowej przetoka powstała na skutek wznowy procesu nowotworowego, – mechaniczna niedrożność jelita cienkiego, wymagająca leczenia operacyjnego u 1 chorego, – zwężenie tracheostomy, wymagające jej plastyki po 2 latach od operacji u 1 chorego, – zaburzenia połykania, oceniane klinicznie i radiologicznie, obserwowano u 6 chorych; jeden z nich wymagał założenia gastrostomii odżywczej z powodu znacznej dysfagii w przebiegu wznowy nowotworu, 2 chorych z zaburzeniami połykania zmarło w krótkim czasie od operacji z powodu progresji raka; u 3 chorych po roku zaburzenia połykania znacznie się zmniejszyły lub ustąpiły, – zwężenie w okolicy zespolenia autoprzeszczepu z przełykiem – u 1 chorego (Ryc. 2), – rozsiew nowotworowy u 1 chorego.

2PöZLHQLH Całkowite usunięcie krtani wraz z okrężnym usunięciem gardła dolnego i części szyjnej przełyku oraz jednoczesną rekonstrukcją drogi pokarmowej wolnym autoprzeszczepem jelita cienkiego lub segmentu krętniczo-kątniczego jest operacją wykonywaną u chorych ze znacznym zaawansowaniem choroby nowotworowej, nierzadko wyniszczonych z powodu dysfagii, obciążonych chorobami ogólnoustrojowymi, w złym stanie ogólnym. Niesłychanie ważna dla ich przeżycia jest resekcja nacieku nowotworowego z marginesem tkanek zdrowych, co w praktyce wiąże się z resekcją krtani i gardła dolnego. Odpowiednia rekonstrukcja musi więc zapewnić tym chorym odpowiednią jakość przyszłego życia [4]. Odtworzenie drogi pokarmowej za pomocą wolnego autoprzeszczepu jelitowego zostało wykonane po raz pierwszy w 1959 roku przez Seidenberga, początkowo u psa, później u człowieka. Operacja ta polega na uzupełnieniu brakującego fragmentu gardła dolnego i części szyjnej przełyku fragmentem jelita czczego lub segmentem krętniczo-kątniczym wraz z zespoleniem tętnicy krezkowej zwykle z tętnicą tarczową górną koniec do końca oraz żyły krezkowej z żyłą szyjną wewnętrzną koniec do boku. Wszycie fragmentu jelita izoperystaltycznie (koniec proksymalny do gardła, koniec dystalny do kikuta przełyku) jest podstawowym warunkiem odpowiedniego, prawidłowego przełykania po operacji rekonstrukcyjnej [4–9].

Najpoważniejszym i jednocześnie najgorzej rokującym dla przeżycia przeszczepu powikłaniem, zarówno śródoperacyjnym, jak i późnym, jest jego niedokrwienie, mogące spowodować martwicę jelita. Zwykle jest ono spowodowane skurczem naczyniowym lub zagięciem naczyń tętniczych i/lub żylnych [4, 10–14]. W okresie pooperacyjnym niedokrwienie może spowodować również ucisk krwiaka na naczynia w operowanym polu i zakrzepica naczyniowa. Wszystkie sytuacje powodujące niedokrwienie przeszczepu wymagają jak najszybszej interwencji, polegającej na udrożnieniu i rekonstrukcji zespolenia tętniczego lub żylnego. W skrajnych przypadkach konieczne jest usunięcie autoprzeszczepu i wykonanie ponownego wszycia nowego fragmentu jelita [5, 13, 14, 16]. Ewakuacja krwiaka z rany pooperacyjnej powinna nastąpić natychmiast po jego rozpoznaniu, co niestety nie zawsze uchroni przeszczepione jelito przed martwicą. Niepomyślnym zakończeniem w tych sytuacjach jest usunięcie przeszczepu w okresie pooperacyjnym oraz wykonanie orostomy i wyłonienie kikuta przełyku na szyję. Wielu autorów uważa, że przyczyną zakrzepicy w zespoleniu naczyniowym, głównie w okresie pooperacyjnym, może być również błąd techniczny oraz niskie ciśnienie krwi w żyle drenującej przeszczepiony fragment jelita [4, 16–18]. Pozostałe powikłania pooperacyjne występują znacznie rzadziej. W piśmiennictwie światowym częstość występowania przetok ślinowych określa się na ok. 5–10%, a zwężenia drogi pokarmowej, głównie w okolicy zespolenia jelita z przełykiem – na ok. 10%. Czynnikami mogącymi mieć wpływ na powstanie przetoki są najprawdopodobniej: zakażenie, przebyta wcześniej radioterapia oraz zbyt duże napięcie przeszczepionego jelita lub błąd techniczny w zespoleniu górnym lub dolnym [18, 19]. Dysfagia, występująca u wielu chorych bezpośrednio po operacji, zwykle ustępuje po ok. 3 miesiącach. Może być ona związana z przeszczepieniem zbyt długiego fragmentu jelita, znacznie rzadziej z nasilonym bliznowaceniem, głównie w okolicy dolnego zespolenia. Zaburzenia ustnej fazy połykania, związane z zakresem operacji onkologicznej (resekcja nasady języka, usunięcie nerwu podjęzykowego i porażenie mięśni języka), a także wznowa miejscowa również powodują zaburzenia połykania, nie wynikające jednak z zastosowanej techniki rekonstrukcyjnej [4, 14, 20]. Pozostałe wymienione wyżej powikłania występują sporadycznie i są zwykle wynikiem chorób ogólnoustrojowych i złego stanu ogólnego chorego.

