Présentation clinique des patients souffrant de rachialgie inflammatoire chronique récente évocatrice de spondyloarthrite : la cohorte Desir

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Présentation clinique des patients souffrant de rachialgie inflammatoire chronique récente évocatrice de spondyloarthrite : la cohorte Desir夽 Maxime Dougados a,b , Adrien Etcheto b , Anna Molto a,b , Sandrine Alonso c , Sophie Bouvet c , Jean-Pierre Daurès c , Paul Landais c , Maria-Antonietta d’Agostino d , Francis Berenbaum e , Maxime Breban d , Pascal Claudepierre f , Bernard Combe g , Bruno Fautrel h , Antoine Feydy i , Philippe Goupille j , Pascal Richette k , Thao Pham l , Christian Roux a , Jean-Marc Tréluyer a , Alain Saraux m , Désirée van der Heijde n , Daniel Wendling o,∗ a Service de rhumatologie, hôpital Cochin, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, université Paris Descartes, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France b Inserm (U1153), épidémiologie clinique et biostatistique, PRES Sorbonne Paris-Cité, 109, avenue de France, 750013 Paris, France c Département d’information médicale, CHU de Nîmes, 30029 Nîmes, France d Service de rhumatologie, hôpital Ambroise-Paré, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, 92100 Boulogne-Billancourt, France e Service de rhumatologie, hôpital Saint-Antoine, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, 75012 Paris, France f Service de rhumatologie, hôpital Henri-Mondor, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, 94010 Créteil, France g Service de rhumatologie, CHU de Montpellier, 34295 Montpellier, France h Service de rhumatologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, 75013 Paris, France i Service de radiologie, hôpital Cochin, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, 75013 Paris, France j Service de rhumatologie, CHU de Tours, 37044 Tours cedex 9, France k Service de rhumatologie, hôpital Lariboisière, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, 75010 Paris, France l Service de rhumatologie, CHU, Assistance publique–Hôpitaux de Marseille, 13005 Marseille, France m Service de rhumatologie, CHU de Brest, 29609 Brest cedex, France n Département de rhumatologie, Leiden University Medical Center, 2311 Leiden, Pays-Bas o Service de rhumatologie, CHRU de Besanc¸on, université de Franche-Comté, boulevard Fleming, 25030, Besanc¸on France

i n f o

a r t i c l e

Historique de l’article : ´ 2015 Accepté le 4 fevrier Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Spondyloarthrite Épidémiologie Critères de classification Cohorte

r é s u m é Objectifs. – Desir est une étude de cohorte prospective, longitudinale, multicentrique, franc¸aise de patients souffrant de rachialgie inflammatoire évocatrice de spondyloarthrite, avec un suivi de 10 ans. Le but est d’évaluer les performances des différents systèmes de critères de classification de la spondyloarthrite axiale, et de décrire la fréquence et les caractéristiques des signes cliniques de spondyloarthrite axiale. Méthodes. – Les données démographiques et les items permettant la classification et le calcul des indices ont été recueillis, ainsi que les données biologiques et d’imagerie. Les données à l’inclusion furent analysées. La performance de plusieurs systèmes de critères de classification fut évaluée (LR, rapport de vraisemblance) avec le diagnostic du médecin comme « gold standard ». Concernant la présentation clinique de la spondyloarthrite axiale, une analyse descriptive a été réalisée. Résultats. – Parmi les patients, 708 sont inclus ; 92 % d’entre eux satisfont à au moins un système de critères de classification : mNY 26 %, 79 % Amor, ESSG 78 %, ASAS 70 % ; le niveau de confiance du médecin est de 6,8 ± 2,7. Parmi les patients, 81 et 83 % remplissent les critères modifiés (y compris IRM) d’Amor ou de l’ESSG. Une atteinte axiale est présente dans 100 % des cas. Les AINS sont pris par 90 % des patients, avec un score d’AINS de 50 ± 46. Un BASDAI supérieur à 40 est noté dans 60 % des cas et une CRP élevée dans 30 % des cas. L’antigène HLA-B27 est présent dans 58 % des cas. Suivant l’ASDAS CRP, 12,7 % des

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2015.02.006. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais la référence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Wendling). http://dx.doi.org/10.1016/j.rhum.2015.08.001 1169-8330/© 2015 Société Franc¸aise de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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patients ont une maladie inactive, 63 % une activité de la maladie très élevée ; le BASFI moyen était de 30. Une atteinte périphérique est présente dans 57 % des cas, avec une arthrite dans 37 % de ceux-ci. Une enthésite est notée chez 49 % des patients, et constitue le premier symptôme chez 22,5 % des cas ; la participation de la paroi thoracique antérieure est notée dans 44,6 % des cas, et une dactylite dans 13 %. Parmi les manifestations extra-articulaires supplémentaires, le psoriasis est répertorié dans 16 % des cas, une uvéite dans 8,5 % et une maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI) dans 5,1 %. Le tabagisme est présent dans 36,3 % des cas et une hypertension artérielle dans 5,1 % des cas. Conclusion. – Ces données représentent la base de l’évaluation du suivi de cette cohorte, permettant de futures études spécifiques. © 2015 Société Franc¸aise de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

