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Prescription et gestions des PCA de stupéfiants : un outil pour ne plus se tromper et gagner du temps
Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (2012) 13, 124—133
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
VOTRE PRATIQUE
Prescription et gestions des PCA de stupéfiants : un outil pour ne plus se tromper et gagner du temps夽 PCA: A secure tool to prescribe parenteral opioïds without error
Laurent Labreze a,∗,1, Valérie de Chabalier b, Mickael Desroches b, Nathalie Legall b, Marie Noëlle Fabry b, Fabrice Lakdja c a
Structure d’évaluation et traitement de la douleur, institut Bergonié, centre régional de lutte contre le cancer, 229, cours de l’Argonne, 33076 Bordeaux cedex, France b Service d’oncologie médicale, institut Bergonié, centre régional de lutte contre le cancer, 229, cours de l’Argonne, 33076 Bordeaux cedex, France c Service coordination, accompagnement, réhabilitation et éducation (CARE), institut Bergonié, centre régional de lutte contre le cancer, 229, cours de l’Argonne, 33076 Bordeaux cedex, France Disponible sur Internet le 15 mars 2012
MOTS CLÉS PCA ; Prescription ; Seringue électrique ; Opioïdes ; Morphiniques
夽 ∗ 1
Résumé Les structures hospitalières qui prennent en charge des patients cancéreux sont confrontées tôt ou tard à la prescription et à la gestion des patient-controlled analgesia (PCA). Ces techniques permettent en algologie de procéder à des titrations très précises, graduelles et d’offrir un soulagement très rapide en situation d’urgence, d’instabilité ou d’intolérance. La prescription de ces PCA requiert une attention indispensable de la part des médecins prescripteurs pour éviter les erreurs d’équivalence, de dosage, de débit et de concentration. L’outil présenté est le fruit du travail concerté des services d’oncologie médicale de l’institut Bergonié, centre de lutte contre le cancer du sud-ouest, qui ont mis au point un système très simple effectuant le calcul de tous les paramètres nécessaires à de telles prescriptions. Sont concernées les seringues électriques de morphine et d’oxycodone, les PCA de morphine et d’oxycodone et les seringues électriques de ketamine. En quelques mois, cet outil a permis la généralisation des prescriptions de PCA de stupéfiants, devenant ainsi une technique de routine. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Avec la participation de tous les membres du CLUD de l’institut Bergonié. Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Labreze). Photo.
1624-5687/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.douler.2012.01.002
Prescription et gestions des PCA de stupéfiants : un nouvel outil
KEYWORDS PCA; Prescription; Opioid prescription
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Summary Hospitals caring for cancer patients are all confronted at some time with the prescription and management of patient-controlled analgesia (PCA). These techniques enable very precise and gradual titrations for pain relief and to offer very rapid relief in emergency, instability or intolerance situations. The prescription of PCA requires particular attention from the prescribing practitioners to avoid errors of equivalence, dosage, rate or concentration. The tool presented here results from the focussed efforts of the Medical Oncology service at institut Bergonié, Comprehensive Cancer Centre of South-West France, who has established a very simple system to calculate all the parameters of the prescriptions. This technique applies to morphine and oxycodone electric syringes, morphine and oxycodone PCA, and ketamine electric syringes. Over a few months, these tools enabled the generalisation of prescriptions of PCA drugs, as such entering into routine practice. © 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les patient-controlled analgesia (PCA) sont des outils thérapeutiques majeurs en algologie, surtout dans le domaine de la cancérologie. Elles permettent d’adapter au plus juste les doses nécessaires d’antalgiques et de donner au patient une autonomie non négligeable dans la gestion de son traitement et de sa douleur. L’arrivée de nouveaux produits injectables, en particulier l’oxycodone, a ouvert de plus grandes facilités thérapeutiques pour les patients cancéreux algiques. Ces techniques de délivrance par voie veineuse sont maintenant passées en routine et prescrites quotidiennement. Leur mise en place, leur gestion, leur maintenance et leur surveillance demandent une formation particulière et des compétences spécifiques du personnel soignant. Or, le grand éventail de produits disponibles (à libération prolongée, à libération immédiate, par voie orale, transcutanée, transmuqueuse) complique fortement le passage d’une voie orale à une voie veineuse.
Des règles existent, de conversion, d’équivalence - elles sont théoriques - mais l’adaptation et la prescription finale peuvent être entachées d’erreurs de sous dosage, de surdosage, de concentration, de débit, de dilution, erreurs dont le risque est multiplié lorsque plusieurs produits sont mélangés dans les seringues. Par ailleurs, ces équivalences théoriques doivent être pondérées par l’état du patient, sa fonction rénale et hépatique, la coexistence d’une hypercalcémie, d’une méningite carcinomateuse, d’une insuffisance respiratoire, de métastases cérébrales. . . Tous ces éléments peuvent influencer sur la prescription de la dose finale, retenue pour être efficace et bien tolérée. Fort de son expérience, le comité de lutte contre la douleur (CLUD) de l’institut Bergonié a réalisé et proposé un outil simple permettant la gestion des équivalences entre les produits et entre les voies, le calcul des doses de voie veineuse ou sous-cutanée et le calcul de tous les paramètres nécessaires aux infirmières pour la mise en place du traitement. Quelques incidents, d’inattention de prescription
pour la plupart, ont été relevés ces deux dernières années dans notre structure : équianalgésies non respectées, règles de changement de voie oubliées. . . L’idée de proposer la mise en place d’une feuille de calcul simple pour sécuriser ces prescriptions s’est rapidement imposée. C’est ce constat de sécurisation et d’optimisation qui a guidé le développement de cet outil. Nous nous sommes aperc ¸us ensuite qu’il pouvait être utile à l’enseignement des internes, des soignants et des équipes transversales et avoir un impact plus général sur la prise en charge de la douleur en milieu oncologique. Après plusieurs mois de test in vivo, cet outil est maintenant validé et habilité aux prescriptions de stupéfiants par voie veineuse : morphine, oxycodone mais aussi kétamine.
Les contraintes d’une prescription de stupéfiants par voie veineuse Le passage de la voie orale à la voie continue parentérale (intraveineuse [IV] ou sous-cutanée) s’impose dans des situations hospitalières variées : limite volumétrique, intolérance, inefficacité, impossibilité d’utiliser la voie orale, besoin de titration précise, urgence hyperalgique. . . La prescription impose des contraintes administratives (prescripteur autorisé et identifié, prescription nominative, validation identifiable, trac ¸abilité. . .) et des contraintes techniques nécessaires à la mise en place.
