Prévalence du surpoids chez des préadolescents, adolescents et jeunes adultes présentant une déficience intellectuelle scolarisés dans les instituts médicoéducatifs du Sud-est de la France : une étude exploratoire

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Article original

Pre´valence du surpoids chez des pre´adolescents, adolescents et jeunes adultes pre´sentant une de´ficience intellectuelle scolarise´s dans les instituts me´dicoe´ducatifs du Sud-est de la France : une e´tude exploratoire Overweight prevalence in preadolescents, adolescents and young adults with intellectual disability schooled in specialized institutions in Southeast of France: An exploratory study J. Be´garie a,*,b, C. Maı¨ano c, G. Ninot a, B. Aze´ma d a

Laboratoire EA 4206 « Conduites addictives, de performance et sante´ », universite´ Montpellier-I, 4, boulevard Henri-IV, 34000 Montpellier, France b Croix rouge franc¸aise, IME Valfleurs, Grasse, France c UMR 6233 CNRS–universite´ Aix-Marseille-II « Institut des sciences du mouvement, E´tienne-Jules Marey », Marseille, France d Centre re´gional pour l’enfance et l’adolescence inadapte´es (CREAI), Languedoc-Roussillon, groupe Pomona, Montpellier, France Rec¸u le 4 aouˆt 2007 ; accepte´ le 16 mai 2009 Disponible sur Internet le 18 septembre 2009

Abstract Background. – Prevalence of obesity is growing worldwide, especially in the population of adolescents with intellectual disability. Nevertheless, no study has focused on this problem in France. The objective of this work was thus to study body weight in French preadolescents, adolescents and young adults with intellectual disability schooled in specialized institutions. Methods. – Four hundred and twenty French participants with intellectual disability, aged 11 to 21, were included in the study. An epidemiological questionnaire was built and distributed to 14 specialized institutions where the participants were schooled. The following participants’ characteristics were collected: age, sex, level of disability, psychopathology, genetic disorder and medication. International Obesity Task Force (IOTF) cut-off for adolescents and World Health Organisation cut-off for adults based on body mass index were used to define preobesity and obesity. Data were analysed with t-tests, analysis of variance and Chi2 tests. Results. – 30.2% of participants were overweight, including 9.5% exhibiting obesity. Results showed that: girls were significantly more concerned by preobesity than boys; individuals with Down’s syndrome were significantly more obese than those without genetic disorder; individuals taking psychotropic medications were significantly more obese than those who did not; no difference in prevalence could be identified regarding the level of intellectual disability and the presence or not of pervasive developmental disorders. Conclusion. – The prevalences observed in this study are clearly higher than those observed in the general population. This creates a supplementary handicap for the social inclusion of this population. Specialized institutions should become aware of the recent development of this secondary illness. # 2009 Published by Elsevier Masson SAS. Mots cle´s : Adolescence ; De´ficience intellectuelle ; Surpoids ; Obe´site´ ; Participation sociale ; Inclusion ; Sur-handicap

Re´sume´ Position du proble`me. – La pre´valence du surpoids se de´veloppe significativement a` travers le monde. Les adolescents pre´sentant une de´ficience intellectuelle comptent parmi les populations les plus affecte´es par cette e´pide´mie. Toutefois, a` l’heure actuelle, aucune e´tude en France ne s’est inte´resse´e a` cette proble´matique. L’objectif de ce travail est donc d’e´tudier la pre´valence du surpoids chez les pre´adolescents, adolescents et jeunes adultes pre´sentant une de´ficience intellectuelle scolarise´s dans un institut me´dicoe´ducatif (IME). Me´thodes. – Un e´chantillon compose´ de 420 sujets pre´sentant une de´ficience intellectuelle, franc¸ais, aˆge´s de 11 a` 21 ans, a e´te´ constitue´. Un questionnaire d’enqueˆte e´pide´miologique a e´te´ e´labore´ spe´cifiquement pour ce travail et diffuse´ au sein de 14 IME du Sud-est de la France. Il consistait a` recueillir les caracte´ristiques des participants suivantes : aˆge, sexe, niveau de de´ficience intellectuelle, psychopathologie, anomalie

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Be´garie). 0398-7620/$ – see front matter # 2009 Publie´ par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.respe.2009.05.003

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ge´ne´tique et traitement me´dicamenteux. Les seuils internationaux pour adolescents de l’« International Obesity Task Force » (IOTF) et pour adultes de l’Organisation mondiale de la sante´, base´s sur l’indice de masse corporelle, furent retenus pour de´finir la pre´obe´site´ et l’obe´site´. Les donne´es ont e´te´ analyse´es a` l’aide de tests de Student, d’analyses de variance et de tests de Khi2. Re´sultats. – La pre´valence de surpoids repre´sente 30,2 % de l’e´chantillon, dont 9,5 % d’obe´site´. Une analyse plus approfondie des caracte´ristiques de l’e´chantillon met en e´vidence que : les filles sont significativement plus pre´obe`ses que les garc¸ons ; les sujets porteurs d’une anomalie ge´ne´tique de type trisomie 21 sont significativement plus obe`ses que les sujets sans anomalie ge´ne´tique ; les sujets sous traitement psychopharmacologique sont significativement plus obe`ses que ceux n’en prenant pas ; aucune diffe´rence significative de pre´valence n’a e´te´ trouve´e selon le niveau de de´ficience intellectuelle des participants et la pre´sence ou non de troubles envahissants du de´veloppement. Conclusion. – La proble´matique du surpoids reste pre´occupante chez les personnes pre´sentant une de´ficience intellectuelle scolarise´es en IME. ` long terme, ce En effet, les pre´valences observe´es dans cette e´tude sont nettement supe´rieures a` celles observe´es en population ge´ne´rale. A phe´nome`ne risque de constituer un ve´ritable facteur limitatif de l’inclusion et de la participation sociale (par exemple, scolarisation) de cette population. # 2009 Publie´ par Elsevier Masson SAS. Keywords: Adolescence; Intellectual disability; Overweight; Obesity; Social inclusion; Extrahandicap

