Prévention de la maladie thromboembolique en orthopédie et traumatologie

Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 24 (2005) 871–889 http://france.elsevier.com/direct/ANNFAR/

Recommandations pour la pratique clinique

Prévention de la maladie thromboembolique en orthopédie et traumatologie Thromboprohylaxis in orthopedic surgery and traumatology P. Mismetti a,*, P. Zufferey b, J. Barré c, G. Pernod d, Baylot e, J.P. Estebe f, M.T. Barrelier g, M. Pegoix h, P. Mertl i a

Unité de pharmacologie clinique : EA 3065, CIE 3n, service de médecine interne et thérapeutique, hôpital Bellevue, CHU, 42055 Saint-Étienne cedex 02, France b Service d’anesthésie–réanimation, hôpital Bellevue, CHU, 42055 Saint-Étienne cedex 02, France c Service d’anesthésie–réanimation, CHU, 51092 Reims cedex, France d Hémostase, CHU, BP 217, 38043 Grenoble cedex, France e Service d’anesthésie–réanimation, clinique mutualiste, 42055 Saint-Étienne f Service d’anesthésie–réanimation, CHU, 35033 Rennes cedex 09, France g CHU, avenue de la Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex, France h Service d’anesthésie réanimation, avenue de la Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex, France i Service d’orthopédie, CHU, 80054 Amiens cedex 01, France

Résumé En orthopédie et traumatologie, on peut identifier trois groupes de situations à risque thromboembolique veineux. Prothèse de hanche (PTH), de genou (PTG), et fracture de hanche ou polytraumatisé grave sont à risque élevé. La traumatologie de l’extrémité distale du membre inférieur avec fracture est à risque modéré alors que sans fracture le risque est faible tout comme l’arthroscopie pour méniscectomie ou ligamentoplastie. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), le fondaparinux ou le mélagatran–ximélagatran sont recommandés en première intention pour l’arthroplastie de hanche ou du genou. Les autres agents antithrombotiques, en particulier les antivitamines K, ne doivent pas être utilisés en première intention. La compression pneumatique intermittente représente une alternative en cas de contreindication aux traitements médicamenteux chez les patients à risque thromboembolique élevé, notamment chez le polytraumatisé. La contention élastique adaptée est un adjuvant efficace aux anticoagulants. L’administration préopératoire d’une HBPM en chirurgie réglée n’est plus exigée. L’horaire d’administration de la première dose postopératoire d’un antithrombotique est propre à chaque substance et doit être respecté afin de diminuer le risque hémorragique. La durée de prophylaxie doit tenir compte du risque thrombotique lié à la chirurgie mais également des facteurs de risque propre à chaque patient. Une durée jusqu’au 42e jour postopératoire par une HBPM dans la PTH et jusqu’au 35e jour postopératoire dans la fracture de hanche par le fondaparinux est recommandée. En revanche, une durée supérieure à 14 jours dans la PTG n’a pas fait preuve de son efficacité et ne devrait être envisagée que chez des patients à risque thromboembolique surajouté. Dans la traumatologie de l’extrémité distale du membre inférieur et dans l’arthroscopie pour méniscectomie ou ligamentoplastie, compte tenu des risques modérés et/ou faibles et la durée d’immobilisation prévisible, la prophylaxie par HBPM ne doit pas être systématique mais adaptée aux facteurs de risque du patient. Pour toute autre indication chirurgicale, la prophylaxie n’ayant pas été étudiée, il ne peut être fait que des extrapolations à partir des recommandations ci-dessus. © 2005 Publié par Elsevier SAS. Abstract Orthopaedic and trauma surgery are classified according 3 groups of venous thromboembolic risk. Elective total hip replacement (THR) or total knee replacement (TKR), hip fracture surgery or trauma patients are at high risk. Isolated lower extremity injury with fracture is at

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Mismetti). 0750-7658/$ - see front matter © 2005 Publié par Elsevier SAS. doi:10.1016/j.annfar.2005.06.007

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moderate risk whereas this risk is low without fracture as well as with knee arthroscopy. In THR and TKR, low molecular weight heparin (LMWH), fondaparinux or melagatran–ximelagatran are strongly recommended. The routine use of other anticoagulants, in particular vitamin K antagonist are not recommended. In patients at high risk of venous thromboembolism as for example trauma patients, optimal use of intermittent pneumatic compression is an alternative option in case of contra-indication to anticoagulant prophylaxis. Graduated compression stockings enhance the efficacy of pharmacological methods. In schedule surgery, initiation of prophylaxis with LMWH may be started postoperatively. To reduce the haemorrhagic risk of anticoagulants, timing of first postoperative dose is essential and is proper to each drug. Duration of prophylaxis depends on the surgical and the individual patients’ risk. Extended prophylaxis in THR for up to 42 days with LMWH and up to 35 days with fondaparinux in hip fracture surgery is recommended. However extended prophylaxis after 14 days in TKR has not demonstrated a higher efficacy and should only be considered for patients with additional risk factors. In patients with isolated lower extremity injury or undergoing knee arthroscopy, LMWH should not be routinely used according to a low or a moderate risk and/or the duration of prophylaxis required. But LMWH has to be considered for patients with additional risk factors. Prophylaxis in other orthopedic procedures has not been assessed and will be extrapolated from the above recommendations. © 2005 Publié par Elsevier SAS. Mots clés : Antithromboptique ; Chirurgie ; Danapraoïde ; Fondaparinux ; HBPM ; HNF ; Maladie thromboembolique veineuse ; Orthopédie ; Prophylaxie ; Traumatologie Keywords: Antithombotic; Danaparoid; Fondaparinux; Low molecular weight heparin; Melagatran; Prophylaxis; Surgery; Traumatology; Unfractionnated heparin; Venous thrombolembolic disease

1. Question 1. Incidence, sans prophylaxie, des événements thromboemboliques après chirurgie traumatologique et orthopédique et classement de chaque chirurgie par niveau de risque Le risque thromboembolique sans traitement antithrombotique est estimé à partir d’études épidémiologiques mais surtout à partir des incidences observées dans les groupes placebo ou sans traitement des essais cliniques. Ces estimations du risque thromboembolique (TE) sont établies selon les critères d’évaluation habituellement retenus dans les essais de prophylaxie de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV), à savoir : • l’incidence des TVP totales (distales et/ou proximales), des TVP proximales symptomatiques et/ou asymptomatiques, dans ce cas, mesurée par un examen paraclinique systématiquement réalisé ; • l’incidence des événements thromboemboliques (ETE) symptomatiques (embolies pulmonaires et/ou TVP) ; • le taux de mortalité. Lorsque les données sont suffisantes, l’incidence des TVP évaluées par phlébographie ou test au fibrinogène marqué sera privilégiée. En l’absence de ces données, seront alors prises en compte les TVP évaluées par écho-Doppler veineux. Pour chaque type de chirurgie, lorsque les données existent, l’incidence de ces différents événements est fournie à court (inférieur au 15e jour postopératoire) et à moyen terme (quatre à six semaines postopératoires). Toutefois, dans la mesure où la prévention de la MTEV postopératoire en orthopédie est recommandée et largement utilisée depuis de nombreuses années, ces études sans traitement antithrombotique sont relativement anciennes. Or, outre les traitements prophylactiques eux-même, les progrès des techniques chirurgicales, d’anesthésie et de prise en charge des malades en périodes péri- et postopératoires ont certainement modifié le risque TE postopératoire. Pour apprécier indirectement cet effet potentiel et justifier la recherche perma-

nente de nouvelles stratégies antithrombotiques, nous rapporterons également les résultats d’études épidémiologiques et d’essais cliniques récents, postérieurs à 1990 et ayant inclus des malades recevant une prophylaxie courte de 7 à 14 jours. Une revue exhaustive de la littérature concernant l’épidémiologie du risque TE postopératoire et de sa prévention a été récemment publiée [1]. Une présentation plus synthétique de ces données est fournie ci-dessous pour chaque type de chirurgie. 1.1. Risque thromboembolique après chirurgie orthopédique majeure de hanche et genou : PTH, PTG et FH 1.1.1. Prothèse totale de hanche Les incidences des ETE ont été estimées à partir des groupes témoins ne recevant pas de traitement prophylactique (avec ou sans placebo) [2–5]. Pour chacune des estimations, ont été calculées les moyennes pondérées à partir des incidences des études incluses dans les méta-analyses publiées dans cette indication (Tableau 1). Ces données globales doivent être interprétées prudemment, car les incidences sont probablement surestimées puisque évaluées sur des données anciennes. Par exemple l’incidence des ETE cliniques est de 5,5 % dans les groupes témoins des études avec l’HNF (antérieures pour la plupart à 1985) [2–5] alors que cette incidence n’est plus que de 2,7 % dans les groupes témoins des études avec les héparines de bas poids moléculaire (toutes postérieures à 1985) [3,4]. Tableau 1 Incidences des ETE asymptomatiques et symptomatiques après PTH

TVP totales [2–5] TVP proximales [2–5] EP et/ou ETE cliniques [2–5] EP fatales [2–5]

Incidence à court terme sans traitement prophylactique (%) 50 [46–53] 17 [15–20] 5,5 [4,2–6,2] 0,2 [0,1–0,4]