Les contraintes médicales Les prescripteurs autorisés doivent parfaitement connaître les dispositions réglementaires et fournir au personnel le maximum de renseignements validés. La prescription d’une PCA nécessite des données minimales : • débit de base, en milligramme/heure (mg/h) ; • dose de bolus, en mg ; • période réfractaire, en minute (min) ; • nombre de bolus accepté ; • nombre de jours de prescription. À partir de ces paramètres sont calculées les données de mise en place techniques :
126 • • • • • •
dose totale journalière, en mg par 24 heures ; dose totale en mg ; nombre d’ampoules à commander ; volume de la seringue ; concentration de la seringue en mg/millilitre (mg/mL) ; dilution résiduelle, en mL.
Certaines pompes ont un paramétrage du débit de base et des bolus en mL/h. Il faut donc pouvoir faire les conversions sans erreur.
Les contraintes infirmières Le personnel a besoin d’une validation de la concentration finale de stupéfiants dans la seringue. Cette donnée doit être la même sur la feuille de prescription et dans la pompe. La plus grande vigilance incombe aux infirmières chargées d’exécuter les prescriptions médicales qui doivent être écrites, datées et signées : dans la chaîne des soins, les infirmières représentent le dernier maillon de sécurité avant l’administration au patient. L’application d’une prescription médicale engage leur responsabilité. Il est donc nécessaire que les infirmières aient une bonne connaissance des produits qu’elles administrent : règles d’équivalences, délais d’action, surveillance, connaissance et dépistage des effets secondaires associés, des signes de surdosage. Un tableau d’équivalences doit être à leur disposition. Après avoir lu la prescription dans son entier, prélevé, préparé et émargé les morphiniques prescrits, l’infirmière règle la pompe de PCA et entre les paramètres nécessaires à la mise en route du traitement : ces données doivent être rigoureusement identiques à celles de la prescription médicale : la PCA peut être posée. La surveillance clinique du patient accompagne la mise en place d’une PCA, à commencer par l’évaluation de la douleur qui doit être tracée de préférence sur un document dédié. Le recueil d’information doit être fiable, pertinent et exhaustif, la surveillance du patient suit des règles strictes, définies à l’avance et réajustées si nécessaire, dans le but de dépister un surdosage et de suivre l’efficacité du traitement sur la douleur. L’éducation du patient par l’infirmière trouve sa place à ce moment là : administration des bolus, période réfractaire, prévention et dépistage des effets secondaires, autant d’éléments qu’il doit connaître, afin d’être pleinement acteur de son traitement. L’infirmière surveille le patient et trace ce qu’elle observe. Dans le cas où, en l’absence d’un médecin, un patient présente des signes de surdosage morphinique le mettant potentiellement en danger (fréquence respiratoire inférieure à 10, somnolence aréactive), elle peut être amenée à interrompre une PCA de morphine de sa propre initiative et en informe au plus vite le médecin. Si des protocoles de soins d’urgence ont été préalablement écrits, datés et signés par le médecin, elle peut les mettre en œuvre et accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu’à l’intervention médicale. Le matériel évolue, de même que les traitements se diversifient. Il est donc essentiel que médecins et infirmières travaillent en collaboration et que les connaissances soient en permanence mises à jour, en rendant les informations disponibles et la formation possible. Le fichier qui sécurise la prescription médicale, sécurise tous
L. Labreze et al. les intervenants de la chaîne des soins, et au final, c’est le patient qui en est le bénéficiaire.
Les contraintes des équivalences entre produits Le débit de base et la dose de bolus, sont les données initiales à renseigner, la suite de la prescription en découle. La plupart des patients sont déjà sous opioïdes par voie orale. Il faut donc estimer la quantité en mg d’opioïdes pris par le patient chaque jour et de le convertir en un débit en mg IV par 24 heures qui sera sensé être efficace et bien toléré. Quelques règles simples d’équivalence existent et sont validées [1] : la voie veineuse de morphine correspond à un tiers de la voie orale. Cependant, il faut tenir compte : • des produits à libération immédiate, dont certains n’ont pas d’équivalence publiée comme le fentanyl transmuqueux ; • des autres opioïdes à libération prolongée disponibles (oxycodone, hydromorphone) ; • des produits de paliers 1 et de paliers 2 très souvent surconsommés : codéine, tramadol et même dextropropoxyphène puisque certains patients ont encore des stocks. Ces contraintes, associées à la multiplication des possibilités de combinaisons, compliquent et freinent la mise en place des PCA.
Exemple : un patient toujours douloureux, prenant 60 mg d’hydromorphone matin et soir, associée à des interdoses de fentanyl transmuqueux de 400 g pris huit fois par jour avec 800 mg d’ibuprofène et 4 g de paracétamol, complique la prescription d’une PCA.
Caractéristique de l’outil Fichier microsoft Excel® , version 2003, verrouillé pour que seules ne soient utilisables les données demandées et éviter les modifications de formule. Il est important de souligner les investissements de chacun : • développement : Dr Laurent Labrèze ; • validation médicale : Dr M. Desroches (service d’oncologie médicale), Dr Marie Noëlle Fabry (service d’oncologie médicale) et Dr Nathalie Legall (service d’oncologie médicale) ; • validation infirmière : Mme Valérie de Chabalier et son équipe (cadre de santé, service d’oncologie médicale) ; • validation institutionnelle : CLUD de l’institut Bergonié, premier trimestre 2011
Caractéristiques fonctionnelles L’outil propose une série de huit onglets de couleurs (Fig. 1) :
Prescription et gestions des PCA de stupéfiants : un nouvel outil
Figure 1.
127
L’outil propose une série de huit onglets de couleurs.
Il y a deux onglets d’équivalence analgésique : • équivalences indicatives de la voie orale de tous les produits LP et LI utilisés ; • passage de la voie IV à la voie orale (relais per os). On retrouve un onglet de calcul de débit de base, à partir des produits oraux consommés. Il nous faut détailler les cinq autres onglets de prescription complète (Fig. 2) : • PCA hospitalière de morphine ; • PCA ambulatoire de morphine ; • PCA hospitalière d’oxycodone ; • PCA ambulatoire d’oxycodone ; • seringue électrique de ketamine.