1. Introduction La spondylarthrite est probablement le premier diagnostic à évoquer en cas de rachialgie chronique inflammatoire survenant avant l’âge de 40 ans [1]. La terminologie a changé au fil des ans : maladie de Betcherew pour nos collègues allemands [2], spondylarthrite ankylosante, spondyloarthrite axiale [3]. La différence majeure entre la spondylarthrite ankylosante et la spondyloarthrite est que la spondylarthrite ankylosante est uniquement axée sur les symptômes axiaux de la maladie avec des lésions structurales observées sur les radiographies au niveau de l’articulation sacro-iliaque, tandis que la spondyloarthrite se réfère non seulement aux symptômes axiaux de la maladie, mais aussi à ses autres différentes présentations cliniques (par exemple, atteinte articulaire périphérique, enthésite périphérique, signes extra-articulaires tels que psoriasis, uvéite, maladie intestinale inflammatoire). En outre, concernant les symptômes axiaux, la « spondyloarthrite » ainsi nommée peut inclure des patients sans lésion structurale des articulations sacro-iliaques [4]. En ce qui concerne les critères proposés pour classer les patients souffrant de cette maladie, les critères conventionnels sont les critères de New York modifiés [5]. Ces critères nécessitent la présence obligatoire de lésions structurales des articulations sacro-iliaques sur les radiographies du bassin (couramment mais à tort nommées « sacro-iliite » bien que « ite » doit se référer à une inflammation alors que les radiographies du bassin ne sont en mesure de détecter que des lésions structurales telles que des érosions articulaires et une sclérose osseuse sous-chondrale). Dans les années 1980, des critères ont été proposés donnant la possibilité de reconnaître les patients sans lésion structurale sacroiliaques et soulignant l’importance des différentes manifestations cliniques observées chez ces patients (par exemple, les critères d’Amor [6] et les critères EESG [European Spondyloarthritis Study Group] [7]). Il faut reconnaître que, malgré leurs propriétés psychométriques pertinentes, en particulier des critères Amor [8], ces critères ne sont pas largement utilisés et seuls quelques rares essais thérapeutiques ont été menés par des laboratoires pharmaceutiques se référant à ces critères pour inclure des patients [9,10]. La société internationale axée sur les différentes mesures de résultats/critères dans le domaine de la spondyloarthrite (assessment of spondylo arthritis [ASAS]) a élaboré un nouveau système de critères de la spondyloarthrite [11], comprenant non seulement les items précédents (c’est-à-dire, tous les signes cliniques différents de spondyloarthrite, la possibilité de reconnaître les patients sans lésion structurale objective des articulations sacro-iliaques sur la radiographie du bassin), mais aussi prenant en considération l’importance des signes objectifs d’inflammation (par exemple, un œdème osseux sous-chondral des articulations sacro-iliaques en IRM [12]). Ces critères ont été largement utilisés en particulier par les laboratoires pharmaceutiques qui ont commencé à mener des études en se référant à ces nouveaux critères. Des études récentes ont même été axées sur les patients atteints de spondyloarthrite axiale non radiographique [13,14]. Ces critères sont des critères de

classification et, par conséquent, ont de bonnes performances chez les patients atteints de la maladie établie. Cependant, leurs performances à un stade précoce de la maladie ont été moins étudiées. En outre, dans le cas d’un patient présentant des symptômes axiaux, la fréquence des autres signes cliniques de spondyloarthrite reste à étudier. La Société franc¸aise de rhumatologie a récemment lancé une vaste cohorte multicentrique nationale, ainsi nommée « Étude de la cohorte Desir » (devenir des spondyloarthrites indifférenciées récentes [Desir]) afin de faciliter les enquêtes sur les marqueurs diagnostiques et pronostiques, mais aussi sur les facteurs étiologiques, pathogéniques et socioéconomiques chez les patients souffrant de rachialgie inflammatoire précoce évocatrice de spondyloarthrite axiale [15]. Ces remarques préliminaires nous ont incités à procéder à une analyse des patients inclus dans la cohorte Desir afin d’évaluer les propriétés des différents systèmes de critères et de décrire la fréquence et les caractéristiques des différents signes cliniques de spondyloarthrite. 2. Méthodes 2.1. Protocole d’étude. Critères d’inclusion Desir est une étude de cohorte prospective, multicentrique, franc¸aise, longitudinale ayant pour but d’étudier les patients ayant une rachialgie inflammatoire précoce évocatrice de spondyloarthrite (clinicaltrials.gov : NCT 01648907). Cette étude est conforme aux bonnes pratiques cliniques actuelles et a obtenu l’accord du comité d’éthique approprié. Les participants de l’étude ont donné leur consentement éclairé par écrit. Un site spécifique (www.lacohortedesir.fr) contient la description détaillée des centres, l’organisation de la cohorte, mais aussi le protocole détaillé et le formulaire d’observation complet. Les patients ont été inclus (période d’inclusion de 2007 à avril 2010) s’ils étaient âgés de plus 18 ans et moins de 50 ans et souffraient de rachialgie intéressant le rachis thoracique ou lombaire ou la région fessière depuis plus de trois mois et moins de 3 ans. La rachialgie devait avoir le caractère « inflammatoire » conformément aux critères de Berlin [16] ou de Calin et al. [17]. En outre, le médecin en charge de l’inclusion des patients devait évaluer son niveau de confiance concernant le diagnostic de la spondyloarthrite sur une échelle de 0–10 (où 0 = pas confiant et 10 = très confiant). Un score ≥ 5 était obligatoire pour permettre l’inclusion des patients. 2.2. Données recueillies Une partie des données de vérification des critères d’inclusion, les données recueillies, comprenaient à la fois les données démographiques des patients et la présentation clinique de la maladie. Les données démographiques comprenaient l’âge, le sexe et l’indice de masse corporelle (IMC). En outre, tous les items permettant

