Présentation de Dialin : réseau de surveillance des infections chez les patients hémodialysés en centre. Premiers résultats

Ne ´rapeutique (2009) 5, 41—51 ´phrologie & The

ARTICLE ORIGINAL

´sentation de Dialin : re ´seau de surveillance des Pre ´modialyse ´s en centre. infections chez les patients he ´sultats Premiers re Dialin: Infection surveillance network for haemodialysis patients. First results ¨le Girard c, Jacques Hannoun d, ´ruard b, Raphae Louis Ayzac a,*, Michel Be Franc¸ois Kuentz e, Jean-Michel Marc f, Xavier Moreau-Gaudry g, `res a, Marc Uzan i Catherine Roche h, Benoıˆt Tressie a

CCLIN Sud-Est, ho ˆpital Henry-Gabrielle, villa Alice, 20, route de Vourles, BP 57, 69565 Saint-Genis-Laval cedex, France Centre de dialyse, clinique du Tonkin, Villeurbanne, France c ´ d’hygie `ne et e ´pide ´miologie, centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Be ´nite, France Unite d ´, France Centre de dialyse, Attira, Gleize e Centre de dialyse, Agduc, Les-Eaux-Claires, Grenoble, France f Centre de dialyse, centre hospitalier, Annonay, France g ´limar, France Centre de dialyse, Agduc, Monte h Centre de dialyse, centre hospitalier, Roanne, France i Centre de dialyse, Atir, Rho ˆne-Durance, Avignon, France b

Rec¸u le 29 mai 2007 ; accepte´ le 23 juin 2008

´S MOTS CLE Bacte ´rie ´mie ; He ´modialyse ; He ´patite virale C ; Infection acquise ; Infection d’acce `s vasculaire ;

´sume ´ Re Objectif et justification. — Rendre compte de la premie `re anne ´e du re ´seau de surveillance des infections acquises en he ´modialyse (Dialin). Face a ` l’exigence croissante de qualite ´ des soins, six centres d’he ´modialyse ont mis en place le re ´seau Dialin afin que les centres participants puissent se positionner en terme de qualite ´ de pre ´vention des infections d’acce `s vasculaires (IAV), bacte ˆtre tre ´rie ´mies et he ´patites virales C, sachant que le recrutement peut e `s he ´te ´roge `ne entre eux. ´tude de surveillance multicentrique prospective. ´ma d’e ´tude. — E Sche

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Ayzac). 1769-7255/$ — see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS et Association Socie ´s. ´te ´ de Ne ´phrologie. Tous droits re´serve doi:10.1016/j.nephro.2008.06.003

42

L. Ayzac et al.

Re ´seau ; Surveillance

KEYWORDS Acquired infection; Bacteremia; hepatitis C; Hemodialysis; Network; Surveillance; Vascular acces infection

´tudie ´e et nombre de sujets. — Six cent soixante-quatre patients he Population e ´modialyse ´s chroniques, surveille ´s pendant un an (2005), dans six centres d’he ´modialyse volontaires, repre ´sentant 71 688 se ´ances et 6257,5 mois d’he ´modialyse (MD). ´tude. — Pour prendre en charge l’he Conduite de l’e ´te ´roge ´ne ´ite ´ entre centres, les ratios standardise ´s d’infection acquise (observe ´/attendu) (RSIA) et leur intervalle de confiance a ` 95 % sont produits a ` partir d’un mode `le de Cox tenant compte des facteurs de confusion identifie ´s par la litte ´rature ou par les phases d’essai du re ´seau. ´sultats. — Le taux d’incidence brut des IAV est globalement de 0,47 pour 100 MD, Principaux re de 0,10 pour 1000 jours d’utilisation de fistule native, de 0,45 pour 1000 jours d’utilisation de fistule prothe `se et de 0,44 pour 1000 jours d’utilisation de cathe ´ter. Le taux d’incidence brut des bacte ´rie ´mies est globalement de 0,69 pour 100 MD, de 0,02 pour 1000 jours d’utilisation de fistule native, de 0,00 pour 1000 jours d’utilisation de fistule prothe `se et de 0,39 pour 1000 jours d’utilisation de cathe ´ter. Aucun nouveau cas d’he ´patite virale C n’a e ´te ´ mis en e ´vidence sur la pe ´riode de suivi. La pre ´valence au de ´but de la pe ´riode est de 5,3 % (35 sur 664). Deux centres pre ´sentaient un RSIA d’IAV significativement haut et deux centres pre ´sentaient un RSIA d’IAV significativement bas. Un centre pre ´mies significativement haut et un ´sentait un RSIA de bacte ´rie centre pre ´sentait un RSIA de bacte ´rie ´mies significativement bas. Conclusions. — Cette premie ˆt de la sur`re anne ´e de fonctionnement Dialin confirme l’inte ´re veillance des IAV et des bacte ˆt de la sur´rie ´mies et permet de suspecter l’absence d’inte ´re veillance selon cette me ´thode des he ´patites C en he ´modialyse. # 2008 Elsevier Masson SAS et Association Socie ´te ´ de Ne ´phrologie. Tous droits re´serve´s. Summary Aim and background. — To show results of the first year of an infection surveillance network for haemodialysis patients (Dialin). In order to improve the security and quality of care, six haemodialysis centers have organized an infection watching network. The purpose of the network is to compare of the watching results between centers. This comparison includes vascular access infection (VAI), bacteraemia and C viral hepatitis. The heterogeneous pattern has been also taken into account. Survey type. — Multicenter prospective permanent survey. Population. — Six hundred and sixty-four haemodialyzed chronic patients, followed during one year (2005), in six voluntary haemodialysis centers. This survey has based on 71,688 treatment sessions corresponding to 6257.5 months of haemodialysis (HM). Methods. — As with the heterogeneity among centers, the acquired infection standardized ratios (observed/expected) (AISR) and 95% confidence interval are computed with Cox model which includes confounding factors found in literature or in the preliminary stage of the survey. Results. — VAI crude rate was 0.47 per 100 HM, 0.10 per 1000 native fistulae utilisation days, 0.45 per 1000 days of prosthetic graft utilisation and 0.44 per 1000 days of catheter utilisation. Bacteraemia crude incidence rate was 0.69 per 100 HM, 0.02 per 1000 days of native fistulae utilisation, 0.00 per 1000 days of prosthetic graft utilisation and 0.39 per 1000 days of catheter utilisation. No new case of C viral hepatitis was found. Prevalence rate at the beginning of the survey was 5.3% (35 over 664). Two centers had a significantly high AISR for VAI and two centers had a significantly low AISR for VAI. One center had a significantly high AISR for bacteraemia and one center had a significantly low AISR for bacteraemia. Conclusions. — The first year of Dialin running demonstrates the importance of standardised surveillance method in VAI and bacteraemia surveillance but not for viral hepatitis. # 2008 Elsevier Masson SAS et Association Socie ´te ´ de Ne ´phrologie. Tous droits re´serve´s.