Tables d’équivalences des opioïdes Cet onglet calcule des équivalences de doses entre produits oraux ou IV. Le renseignement d’une dose d’opioïdes par voie orale entraîne le calcul d’équivalence en mg des autres molécules disponibles par voie orale et l’affichage des dosages pharmaceutiques disponibles (Fig. 3). La dose demandée (en mg) est saisie dans les cases vertes. Les équivalences s’affichent dans les colonnes correspondantes au produit concernés, avec en info-bulle les dosages disponibles en pharmacie. Les règles de calculs se retrouvent dans le Tableau 1 : cette table permet à partir d’une dose en mg sur 24 heures de produits par voie parentérale d’obtenir une
Tableau 1 Règles de calcul des équivalences de doses entre produits oraux ou intraveineux. Morphine Oxycodone Hydromorphone Fentanyl TC Tramadol Codeine dextropropoxyphene
= = = = = =
1 0,5 1/7,5 2,4 1/5 1/6
Morphine Morphine Morphine Morphine Morphine Morphine
équivalence croisée en voie orale ou IV. Elle est utilisée pour les rotations de PCA, par exemple pour changer la morphine en oxycodone. Concernant l’équivalence entre l’oxycodone IV et PO, nous avons choisis un coefficient de 75 %. Avec une équivalence 1 pour 1 (préconisée) nous avions quelques cas de surdosages et nous avons donc préféré réduire et ne garder que trois-quarts. Avec cette équivalence, nous n’avons eu aucun problème de surdosage en neuf mois d’utilisation (Tableau 2).
Calcul de débit de base Cet onglet permet, à partir de ce que prend le patient par voie orale, d’estimer l’équivalence de dose par voie IV (Fig. 4). Le principe est de définir en débit de base
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Figure 2.
L. Labreze et al.
Détail des cinq onglets de prescription complète.
Tableau 2 Règles de calcul pour l’équivalence entre l’oxycodone intraveineux et per os. Morphine SC Morphine IV Oxycodone IV Oxycodone IV Morphine IV
= = = = =
1/3 1/2 0,5 0,75 1,5
Morphine orale Morphine orale Oxycodone orale Morphine IV Oxycodone IV
IV : intraveineux ; SC : sous-cutanée.
l’ensemble des mg que prend le patient sur 24 heures, quel que soit le produit et la voie utilisée. Dans cet exemple, le patient utilise deux patchs de fentanyl transdermique pour un total de 150 g/h, 50 mg de tramadol quatre fois par jour et du fentanyl transmuqueux à 200 g six fois par jour. En équivalence, cela représente 460 mg de morphine par 24 heures ou bien 230 mg d’oxycodone. Le calcul est ensuite rapide pour estimer la quantité IV journalière (respectivement 154 mg et 115 mg), puis un débit de base horaire (6,39 mg de morphine ou 4,79 mg d’oxycodone). La difficulté a été de se positionner sur une équivalence fentanyl transmuqueux/morphine. Il est notoire qu’aucune
équivalence n’est disponible, mais dans la réalité les équivalences retenues n’ont entraînées aucun cas de sous dosage ou de surdosage. Ces conversions reflètent plus une « équivalence de soulagement » plutôt qu’une équivalence « d’efficacité » entre produit. Ce sont des constatations internes, liées à l’expérience des auteurs. Le « soulagement » est plus facilement apprécié et compréhensible par le patient. Il correspond à un début d’analgésie, même si elle est incomplète. Ce début d’analgésie est ressentit comme bienfaitrice et ne présage pas de l’efficacité finale ou pas du produit. Nous utilisons prudemment ces conversions, ne pouvant pas ne pas tenir compte de ces produits dans le total absorbé par le patient [1]. La règle obtenue se retrouve dans le Tableau 3.
Modulation Ce débit de base proposé est théorique et doit être adapté à la situation du patient. On doit tenir compte : • de l’âge du patient ; • du mécanisme douloureux : nociceptif, neuropathique, mixte ; • des fonctions rénales, hépatiques et respiratoires ;
Prescription et gestions des PCA de stupéfiants : un nouvel outil
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Figure 3. Le renseignement d’une dose d’opioïdes par voie orale entraîne le calcul d’équivalence en mg des autres molécules disponibles par voie orale et l’affichage des dosages pharmaceutiques disponibles.
• des comorbidités susceptibles de favoriser les intolérances : hypercalcémie, métastases cérébrales, dénutrition, méningite carcinomateuse. . . Il faut également tenir compte de l’évaluation de la douleur, en particulier de l’EVA. Si on décide d’un relais par voie IV c’est en général parce que l’équilibration antalgique n’est pas faite. La dose proposée est donc aussi un débit horaire minimal. Mais la voie IV est plus performante en termes d’efficacité que la voie orale. Ce paramètre choisi, il convient ensuite de choisir une dose de bolus permise ainsi qu’une période réfractaire, temps pendant lequel aucun bolus ne sera validé. La règle habituelle est de donner l’équivalent en mg du débit. Ce paramètre est également à moduler en fonction des critères ci-dessus. L’adaptation requiert une évaluation serrée les premières heures. La période réfractaire est généralement choisie entre 15 et 60 minutes. Cette donnée doit aussi être adaptée à l’état du patient. Cette donnée entraîne un nombre maximal de bolus que le patient pourra valider. Une dose maximum de quatre heures peut être renseignée, verrou supplémentaire,
Tableau 3
elle permet d’éviter l’administration d’un bolus à chaque fin de la période réfractaire. Multipliée par six, elle doit correspondre à la dose totale des 24 heures. En conclusion, le choix final de ce débit de base est fonction de l’expérience et de la connaissance du patient. L’outil propose une indication. Il vaut mieux commencer faible et augmenter rapidement, plutôt que viser fort et surdoser. À partir de ces choix peuvent être remplies les feuilles de prescriptions. Il en existe deux pour la morphine et deux pour l’oxycodone.
Patient-controlled analgesia hospitalière de morphine La prescription requiert de renseigner (Fig. 5) le débit de base (dans l’exemple 5 mg/h), la dose de bolus (5 mg/h dans l’exemple), la période réfractaire (30 mn) et éventuellement le nombre maximal de bolus autorisé (15 dans l’exemple). La dose totale est calculée par 24 heures et, pour une quantité précise de jours, un total en mg (ici 195 mg) est à commander auprès de la pharmacie (Fig. 5). À partir de ces données il est facile de proposer au
Règle de calcul de débit de base obtenue.