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de classer correctement un patient en fonction des différents systèmes de critères (par exemple, critères de New York modifiés, Amor, ESSG et ASAS) ont été recueillis. L’activité de la maladie a été évaluée en utilisant les indices suivants : Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) [18] et Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score-C Reactive Protein (ASDAS-CRP) [19]. En outre, les lésions inflammatoires selon la définition OMERACTASAS furent enregistrées sur l’IRM du rachis et des articulations sacro-iliaques [12]. Cette évaluation (variable binaire : oui/non) fut effectuée par le radiologue local ou le rhumatologue. La sévérité de la maladie fut évaluée en utilisant : le Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI) [20] et le Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI) [21]. En outre, des radiographies du rachis et du bassin permettaient de coter les lésions structurales des articulations sacro-iliaques. Les radiologues ou les rhumatologues de chaque centre d’étude cotaient chaque articulation sacro-iliaque comme suit : 0 = normal, 1 = douteux, 2 = nettement anormal, ou 3 = ankylose. Pour cette présente analyse, les articulations sacro-iliaques furent considérées comme anormales si au moins chaque articulation sacro-iliaque était cotée 2 ou 3. Cette méthode de cotation utilisée pour la lecture locale dans la cohorte Desir est dérivée des critères de New York modifiés pour le diagnostic des modifications radiographiques de la sacro-iliite [5] avec un changement : les stades 2 et 3 des critères de New York furent regroupés en un seul stade. Le score Stoke Ankylosing Spinal Score (SASS) modifié [22] fut calculé à partir des radiographies conventionnelles du rachis cervical et lombaire. En IRM, les investigateurs locaux évaluèrent la présence de modifications chroniques au niveau des articulations sacro-iliaques. De telles modifications furent définies par la présence de lésions clairement caractérisées telles qu’une sclérose osseuse, des érosions, des ponts osseux ou ankylose des articulations. Les différents signes cliniques de la maladie furent également recueillis : enthésite, dactylite, arthrite périphérique, signes extra-articulaires, antécédents familiaux. En outre, une échographie des enthèses et une densitométrie osseuse et corps entier furent effectuées dans des centres sélectionnés. L’impact de la maladie fut évalué en fonction des jours d’arrêt de travail et aussi par l’indice de qualité de vie SF36 [23]. Enfin, les comorbidités furent évaluées en vérifiant les antécédents cardiovasculaires, infectieux et néoplasiques.

Au total, 708 patients ont été inclus dans la cohorte Desir. Une rachialgie intéressait le rachis thoracique, lombaire et la région de la fesse dans respectivement 54,8 %, 89,8 % et 74,7 % des cas. L’atteinte d’un segment isolé (par exemple, seulement thoracique, lombaire ou région fessière) fut observée respectivement chez 2,7 %, 10,4 % ou 4,4 % des patients. La composante « inflammatoire » de cette rachialgie était basée sur la satisfaction des critères de Calin (97,7 %) ou de Berlin (88,6 %), 86,3 % satisfaisaient à ces deux critères, 2,3 % seulement aux critères de Calin et 11,4 % seulement aux critères de Berlin. Le niveau de confiance du rhumatologue concernant le diagnostic de SpA était de 6,8 ± 2,7. L’âge moyen à l’inclusion était de 33,8 ± 8,6 ans, la durée moyenne des symptômes axiaux était de 18,1 ± 10,4 mois, 46,2 % (n = 327) étaient des hommes et 89,8 % étaient de type caucasien. La majorité des non-Caucasiens (n = 72) était originaire d’Afrique du Nord : 61,1 % (n = 44).

2.3. Analyses statistiques

3.2. Performances des critères de classification

Les analyses statistiques furent réalisées en deux étapes consécutives vis-à-vis des deux principaux objectifs de cette étude. Pour ces analyses, seules les données de la visite d’inclusion de la cohorte Desir furent utilisées, la base de données utilisée est celle verrouillée le 15/09/2014.

Sur les 708 patients, 652 (92,09 %) remplissaient au moins un système de critères de classification défini à l’inclusion. Des données manquantes ne permirent pas de classer 26 patients en ce qui concerne les critères ASAS ; ces patients furent considérés comme ne remplissant pas les critères ASAS dans l’analyse actuelle. La classification suivant les autres systèmes de critères a été possible chez tous les 708 patients. Les critères de New York modifiés, les critères d’Amor, les critères ESSG et ASAS furent remplis par respectivement 26,4 %, 79,1 %, 77,8 % et 70,3 % des patients. Tous les 187 patients répondant aux critères de New York modifiés remplissaient les autres systèmes de critères ; 183 patients remplissaient tous les quatre systèmes de critères ; à part les critères de New York modifiés, 192 patients remplissaient les trois autres systèmes de critères. Les critères d’Amor modifiés et les critères ESSG modifiés étaient remplis respectivement par 81,8 % et 83,0 % des patients. La description détaillée du nombre de patients par système de critères est donnée dans les Fig. 1 et 2. Le niveau de confiance du rhumatologue concernant le diagnostic de spondyloarthrite était plus élevé dans le groupe des critères de New York modifiés (Tableau 1). Les critères de New York modifiés ont montré la sensibilité la plus faible (40,2 %), mais aussi