1. Introduction Depuis les anne´es 1980, la pre´valence des adolescents en surpoids1 augmente significativement a` travers le monde [1], a` tel point que l’Organisation mondiale de la sante´ (OMS) et l’Institut national de la sante´ et de la recherche me´dicale (Inserm) parlent d’e´pide´mie [2,3]. Cette pre´valence varie sensiblement d’un pays a` l’autre. Si les E´tats-Unis restent le pays le plus touche´ par l’e´pide´mie avec 30 % d’adolescents en surpoids [4], la France compte entre 15 et 20 % d’adolescents en surpoids selon les e´chantillons e´tudie´s [4,5]. Parmi les cate´gories d’adolescents les plus touche´s, ceux pre´sentant une de´ficience intellectuelle sembleraient particulie`rement concerne´s [6–8]. 1.1. La de´ficience intellectuelle La de´finition de la de´ficience intellectuelle la plus commune´ment admise et reconnue a` la fois par l’OMS et l’« American Association on Intellectual and Developmental Disabilities » (AAIDD), est celle de Luckasson [9]. La de´ficience intellectuelle correspond a` une « limitation substantielle dans le fonctionnement mental qui intervient avant l’aˆge de 18 ans. Elle se caracte´rise par un niveau de fonctionnement intellectuel infe´rieur a` la normale existant simultane´ment avec une limitation dans au moins deux domaines suivants : conduites adaptatives, communication, soin personnel, vie a` domicile, conduites sociales, usages communautaires, maıˆtrise de soi, sante´, soin, attitudes scolaires, loisir et travail » (p. 10). Le niveau de fonctionnement intellectuel infe´rieur a` la normale correspond selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV) [10] et la Classification internationale des troubles mentaux et des troubles du comportement (CIM-10) [11] a` quatre niveaux : le´ger (50–55  QI  70), moyen (35–40  QI  50–55), grave (20– 25  QI  35–40) et profond (QI  20–25). Sur le plan clinique, les adolescents pre´sentant une de´ficience intellectuelle ont ge´ne´ralement un retard scolaire supe´rieur a` quatre ans, un 1 Dans le cadre de cette e´tude, le terme « surpoids » doit eˆtre entendu obe´site´ comprise.

de´ficit linguistique, une faible socialisation, des troubles de la me´moire a` court terme et des difficulte´s d’adaptation a` l’environnement [12]. Ainsi, en France, les enfants, adolescents et jeunes adultes pre´sentant une de´ficience intellectuelle sont encore majoritairement scolarise´s dans un institut me´dicoe´ducatif (IME). Pre`s de 39 200 enfants, adolescents et jeunes adultes pre´sentant une de´ficience intellectuelle sont scolarise´s dans un IME, constituant 55 % de la population accueillie dans les e´tablissements du secteur me´dicosocial. Les pre´adolescents et adolescents aˆge´s de 11 a` 19 ans constituent 76 % de cette population, soit pre`s de 71 200 personnes [13]. Ils rec¸oivent dans ce type de structure une prise en charge pluridisciplinaire (i.e. e´ducative, pe´dagogique et the´rapeutique) adapte´e a` leurs capacite´s et a` leurs besoins. La loi du 11 fe´vrier 2005 pour « l’e´galite´ des droits et des chances, la participation et la citoyennete´ des personnes handicape´es » [14] a re´cemment remodele´ le paysage juridique, institutionnel et conceptuel franc¸ais en re´affirmant avec force le principe de la compensation du handicap et en proposant aux personnes en situation de handicap et a` leurs familles des garanties d’une plus grande participation sociale. Ainsi, la de´cision d’orientation des enfants, adolescents et jeunes adultes pre´sentant une de´ficience intellectuelle vers un IME est prononce´e par la maison de´partementale des personnes handicape´es (MDPH), et plus spe´cifiquement par la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicape´es (CDAPH) dans le cadre d’un projet personnalise´ de scolarisation (PPS), cela quel que soit le niveau de de´ficience intellectuelle. Construit en partenariat avec des repre´sentants du Ministe`re de l’Education Nationale, le PPS doit eˆtre rediscute´ chaque anne´e avec la famille. Il garantit le principe d’inclusion en confortant la place de citoyen des enfants, adolescents et jeunes adultes pre´sentant une de´ficience intellectuelle. 1.2. Surpoids et obe´site´ chez les adolescents pre´sentant une de´ficience intellectuelle Le programme Pomona mis en place par l’Union europe´enne a pour objectif d’e´tudier et de valider des indicateurs caracte´risant l’e´tat de sante´ des personnes pre´sentant une de´ficience intellectuelle. Ce groupe d’experts

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a retenu l’Indice de masse corporelle (IMC) comme un indicateur essentiel de l’e´tat de sante´ de ces personnes. Si les proble`mes de surpoids sont relativement bien de´crits chez les adultes pre´sentant une de´ficience intellectuelle, les travaux mene´s sur les populations adolescentes restent insuffisants [15,16]. Une revue de la litte´rature effectue´e dans diffe´rentes bases de donne´es (i.e. Current Contents, Medline, PsycINFO, Psychology and Behavioral Science Collection) recense seulement trois travaux sur la pre´valence du surpoids ou de l’obe´site´ chez les enfants et adolescents pre´sentant une de´ficience intellectuelle. Les deux premiers de´finissent le surpoids et l’obe´site´ par un IMC respectivement supe´rieur ou e´gal aux 85e et 95e percentiles en re´fe´rence a` leur population nationale. La troisie`me se base sur les seuils internationaux pour enfants et adolescents de l’« International Obesity Task Force » (IOTF) [17]. La premie`re e´tude, nord-ame´ricaine et base´e sur 131 sujets pre´sentant une de´ficience intellectuelle, aˆge´s de 6 a` 14 ans, met en e´vidence des pre´valences de surpoids de 35,4 % et d’obe´site´ de 21,9 %. La proportion d’enfants et adolescents obe`ses est, pour cet e´chantillon, significativement supe´rieure a` la population ge´ne´rale, ce qui n’est pas le cas pour le surpoids. Aucune diffe´rence significative n’a toutefois e´te´ observe´e chez les garc¸ons. Chez les filles, ce sont a` la fois les pre´valences de surpoids et d’obe´site´ qui sont supe´rieures a` celles observe´es en population ge´ne´rale. La seconde e´tude, taı¨wanaise [7] et base´e sur 279 sujets pre´sentant une de´ficience intellectuelle, aˆge´s de quatre a` 18 ans, pre´cise que 18 % de ces enfants et adolescents sont obe`ses et que 16 % des 165 adolescents aˆge´s de 13 a` 18 ans le sont e´galement. Elle s’inte´resse plus particulie`rement a` l’IMC moyen de cette population, et observe qu’il est d’une manie`re ge´ne´rale supe´rieur a` celui de la population ge´ne´rale du meˆme aˆge, se situant pour certaines cate´gories d’aˆge au-dela` du seuil du surpoids, voire de l’obe´site´. La troisie`me e´tude [8], australienne et base´e sur 98 sujets pre´sentant une de´ficience intellectuelle, aˆge´s de deux a` 18 ans (dont seulement 10 adolescents ont plus de 13 ans), met en e´vidence une pre´valence de surpoids de 40 %, dont 15 % d’obe`ses. Ces pre´valences sont supe´rieures a` celles observe´es au sein de la population ge´ne´rale australienne du meˆme aˆge. ` l’image des populations d’adolescents ordinaires [5,18], A aucune diffe´rence de pre´valence de surpoids ou d’obe´site´ n’a e´te´ statistiquement observe´e selon le sexe des adolescents pre´sentant une de´ficience intellectuelle [7,8]. De la meˆme manie`re, aucune diffe´rence de pre´valence de surpoids ou d’obe´site´ n’a e´te´ constate´e chez les adolescents pre´sentant une de´ficience intellectuelle selon leur niveau de de´ficience intellectuelle [7,8], ni chez ceux ayant une prescription me´dicamenteuse susceptible de favoriser le surpoids [7]. Les re´sultats des travaux pre´ce´dents me´ritent d’eˆtre nuance´s. Ils posse`dent des limites relatives aux caracte´ristiques de´mographiques (i.e. classe d’aˆge, sexe), cliniques (i.e. diagnostic, pre´sence de troubles envahissants du de´veloppement ou d’anomalie ge´ne´tique, me´dication, type de placement) et a` la de´finition du surpoids et de l’obe´site´. Lin et al. [7] n’ont conside´re´ que l’obe´site´. En outre, la cate´gorie d’aˆge reste restrictive pour l’adolescence dans deux de ces travaux. En effet, dans l’e´tude de

