- Email: [email protected]
Prévalence de la douleur en radiothérapie et amélioration de sa prise en charge
Pour citer cet article : Dantigny R, et al. Prévalence de la douleur en radiothérapie et amélioration de sa prise en charge. Bull Cancer (2018), https://doi.org/10.1016/j.bulcan.2018.08.011 Bull Cancer 2018; //: ///
Prévalence de la douleur en radiothérapie et amélioration de sa prise en charge
Article original
en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/bulcan www.sciencedirect.com
Raphaëlle Dantigny 1, Arnaud Tanty 2, Philippe Fourneret 1, Nicolas Genin 3, Béatrice Bayet-Papin 3, Mireille Mousseau 4, Ngoc-Hanh Hau Desbat 1
Reçu le 14 mai 2018 Accepté le 16 août 2018 Disponible sur internet le :
1. Centre hospitalier Métropole Savoie, service de radiothérapie, place Lucien-Biset, 73000 Chambéry, France 2. Centre hospitalier Métropole Savoie, service de pharmacie hospitalière, unité de reconstruction centralisée des cytotoxiques (URCC), place Lucien-Biset, 73000 Chambéry, France 3. Centre hospitalier Métropole Savoie, unité douleur soins palliatifs (UDSP), place Lucien-Biset, 73000 Chambéry, France 4. Centre hospitalier universitaire (CHU) de Grenoble, service d'oncologie médicale, avenue Maquis-du-Grésivaudan, 38700 La Tronche, France
Correspondance : Raphaëlle Dantigny, Centre hospitalier Métropole Savoie, service de radiothérapie, place Lucien-Biset, 73000 Chambéry, France. [email protected]
Mots clés Douleur cancéreuse Radiothérapie Mesure de la douleur Traitement de la douleur Évaluation des pratiques professionnelles
Résumé Objectif de l'étude > Étude de prévalence de la douleur, de ses caractéristiques et de sa prise en charge dans un service de radiothérapie d'un centre hospitalier général français. Rechercher des stratégies d'amélioration des pratiques afin de mieux dépister et traiter les patients douloureux. Méthodes > En partenariat avec l'équipe spécialisée en douleur, réalisation d'une enquête transversale sur la douleur via un questionnaire standardisé. Le recueil a été réalisé sur 2 jours auprès de tous les patients traités dans le service. Résultats > Parmi les 91 patients interrogés, 63,7 % avaient une douleur dans la vie quotidienne. Il s'agissait respectivement de 100 %, 85,7 % et 83,3 % des patients traités sur l'encéphale, pour des métastases osseuses et pour un cancer ORL. Seuls 7,7 % des patients avaient une douleur lors des séances. Parmi les patients douloureux, 70,7 % avaient un traitement antalgique et 68,2 % le considéraient comme suffisamment efficace. Si 51,6 % des patients connaissaient l'existence d'une consultation spécialisée douleur à l'hôpital, cette dernière n'a été proposée qu'à 5,5 % des patients. Elle offre des soins non médicamenteux. Conclusions > Cette étude confirme l'importance, la sous-évaluation et la prise en charge insuffisante de la douleur en service de radiothérapie. Nous proposons de dépister les patients les plus à risques, par l'utilisation d'un questionnaire standardisé et un recours aux équipes spécialisées en cas de besoin. Une manipulatrice en électroradiologie pourrait tenir un rôle de référente douleur. La prise en charge de la douleur reste un travail d'équipe, en lien avec les unités spécialisées.
1
tome xx > n8x > xx 2018 https://doi.org/10.1016/j.bulcan.2018.08.011 © 2018 Société Française du Cancer. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
BULCAN-625
Pour citer cet article : Dantigny R, et al. Prévalence de la douleur en radiothérapie et amélioration de sa prise en charge. Bull Cancer (2018), https://doi.org/10.1016/j.bulcan.2018.08.011
Article original
R. Dantigny, A. Tanty, P. Fourneret, N. Genin, B. Bayet-Papin, M. Mousseau, et al.
Keywords Cancer pain Radiotherapy Pain measurement Pain management Assessment of professional practices
Summary Prevalence of pain in radiotherapy and improvement of its management Purpose > To assess pain prevalence, its features and its management in a radiotherapy department of a French public general hospital. To highlight strategies to improve pain screening and treatment. Methods > Designed in conjunction with pain management specialists, a cross-sectional study on pain was carried out. All patients treated in the department being interviewed with a standardised questionnaire during 2 days. Results > Among 91 patients, 63.7% reported pain in daily life. They respectively represented 100%, 85.7% and 83.3% all of the patients treated for brain tumours, for bone metastasis and for head and neck cancers. Only 7.7% of patients reported pain during radiotherapy sessions. Among patients reporting pain, 70.7% received pain relief treatment and 60.8% of them thought this was adequate. While 51.6% of patients knew there was a specialist pain unit in the hospital, only 5.5% were offered a consultation with it. This unit provides non-pharmacological pain management techniques. Conclusions > This study confirms the importance, the underestimation and undertreatment, of pain management in radiotherapy departments. We recommend using a standardised questionnaire to identify patients at highest risk of pain, and the use of specialised pain relief teams when needed. A radiation therapist could act as a referrer to the pain relief team. Pain management remains teamwork, with links to specialised units.
Introduction
2
La douleur en cancérologie est, de manière générale, une problématique importante. De nombreuses études ont montré sur les dernières décennies que la prise en charge de la douleur cancéreuse est loin d'être optimale, malgré les recommandations de l'OMS [1], parfois critiquées [2,3], mais amenant à une amélioration des connaissances sur la douleur cancéreuse. Une revue de la littérature menée en 2007 montre que la prévalence de la douleur est de plus de 50 % quel que soit le type de cancer avec notamment une prévalence plus élevée dans les cancers de la tête et du cou où elle s'élève à 70 %, avec parmi ces patients douloureux, plus d'un tiers d'entre eux ayant une douleur cotée modérée à sévère [4]. Le problème réside dans l'efficacité de la prise en charge, car près d'un patient sur deux n'est pas correctement soulagé [5]. La douleur cancéreuse est multifactorielle, liée à des mécanismes et une physiopathologie divers, et malgré une prise en charge spécialisée, les traitements et les évaluations restent hétérogènes selon les parties du globe [6]. La question de la prise en charge de la douleur cancéreuse se pose notamment dans les services de radiothérapie. Les études concernant la prévalence, l'évaluation et le traitement de la douleur dans les services de radiothérapie sont peu nombreuses, et souvent réalisées sur des petits échantillons [7]. Paradoxalement, même dans le cas de la radiothérapie à visée palliative pour des patients douloureux ayant un cancer, les résultats montrent un traitement inadéquat dans un tiers des cas [8].
Les services de radiothérapie, sont des services de soins majoritairement ambulatoires, sans infirmières, ce qui rend complexe l'évaluation, le suivi et la prise en charge de la douleur. Le personnel est technique, avec des physiciens médicaux, des dosimétristes et des manipulateurs en électroradiologie, n'ayant pas ou peu de formation clinique. Ces derniers sont cependant au contact des patients et en première ligne pour dépister les patients algiques. La majorité des séances sont courtes (10 à 15 minutes) mais peuvent durer jusqu'à une heure en cas de stéréotaxie. Afin d'assurer une bonne reproductibilité des séances, le confort du patient et donc l'équilibre antalgique, sont essentiels. Dans ces conditions, l'évaluation et la prise en charge de la douleur doivent être anticipées, rapides et efficaces. Il faut à la fois que les soignants puissent rapidement détecter les patients douloureux, mettre en place des traitements adéquats et si besoin est, notifier les patients qui pourraient bénéficier d'une consultation spécifique. Lors de la première consultation, les informations sur l'indication, les effets secondaires des techniques de radiothérapie et leur réalisation, sont chronophages car souvent méconnus des patients mais également des médecins les adressant en radiothérapie. L'absence de formation spécifique à la douleur du radiothérapeute limite l'adaptation des traitements antalgiques, et peut même complexifier sa prise en charge [9]. Une étude paneuropéenne publiée en 2009 a montré que moins d'1 % des radiothérapeutes s'occupaient du traitement de la douleur de leurs patients [10]. Un screening des patients les plus à risque de douleurs mal contrôlées pourrait améliorer la prise en charge et
tome xx > n8x > xx 2018
Pour citer cet article : Dantigny R, et al. Prévalence de la douleur en radiothérapie et amélioration de sa prise en charge. Bull Cancer (2018), https://doi.org/10.1016/j.bulcan.2018.08.011
le traitement des patients, tout en restant le moins chronophage possible. L'objectif principal de cette étude est de faire l'état des lieux de la prévalence de la douleur et de sa prise en charge dans un service de radiothérapie d'un centre hospitalier général français. L'objectif secondaire est d'identifier une population cible plus algique ou à risque de douleur mal contrôlée, afin de mettre en place une stratégie de prise en charge de la douleur adaptée dans les services de radiothérapie.
Méthodes Description générale de l'enquête L'équipe médicale du service de radiothérapie du centre hospitalier (CH) Métropole Savoie de Chambéry a souhaité réaliser une enquête de prévalence de la douleur et de ses caractéristiques auprès de l'ensemble des patients en cours de traitement. Un questionnaire standardisé a été élaboré en partenariat avec l'unité de douleur soins palliatifs (UDSP) du CH. Il a été rempli par un seul et unique médecin ayant un diplôme universitaire de soins palliatifs pour s'assurer de la compréhension, et de la fiabilité des réponses données. L'enquête a concerné la liste des patients en cours de traitement le 26 septembre 2017. Cependant, le recueil des données a été réalisé sur deux journées consécutives (26 et 27 septembre) afin que l'unique évaluateur puisse interroger tous les patients n'ayant pas pu l'être le 26 septembre.
Conception du questionnaire Le questionnaire comporte 10 questions fermées ou à réponses courtes (annexe 1).
Évaluation de la douleur L'échelle utilisée était l'Échelle Numérique (EN), numérotée de zéro à dix. La douleur présente en cours de séance a été différenciée de la douleur présente dans la vie quotidienne.