2.3.1. Performances des différents systèmes de critères de classification de la spondylarthrite axiale Tout d’abord, on rechercha combien de patients remplissaient au moins un système de critères de classification de spondyloarthrite, indiqué sur les diagrammes de Venn. Concernant les critères d’Amor et de l’ESSG, nous avons également étudié la possibilité d’inclure les résultats de l’IRM en termes de lésions inflammatoires observées au niveau de l’articulation sacro-iliaque. À cet effet, pour chaque critère, nous avons considéré l’item « sacroiliite » rempli en cas de sacroiliite radiologique ou en IRM. Nous avons appelé ces critères « critères d’AMOR modifiés (mAmor) » ou « critères de l’ESSG modifiés (mEESG) ». Les critères ASAS pour la SpA axiale furent utilisés. Ensuite, les performances des différents systèmes de critères furent testées. À cet effet, le diagnostic du médecin servait de « gold standard ». Pour la présente analyse, nous avons considéré comme

diagnostic positif un score supérieur à 7 (par exemple, 8, 9 ou 10) sur l’échelle 0–10. Les performances de chaque système de critères ont été déterminées en calculant la sensibilité, la spécificité, le rapport de vraisemblance positif (LHR+) et rapport de vraisemblance négatif (LHR–). Par la suite, les principales caractéristiques cliniques des patients furent décrites par systèmes de critères. 2.3.2. Présentation clinique de la spondyloarthrite axiale À cet effet, des analyses descriptives ont été effectuées. Pour chaque signe clinique rhumatismal de spondyloarthrite (par exemple, symptômes axiaux, arthrite périphérique, enthésite périphérique), la fréquence, la localisation et l’activité à l’inclusion furent représentées. Pour les autres caractéristiques de la spondyloarthrite (par exemple, antécédents familiaux, atteinte extra-articulaire), seule la fréquence fut calculée. Enfin, le pourcentage de patients présentant des comorbidités spécifiques fut également calculé notamment cardiovasculaires, infectieuses et néoplasiques. 3. Résultats 3.1. Caractéristiques démographiques initiales

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Tableau 1 Performances des différents critères de spondyloarthrite axiale, avec le diagnostic du rhumatologue comme standard externe, chez 708 patients souffrant de rachialgie inflammatoire d’apparition récente (< 3 ans) chronique (≥ 3 mois). Système de critères

Sensibilitéa

Spécificitéb

LR+

LR–

Confiance dans le diagnosticc

MNY Amor mAmord ESSG mESSGd ASAS

40,2 [34,9 ; 45,8] 88,5 [84,5 ; 91,8] 90,4 [86,6 ; 93,4] 87,2 [83,1 ; 90,6] 91,2 [87,5 ; 94,0] 81,1 [76,3 ; 85,2]

85,5 [81,6 ; 88,9] 29,2 [24,6 ; 34,2] 25,7 [21,3 ; 30,5] 30,3 [25,7 ; 35,1] 23,9 [19,7 ; 28,6] 39,0 [34,0 ; 44,2]

2,78 [2,11 ; 3,67] 1,25 [1,16 ; 1,35] 1,22 [1,13 ; 1,30] 1,25 [1,16 ; 1,35] 1,20 [1,12 ; 1,28] 1,33 [1,21 ; 1,47]

0,70 [0,63 ; 0,77] 0,39 [0,28 ; 0,55] 0,37 [0,26 ; 0,55] 0,42 [0,31 ; 0,58] 0,37 [0,25 ; 0,55] 0,49 [0,37 ; 0,63]

8,2 (1,8) 7,3 (2,3) 7,2 (2,4) 7,1 (2,5) 7,1 (2,5) 7,3 (2,3)

Les données sont fournies en % et intervalle de confiance à 95 %. a Sensibilité : % des patients remplissant le système des critères évalué parmi les patients X ayant une confiance du rhumatologue vis-à-vis du diagnostic de SpA supérieure à 7, sur une échelle numérique de 0 à 10. b Spécificité : % de patients ne remplissant pas le système de critères évalué parmi les patients Y ayant une confiance du rhumatologue vis-à-vis du diagnostic de SpA en dessous de 8 sur une échelle numérique de 0 à 10. c Évaluée sur une échelle de 0–10 (0 = pas du tout confiant et 10 = très confiant). d mAmor et mESSG : la modification consistait à considérer les items sacro-iliite remplis en cas de lésions structurales observées sur la radio du bassin ou de lésions inflammatoires observées à l’IRM des articulations sacro-iliaques.

3.3. Présentation clinique de la spondyloarthrite axiale

Fig. 1. Diagramme de Venn représentant le chevauchement entre les différents critères de classification de spondyloarthrite axiale.

Fig. 2. Diagramme de Venn représentant le chevauchement entre les différents critères de classification (modifiés) de spondyloarthrite axiale.

la plus grande spécificité (85,5 %). Les performances détaillées des différents systèmes de critères sont résumées dans le Tableau 1. Les caractéristiques à l’inclusion des patients selon les différents systèmes de critères sont résumées dans le Tableau 2.