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Bandini et al. [6], les sujets les plus aˆge´s ont 14 ans, et dans celle de De et al. [8] seulement dix sujets sont aˆge´s de plus de 13 ans. Nous ne savons finalement que tre`s peu de choses sur la diffe´rence de pre´valence du surpoids et de l’obe´site´ chez les adolescents pre´sentant une de´ficience intellectuelle en comparaison a` la population ge´ne´rale. Troisie`mement, les caracte´ristiques de´finissant les populations e´tudie´es restent floues. En effet, dans l’e´tude de Bandini et al. [6], plus que la de´ficience intellectuelle ve´ritablement, c’est la notion de troubles des apprentissages qui est retenue. L’environnement e´ducatif n’y est aucunement diffe´rencie´, de meˆme que dans l’e´tude de Lin et al. [7]. De plus, les donne´es retenues par ces deux e´tudes ont e´te´ renseigne´es par la famille des adolescents, sur la base du volontariat et non par des professionnels de fac¸on syste´matique. Enfin, les caracte´ristiques ge´ne´tiques et psychopathologiques sont ignore´es dans ces deux travaux. Certaines maladies ge´ne´tiques associe´es a` la de´ficience intellectuelle favorisent le surpoids et l’obe´site´, en particulier la trisomie 21 dont le me´tabolisme de base est infe´rieur a` la normale [19] et le syndrome de Prader-Willi dont le sentiment de satie´te´ est alte´re´ [20]. Les troubles envahissants du de´veloppement (par exemple, autisme, autisme atypique, syndrome de Rett, syndrome d’Asperger) ont e´galement un impact sur la pre´valence du surpoids. Ces adolescents sont plus souvent caracte´rise´s par une insuffisance ponde´rale que par un surpoids [21]. Une des explications re´siderait dans leur hyperactivite´ [21]. Enfin, l’e´tude de Lin et al. [7] ne constate pas de diffe´rence de pre´valence d’obe´site´ en fonction de la me´dication, sans toutefois en pre´ciser le type. Or, la prescription de traitements psychotropes est fre´quente chez cette population [22], qui est trois a` quatre fois plus sujette que la population ge´ne´rale aux troubles psychiatriques (par exemple, e´pilepsie, troubles de l’humeur, troubles psychotiques, troubles du comportement, automutilation, de´pression) [23]. Ces psychotropes se distinguent selon quatre cate´gories : stabilisateurs de l’humeur, antipsychotiques, antide´presseurs et anxiolytiques auxquels il faut adjoindre les anticomitiaux [22]. La prise de poids est un effet secondaire fre´quent de ces prescriptions, plus spe´cifiquement le lithium et certains antide´presseurs tricycliques et antipsychotiques atypiques [24,25]. Pour des raisons encore inconnues, les personnes pre´sentant une de´ficience intellectuelle semblent plus sensibles que la population ge´ne´rale aux effets secondaires de ces me´dications [23]. 1.3. Objectif de l’e´tude Dans une conjoncture d’encouragement a` la participation sociale des adolescents pre´sentant une de´ficience intellectuelle induite par la loi du 11 fe´vrier 2005 et de pre´vention du surpoids chez les adolescents proˆne´e par diverses campagnes (i.e. Programme national nutrition sante´ 2, programme Epode, programme Pomona, Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health [26]), il est primordial de surveiller la proble´matique du surpoids chez des populations vulne´rables et en particulier les adolescents pre´sentant une de´ficience intellectuelle. Si le surpoids se de´veloppe plus particulie`rement au cours de l’adolescence sur des e´chantillons « ordinaires », les