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1.1.2. Prothèse totale de genou L’estimation du risque TE après PTG a une méthodologie semblable à celle de la PTH [2–5] (Tableau 2). Les remarques faites pour la PTH, concernant la surestimation probable de ces incidences avec les techniques chirurgicales et anesthésiques employées aujourd’hui peuvent être également soulevées pour la PTG. 1.1.3. Fracture de hanche Le risque TE après fracture de hanche a été estimé de la même façon que le risque TE après PTH et PTG [2–5] et avec les mêmes remarques (Tableau 3). 1.1.4. Risque TE prolongé après PTH, PTG et fracture de hanche Les données de la littérature montrent que le risque TE postopératoire peut être tardif, justifiant dans certaines indications une prophylaxie prolongée. Il existe en effet une augmentation continue du risque d’ETE symptomatique jusqu’au troisième mois après PTH alors que le risque d’ETE après PTG s’exprime principalement pendant les 15 premiers jours postopératoires [6]. Plus précisément, une revue de la littérature publiée récemment fournit des données comparatives sur la distribution du risque TE postopératoire symptomatique sous prophylaxie pendant 7 à 14 jours puis sans prophylaxie au-delà du 14e jour selon que les patients soient opérés d’une PTH ou d’une PTG [7] (Tableau 4). Pour la fracture de hanche, les données reposent essentiellement sur les résultats de l’étude Penthifra plus qui a évalué Tableau 2 Incidences des ETE asymptomatiques et symptomatiques après PTG

TVP totales [2–5] TVP proximales [2–5] EP et/ou ETE cliniques [2–5] EP fatales [2–5]

Incidence à court terme sans traitement prophylactique (%) 61 [40–84] 14 [9–20] 4,5 [1,8–7] 0,4 [0,2–0,7]

Tableau 3 Incidences des ETE asymptomatiques et symptomatiques après FH

TVP totales [2–5] TVP proximales [2–5] EP et/ou ETE cliniques [2–5] EP fatales [2–5]

Incidence à court terme sans traitement prophylactique (%) 48 [36–60] 27 [17–36] 14 [4–24] 8 [3,6–13]

Tableau 4 ETE symptomatiques après PTG et PTH (d’après Douketis et al. [7]) PTH (%) PTG (%) 1,0 [0,2–1,8] 1,3 [0,2–2,4]

ETE après prophylaxie courte (de j1 à j7–j14) ETE postprophylaxie (de j14 à 1 à 3 mois) 2,5 [1,8–3,2] 1,4 [0,7–1,8] ETE total 3,4 [2,4–4,4] 2,4 [0,5–4,3]

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l’intérêt d’une prophylaxie prolongée après FH [8] (Tableau 5). Au total, le risque TE tardif, après sept à dix jours de prophylaxie est plus élevé après PTH et FH qu’après PTG avec, respectivement, 2,5, 2,7 et 1,4 % d’ETE (NP 1). 1.2. Risque TE après chirurgie traumatologique et chirurgie ambulatoire 1.2.1. Polytraumatisé sévère Les données de la littérature sont contradictoires quant au niveau de risque TE mais ces discordances sont le fait de la disparité des définitions des polytraumatismes inclus dans les études [9]. En se focalisant sur les polytraumatisés sévères, le risque TE est élevé, supérieur à 50 % (NP 1) (Tableau 6). Parmi les patients ayant survécu aux premières 24 heures, l’embolie pulmonaire représente la troisième cause de mortalité [9–14]. 1.2.2. Traumatologie de l’extrémité distale du membre inférieur : fracture ou lésion ligamentaire tibia–péroné, cheville et pied Les données sont moins abondantes que pour la chirurgie orthopédique majeure mais elles sont toutefois suffisantes pour fournir les estimations du risque TE sans prophylaxie (Tableau 7) [15–22]. Il semble que le risque TE après fracture de l’extrémité distale des membres inférieurs soit modifié si le patient est traité chirurgicalement ou non : 71 % en cas de traitement chirurgical et 39 % en cas de traitement non chirurgical [16]. Ce risque TE semble être également modifié par le siège de fracture, élevé pour les fractures du plateau tibial, modéré pour des fractures plus distales [17]. Tableau 5 Incidences à j+ 25–32 des ETE asymptomatiques et symptomatiques après une prophylaxie de 6–8 jours par fondaparinux au décours d’une FH [8]

TVP totales TVP proximales ETE symptomatiques

Incidence après prophylaxie courte (%) 35,0 [28,7–41,7] 15,8 [11,2–21,6] 2,7 [1,3–5,1]

Tableau 6 Incidences des ETE asymptomatiques chez le polytraumatisé sévère TVP totales [10–14] TVP proximales [11]

Incidence sans traitement (%) 50 à 70 [36–60] 18 [17–36]

Tableau 7 Incidences des ETE asymptomatiques et symptomatiques en traumatologie Incidence sans traitement après 10 à 35 jours (%) TVP totales [15–21] 10 à 45 avec fracture [16–19] 4 à 17 sans fracture [20,21] TVP proximales [15–19] 5 à 8 si fracture EP et/ou ETE cliniques [18,19–22] 0–2,7 si fracture

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1.2.3. Chirurgie orthopédique ambulatoire et/ou arthroscopie du genou Les données de la littérature concernant les arthroscopies du genou sont peu nombreuses et regroupent des indications variées, telles des synovectomies, des méniscectomies ou des ligamentoplasties. Le risque TE associé, lorsque les TVP sont systématiquement recherchées par phlébographie ou échoDoppler veineux, est ainsi estimé (Tableau 8) [24–34]. Au total, le risque thromboembolique varie selon le type de chirurgie tant dans son intensité que dans son délai de survenue. Néanmoins, on peut retenir pour chaque indication chirurgicale orthopédique ou traumatologique le niveau de risque suivant (Tableau 9). Bien évidemment, ce risque opératoire moyen peut être modifié par des facteurs de risque personnel de maladie veineuse thromboembolique [35]. Enfin, le garrot pneumatique chirurgical a été décrit comme potentiellement thrombogène. Des séries prospectives montrent une possible élévation du risque TE avec la mise en place d’un garrot [36–39,41– 46], non formellement démontré par des essais cliniques comparant directement la présence à l’absence de garrot (NP 3) [40,47,48].

2. Question 2. Rapport bénéfice/risque de la prophylaxie de la maladie thromboembolique veineuse après chirurgie orthopédique majeure et traumatologique : prophylaxie de courte durée (7 à 14 jours) Sont envisagés ici les rapports bénéfice/risque des différents moyens prophylactiques, actuellement disponibles ou en attente de mise sur le marché, en chirurgie orthopédique majeure, à savoir prothèse totale de hanche (PTH), prothèse totale de genou (PTG), fracture de hanche (FH), et traumatologique. L’arthroscopie de genou sera étudiée dans la question relative à la chirurgie ambulatoire. L’effet de ces différents moyens sera quantifié indication par indication. Chaque fois que disponibles, seront utilisés les critères d’évaluation Tableau 8 Incidences des ETE asymptomatiques et symptomatiques après arthroscopie TVP totales [24,25] TVP proximales [24,25] ETE cliniques [32–34]

Incidence sans traitement (%) 2–18 0–5 0–0,6

suivants : thromboses veineuses profondes (TVP) totales (distales et/ou proximales) et proximales systématiquement recherchées par un examen paraclinique (écho-Doppler, test au fibrinogène marqué (TFM) ou phlébographie), TVP et embolies pulmonaires (EP) symptomatiques, décès, accidents hémorragiques majeurs. Pour chaque comparaison seront estimés le risque relatif si on dispose de plusieurs études ou la différence de risque et le nombre de sujets à traiter si une seule étude est disponible. 2.1. Prothèse totale de hanche, prothèse totale de genou, fracture de hanche 2.1.1. Héparine non fractionnée (HNF) Les résultats sont obtenus à partir de deux méta-analyses [2,49]. Dans la première, l’intitulé chirurgie traumatologique correspond essentiellement à la FH et par conséquence, les estimations fournies ne concernent que cette seule indication [2] (Tableau 10). Toutefois ces études sont anciennes avec seulement une centaine de malades évalués ces 25 dernières années. L’HNF administrée à posologie fixe à la dose 0,2 ml deux à trois fois par jour entraîne, par rapport au placebo, une réduction significative du risque de TVP totale sans effet démontré sur le risque d’EP compte tenu du manque de puissance. En effet, les études étant de faible taille, nombre d’essais inclus dans la méta-analyse n’ont pas enregistré de survenue d’EP. L’effet bénéfique sur les TVP s’accompagne d’une augmentation modeste du risque hémorragique, mais là aussi cette augmentation n’est pas significative L’HNF administrée à dose ajustée s’avère plus efficace que l’HNF prescrite à dose fixe [50] ou aussi efficace que les héparines de bas poids moléculaire [50–53] mais ce schéma posologique est d’utilisation très difficile en pratique clinique (NP 2). 2.1.2. Antagonistes de la vitamine K (AVK) Les AVK ont été largement étudiés en chirurgie orthopédique majeure, notamment en Amérique du Nord, essentiellement dans la PTH et en comparaison aux HBPM. Une métaanalyse a été récemment publiée (Tableau 11) [5,54]. Les AVK entraînent une réduction significative du risque de TVP totales et du risque d’EP par rapport au placebo mais cet effet s’accompagne d’une augmentation non significative du risque hémorragique au décours des fractures de hanche (NP 1). Les données concernant la comparaison AVK vs HNF sont insuffisantes pour conclure.