´viations Abre

Introduction

IAV BAC HVC RSIA SAMS SAMR MD

L’he ´modialyse concerne, en France, un nombre croissant de malades : plus de 28 000 en 2003 [1]. Il existe actuellement une exigence croissante de qualite ´, d’absence de risque, notamment infectieux, accrue par les e ´pide ´mies re ´centes sorties dans le domaine public [2]. Pour re ´pondre a ` ces exigences, les centres d’he ´modialyse ont mis en place des pratiques professionnelles de plus en

infections sur acce `s vasculaires bacte ´rie ´mies he ´patite virale C ratios standardise ´s d’infections acquises Staphylococcus aureus sensible ` a la me ´thicilline Staphylococcus aureus re ´sistant a ` la me ´thicilline mois de dialyse

DIALIN : infections en he ´modialyse plus consensuelles dont certaines ont fait l’objet de recommandations publie ´es [3—5]. Les infections que l’on observe chez les patients he ´modialyse ˆtre de tout type, mais trois d’entre elles ´s peuvent e ont pu e ˆtre identifie ´es comme des marqueurs de la qualite ´ de la pre ´vention mise en œuvre. Ce sont les infections sur acce `s vasculaires (IAV), les bacte ´rie ´mies (BAC) et l’he ´patite virale C (HVC) [6—8]. Au-dela ` du de ´nombrement et du suivi des infections dans un centre, apparaıˆt le besoin d’un outil permettant a ` chaque centre de se positionner en terme de qualite ´ de pre ´vention, sachant que le recrutement entre les centres peut e ˆtre tre `s he ´te ´roge `ne et qu’il peut e ´voluer au cours du temps C’est ` a ce besoin que veut re ´pondre le re ´seau de surveillance des infections acquises en he ´modialyse Dialin. Pour cela, les centres participants surveillent en continu l’ensemble des patients et recueillent les informations ne ´cessaires a ` la production de ratios standardise ´s d’infections acquises (RSIA) : les infections et les caracte ´ristiques Tableau 1

43 des patients et des se ˆtre des facteurs de ´ances connues pour e confusion pour la comparaison de la fre ´quence des infections entre les centres.

´thodes Population et me Le re ´seau s’adresse a ` des centres volontaires qui prennent en charge des patients he ´modialyse ´s chroniques (he ´modialyse pre ´vue pour plus d’un mois) en excluant les se ´jours provisoires dans un autre centre ou unite ´. La participation au re a tous les centres d’he ´seau a e ´te ´ propose ´e ` ´modialyse de l’interre ´gion Sud-Est. Les variables de ´crivant les patients, les acce `s vasculaires et les infections ont e ´te ´ retenues et classifie ´es sur la base d’une analyse bibliographique remise a ` jour annuellement. Elles ont fait l’objet des de ´finitions valide ´es, teste ´es et de ´taille ´es sur le site Internet du re ´seau [9]. Les variables retenues sont comme suit.

De ´finitions.

Variables

De ´finitions

´valuation du niveau E d’hygie `ne corporelle

Le jugement des soignants s’est appuye ´ sur la proprete ´ des cinq points suivants : habits, dents, ongles, plis et cheveux Tre `s mauvais : si les cinq points e ´taient sales Me ´diocre : si trois ou quatre points e ´taient sales Convenable : si un ou deux points e ´taient sales Tre `s bon : si les cinq points e ´taient propres Pus au niveau du site, quel que soit le re ´sultat de l’e ´ventuel pre ´le `vement bacte ´riologique ou autres signes locaux, s’ils sont associe ´s a ` une he ´moculture positive pre ´leve ´e par la voie d’acce `s vasculaire ou a ` une hyperthermie ou a ` une augmentation significative des leucocytes Penser a ` faire le pre ´le `vement cutane ´ pour identifier le(s) germe(s) en cause. Voir aussi « bacte ´rie ´mie » Au moins une he ´moculture positive sur les deux re ´alise ´es, a ` des moments diffe ´rents, a ` a de partir d’un pre `vement pe ´riphe ´rique ou ` ´faut sur la ligne arte ´rielle, re ´alise ´e devant ´le des signes ge ´ne ´raux (fie `vre, frissons, collapsus, tachycardie, sueurs, etc.) et ayant ne ´cessite ´ un traitement sauf pour les germes saprophytes (staphylocoques coagulase ne ´gative, Bacillus spp., Corynebacterium spp., Propionibacterium spp., Micrococcus spp., autres) pour lesquels les deux he ˆtre positives ´mocultures doivent e Si l’analyse bacte ´riologique le permet, la cine ´tique de pousse bacte ´rienne (ou le de ´nombrement diffe ´rentiel) entre le pre ´le `vement sur la ligne arte ´rielle et le pre ´le `vement pe ˆtre interpre ´riphe ´rique peut e ´te ´e pour rattacher la septice ´mie au point de de ´part d’acce `s vasculaire Retour en dialyse apre `s transplantation depuis moins de deux ans ou maladie cance ´reuse ou he ´mopathie maligne en cours ou sida : taux de CD4 infe ´rieur a ` 400 ou maladie opportuniste ou traitement immunosuppresseur en cours ou arre ˆte ´ depuis moins de deux ans ou corticothe ´rapie au long cours Accident vasculaire ce ´re ´bral (AVC) constitue ´ ou transitoire documente ´ ou pathologie coronarienne documente ´e ou pathologie vasculaire pe ´riphe ´rique documente ´e. Un incident est une situation inhabituelle autre que la manipulation du site inde ´pendante de la re ´alisation de la se ´ance. Une se ´ance avec incident est de ´finie comme une se ´ance au cours de laquelle est survenu au moins un incident. Exemples : ponction ite ´rative, inversion de branches, changement de site, changement de circulation extra corporelle (CEC). Une manipulation du site sans rapport avec une se ´ance est un des gestes suivants survenant en dehors de la se ´ance de dialyse : fibrinolyse du site, angioplastie, pose de « stent », repose de cathe ´ter ; opacification radiologique de l’acce `s (fistulographie, opacification du cathe ´ter) ; injection ou perfusion de me ´dicaments ; pre ´le `vements sanguins ; alimentation parente ´rale. Pour les perfusions et alimentations parente ´rales, on inclura e ´galement les manipulations de ´bute ´es pendant la se ´ance et se poursuivant au-dela `