Cette dernière a ensuite été séparée en douleur aiguë ou pics paroxystiques versus douleur de fond.
Traitement médicamenteux antalgique Le nom des médicaments a été classé par l'investigateur selon les paliers de l'OMS. Ont été classés dans co-antalgiques : les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les corticoïdes, les antispasmodiques, les anxiolytiques, les antispastiques et les biphosphonates, comme selon le référentiel de l'AFSOS [11]. La prise de traitement pour les douleurs neuropathiques a été spécifiée afin de pouvoir extraire des données sur cette classe souvent sous-prescrite [12]. Pour les patients ne se rappelant pas de leur traitement ou n'ayant pas leur ordonnance, l'investigateur a soit récupéré l'information dans le dossier médical du patient, soit notifié la donnée comme manquante.
Article original
Prévalence de la douleur en radiothérapie et amélioration de sa prise en charge
Méthode d'analyse L'anonymat des patients a été gardé lors de la construction de la base de données et pour l'expression des résultats statistiques par l'investigateur.
Résultats Les 91 patients traités dans le service de radiothérapie du CH de Chambéry au cours de la période d'étude, ont tous accepté de participer à l'enquête.
Localisation tumorale et indication de traitement Les trois localisations principales sont le sein (36 patients, 39,6 %), la sphère ORL (18 patients, 19,8 %) et la prostate (12 patients, 13,2 %) (figure 1). Les indications de la radiothérapie étaient pour 79 % des patients dans un contexte adjuvant, pour 6 % dans un contexte antalgique, et pour 6 % dans un contexte palliatif, hors prise en charge antalgique. En ce qui concerne les indications de traitement, tous les patients traités pour radiothérapie antalgique étaient douloureux, 83,3 % des patients en situation palliative hors
Figure 1 Nombre de patients traités par localisation tumorale
tome xx > n8x > xx 2018
3
Axe des ordonnées : nombre de patients. Axe des abscisses : localisation tumorale.
Pour citer cet article : Dantigny R, et al. Prévalence de la douleur en radiothérapie et amélioration de sa prise en charge. Bull Cancer (2018), https://doi.org/10.1016/j.bulcan.2018.08.011
Article original
R. Dantigny, A. Tanty, P. Fourneret, N. Genin, B. Bayet-Papin, M. Mousseau, et al.
radiothérapie antalgique étaient douloureux, et 59,5 % des patients en situation adjuvante étaient douloureux.
Évaluation de la douleur en dehors des séances Dans notre étude, 63,7 % des patients (58 patients) ont déclaré avoir une douleur en dehors des séances. Parmi eux, 75,9 % ont déclaré avoir des pics aigus dans la journée, 58,6 % des douleurs de fond, et 36,2 % des patients ont une association d'une douleur de fond avec des pics aigus. L'EN moyenne déclarée pour la douleur de type pic aigu est de 5,66/10 [ 3,2], et celle pour la douleur de fond est de 4,44/10 [ 2,7]. La figure 2 permet de visualiser le ratio de patients douloureux en fonction de la localisation. Tous les patients traités pour le canal anal, l'encéphale, l'endomètre et l'œsophage étaient douloureux, 85,7 % des patients traités pour métastases osseuses et 83,3 % des patients traités pour un cancer ORL. Par ailleurs, 66,7 % (15 patients sur 18) des patients traités pour un cancer du poumon, de la prostate ou du rectum, et 41,7 % des patientes traitées pour un cancer du sein présentaient des douleurs en dehors de séances.
Douleur et progression du traitement de radiothérapie On observe une augmentation progressive du ratio de patients douloureux (figure 3). La valeur de l'EN moyenne augmente au cours des séances, que ce soit pour des douleurs aiguës ou chroniques, avec notamment un premier pic au premier tiers du traitement (entre 30 et 40 % d'avancée du traitement), et un deuxième pic au deuxième tiers du traitement (entre 60 et 70 % d'avancée du traitement).
Évaluation de la douleur pendant les séances Seuls 7,7 % (7/91) des patients ont déclaré avoir une douleur pendant les séances. L'EN moyenne était de 4,7. Trois patients
sur les sept prenaient un traitement médicamenteux pour ces douleurs. Les localisations évoquées sont : douleur dorsale positionnelle (sein adjuvant), douleur pour lever les bras dans trois cas (sein adjuvant), douleur liée à la position du cou (ORL), douleur anale (anus), douleur cervicale chronique ancienne (prostate). On note que six patients sur les sept douloureux pendant les séances sont également douloureux en dehors des séances. Le seul patient douloureux uniquement pendant les séances présentait une douleur cervicale chronique ancienne, majorée par la position de la séance, mais non liée à sa néoplasie.
Évaluation du traitement médicamenteux Parmi les 58 patients douloureux en dehors des séances, 41 (70,7 %) avaient un traitement à visée antalgique. Parmi eux, 38 (92,7 %) avaient un traitement prescrit par un médecin ; les 3 (7,3 %) patients restants pratiquant l'automédication. Ces derniers prenaient des AINS (2 patients) ou du paracétamol (1 patient). Parmi les patients ayant un traitement, 53,6 % (22 patients) avaient un palier I, 14,6 % (6 patients) avaient un palier II, 26,8 % (11 patients) avaient un palier III, 31,7 % (13 patients) avaient un co-antalgique, et 4,9 % (2 patients) un traitement des douleurs neuropathiques. Deux patients (4,9 %) ne se souvenaient plus de leur traitement et n'avaient pas leurs ordonnances. Parmi les patients ayant un traitement antalgique, 68,2 % (28 patients sur 41) des patients considèrent leur traitement contre la douleur comme suffisamment efficace.
Consultation spécialisée Seulement 5,5 % (5 patients sur 91) des patients pris en charge dans le service de radiothérapie se sont vus proposer une consultation douleur, alors que 51,6 % des patients
Figure 2 Ratio de patients douloureux en dehors des séances/nombre total de patients, en fonction de la localisation du traitement de radiothérapie
4
Axe des ordonnées : ratio patients douloureux/nombre total de patients. Axe des abscisses : localisation du traitement de radiothérapie. En bleu (colonne la plus à gauche) : nombre de patients douloureux. En rouge (colonne la plus à droite) : nombre total de patients. En vert : ratio.
tome xx > n8x > xx 2018
Pour citer cet article : Dantigny R, et al. Prévalence de la douleur en radiothérapie et amélioration de sa prise en charge. Bull Cancer (2018), https://doi.org/10.1016/j.bulcan.2018.08.011
Article original
Prévalence de la douleur en radiothérapie et amélioration de sa prise en charge
Figure 3 Ratio de patients douloureux/non douloureux avec évaluation de leur douleur moyenne aiguë et de fond exprimée par Échelle Numérique, en fonction de l'avancement du programme de radiothérapie (en %) Axe des ordonnées : valeurs de l'échelle numérique (de 0 à 10). Axe des abscisses : progression du nombre de séances de radiothérapie (en %). Courbe bleue (la plus haute) : EN aiguë moyenne. Courbe rouge (intermédiaire) : EN de fond moyenne. Courbe orange (basse) : ratio patients douloureux/non douloureux (entre 0 et 1).
Discussion Cette étude met l'accent sur l'importance, l'insuffisance et la complexité de la prise en charge de la douleur en radiothérapie. Un premier élément est la place importante de la douleur chronique en cancérologie en France, pas seulement dans le service de radiothérapie en situation antalgique (6 %) ou palliative (6 %) mais également en dehors des séances. Dans notre étude, 63,7 % des patients ont déclaré une douleur en dehors des séances de radiothérapie. Ce résultat dépasse les 44 % retrouvés dans le service de radiothérapie du CHU de SaintÉtienne en 2012 par Auberdiac et al. [7] mais il se rapproche de ceux de l'étude de Breivik et al. retrouvant sur un échantillon européen, 56 % de patients douloureux parmi une population de patients cancéreux [10]. Nous avons retrouvé une intensité de la douleur élevée à 5,66 pour la douleur de type pic aigu, et modérée à 4,44 pour la douleur de type fond, selon les 3 paliers de l'OMS [11]. Ces résultats sont difficilement comparables à l'étude française d'Auberdiac (9) où l'outil de mesure était l'échelle visuelle analogique (Eva). Cette dernière était pour 39 % des patients entre 1 et 3, pour 41 % entre 4 et 6 et pour 20 % supérieure à 7, sans qu'une précision sur la douleur de fond ou la douleur type pic aigu soit précisée. En ce qui concerne la douleur pendant les séances, 7,7 % des patients ont déclaré avoir une douleur avec une EN moyenne de 4,7. Il s'agissait d'une douleur positionnelle liée à la table de traitement ou à la posture à prendre, majorée dans le contexte
tome xx > n8x > xx 2018
post-opératoire des cancers mammaires, ou par une douleur chronique articulaire connue. Moins de la moitié des patients prenaient une prémédication avant la séance, souvent parce que la douleur était supportable durant le court laps de temps de séance. Les patientes traitées pour des cancers du sein adjuvant ont décrit des douleurs faibles à modérées lors des premières séances, du fait de la position des bras, mais la plupart du temps, la poursuite de la kinésithérapie et des paliers 1 étaient suffisants. Les patients présentant des douleurs articulaires, notamment dorsales, ont pu ressentir la table de traitement comme inconfortable. Ces douleurs ont souvent été perçues comme minimes, notamment par rapport aux douleurs liées à la brûlure. Elles ont probablement été sous-évaluées et souvent décrites comme un inconfort et non comme une douleur. Ces douleurs de faible à moyenne intensité, ne sont pas à sous-estimer et sont à prendre en charge dès leur dépistage, à cause de leur chronicisation possible. Le syndrome de douleur post-mastectomie, peut être favorisé par les traitements adjuvants comme la radiothérapie [13] et par sa chronicité, avoir un retentissement sur la qualité de vie des patientes. Notre étude confirme que la prise en charge médicamenteuse de la douleur est faible et modérément efficace dans le service de radiothérapie. En effet, 30 % des patients douloureux n'ont pas de traitement médicamenteux, sachant que les EN révèlent des douleurs modérées qui nécessiteraient au moins un palier 2. Ces chiffres correspondent là encore aux données de la littérature : environ un tiers des patients douloureux n'ont pas de traitement médicamenteux [7,8]. En termes d'efficacité, 68,2 % des patients se disent soulagés par leur traitement, comme dans
5
connaissaient l'existence d'une consultation spécialisée au sein du centre hospitalier.