Tableau 9 Niveau de risque des TVP totales (j4) et ETE cliniques (un mois) pour les différents types de chirurgie orthopédique en traumatologie et classification du risque Type chirurgie Prothèse totale de hanche Prothèse totale de genou Fracture de hanche Polytraumatisme sévère Lésion extrémité des membres inférieurs Arthroscopie genou

TVP totales à j4 (%) 50–60 50–60 50–60 50–70 20–50 si fracture 5–20 sans fracture 2–20

ETE cliniques à un mois (%) 3–5 2–3 4–6 – 0–3 si fracture – 0–1

Classification du Risque élevé élevé élevé élevé modéré faible faible

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Tableau 10 Héparine non fractionnée et prothèse totale de hanche (PTH), prothèse totale de genou (PTG) et fracture de hanche (FH) Références

TVP Totales

TVP proximales

EP

Hémorragie majeure

HNF vs Placebo PTH et PTG

Collins et al. 1988 [2]

nd

FH

Collins et al. 1988 [2]

13 études 873 pts RR = 0,42* [0,29–0,61] 8 études 643 pts RR = 0,59 [0,50–0,72] 10 études 816 pts RR = 0,59 [0,49–0,72]

11 études 896 pts RR = 1,22 [0,81–1,84] 7 études 577 pts RR = 2,29 [0,35–15,0] 7 études 671 pts RR = 1,16 [0,53–2,54]

11 études 784 pts RR = 1,39 [0,64–3,02] 5 études 308 pts RR = 0,72 [0,25–2,08] nd

Handoll et al. 2002 [49]

nd

3 études 148 pts RR = 0,86 [0,50–1,48]

nd : non disponible. * estimation effectuée à partir des données de la publication [2] en utilisant un modèle aléatoire avec le risque relatif compte tenu d’un test d’hétérogénéité significatif. Tableau 11 Effets des AVK comparés à l’absence de traitement et à l’HNF : estimation du risque relatif (RR) et intervalle de confiance à 95 % AVK vs Placebo PTH

Références

TVP Totales

TVP proximales

EP

Hémorragie majeure

Une seule étude en ouvert Hume et al. 1973 [54]

36 pts 10/17 vs 8/19 DR = +16,7 %

nd

nd

nd

6 études 577 pts RR = 0,56 [0,37–0,84]

nd

RR = 0,23 [0,09–0,59]

RR = 1,53 [0,68–3,45]

3 études 134 pts RR = 1,25 [0,87–1,81]

nd

2 études 99 pts RR = 0,09 [0,00–2,40]

nd

PTG FH

Pas d’étude Mismetti et al. 2004 [5]

AVK vs HNF PTH

Mismetti et al. 2004 [5]

PTG FH

Pas d’étude Pas d’étude

Nd = non disponible.

2.1.3. Héparines de bas poids moléculaire (HBPM) Les HBPM ont été largement étudiées en chirurgie orthopédique majeure et représentent aujourd’hui le traitement antithrombotique de référence, du moins en Europe. Plusieurs méta-analyses ont été publiées et permettent de synthétiser leurs résultats en comparaison avec soit un placebo, soit l’HNF, soit les AVK (Tableau 12) [4,49,55]. Les HBPM entraînent une réduction significative du risque de TVP totale et proximale et du risque d’EP sans augmentation significative du risque hémorragique par rapport au placebo (NP 1). Les HBPM sont plus efficaces que l’HNF et les AVK en chirurgie orthopédique majeure (NP 1). Le risque hémorragique est significativement réduit sous HBPM par rapport à l’HNF (NP 1). Avec le système des soins français pour le suivi des traitements anticoagulants (surveillance des INR et ajustement posologique), les AVK présentent un rapport bénéfice/risque défavorable par rapport aux HBPM en raison d’un excès d’accidents hémorragiques majeurs sous AVK par rapport aux HBPM (5,5 vs 1,4 % ; p = 0,001) alors que le risque thromboembolique symptomatique n’est pas significativement différent entre les deux traitements (AVK = 3,3 vs HBPM = 2,3 % ; p = 0,30) (NP 1) [56].

2.1.4. Fondaparinux (Arixtra®) Le fondaparinux a fait l’objet d’un développement considérable en chirurgie orthopédique majeure avec quatre études de phase III ayant comparé le fondaparinux à une HBPM chez plus de 7000 malades (Tableau 13) [57–61]. Le fondaparinux s’avère plus efficace sur des critères phlébographiques que les HBPM (NP 1). Il n’existe pas de différence en termes d’effet clinique mais il ne s’agissait pas de l’objectif principal de ces différentes études, aussi la puissance statistique des analyses est insuffisante pour une estimation fiable. Ce gain en termes d’efficacité est obtenu au détriment d’une augmentation du risque hémorragique majeur tel qu’il était défini dans ces études (NP 1). Le risque de thrombopénie induite serait moindre sous fondaparinux (NP 2). En effet aucune réactivité biologique du fondaparinux n’a été retrouvée en présence de sérum de patients présentant une thrombopénie induite à l’héparine de type II [62] et aucune thrombopénie « clinique » n’a été déclarée à ce jour. 2.1.5. Mélagatran–ximélagatran (Exanta®) Le ximélagatran a fait lui aussi l’objet d’un développement important avec plus de 10 000 malades. Nous ne rap-

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Tableau 12 Effets des HBPM comparés à l’absence de traitement, à l’HNF et aux AVK : estimation du risque relatif (RR) et intervalle de confiance à 95 % Références Héparine de bas poids moléculaire vs placebo PTH Zufferey et al. 2003 [4]

TVP Totales

8 études 1042 pts RR = 0,55 [0,45–0,66] PTG Zufferey et al. 2003 [4] 2 études 328 pts RR = 0,43 [0,32–0,58] Handoll et al. 2002 [4] 3 études 177 pts RR = 0,63 [0,42–0,94] Héparine de bas poids moléculaire vs héparine non fractionnée PTH Zufferey et al. 2002 [55] 18 études 3832 pts RR = 0,85 [0,73–1,00] PTG Zufferey et al. 2002 [55] 2 études 494 pts RR = 0,73 [0,58–0,93] FH Handoll et al. 2002 [49] 5 études 479 pts RR = 0,67 [0,48–0,94] HBPM vs AVK PTH et PTG Mismetti et al. 2004 [5] 10 études 9822 pts RR = 0,69 [0,61 –0,79] FH Pas d’étude a

TVP proximales

EP

Hémorragie majeure

7 études 1015 pts RR = 0,56 [0,41–0,75] 2 études 328 pts RR = 0,10 [0,03–0,37] 4 études 259 pts RR = 0,16 [0,05–0,45]

7 études 1090 pts RR = 0,57 [0,19–1,74] 2 études 377 pts RR = 0,63 [0,08–5,04] 4 études 187 pts RR = 0,48 [0,08–2,90]

3 études 504 pts RR = 0,60 [0,14–2,52] 2 études 377 pts RR = 0,81 [0,20–3,35] nd

15 études 3488 pts RR = 0,52 [0,41–0,66] 2 études 494 pts RR = 0,32 [0,11–0,95] 3 études 260 pts RR = 0,84 [0,47–1,48]

15 études 3962 pts RR = 0,38 [0,19–0,79] 2 études 677 pts RR = 0,37 [0,03–4,09] 4 études 354 pts RR = 3,29 [0,82–13,3]

12 études 3591 pts RR = 0,61 [0,41–0,93] 1 étude 453 pts RR = 0,99 [0,20–4,84] 3 étudesa 249 pts RR = 0,60 [0,19–1,88]

8 études 6131 pts RR = 0,66 [0,46–0,96]

9 études 10905 pts RR = 0,94 [0,50–1,75]

10 études 11485 pts RR = 1,27 [0,79–2,04]

l’effet mesuré concerne des hématomes de paroi.

Tableau 13 Effets du fondaparinux comparés à une HBPM : estimation du risque relatif (RR) et intervalle de confiance à 95 % Références Fondaparinux vs héparine de bas poids moléculaire PTH Turpie et al. 2002 [61] (deux études en double insu : Turpie 2001 [57] et Lassen 2001 [58]) PTG

Une seule étude en double insu Bauer et al. 2001 [59]

FH

Une seule étude en double insu Eriksson et al. [60]

ETE totaux

TVP proximales

EP

Hémorragie majeure

2 études 3411 pts RR = 0,57 [0,42–0,75] 724 pts RR = 0,45 [0,30–0,74] DR = –15,3 → NNT = 7 1250 pts RR = 0,44 [0,30–0,60] DR = –10,8 → NNT = 9

2 études 3495 pts RR = 0,62 [0,12–3,24] 740 pts RR = 0,46 [0,13–1,18] DR = –3,0 → NNT = 33 1296 pts RR = 0,21 [0,04–0,59] DR = –3,4 → NNT = 29

2 études 4506 pts RR = 2,07 [0,49–8,81] 1034 pts RR = 0,5 [0,03–2,23] DR = –1,39 → NNT = 72 1671 pts RR = 1,01 [0,20–5,00] DR = +0,01 NE

2 études 4530 pts RR = 1,55 [1,06–2,27] 1034 pts RR = 11.0 [1,42–84,9] DR = 2,40 →NNH = 42 1673 pts RR = 0,96 [0,51–1,82] DR = –0,04 NE

NE : non évaluable car l’intervalle de confiance de la DR comprend la valeur 0.

portons ici que les études ayant comparé le mélagatran– ximélagatran aux HBPM (Tableau 14) [63–67]. En effet, bien que plusieurs études aient comparé le mélagatran–ximélagatran aux AVK en Amérique du Nord, ces essais n’amènent pas d’argument supplémentaire quant au rapport bénéfice/ risque du mélagatran–ximélagatran car le comparateur (les AVK) n’est pratiquement pas utilisé dans notre pays. Une

méta-analyse de ces essais mélagatran–ximélagatran vs HBPM a été récemment publiée [68]. Le mélagatran–ximélagatran s’avère plus efficace que les HBPM lorsqu’il est administré en période préopératoire mais au détriment d’un surcroît de risque hémorragique sévère [66]. Administré en période postopératoire, le mélagatran–ximélagatran s’avère au moins aussi efficace et sûr que les HBPM