Fentanyl bâtonnet Actiq® Fentanyl transmuqueux buccal Abstral® — Effentora® Fentanyl intranasal Instanyl® — Pecfent®
=
1/33
Morphine orale
=
1/20
Morphine orale
=
1/10
Morphine orale
130
Figure 4.
L. Labreze et al.
Estimation d’équivalence de dose par voie intraveineuse.
prescripteur le type d’ampoule disponible et la quantité théorique à commander. Dans l’exemple suivant, pour 195 mg par 24 heures, l’outil propose (Fig. 6) de commander 1,95 ampoule de 100 mg pour 10 mL. Le choix est donc de deux ampoules. Pour les grands volumes, l’outil s’adapte et propose plusieurs choix en différentes concentrations. Ce calcul fait gagner beaucoup de temps au personnel soignant dans le choix final de matériel à demander à la pharmacie. À noter dans cet exemple, l’ajout de kétamine (Fig. 6) à diluer dans la préparation : 100 mg/24 heures ce qui correspond pour l’infirmière à 0,4 ampoule, soit 2 mL. D’autre produit peuvent être prescrits et ajoutés. En cas de dépassement du volume de la seringue, une alerte est émise sous la forme d’un message : « ATTENTION quantité supérieure à la seringue ». Le personnel dispose en fin
de feuille du récapitulatif de la prescription (Fig. 7) avec les paramètres nécessaires au bon fonctionnement de la pompe. Lorsque la feuille Excel est prête, elle est datée du jour automatiquement, puis elle est imprimée et signée par le prescripteur.
Patient-controlled analgesia ambulatoire de morphine La prescription d’un PCA portable de morphine reprend exactement les mêmes caractéristiques que précédemment avec deux différences importantes concernant les calculs : • ils tiennent compte d’un volume de poche de PCA ; • et d’une durée de prescription paramétrable sur plusieurs jours.
Prescription et gestions des PCA de stupéfiants : un nouvel outil
131
Figure 5. La prescription de morphine requiert de renseigner le débit de base, la dose de bolus, la période réfractaire et éventuellement le nombre maximal de bolus autorisé. La dose totale est calculée par 24 heures.
Figure 6.
Exemple de patient-controlled analgesia (PCA) hospitalière de morphine.
Patient-controlled analgesia hospitalière d’oxycodone La prescription d’une PCA d’oxycodone reprend les mêmes fonctionnalités que pour la morphine. Seule change les disponibilités d’ampoules et leurs caractéristiques (concentrations disponibles, volume disponibles. . .).
Patient-controlled analgesia ambulatoire d’oxycodone La prescription d’un PCA portable d’oxycodone reprend exactement les mêmes caractéristiques que précédemment avec deux différences importantes concernant les calculs : • ils tiennent compte d’un volume de poche de PCA ;
Figure 7.
Exemple de récapitulatif de la prescription.
132
Figure 8.
L. Labreze et al.
Exemple de prescription de perfusion de kétamine isolée.
• et d’une durée de prescription paramétrable sur plusieurs jours.
dose journalière requise. Celle-ci est à moduler en fonction de l’état du patient.
L’oxycodone n’étant pas disponible en officine, les patients doivent revenir périodiquement au centre pour faire recharger leur poche. À cette occasion sont re-prescrit tous les éléments.
Discussion
Seringue électrique de kétamine Cette fonctionnalité a été mise en place pour faciliter les prescriptions de perfusion de kétamine isolée, par voie veineuse ou par voie sous-cutanée. Les mêmes fonctionnalités sont proposées (Fig. 8) : à partir d’une dose quotidienne et d’une durée sont calculés la quantité d’ampoule à commander (ampoule de 250 mg pour 5 mL au centre), le débit horaire, la concentration finale, la dilution et la durée totale de la seringue.
Relais per os après une patient-controlled analgesia Un dernier onglet et fourni pour permettre un relais per os après une PCA quelle qu’elle soit. La conversion propose, pour les trois produits à libération prolongée disponible, la
La problématique des prescriptions complexes en milieu hospitalier, souvent en situation de stress et d’urgence, augmente les probabilités d’erreurs autant au niveau de la rédaction que de la mise en place par les soignants. L’idée de développer un outil simple, facilement accessible et utilisable par tous s’est vite imposée après la constatation de difficultés récurrentes de prescription. Il aurait été anomal de ne retrouver aucun autre publication sur ce sujet et plusieurs centres ont développé en interne des outils facilitateurs comme Plagge H [2] en Suisse. Nous avons opté pour Excel qui a l’avantage d’être déployé quasiment partout et surtout d’être connu par pratiquement tout le monde. Cet outil offre en outre d’être très facilement paramétrable et mis à jour, sans dépendre d’une structure informatique. L’inconvénient de l’outil pour l’instant est de n’être pas intégré au dossier médical informatisé ni en lien avec la pharmacie pour les commandes et les dotations. Un outil de prescription généralisé est installé dans le centre. La feuille de prescription des opioïdes n’est
Prescription et gestions des PCA de stupéfiants : un nouvel outil pas reliée pour l’instant à cet outil et les deux coexistent sans que cela soit dommageable. La feuille est une aide à la prescription qui est rédigée de manière rapide, claire et propre. L’outil de prescription informatisé des dossiers ne sert qu’à la retranscription du produit demandé, des doses et des durées. Les feuilles Excel sont donc imprimées une fois validées et conservées dans le dossier papier du patient pour la trac ¸abilité. Les patients reviennent d’ailleurs avec ces feuilles pour les recharges de pompes, ce qui accélère encore la prescription de ces renouvellements. Après déploiement dans trois services d’oncologie médicale recevant des patients lourds en hématologie, pneumologie, sénologie, digestif, gynécologie et sarcomes, la prise en main a été très rapide par les prescripteurs (médecins, internes) avec des retours immédiats d’améliorations d’interfaces et de fonctionnalités. Très vite l’outil de prescription s’est transformé également en un outil d’aide à la prescription. Validé par le CLUD de l’institut Bergonié en mai 2011, il a donc été décidé que les prescriptions de seringue électrique et de PCA de stupéfiants devaient être obligatoirement faites par l’intermédiaire de cet outil. Après plusieurs mois d’utilisation, la fiabilité est passée quasiment à 100 %. Cela se traduit depuis la mise en place, par la remontée d’aucun incident de prescription, de délivrance ou de renouvellement des opioïdes par voie veineuse (une quinzaine de PCA sont mise en place chaque semaine environ). Par ailleurs, il semble que la facilité d’utilisation entraîne un nombre de prescriptions plus importantes dans ces services, confirmant une culture de prise en charge de la douleur très en avance.