Infection d’acce `s vasculaire (IAV)

Bacte ´rie ´mie (BAC)

Immunode ´pression

Proble `me cardiovasculaire « Incident » sur site

« Manipulation » de site

44

Pour le patient Date d’entre ´e dans la surveillance, date de naissance, sexe, date de premie `re supple ´ance, date de sortie de surveillance, motif de sortie (de ´ce `s, de ´part du centre, re ´cupe ´ration de la fonction re ´nale, fin de pe ´riode de surveillance). ´s au patient au moment de Facteurs de risque lie l’inclusion Diabe `te traite ´, immunode ´pression, niveau d’hygie `ne corporelle estime ´ par les soignants a ` l’admission (Tableau 1 : les principales de ´finitions), ante ´ce ´dents d’infection a ` SAMS ou SAMR, toxicomanie active a ` l’admission, ante ´ce ´dents de BAC, statut VIH. Par quadrimestre de surveillance Se ´rologie HVC, PCR HVC, ferritine ´mie, coefficient de saturation, taux d’he ´moglobine, albumine ´mie, he ´modiafiltration on line, nombre de se ´ances de dialyse au cours du quadrimestre, ante ´ce ´dents cardiovasculaires, actes chirurgicaux quelconques, nombre total de transfusions pendant le quadrimestre.

`s Pour les sites d’acce `s Pour chaque site d’acce Date de pose, date de premie `re utilisation, date d’ablation, type d’acce `s (fistule native, fistule—prothe `se, cathe ´ter). Par quadrimestre de surveillance Nombre de se ´ances avec utilisation du site, nombre de se ´ances avec incidents ou manipulations du site d’acce `s vasculaire, nombre de manipulations du cathe ´ter vasculaire hors se ´ance.

Pour les infections Pour chaque infection Date de l’infection, type (infection du site d’acce `s vasculaire, BAC, he ´patite C). `s vasculaire Pour les infections de site d’acce Germes et sensibilite ´ (2 au maximum), site d’acce `s en cause, traitement antibiotique par voie ge ´ne ´rale, Pour les BAC Germes et sensibilite ´ (deux au maximum), porte d’entre ´e (pulmonaire, digestive, urinaire, site d’acce `s, autre connue, non identifie ´e) ; si la porte d’entre ´e est un site d’acce `s, site d’acce `s en cause. ´patites C Pour les he Se ´rologie, PCR, ge ´notype, porte d’entre ´e suspecte ´e (transfusion, toxicomanie, HVC, familiale, nosocomiale du service, autre iatroge `ne telle que soins dentaires re ´cents ou endoscopie re ´cente, inconnue), traitement. Les donne ˆle ´es sont recueillies, contro ´es et saisies par chaque centre. Cette saisie est re ˆle ´alise ´e et contro ´e avec l’application Dialin de ´veloppe ´e sur Epi Info 2002. Chaque centre peut re ´aliser l’analyse de ses donne ´es par quadrimestre ou annuellement.

L. Ayzac et al. ` la fin de chaque quadrimestre, les donne A ´es sont transmises au centre de coordination du CCLIN Sud-Est. Un rapport annuel est produit incluant les RSIA pour chaque centre participant. Les RSIA sont produits en suivant les e ´tapes suivantes :  le calcul, pour chaque individu, de la probabilite ´ d’infection en appliquant les parame `tres d’un mode `le d’analyse de survie libre d’infection a ` risque proportionnel de Cox portant sur la totalite ´ des acce `s vasculaires pour les IAV et sur la totalite ´ des patients pour les BAC. Seules les valeurs recueillies au de ´but de l’anne ´e de surveillance ont e ´te ´ retenues pour entrer dans le mode `le de Cox afin de respecter la condition de proportionnalite ´ du risque. Seuls les facteurs de risques significatifs dans l’analyse univarie ´e ont e ´te ´ pris en compte dans l’analyse multivarie ´e ;  la somme pour chaque unite ´ des probabilite ´s individuelles calcule ´es, obtenant ainsi le nombre d’infections attendues par centre. Les RSIA sont e ´gaux aux rapports des infections observe ´es sur les infections attendues. Les intervalles de confiance a ` 95 % des RSIA sont calcule ´s a ` partir des erreurs standard ge ´ne ´re ´es par le mode `le de Cox. La probabilite ´ critique de la diffe ´rence des RSIA a ` 1 est obtenue par la probabilite ´ que le nombre d’infections observe ´ soit e ´gal au nombre d’infections attendu dans une distribution de Poisson de parame `tre nombre d’infections attendu [10]. Le logiciel utilise ´ pour cette production est SPSS sous Windows version 13.0. Les centres participants ne transmettent que des donne ´es de patients non nominatives et ils sont repe ´re ´s par un code d’anonymat connu exclusivement par les responsables du centre d’he ´modialyse et du centre de coordination. Une de ´claration simplifie ´e a ` la commission informatique et liberte ´ est ne ´cessaire a ` l’adhe ´sion du centre au re ´seau.

´sultats pour 2005 Re Six centres ont participe ´ du 1er janvier au 31 de ´cembre 2005 a ` cette premie `re anne ´e de surveillance, incluant 664 patients. Parmi eux, 154 patients sont sortis de la surveillance (de ´ce `s : 97 ; de ´parts du centre : 33 ; re ´cupe ´ration de la fonction re ´nale : 24). Les se ´ances de dialyse surveille ´es e ´taient au nombre de 71 688, repre ´sentant 6257,5 mois de dialyse (MD) surveille ´s. Le sex-ratio est de 1,7 (245 femmes et 419 hommes), l’a ˆge moyen e ´tait de 69,5 ans, sans diffe ´rence entre les sexes. L’anciennete ´ moyenne en dialyse e ´tait de 49,2 mois. Les diabe ´tiques e ´taient au nombre de 211 (31,8 %), les immunode ´prime ´s 70 (10,5 %), les toxicomanes neuf (1,4 %). Le niveau d’hygie `ne corporelle avait e ´te ´ juge ´ tre `s mauvais, dans 16 cas (2,4 %), me ´diocre dans 114 cas (17,2 %), convenable dans 342 cas (51,5 %), tre `s bon dans 192 cas (28,9 %). Soixante-cinq patients (9,8 %) avaient eu des ante ´ce ´dents d’infection a ` Staphylococcus aureus au cours de l’anne ´e pre ´ce ´dente, 83 des ante ´ce ´dents de BAC (12,5 %). Aucun n’avait de se ´rologie VIH positive. En de ´but de pe ´riode de surveillance, trois patients (0,4 %) n’avaient eu ni se ´rologie ni PCR HVC ; la ferritine ´mie e ´tait infe ´rieure ou e ´gale a ` 500 ng/l chez 504 (79,2 %) patients ; le

Analyse (mode `le de Cox) des IAV portant sur 833 acce `s vasculaires.