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Tableau 14 Effets du mélagatran/ximélagatran comparés à une HBPM : estimation du risque relatif (RR) et intervalle de confiance à 95 % Références Ximélagatran vs HBPM PTH Zufferey et al. [68]

PTG

Zufferey et al. [68]

TVP totales

TVP proximales

EP

Hémorragies sévères

5 études ou strates 5146 pts RR = 0,90 [0,54 ; 1,51] 5 études ou strates 1841 pts RR = 0,84 [0,72 ; 0,98]

4 études ou strates 5145 pts RR = 0,77 [0,30–1,98] 4 études ou strates 1780 pts RR = 0,54 [0,34–0,84]

5 études ou strates 6144 pts RR = 0,68 [0,17–2,80] 5 études ou strates 2306 pts RR = 1,13 [0,34–3,77]

4 études ou strates 6105 pts RR = 1,67 [0,73–3,81] 4 études ou strates 2278 pts RR = 1,05 [0,53–2,09]

après PTH et surtout PTG avec une réduction du risque transfusionnel par rapport au HBPM (RR = 0,95 [0,90 ; 0,99], p = 0,02) (NP 2) [67,68]. Le mélagatran–ximélagatran n’entraîne pas de thrombopénie induite, la surveillance plaquettaire est donc pour ce risque inutile [69]. 2.1.6. Danaparoïde (Orgaran®) Le danaparoïde a fait l’objet d’un développement plus limité en chirurgie orthopédique majeure (Tableau 15) [5,70– 72]. Il s’avère plus efficace que le placebo, l’HNF et les AVK et probablement aussi efficace que les HBPM (NP 1). Cet effet ne s’accompagne pas d’une augmentation significative du risque hémorragique par rapport à l’HNF, les AVK et les HBPM (NP 1). Compte tenu d’un emploi moins facile que les HBPM, ce produit est réservé aux patients présentant ou ayant présenté une thrombopénie induite par héparine de type II. 2.1.7. Désirudine (Revasc®) La désirudine a été étudiée au cours de deux études de phase III après PTH, la première étude contre l’HNF, la deuxième contre l’HBPM (Tableau 16) [73,74]. Il s’avère plus efficace sur des arguments phlébographiques que les HBPM, sans augmentation du risque hémorragique majeur (NP 1).

Néanmoins, elle reste d’utilisation nettement moins fréquente que les HBPM en raison d’une moindre commodité d’emploi. Elle n’a pas été étudiée au décours des PTG. Même sans AMM, il s’agit du traitement prophylactique de référence en cas de thrombopénie induite par héparine et d’allergie croisée avec le danaparoïde (accord professionnel). 2.1.8. Aspirine En dehors de l’étude PEP [75], toutes les études ayant évalué l’aspirine en chirurgie orthopédique sont relativement anciennes et de faible puissance [76]. Avec les données de la méta-analyse de l’APTG [76] et de l’étude PEP [75], un total de 11 études a évalué l’effet de l’aspirine sur les TVP symptomatiques par rapport à un placebo (Tableau 17) [77]. L’analyse de ces 11 études menées contre placebo semble confirmer l’efficacité prophylactique de l’aspirine sur l’incidence des TVP postopératoires avec une réduction significative (p < 0,01) de 40 % du risque de TVP symptomatiques (NP 2). Toutefois, ces résultats, même s’ils confirment l’effet observé sur les TVP asymptomatiques décrites antérieurement, doivent être nuancés pour deux raisons. Premièrement, l’évaluation de ces TVP symptomatiques ne constituait pas l’objectif principal de la plupart des études sélectionnées pour cette analyse. En effet on rappelle que l’objectif principal de

Tableau 15 Effets du danaparoïde comparés à un placebo, à l’HNF ou aux AVK: estimation du risque relatif (RR), de la différence de risque (DR) et intervalle de confiance à 95 % Références Danaparoïde vs Placebo PTH Une seule étude en double insu Hoek et al. 1992 [70] Danaparoïde vs HNF PTH Une seule étude en ouvert, évaluation à l’aveugle Leyvraz et al. 1992 [71] Danaparoïde vs AVK PTH et FH Mismetti et al. 2004 [5]

Danaparoïde vs HBPM FH Une seule étude en ouvert, évaluation à l’aveugle TIFDED 1999 [72] NNT : number needed to treat (ou « nombre de sujet à traiter »).

TVP totales

TVP proximales

EP

Hémorragie majeure

196 pts DR = –41.1 % → NNT = 3

196 pts DR = –17 % → NNT = 6

nd

0

309 pts DR = –15 % → NNT = 7

nd

nd

309 pts DR = 0 % NNH = 0

2 études 659 pts RR = 0,47 [0,34–0,66]

1 étude 396 pts RR = 0,37 [0,10–1,38]

2 études 751 pts RR = 0,20 [0,01–4,19]

2 études 751 pts RR = 1,26 [0,60–2,67]

162 pts RR = 0,47 [0,14 ; 1,59]

162 pts RR = 0,82 [0,17 ; 4,10]

197 pts aucune EP

197 pts RR = 0,68 [0,07 ; 6,38]

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Tableau 16 Effets de la désirudine comparés à l’HNF ou aux HBPM : estimation du risque relatif (RR) et intervalle de confiance à 95 % Références Désirudine vs HNF PTH Une seule étude Eriksson [73]

Désirudine vs HBPM PTH Une seule étude Eriksson [74]

TVP totales

TVP proximales

EP

HM

1 étude 351 pts RR = 0,47 [0,34–0,66]

1 étude 351 pts RR = 0,37 [0,10–1,38]

1 étude 445 pts RR = 0,20 [0,01–4,19]

1 étude 445 pts RR = 1,26 [0,60–2,67]

1 étude 1541 pts RR = 0,60 [0,40–0,89]

1 étude 351 pts RR = 0,37 [0,59–87]

1 étude 445 pts RR = 0,20 [0,01–4,19]

1 étude 445 pts RR = 1,26 [0,60–2,67]

Tableau 17 Comparaison aspirine–absence de traitement en prévention des TVP postopératoires symptomatiques (en moyenne 15 à 30 jours après chirurgie) Études

Essais (n)

APTG [76] toutes chirurgies

10

PEP# [75]

1

Total [77]

11

Aspirine nTVP/n patients (%) 56/2247 (2,5 %) 84/8726 (1,0 %) 140/10973 (1,3 %)

Pas de traitement nTVP/n patients (%) 129/2230 (5,8 %) 116/8718 (1,3 %) 245/10948 (2,2 %)

RR* (IC 95 %)** 0,54 [0,32–0,91] 0,72 [0,55–0,96] 0,60 [0,40–0,89]

* RR = risque relatif. ** IC 95 % = intervalle de confiance à 95 %. # Pulmonary Embolism Prevention trial collaborative group [4].

l’étude PEP [75] concernait la mortalité postopératoire, notamment cardiovasculaire [78–80]. Deuxièmement, 50 % environ des malades de l’étude PEP ont également reçu un traitement héparinique en association avec l’aspirine ou le placebo. Malheureusement, la randomisation des malades n’a pas été stratifiée sur cette possibilité de traitement héparinique et il est difficile dans ces conditions d’isoler l’effet propre de l’aspirine même si des analyses en sous-groupes semblent montrer que l’aspirine prescrite seule sans adjonction d’héparine est également efficace. De plus, ces mêmes analyses en sous-groupes semblent indiquer que l’effet prophylactique de l’aspirine est peu marqué durant la première semaine postopératoire, période la plus à risque a priori, et que cet effet apparaît de façon retardée entre le 7e et le 30e jour postopératoire [75]. Pour ces raisons, l’aspirine ne peut être considérée à ce jour comme une mesure prophylactique du risque TE veineux de première intention (grade B). 2.1.9. Moyens mécaniques Toutes les données concernant les essais comparatifs randomisés ou méta-analyses ayant évalué un moyen mécanique de prévention sont résumées dans les Tableaux 18 et 19 [5,49,81–87]. Par rapport à l’absence de compression, une réduction de 70 % des TVP asymptomatiques est observée sous compression pneumatique intermittente (CPI) et ce pour tous les types de chirurgie orthopédique majeure (NP 1). Ce résultat pourrait concerner également les TVP proximales et semble s’accompagner d’une réduction des EP totales. Aucun résultat n’est disponible en termes d’hémorragie, mais cet effet néfaste n’est évidemment pas attendu. Comparés aux AVK, les résultats ne semblent pas favorables à la CPI ni dans la PTH ni dans la PTG, de même dans la fracture de hanche par rapport aux HBPM (NP 2).