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donne´es de la litte´rature et les observations cliniques soulignent que les populations pre´sentant une de´ficience intellectuelle sont encore plus expose´es a` cette e´pide´mie. Or, en alte´rant la motricite´ globale et la condition physique, le surpoids contribue a` accentuer la situation de handicap et a` re´duire la participation sociale. De plus, les comorbidite´s associe´es au surpoids (i.e. hypertension arte´rielle, diabe`te type II, dyslipide´mies, proble`mes articulaires. . .) risquent de renforcer les besoins the´rapeutiques avec tous les risques des interactions me´dicamenteuses que cela suppose. Ainsi, en augmentant le degre´ de de´pendance et en limitant l’autonomie, le surpoids et plus particulie`rement l’obe´site´ constituent pour ce public un trouble secondaire de sante´ et provoque un sur-handicap risquant de compromettre la participation sociale, de de´grader la qualite´ de vie et d’augmenter les couˆts de sante´ a` l’aˆge adulte. Suite a` cette revue de la litte´rature, il n’existe pas a` notre connaissance d’e´tude franc¸aise ou europe´enne qui se soit inte´resse´e a` la pre´valence du surpoids ou de l’obe´site´ chez les adolescents pre´sentant une de´ficience intellectuelle. En France, nous ne disposons pas d’informations sur la pre´valence du surpoids ou de l’obe´site´ selon les diffe´rentes caracte´ristiques (i.e. aˆge, sexe, niveau de de´ficience, diagnostic psychopathologique et ge´ne´tique, me´dication) des pre´adolescents, adolescents et jeunes adultes pre´sentant une de´ficience intellectuelle. Ce travail vise a` re´pondre a` ce manque en e´tudiant une population scolarise´e dans les IME du Sud de la France. 2. Mate´riel et me´thodes 2.1. Participants Un e´chantillon de 420 adolescents, aˆge´s de 11 a` 21 ans (M = 15,9 ; ET = 2,63), pre´sentant une de´ficience intellectuelle a e´te´ constitue´. Le sex-ratio garc¸ons/filles e´tait de 1,8 (269 garc¸ons, 64 % ; 151 filles, 36 %). Les sujets ont e´te´ recrute´s dans 14 IME du Sud de la France, sur 17 e´tablissements sollicite´s : Alpes-Maritimes, Var, Bouches du Rhoˆne, Gard, He´rault, repre´sentant 18,7 % de l’ensemble des IME de ces cinq de´partements. Chacun de ces e´tablissements accueillait de 25 a` 120 enfants, adolescents et jeunes adultes pre´sentant une de´ficience intellectuelle le´ge`re a` profonde. Seuls les participants scolarise´s depuis au moins une anne´e en IME et ne pre´sentant aucune limitation fonctionnelle ne´cessitant l’usage d’un fauteuil roulant ont e´te´ inclus dans l’e´tude. Le premier crite`re permettait de prendre en compte l’influence du contexte institutionnel, tandis que le second permettait de controˆler l’effet de la mobilite´ re´duite sur la de´pense e´nerge´tique quotidienne des sujets pre´sentant une de´ficience intellectuelle. Cet e´chantillon est repre´sentatif de la population accueillie dans ce type d’e´tablissement. En effet, le sex-ratio obtenu est proche de celui habituellement observe´ (63 % de garc¸ons et 37 % de filles) dans les e´tablissements et services me´dicosociaux franc¸ais prenant en charge des enfants et adolescents en situation de handicap [13]. Par ailleurs, parmi les 17 e´tablissements sollicite´s, seulement trois (17,6 %) ont refuse´ de

participer a` l’e´tude, invoquant comme principaux motifs : la lourdeur de la mise en place de l’enqueˆte et le manque de disponibilite´ et d’implication des e´quipes pour ce type de travail (i.e. temps de recueil des donne´es, sollicitation fre´quente pour diverses enqueˆtes). Enfin, la repre´sentativite´ de l’e´chantillon fut renforce´e par :  le recrutement multicentrique des participants ;  le recrutement d’e´tablissements aux profils divers (i.e., taille de l’e´tablissement, aˆges, sexe, niveaux de de´ficience intellectuelle) ;  le fait que les e´tablissements participant a` l’e´tude ont renseigne´ le questionnaire d’enqueˆte e´pide´miologique pour la totalite´ de leur effectif, sans se´lection arbitraire des participants. Ce dernier point a e´te´ particulie`rement controˆle´, puisque la liste comple`te des effectifs de chaque e´tablissement a e´te´ code´e par nos soins afin d’assurer l’anonymat des donne´es et de ve´rifier que les questionnaires avaient bien e´te´ renseigne´s pour l’effectif total. 2.2. Mesures Un questionnaire d’enqueˆte a e´te´ spe´cifiquement e´labore´ et diffuse´ au sein des e´tablissements spe´cialise´s participant a` l’e´tude. Il consistait a` recueillir les caracte´ristiques de´mographiques (aˆge, genre), cliniques (de´ficience intellectuelle le´ge`re/ moyenne, grave/profonde), psychopathologiques (avec ou sans troubles envahissants du de´veloppement), ge´ne´tiques (sans anomalie ge´ne´tique, trisomie 21, autre anomalie ge´ne´tique) et psychopharmacologiques (avec ou sans psychotropes) des participants. Les donne´es staturoponde´rales ont e´te´ mesure´es de manie`re standardise´e, au demi-kilogramme pre`s pour le poids et au demi-centime`tre pre`s pour la taille, par l’infirmie`re ou le me´decin de l’e´tablissement. L’IMC a e´te´ le crite`re de jugement du surpoids, de la pre´obe´site´ et de l’obe´site´ retenu pour cette e´tude. Il correspond au rapport du poids exprime´ en kilogrammes sur le carre´ de la taille exprime´e en me`tres. Quatre cate´gories de poids ont e´te´ utilise´es : sans surpoids, surpoids, pre´obe´site´2 et obe´site´. Elles ont e´te´ de´termine´es pour les enfants et adolescents a` partir des seuils internationaux de´finis par l’IOTF [17], et pour les adultes a` partir de ceux recommande´s par l’OMS [2]. 2.3. Proce´dure L’e´tude a rec¸u l’aval de la Direction de´partementale des affaires sanitaires et sociales des Alpes-Maritimes, des directeurs d’IME et du Centre re´gional pour l’enfance et l’adolescence inadapte´es de la Re´gion Languedoc-Roussillon. Une re´union de pre´sentation de l’enqueˆte a e´te´ organise´e dans ` chacun des e´tablissements ayant re´pondu favorablement. A l’issue de cette re´union, un groupe de travail rassemblant chefs de service, infirmie`res, assistantes sociales et/ou psychiatres, 2

On entend par le terme « pre´obe´site´ » : le surpoids, obe´site´ non comprise.