3.3.1. Atteinte axiale En raison des critères d’inclusion, 100 % des patients se plaignaient d’atteinte axiale. L’atteinte initiale était soit cervicale, thoracique, lombaire ou fessière dans, respectivement, 11,1 %, 23,3 %, 67,1 %, 39,5 % des cas. Entre la première localisation et la visite d’inclusion, une autre localisation était atteinte dans 96,3 % des cas. Ceux qui avaient une douleur fessière comme première manifestation, avant la visite d’inclusion, rapportaient également une atteinte cervicale, thoracique ou lombaire, respectivement, dans 33,2 %, 47,1 % ou 86,7 % des cas. Ceux qui avaient une lombalgie comme première manifestation rapportaient également avant la visite d’inclusion, une atteinte cervicale, thoracique ou fessière dans, respectivement, 39,4 %, 52,6 % et 70,5 % des cas. Le type de survenue était soit explosif (survenant dans les 2 semaines), subaigu (se produisant dans un mois), insidieux ou intermittent dans, respectivement, 16,7 %, 16,0 % ou 68,4 % des cas. Les symptômes axiaux étaient responsables de réveils nocturnes dans 89,0 % des cas, associés à une raideur matinale d’au moins 20 minutes dans 88,0 %, continus (nocturnes et diurnes) dans 47,6 %, et survenant surtout après des activités physiques dans 24,0 % des cas. Les AINS étaient efficaces sur l’amélioration de ces symptômes axiaux dans 79,6 % des cas. À l’inclusion, en dépit d’une consommation d’AINS chez 90,2 % des patients ayant un score AINS-ASAS de 50,8 ± 46,7, dans l’ensemble de la population, la maladie était active avec un BASDAI supérieur à 40 dans 60,4 % des cas (moyenne 44,7 ± 20,0) et une CRP augmentée dans 30,1 % des cas (8,1 ± 13,5). Selon l’ASDAS-CRP, le pourcentage de patients en rémission, en maladie modérément active, ou en maladie très active était, respectivement, de 12,7 %, 24,0 % et 63,3 %. L’impact de la maladie était important avec un BASFI de 30,4 ± 22,7 et un BASMI de 23 ± 10.

3.3.2. Atteinte articulaire périphérique Une telle atteinte fut considérée comme présente chez 57,2 % des patients, de survenue précédant les symptômes axiaux dans 39,2 % et précédant tous les autres signes cliniques de SpA dans 22,2 % des cas. La première articulation symptomatique touchée était la main (toutes articulations) (33,6 %), les pieds (25,7 %), le genou (21,0 %), le coude (8,9 %), l’épaule (16,0 %) et les hanches (12,1 %). Du début de la maladie à l’inclusion, une oligoarthrite (≤ 3) arthrite prédominant aux membres inférieurs fut observée dans 12,0 % des cas.

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Tableau 2 Caractéristiques à l’inclusion des 708 patients inclus souffrant de rachialgie inflammatoire d’apparition récente (< 3 ans) chronique (≥ 3 mois). Caractéristiques

Critères remplis

Totalité du groupe

mNY

Amor

mAmor

ESSG

mESSG

ASAS

Nombre de patients Âge à l’inclusion Hommes (%) Durée de la rachialgie HLA B27 positifs (%) Antécédents familiaux de SpA (en %) Sacroiliite à la radiographie (%) Sacroiliite, en IRM (%) CRP élevée (%)

187 31,3 (8,9) 110 (58,8 %) 18,9 (10,1) 137 (73,3 %) 43 (23,0 %) 187 (100 %) 132 (70,6 %) 87 (48,6 %)

544 33,3 (8,5) 258 (47,4 %) 18,3 (10,6) 363 (66,7 %) 122 (22,4 %) 183 (33,6 %) 205 (38,3 %) 175 (33,3 %)

563 33,4 (8,5) 268 (47,6 %) 18,4 (10,6) 370 (65,7 %) 122 (21,7 %) 183 (32,5 %) 224 (40,4 %) 180 (33,1 %)

551 33,3 (8,7) 260 (47,2 %) 18,4 (10,6) 327 (59,3 %) 131 (23,8 %) 187 (33,9 %) 194 (35,7 %) 172 (32,3 %)

588 33,2 (8,7) 283 (48,1 %) 18,3 (10,6) 352 (59,9 %) 133 (22,6 %) 187 (31,8 %) 231 (39,8 %) 184 (32,4 %)

486 33,0 (8,6) 244 (50,2 %) 18,5 (10,6) 406 (83,5 %) 117 (24,1 %) 187 (38,5 %) 231 (48,4 %) 162 (34,5 %)

708 33,8 (8,6) 327 (46,2 %) 18,1 (10,4 %) 410 (57,9 %) 139 (19,6 %) 187 (26,4 %) 231 (33,3 %) 206 (30,1 %)

Symptômes passés ou actuels Arthrite périphérique Enthésite Uvéite Psoriasis MICI

99 (52,9 %) 78 (41,7 %) 20 (10,6 %) 27 (14,1 %) 8 (4,3 %)

328 (60,3 %) 302 (55,5 %) 47 (8,6 %) 100 (18,3 %) 30 (5,5 %)

337 (59,9 %) 304 (54,0 %) 50 (8,8 %) 101 (17,9 %) 31 (5,5 %)

339 (61,5 %) 348 (63,2 %) 50 (9,0 %) 110 (19,9 %) 34 (6,2 %)

351 (59,7 %) 348 (59,2 %) 52 (8,8 %) 111 (18,8 %) 34 (5,8 %)

267 (54,9 %) 227 (46,7 %) 46 (9,4 %) 78 (16,0 %) 23 (4,7 %)

405 (57,2 %) 348 (49,1 %) 60 (8,5 %) 112 (15,8 %) 35 (4,9 %)

MICI : maladie inflammatoire chronique intestinale.