La contention élastique (CE) dans la PTH réduit le risque TE d’au moins 75 % d’après la méta-analyse la plus récente [87]. L’efficacité de la CE n’a pas été évaluée spécifiquement dans la PTG ou la FH, mais toute chirurgie confondue (orthopédique, générale et neurologique), les résultats sont favorables à la CE [85]. Les moyens mécaniques utilisés seuls sont plus efficaces et aussi sûrs que l’absence de traitement (NP 1). Lorsqu’un traitement médical est associé, les résultats semblent plus favorables (NP 2). Seul l’effet de la CPI a été directement étudié comme traitement adjuvant aux HBPM mais les résultats sont non significatifs du fait du manque de puissance (NP 2) (Tableau 20) [88,89]. Compte tenu des résultats observés en utilisation seule, un bénéfice additionnel des moyens mécaniques de prévention peut être escompté lorsqu’ils sont associés à un traitement médical efficace. Au total, les moyens mécaniques représentent une alternative thérapeutique intéressante chez des patients à risque hémorragique élevé ne pouvant relever d’un traitement antithrombotique. La contention élastique, efficace et sûre est une thérapeutique additionnelle à envisager systématiquement lors de chirurgies à risque thromboembolique élevé (NP 2). 2.2. Traumatologie 2.2.1. Polytraumatologie ou traumatologie sévère Un faible nombre d’études randomisées a évalué l’effet antithrombotique de la CI chez les polytraumatisés sévères L’efficacité de la CPI n’a pas été formellement démontrée dans cette indication. En fait, les résultats de l’étude de Knudson [88] sont difficilement interprétables car il existe un déséquilibre de la randomisation et une non-comparabilité des groupes à l’inclusion (NP 3). De plus, parmi les différentes

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Tableau 18 Moyens mécaniques seuls comparés à un groupe témoin ou à un traitement pharmacologique Références

TVP totales

TVP proximales

EP

EP fatales

HM

CPI vs contrôle FH

Handoll et al. 2002 [49]

Vanek et al. 1998* [84]

4 études 414 pts RR = 0,22 [0,10–0,53] 4 études 278 pts RR = 0,36

5 études 487 pts RR = 0,40 [0,17–0,96] 4 études 278 pts RR = 0,20

4 études 256 pts RR = 0,27 [0,07–1.08] nd

nd

PTH, PTG

5 études 450 pts RR = 0,31 [0,19–0,51] 4 études 278 pts RR = 0,31

nd

CPI vs AVK PTH, PTG

Vanek et al. 1998* [84]

nd

nd

Mismetti et al. 2004 [5]

3 études 333 pts RR = 1,87 4 études 559 pts RR = 2,19 [1,21–3,97]

nd

PTH, PTG

3 études 333 pts RR = 0,72 4 études 559 pts RR = 0,83 [0,60–1,14]

2 études 263 pts RR = 1,02 [0,02–51]

nd

3 études 464 pts RR = 0,50 [0,03–8,96]

CPI vs HBPM FH

Handoll et al. 2002 [49]

1 étude 33 pts RR = 0,74 [0,22–2,45]

nd

1 étude 36 pts RR=0,20 [0–15]

nd

nd

Amaragiri et al. 2000 [85]

9 études 1205 pts RR = 0,34 [0,26–0,46] 1 étude 90 pts RR = 0,50 [0,19–1,29] 4 études 236 pts OR = 0.23 [0,12–0,42]

nd

nd

nd

nd

nd

nd

nd

nd

nd

nd

nd

nd

2 études 126 pts RR = 1.03

1 étude 77 pts RR = 0,26

nd

nd

CE vs contrôle Toute chirurgie

PTH

Wells et al. 1994 [86]

PTH

Agu et al. 1999 [87]

CPI vs CE PTH, PTG

Vanek et al. 1998 [84]

2 études 126 pts RR = 0,41

CPI : compressions pneumatiques intermittentes ; CE : contentions élastiques ; * Intervalle de confiance non disponible.

Tableau 19 Moyens mécaniques utilisés en association avec un traitement pharmacologique Références CE + anticoagulant vs CE Toute chirurgie Amaragiri et al. 2000 [85]

CE + HBPM vs CE Orthopédie Agu et al. 1999 [87]

CPI + HBPM vs HBPM FH Handoll et al. 2002 [49]

TVP totales

TVP proximales

EP

EP fatales

HM

7 études 1006 pts OR = 0,24 [0,15–0,37]

nd

nd

nd

nd

3 études 478 pts OR = 0,65 [0,51–0,82]

nd

nd

nd

nd

1 étude 45 pts RR = 0,57 [0,12–2,81]

nd

1 étude 45 pts RR = 4,57 [0,06–352]

nd

nd

CPI : compressions pneumatiques intermittentes ; CE : contentions élastiques.

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Tableau 20 Effets de la CPI chez le polytraumatisé [88–94] Population

Type d’étude

Polytrauma. ortho. ˆ ge moyen = 38 ans A Fracture pelvienne

ouverte

TVP

ETE (TVP + EP)

CPI vs contrôle Knudson et al. 1994 [88] Fisher CG et al. 1995 [89]

CPI 4/32

contrôle 2/64

CPI 4/32 (12,5 %) 2/35 (5,7 %) RR = 1,33 [0,45–3,92]

ouverte

Méta-analyse (travaux personnels)

méthodes de CPI, il semble que le niveau de compression soit important quant à l’efficacité de cette méthode. En effet, une étude randomisée portant sur 124 patients et ayant comparé la compression de tout le membre inférieur par rapport à celle de la seule arche veineuse plantaire a permis de mettre en évidence une réduction de 69 % des TVP paracliniques (RR = 0,31 [0,11–0,89]) [90]. Ce résultat pourrait expliquer la variabilité des résultats d’efficacité des études réalisées avec la CPI. En l’absence de données convaincantes, la CPI ne peut être considérée que comme alternative thérapeutique en cas de contre-indication au traitement médical, notamment chez les patients polytraumatisés avec lésion cérébrale. Concernant le traitement médical, les études randomisées ayant évalué l’HNF et les HBPM sont présentées dans les Tableaux 21 et 22 [88–94]. Par rapport à l’absence de traitement, l’HNF semble efficace dans la prévention des TVP mais les études manquent de puissance pour pouvoir conclure définitivement à sa supé-

contrôle 3/64 (4,7 %) 4/38 (10,5 %)

riorité. En revanche, les études ayant évalué les HBPM et l’HNF par rapport à la CPI sont plus nombreuses et permettent a priori de conclure à la supériorité du traitement héparinique par rapport à la CPI avec une réduction des événements thromboemboliques veineux phlébographiques de 60 % (RR = 0,40 [0,18–0,93]). Si on s’intéresse à la comparaison HBPM–HNF, l’étude de Geerts et al. [94] montre des résultats en faveur des HBPM mais au prix d’un surcroît hémorragique important (Tableau 22). 2.2.2. Traumatologie de l’extrémité inférieure du membre inférieur : fracture ou lésion ligamentaire tibia–péroné, cheville et pied Dans ces indications, seules quatre études randomisées ont été réalisées [95,18–20] ; toutes ont évalué une HBPM par rapport à un placebo ou à l’absence de traitement. Les études sont résumées dans le Tableau 23.

Tableau 21 Effets de l’HNF et des HBPM chez le polytraumatisé Population

Type d’étude

Héparine

TVP

ETE (TVP + EP)

Polytrauma. ortho. ˆ ge moyen = 38 ans A Trauma + fracture des membres inf. ˆ ge moyen = 38 ans A

Ouverte

HNF 5000 UI × 2

HNF 1/44

Contrôle 2/64

Ouverte

HNF 5000 UI × 2

1/19

2 /27

HNF vs contrôle Knudson et al. 1994–Gr 1. [88] Knudson et al. 1994–Gr 2. [88] Méta-analyse (travaux personnels)

HNF 1/44 (2,3 %) 1/19 (5,3 %)

Contrôle 3/64 (4,7 %) 2/27 (7,4 %)

2 études 154 pts RR = 0,58 [0,12–2,91]

Héparines (HNF ou HBPM) vs CPI Knudson et al. 1992 [91]

Polytrauma.

Knudson et al. 1994–Gr 1 [88] Polytrauma. ortho. ˆ ge moyen = 38 ans A Knudson et al. 1996–Gr 1 [92] Polytrauma. ortho. ˆ ge moyen = 39 ans A Ginzburg et al. 2003 [93] Trauma. sévère ˆ ge moyen = 41 ans A Méta-analyse (travaux personnels)

Ouverte pseudorandomisée Ouverte

HNF 5000 UI × 2

hep 3/37

CPI 5/76

hep 3/37 (8,1 %)

CPI 9/76 (11,8 %)

HNF 5000 UI × 2

1/44

4/32

Ouverte

Enox 3000 UI × 2

nd

Nd

Ouverte

Enox 3000 UI × 2

1/218

6/224

1/44 (2,3 %) 1/120 (0,8 %) 2/218 (0,1 %) 4 études 833 pts RR = 0,40 [0,18–0,93]

4/32 (12,5 %) 2/82 (2,4 %) 7/224 (3,1 %)

3 études 631 pts RR = 0,51 [0,18–1,40]

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Tableau 22 Effets des HBPM comparés à l’HNF chez le polytraumatisé Population

Type d’étude

Traitements

Trauma sévère ˆ ge moyen = 38 ans A Phlébo à j14

Double insu

Enox 3000 UI × 2 vs HNF 5000 UI × 2

TVP

TVP prox.