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charge´ de renseigner le questionnaire d’enqueˆte e´pide´miologique, a e´te´ constitue´. Toutes les donne´es ont e´te´ prote´ge´es par l’anonymat. Chaque participant s’est vu attribuer par l’e´tablissement un code sous forme de lettre ou de nombre. Une lettre d’information a e´te´ diffuse´e a` l’ensemble des responsables le´gaux des participants et l’ensemble des autorisations a e´te´ obtenu. 2.4. Analyse des donne´es Les donne´es recueillies ont e´te´ analyse´es a` l’aide du logiciel SPSS 15.0 [27]. La variable de´pendante est la cate´gorie de poids a` deux modalite´s (sans surpoids et surpoids) et a` trois modalite´s (sans surpoids, pre´obe´site´ et obe´site´). Les variables inde´pendantes sont les diffe´rentes caracte´ristiques de l’e´chantillon : cate´gorie d’aˆge, genre, niveau de de´ficience, psychopathologie, anomalie ge´ne´tique, traitement me´dicamenteux. Des tests de Khi2 global ont e´te´ utilise´s pour mettre en e´vidence l’association significative entre les diffe´rentes caracte´ristiques de l’e´chantillon et les diffe´rentes modalite´s de cate´gorie de poids : deux (sans surpoids et surpoids), puis trois (sans surpoids, pre´obe´site´ et obe´site´). En cas d’effet significatif du test du Khi2 global ( p < 0,05), des tests de Khi2 2 2 ont e´te´ mene´s pour mettre en e´vidence les diffe´rences significatives. Des tests de Student ou des analyses de variance univarie´es (Anova) ont permis de rechercher des diffe´rences significatives d’aˆge moyen selon les diffe´rentes caracte´ristiques de l’e´chantillon. En cas de diffe´rence significative de l’Anova, un test post-hoc de Student–Newman-Keuls a e´te´ utilise´. 3. Re´sultats 3.1. Pre´valence du surpoids, de la pre´obe´site´ et de l’obe´site´ Le Tableau 1 pre´sente les pre´valences de surpoids, de pre´obe´site´ et d’obe´site´ pour l’ensemble de l’e´chantillon e´tudie´. La pre´valence de surpoids s’e´le`ve a` 30,2 %, dont 20,7 % pour la pre´obe´site´ et 9,5 % pour l’obe´site´. L’e´chantillon total a e´te´, dans un second temps, scinde´ en trois sous-groupes, reprenant les cate´gories d’aˆge des pre´ce´dents travaux [6–8] : pre´adolescents (11–13 ans), adolescents (14–18 ans) et jeunes adultes (19– 21 ans). Ainsi, les adolescents sont plus obe`ses que les

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pre´adolescents (10,8 % contre 1,8 %, p < 0,01), tout comme les jeunes adultes (14,8 % contre 1,8 %, p < 0,001). 3.2. Pre´valence du surpoids, de la pre´obe´site´ et de l’obe´site´ selon les caracte´ristiques de l’e´chantillon Le Tableau 2 pre´sente les pre´valences de surpoids, de pre´obe´site´ et d’obe´site´ selon les diffe´rentes caracte´ristiques de l’e´chantillon. 3.3. Genre Les filles sont plus concerne´es par le surpoids que les garc¸ons (37,1 % contre 26,4 %, p < 0,05). Par ailleurs, elles sont plus concerne´es par la pre´obe´site´ que les garc¸ons (27,8 % contre 16,7 %, p < 0,01). 3.4. Niveau de de´ficience Aucune association significative n’est re´ve´le´e entre la cate´gorie de poids et le niveau de de´ficience. 3.5. Psychopathologie Aucune association significative n’apparaıˆt entre la cate´gorie de poids et la psychopathologie (pre´sence ou non de troubles envahissants du de´veloppement). 3.6. Anomalie ge´ne´tique Les sujets porteurs de trisomie 21 sont plus en surpoids que les sujets sans anomalie ge´ne´tique (47,1 % contre 27,7 %, p < 0,05). Par ailleurs, ils pre´cisent que les sujets porteurs de trisomie 21 sont plus obe`ses que les sujets sans anomalie ge´ne´tique (23,5 % contre 8,0 %, p < 0,01). Aucune diffe´rence significative n’a e´te´ mise en exergue concernant les sujets porteurs d’une autre anomalie d’origine ge´ne´tique (par exemple, syndrome de Rett, syndrome d’Angelman, syndrome du X fragile, syndrome de Prader-Willi). 3.7. Traitement me´dicamenteux Les sujets suivant une prescription me´dicamenteuse sont plus en surpoids que ceux n’en suivant pas (38,6 % contre

Tableau 1 Pre´valence du surpoids, de la pre´obe´site´ et de l’obe´site´ chez les pre´adolescents, adolescents et jeunes adultes pre´sentant une de´ficience intellectuelle.

E´chantillon total Pre´adolescents (11–13 ans) Adolescents (14–18 ans) Jeunes adultes (19–21 ans)

Effectif total

Sans surpoids % [IC]

Surpoids % [IC]

Pre´obe´site´ % [IC] Obe´site´ % [IC]

420

69,8 [65,2–74,0]

30,2 [26,0–34,8]

88

76,1 [66,3–83,8]

23,9 [16,2–33,7]

251

69,7 [63,8–75,1]

30,3 [24,9–36,2]

81

63,0 [52,1–72,7]

37,0 [27,3–47,9]

20,7 9,5 22,7 1,1 19,5 10,8 22,2 14,8

*Re´sultats significatifs au test du Khi2 global ( p < 0,05) ; **p < 0,01 ; ***p < 0,001 selon les tests de Khi2 2  2.

[17,1–24,9] [7,1–12,7] [15,2–32,5] [0,2–6,2]* [15,1–24,9] [7,5–15,2]** [14,5–32,4] [8,7–24,1]***

342

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Tableau 2 Pre´valence du surpoids, de la pre´obe´site´ et de l’obe´site´ selon les caracte´ristiques de l’e´chantillon. Caracte´ristiques de l’e´chantillon

Effectif total n (%)

Sans surpoids % [IC]

Surpoids % [IC]

Pre´obe´site´ % [IC] Obe´site´ % [IC]

Genre Garc¸ons

269 (64,0)

73,6 [68,0–78,5]

26,4 [21,5–32,0]**

Filles

151 (36,0)

62,9 [55,0–70,2]

37,1 [29,8–45,0]*

16,7 9,7 27,8 9,3

[12,7–21,7]*** [6,7–13,8] [21,3–35,4]* [5,6–15,0]

342 (81,4)

68,1 [63,0–72,8]

31,9 [27,2–37,0]

78 (18,6)

76,9 [66,4–84,9]

23,1 [15,1–33,6]