Pour citer cet article : Dantigny R, et al. Prévalence de la douleur en radiothérapie et amélioration de sa prise en charge. Bull Cancer (2018), https://doi.org/10.1016/j.bulcan.2018.08.011
6
Article original
R. Dantigny, A. Tanty, P. Fourneret, N. Genin, B. Bayet-Papin, M. Mousseau, et al.
l'étude de Breivik et al. où 63 % des patients se disaient soulagés [10]. Malgré la connaissance d'une consultation spécialisée douleur autour de 50 % dans notre service, seuls 5,5 % des patients se sont vus proposer une consultation, alors que près de 30 % des patients se disent insuffisamment soulagés par leur traitement. Il y a donc là un travail à réaliser en termes de communication et d'information pour que ces patients insuffisamment soulagés puissent être vus à un moment ou à un autre de leur parcours par l'équipe spécialisée. Lorsqu'on s'intéresse de plus près aux traitements utilisés, on voit tout d'abord que l'automédication est pratiquée par seulement 7,3 % de nos patients algiques (l'automédication de patients ne se considérant pas douloureux n'a pas été évaluée), soit par paracétamol, soit par AINS. Ce chiffre est faible par rapport à la population générale, où en France en 2007 un rapport du Ministère de la Santé a évalué la prévalence de l'automédication à 80 % des Français, avec 17 % du marché pharmaceutique représentés par des médicaments non remboursables délivrés sans ordonnance, avec à la tête des ventes, le paracétamol et les AINS [14,15]. Ce chiffre se contextualise ici par le fait que les patients sont plus algiques que la population générale, et requièrent donc des antalgiques de paliers 2 voire 3, qui ne sont accessibles que sur ordonnance. En ce qui concerne les différents paliers, on note que plus de la moitié des patients ayant un traitement ont un antalgique de palier 1, que plus de 30 % ont un co-antalgique de type AINS ou corticoïdes en majorité, que 26,8 % ont un opioïde fort, et 14,6 % un palier 2. On observe donc que le paracétamol est très usité en premier recours, ainsi que les co-antalgiques, mais que les paliers 2 et 3 sont d'utilisation moins fréquente. Ces chiffres sont cohérents avec ceux de l'étude de Breivik et al. portant sur un échantillon européen de 5084 patients. Parmi les 56 % patients douloureux, 77 % ont un traitement antalgique, dont 24 % de paliers 3, et 12 % de palier 2 [10]. Nous n'avons pas recueilli les données de survie des patients, mais elles pourraient avoir une incidence sur la prescription d'opioïdes forts. En effet, Ziegler et al. montrent que seuls 48 % des patients auront une prescription d'opioïdes forts dans la dernière année de vie et 30 % dans les 6 semaines avant la mort, avec une prescription survenant vraiment en toute fin de vie [16]. Le traitement de la douleur neuropathique est faible dans le service de radiothérapie. Seuls 2 patients (2,2 %) ont un traitement pour douleur neuropathique. Une méta-analyse de 2012 regroupant 22 études et incluant au total 13 683 patients ayant un cancer, a retrouvé une prévalence des douleurs neuropathiques de 19 % à 39 % [12]. L'étude espagnole de Mañas et al. a montré qu'environ 30 % des patients en cours de radiothérapie avaient une douleur neuropathique [17]. Elle est fréquemment sous-évaluée ou non précisée [7] dans les études. Un dépistage de celle-ci est à mettre en place de manière prioritaire dans les unités de radiothérapie où une partie des douleurs est induite par le traitement.
L'objectif secondaire de cette étude est la mise en évidence d'une population cible pour améliorer la prise en charge de la douleur. Certaines localisations comme le canal anal, l'encéphale, l'endomètre, l'œsophage, les métastases osseuses et le cancer ORL sont systématiquement ou fréquemment algiques (> 80 % des cas). Même si l'effectif de notre étude est faible, nos résultats sont concordants avec la revue de la littérature de van den Beuken-van Everdingen et al. en 2007 mettant en évidence chez des patients ayant un cancer, plus de 50 % des patients douloureux avec une prévalence notamment plus forte chez les patients traités au niveau de la tête et du cou [4]. La prévalence marquée dans notre étude de patients traités pour une néoplasie ORL ou encéphalique (23 patients sur 91 soit 25 %) peut expliquer la prévalence douloureuse plus importante. L'évolution des caractéristiques de la douleur en fonction de l'avancement du traitement de radiothérapie, nous montre 2 pics d'exacerbation de la douleur de fond. Le 1er pic apparaît au 1er tiers du traitement, il est précédé par une cassure de la courbe de douleur aiguë avec un ratio patients douloureux/ patients non douloureux constant. Il pourrait s'agir physiopathologiquement d'une phase inflammatoire de la douleur exacerbée par la radiothérapie. Cette étape est souvent expliquée lors des consultations initiales pour radiothérapie antalgique de métastases osseuses mais n'est parfois pas anticipée ou sousestimée par le radiothérapeute ou le malade. Le 2e pic des EN de fond survient, autour de 60 à 70 % du traitement, avec en parallèle un pic des EN aiguës avec une intensité très élevée, autour de 6/10. Il s'agit de patients déjà algiques, qui le deviennent de manière plus marquée environ aux deux tiers de leur traitement. Ce phénomène a été décrit par Epstein et al. dans un article de 2009 [18]. Chez les patients traités pour un cancer ORL, il existait une première phase douloureuse à 3 semaines et un second pic douloureux à 5 semaines de traitement. Il s'agissait de douleurs nociceptives liées à des épithélites ou des mucites, d'origine radique ou favorisées par la chimiothérapie concomitante. Dans notre étude, la méthodologie reste critiquable pour prouver ces tendances cliniques. De même, une analyse dans le sous-groupe de patients ORL n'a pas été réalisée, étant donné le faible effectif et donc le manque de puissance statistique attendu. Les principales limites de notre étude sont tout d'abord inhérentes au questionnaire standardisé utilisé. Pour quantifier la douleur, nous avons choisi l'échelle numérique (EN), qui permet au patient de coter verbalement sa douleur de 0 à 10 en fonction de son ressenti personnel. D'autres échelles d'autoévaluation existent, unidimensionnelle comme l'Eva, ou multidimensionnelle comme le questionnaire de Saint-Antoine [19]. Les échelles unidimensionnelles sont moins précises que des échelles multidimensionnelles, mais elles permettent de répondre de manière correcte et reproductible à la question de l'intensité douloureuse [20]. Nous aurions pu également utiliser une
tome xx > n8x > xx 2018
Pour citer cet article : Dantigny R, et al. Prévalence de la douleur en radiothérapie et amélioration de sa prise en charge. Bull Cancer (2018), https://doi.org/10.1016/j.bulcan.2018.08.011
échelle validée comme le Pain Management Index (PMI), créé en 1994, basée sur les échelles OMS, se calculant en fonction de l'intensité douloureuse et des analgésiques utilisés [8]. Cette échelle performante est de mise en place plus complexe, et probablement difficile à utiliser en routine dans un service de radiothérapie. Il nous a donc semblé plus pertinent de retenir l'échelle numérique afin de pouvoir éventuellement transposer les résultats de cette étude dans la vie quotidienne, via un dépistage douleur à réaliser par les soignants. Nous n'avons pas étudié les traitements non médicamenteux de la douleur de nos patients. Cependant, nous avons pu constater l'efficacité de la kinésithérapie dans les douleurs mammaires post-opératoire. L'UDSP est en relation étroite avec les infirmières de coordination de l'hôpital qui proposent l'aide de kinésithérapeutes, mais également celle de psychologues, d'esthéticiennes, d'un homéopathe et d'enseignants en activité physique adaptée. Ces soins très appréciés, peuvent contribuer à l'amélioration de la prise en charge de la douleur et augmentent la qualité de vie des patients. Guy et al. ont mis en évidence que 51,2 % des patients suivis en radiothérapie ont consulté un coupeur de feu et que plus de 80 % des patients ont exprimé un bénéfice bon ou très bon sur leur douleur [21]. Certaines techniques alternatives ne sont pas reconnues comme efficaces (magnétiseurs, coupeurs de feu. . .) mais leur recours fréquent et leur impact sur la prise en charge de la douleur mériteraient de s'y intéresser dans une étude complémentaire. Par ailleurs, notre questionnaire ne renseignait pas la présence d'une chimiothérapie concomitante à la radiothérapie. Or, quel que soit l'organe irradié, la toxicité aiguë d'une radio
chimiothérapie est majorée par rapport à une radiothérapie seule et la douleur est en lien avec les nombreux effets secondaires [22–24]. Dans les cancers ORL, les mycoses de grade 3 et 4 sont prégnantes, très algiques, et il existe des recommandations afin d'améliorer leur prise en charge [25]. Nous avons donc mis en évidence que plus de 80 % des patients traités pour le canal anal, l'encéphale, l'endomètre, l'œsophage, des métastases osseuses ou un cancer ORL étaient douloureux. Parmi eux, les patients ayant un cancer ORL représentent la sous-population la plus fréquente et ils pourraient tirer un bénéfice d'une prise en charge spécialisée de la douleur. Du fait de la fréquente multiplicité des traitements (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie, sonde nasogastrique, gastrostomie d'alimentation, avulsions dentaires multiples) et du contexte social souvent précaire (dépendance tabagique, alcoolique, isolement. . .) il nous semble utile d'intégrer une consultation douleur dans le parcours de soins des cancers ORL dans le service de radiothérapie. Comme dans notre étude, cette consultation douleur devrait être réalisée par une personne ayant suivi une formation spécialisée dans la douleur pour une fiabilité et une reproductibilité des réponses. Cette personne pourrait être par exemple une manipulatrice d'électroradiologie référente douleur (figure 4) qui aurait 3 rôles principaux (information dépistage – suivi éducation thérapeutique – coordination) et pourrait intervenir à 5 étapes du workflow des patients ORL : a) au secrétariat, en listant les futures consultations ORL afin de coordonner et d'organiser une évaluation et le suivi douleur ; b) au moment de la consultation médicale de radiothérapie pour une 1re évaluation ; c) au moment du scanner dosimétrique pour
Article original
Prévalence de la douleur en radiothérapie et amélioration de sa prise en charge
Figure 4
tome xx > n8x > xx 2018
7
Schéma du rôle de la manipulatrice en électroradiologie (MER) référente douleur dans le workflow de radiothérapie.