Hémorragies majeures

HBPM vs HNF Geerts et al. 1996 [94]

HBPM HNF 40/129 60/136 31,0 % 44,1 % RR = 0,70 [0,51–0,97]

HBPM HNF 8/129 20/136 6,2 % 14,7 % RR = 0,42 [0,19–0,92]

HBPM 5/171

HNF 1/173

RR = 5,1 [0,6–42]

Tableau 23 Effets des HBPM en traumatologie de l’extrémité du membre inférieur Étude

Population

Type d’étude

HBPM et dose/jour

Spannagel et al. 1993 [95] Kock et al. 1995 [21]

Lésion du membre inférieur plâtré Lésion du membre inférieur plâtrée

Ouverte

Fraxiparine écho-Doppler 253 2850 UI Certoparine IPG + 339 3000 UI écho-Doppler + phlébographie Reviparine Phlébographie 438 1750 UI

Lassen et al. 2002 [18]

Fracture en dessous du genou et rupture du tendon d’Achille Jorgensen et al. Fracture en dessous 2002 [19] du genou et rupture du tendon d’Achille Méta-analyse (travaux personnels)

Ouverte

Double insu Ouverte

Diagnostic TVP en fin de traitement

Patients randomisés (n)

Tinzaparine Phlébographie 191 3500 UI

Quelles que soient les lésions étudiées, les études montrent une réduction significative de 52 % sur les TVP asymptomatiques, distales et proximales (NP 1). Du fait de manque de puissance des études, aucun effet sur les ETE symptomatiques ou le risque hémorragique majeur n’est observé. Recommandations en chirurgie orthopédique majeure (PTH, PTG, FH) Après chirurgie orthopédique majeure, le risque thromboembolique est élevé et justifie une prescription systématique de mesures prophylactiques (NP 1). • L’HNF, les HBPM et les AVK entraînent une réduction de 50 % environ du risque TE quel que soit le type de chirurgie. L’HNF à posologie ajustée au temps de céphaline avec activateur semble augmenter l’efficacité de l’HNF à posologie fixe (NP 2). • L’aspirine réduit le risque TE symptomatique postopératoire après FH et PTH mais l’effet propre de l’aspirine est difficilement évaluable car il est observé chez des patients recevant d’autres moyens prophylactiques, notamment hépariniques (NP 2). • Les HBPM sont plus efficaces que l’HNF après PTH, PTG et FH (NP 1). Le risque hémorragique majeur est réduit sous HBPM par rapport à l’HNF après PTH (NP 2). • Les HBPM sont plus efficaces que les AVK après PTH et PTG, sans modification du risque hémorragique (NP 1).

TVP totales

TVP proximales

HBPM Cont HBPM Cont 6/126 21/127

EP

HM

HBPM Cont

HBPM Cont

0/176 7/163 0/176 3/163

17/183 35/188 3/183 10/188 0/217 2/221 2/217 1/221

10/93 16/99

4 études 1155 pts RR = 0,48 [0,32–0,70]

2 études 710 pts RR = 0,29 [0,09–0,93]

1 étude 438 pts RR = 0,13 [0–8,1]

1 étude 438 pts RR = 2,04 [0,19–22]

Toutefois, en l’absence de centres spécialisés de suivi des AVK comme c’est le cas en France, ces dernières augmentent le risque hémorragique par rapport aux HBPM (NP 1). Les HBPM doivent être considérées comme le traitement prophylactique de référence après PTH, PTG et FH (grade A). L’HNF (même à posologie ajustée au TCA) et les AVK ne doivent pas être utilisés en première intention après chirurgie orthopédique majeure des membres inférieurs (grade A). L’aspirine ne peut être considérée comme une mesure prophylactique du risque TE veineux (grade B). • Le fondaparinux est plus efficace que les HBPM sur le risque de TVP asymptomatiques (distales et proximales) mais avec un surcroît de risque hémorragique majeur (NP 1). Le risque de thrombopénie induite serait moindre sous fondaparinux (NP 2). • Le mélagatran–ximélagatran est non inférieur aux HBPM en termes d’efficacité et de tolérance après PTH et PTG (NP 1). Injecté en période postopératoire au-delà de quatre heures, le mélagatran–ximélagatran pourrait réduire le nombre de patients transfusés par rapport aux HBPM (NP 2). Le mélagatran–ximélagatran n’entraîne pas de thrombopénie induite.

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Ainsi, les HBPM, le fondaparinux et le mélagatran– ximélagatran représentent trois moyens prophylactiques de première intention (grade A). • Le danaparoïde (NP 2) et la désirudine (NP 1) réduisent le risque TE après PTH. La désirudine est plus efficace que les HBPM sur le risque TE asymptomatique pour les seules PTH (NP 1). Toutefois, du fait de leur moindre commodité d’emploi (désirudine et danaparoïde) ou d’un développement plus limité (danaparoïde), ces deux produits représentent plutôt une thérapeutique de deuxième intention (grade B). • Les moyens prophylactiques mécaniques, notamment la compression pneumatique intermittente, réduisent le risque TE postopératoire (NP 1). En l’absence de comparaison directe de niveau 1 avec les autres moyens prophylactiques, ils ne sauraient être prescrits seuls en première intention (grade A). À l’inverse, ils représentent une alternative de premier choix en cas de risque hémorragique contre-indiquant un traitement antithrombotique médicamenteux : recommandation de grade A. Enfin la contention élastique adaptée, du fait de l’absence d’interaction, représente un traitement adjuvant aux traitements médicamenteux (grade B). Recommandations en chirurgie traumatologique Polytraumatologie Les HBPM réduisent le risque TE veineux au détriment d’un risque hémorragique acceptable par rapport à l’HNF (NP 1). La compression pneumatique intermittente pourrait réduire également le risque TE sans augmentation du risque hémorragique (NP 2). Les HBPM représentent le traitement de référence : recommandation de grade A. En cas de risque hémorragique notable, les moyens mécaniques et notamment la compression pneumatique intermittente (si applicable) représentent une thérapeutique alternative de première intention (grade B). Traumatologie de l’extrémité distale du membre inferieur Les HBPM réduisent le risque TE asymptomatique sans augmentation du risque hémorragique majeur après immobilisation plâtrée pour fracture ou lésion ligamentaire de l’extrémité inférieure des membres inférieurs (tibia–péroné, cheville et pied) (NP 1). Compte tenu du risque TE modéré et de la durée de l’immobilisation et donc de traitement à prévoir, (en moyenne de 45 jours), la prescription des HBPM peut ne pas être systématique mais adaptée en fonction des facteurs de risque du patient (grade B).

3. Question 3. Quand (début de la prophylaxie) et pendant combien de temps ces stratégies doivent-elles être prescrites ? Dans ce chapitre, les données disponibles concernent essentiellement la chirurgie orthopédique majeure, PTH, PTG

et FH que ce soit pour l’horaire de la première administration par rapport à la chirurgie ou la durée de la prophylaxie. Pour les autres types de chirurgie, seules des extrapolations à partir des niveaux de risque thromboembolique veineux pourront être fournies. 3.1. Début de la prophylaxie L’horaire de la première administration des thérapeutiques antithrombotiques par rapport au geste chirurgical est maintenant reconnu comme étant un élément prépondérant à la fois pour l’efficacité antithrombotique et pour le risque hémorragique [96]. Cette notion est donc essentielle à connaître car cet horaire optimal diffère malheureusement d’une classe thérapeutique à une autre. Ainsi, le clinicien et les équipes soignantes doivent impérativement intégrer le schéma prophylactique optimal de chacune des molécules dont ils disposent et pour la dose et pour l’horaire afin d’optimiser la prise en charge des malades. L’horaire de la première administration a été étudié essentiellement pour trois thérapeutiques antithrombotiques à savoir les héparines de bas poids moléculaire, le fondaparinux, le mélagatran et le ximélagatran. Pour les autres molécules, il faut respecter les libellés spécifiques des résumés des caractéristiques du produit. Enfin, cet effet horaire n’a été étudié qu’en cas de chirurgie orthopédique majeure sans qu’il soit fait de distinction entre PTH, PTG et FH. 3.1.1. Héparines de bas poids moléculaire (HBPM) L’effet des HBPM comparé à un placebo, a été récemment estimé selon que les HBPM ont été injectées en préopératoire (12 heures avant la chirurgie), en périodes périopératoires (entre deux heures avant et quatre heures après la chirurgie et enfin postopératoire (12 heures après la chirurgie) [97] (Tableau 24). Même s’il ne s’agit pas véritablement d’une méta-analyse, cette revue de la littérature ne semble pas montrer d’avantage probant à injecter les HBPM en préopératoire tant en termes d’efficacité antithrombotique que de risque hémorragique par rapport à une injection postopératoire (NP 2). À l’inverse une administration périopératoire des HBPM entraîne un surcroît de risque hémorragique sans avantage antithrombotique manifeste (NP 2). Une autre analyse portant sur quatre études menées dans la PTH (n = 3519 patients) permet de comparer l’effet d’une HBPM par rapport à un AVK selon que l’HBPM a été injectée en pré- (12 heures avant la chirurgie) ou en postopératoire (12 à 24 heures après la chirurgie) [98] (Tableau 25). Là encore, cette revue de la littérature ne montre pas a priori d’avantage à l’administration préopératoire d’une HBPM (NP 2). Enfin, l’effet d’une HBPM par rapport à un placebo, selon que les HBPM aient été administrées en période pré- ou postopératoire, a été étudié plus précisément à l’aide de technique méta-analytique [4] (Tableau 26). Là encore, les résultats montrent qu’il n’y a pas d’avantage à prescrire une HBPM en période préopératoire plutôt que postopératoire (NP 2).