133
Conclusion Cet outil informatisé permet de remplir correctement les prescriptions de PCA, en réduisant considérablement les risques d’erreurs de calcul et donc de sous dosage ou de surdosage. Cet outil offre une rapidité de prescription dans des conditions de sécurité optimales pour les médecins prescripteurs et pour les soignants réalisateurs. En outre, il aide et incite fortement nos internes à réaliser, évaluer et suivre ce type de prescriptions, leur apportant une culture algologique indispensable en cancérologie.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Remerciements Docteur Florence Dixmérias, Mme Nadine Bégu et tous les membres du CLUD de l’institut Bergonié.
Références [1] Mercadante S, Caraceni A. Conversion ratios for opioid switching in the treatment of cancer pain: a systematic review. Palliat Med 2011;25(5):504—15. [2] Plagge H, Ruppen W, Ott N, Fabbro T, Bornand D, Deuster S. Dose calculation in opioid rotation: electronic calculator vs. manual calculation. Int J Clin Pharm 2011;33(1): 25—32.
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Résumé Les structures hospitalières qui prennent en charge des patients cancéreux sont confrontées tôt ou tard à la prescription et à la gestion des patient-controlled analgesia (PCA). Ces techniques permettent en algologie de procéder à des titrations très précises, graduelles et d’offrir un soulagement très rapide en situation d’urgence, d’instabilité ou d’intolérance. La prescription de ces PCA requiert une attention indispensable de la part des médecins prescripteurs pour éviter les erreurs d’équivalence, de dosage, de débit et de concentration. L’outil présenté est le fruit du travail concerté des services d’oncologie médicale de l’institut Bergonié, centre de lutte contre le cancer du sud-ouest, qui ont mis au point un système très simple effectuant le calcul de tous les paramètres nécessaires à de telles prescriptions. Sont concernées les seringues électriques de morphine et d’oxycodone, les PCA de morphine et d’oxycodone et les seringues électriques de ketamine. En quelques mois, cet outil a permis la généralisation des prescriptions de PCA de stupéfiants, devenant ainsi une technique de routine. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Introduction Les patient-controlled analgesia (PCA) sont des outils thérapeutiques majeurs en algologie, surtout dans le domaine de la cancérologie. Elles permettent d’adapter au plus juste les doses nécessaires d’antalgiques et de donner au patient une autonomie non négligeable dans la gestion de son traitement et de sa douleur. L’arrivée de nouveaux produits injectables, en particulier l’oxycodone, a ouvert de plus grandes facilités thérapeutiques pour les patients cancéreux algiques. Ces techniques de délivrance par voie veineuse sont maintenant passées en routine et prescrites quotidiennement. Leur mise en place, leur gestion, leur maintenance et leur surveillance demandent une formation particulière et des compétences spécifiques du personnel soignant. Or, le grand éventail de produits disponibles (à libération prolongée, à libération immédiate, par voie orale, transcutanée, transmuqueuse) complique fortement le passage d’une voie orale à une voie veineuse.
Des règles existent, de conversion, d’équivalence - elles sont théoriques - mais l’adaptation et la prescription finale peuvent être entachées d’erreurs de sous dosage, de surdosage, de concentration, de débit, de dilution, erreurs dont le risque est multiplié lorsque plusieurs produits sont mélangés dans les seringues. Par ailleurs, ces équivalences théoriques doivent être pondérées par l’état du patient, sa fonction rénale et hépatique, la coexistence d’une hypercalcémie, d’une méningite carcinomateuse, d’une insuffisance respiratoire, de métastases cérébrales. . . Tous ces éléments peuvent influencer sur la prescription de la dose finale, retenue pour être efficace et bien tolérée. Fort de son expérience, le comité de lutte contre la douleur (CLUD) de l’institut Bergonié a réalisé et proposé un outil simple permettant la gestion des équivalences entre les produits et entre les voies, le calcul des doses de voie veineuse ou sous-cutanée et le calcul de tous les paramètres nécessaires aux infirmières pour la mise en place du traitement. Quelques incidents, d’inattention de prescription
pour la plupart, ont été relevés ces deux dernières années dans notre structure : équianalgésies non respectées, règles de changement de voie oubliées. . . L’idée de proposer la mise en place d’une feuille de calcul simple pour sécuriser ces prescriptions s’est rapidement imposée. C’est ce constat de sécurisation et d’optimisation qui a guidé le développement de cet outil. Nous nous sommes aperc ¸us ensuite qu’il pouvait être utile à l’enseignement des internes, des soignants et des équipes transversales et avoir un impact plus général sur la prise en charge de la douleur en milieu oncologique. Après plusieurs mois de test in vivo, cet outil est maintenant validé et habilité aux prescriptions de stupéfiants par voie veineuse : morphine, oxycodone mais aussi kétamine.
Les contraintes d’une prescription de stupéfiants par voie veineuse Le passage de la voie orale à la voie continue parentérale (intraveineuse [IV] ou sous-cutanée) s’impose dans des situations hospitalières variées : limite volumétrique, intolérance, inefficacité, impossibilité d’utiliser la voie orale, besoin de titration précise, urgence hyperalgique. . . La prescription impose des contraintes administratives (prescripteur autorisé et identifié, prescription nominative, validation identifiable, trac ¸abilité. . .) et des contraintes techniques nécessaires à la mise en place.
Les contraintes médicales Les prescripteurs autorisés doivent parfaitement connaître les dispositions réglementaires et fournir au personnel le maximum de renseignements validés. La prescription d’une PCA nécessite des données minimales : • débit de base, en milligramme/heure (mg/h) ; • dose de bolus, en mg ; • période réfractaire, en minute (min) ; • nombre de bolus accepté ; • nombre de jours de prescription. À partir de ces paramètres sont calculées les données de mise en place techniques :
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dose totale journalière, en mg par 24 heures ; dose totale en mg ; nombre d’ampoules à commander ; volume de la seringue ; concentration de la seringue en mg/millilitre (mg/mL) ; dilution résiduelle, en mL.
Certaines pompes ont un paramétrage du débit de base et des bolus en mL/h. Il faut donc pouvoir faire les conversions sans erreur.