Pour citer cet article : Dantigny R, et al. Prévalence de la douleur en radiothérapie et amélioration de sa prise en charge. Bull Cancer (2018), https://doi.org/10.1016/j.bulcan.2018.08.011
8
Article original
R. Dantigny, A. Tanty, P. Fourneret, N. Genin, B. Bayet-Papin, M. Mousseau, et al.
réévaluer la douleur ; d) lors des pics douloureux attendus et retrouvés dans notre étude : au premier tiers et e) au dernier tiers du traitement. Cette manipulatrice référente douleur de part une formation spécifique douleur, faciliterait la mise en relation si nécessaire avec l'équipe douleur spécialisée. Le modèle de prise en charge de la douleur pourrait s'apparenter au modèle de prise en charge nutritionnelle des patients ayant un cancer ORL [26]. Le référent douleur pourrait se caler en même temps ou en parallèle du suivi diététique déjà réalisé de manière hebdomadaire pour les cancers ORL dans le service de radiothérapie. Cette extension du rôle des MER (manipulatrice en électroradiologie) reposant sur une formation spécifique qualifiante, fait écho à la mise en place de formations infirmières universitaires (Master 2) de pratiques avancées dans plusieurs spécialités médicales, et notamment en cancérologie. Le prérequis de cette stratégie de prise en charge ciblée de la douleur dans le service de radiothérapie est la formation. En effet, sans formation adaptée au personnel soignant (manipulateurs d'électroradiologie, médecin radiothérapeute), la sousestimation de la douleur peut mener à une insuffisance de prise en charge et à une non-amélioration des pratiques professionnelles. Dans tous les cas, il serait intéressant de pouvoir mener une étude complémentaire de plus grande ampleur, multicentrique, afin d'avoir une meilleure exhaustivité des
facteurs de risque, et tester des stratégies de prise en charge permettant de diminuer la prévalence de la douleur dans nos services.
Conclusion La sous-évaluation et le traitement insuffisant de la douleur restent problématiques dans les services de radiothérapie. Les patients ayant des tumeurs cérébrales, des métastases osseuses ou des cancers de la sphère ORL sont plus à risques que les autres, d'être douloureux et d'être insuffisamment soulagés. Nous préconisons de réaliser une étude de prévalence de la douleur afin d'identifier une population cible et de mettre en place une stratégie adaptée à chaque service. Nous proposons un modèle centré sur une manipulatrice d'électroradiologie référente douleur en insistant sur une formation spécifique de tout le personnel soignant, afin d'améliorer nos pratiques professionnelles. Le dialogue avec les équipes spécialisées douleur reste primordial, sans oublier de proposer des soins non médicamenteux pouvant améliorer la qualité de vie de nos patients.
Déclaration d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
tome xx > n8x > xx 2018
Pour citer cet article : Dantigny R, et al. Prévalence de la douleur en radiothérapie et amélioration de sa prise en charge. Bull Cancer (2018), https://doi.org/10.1016/j.bulcan.2018.08.011
Questionnaire de prévalence de la douleur en radiothérapie
tome xx > n8x > xx 2018
1
9
ANNEXE
Article original
Prévalence de la douleur en radiothérapie et amélioration de sa prise en charge
Pour citer cet article : Dantigny R, et al. Prévalence de la douleur en radiothérapie et amélioration de sa prise en charge. Bull Cancer (2018), https://doi.org/10.1016/j.bulcan.2018.08.011
Article original
R. Dantigny, A. Tanty, P. Fourneret, N. Genin, B. Bayet-Papin, M. Mousseau, et al.
Références [1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
10
[9]
World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care [Internet]; 1990 [cité 20 févr 2018. Disponible sur : http://apps. who.int/iris/bitstream/10665/39524/1/ WHO_TRS_804.pdf]. Eisenberg E, Marinangeli F, Birkhahn J, Paladini A, Varrassi G. Time to modify the WHO analgesic ladder? [Internet]. International Association for the Study of Pain; 2005 [cité 21 févr 2018. Disponible sur : https://s3.amazonaws.com/rdcms-iasp/ files/production/public/Content/ ContentFolders/Publications2/ PainClinicalUpdates/Archives/ PCU05-5_1390263972695_23.pdf]. Vargas-Schaffer G. Is the WHO analgesic ladder still valid? Can Fam Physician 2010;56 (6):514–7. van den Beuken-van Everdingen MHJ, de Rijke JM, Kessels AG, Schouten HC, van Kleef M, Patijn J. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol 2007;18 (9):1437–49. Deandrea S, Montanari M, Moja L, Apolone G. Prevalence of undertreatment in cancer pain. A review of published literature. Ann Oncol 2008;19(12):1985–91. Caraceni A, Portenoy RK. An international survey of cancer pain characteristics and syndromes. IASP Task Force on Cancer Pain. International Association for the Study of Pain. Pain 1999;82(3):263–74. Auberdiac P, Levy A, Guy J-B, Malkoun N, Moncharmont C, Chargari C, et al. [Evaluation of professional practices: improving cancerrelated pain management in radiation oncology]. Bull Cancer (Paris) 2012;99(9):845–50. Vuong S, Pulenzas N, DeAngelis C, Torabi S, Ahrari S, Tsao M, et al. Inadequate pain management in cancer patients attending an outpatient palliative radiotherapy clinic. Support Care Cancer 2016;24(2):887–92. Caravatta L, Ramella S, Melano A, Trippa F, Santacaterina A, Bacchiddu S, et al.
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
Breakthrough pain management in patients undergoing radiotherapy: a national survey on beh*alf of the Palliative and Supportive Care Study Group. Tumori 2015;101(6): 603–8. Breivik H, Cherny N, Collett B, de Conno F, Filbet M, Foubert AJ, et al. Cancer-related pain: a pan-European survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Ann Oncol 2009;20(8):1420–33. AFSOS. Prise en charge de la douleur du cancer chez l'adulte [Internet]; 2012 [cité 8 févr 2018. Disponible sur : http://www. afsos.org/wp-content/uploads/2016/09/ DOULEUR_J2R_2012_12_06_-07.pdf]. Bennett MI, Rayment C, Hjermstad M, Aass N, Caraceni A, Kaasa S. Prevalence and aetiology of neuropathic pain in cancer patients: a systematic review. Pain 2012;153(2):359–65. Chvetzoff G, Navez M. Douleurs mammaires bénignes et douleurs après cancer du sein. Lett Senologue 2014;(64):12–5. ANSM. Analyse des ventes de médicaments en France en 2013 [Internet]; 2014 [cité 21 févr 2018. Disponible sur : http://ansm. sante.fr/var/ansm_site/storage/original/ application/ 3df7b99f8f4c9ee634a6a9b094624341.pdf]. Alain C, Alain B, ministère de la Santé et de la Protection sociale. Situation de l'automédication en France et perspectives d'évolution : marché, comportements, positions des acteurs [Internet]; 2007 [cité 21 févr 2018. Disponible sur : http://www. ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/ rapports-publics/074000030.pdf]. Ziegler L, Mulvey M, Blenkinsopp A, Petty D, Bennett MI. Opioid prescribing for patients with cancer in the last year of life: a longitudinal population cohort study. Pain 2016;157(11):2445. Mañas A, Monroy JL, Ramos AA, Cano C, López-Gómez V, Masramón X, et al. Prevalence of neuropathic pain in radiotherapy
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
oncology units. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81(2):511–20. Epstein JB, Wilkie DJ, Fischer DJ, Kim Y-O, Villines D. Neuropathic and nociceptive pain in head and neck cancer patients receiving radiation therapy. Head Neck Oncol 2009;1:26. SFETD. Évaluation de la douleur [Internet. Cité 21 févr 2018. Disponible sur : www. sfetd-douleur.org/evaluation]. Caraceni A. Evaluation and assessment of cancer pain and cancer pain treatment. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45(9):1067–75. Guy J-B, Bard Reboul S, Trone J-C, Vallard A, Espenel S, Langrand-Escure J, et al. Coupeurs de feu en radiothérapie : existe-t-il un bénéfice palpable ? Cancer/Radiother 2017;21 (6):723. Wendt TG, Grabenbauer GG, Rödel CM, Thiel HJ, Aydin H, Rohloff R, et al. Simultaneous radiochemotherapy versus radiotherapy alone in advanced head and neck cancer: a randomized multicenter study. J Clin Oncol 1998;16(4):1318–24. Datta NR, Stutz E, Liu M, Rogers S, Klingbiel D, Siebenhüner A, et al. Concurrent chemoradiotherapy vs. radiotherapy alone in locally advanced cervix cancer: a systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol 2017;145 (2):374–85. Konopka-Filippow M, Zabrocka E, Wójtowicz A, Skalij P, Wojtukiewicz MZ, Sierko E. Pain management during radiotherapy and radiochemotherapy in oropharyngeal cancer patients: single-institution experience. Int Dent J 2015;65(5):242–8. Mirabile A, Airoldi M, Ripamonti C, Bolner A, Murphy B, Russi E, et al. Pain management in head and neck cancer patients undergoing chemo-radiotherapy: clinical practical recommendations. Crit Rev Oncol Hematol 2016;99:100–6. Nathalie A, Hélène L-C, Didier S. Prise en charge des modifications de la capacité olfactive, gustative et/ou de la déglutition dans les cancers ORL. AFSOS. 2016.