Facteurs

Type d’acce `s vasculaires

Diabe `te traite ´a ` l’inclusion quel que soit le type Niveau d’hygie `ne corporel a ` l’inclusion me ´diocre ou tre `s me ´diocre He ´moglobine supe ´rieure ou e ´gale a ` 9 g/100 ml en de ´but d’anne ´e Albumine se ´rique supe ´rieure a ` 30 g/l en de ´but d’anne ´e Au moins une manipulation de l’acce `s sans rapport avec une se ´ance en de ´but d’anne ´e Ante ´ce ´dents de BAC a ` l’inclusion Actes chirurgicaux en de ´but d’anne ´e

Nbre expose ´

Nbre infecte ´

Pourcentage

Univarie ´e

Multivarie ´e

OR

p

IC 95 %

OR

p

IC 95 %

< 0,01 < 0,01 0,16

1,84 ; 8,61 0,56 ; 31,62

1 2,78 2,78

< 0,01 < 0,01 0,32

4,27 ; 14,18 0,37 ; 20,79

0,25

0,73 ; 3,22

0,03

1,06 ; 4,92

1 2,55

< 0,01

1,44 ; 4,52

0,03

0,22 ; 0,93

1 0,67

031

0,31 ; 1,45

< 0,01

0,22 ; 0,69

1 0,71

0,28

0,38 ; 1,32

018

0,09 ; 1,52

0,21

0,73 ; 4,39

0,42

0,36 ; 1,53

Fistule native Cathe ´ter Fistule prothe `se Non Oui Non Oui

615 207 11 557 276 672 161

17 11 1 17 12 19 10

2,8 5,3 9,1 3,1 4,3 2,8 6,2

1 3,98 4,20 1 1,54 1 2,29

Non Oui

98 735

9 42

9,2 5,7

1 0,45

Non Oui Non Oui

205 628 747 86

19 32 49 2

9,3 5,1 6,6 2,3

1 0,39 1 0,37

Non Oui Non Oui

709 124 593 239

23 6 42 9

3,2 4,8 7,1 3,8

1 1,78 1 0,74

DIALIN : infections en he ´modialyse

Tableau 2

Les e ´le ´ments en gras se re ´fe `rent aux re ´sultats statistiquement significatifs.

45

46

Tableau 3

Analyse (mode `le de Cox) des BAC portant sur 664 patients.

Facteurs

Nbre expose ´

Nbre infecte ´

Pourcentage

Univarie ´e OR

e

ˆge supe A ´rieur a ` 79 ans (3 quartile) en de ´but d’anne ´e Diabe `te traite ´a ` l’inclusion quel que soit le type Niveau d’hygie `ne corporel a ` l’inclusion me ´diocre ou tre `s me ´diocre Ante ´ce ´dents de SAMS/SAMR a ` l’inclusion He ´moglobine supe ´rieure ou e ´gale a ` 9 g/100 ml en de ´but d’anne ´e Au moins une manipulation de l’acce `s sans rapport avec une se ´ance en de ´but d’anne ´e Ante ´ce ´dents cardiovasculaires en de ´but d’anne ´e Ante ´ce ´dents de BAC a ` l’inclusion Actes chirurgicaux quelconques en de ´e ´but d’anne Au moins une transfusion en de ´but d’anne ´e

Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui

497 167 453 211 534 130 599 65 65 599 594 70

28 13 25 16 28 13 32 9 6 41 41 6

5,6 7,8 5,5 7,6 5,2 10,0 5,3 13,8 9,2 6,8 6,9 8,6

1 1,43 1 1,46 1 2,06 1 2,86 1 0,60 1 1,21

Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui

587 77 581 83 525 139 595 69

41 6 26 15 39 8 43 4

7,0 7,8 4,5 18,1 7,4 5,8 7,2 5,8

1 1,25 1 4,63 1 0,73 1 0,96

Multivarie ´e

p

IC 95 %

0,29

0,74 ; 2,75

0,24

0,78 ; 2,73

0,03

1,07 ; 3,98

< 0,01

1,37 ; 6,00

0,24

0,25 ; 141

0,67

0,51 ; 2,84

0,60

0,53 ; 2,96

< 0,01

2,45 ; 8,74

< 0,87

0,41 ; 1,87

0,97

0,34 ; 2,71

OR

p

IC 95 %

1 1,69 1 1,26

0,10

0,90 ; 3,18

0,18

0,56 ; 2,83

1 3,87

< 0,01

1,96 ; 7,65

Les e ´le ´ments en gras se re ´fe `rent aux re ´sultats statistiquement significatifs.

L. Ayzac et al.

DIALIN : infections en he ´modialyse Tableau 4

47

Standardisation des re ´sultats concernant les IAV (mode `le de Cox).

Code du centre

Nombre d’acce `s vasculaire en 2005

Nombre observe ´

Pourcentage observe ´

Nombre attendu

RSIA (O/A)

p

Intervalle de confiance 95 %

001 004 005 009 010 014

105 93 110 92 231 202

5 12 2 19 7 6

4,76 12,90 1,82 20,65 3,03 2,97

5,04 5,58 9,46 6,08 12,78 7,93

0,99 2,15 0,21 3,13 0,55 0,76

0,18 0,01 0,00 0,00 0,03 0,12

0,67—1,63 1,65—3,86 0,14—0,30 2,40—5,82 0,17—0,37 0,27—0,59

Si le RSIA est infe ´rieur a ` 1, le centre pre ´sente moins d’infections que « la totalite ´ » des centres du re ´seau en tenant compte des facteurs d’ajustement. Si au contraire, le RSIA est supe ´rieur a ` 1, le centre pre ´sente plus d’infections que « la totalite ´ » de toutes les unite ´s d’he ´modialyse du re ´seau en tenant compte des facteurs d’ajustement. Si la probabilite ´ p est infe ´rieure au seuil critique choisi (0,05), on pourra dire que le RSIA diffe `re significativement de 1 ; sinon, on pourra dire que le RSIA ne diffe `re pas significativement de 1. Les e ´le ´ments en gras se re ´fe `rent aux re ´sultats statistiquement significatifs.