Les contraintes infirmières Le personnel a besoin d’une validation de la concentration finale de stupéfiants dans la seringue. Cette donnée doit être la même sur la feuille de prescription et dans la pompe. La plus grande vigilance incombe aux infirmières chargées d’exécuter les prescriptions médicales qui doivent être écrites, datées et signées : dans la chaîne des soins, les infirmières représentent le dernier maillon de sécurité avant l’administration au patient. L’application d’une prescription médicale engage leur responsabilité. Il est donc nécessaire que les infirmières aient une bonne connaissance des produits qu’elles administrent : règles d’équivalences, délais d’action, surveillance, connaissance et dépistage des effets secondaires associés, des signes de surdosage. Un tableau d’équivalences doit être à leur disposition. Après avoir lu la prescription dans son entier, prélevé, préparé et émargé les morphiniques prescrits, l’infirmière règle la pompe de PCA et entre les paramètres nécessaires à la mise en route du traitement : ces données doivent être rigoureusement identiques à celles de la prescription médicale : la PCA peut être posée. La surveillance clinique du patient accompagne la mise en place d’une PCA, à commencer par l’évaluation de la douleur qui doit être tracée de préférence sur un document dédié. Le recueil d’information doit être fiable, pertinent et exhaustif, la surveillance du patient suit des règles strictes, définies à l’avance et réajustées si nécessaire, dans le but de dépister un surdosage et de suivre l’efficacité du traitement sur la douleur. L’éducation du patient par l’infirmière trouve sa place à ce moment là : administration des bolus, période réfractaire, prévention et dépistage des effets secondaires, autant d’éléments qu’il doit connaître, afin d’être pleinement acteur de son traitement. L’infirmière surveille le patient et trace ce qu’elle observe. Dans le cas où, en l’absence d’un médecin, un patient présente des signes de surdosage morphinique le mettant potentiellement en danger (fréquence respiratoire inférieure à 10, somnolence aréactive), elle peut être amenée à interrompre une PCA de morphine de sa propre initiative et en informe au plus vite le médecin. Si des protocoles de soins d’urgence ont été préalablement écrits, datés et signés par le médecin, elle peut les mettre en œuvre et accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu’à l’intervention médicale. Le matériel évolue, de même que les traitements se diversifient. Il est donc essentiel que médecins et infirmières travaillent en collaboration et que les connaissances soient en permanence mises à jour, en rendant les informations disponibles et la formation possible. Le fichier qui sécurise la prescription médicale, sécurise tous
L. Labreze et al. les intervenants de la chaîne des soins, et au final, c’est le patient qui en est le bénéficiaire.
Les contraintes des équivalences entre produits Le débit de base et la dose de bolus, sont les données initiales à renseigner, la suite de la prescription en découle. La plupart des patients sont déjà sous opioïdes par voie orale. Il faut donc estimer la quantité en mg d’opioïdes pris par le patient chaque jour et de le convertir en un débit en mg IV par 24 heures qui sera sensé être efficace et bien toléré. Quelques règles simples d’équivalence existent et sont validées [1] : la voie veineuse de morphine correspond à un tiers de la voie orale. Cependant, il faut tenir compte : • des produits à libération immédiate, dont certains n’ont pas d’équivalence publiée comme le fentanyl transmuqueux ; • des autres opioïdes à libération prolongée disponibles (oxycodone, hydromorphone) ; • des produits de paliers 1 et de paliers 2 très souvent surconsommés : codéine, tramadol et même dextropropoxyphène puisque certains patients ont encore des stocks. Ces contraintes, associées à la multiplication des possibilités de combinaisons, compliquent et freinent la mise en place des PCA.
Exemple : un patient toujours douloureux, prenant 60 mg d’hydromorphone matin et soir, associée à des interdoses de fentanyl transmuqueux de 400 g pris huit fois par jour avec 800 mg d’ibuprofène et 4 g de paracétamol, complique la prescription d’une PCA.
Caractéristique de l’outil Fichier microsoft Excel® , version 2003, verrouillé pour que seules ne soient utilisables les données demandées et éviter les modifications de formule. Il est important de souligner les investissements de chacun : • développement : Dr Laurent Labrèze ; • validation médicale : Dr M. Desroches (service d’oncologie médicale), Dr Marie Noëlle Fabry (service d’oncologie médicale) et Dr Nathalie Legall (service d’oncologie médicale) ; • validation infirmière : Mme Valérie de Chabalier et son équipe (cadre de santé, service d’oncologie médicale) ; • validation institutionnelle : CLUD de l’institut Bergonié, premier trimestre 2011
Caractéristiques fonctionnelles L’outil propose une série de huit onglets de couleurs (Fig. 1) :
Prescription et gestions des PCA de stupéfiants : un nouvel outil
Figure 1.
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L’outil propose une série de huit onglets de couleurs.
Il y a deux onglets d’équivalence analgésique : • équivalences indicatives de la voie orale de tous les produits LP et LI utilisés ; • passage de la voie IV à la voie orale (relais per os). On retrouve un onglet de calcul de débit de base, à partir des produits oraux consommés. Il nous faut détailler les cinq autres onglets de prescription complète (Fig. 2) : • PCA hospitalière de morphine ; • PCA ambulatoire de morphine ; • PCA hospitalière d’oxycodone ; • PCA ambulatoire d’oxycodone ; • seringue électrique de ketamine.
Tables d’équivalences des opioïdes Cet onglet calcule des équivalences de doses entre produits oraux ou IV. Le renseignement d’une dose d’opioïdes par voie orale entraîne le calcul d’équivalence en mg des autres molécules disponibles par voie orale et l’affichage des dosages pharmaceutiques disponibles (Fig. 3). La dose demandée (en mg) est saisie dans les cases vertes. Les équivalences s’affichent dans les colonnes correspondantes au produit concernés, avec en info-bulle les dosages disponibles en pharmacie. Les règles de calculs se retrouvent dans le Tableau 1 : cette table permet à partir d’une dose en mg sur 24 heures de produits par voie parentérale d’obtenir une
Tableau 1 Règles de calcul des équivalences de doses entre produits oraux ou intraveineux. Morphine Oxycodone Hydromorphone Fentanyl TC Tramadol Codeine dextropropoxyphene
= = = = = =
1 0,5 1/7,5 2,4 1/5 1/6
Morphine Morphine Morphine Morphine Morphine Morphine
équivalence croisée en voie orale ou IV. Elle est utilisée pour les rotations de PCA, par exemple pour changer la morphine en oxycodone. Concernant l’équivalence entre l’oxycodone IV et PO, nous avons choisis un coefficient de 75 %. Avec une équivalence 1 pour 1 (préconisée) nous avions quelques cas de surdosages et nous avons donc préféré réduire et ne garder que trois-quarts. Avec cette équivalence, nous n’avons eu aucun problème de surdosage en neuf mois d’utilisation (Tableau 2).