tome xx > n8x > xx 2018
Prévalence de la douleur en radiothérapie et amélioration de sa prise en charge
Article original
en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/bulcan www.sciencedirect.com
Raphaëlle Dantigny 1, Arnaud Tanty 2, Philippe Fourneret 1, Nicolas Genin 3, Béatrice Bayet-Papin 3, Mireille Mousseau 4, Ngoc-Hanh Hau Desbat 1
Reçu le 14 mai 2018 Accepté le 16 août 2018 Disponible sur internet le :
1. Centre hospitalier Métropole Savoie, service de radiothérapie, place Lucien-Biset, 73000 Chambéry, France 2. Centre hospitalier Métropole Savoie, service de pharmacie hospitalière, unité de reconstruction centralisée des cytotoxiques (URCC), place Lucien-Biset, 73000 Chambéry, France 3. Centre hospitalier Métropole Savoie, unité douleur soins palliatifs (UDSP), place Lucien-Biset, 73000 Chambéry, France 4. Centre hospitalier universitaire (CHU) de Grenoble, service d'oncologie médicale, avenue Maquis-du-Grésivaudan, 38700 La Tronche, France
Correspondance : Raphaëlle Dantigny, Centre hospitalier Métropole Savoie, service de radiothérapie, place Lucien-Biset, 73000 Chambéry, France. [email protected]
Mots clés Douleur cancéreuse Radiothérapie Mesure de la douleur Traitement de la douleur Évaluation des pratiques professionnelles
Résumé Objectif de l'étude > Étude de prévalence de la douleur, de ses caractéristiques et de sa prise en charge dans un service de radiothérapie d'un centre hospitalier général français. Rechercher des stratégies d'amélioration des pratiques afin de mieux dépister et traiter les patients douloureux. Méthodes > En partenariat avec l'équipe spécialisée en douleur, réalisation d'une enquête transversale sur la douleur via un questionnaire standardisé. Le recueil a été réalisé sur 2 jours auprès de tous les patients traités dans le service. Résultats > Parmi les 91 patients interrogés, 63,7 % avaient une douleur dans la vie quotidienne. Il s'agissait respectivement de 100 %, 85,7 % et 83,3 % des patients traités sur l'encéphale, pour des métastases osseuses et pour un cancer ORL. Seuls 7,7 % des patients avaient une douleur lors des séances. Parmi les patients douloureux, 70,7 % avaient un traitement antalgique et 68,2 % le considéraient comme suffisamment efficace. Si 51,6 % des patients connaissaient l'existence d'une consultation spécialisée douleur à l'hôpital, cette dernière n'a été proposée qu'à 5,5 % des patients. Elle offre des soins non médicamenteux. Conclusions > Cette étude confirme l'importance, la sous-évaluation et la prise en charge insuffisante de la douleur en service de radiothérapie. Nous proposons de dépister les patients les plus à risques, par l'utilisation d'un questionnaire standardisé et un recours aux équipes spécialisées en cas de besoin. Une manipulatrice en électroradiologie pourrait tenir un rôle de référente douleur. La prise en charge de la douleur reste un travail d'équipe, en lien avec les unités spécialisées.
1
tome xx > n8x > xx 2018 https://doi.org/10.1016/j.bulcan.2018.08.011 © 2018 Société Française du Cancer. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
BULCAN-625
Pour citer cet article : Dantigny R, et al. Prévalence de la douleur en radiothérapie et amélioration de sa prise en charge. Bull Cancer (2018), https://doi.org/10.1016/j.bulcan.2018.08.011
Article original
R. Dantigny, A. Tanty, P. Fourneret, N. Genin, B. Bayet-Papin, M. Mousseau, et al.
Keywords Cancer pain Radiotherapy Pain measurement Pain management Assessment of professional practices
Summary Prevalence of pain in radiotherapy and improvement of its management Purpose > To assess pain prevalence, its features and its management in a radiotherapy department of a French public general hospital. To highlight strategies to improve pain screening and treatment. Methods > Designed in conjunction with pain management specialists, a cross-sectional study on pain was carried out. All patients treated in the department being interviewed with a standardised questionnaire during 2 days. Results > Among 91 patients, 63.7% reported pain in daily life. They respectively represented 100%, 85.7% and 83.3% all of the patients treated for brain tumours, for bone metastasis and for head and neck cancers. Only 7.7% of patients reported pain during radiotherapy sessions. Among patients reporting pain, 70.7% received pain relief treatment and 60.8% of them thought this was adequate. While 51.6% of patients knew there was a specialist pain unit in the hospital, only 5.5% were offered a consultation with it. This unit provides non-pharmacological pain management techniques. Conclusions > This study confirms the importance, the underestimation and undertreatment, of pain management in radiotherapy departments. We recommend using a standardised questionnaire to identify patients at highest risk of pain, and the use of specialised pain relief teams when needed. A radiation therapist could act as a referrer to the pain relief team. Pain management remains teamwork, with links to specialised units.
Introduction
2
La douleur en cancérologie est, de manière générale, une problématique importante. De nombreuses études ont montré sur les dernières décennies que la prise en charge de la douleur cancéreuse est loin d'être optimale, malgré les recommandations de l'OMS [1], parfois critiquées [2,3], mais amenant à une amélioration des connaissances sur la douleur cancéreuse. Une revue de la littérature menée en 2007 montre que la prévalence de la douleur est de plus de 50 % quel que soit le type de cancer avec notamment une prévalence plus élevée dans les cancers de la tête et du cou où elle s'élève à 70 %, avec parmi ces patients douloureux, plus d'un tiers d'entre eux ayant une douleur cotée modérée à sévère [4]. Le problème réside dans l'efficacité de la prise en charge, car près d'un patient sur deux n'est pas correctement soulagé [5]. La douleur cancéreuse est multifactorielle, liée à des mécanismes et une physiopathologie divers, et malgré une prise en charge spécialisée, les traitements et les évaluations restent hétérogènes selon les parties du globe [6]. La question de la prise en charge de la douleur cancéreuse se pose notamment dans les services de radiothérapie. Les études concernant la prévalence, l'évaluation et le traitement de la douleur dans les services de radiothérapie sont peu nombreuses, et souvent réalisées sur des petits échantillons [7]. Paradoxalement, même dans le cas de la radiothérapie à visée palliative pour des patients douloureux ayant un cancer, les résultats montrent un traitement inadéquat dans un tiers des cas [8].
Les services de radiothérapie, sont des services de soins majoritairement ambulatoires, sans infirmières, ce qui rend complexe l'évaluation, le suivi et la prise en charge de la douleur. Le personnel est technique, avec des physiciens médicaux, des dosimétristes et des manipulateurs en électroradiologie, n'ayant pas ou peu de formation clinique. Ces derniers sont cependant au contact des patients et en première ligne pour dépister les patients algiques. La majorité des séances sont courtes (10 à 15 minutes) mais peuvent durer jusqu'à une heure en cas de stéréotaxie. Afin d'assurer une bonne reproductibilité des séances, le confort du patient et donc l'équilibre antalgique, sont essentiels. Dans ces conditions, l'évaluation et la prise en charge de la douleur doivent être anticipées, rapides et efficaces. Il faut à la fois que les soignants puissent rapidement détecter les patients douloureux, mettre en place des traitements adéquats et si besoin est, notifier les patients qui pourraient bénéficier d'une consultation spécifique. Lors de la première consultation, les informations sur l'indication, les effets secondaires des techniques de radiothérapie et leur réalisation, sont chronophages car souvent méconnus des patients mais également des médecins les adressant en radiothérapie. L'absence de formation spécifique à la douleur du radiothérapeute limite l'adaptation des traitements antalgiques, et peut même complexifier sa prise en charge [9]. Une étude paneuropéenne publiée en 2009 a montré que moins d'1 % des radiothérapeutes s'occupaient du traitement de la douleur de leurs patients [10]. Un screening des patients les plus à risque de douleurs mal contrôlées pourrait améliorer la prise en charge et
tome xx > n8x > xx 2018
Pour citer cet article : Dantigny R, et al. Prévalence de la douleur en radiothérapie et amélioration de sa prise en charge. Bull Cancer (2018), https://doi.org/10.1016/j.bulcan.2018.08.011
le traitement des patients, tout en restant le moins chronophage possible. L'objectif principal de cette étude est de faire l'état des lieux de la prévalence de la douleur et de sa prise en charge dans un service de radiothérapie d'un centre hospitalier général français. L'objectif secondaire est d'identifier une population cible plus algique ou à risque de douleur mal contrôlée, afin de mettre en place une stratégie de prise en charge de la douleur adaptée dans les services de radiothérapie.
Méthodes Description générale de l'enquête L'équipe médicale du service de radiothérapie du centre hospitalier (CH) Métropole Savoie de Chambéry a souhaité réaliser une enquête de prévalence de la douleur et de ses caractéristiques auprès de l'ensemble des patients en cours de traitement. Un questionnaire standardisé a été élaboré en partenariat avec l'unité de douleur soins palliatifs (UDSP) du CH. Il a été rempli par un seul et unique médecin ayant un diplôme universitaire de soins palliatifs pour s'assurer de la compréhension, et de la fiabilité des réponses données. L'enquête a concerné la liste des patients en cours de traitement le 26 septembre 2017. Cependant, le recueil des données a été réalisé sur deux journées consécutives (26 et 27 septembre) afin que l'unique évaluateur puisse interroger tous les patients n'ayant pas pu l'être le 26 septembre.
Conception du questionnaire Le questionnaire comporte 10 questions fermées ou à réponses courtes (annexe 1).
Évaluation de la douleur L'échelle utilisée était l'Échelle Numérique (EN), numérotée de zéro à dix. La douleur présente en cours de séance a été différenciée de la douleur présente dans la vie quotidienne.
Cette dernière a ensuite été séparée en douleur aiguë ou pics paroxystiques versus douleur de fond.