22,0 9,9 15,4 7,7

[17,9–26,6] [7,2–13,6] [9,0–25,0] [3,6–15,8]

47 (11,2)

76,6 [62,8–86,4]

23,4 [13,6–37,2]

373 (88,8)

68,9 [64,0–73,4]

31,1 [26,6–36,0]

12,8 10,6 21,7 9,4

[6,0–25,2] [4,6–22,6] [17,8–26,2] [6,8–12,8]

350 (83,3)

72,3 [67,4–76,7]

27,7 [23,3–32,6]**

Trisomie 21

34 (8,1)

52,9 [36,7–68,6]

47,1 [31,5–63,3]*

Autres anomalies ge´ne´tiques

36 (8,6)

61,1 [44,9–75,2]

38,9 [24,8–55,1]

19,7 8,0 23,5 23,5 27,8 11,1

[15,9–24,2] [5,6–11,3]*** [12,4–40,0] [12,4–40,0]* [15,9–44,0] [4,4–25,3]

127 (30,2)

61,4 [52,7–69,4]

38,6 [30,6–47,3]**

293 (69,8)

73,4 [68,0–78,1]

26,6 [21,9–32,0]*

Niveau de de´ficience DI le´ge`re/moyenne DI grave/profonde

Psychopathologie Avec TED Sans TED

Anomalie ge´ne´tique Sans anomalie ge´ne´tique

Traitement me´dicamenteux Avec psychotropes Sans psychotrope

24,4 [17,8–32,6] 14,2 [9,2–21,3]* 19,1 [15,0–24,0] 7,5 [5,0–11,1]*

TED : troubles envahissants du de´veloppement ; *re´sultats significatifs au test du Khi2 global ( p < 0,05) ; **p < 0,05 ; ***p < 0,01 selon les tests de Khi2 2  2.

26,6 %, p < 0,05). Ils sont en outre plus obe`ses (14,2 % contre 7,5 %, p < 0,05). 3.8. Aˆge moyen et sex-ratio selon les diffe´rentes caracte´ristiques de l’e´chantillon Le Tableau 3 montre que les filles de l’e´chantillon sont significativement plus aˆge´es que les garc¸ons (16,50 ans contre 15,61 ans, p < 0,001). De la meˆme manie`re, les sujets pre´sentant une de´ficience intellectuelle le´ge`re/moyenne sont significativement plus aˆge´s que ceux pre´sentant une de´ficience intellectuelle grave/profonde (16,02 ans contre 15,32 ans, p < 0,05). Concernant les anomalies ge´ne´tiques, les sujets porteurs de trisomie 21 sont significativement plus aˆge´s que ceux pre´sentant une autre anomalie ge´ne´tique (16,94 ans contre 15,14 ans, p < 0,01) ou ne pre´sentant aucune anomalie ge´ne´tique (16,94 ans contre 15,87 ans, p < 0,05). Concernant le sex-ratio, le Tableau 3 laisse apparaıˆtre une plus grande pre´sence de garc¸ons chez les sujets pre´sentant une de´ficience grave/profonde que chez ceux pre´sentant une de´ficience le´ge`re/moyenne. Il en est de meˆme pour les sujets pre´sentant des troubles envahissants du de´veloppement en

Tableau 3 ˆ ge moyen, e´cart-type et sex-ratio selon les caracte´ristiques de l’e´chantillon. A Caracte´ristiques de l’e´chantillon

ˆ ge moyen (ET) A

Sex-ratio (garc¸ons/filles)

Genre Garc¸ons Filles

15,61 (2,39) 16,50 (2,60)**

1,8

Niveau de de´ficience DI le´ge`re/moyenne DI grave/profonde

16,02 (2,65)* 15,32 (2,50)

1,7 2,1

Psychopathologie Avec TED Sans TED

15,19 (2,67) 15,98 (2,62)

2,4 1,7

Anomalie ge´ne´tique Sans anomalie ge´ne´tique Trisomie 21 Autres anomalies ge´ne´tiques

15,87 (2,64) 16,94 (2,31)* 15,14 (2,63)

1,8 1,1 2,3

Traitement me´dicamenteux Avec psychotropes Sans psychotrope

16,08 (2,47) 15,8 (2,69)

1,8 1,8

TED : troubles envahissants du de´veloppement ; *p < 0,05 ; ***p < 0,001 en re´fe´rence aux analyses de variance.

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comparaison a` ceux n’en pre´sentant pas et pour les sujets porteurs d’une anomalie ge´ne´tique diffe´rente de la trisomie 21 en comparaison a` ceux porteurs de trisomie 21 ou d’aucune anomalie ge´ne´tique. Enfin, le groupe porteur de trisomie 21 comprend beaucoup plus de filles que le groupe sans anomalie ge´ne´tique. 4. Discussion Cette e´tude exploratoire a permis de de´terminer les pre´valences de surpoids, de pre´obe´site´ et d’obe´site´ des pre´adolescents, adolescents et jeunes adultes pre´sentant une de´ficience intellectuelle scolarise´s dans les IME du Sud de la France. Les re´sultats obtenus mettent en e´vidence une pre´valence de surpoids de 30,2 % dont 9,5 % pour l’obe´site´. Ces pre´valences sont supe´rieures a` celles que l’on retrouve chez les adolescents ordinaires [28,29]. Elles corroborent les trois travaux pre´ce´demment re´alise´s sur le sujet [6–8]. Par ailleurs, l’enqueˆte de´cennale sante´ 2002 a` 2003 [28] fait e´tat de pre´valences s’e´levant a` 13,8 % pour le surpoids dont 2,8 % pour l’obe´site´ chez des adolescents franc¸ais aˆge´s de dix a` 19 ans. Selon cette e´tude, des re´sultats similaires sont observe´s en re´gion Provence-AlpesCoˆte d’Azur [28]. Les pre´valences e´voque´es par l’enqueˆte ObEpi 2000 chez des enfants et adolescents aˆge´s de deux a` 17 ans s’accordent avec ces valeurs [29]. Les pre´valences de surpoids et d’obe´site´ sont donc respectivement deux fois et quatre fois supe´rieures chez les pre´adolescents, adolescents et jeunes adultes pre´sentant une de´ficience intellectuelle en comparaison aux adolescents « ordinaires ». En outre, la diffe´rence de pre´valence significative observe´e entre les pre´adolescents (1,1 %) et les adolescents (10,8 %) marque l’importance du de´but de la puberte´ dans le de´veloppement du surpoids, et plus spe´cifiquement de l’obe´site´, pour cette population. Contrairement a` ce qui avait pu eˆtre observe´ dans la ´ litterature, qu’il s’agisse des adolescents ordinaires [5,18] ou pre´sentant une de´ficience intellectuelle [7,8], les filles sont significativement plus pre´obe`ses que les garc¸ons, soit plus d’une fille sur trois (37,1 %). Ces re´sultats sont particulie`rement pre´occupants puisqu’ils traduisent ce qui est habituellement observe´ a` l’aˆge adulte pour cette population [30–32]. Les re´sultats obtenus selon le niveau de de´ficience intellectuelle rejoignent ceux pre´sente´s par Lin et al. [7] et Sukanya De et al. [8]. Ne´anmoins, malgre´ le fait qu’aucune diffe´rence significative n’ait e´te´ ve´rifie´e, la pre´valence de pre´obe´site´ est supe´rieure de 50 % dans le cas des de´ficiences le´ge`res et moyennes en comparaison aux de´ficiences graves et profondes. Cela reste donc pre´occupant, car cette tendance est ve´rifie´e statistiquement dans des travaux mene´s aupre`s d’adultes pre´sentant une de´ficience intellectuelle [30,31], invoquant des pre´valences de surpoids et d’obe´site´ plus fortes dans le cas de de´ficiences le´ge`res et moyennes en comparaison a` des niveaux de de´ficit plus graves. Les auteurs de ces travaux expliquent ces plus fortes pre´valences par la plus grande autonomie et l’inde´pendance des personnes pre´sentant une de´ficience intellectuelle le´ge`re et moyenne. En effet, ces personnes e´voluent dans des environnements moins restrictifs