coefficient de saturation e ´tait infe ´rieur ou e ´gal a ` 40 % chez 485 (90,6 %) patients ; l’he ´moglobine ´mie e ´tait infe ´rieure a ` 11 g/100 ml chez 329 patients (49,9 %) ; l’albumine ´mie e ´tait infe ´rieure a ` 30 g/l chez 91 (14,4 %) patients. Pendant la pe ´riode de surveillance, une he ´modiafiltration on line e ´tait mise en place chez 223 (33,6 %) patients ; les patients avaient subi en moyenne 106 ( 50) se ´ances de dialyse ; des proble `mes cardiovasculaires e ´taient survenus chez 77 (11,6 %) patients ; un acte chirurgical quelconque avait e ´te ´ pratique ´ chez 139 (20,6 %) patients ; les patients avait subi en moyenne 0,7 ( 2) transfusions. Au total, 833 sites d’acce `s avaient e ´te ´ surveille ´s re ´partis en 615 (73,8 %) fistules natives, 11 (1,3 %) fistules prothe `ses et 207 (24,9 %) cathe ´ters. La dure ´e moyenne d’utilisation e ´tait de 236 jours ( 139), 274 jours ( 120) pour les fistules natives, 208 jours ( 137) pour les fistules prothe `ses et 126 jours ( 132) pour les cathe ´ters. Des se ´ances avec incident ou manipulation du site d’acce `s e ´taient survenues 3,5 fois sur 100 (2,9 % pour les fistules natives, 3,7 % pour les fistules prothe `ses et 7,0 % pour les cathe ´ters). Des se ´ances avec au moins une manipulation du site d’acce `s sans rapport avec la se ´ance e ´taient note ´es 0,4 fois sur 100 (0,3 % pour les fistules natives, 2 % pour les fistules prothe `ses et 1 % pour les cathe ´ters). Pendant la pe ´riode de surveillance, 70 infections e ´taient survenues chez 70 patients : 29 IAV, 41 BAC mais aucune HVC. Les 29 IAV pour 833 acce `s, 6158 mois de surveillance, 73 741 se ´ances et 192 999 jours d’utilisation surveille ´s (3,5 % Tableau 5

par acce `s surveille ´s ; 0,47 pour 100 MD ; 0,39 pour 1000 se ´ances de dialyse ; 0,15 pour 1000 jours d’utilisation de l’acce `s) se re ´partissaient en :  17 sur fistule native pour 615 acce `s, 5326 mois de surveillance, 63 061 se ´ances et 165 555 jours d’utilisation surveille ´s (2,8 % par fistule native surveille ´e ; 0,32 pour 100 MD ; 0,27 pour 1000 se ´ances de dialyse ; 0,10 pour 1000 jours d’utilisation de l’acce `s) ;  un sur fistule prothe `se pour 11 acce `s, 71 mois de surveillance, 955 se ´ances et 2246 jours d’utilisation surveille ´s (9,1 % par fistule prothe `se surveille ´e ; 1,41 pour 100 MD ; 1,05 pour 1000 se ´ances de dialyse ; 0,45 pour 1000 jours d’utilisation de l’acce `s) ;  et 11 sur cathe ´ter pour 207 acce `s, 761 mois de surveillance, 9725 se ´ances et 25 198 jours d’utilisation surveille ´s (5,3 % par cathe ´ter surveille ´ ; 1,45 pour 100 MD ; 1,13 pour 1000 se ´ances de dialyse ; 0,44 pour 1000 jours d’utilisation de l’acce `s). Les germes en cause e ´taient le plus souvent des Cocci Gram + dans 60 % des cas (S. aureus 30 % avec une moitie ´ de souches re ´sistantes a ` la me ´thicilline, S. epidermidis 18 %) ou des ente ´robacte ´ries dans 10 % des cas. La moitie ´ (52 %) de ces infections e ´tait traite ´e par des antibiotiques par voie ge ´ne ´rale (59 % pour les fistules natives, 37 % pour les cathe ´ters). Les 41 BAC correspondaient a ` une incidence pour 100 MD de 0,69 et a ` une incidence pour 1000 se ´ances de dialyse de

Standardisation des re ´sultats concernant les BAC (mode `le de Cox).

Code du centre

Nombre de patients en 2005

Nombre observe ´

Pourcentage observe ´

Nombre attendu

RSIA (O/A)

p

Intervalle de confiance 95 %

001 004 005 009 010 014

67 67 76 63 205 186

6 12 6 3 7 13

8,96 17,91 7,89 4,76 3,41 6,99

3,58 7,70 5,60 3,40 12,26 11,49

1,68 1,56 1,07 0,88 0,57 1,13

0,08 0,04 0,16 0,22 0,04 0,10

1,86—3,80 1,74—3,49 1,07—2,09 1,04—2,15 0,21—0,42 0,46—0,91

Si le RSIA est infe ´rieur a ` 1, le centre pre ´sente moins d’infections que « la totalite ´ » des centres du re ´seau en tenant compte des facteurs d’ajustement. Si au contraire, le RSIA est supe ´rieur a ` 1, le centre pre ´sente plus d’infections que « la totalite ´ » de toutes les unite ´s d’he ´modialyse du re ´seau en tenant compte des facteurs d’ajustement. Si la probabilite ´ p est infe ´rieure au seuil critique choisi (0,05), on pourra dire que le RSIA diffe `re significativement de 1 ; sinon, on pourra dire que le RSIA ne diffe `re pas significativement de 1. Les e ´le ´ments en gras se re ´fe `rent aux re ´sultats statistiquement significatifs.