Traitement médicamenteux antalgique Le nom des médicaments a été classé par l'investigateur selon les paliers de l'OMS. Ont été classés dans co-antalgiques : les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les corticoïdes, les antispasmodiques, les anxiolytiques, les antispastiques et les biphosphonates, comme selon le référentiel de l'AFSOS [11]. La prise de traitement pour les douleurs neuropathiques a été spécifiée afin de pouvoir extraire des données sur cette classe souvent sous-prescrite [12]. Pour les patients ne se rappelant pas de leur traitement ou n'ayant pas leur ordonnance, l'investigateur a soit récupéré l'information dans le dossier médical du patient, soit notifié la donnée comme manquante.
Article original
Prévalence de la douleur en radiothérapie et amélioration de sa prise en charge
Méthode d'analyse L'anonymat des patients a été gardé lors de la construction de la base de données et pour l'expression des résultats statistiques par l'investigateur.
Résultats Les 91 patients traités dans le service de radiothérapie du CH de Chambéry au cours de la période d'étude, ont tous accepté de participer à l'enquête.
Localisation tumorale et indication de traitement Les trois localisations principales sont le sein (36 patients, 39,6 %), la sphère ORL (18 patients, 19,8 %) et la prostate (12 patients, 13,2 %) (figure 1). Les indications de la radiothérapie étaient pour 79 % des patients dans un contexte adjuvant, pour 6 % dans un contexte antalgique, et pour 6 % dans un contexte palliatif, hors prise en charge antalgique. En ce qui concerne les indications de traitement, tous les patients traités pour radiothérapie antalgique étaient douloureux, 83,3 % des patients en situation palliative hors
Figure 1 Nombre de patients traités par localisation tumorale
tome xx > n8x > xx 2018
3
Axe des ordonnées : nombre de patients. Axe des abscisses : localisation tumorale.
Pour citer cet article : Dantigny R, et al. Prévalence de la douleur en radiothérapie et amélioration de sa prise en charge. Bull Cancer (2018), https://doi.org/10.1016/j.bulcan.2018.08.011
Article original
R. Dantigny, A. Tanty, P. Fourneret, N. Genin, B. Bayet-Papin, M. Mousseau, et al.
radiothérapie antalgique étaient douloureux, et 59,5 % des patients en situation adjuvante étaient douloureux.
Évaluation de la douleur en dehors des séances Dans notre étude, 63,7 % des patients (58 patients) ont déclaré avoir une douleur en dehors des séances. Parmi eux, 75,9 % ont déclaré avoir des pics aigus dans la journée, 58,6 % des douleurs de fond, et 36,2 % des patients ont une association d'une douleur de fond avec des pics aigus. L'EN moyenne déclarée pour la douleur de type pic aigu est de 5,66/10 [ 3,2], et celle pour la douleur de fond est de 4,44/10 [ 2,7]. La figure 2 permet de visualiser le ratio de patients douloureux en fonction de la localisation. Tous les patients traités pour le canal anal, l'encéphale, l'endomètre et l'œsophage étaient douloureux, 85,7 % des patients traités pour métastases osseuses et 83,3 % des patients traités pour un cancer ORL. Par ailleurs, 66,7 % (15 patients sur 18) des patients traités pour un cancer du poumon, de la prostate ou du rectum, et 41,7 % des patientes traitées pour un cancer du sein présentaient des douleurs en dehors de séances.
Douleur et progression du traitement de radiothérapie On observe une augmentation progressive du ratio de patients douloureux (figure 3). La valeur de l'EN moyenne augmente au cours des séances, que ce soit pour des douleurs aiguës ou chroniques, avec notamment un premier pic au premier tiers du traitement (entre 30 et 40 % d'avancée du traitement), et un deuxième pic au deuxième tiers du traitement (entre 60 et 70 % d'avancée du traitement).
Évaluation de la douleur pendant les séances Seuls 7,7 % (7/91) des patients ont déclaré avoir une douleur pendant les séances. L'EN moyenne était de 4,7. Trois patients
sur les sept prenaient un traitement médicamenteux pour ces douleurs. Les localisations évoquées sont : douleur dorsale positionnelle (sein adjuvant), douleur pour lever les bras dans trois cas (sein adjuvant), douleur liée à la position du cou (ORL), douleur anale (anus), douleur cervicale chronique ancienne (prostate). On note que six patients sur les sept douloureux pendant les séances sont également douloureux en dehors des séances. Le seul patient douloureux uniquement pendant les séances présentait une douleur cervicale chronique ancienne, majorée par la position de la séance, mais non liée à sa néoplasie.
Évaluation du traitement médicamenteux Parmi les 58 patients douloureux en dehors des séances, 41 (70,7 %) avaient un traitement à visée antalgique. Parmi eux, 38 (92,7 %) avaient un traitement prescrit par un médecin ; les 3 (7,3 %) patients restants pratiquant l'automédication. Ces derniers prenaient des AINS (2 patients) ou du paracétamol (1 patient). Parmi les patients ayant un traitement, 53,6 % (22 patients) avaient un palier I, 14,6 % (6 patients) avaient un palier II, 26,8 % (11 patients) avaient un palier III, 31,7 % (13 patients) avaient un co-antalgique, et 4,9 % (2 patients) un traitement des douleurs neuropathiques. Deux patients (4,9 %) ne se souvenaient plus de leur traitement et n'avaient pas leurs ordonnances. Parmi les patients ayant un traitement antalgique, 68,2 % (28 patients sur 41) des patients considèrent leur traitement contre la douleur comme suffisamment efficace.
Consultation spécialisée Seulement 5,5 % (5 patients sur 91) des patients pris en charge dans le service de radiothérapie se sont vus proposer une consultation douleur, alors que 51,6 % des patients
Figure 2 Ratio de patients douloureux en dehors des séances/nombre total de patients, en fonction de la localisation du traitement de radiothérapie
4
Axe des ordonnées : ratio patients douloureux/nombre total de patients. Axe des abscisses : localisation du traitement de radiothérapie. En bleu (colonne la plus à gauche) : nombre de patients douloureux. En rouge (colonne la plus à droite) : nombre total de patients. En vert : ratio.
tome xx > n8x > xx 2018
Pour citer cet article : Dantigny R, et al. Prévalence de la douleur en radiothérapie et amélioration de sa prise en charge. Bull Cancer (2018), https://doi.org/10.1016/j.bulcan.2018.08.011
Article original
Prévalence de la douleur en radiothérapie et amélioration de sa prise en charge
Figure 3 Ratio de patients douloureux/non douloureux avec évaluation de leur douleur moyenne aiguë et de fond exprimée par Échelle Numérique, en fonction de l'avancement du programme de radiothérapie (en %) Axe des ordonnées : valeurs de l'échelle numérique (de 0 à 10). Axe des abscisses : progression du nombre de séances de radiothérapie (en %). Courbe bleue (la plus haute) : EN aiguë moyenne. Courbe rouge (intermédiaire) : EN de fond moyenne. Courbe orange (basse) : ratio patients douloureux/non douloureux (entre 0 et 1).
Discussion Cette étude met l'accent sur l'importance, l'insuffisance et la complexité de la prise en charge de la douleur en radiothérapie. Un premier élément est la place importante de la douleur chronique en cancérologie en France, pas seulement dans le service de radiothérapie en situation antalgique (6 %) ou palliative (6 %) mais également en dehors des séances. Dans notre étude, 63,7 % des patients ont déclaré une douleur en dehors des séances de radiothérapie. Ce résultat dépasse les 44 % retrouvés dans le service de radiothérapie du CHU de SaintÉtienne en 2012 par Auberdiac et al. [7] mais il se rapproche de ceux de l'étude de Breivik et al. retrouvant sur un échantillon européen, 56 % de patients douloureux parmi une population de patients cancéreux [10]. Nous avons retrouvé une intensité de la douleur élevée à 5,66 pour la douleur de type pic aigu, et modérée à 4,44 pour la douleur de type fond, selon les 3 paliers de l'OMS [11]. Ces résultats sont difficilement comparables à l'étude française d'Auberdiac (9) où l'outil de mesure était l'échelle visuelle analogique (Eva). Cette dernière était pour 39 % des patients entre 1 et 3, pour 41 % entre 4 et 6 et pour 20 % supérieure à 7, sans qu'une précision sur la douleur de fond ou la douleur type pic aigu soit précisée. En ce qui concerne la douleur pendant les séances, 7,7 % des patients ont déclaré avoir une douleur avec une EN moyenne de 4,7. Il s'agissait d'une douleur positionnelle liée à la table de traitement ou à la posture à prendre, majorée dans le contexte
tome xx > n8x > xx 2018
post-opératoire des cancers mammaires, ou par une douleur chronique articulaire connue. Moins de la moitié des patients prenaient une prémédication avant la séance, souvent parce que la douleur était supportable durant le court laps de temps de séance. Les patientes traitées pour des cancers du sein adjuvant ont décrit des douleurs faibles à modérées lors des premières séances, du fait de la position des bras, mais la plupart du temps, la poursuite de la kinésithérapie et des paliers 1 étaient suffisants. Les patients présentant des douleurs articulaires, notamment dorsales, ont pu ressentir la table de traitement comme inconfortable. Ces douleurs ont souvent été perçues comme minimes, notamment par rapport aux douleurs liées à la brûlure. Elles ont probablement été sous-évaluées et souvent décrites comme un inconfort et non comme une douleur. Ces douleurs de faible à moyenne intensité, ne sont pas à sous-estimer et sont à prendre en charge dès leur dépistage, à cause de leur chronicisation possible. Le syndrome de douleur post-mastectomie, peut être favorisé par les traitements adjuvants comme la radiothérapie [13] et par sa chronicité, avoir un retentissement sur la qualité de vie des patientes. Notre étude confirme que la prise en charge médicamenteuse de la douleur est faible et modérément efficace dans le service de radiothérapie. En effet, 30 % des patients douloureux n'ont pas de traitement médicamenteux, sachant que les EN révèlent des douleurs modérées qui nécessiteraient au moins un palier 2. Ces chiffres correspondent là encore aux données de la littérature : environ un tiers des patients douloureux n'ont pas de traitement médicamenteux [7,8]. En termes d'efficacité, 68,2 % des patients se disent soulagés par leur traitement, comme dans
5
connaissaient l'existence d'une consultation spécialisée au sein du centre hospitalier.