Calcul de débit de base Cet onglet permet, à partir de ce que prend le patient par voie orale, d’estimer l’équivalence de dose par voie IV (Fig. 4). Le principe est de définir en débit de base
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Figure 2.
L. Labreze et al.
Détail des cinq onglets de prescription complète.
Tableau 2 Règles de calcul pour l’équivalence entre l’oxycodone intraveineux et per os. Morphine SC Morphine IV Oxycodone IV Oxycodone IV Morphine IV
= = = = =
1/3 1/2 0,5 0,75 1,5
Morphine orale Morphine orale Oxycodone orale Morphine IV Oxycodone IV
IV : intraveineux ; SC : sous-cutanée.
l’ensemble des mg que prend le patient sur 24 heures, quel que soit le produit et la voie utilisée. Dans cet exemple, le patient utilise deux patchs de fentanyl transdermique pour un total de 150 g/h, 50 mg de tramadol quatre fois par jour et du fentanyl transmuqueux à 200 g six fois par jour. En équivalence, cela représente 460 mg de morphine par 24 heures ou bien 230 mg d’oxycodone. Le calcul est ensuite rapide pour estimer la quantité IV journalière (respectivement 154 mg et 115 mg), puis un débit de base horaire (6,39 mg de morphine ou 4,79 mg d’oxycodone). La difficulté a été de se positionner sur une équivalence fentanyl transmuqueux/morphine. Il est notoire qu’aucune
équivalence n’est disponible, mais dans la réalité les équivalences retenues n’ont entraînées aucun cas de sous dosage ou de surdosage. Ces conversions reflètent plus une « équivalence de soulagement » plutôt qu’une équivalence « d’efficacité » entre produit. Ce sont des constatations internes, liées à l’expérience des auteurs. Le « soulagement » est plus facilement apprécié et compréhensible par le patient. Il correspond à un début d’analgésie, même si elle est incomplète. Ce début d’analgésie est ressentit comme bienfaitrice et ne présage pas de l’efficacité finale ou pas du produit. Nous utilisons prudemment ces conversions, ne pouvant pas ne pas tenir compte de ces produits dans le total absorbé par le patient [1]. La règle obtenue se retrouve dans le Tableau 3.
Modulation Ce débit de base proposé est théorique et doit être adapté à la situation du patient. On doit tenir compte : • de l’âge du patient ; • du mécanisme douloureux : nociceptif, neuropathique, mixte ; • des fonctions rénales, hépatiques et respiratoires ;
Prescription et gestions des PCA de stupéfiants : un nouvel outil
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Figure 3. Le renseignement d’une dose d’opioïdes par voie orale entraîne le calcul d’équivalence en mg des autres molécules disponibles par voie orale et l’affichage des dosages pharmaceutiques disponibles.
• des comorbidités susceptibles de favoriser les intolérances : hypercalcémie, métastases cérébrales, dénutrition, méningite carcinomateuse. . . Il faut également tenir compte de l’évaluation de la douleur, en particulier de l’EVA. Si on décide d’un relais par voie IV c’est en général parce que l’équilibration antalgique n’est pas faite. La dose proposée est donc aussi un débit horaire minimal. Mais la voie IV est plus performante en termes d’efficacité que la voie orale. Ce paramètre choisi, il convient ensuite de choisir une dose de bolus permise ainsi qu’une période réfractaire, temps pendant lequel aucun bolus ne sera validé. La règle habituelle est de donner l’équivalent en mg du débit. Ce paramètre est également à moduler en fonction des critères ci-dessus. L’adaptation requiert une évaluation serrée les premières heures. La période réfractaire est généralement choisie entre 15 et 60 minutes. Cette donnée doit aussi être adaptée à l’état du patient. Cette donnée entraîne un nombre maximal de bolus que le patient pourra valider. Une dose maximum de quatre heures peut être renseignée, verrou supplémentaire,
Tableau 3
elle permet d’éviter l’administration d’un bolus à chaque fin de la période réfractaire. Multipliée par six, elle doit correspondre à la dose totale des 24 heures. En conclusion, le choix final de ce débit de base est fonction de l’expérience et de la connaissance du patient. L’outil propose une indication. Il vaut mieux commencer faible et augmenter rapidement, plutôt que viser fort et surdoser. À partir de ces choix peuvent être remplies les feuilles de prescriptions. Il en existe deux pour la morphine et deux pour l’oxycodone.
Patient-controlled analgesia hospitalière de morphine La prescription requiert de renseigner (Fig. 5) le débit de base (dans l’exemple 5 mg/h), la dose de bolus (5 mg/h dans l’exemple), la période réfractaire (30 mn) et éventuellement le nombre maximal de bolus autorisé (15 dans l’exemple). La dose totale est calculée par 24 heures et, pour une quantité précise de jours, un total en mg (ici 195 mg) est à commander auprès de la pharmacie (Fig. 5). À partir de ces données il est facile de proposer au
Règle de calcul de débit de base obtenue.
Fentanyl bâtonnet Actiq® Fentanyl transmuqueux buccal Abstral® — Effentora® Fentanyl intranasal Instanyl® — Pecfent®
=
1/33
Morphine orale
=
1/20
Morphine orale
=
1/10
Morphine orale
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Figure 4.
L. Labreze et al.
Estimation d’équivalence de dose par voie intraveineuse.
prescripteur le type d’ampoule disponible et la quantité théorique à commander. Dans l’exemple suivant, pour 195 mg par 24 heures, l’outil propose (Fig. 6) de commander 1,95 ampoule de 100 mg pour 10 mL. Le choix est donc de deux ampoules. Pour les grands volumes, l’outil s’adapte et propose plusieurs choix en différentes concentrations. Ce calcul fait gagner beaucoup de temps au personnel soignant dans le choix final de matériel à demander à la pharmacie. À noter dans cet exemple, l’ajout de kétamine (Fig. 6) à diluer dans la préparation : 100 mg/24 heures ce qui correspond pour l’infirmière à 0,4 ampoule, soit 2 mL. D’autre produit peuvent être prescrits et ajoutés. En cas de dépassement du volume de la seringue, une alerte est émise sous la forme d’un message : « ATTENTION quantité supérieure à la seringue ». Le personnel dispose en fin
de feuille du récapitulatif de la prescription (Fig. 7) avec les paramètres nécessaires au bon fonctionnement de la pompe. Lorsque la feuille Excel est prête, elle est datée du jour automatiquement, puis elle est imprimée et signée par le prescripteur.