48 0,56. Les germes en cause e ´taient le plus souvent des Cocci Gram + dans 61 % des cas (S. aureus 34 % avec un cinquie `me de souches re ´sistantes a ` la me ´thicilline, S. epidermidis 14,8 %) ou des ente ´robacte ´ries dans 25 % des cas (Escherichia coli dans 11,4 %). Les portes d’entre ´es les plus fre ´quentes e ´taient l’acce `s vasculaire (34 %) et l’appareil urinaire (12,2 %). La porte d’entre ´e n’a pas e ´te ´ identifie ´e dans 24,4 % des cas. L’incidence des BAC sur acce `s vasculaire pour 100 MD e ´tait de 0,23 (respectivement : 0,07 pour les fistules natives et 1,29 pour les cathe ´ters). L’incidence des BAC sur acce `s vasculaire pour 1000 se ´ances de dialyse e ´tait de 0,19 (respectivement : 0,06 et 1,03). L’incidence des BAC sur acce `s vasculaire pour 1000 jours d’utilisation de l’acce `s e ´tait de 0,07 (respectivement : 0,02 et 0,39). Aucune HVC n’e ´tait de ´tecte ´e pendant la pe ´riode de surveillance. Cependant, 35 (5,3 %) patients e ´taient inclus dans la surveillance porteurs du VHC. Les facteurs de risque significatifs des IAV retrouve ´s dans une analyse univarie ´e par la mode ´lisation de Cox a ` risque proportionnel e ´taient le type d’acce `s vasculaire (cathe ´ter— fistule native), un bas niveau d’hygie `ne corporel, une he ´moglobine ´mie infe ´rieure a ` 9 g/100 ml et une albumine ´mie infe ´rieure a ` 30 g/l. Dans un mode `le multivarie ´, seuls demeuraient le type d’acce `s vasculaire (cathe ´ter—fistule native) et un bas niveau d’hygie `ne corporel (Tableau 2). Les facteurs de risque significatifs des BAC retrouve ´s dans une analyse univarie ´e par la mode ´lisation de Cox e ´taient un bas niveau d’hygie `ne corporel, des ante ´ce ´dents d’infection a ` S. aureus, sensible ou re ´sistant aux antibiotiques et des ante ´ce ´dents de BAC. Dans un mode `le multivarie ´, seuls demeuraient les ante ´ce ´dents de BAC (Tableau 3). Deux centres pre ´sentaient des niveaux d’IAV significativement hauts. Un de ces deux centres diagnostiquait par exce `s les IAV en utilisant une de ´finition incorrecte (pre ´sence d’un traitement antibiotique local). Deux centres pre ´sentaient des niveaux d’IAV significativement bas (Tableau 4). Un centre pre ´sentait un niveau de BAC significativement haut. Un autre centre pre ´sentait un niveau de BAC significativement bas (Tableau 5).

Discussion Notre e ´tude met en e ´vidence les principaux faits suivants :  la re ´partition des modalite ´s des sites d’acce `s montre une pre ´ponde ´rance des fistules natives (615 ; 73,8 %), une part non ne ´gligeable de cathe ´ters (207 ; 24,9 %) et une infime minorite ´ de fistules prothe `ses (11 ; 1,3 %) ;  le nombre de se ´ances avec incident ou manipulation est en fre ´quence croissante des fistules natives (1821 ; 2,9 %), aux fistules prothe `ses (35 ; 3,7 %) et enfin aux cathe ´ters (686 ; 7,1 %) ;  le nombre de fois ou ` il y a au moins une manipulation sans rapport avec la se ´ance est en fre ´quence croissante des fistules natives (175 ; 0,3 %), aux cathe ´ters (106 ; 1,1 %) et enfin aux fistules prothe `ses (19 ; 2,0 %) ;  le taux d’incidence brut des IAV est globalement de 0,47 pour 100 MD. Il est pour chaque modalite ´ de site d’acce `s de 0,10 pour 1000 jours d’utilisation de fistule native (0,32 pour 100 MD), de 0,45 pour 1000 jours d’utilisation de fistule prothe `se et de 0,44 pour 1000 jours d’utilisation de cathe ´ter ;

L. Ayzac et al.  le taux d’incidence brut des BAC est globalement de 0,69 pour 100 MD. Pour les BAC sur site d’acce `s, il est pour chaque modalite ´ de site d’acce `s de 0,02 pour 1000 jours d’utilisation de fistule native, de 0,00 pour 1000 jours d’utilisation de fistule prothe `se et de 0,39 pour 1000 jours d’utilisation de cathe ´ter ;  aucun nouveau cas d’HVC n’a e ´te ´ mis en e ´vidence sur une pe ´riode de suivi cumule ´e de 6258 mois et de 71 688 se ´ances de dialyse. La pre ´valence au de ´but de la pe ´riode e ´tait de 5,3 % (35 sur 664). La base du volontariat comme recrutement des centres dans le re ´seau conduit a ` une non-repre ´sentativite ´ des centres inclus par rapport a ` une quelconque entite ´ ge ´ographique (interre ´gionale ou re ´gionale). Mais la participation au re ´seau permet d’assurer la comparabilite ´ des centres participants par le calcul de ratios standardise ´s sur les facteurs de confusion, ce qui satisfait aux conditions du benchmarking recherche ´es. L’exhaustivite ´ du recueil dans chaque centre pour la pe ´riode de surveillance assure une repre ´sentativite ´ des donne ´es pour la pe ´riode. Un pourcentage d’exhaustivite ´ des variables recueillies permet de s’assurer de cette repre ´sentativite ´. Le re ´seau devra organiser dans l’avenir des e ˆler l’exhaustivite ´tudes pe ´riodiques pour contro ´ et la qualite ´ des donne ´es dans chaque centre participant. Les biais classiques ont e ´te ´ limite ´s par la conception du re ´seau :  le choix a e ´te ´ fait de se limiter aux mesures pour lesquelles la variabilite ´ entre laboratoires est conside ´re ´e comme faible ;  le biais induit par l’appre ´ciation de l’observateur (subjectivite ´) pour les infections ou certains facteurs de risque, tel le niveau d’hygie `ne, a e ´te ´ limite ´ par l’utilisation de de ´finitions pre ´cises, collige ´es dans le guide de recueil. Une formation est organise a ´e annuellement ` l’intention des personnes ressources de chaque centre pour garantir une bonne maıˆtrise des outils mis ` a disposition par le re ´seau. La pre ´sence de re ´fe ´rents permanents au CCLIN Sud-Est, la re ´union bimestrielle du comite ´ de pilotage, la tenue d’une journe ´e annuelle du re ´seau et une liste de discussion sur Internet re ´serve ´e aux participants du re ´seau permettent de re ´soudre en continu les situations difficiles de codage d’information et assurent une interactivite ´ importante entre participants au re ´seau ;  le biais de confusion a e ´te ´ limite ´ par une incitation a ` utiliser un recueil au fur et a ˆt qu’en fin de ` mesure pluto pe ´riode ;  une veille bibliographique mensuelle permet de suivre l’ensemble des publications re ´alise ´es dans le domaine des infections en he ´modialyse. Ces re ´sultats peuvent servir de re ´fe ´rence pour les centres participants au re ´seau. Cependant, ils ne sont comple `tement utilisables qu’avec le calcul des ratios standardise ´s d’infection qui prend en compte les facteurs de confusion mis en e ´vidence dans la litte ´rature. Ils sont sans doute plus facilement ge ´ne ´ralisables que ceux d’e ` la proportion de cathe ´tudes ante ´rieures ou ´ters e ´tait tre `s importante et sans doute sans rapport avec les pratiques actuelles des centres d’he ´modialyse.