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Au total, il ne semble pas légitime de prescrire une HBPM en période préopératoire en cas de PTH ou PTG. En l’absence de comparaison directe suffisamment puissante entre ces différents horaires, il s’agit d’une recommandation de grade B. En cas de FH et de chirurgie différée, il est légitime de prescrire une HBPM, la dernière injection préopératoire étant faite plus de 12 heures avant la chirurgie, idéalement 24 heures avant la chirurgie (grade C). 3.1.2. Fondaparinux (Arixtra®) Le fondaparinux, dans les quatre études réalisées en chirurgie orthopédique majeure a été injecté dans les 6 ± 2 heures postopératoires. Il s’avère que l’horaire d’administration est prépondérant sur le risque hémorragique associé au fondaparinux [61]. En effet, en utilisant un modèle de régression logistique portant sur 3422 des 3616 patients ayant reçu du fondaparinux, on retrouve une corrélation entre l’horaire de la première administration et le risque hémorragique majeur (p = 0,008) alors qu’il n’existe pas de relation entre cet horaire et l’efficacité (p = 0,67) (NP 2). Il est recommandé de prescrire le fondaparinux au moins six heures après la chirurgie et de faire la deuxième injection au moins 12 heures après la première. Cette stratégie est d’autant plus formelle que les

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patients sont de poids corporel inférieur à 50 kg et/ou qu’il existe une insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine entre 30 et 50 ml/minute) et/ou que l’âge est supérieur à 75 ans (Grade C). 3.1.3. Mélagatran–ximélagatran (Exanta®) Une méta-analyse des études ayant comparé le mélagatran– ximélagatran à une HBPM montre également que l’horaire de la première administration du mélagatran–ximélagatran est prépondérant pour son efficacité et sa tolérance [68] (Tableau 27). Ces résultats montrent qu’une administration préopératoire immédiate du mélagatran–ximélagatran s’accompagne certes d’une efficacité supérieure aux HBPM mais au détriment d’une augmentation du risque hémorragique. À l’inverse, une administration postopératoire résulte en une efficacité et une tolérance du mélagatran–ximélagatran identiques à celles des HBPM (NP 1). Il existe même dans ce cas une réduction du nombre de patients transfusés par rapport aux HBPM : RR = 0,95 [0,90–0,99] (NP 2). L’horaire optimal en termes d’efficacité et de sécurité, semble être entre quatre et huit heures postopératoires [7] (NP 2). Dans ces conditions le mélagatran–ximélagatran doit être administré en postopé-

Tableau 24 Incidences des événements après chirurgie orthopédique majeure selon l’horaire d’administration de la première injection d’HBPM, d’après Strebel et al. [97]

TVP totales TVP proximales TVP distales Hémorragie majeure

Préopératoire –12 heures 11 études 2275 patients 19 % [17–21] 8 % [6–8] 11 % [10–12] 1 % [1,2]

Périopératoire –2 à +4 heures 4 études 1315 patients 12 % [17–21] 2 % [1–3] 10 % [8–12] 6 % [5–7]

Postopératoire +12 heures 4 études 751 patients 14 % [17–21] 5 % [4–7] 10 % [7–11] 2,5 % [1–3]

Tableau 25 Incidences des événements après chirurgie orthopédique majeure selon l’horaire d’administration de la première injection d’HBPM, d’après Hull et al. [98] TVP totales TVP proximales Hémorragie majeure

Préopératoire –12 à–2 heures OR = 0,38 [0,25–0,58] p < 0,001 OR = 0,27 [0,08–0,99] p = 0,04 OR = 2,07 [1,22–3,50] p = 0,006

Postopératoire +12 à + 18–24 heures OR = 0,48 [0,32–0,72] p < 0,001 OR = 0,27 [0,07–0,98] p = 0,03 OR = 1,49 [0,85–2,61] p = 0,006

Tableau 26 Risque relatif de survenue d’événements après chirurgie orthopédique majeure selon l’horaire d’administration de la première injection d’HBPM d’après Zufferey et al. [4]

TVP totales TVP proximales Hémorragie majeure

Préopératoire –12 à –2 heures

Postopératoire +6 à +12 heures

RR = 0,56 [0,47–0,66] RR = 0,47 [0,27–0,83] RR = 0,74 [0,14–3,79]

RR = 0,40 [0,30–0,53] RR = 0,14 [0,06–0,32] RR = 0,76 [0,25–2,30]

Test d’hétérogénéité entre période pré- et postopératoire p = 0,04 p = 0,02 p = 1,00

Tableau 27 Risque relatif de survenue d’événements après PTH–PTG selon l’horaire d’administration de la 1re administration de mélagatran–ximélagatran [68]

TVP totales TVP proximales Hémorragie majeure

Préopératoire immédiat

Postopératoire +6 à +24 heures

RR = 0,68 [0,51–0,89] RR = 0,37 [0,25–0,55] RR = 2,51 [1,60–3,92]

RR = 1,14 [0,77–1,69] RR = 1,28 [0,59–2,77] RR = 0,85 [0,52–1,40]

Test d’hétérogénéité entre période pré- et postopératoire p = 0,03 p < 0,01 p < 0,01

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Tableau 28 Effets d’une prophylaxie prolongée par HBPM après PTH et PTG PTH et PTG

HBPM prolongées vs placebo Eikelboom et al. 2003 [99]

PTH, PTG et ostéosynthèse des membres inférieurs

Kolb et al. 2003 [100]

TVP Totales 7 études 1901 pts OR = 0,69 [0,49–0,96] 1 étude 310 pts 8/161–18/149 OR = 0,41 [0,18–0,92]

ratoire, entre la quatrième et la huitième heure postopératoire (grade B). 3.1.4. HNF, danaparoïde, désirudine et AVK (PTG, PTH, FH) Les AVK peuvent être débutés la veille ou le soir de l’intervention. La désirudine préopératoire immédiate doit être débutée. Le danaparoïde doit être débuté en période postopératoire, sa demi-vie d’élimination de 20 heures environ rendant potentiellement dangereuse toute administration préopératoire. L’HNF a été étudiée dans des protocoles, certes anciens, mais dans lesquels l’injection préopératoire était une règle consensuellement admise. Vu l’absence d’efficacité supérieure de l’administration préopératoire des HBPM par rapport à une administration postopératoire et par analogie, l’HNF peut être débutée en période postopératoire dans la PTH et la PTG (accord professionnel). 3.2. Durée de la prophylaxie Il a été montré que le risque TE après chirurgie orthopédique majeure, tout spécialement après PTH, pouvait être retardé au-delà du 15e jour postopératoire [6]. Logiquement des études ont évalué le rapport bénéfice risque d’une prophylaxie prolongée (quatre à six semaines) après PTH, PTG, et FH. Pour une comparaison entre prophylaxie courte (inférieure à 15 jours) et prophylaxie prolongée (quatre à six semaines), seules les HBPM ont été étudiées dans la PTH et la PTG, seul le fondaparinux a été étudié pour la FH. 3.2.1. Prothèse totale de hanche, prothèse totale de genou Une méta-analyse exhaustive a été récemment publiée [99]. Depuis cette parution une nouvelle étude a été publiée [100]. Au total, toutes ces études ont étudié essentiellement des PTH puisque seules trois d’entre elles [101,102,100]) ont inclus également des PTG (Tableau 28). Au total, au cours d’études conduites essentiellement dans la PTH, prolonger le traitement par HBPM jusqu’à 30 à 45 jours après la chirurgie entraîne une réduction significative du risque d’événement thromboembolique symptomatique OR = 0,38 [0,24–0,61] sans augmentation significative du risque hémorragique majeur [97]. Toutefois cet effet s’observe essentiellement au sein du sous-groupe PTH alors que cet effet est non significatif pour le sous-groupe PTG avec respectivement [99] :

TVP proximales 7 études 1901 pts OR = 0,33 [0,21–0,51] 1 étude 310 pts 5/161–17/149 OR = 0,27 [0,10–0,72]

EP 9 études 3708 pts OR = 0,43 [0,17–1,06] 1 étude 310 pts 1/161–1/149 OR = 0,93 [0,06–14,6]

HM 9 études 5452 pts RR = 0,62 [0,22–1,75] 1 étude 310 pts 0/161–0/149 –

• PTH : OR = 0,33 [0,19–0,56] ; • PTG : OR = 0,74 [0,26–2,15]. Plus spécifiquement, une seule étude fournit une évaluation de l’effet d’une prophylaxie prolongée dans la PTG et la PTH au moyen d’une phlébographie systématique [102] (Tableau 29). Si l’intérêt d’une prophylaxie prolongée (entre 30 et 42 jours) est indéniable pour la PTH (NP 1) (grade A), cet effet n’est pas démontré à ce jour pour la PTG (NP 2). Ainsi, une prophylaxie prolongée systématique au-delà du 14e jour postopératoire après PTG n’est pas légitime, celle-ci devant être discutée en fonction des facteurs de risque de TVP ou EP surajoutés (grade B). Les AVK administrés par voie orale auraient une indication légitime en cas de prophylaxie prolongée. Une étude française comparant une HBPM aux AVK a montré qu’avec les systèmes de prise en charge des anticoagulants en France, le rapport bénéfice/risque des HBPM est plus favorable que celui des AVK après PTH (NP 1) [56]. 3.2.2. Fracture de hanche Dans la fracture de hanche, seule une prophylaxie prolongée par fondaparinux au-delà du 14e jour postopératoire a été étudiée au cours d’une étude randomisée en double insu contre placebo avec évaluation systématique en fin de traitement par phlébographie [103] (Tableau 30). Au total, une prophylaxie prolongée après FH par fondaparinux entraîne une réduction significative du risque thromboembolique veineux sans augmentation significative du risque hémorragique majeur (NP 1). Cette prolongation de prophylaxie après FH est donc légitime (grade A). Tableau 29 Effets d’une prophylaxie prolongée par HBPM après PTG et PTH Comp et al. 2001 [102] PTH

PTG

TVP Totales

TVP proximales

1 étude 435 pts 18/224–49/211 RR = 0,35 [0,21–0,57] 1 étude 438 pts 38/217–46/221 RR = 0,84 [0,57–1,24]

1 étude 435 pts 6/224–27/211 RR = 0,21 [0,09–0,50] 1 étude 438 pts 8/217–11/221 RR = 0,74 [0,30–1,81]

ETE symptomatique 1 étude 435 pts 0/224–7/211 RR = 0,07 [0–1,18] 1 étude 438 pts 2/217–3/221 RR = 0,68 [0,11–4,02]