Enfin, parmi les 405 patients se plaignant d’une atteinte articulaire périphérique, des signes objectifs d’arthrite étaient présents chez 151 patients (37,3 %). Lors de l’examen physique de la visite d’inclusion, le pourcentage de patients ayant une articulation douloureuse ou gonflée était, respectivement, de 56,8 % et 7,2 % avec un nombre moyen d’articulations douloureuses et gonflées, respectivement de 4,3 ± 8,5 et 0,1 ± 0,8.

Un psoriasis cutané fut observé dans 16,1 % des cas survenant avant les symptômes axiaux dans 73,7 % des cas et précédant tout autre signe clinique de SpA dans 34,2 %. Une pustulose palmoplantaire était rarement notée : 8 (1,1 %). La maladie de Crohn (2,54 %) et/ou une colite ulcéreuse fut notée avant les symptômes axiaux dans 66,7 % des cas et précédant tout autre signe clinique de SpA dans 5,5 % des cas.

3.3.3. Enthésite périphérique Une telle atteinte était considérée comme signe clinique présent chez 49,2 % des patients survenant avant les symptômes axiaux dans 41,2 % et avant tout autre signe clinique de SpA dans 22,5 % des cas. La première région touchée était la partie postérieure du talon (17,6 %), la partie inférieure du talon (26,4 %), la tubérosité tibiale antérieure (3,7 %), d’autres sites des membres inférieurs (5,2 %) et d’autres sites des membres supérieurs (3,7 %). Du début de la maladie à l’inclusion, toute atteinte du talon (gauche ou droit, inférieur ou postérieur) était observée dans 41,7 % des cas. À l’examen de la visite d’inclusion, l’indice d’enthésite était de 0 chez 34,9 % des cas avec une moyenne et écart-type de 4,3 et 5,8 dans l’ensemble de la population.

3.4. Antécédents familiaux de SpA À l’inclusion, des antécédents familiaux des affections suivantes : spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique, rhumatisme des entérocolopathies, arthrite réactionnelle, psoriasis, uvéite, maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI) ont été notés, respectivement, dans 19,6 %, 2,8 %, 1,1 %, 1,0 %, 19,9 %, 4,5 % et 5,1 % donnant des antécédents familiaux dans 24,3 % des cas. La Fig. 3 résume les différents résultats à l’inclusion concernant les signes cliniques de SpA. En se focalisant sur les items inclus dans les critères ASAS (oligoarthrite prédominant aux membres inférieurs, enthésite du talon, psoriasis, uvéite, MICI, antécédents familiaux, augmentation de la CRP) au moins l’un de ceux-ci fut noté chez 73,4 % des patients et au moins 2 d’entre eux dans 33,5 %.

3.3.4. Atteinte de la paroi thoracique antérieure Cette participation a été considérée comme présente chez 44,6 % des patients avec un début avant les symptômes axiaux dans 41,4 % et avant tout autre signe clinique de SpA dans 8,2 %. La première articulation touchée était la sterno-claviculaire (6,9 %), la sterno-costale (16,7 %), l’articulation manubrio-sternale (11,9 %) ou une atteinte diffuse (16,8 %). 3.3.5. Dactylite Cette participation a été considérée comme présente dans 13,0 % des cas avec un début avant les symptômes axiaux dans 41,3 % et avant les autres signes cliniques de SpA dans 14,1 %. Les doigts les plus touchés étaient le I (1,1 %), II (2,4 %), III (2,5 %), IV (0,9 %), V (0,7 %) et les orteils I (2,3 %), II (4,1 %), III (2,6 %), IV (2,4 %), V (1,7 %). Du début à l’inclusion, les doigts les plus atteints furent les doigts I (1,7 %), II (3,1 %), III (3,1 %), IV (1,3 %), V (1,1 %). 3.3.6. Signes extra-articulaires Une uvéite fut observée chez 8,5 % des patients survenant avant les symptômes axiaux dans 53,3 % et précédant tout autre signe clinique de SpA dans 15,0 %.

Fig. 3. Signes cliniques de spondyloarthrite observés chez 708 patients souffrant de rachialgie inflammatoire d’apparition récente (< 3 ans) chronique (≥ 3 mois). Enth. toutes : enthésites, toutes localisations ; Arthr. périph : arthrite périphérique ; PTA : atteinte de la paroi thoracique antérieure ; MICI : maladie inflammatoire chronique intestinale ; Oligoarthr. : oligoarthrite prédominante ; Atcd fam. : antécédents familiaux ; Enth. talon : enthésite talon.