DIALIN : infections en he ´modialyse

´sultats des IAV Re Les re ´sultats des IAV montrent un taux d’incidence plus e ´leve ´ dans les cathe ´ters que dans les fistules avec un taux d’incidence global bas par rapport aux re ´sultats re ´cents publie ´s par les CDC en 2002 (3,2 pour 100 MD) [11] et en 2005 (3,1 pour 100 MD) [12]. Le taux spe ´cifique sur fistule native est bas par rapport aux re ´sultats re ´cents publie ´s par les CDC en 2005 (0,6 pour 100 MD) [12]. Le taux spe ´cifique sur cathe ´ter est bas par rapport aux re ´sultats re ´cents publie ´s par l’e ´quipe belge (2,31 pour 1000 jours cathe ´ter) [13], par l’e ´quipe tunisienne (1,6 pour 1000 jours cathe ´ter) [14] et par les CDC en 2005 (7,6 pour 100 MD dans les cathe ´ters a ` manchon et 10,1 pour 100 MD dans les cathe ´ters sans manchon) [12]. Actuellement, le re ´seau ne diffe ´rentie pas les mode `les de cathe ´ter, mais envisage d’inclure ces informations afin d’ame ´liorer la discussion et les comparaisons concernant les infections sur cathe ´ter. Dans les e ´tudes plus anciennes, les taux globaux sont plus e ´leve ´s [15—19]. Ces re ´sultats du taux global d’IAV sont e ´loigne ´s de ceux de la premie `re e ´tude Dialin (1,7 pour 100 MD) [7] et se rapprochent de la seconde (0,42 pour 100 MD) [6]. Les taux d’incidence par modalite ˆmes ´ de site d’acce `s montrent les me diffe ´rences que dans la seconde e ´tude Dialin [6]. Le taux d’incidence nul des fistules prothe `ses est a ` prendre avec beaucoup de pre ´caution au vu du tre `s faible de ´nominateur (1102 jours de surveillances), ce type d’acce `s e ´tant moins souvent utilise ´ en France. Ces diffe ´rences, par rapport a ` la litte ´rature, peuvent s’expliquer par le recrutement de centres particulie `rement motive ´s par la pre ´vention des infections et dans lesquels les pratiques de soins sont actuellement bien codifie ´es, ainsi que l’a montre ´ la diffe ´rence entre les deux e ´tudes pre ´alables Dialin. Elles peuvent e ´galement s’expliquer par un e ´ventuel de ´faut d’exhaustivite ´ qui me ´rite que le re ´seau se dote d’outils permettant de le de ´celer. La pre ´ponde ´rance des microorganismes Gram positif est retrouve ´e dans l’e ´tude belge de 2005 (54,2 %) [13]. La forte proportion de S. aureus est a ` rapprocher de celle retrouve ´e dans l’e ´tude tunisienne (64 %) [14], dans l’e ´tude saoudite (21,1 %) [20] et dans l’e ´tude ame ´ricaine (43 %) [21]. Mais la proportion de S. aureus re ´sistant a ` la me ´thicilline (SAMR) est presque le double de celle retrouve ´e dans l’e ´tude saoudite (8 %) [20] et dans l’e ´tude ame ´ricaine (8,5 %) [21]. La proportion de S. epidermidis est comparable a ` celle retrouve ´e dans l’e ´tude tunisienne de 2005 (24 %) [14] mais presque deux fois moindre que celle de l’e ´tude saoudite (47,9 %) [20] ou de l’e ´tude ame ´ricaine (33,1 %) [18]. Ces diffe ´rences sont a ` discuter avec pre ´caution en raison du petit nombre des souches identifie ´es.

Taux d’incidence de BAC Le taux d’incidence de BAC, plus e ´leve ´ pour les cathe ´ters (0,39 pour 1000 jours cathe ´ter) que pour les fistules (0,02 pour 1000 jours fistule), est retrouve ´ dans l’e ´tude des CDC de 2005 (entre 4,6 et 7,6 pour 100 jours cathe ´ter selon la pre ´sence ou l’absence de manchon/1,2 pour 100 jours fistule) [12] ainsi que dans l’e ´tude canadienne de 2002 (entre 3,1 et 5,2 pour 1000 se ´ances sur cathe ´ter selon la pre ´sence ou l’absence de manchon/0,2 pour 1000 se ´ances sur fistule) [22]. Les taux observe ´s dans les cathe ´ters sont moins e ´leve ´s

49 que ceux publie ´s en 2001 (0,74 pour 1000 jours cathe ´ter [23], 1,3 pour 1000 jours cathe ´ter [24]). Les re ´sultats des BAC (0,69 pour 100 MD) sont comparables avec ceux de la seconde e ´tude pre ´alable Dialin (0,59 pour 100 MD) [6]. Ils sont plus e ´leve ´s que ceux de l’e ´tude canadienne de 2002 (0,6 pour 1000 MD) [22] et que ceux de l’e ´tude Epibacdial de 1998 (0,93 pour 1000 MD) [8] mais plus bas que ceux de l’e ´tude du CDC de 2002 (1,8 pour 100 MD) [11]. L’importance des microorganismes Gram positif est retrouve ´e dans les e ´tudes du CDC de 2002 (44,1 %) et de 2005 (42,9 %), mais aussi dans des e ´tudes ame ´ricaines plus anciennes en 2000 (90 %) [21] ou en 1977 (75 %) [18]. La proportion de S. aureus est comparable a ` celle retrouve ´e dans les e ´tudes re ´centes des CDC de 2005 (33 %) [12] et 2002 (33,1 %) [11] et de l’e ´quipe canadienne de 2002 (36,8 %) [22]. Il n’est pas tre `s e ´loigne ´ d’e ´tudes plus anciennes telle celle d’Epibacdial de 1998 (23,9 %) [8] ou me ˆme de l’e ´quipe ame ´ricaine de 1977 (32,3 %) [18] Le taux de SAMR dans l’espe `ce est plus faible que celui qui est retrouve ´ dans l’e ´tude des CDC de 2002 (38 %) [11] mais plus e ´leve ´ que celui de l’e ´tude canadienne de 2002 (10 %) [22]. La proportion de S. epidermidis est comparable a ` celle retrouve ´e dans l’e ´tude ame ´ricaine de 2000 (8 %) [21] mais moindre que celle de l’e ´tude ame ´ricaine de 1977 (24,2 %) [18]. La forte proportion d’ente ´robacte ´ries n’est retrouve ´e ni dans l’e ´tude des CDC de 2002 (3,9 %) [11], ni dans l’e ´tude canadienne de 2002 (2,9 %) [22] mais se rapproche plus de l’e ´tude ame ´ricaine plus ancienne (16,6 %) [25].