Pour citer cet article : Dantigny R, et al. Prévalence de la douleur en radiothérapie et amélioration de sa prise en charge. Bull Cancer (2018), https://doi.org/10.1016/j.bulcan.2018.08.011
6
Article original
R. Dantigny, A. Tanty, P. Fourneret, N. Genin, B. Bayet-Papin, M. Mousseau, et al.
l'étude de Breivik et al. où 63 % des patients se disaient soulagés [10]. Malgré la connaissance d'une consultation spécialisée douleur autour de 50 % dans notre service, seuls 5,5 % des patients se sont vus proposer une consultation, alors que près de 30 % des patients se disent insuffisamment soulagés par leur traitement. Il y a donc là un travail à réaliser en termes de communication et d'information pour que ces patients insuffisamment soulagés puissent être vus à un moment ou à un autre de leur parcours par l'équipe spécialisée. Lorsqu'on s'intéresse de plus près aux traitements utilisés, on voit tout d'abord que l'automédication est pratiquée par seulement 7,3 % de nos patients algiques (l'automédication de patients ne se considérant pas douloureux n'a pas été évaluée), soit par paracétamol, soit par AINS. Ce chiffre est faible par rapport à la population générale, où en France en 2007 un rapport du Ministère de la Santé a évalué la prévalence de l'automédication à 80 % des Français, avec 17 % du marché pharmaceutique représentés par des médicaments non remboursables délivrés sans ordonnance, avec à la tête des ventes, le paracétamol et les AINS [14,15]. Ce chiffre se contextualise ici par le fait que les patients sont plus algiques que la population générale, et requièrent donc des antalgiques de paliers 2 voire 3, qui ne sont accessibles que sur ordonnance. En ce qui concerne les différents paliers, on note que plus de la moitié des patients ayant un traitement ont un antalgique de palier 1, que plus de 30 % ont un co-antalgique de type AINS ou corticoïdes en majorité, que 26,8 % ont un opioïde fort, et 14,6 % un palier 2. On observe donc que le paracétamol est très usité en premier recours, ainsi que les co-antalgiques, mais que les paliers 2 et 3 sont d'utilisation moins fréquente. Ces chiffres sont cohérents avec ceux de l'étude de Breivik et al. portant sur un échantillon européen de 5084 patients. Parmi les 56 % patients douloureux, 77 % ont un traitement antalgique, dont 24 % de paliers 3, et 12 % de palier 2 [10]. Nous n'avons pas recueilli les données de survie des patients, mais elles pourraient avoir une incidence sur la prescription d'opioïdes forts. En effet, Ziegler et al. montrent que seuls 48 % des patients auront une prescription d'opioïdes forts dans la dernière année de vie et 30 % dans les 6 semaines avant la mort, avec une prescription survenant vraiment en toute fin de vie [16]. Le traitement de la douleur neuropathique est faible dans le service de radiothérapie. Seuls 2 patients (2,2 %) ont un traitement pour douleur neuropathique. Une méta-analyse de 2012 regroupant 22 études et incluant au total 13 683 patients ayant un cancer, a retrouvé une prévalence des douleurs neuropathiques de 19 % à 39 % [12]. L'étude espagnole de Mañas et al. a montré qu'environ 30 % des patients en cours de radiothérapie avaient une douleur neuropathique [17]. Elle est fréquemment sous-évaluée ou non précisée [7] dans les études. Un dépistage de celle-ci est à mettre en place de manière prioritaire dans les unités de radiothérapie où une partie des douleurs est induite par le traitement.
L'objectif secondaire de cette étude est la mise en évidence d'une population cible pour améliorer la prise en charge de la douleur. Certaines localisations comme le canal anal, l'encéphale, l'endomètre, l'œsophage, les métastases osseuses et le cancer ORL sont systématiquement ou fréquemment algiques (> 80 % des cas). Même si l'effectif de notre étude est faible, nos résultats sont concordants avec la revue de la littérature de van den Beuken-van Everdingen et al. en 2007 mettant en évidence chez des patients ayant un cancer, plus de 50 % des patients douloureux avec une prévalence notamment plus forte chez les patients traités au niveau de la tête et du cou [4]. La prévalence marquée dans notre étude de patients traités pour une néoplasie ORL ou encéphalique (23 patients sur 91 soit 25 %) peut expliquer la prévalence douloureuse plus importante. L'évolution des caractéristiques de la douleur en fonction de l'avancement du traitement de radiothérapie, nous montre 2 pics d'exacerbation de la douleur de fond. Le 1er pic apparaît au 1er tiers du traitement, il est précédé par une cassure de la courbe de douleur aiguë avec un ratio patients douloureux/ patients non douloureux constant. Il pourrait s'agir physiopathologiquement d'une phase inflammatoire de la douleur exacerbée par la radiothérapie. Cette étape est souvent expliquée lors des consultations initiales pour radiothérapie antalgique de métastases osseuses mais n'est parfois pas anticipée ou sousestimée par le radiothérapeute ou le malade. Le 2e pic des EN de fond survient, autour de 60 à 70 % du traitement, avec en parallèle un pic des EN aiguës avec une intensité très élevée, autour de 6/10. Il s'agit de patients déjà algiques, qui le deviennent de manière plus marquée environ aux deux tiers de leur traitement. Ce phénomène a été décrit par Epstein et al. dans un article de 2009 [18]. Chez les patients traités pour un cancer ORL, il existait une première phase douloureuse à 3 semaines et un second pic douloureux à 5 semaines de traitement. Il s'agissait de douleurs nociceptives liées à des épithélites ou des mucites, d'origine radique ou favorisées par la chimiothérapie concomitante. Dans notre étude, la méthodologie reste critiquable pour prouver ces tendances cliniques. De même, une analyse dans le sous-groupe de patients ORL n'a pas été réalisée, étant donné le faible effectif et donc le manque de puissance statistique attendu. Les principales limites de notre étude sont tout d'abord inhérentes au questionnaire standardisé utilisé. Pour quantifier la douleur, nous avons choisi l'échelle numérique (EN), qui permet au patient de coter verbalement sa douleur de 0 à 10 en fonction de son ressenti personnel. D'autres échelles d'autoévaluation existent, unidimensionnelle comme l'Eva, ou multidimensionnelle comme le questionnaire de Saint-Antoine [19]. Les échelles unidimensionnelles sont moins précises que des échelles multidimensionnelles, mais elles permettent de répondre de manière correcte et reproductible à la question de l'intensité douloureuse [20]. Nous aurions pu également utiliser une
tome xx > n8x > xx 2018
Pour citer cet article : Dantigny R, et al. Prévalence de la douleur en radiothérapie et amélioration de sa prise en charge. Bull Cancer (2018), https://doi.org/10.1016/j.bulcan.2018.08.011
échelle validée comme le Pain Management Index (PMI), créé en 1994, basée sur les échelles OMS, se calculant en fonction de l'intensité douloureuse et des analgésiques utilisés [8]. Cette échelle performante est de mise en place plus complexe, et probablement difficile à utiliser en routine dans un service de radiothérapie. Il nous a donc semblé plus pertinent de retenir l'échelle numérique afin de pouvoir éventuellement transposer les résultats de cette étude dans la vie quotidienne, via un dépistage douleur à réaliser par les soignants. Nous n'avons pas étudié les traitements non médicamenteux de la douleur de nos patients. Cependant, nous avons pu constater l'efficacité de la kinésithérapie dans les douleurs mammaires post-opératoire. L'UDSP est en relation étroite avec les infirmières de coordination de l'hôpital qui proposent l'aide de kinésithérapeutes, mais également celle de psychologues, d'esthéticiennes, d'un homéopathe et d'enseignants en activité physique adaptée. Ces soins très appréciés, peuvent contribuer à l'amélioration de la prise en charge de la douleur et augmentent la qualité de vie des patients. Guy et al. ont mis en évidence que 51,2 % des patients suivis en radiothérapie ont consulté un coupeur de feu et que plus de 80 % des patients ont exprimé un bénéfice bon ou très bon sur leur douleur [21]. Certaines techniques alternatives ne sont pas reconnues comme efficaces (magnétiseurs, coupeurs de feu. . .) mais leur recours fréquent et leur impact sur la prise en charge de la douleur mériteraient de s'y intéresser dans une étude complémentaire. Par ailleurs, notre questionnaire ne renseignait pas la présence d'une chimiothérapie concomitante à la radiothérapie. Or, quel que soit l'organe irradié, la toxicité aiguë d'une radio
chimiothérapie est majorée par rapport à une radiothérapie seule et la douleur est en lien avec les nombreux effets secondaires [22–24]. Dans les cancers ORL, les mycoses de grade 3 et 4 sont prégnantes, très algiques, et il existe des recommandations afin d'améliorer leur prise en charge [25]. Nous avons donc mis en évidence que plus de 80 % des patients traités pour le canal anal, l'encéphale, l'endomètre, l'œsophage, des métastases osseuses ou un cancer ORL étaient douloureux. Parmi eux, les patients ayant un cancer ORL représentent la sous-population la plus fréquente et ils pourraient tirer un bénéfice d'une prise en charge spécialisée de la douleur. Du fait de la fréquente multiplicité des traitements (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie, sonde nasogastrique, gastrostomie d'alimentation, avulsions dentaires multiples) et du contexte social souvent précaire (dépendance tabagique, alcoolique, isolement. . .) il nous semble utile d'intégrer une consultation douleur dans le parcours de soins des cancers ORL dans le service de radiothérapie. Comme dans notre étude, cette consultation douleur devrait être réalisée par une personne ayant suivi une formation spécialisée dans la douleur pour une fiabilité et une reproductibilité des réponses. Cette personne pourrait être par exemple une manipulatrice d'électroradiologie référente douleur (figure 4) qui aurait 3 rôles principaux (information dépistage – suivi éducation thérapeutique – coordination) et pourrait intervenir à 5 étapes du workflow des patients ORL : a) au secrétariat, en listant les futures consultations ORL afin de coordonner et d'organiser une évaluation et le suivi douleur ; b) au moment de la consultation médicale de radiothérapie pour une 1re évaluation ; c) au moment du scanner dosimétrique pour
Article original
Prévalence de la douleur en radiothérapie et amélioration de sa prise en charge
Figure 4
tome xx > n8x > xx 2018
7
Schéma du rôle de la manipulatrice en électroradiologie (MER) référente douleur dans le workflow de radiothérapie.