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3.5. Impact de la spondyloarthrite Parmi les 609 patients ayant un emploi rémunéré, 59,1 % avaient eu, au moins, une journée d’arrêt de travail avec un nombre moyen de jours d’arrêt de travail de 32,8 ± 67 pendant la dernière année dans l’ensemble de la population et de 32,8 ± 68,2 dans la population ayant un emploi rémunéré. La survenue de la SpA n’avait pas de conséquence sur l’emploi rémunéré dans 60,7 % des cas, mais a abouti à un changement d’emploi dans 2,0 %, un arrêt d’activité (licenciement) dans 1,2 % et mise en invalidité dans 0,5 %. En raison de la maladie, la qualité de vie était altérée avec un score SF36 moyen, mental et physique, respectivement de 40,2 ± 11,2 et 39,9 ± 9,3. 3.6. Comorbidités 3.6.1. Tractus gastro-intestinal Des antécédents d’ulcère étaient notés dans 3,9 % des cas et une perforation dans 0 %. 3.6.2. Maladie cardiovasculaire Une hypertension artérielle a été notée dans 5,1 % des cas. Les événements cardiovasculaires étaient rarement notés (infarctus du myocarde [0,0 %], accident vasculaire cérébral [0,0 %]). 3.6.3. Affections néoplasiques Un antécédent de lymphome fut seulement noté chez deux patients et un cancer solide chez quatre patients. 3.6.4. Maladies infectieuses Des antécédents de tuberculose furent observés chez six patients, une infection à virus VIH chez deux (0,3 %), une hépatite B et C, respectivement, chez trois (0,4 %) et un (0,1 %) patients. 3.6.5. Tabagisme et consommation d’alcool Ils furent notés, respectivement, chez 257 (36,3 %) et 104 (14,7 %) patients. 4. Discussion Cette étude souligne l’importance des systèmes de critères pour l’ensemble du spectre de la spondyloarthrite (Amor, ESSG, ASAS) en comparaison avec les critères de New York modifiés conventionnels. Cette importance est principalement liée à la masse des informations significatives de l’imagerie, mais aussi à la fréquence des autres signes cliniques des SpA même à un stade précoce de la maladie. Enfin, cette étude a examiné non seulement la maladie rhumatismale, mais aussi les autres maladies qui peuvent survenir de fac¸on concomitante. Cette étude a une certaine faiblesse, mais aussi des forces pertinentes. Les performances des différents systèmes de critères ont été évaluées en tenant compte du niveau de confiance du rhumatologue vis-à-vis du diagnostic de SpA selon une échelle numérique à 11 niveaux, de 0 (0 = pas confiant du tout) à 10 (10 = très confiant). Dans cette étude, le choix du seuil au-dessus de 7 pour classer un patient comme atteint de SpA axiale peut être considéré comme arbitraire et donc comme une faiblesse potentielle de l’étude. En outre, le « groupe témoin » ainsi nommé (les patients ayant un niveau de confiance du rhumatologue au-dessous de 8) pouvait être considéré comme un « groupe maladie » potentiel puisque les critères d’inclusion rendent obligatoire un niveau de confiance supérieur à 5. Cependant, il convient de noter que cette méthode a déjà été utilisée [24]. En outre, cette étude a permis au moins de comparer la sensibilité des différents systèmes de critères en comparant le pourcentage

de patients remplissant les critères, sans se référer au niveau de confiance du rhumatologue. Cette analyse a clairement montré que, à un stade précoce de la maladie, les critères mNY sont peu utiles puisque capables de classer correctement 15,8 % des patients. Cela est dû au fait que, afin de remplir ces critères, le patient devait présenter des lésions structurales des articulations sacroiliaques. Savoir si l’absence de lésion structurale est un préstade de la maladie (tous les patients présenteront de telles lésions structurales puisque le pourcentage de patients atteints de telles lésions structurales de l’articulation sacro-iliaque augmentera au cours du temps) [25,26] ou si c’est une caractéristique spécifique de certains patients qui ne présenteront jamais de lésions structurales des articulations sacro-iliaques est une question débattue. C’est pour cela que ces patients ne sont pas désignés comme des SpA axiales préradiographiques mais comme des SpA axiales nonradiographiques[3]. En outre, notre étude souligne la fréquence élevée relative des autres signes cliniques de SpA chez les patients présentant des symptômes axiaux (Fig. 3). Ces données apportent un fort encouragement à l’utilisation des systèmes de critères de spondylarthrite à la place des critères mNY. Les performances des trois séries de critères SpA étaient semblables, en particulier si l’on inclut la positivité de l’IRM des sacro-iliaques dans les critères d’Amor et de l’ESSG. Notre étude permet également d’améliorer nos connaissances sur la présentation clinique des patients ayant une atteinte axiale de spondyloarthrite. Comme on le pensait, la localisation axiale des symptômes initiaux intéresse principalement la région fessière ou le rachis lombaire (respectivement 39,5 et 67,1 %) et rarement le rachis cervical (11,1 %). Quelques informations particulières ont été extraites des données à l’inclusion de la cohorte Desir. Les patients porteurs de psoriasis ont plus fréquemment une enthésite, un score BASDAI et BASFI élevés, une CRP et un cholestérol élevés, sans différence cependant dans les données d’imagerie par rapport aux patients sans psoriasis [27]. Le sexe féminin est associé à un BASDAI, une fatigue et des scores fonctionnels plus importants en dépit de moindres modifications radiographiques et en IRM, que les hommes. Les femmes ayant une sacroiliite radiographique ont plus d’atteinte périphérique [28]. L’uvéite est associée à une atteinte cervicale, des antécédents d’infection et la présence d’une MICI [29]. L’atteinte de la paroi thoracique antérieure est associée à une plus grande sévérité de la maladie, une enthésite et des modifications radiographiques des articulations sacro-iliaques, indépendamment de la durée des symptômes [30]. L’HLA-B27 est associé à une survenue plus précoce de la rachialgie inflammatoire, un délai diagnostique plus court, une inflammation axiale sur l’IRM, des modifications radiographiques sacro-iliaques, une activité de la maladie et une fréquence du psoriasis réduites [31]. Lors de l’analyse des caractéristiques des patients en attente de classification ASAS par le bras clinique ou imagerie, Molto a démontré que seules des différences mineures sont évidentes, les patients classés par le bras d’imagerie (c’est-à-dire, entrés par sacroiliite radiographique ou IRM) sont plus jeunes, plus souvent de sexe masculin et ont plus fréquemment une CRP élevée [32]. Enfin, les principaux signes cliniques de la maladie peuvent être regroupés en des phénotypes particuliers ou en cluster [33]. SI un diagnostic précoce ou une classification correcte peuvent être importants pour une gestion optimisée [34], un sur-diagnostic peut être gênant [35], et la question des critères de diagnostic précoce est encore débattue. Dans ces circonstances, la performance des différents systèmes de critères de classification appliqués au début de la maladie fournissent des informations sur la précision de leur utilisation comme outil de diagnostic. Il faut noter que ces performances dans la cohorte Desir ne sont pas si différentes de celles observées dans d’autres cohortes semblables de spondylarthrites possibles au début [24,36].