Absence de nouveau cas d’HVC L’absence de nouveau cas d’HVC sur une pe ´riode de surveillance d’une anne a penser que la prise en ´e pourrait conduire ` charge de l’HVC devrait pluto ˆt faire l’objet d’un signalement que d’une surveillance en incidence. La faible couverture de ce rapport, seulement six centres, dont aucun CHU, conduit ` a penser qu’il vaut mieux attendre les donne ´es plus larges de l’anne ´e 2006 — 14 centres participants — avant de de ´cider la suppression du re ´seau de cette partie de la surveillance et de le remplacer par une proce ´dure de vigilance. Il n’en demeure pas moins vrai que le suivi de chaque patient vis-a `-vis de son statut se ´rologique HVC reste une exigence indiscutable dans l’optique d’une incidence de se ´roconversion de 0 %. La pre ´valence mise en e ´vidence se situe nettement en dessous des pre ´valences franc¸aises anciennes de la re ´gion marseillaise en 1993—1994 (46 %) [26], de la re ´gion PACA en 1993—1994 (23,6 %) [27] et de la re ´gion toulousaine publie ´e en 2000 (16,3 %) [28]. Elle est aussi en dessous de la plupart des pre ´valences europe ´ennes : espagnole en 2002 (9,2 %) [29], belge en 2000 (7,5 %) [30] . Elle est enfin au-dessous des pre ´valences ame ´ricaines publie ´es par les CDC (de 10,4 % en 1995 et de 7,8 % en 2002) [31].

Ajustements sur les IAV Les ajustements sur les IAV font sortir le ro ˆle important du type d’acce `s vasculaire (cathe ´ter—fistule native). De tre `s nombreuses e ´tudes mettent aussi en e ´vidence ce facteur en univarie ´e [17,20,21,32—34] ou en multivarie ´e [11,15,35]. Le bas niveau d’hygie `ne corporel est un facteur de risque retrouve ´ en univarie ´e dans deux e ´tudes de 1977 [18] et de 1988 [17]. Il est aussi retrouve ´ comme facteur de risque en

50 multivarie ´e dans l’e ´tude pre ´alable Dialin de 2001 [7] mais absent de celle de 2002 [6]. L’a ˆge e ´leve ´ qui est retrouve ´ comme facteur de risque en multivarie ´e dans d’autres e ´tudes [7,36,37] ne l’est pas dans la no ˆtre. Il en est de me ˆme pour les ante ´ce ´dents de BAC [38].

Ajustements sur les BAC Les ajustements sur les BAC font sortir le ro ˆle important du type d’acce `s vasculaire (cathe ´ter—fistule native) comme dans de tre `s nombreuses e ´tudes [8,22,25,32,35—37,39—45]. La pre ´sence d’ante ´ce ´dents de BAC e ´tait aussi un facteur de risque inde ´pendant dans une e ´tude de 2000 [37]. Contrairement a ` d’autres e ´tudes [7,36,39] et comme dans l’e ´tude pre ´liminaire Dialin 2002 [6], on ne retrouve pas d’impact du statut diabe ´tique. Il n’y a pas de mise en relation avec la ferritine, mais cette constatation est discute ´e : certaines e ´tudes la remettent en cause [38,46], alors que d’autres ne la retrouvent pas [6,7,45]. Il en est de me ˆme pour l’he ´moglobine basse qui est rejete ´e par certaines e ´tudes comme nous le faisons [6] ou retenue par d’autres [7,8].

´tude Manque de puissance de l’e Le manque de puissance de l’e ´tude est manifeste. La poursuite de la surveillance dans les anne ´es ulte ´rieures corrigera ce de ´faut.

´rences de positionnement Diffe La standardisation des infections acquises en he ´modialyse met en e ´vidence des diffe ´rences de positionnement, aussi bien sur les IAV que sur les BAC, qui peuvent e ˆtre explique ´es soit par une surrepre ´sentation, soit par une re ´elle diffe ´rence en moins ou en plus. La re ´alisation de cette premie `re anne ´e de surveillance met bien en e ´vidence les difficulte ´s de collecte de donne ´es et les retards importants de centralisation. Les modalite ´s de gestion de cette centralisation devront e ˆtre pre ´cise ´es et ame ´liore ´es. Les re ´sultats sont pour l’instant difficiles a ` interpre ´ter d’un point de vue e ´pide ´miologique. L’accroissement de la quantite ´ de donne ´es par la participation des unite ´s d’he ´modialyse a ` la seconde anne ´e de surveillance permettra la production de ratios standardise ´s d’incidence de meilleure qualite ˆtre ´. Le mode `le utilise ´ pour produire les RSIA devra e affine ´ pour tenir compte de l’e ´volution des facteurs de confusion au cours du temps et du caracte `re re ´pe ´titif des e ´ve ´nements infectieux.

Conclusion Cette premie `re anne ´e de fonctionnement Dialin confirme l’inte ˆt de la surveillance, avec production de ratios stan´re dardise ˆt ´s, des IAV, des BAC et permet de suspecter l’inte ´re me ´diocre de la surveillance continue des he ´patites C en he ´modialyse. Elle illustre la ne ´cessite ´ pour les centres d’he ´modialyse de participer a ` un re ´seau de surveillance qui apparaıˆt comme un outil fe ´de ´rateur dans la surveillance des IAV et des BAC permettant de maintenir une mobilisation constante des e ´quipes engage ´es, entre autres, par l’envoi des donne ´es a ` date fixe.

L. Ayzac et al.

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