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(par exemple, alimentation, sante´, loisirs, activite´ physique) que celles pre´sentant une de´ficience intellectuelle grave ou profonde. Les re´sultats obtenus ne sont pas en accord avec les donne´es de la litte´rature pour ce qui est des troubles psychopathologiques. En effet, les sujets porteurs de troubles envahissants du de´veloppement, ici, ne sont pas moins pre´obe`ses que ceux n’en pre´sentant pas [21]. Ils sont en revanche conformes a` la litte´rature pour ce qui est des troubles ge´ne´tiques et des traitements me´dicamenteux [19,24,25]. Le taux de surpoids est presque multiplie´ par deux dans le cas de la trisomie 21 en comparaison aux sujets sans aucun trouble ge´ne´tique, ce qui porte le nombre d’adolescents porteurs de trisomie 21 en surpoids a` un sur deux. La pre´valence d’obe´site´ pour cette population est e´quivalente a` celle de la pre´obe´site´ (23,5 %). Elle est finalement trois fois supe´rieure a` celle observe´e chez les adolescents pre´sentant une de´ficience intellectuelle sans trouble ge´ne´tique, et huit fois supe´rieure aux adolescents ordinaires selon la litte´rature [28]. De la meˆme manie`re, les pre´valences de surpoids et d’obe´site´ sont respectivement 1,5 et deux fois supe´rieures chez les sujets prenant des psychotropes (38,6 % et 14,2 %) en comparaison aux sujets n’ayant aucun traitement psychopharmacologique (26,6 % et 7,5 %). Compte tenu de la difficulte´ des familles a` accepter la prise en charge me´dicamenteuse pour leur enfant, celle-ci n’intervient souvent qu’a` l’approche de l’adolescence, lorsqu’elle devient indispensable pour stabiliser certains types de troubles (par exemple, e´pilepsie, automutilation, de´ficit de l’attention) [22]. Le caracte`re aggravant des psychotropes sur le de´veloppement de l’obe´site´ peut ainsi participer a` l’explication de la plus forte pre´valence d’obe´site´ observe´e chez les adolescents en comparaison aux pre´adolescents. Les causes de ce surpoids sont sans aucun doute multifactorielles. Les re´sultats de cette e´tude ouvrent quelques pistes de re´flexion autour des aspects ge´ne´tiques et me´dicamenteux notamment. Ne´anmoins, d’autres pistes, spe´cifiques a` notre population d’e´tude, me´ritent d’eˆtre e´voque´es. L’inactivite´ physique de cette population, pour causes exoge`nes ou endoge`nes, est souligne´e [32,33]. Du point de vue des causes exoge`nes, tous les e´tablissements ne proposent pas encore aujourd’hui de prise en charge en activite´s physiques. Lorsque celle-ci existe, elle reste pense´e sur le plan pe´dagogique et non selon une approche d’ame´lioration de la sante´, pour re´pondre a` des proble´matiques de de´pense e´nerge´tique et de controˆle du poids notamment. Sur le plan des causes endoge`nes, les personnes pre´sentant une de´ficience intellectuelle expriment une faible motivation pour la pratique d’activite´s physiques a` vise´e e´nerge´tique. L’effort continu et soutenu de ce type d’activite´s n’est pas force´ment plaisant sur le moment (surtout si l’on n’en comprend pas la finalite´). L’inte´reˆt a` moyen terme de ces progre`s sur le plan de la sante´ physique peut ainsi ne pas eˆtre inte´gre´ [32]. Cette motivation est pourtant la cle´ de la condition physique car elle permet a` chacun de s’entraıˆner a` son seuil physiologique optimal, et non en dec¸a` [33]. Cette difficulte´ a` faire sien un projet d’ame´lioration de la condition physique intervient e´galement vis-a`-vis du suivi d’un re´gime alimentaire. La difficulte´ a` identifier les be´ne´fices a` moyen terme d’une restriction sur le moment pose la question du