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Dans la SpA établie, un risque accru de comorbidités et notamment de maladies cardiovasculaires et d’ostéoporose, sont bien connus. Cependant, la physiopathologie de ces comorbidités n’est pas claire (par exemple, liée au processus inflammatoire de la maladie, à ses traitements et en particulier à la consommation au long cours d’AINS ou d’autres facteurs tels que l’immobilisation du rachis en raison de l’ankylose). Dans notre étude axée sur des patients observés au début de la maladie, la prévalence de ces comorbidités était faible. Les résultats observés dans cette étude devront être confirmés dans d’autres cohortes de patients et aussi être analysés en particulier à long terme, car tous les patients inclus seront étroitement suivis pendant au moins 10 ans après la visite initiale. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Remerciements La cohorte Desir est effectuée sous le contrôle de l’Assistance publique–Hôpitaux de Paris par l’unité de recherche clinique ParisCentre et sous l’égide de la Société franc¸aise de rhumatologie et de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm). La gestion de la base de données est effectuée au sein du département d’épidémiologie et de biostatistique (Pr Jean-Pierre Daurès, DIM, Nîmes, France). Une subvention non restrictive des laboratoires Wyeth a été attribuée pour les cinq premières années du suivi des patients recrutés. Nous tenons également à remercier les différents centres régionaux participants : Pr Maxime Dougados (Paris-Cochin B), le Pr André Kahan (Paris-Cochin A), Pr Olivier Meyer (Paris-Bichat), Pr Pierre Bourgeois (Paris-La Pitié-Salpêtrière), Pr Francis Berenbaum (Paris-Saint-Antoine), Pr Pascal Claudepierre (Créteil), Pr Maxime Breban (Boulogne Billancourt), Dr Bernadette Saint-Marcoux (Aulnay-sous-Bois), Pr Philippe Goupille (Tours), Pr Jean-Francis Maillefert (Dijon), le Dr Xavier Puéchal (Le Mans), Pr Daniel Wendling (Besanc¸on), Pr Bernard Combe (Montpellier), Pr Liana Euller-Ziegler (Nice), Pr Philippe Orcel (Paris-Lariboisière), Pr Pierre Lafforgue (Marseille), le Dr Patrick Boumier (Amiens), Pr Jean-Michel Ristori (Clermont-Ferrand), le Dr Nadia Mehsen (Bordeaux), Pr Damien Loeuille (Nancy), Pr René-Marc Flipo (Lille), Pr Alain Saraux (Brest), Pr Corinne Miceli (Le Kremlin Bicêtre), Pr Alain Cantagrel (Toulouse), Pr Olivier Vittecoq (Rouen). Financement : La cohorte Desir est soutenue financièrement par des subventions non restrictives à la fois de la Société franc¸aise de rhumatologie et Pfizer, France. Références [1] Calin A, Kaye B, Sternberg M, et al. The prevalence and nature of back pain in an industrial complex: a questionnaire and radiographic and HLA analysis. Spine (Phila Pa 1976) 1980;5:201–5. [2] Rudwaleit M, Sieper J. Diagnosis and treatment of ankylosing spondylitis (Bechterew disease)]. Dtsch Med Wochenschr 2005;130:1882–6 [Review. German. No abstract available]. [3] Claudepierre P, Wendling D, Breban M, et al. Ankylosing spondylitis, spondyloarthropathy, spondyloarthritis, or spondylarthritis: what’s in a name? Joint Bone Spine 2012;79:534–5. [4] Wendling D, Prati C, Claudepierre P, et al. Non-radiographic spondyloarthritis: a theoretical concept or a real entity? Joint Bone Spine 2012;79:531–3. [5] Vander Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis rheum 1984;27:361–8. [6] Amor B, Dougados M, Mijiyawa M. Criteria of the classification of spondylartropathies. Rev Rhum Mal Osteoart 1990;57:85–9. [7] Dougados M, van der Linden A, Juhlin R, et al. The European Spondylarthropathy study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum 1991;34:1218–27.

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