:QLRVNL Omawiana metoda rekonstrukcji drogi pokarmowej po rozległych operacjach zaawansowanych nowotworów krtani, gardła dolnego i szyjnej części przełyku niesie za sobą możliwość wystąpienia powikłań zarówno 2 W R O D U \ Q J R O R J L D  3 R O V N D  W R P      Q U   D   Z U ] H V L H ñ    

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS śródoperacyjnych, jak i w okresie pooperacyjnym. Najczęstszym i najgroźniejszym z nich jest niedokrwienie przeszczepionego fragmentu jelita. Wydaje się jednak, iż w stosunku do rozległości zabiegu oraz znacznego stadium zaawansowania nowotworu, a także zwykle znacznie odbiegającego od dobrego stanu ogólnego pacjentów – liczba powikłań nie jest znaczna, a zastosowanie takiej właśnie metody rekonstrukcyjnej w sposób najbardziej fizjologiczny odtwarza ciągłość drogi pokarmowej, co niejednokrotnie uwalnia chorych od odżywiania się pozajelitowego lub od wytworzenia gastrostomy.

10. Disa JJ, Cordeiro PG. Reconstruction of the hypopharynx and cervical esophagus. Clin Plast Surg, 2001;28:349–360. 11. Disa JJ, Pusic AL, Hidalgo DA, Cordeiro PG. Microvascular reconstruction of the hypopharynx: defect classification, treatment algorithm, and functional outcome based on 165 consecutive cases. Plast. Reconstr Surg, 2003;111:652–66. 12. Gluckman JL. i wsp.: Complications associated with free jejunal graft reconstruction of the pharyngoesophagus – a multiinstitutional experience with 52 cases. Head Neck Surg, 1985;7:200–5. 13. Jegliński T, Szmidt J, Szlenk Z, Frunze S. Odległe wyniki

3,¥0,(11,&7:2

operacji zaawansowanego raka gardła dolnego z jednocza-

1.

sowym odtworzeniem wolnym autoprzeszczepem jelita cien-

Bochenek A. Anatomia człowieka. T.II, PZWL, Warszawa, 1992;124–135, 342–376.

2.

14. Reece GP, Bengtson BP, Schusteman MA. Reconstruction

krtani i gardła dolnego. W: Janczewski G., Osuch-Wójci-

of the pharynx and cervical esophagus using free jejunal

kiewicz E. (red.): Rak krtani i gardła dolnego, alfa-medica press, Bielsko-Biała 2002;30–49. 3.

4.

Osuch-Wójcikiewicz E. Rak krtani i gardła dolnego. W: ręcznik dla studentów i lekarzy. T.II, Via Medica, Gdańsk

S, Szlenk Z, Jegliński T. Analiza powikłań chirurgicznych po

2005;507–517.

operacji odtworzenia drogi pokarmowej wolnym przeszcze-

Nazarewski S. Wolne autoprzeszczepy jelitowe w rekon-

pem autogenicznym jelita czczego u chorych po wycięciu

strukcji drogi pokarmowej u chorych po wycięciu gardła

gardła dolnego, części szyjnej przełyku i krtani. Pol Przegl

Chevalier D. i wsp. Free jejunal graft reconstruction after total pharyngolaryngeal resection for hypopharyngeal cancer. Clin Otolaryngol, 1997;22, 41–43.

7.

digestive tract following pharyngolaryngectomy and total esophagectomy. Ann Plast Surg, 1998;41:22–27. 18. Ferguson JL, DeSanto LW. Total pharyngolaryngectomy and cervical esophagectomy with jejunal autotransplant

cal oncology. Acta Otorhinolaryngol Ital, 1999;19:26.

reconstruction: complications and results. Laryngoscope,

Schechter GL, Baker Jr JW, Gilbert GA. Functional evaArch Otolaryngl Head Neck Surg, 1987;113:40. Shangold LM, Urken ML, Lawson W. Jejunal transplantation for pharyngoesophageal reconstruction. Otolaryngol

9.

Chir, 2000;72:215–223. 17. Yamamoto Y. i wsp.: Microsurgical reconstruction of the

Santoris A. i wsp. Ileocolic free autograft in advanced cervi-

luation of pharyngoesophageal reconstructive techniques. 8.

struction of the esophagus. Head Neck, 1990;12:126–130. 16. Szmidt J, Grochowiecki T, Gałązka Z, Frunze S, Nazarewski

cyjna, Akademia Medyczna w Warszawie, 2004.

6.

transfer. Clin Plast Surg 1994;21:125–136. 15. Fisher SR. i wsp.: Free jejunal interposition graft for recon-

Janczewski G. (red.): Otorynolaryngologia praktyczna pod-

dolnego, części szyjnej przełyku oraz krtani. praca habilita5.

kiego. Otlaryng Pol, 1994;48:3–9.

Chęciński P. Rozwój embrionalny i anatomia topograficzna

1988;98:911–14. 19. Theile DR. i wsp. Free jejunal interposition reconstruction after pharyngolaryngectomy: 201 consecutive cases. Head Neck, 1995;17:83. 20. Kościesza I, Jegliński T, Szmidt J. Badania radiologiczne

Clin N Am, 1991;24:1321–42.

chorych po laryngofaryngoezofagectomii z jednoczasową re-

Szmidt J, Nazarewski J. Operacje rekonstrukcyjne – wolne

konstrukcją drogi pokarmowej wolnym autoprzeszczepem

autoprzeszczepy jelit oraz przemieszczanie żołądka. W Jan-

jelita cienkiego. Pol Przegl Rad, 1987;51:99.

czewski G., Osuch-Wójcikiewicz E. (red.): Rak krtani i gardła dolnego. alfa-medica press, Bielsko-Biała, 2002;192–206.

2 W R O D U \ Q J R O R J L D  3 R O V N D  W R P      Q U   D   Z U ] H V L H ñ    

77