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grignotage, peut-eˆtre plus fre´quent qu’en population ge´ne´rale. Enfin, l’information en matie`re de sante´, notamment en rapport avec le surpoids, reste limite´e. Les professionnels de l’accompagnement e´ducatif sont encore peu sensibilise´s a` cette proble´matique. L’accompagnement reste tre`s centre´ sur la de´ficience intellectuelle et ses conse´quences en matie`re d’autonomie ou d’apprentissages, plus rarement sur des troubles secondaires tels que le surpoids. Finalement, dans le contexte prote´ge´ que constitue l’IME [34], le surpoids n’a que peu de conse´quences du point de vue de l’image sociale des personnes accueillies. Ce surpoids peut eˆtre « invisible » ou assimile´ aux conse´quences accepte´es de la de´ficience intellectuelle et non comme un proble`me de sante´ majeur. 5. Conclusion Cette e´tude montre que les pre´adolescents, adolescents et jeunes adultes pre´sentant une de´ficience intellectuelle constituent une population particulie`rement touche´e par le surpoids, et plus spe´cifiquement par l’obe´site´. Les pre´valences observe´es dans cette e´tude sont bien supe´rieures a` celles observe´es en population ge´ne´rale, elles-meˆmes croissantes. Aujourd’hui, la proble´matique du surpoids et de l’obe´site´ des personnes pre´sentant une de´ficience intellectuelle est particulie`rement pre´occupante. Elle doit interpeller les professionnels des e´tablissements me´dicosociaux. En effet, compte tenu des stigmates associe´s a` la prise de poids et de ses re´percussions sur la sante´ physique pre´sente et future (par exemple, hypercholeste´role´mie, dyslipide´mie, hypertension arte´rielle. . .), le surpoids et l’obe´site´ doivent eˆtre envisage´s comme un facteur de sur-handicap pour cette population. Ce phe´nome`ne est d’autant plus sensible qu’il vient contredire les objectifs de la loi du 11 fe´vrier 2005 de favoriser au maximum la participation sociale et l’inclusion des personnes en situation de handicap, plus spe´cifiquement la scolarisation des enfants et adolescents pre´sentant une de´ficience intellectuelle en milieu ordinaire. Cette transition du milieu institutionnel prote´ge´ [34] vers le milieu ordinaire risque de confronter cette population a` une re´elle accumulation de difficulte´s (condition physique, motricite´, sante´, repre´sentations sociales ne´gatives de la de´ficience intellectuelle, repre´sentations sociales ne´gatives du surpoids), qui sont autant de freins potentiels a` la participation sociale. L’adolescence est une pe´riode charnie`re de l’e´volution de l’individu. Elle offre une opportunite´ de´veloppementale et s’appuie massivement sur le corps [35]. Il semble donc pertinent d’e´laborer de ve´ritables programmes axe´s sur la pratique d’une activite´ physique adapte´e a` la proble´matique du surpoids et inte´grant les spe´cificite´s de cette population. La perspective vise´e est celle d’une meilleure sante´ pre´sente et a` venir ainsi que l’ame´lioration de la qualite´ de vie des adolescents pre´sentant une de´ficience intellectuelle. Toutefois, la porte´e des re´sultats pre´sente´s me´rite d’eˆtre limite´e. L’e´chantillon conside´re´ repre´sente uniquement le bassin me´diterrane´en. Les re´sultats ne peuvent donc pas eˆtre extrapole´s a` la population nationale des adolescents pre´sentant une de´ficience intellectuelle. De plus, lorsque nous nous inte´ressons aux diffe´rentes caracte´ristiques de cette population,

les e´chantillons deviennent restreints, par exemple pour la de´ficience intellectuelle grave et profonde, pour les troubles ge´ne´tiques ou encore pour les troubles envahissants du de´veloppement. Pour cette raison, les tests statistiques ne sont pas toujours tre`s puissants. En outre, les re´sultats montrent des diffe´rences d’aˆge moyen et de sex-ratio selon les diffe´rentes caracte´ristiques de l’e´chantillon. Conside´rant les effets de l’aˆge et du sexe sur la pre´valence du surpoids et/ou de l’obe´site´ observe´s dans cette e´tude, les re´sultats obtenus selon les diffe´rentes caracte´ristiques de l’e´chantillon doivent donc eˆtre nuance´s. En effet, si les filles sont plus concerne´es par le surpoids et la pre´obe´site´ que les garc¸ons, elles sont e´galement plus aˆge´es. De meˆme, les sujets porteurs de trisomie 21 sont plus concerne´s par le surpoids et plus particulie`rement par l’obe´site´, mais ils sont plus aˆge´s que les autres sujets et cet e´chantillon comporte e´galement une proportion de filles plus importante que l’e´chantillon total de l’e´tude. Cette e´tude exploratoire me´rite donc d’eˆtre poursuivie a` une plus grande e´chelle. Une enqueˆte nationale semble ne´cessaire et permettrait de confirmer statistiquement les tendances qui apparaissent dans cette e´tude. Un suivi longitudinal des mesures staturoponde´rales de cette cohorte serait e´galement a` envisager pour mieux appre´cier l’e´volution des pre´valences de surpoids et d’obe´site´ de cette population ainsi que les dynamiques individuelles du poids chez les individus. L’alimentation et le niveau d’activite´ physique de cette population doivent en outre eˆtre pris en compte. Il s’agira enfin de s’inte´resser aux facteurs explicatifs de ces forts taux de surpoids et d’obe´site´, afin d’orienter de futurs programmes de controˆle du poids. Une re´flexion sur des populations a` risques particuliers de surpoids au sein de la population des adolescents pre´sentant une de´ficience intellectuelle est a` conduire. Le risque renforce´ de surpoids dans les atteintes ge´ne´tiques (i.e., trisomie 21, syndrome de Prader-Willi) est a` e´tudier spe´cifiquement sur des cohortes plus importantes. Enfin, un regard plus spe´cifique pourrait eˆtre porte´ sur les perceptions de soi dans le domaine corporel comme facteur initiateur de comportements de controˆle du poids [36] chez des adolescents pre´sentant une de´ficience intellectuelle en surpoids. Remerciements Nous adressons nos plus vifs remerciements aux IME Valfleurs, Bariquand Alphand, Les Terrasses, Le Mont Boron, Pierre Merli, Vert Pre´, Les Muˆriers, Les Oliviers, Les Capitelles, Bel Air, Henri Wallon, Les Paradoux, Les Noisetiers et Les E´cureuils, ainsi qu’a` leurs personnels qui ont bien voulu accepter de participer a` cette e´tude. Nous tenons e´galement a` remercier l’association Clarris pour son soutien logistique. Re´fe´rences [1] Ebbeling CB, Pawlak DB, Ludwig DS. Childhood obesity: public-health crisis, common sense cure. Lancet 2002;360:473–82. [2] Organisation mondiale de la sante´. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneve, CH: OMS, 2000. [3] Inserm. Obe´site´ : bilan et e´valuation des programmes de pre´vention et de prise en charge. Paris, FR: Inserm, 2006.

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