Patient-controlled analgesia ambulatoire de morphine La prescription d’un PCA portable de morphine reprend exactement les mêmes caractéristiques que précédemment avec deux différences importantes concernant les calculs : • ils tiennent compte d’un volume de poche de PCA ; • et d’une durée de prescription paramétrable sur plusieurs jours.
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Figure 5. La prescription de morphine requiert de renseigner le débit de base, la dose de bolus, la période réfractaire et éventuellement le nombre maximal de bolus autorisé. La dose totale est calculée par 24 heures.
Figure 6.
Exemple de patient-controlled analgesia (PCA) hospitalière de morphine.
Patient-controlled analgesia hospitalière d’oxycodone La prescription d’une PCA d’oxycodone reprend les mêmes fonctionnalités que pour la morphine. Seule change les disponibilités d’ampoules et leurs caractéristiques (concentrations disponibles, volume disponibles. . .).
Patient-controlled analgesia ambulatoire d’oxycodone La prescription d’un PCA portable d’oxycodone reprend exactement les mêmes caractéristiques que précédemment avec deux différences importantes concernant les calculs : • ils tiennent compte d’un volume de poche de PCA ;
Figure 7.
Exemple de récapitulatif de la prescription.
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Figure 8.
L. Labreze et al.
Exemple de prescription de perfusion de kétamine isolée.
• et d’une durée de prescription paramétrable sur plusieurs jours.
dose journalière requise. Celle-ci est à moduler en fonction de l’état du patient.
L’oxycodone n’étant pas disponible en officine, les patients doivent revenir périodiquement au centre pour faire recharger leur poche. À cette occasion sont re-prescrit tous les éléments.
Discussion
Seringue électrique de kétamine Cette fonctionnalité a été mise en place pour faciliter les prescriptions de perfusion de kétamine isolée, par voie veineuse ou par voie sous-cutanée. Les mêmes fonctionnalités sont proposées (Fig. 8) : à partir d’une dose quotidienne et d’une durée sont calculés la quantité d’ampoule à commander (ampoule de 250 mg pour 5 mL au centre), le débit horaire, la concentration finale, la dilution et la durée totale de la seringue.
Relais per os après une patient-controlled analgesia Un dernier onglet et fourni pour permettre un relais per os après une PCA quelle qu’elle soit. La conversion propose, pour les trois produits à libération prolongée disponible, la
La problématique des prescriptions complexes en milieu hospitalier, souvent en situation de stress et d’urgence, augmente les probabilités d’erreurs autant au niveau de la rédaction que de la mise en place par les soignants. L’idée de développer un outil simple, facilement accessible et utilisable par tous s’est vite imposée après la constatation de difficultés récurrentes de prescription. Il aurait été anomal de ne retrouver aucun autre publication sur ce sujet et plusieurs centres ont développé en interne des outils facilitateurs comme Plagge H [2] en Suisse. Nous avons opté pour Excel qui a l’avantage d’être déployé quasiment partout et surtout d’être connu par pratiquement tout le monde. Cet outil offre en outre d’être très facilement paramétrable et mis à jour, sans dépendre d’une structure informatique. L’inconvénient de l’outil pour l’instant est de n’être pas intégré au dossier médical informatisé ni en lien avec la pharmacie pour les commandes et les dotations. Un outil de prescription généralisé est installé dans le centre. La feuille de prescription des opioïdes n’est
Prescription et gestions des PCA de stupéfiants : un nouvel outil pas reliée pour l’instant à cet outil et les deux coexistent sans que cela soit dommageable. La feuille est une aide à la prescription qui est rédigée de manière rapide, claire et propre. L’outil de prescription informatisé des dossiers ne sert qu’à la retranscription du produit demandé, des doses et des durées. Les feuilles Excel sont donc imprimées une fois validées et conservées dans le dossier papier du patient pour la trac ¸abilité. Les patients reviennent d’ailleurs avec ces feuilles pour les recharges de pompes, ce qui accélère encore la prescription de ces renouvellements. Après déploiement dans trois services d’oncologie médicale recevant des patients lourds en hématologie, pneumologie, sénologie, digestif, gynécologie et sarcomes, la prise en main a été très rapide par les prescripteurs (médecins, internes) avec des retours immédiats d’améliorations d’interfaces et de fonctionnalités. Très vite l’outil de prescription s’est transformé également en un outil d’aide à la prescription. Validé par le CLUD de l’institut Bergonié en mai 2011, il a donc été décidé que les prescriptions de seringue électrique et de PCA de stupéfiants devaient être obligatoirement faites par l’intermédiaire de cet outil. Après plusieurs mois d’utilisation, la fiabilité est passée quasiment à 100 %. Cela se traduit depuis la mise en place, par la remontée d’aucun incident de prescription, de délivrance ou de renouvellement des opioïdes par voie veineuse (une quinzaine de PCA sont mise en place chaque semaine environ). Par ailleurs, il semble que la facilité d’utilisation entraîne un nombre de prescriptions plus importantes dans ces services, confirmant une culture de prise en charge de la douleur très en avance.
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Conclusion Cet outil informatisé permet de remplir correctement les prescriptions de PCA, en réduisant considérablement les risques d’erreurs de calcul et donc de sous dosage ou de surdosage. Cet outil offre une rapidité de prescription dans des conditions de sécurité optimales pour les médecins prescripteurs et pour les soignants réalisateurs. En outre, il aide et incite fortement nos internes à réaliser, évaluer et suivre ce type de prescriptions, leur apportant une culture algologique indispensable en cancérologie.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Remerciements Docteur Florence Dixmérias, Mme Nadine Bégu et tous les membres du CLUD de l’institut Bergonié.
Références [1] Mercadante S, Caraceni A. Conversion ratios for opioid switching in the treatment of cancer pain: a systematic review. Palliat Med 2011;25(5):504—15. [2] Plagge H, Ruppen W, Ott N, Fabbro T, Bornand D, Deuster S. Dose calculation in opioid rotation: electronic calculator vs. manual calculation. Int J Clin Pharm 2011;33(1): 25—32.