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Tableau 30 Effets d’une prophylaxie prolongée par fondaparinux après FH Eriksson et al. 2003 [103] FH

TVP Totales 426 pts 3/208–74/218 OR = 0,03 [0,01–0,09]

TVP proximales 443 pts 2/221–35/222 OR = 0,05 [0,01–0,21]

3.2.3. Autres chirurgies orthopédiques et traumatologiques Il n’existe pas de données spécifiques et dans ces conditions une prophylaxie prolongée systématique au-delà du 14e jour postopératoire n’est pas légitime (grade A). Une indication de prophylaxie plus prolongée dépendra, de ce fait, de la présence d’autres facteurs de risque propres au patient et du retour à une mobilité satisfaisante. Recommandations. Début de la prophylaxie Héparines de bas poids moléculaire (HBPM) (PTH, PTG, FH). Le risque TE et le risque hémorragique sous HBPM ne semblent pas modifiés par une administration préopératoire (12 heures avant la chirurgie) ou postopératoire (12 heures après la chirurgie) alors qu’une administration périopératoire (entre deux heures avant et quatre heures après la chirurgie) s’accompagne d’un surcroît de risque hémorragique (NP 2). Compte tenu du recours fréquent à des techniques d’anesthésies locorégionales, une administration postopératoire des HBPM est préférable en cas de PTH, PTG et FH. Une administration périopératoire doit être évitée (grade B). En cas de FH et de chirurgie différée, une administration préopératoire est légitime, la dernière injection d’HBPM précédant la chirurgie de plus de 12 heures, idéalement 24 heures (grade C). Fondaparinux (Arixtra®) (PTH, PTG, FH). Avec le fondaparinux, une première injection avant la sixième heure postopératoire augmente le risque hémorragique alors qu’une injection entre la sixième et la huitième heure postopératoire réduit le risque hémorragique sans modification de l’efficacité (NP 2). La première injection de fondaparinux doit être faite au moins six heures après PTH, PTG et FH. La deuxième injection doit être effectuée au moins 12 heures après la première injection : recommandation de grade B. En cas d’insuffısance rénale modérée et/ou de poids corporel inférieur à 50 kg et/ou d’âge supérieur à 75 ans, il est préférable de retarder la première injection jusqu’à la huitième heure postopératoire (grade C). Mélagatran–ximélagatran (Exanta®) (PTH, PTG). Le mélagatran–ximélagatran est au moins aussi efficace et sûr que les HBPM lorsqu’il est administré entre la quatrième et la douzième heure postopératoire après PTH et PTG (NP 2). Pour accroître l’effıcacité sans augmenter le risque hémorragique, il est préférable de débuter le mélagatran– ximélagatran entre la quatrième et la huitième heures postopératoires (grade B). HNF, danaparoïde, désirudine et AVK (PTG, PTH, FH). En dehors de la désirudine qui doit être prescrite en

ETE symptomatique 656 pts 1/327–9/329 OR = 0,11 [0,01–0,87]

HM 656 pts 8/327–2/329 OR = 4,10 [0,87–19]

période préopératoire immédiate, les autres antithrombotiques doivent être administrés en période postopératoire (grade B). Autres chirurgies orthopédiques et traumatologiques. Compte tenu d’un risque TE modéré et/ou d’un risque hémorragique élevé, une administration préopératoire des HBPM ne doit pas être envisagée (grade A). Recommandations. Durée de la prophylaxie Prothèse totale de hanche, prothèse totale de genou. Une prophylaxie prolongée par HBPM jusqu’au 42e jour postopératoire réduit le risque TE après PTH sans augmentation du risque hémorragique majeur (NP 1). Il est donc recommandé de prescrire une HBPM jusqu’au 42e jour postopératoire après PTH (grade A). Une prophylaxie prolongée par HBPM entre 30 et 42 jours postopératoires ne semble pas réduire le risque thromboembolique après PTG (NP 2). Après PTG, une prescription systématique d’HBPM au-delà du 14e jour postopératoire n’est pas recommandée (grade B). Une prescription au-delà du 14e jour devrait être envisagée chez des patients à risque TE surajouté (grade B). Le fondaparinux et le mélagatran–ximélagatran prescrits de manière prolongée, n’ont pas été étudiés dans ces indications (PTH, PTG). Fracture de hanche. Une prophylaxie par fondaparinux jusqu’au 35e jour postopératoire réduit le risque thromboembolique après FH sans augmentation du risque hémorragique majeur (NP 1). Il est donc légitime de prescrire du fondaparinux jusqu’au 35e jour postopératoire après FH (grade A). Les HBPM et le mélagatran–ximélagatran prescrits de manière prolongée, n’ont pas été étudiés dans cette indication. Certaines HBPM ont néanmoins obtenu l’AMM pour une prophylaxie prolongée en cas de FH. Autres chirurgies orthopédiques et traumatologiques. Compte tenu du risque modéré ou faible, une prophylaxie prolongée systématique au-delà du 14e jour postopératoire n’est pas recommandée (grade C). Une indication de prophylaxie prolongée dépendra de la présence de facteurs de risque thromboembolique surajoutés (grade C).

4. Question 4. Efficacité et risque des stratégies prophylactiques en chirurgie ambulatoire : arthroscopie du genou La seule chirurgie ambulatoire pour laquelle il existe des données fiables dans la littérature correspond à l’arthrosco-

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Tableau 31 Incidences des TVP après arthroscopie Auteurs Stringer et al. 1989 [23] Durica et al. 1997 [24] Demers et al.1998 [25] Sous-total phlébographie Williams et al. 1995 [26] Cullison et al. 1996 [27] Jaureguito et al.1999 [28] Delis et al.2001 [29] Wirth et al. 2001 [30] Michot et al.2002 [31] Sous-total EDC Total Phlébographie + EDC

Évaluation TVP Phlébographie j7–10 Phlébographie j10–14 Phlébographie j6–10

TVP/patients (n) 2/48 6/190 33/184 41/422 3/85 1/67 5/239 8/102 5/122 10/64 32/679 73/1101

EDC j7–14 EDC j2–3 EDC j5–10 EDC j30 EDC j7–10 EDC j12–31

% [IC 95 %] 4,2 % [1,1–14] 3,2 % [1,5–7] 17,9 % [13–24] 9,7 % [7,2–13] 3,5 % [1–9,9] 1,5 % [0,3 – 8,0] 2,1 % [0,9 - 4,8] 7,8 % [4,0 - 15] 4,1 % [1,8,9,2] 15,6 % [8,7–26] 4,7 % [3–6,6] 6,6 % [5,3–8,3]

EDC : écho-Doppler couleur. Tableau 32 Effets d’une prophylaxie par HBPM après arthroscopie Auteurs

Traitements

Type d’étude

Durée du Évaluation des TVP traitement (jours)

Patients (n)

Wirth et al. [30]

Daltéparine–contrôle

Ouvert

30

Écho-doppler couleur

110 patients

HBPM 1/66

Contrôle 10/64

Michot et al. [31]

Réviparine–contrôle

Ouvert

7 à 10

Écho-doppler couleur

239 patients

1/117

5/122

pie du genou. Dans cette indication, les données disponibles sont relativement anciennes et les patients inclus dans ces études ont eu une arthroscopie ou à visée diagnostique ou à visée thérapeutique avec des actes tels qu’une méniscectomie ou une reconstruction ligamentaire. 4.1. Estimation du risque après arthroscopie Pour évaluer le risque thromboembolique veineux sans prophylaxie après chirurgie ambulatoire orthopédique, nous avons retenu les études prospectives comparatives ou non ayant évalué systématiquement l’incidence postopératoire des TVP par phlébographie ou écho-Doppler couleur (EDC) (Tableau 31). Le risque de TVP systématiquement dépistées après arthroscopie est faible, inférieur à 10 % (NP 1). 4.2. Effet des HBPM au décours d’une arthroscopie À notre connaissance, seules deux études randomisées ont été conduites au cours d’arthroscopie. Dans ces deux études, les arthroscopies étaient soit à visée diagnostique soit à visée thérapeutique mais concernaient des gestes limités (méniscectomie ou geste ligamentaire limité) (Tableau 32). Il n’a pas été observé d’hémorragie majeure sous HBPM ou sans traitement et une seule EP a été notée dans le groupe daltéparine. Au total après arthroscopie, le risque thromboembolique est faible (NP 1). Ce risque peut être réduit par l’administration d’une HBPM sans augmentation du risque hémorragique (NP 2). Cet effet est obtenu avec une prophylaxie courte (NP 2).

TVP

RR

NNT

RR = 0,10 [0,88–0,99] RR = 0,10 [0,88–0,99]

7 31

Aussi, compte tenu du risque faible une prophylaxie systématique n’est pas justifiée après arthroscopie (grade B). Une prescription doit être envisagée s’il existe des facteurs de risque thromboemboliques veineux surajoutés (grade B). Il n’est pas justifié de prescrire une prophylaxie supérieure à sept jours (grade B). Les autres thérapeutiques antithrombotiques n’ont pas été testées dans cette indication. Recommandations Compte tenu du risque thromboembolique faible, une prophylaxie systématique n’est pas justifiée après arthroscopie (grade B). Une prescription doit être envisagée s’il existe des facteurs de risque TE surajoutés (grade B). Il n’est pas justifié de prescrire une prophylaxie supérieure à dix jours (grade B). Pour toute autre indication chirurgicale ambulatoire, il ne peut être fait que des extrapolations des recommandations ci-dessus (accord professionnel). Références [1]

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