Pour citer cet article : Dantigny R, et al. Prévalence de la douleur en radiothérapie et amélioration de sa prise en charge. Bull Cancer (2018), https://doi.org/10.1016/j.bulcan.2018.08.011
8
Article original
R. Dantigny, A. Tanty, P. Fourneret, N. Genin, B. Bayet-Papin, M. Mousseau, et al.
réévaluer la douleur ; d) lors des pics douloureux attendus et retrouvés dans notre étude : au premier tiers et e) au dernier tiers du traitement. Cette manipulatrice référente douleur de part une formation spécifique douleur, faciliterait la mise en relation si nécessaire avec l'équipe douleur spécialisée. Le modèle de prise en charge de la douleur pourrait s'apparenter au modèle de prise en charge nutritionnelle des patients ayant un cancer ORL [26]. Le référent douleur pourrait se caler en même temps ou en parallèle du suivi diététique déjà réalisé de manière hebdomadaire pour les cancers ORL dans le service de radiothérapie. Cette extension du rôle des MER (manipulatrice en électroradiologie) reposant sur une formation spécifique qualifiante, fait écho à la mise en place de formations infirmières universitaires (Master 2) de pratiques avancées dans plusieurs spécialités médicales, et notamment en cancérologie. Le prérequis de cette stratégie de prise en charge ciblée de la douleur dans le service de radiothérapie est la formation. En effet, sans formation adaptée au personnel soignant (manipulateurs d'électroradiologie, médecin radiothérapeute), la sousestimation de la douleur peut mener à une insuffisance de prise en charge et à une non-amélioration des pratiques professionnelles. Dans tous les cas, il serait intéressant de pouvoir mener une étude complémentaire de plus grande ampleur, multicentrique, afin d'avoir une meilleure exhaustivité des
facteurs de risque, et tester des stratégies de prise en charge permettant de diminuer la prévalence de la douleur dans nos services.
Conclusion La sous-évaluation et le traitement insuffisant de la douleur restent problématiques dans les services de radiothérapie. Les patients ayant des tumeurs cérébrales, des métastases osseuses ou des cancers de la sphère ORL sont plus à risques que les autres, d'être douloureux et d'être insuffisamment soulagés. Nous préconisons de réaliser une étude de prévalence de la douleur afin d'identifier une population cible et de mettre en place une stratégie adaptée à chaque service. Nous proposons un modèle centré sur une manipulatrice d'électroradiologie référente douleur en insistant sur une formation spécifique de tout le personnel soignant, afin d'améliorer nos pratiques professionnelles. Le dialogue avec les équipes spécialisées douleur reste primordial, sans oublier de proposer des soins non médicamenteux pouvant améliorer la qualité de vie de nos patients.
Déclaration d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
tome xx > n8x > xx 2018
Pour citer cet article : Dantigny R, et al. Prévalence de la douleur en radiothérapie et amélioration de sa prise en charge. Bull Cancer (2018), https://doi.org/10.1016/j.bulcan.2018.08.011
Questionnaire de prévalence de la douleur en radiothérapie
tome xx > n8x > xx 2018
1
9
ANNEXE
Article original
Prévalence de la douleur en radiothérapie et amélioration de sa prise en charge
Pour citer cet article : Dantigny R, et al. Prévalence de la douleur en radiothérapie et amélioration de sa prise en charge. Bull Cancer (2018), https://doi.org/10.1016/j.bulcan.2018.08.011
Article original
R. Dantigny, A. Tanty, P. Fourneret, N. Genin, B. Bayet-Papin, M. Mousseau, et al.
Références [1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
10
[9]
World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care [Internet]; 1990 [cité 20 févr 2018. Disponible sur : http://apps. who.int/iris/bitstream/10665/39524/1/ WHO_TRS_804.pdf]. Eisenberg E, Marinangeli F, Birkhahn J, Paladini A, Varrassi G. Time to modify the WHO analgesic ladder? [Internet]. International Association for the Study of Pain; 2005 [cité 21 févr 2018. Disponible sur : https://s3.amazonaws.com/rdcms-iasp/ files/production/public/Content/ ContentFolders/Publications2/ PainClinicalUpdates/Archives/ PCU05-5_1390263972695_23.pdf]. Vargas-Schaffer G. Is the WHO analgesic ladder still valid? Can Fam Physician 2010;56 (6):514–7. van den Beuken-van Everdingen MHJ, de Rijke JM, Kessels AG, Schouten HC, van Kleef M, Patijn J. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol 2007;18 (9):1437–49. Deandrea S, Montanari M, Moja L, Apolone G. Prevalence of undertreatment in cancer pain. A review of published literature. Ann Oncol 2008;19(12):1985–91. Caraceni A, Portenoy RK. An international survey of cancer pain characteristics and syndromes. IASP Task Force on Cancer Pain. International Association for the Study of Pain. Pain 1999;82(3):263–74. Auberdiac P, Levy A, Guy J-B, Malkoun N, Moncharmont C, Chargari C, et al. [Evaluation of professional practices: improving cancerrelated pain management in radiation oncology]. Bull Cancer (Paris) 2012;99(9):845–50. Vuong S, Pulenzas N, DeAngelis C, Torabi S, Ahrari S, Tsao M, et al. Inadequate pain management in cancer patients attending an outpatient palliative radiotherapy clinic. Support Care Cancer 2016;24(2):887–92. Caravatta L, Ramella S, Melano A, Trippa F, Santacaterina A, Bacchiddu S, et al.
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
Breakthrough pain management in patients undergoing radiotherapy: a national survey on beh*alf of the Palliative and Supportive Care Study Group. Tumori 2015;101(6): 603–8. Breivik H, Cherny N, Collett B, de Conno F, Filbet M, Foubert AJ, et al. Cancer-related pain: a pan-European survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Ann Oncol 2009;20(8):1420–33. AFSOS. Prise en charge de la douleur du cancer chez l'adulte [Internet]; 2012 [cité 8 févr 2018. Disponible sur : http://www. afsos.org/wp-content/uploads/2016/09/ DOULEUR_J2R_2012_12_06_-07.pdf]. Bennett MI, Rayment C, Hjermstad M, Aass N, Caraceni A, Kaasa S. Prevalence and aetiology of neuropathic pain in cancer patients: a systematic review. Pain 2012;153(2):359–65. Chvetzoff G, Navez M. Douleurs mammaires bénignes et douleurs après cancer du sein. Lett Senologue 2014;(64):12–5. ANSM. Analyse des ventes de médicaments en France en 2013 [Internet]; 2014 [cité 21 févr 2018. Disponible sur : http://ansm. sante.fr/var/ansm_site/storage/original/ application/ 3df7b99f8f4c9ee634a6a9b094624341.pdf]. Alain C, Alain B, ministère de la Santé et de la Protection sociale. Situation de l'automédication en France et perspectives d'évolution : marché, comportements, positions des acteurs [Internet]; 2007 [cité 21 févr 2018. Disponible sur : http://www. ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/ rapports-publics/074000030.pdf]. Ziegler L, Mulvey M, Blenkinsopp A, Petty D, Bennett MI. Opioid prescribing for patients with cancer in the last year of life: a longitudinal population cohort study. Pain 2016;157(11):2445. Mañas A, Monroy JL, Ramos AA, Cano C, López-Gómez V, Masramón X, et al. Prevalence of neuropathic pain in radiotherapy
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
oncology units. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81(2):511–20. Epstein JB, Wilkie DJ, Fischer DJ, Kim Y-O, Villines D. Neuropathic and nociceptive pain in head and neck cancer patients receiving radiation therapy. Head Neck Oncol 2009;1:26. SFETD. Évaluation de la douleur [Internet. Cité 21 févr 2018. Disponible sur : www. sfetd-douleur.org/evaluation]. Caraceni A. Evaluation and assessment of cancer pain and cancer pain treatment. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45(9):1067–75. Guy J-B, Bard Reboul S, Trone J-C, Vallard A, Espenel S, Langrand-Escure J, et al. Coupeurs de feu en radiothérapie : existe-t-il un bénéfice palpable ? Cancer/Radiother 2017;21 (6):723. Wendt TG, Grabenbauer GG, Rödel CM, Thiel HJ, Aydin H, Rohloff R, et al. Simultaneous radiochemotherapy versus radiotherapy alone in advanced head and neck cancer: a randomized multicenter study. J Clin Oncol 1998;16(4):1318–24. Datta NR, Stutz E, Liu M, Rogers S, Klingbiel D, Siebenhüner A, et al. Concurrent chemoradiotherapy vs. radiotherapy alone in locally advanced cervix cancer: a systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol 2017;145 (2):374–85. Konopka-Filippow M, Zabrocka E, Wójtowicz A, Skalij P, Wojtukiewicz MZ, Sierko E. Pain management during radiotherapy and radiochemotherapy in oropharyngeal cancer patients: single-institution experience. Int Dent J 2015;65(5):242–8. Mirabile A, Airoldi M, Ripamonti C, Bolner A, Murphy B, Russi E, et al. Pain management in head and neck cancer patients undergoing chemo-radiotherapy: clinical practical recommendations. Crit Rev Oncol Hematol 2016;99:100–6. Nathalie A, Hélène L-C, Didier S. Prise en charge des modifications de la capacité olfactive, gustative et/ou de la déglutition dans les cancers ORL. AFSOS. 2016.
tome xx > n8x > xx 2018