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Prevenzione orale in alunni del primo anno della scuola primaria
Ricevuto: 14 aprile 2010 Accettato: 24 giugno 2010 Disponibile online: 13 ottobre 2010
Disponibile online su
www.sciencedirect.com
Prevenzione orale Oral prevention in first-grade students A. D’Alessandro*, A. Barone, E. Ortu, W. Zenobi, M. Giannoni Corso di Laurea in Igiene Dentale (Presidente: Prof. M. Giannoni), Clinica Odontoiatrica,
Prevenzione orale in alunni del primo anno della scuola primaria
Reparto di Prevenzione, Dipartimento di Scienze della Salute, Universita` degli Studi dell’Aquila
Riassunto Obiettivi: Valutare le condizioni di salute orale degli alunni iscritti al primo anno della scuola primaria presso il Circolo Didattico ‘‘Amiternum’’ dell’Aquila nel corso degli anni scolastici 20082009 e 2009-2010 ed erogare loro una serie di prestazioni odontoiatriche gratuite. Materiali e metodi: Sono stati ammessi al trial 105 bambini (eta` media 6 1 anni), di cui 64 maschi e 41 femmine. Le prestazioni effettuate sono state: visita specialistica, istruzione e motivazione all’igiene orale, applicazione di rivelatori di placca, rimozione di placca e pigmenti, ablazione tartaro, applicazione gel di fluoro, test salivari e sigillatura dei solchi su molari permanenti. Risultati: Su un totale di 105 iscritti al primo anno di corso, nel 2009 ne sono stati trattati 74 (42 maschi e 32 femmine). E` stato applicato il rivelatore placca a 49 soggetti, effettuata l’ablazione tartaro e la rimozione dei pigmenti a 47, l’applicazione di gel di fluoro a 42, sigillature a 36, la valutazione del pH salivare a 66 e la conta dei batteri salivari a 63. Nel 2010 sono stati ritrattati 36 soggetti. La discrepanza tra iscritti e trattati era legata il primo anno di esperimento alla scarsa collaborazione delle famiglie e il secondo anno anche alle difficolta` logistiche e strategiche che la popolazione si e` trovata ad affrontare dopo l’evento sismico del 6 aprile 2009. I risultati ottenuti hanno dimostrato una riduzione dell’indice di placca dal 58% (2009) al 31% (2010); inoltre, mentre nel 2009 su un totale di 74 bambini sono stati evidenziati due elementi permanenti curati e 12 cariati, nel 2010, su 36 di essi i denti permanenti curati erano due e i cariati 9. Infine, e` stato necessario procedere al ripristino delle sigillature in cinque soggetti.
Abstract Objectives: To evaluate the oral health of children enrolled in the first grade of a primary school in L’Aquila (Italy) during the years 2008-2009 and 2009-2010 and to provide them with free-of-charge dental care. Materials and methods: The study included 105 children, aged 6 1 years (64 males and 41 females). Each child had a dental examination that included (as needed) the application of a plaque revealer, plaque and tartar removal, the application of fluoride, saliva testing, and sealing of fissures. Children were also educated about the importance of oral hygiene. Results: In 2009, 74 of the 105 pupils enrolled (42 males and 32 females) received treatment, consisting in the application of a plaque revealer (n = 49), tartar and pigment removal (n = 47), application of fluoride gel (n = 42), fissure sealing (n = 36), measurement of salivary pH (n = 66), and salivary bacterial counts (n = 63). In 2010, 36 of the children were retreated. During the first year of the study, the difference between the numbers of enrolled and treated children was linked to the poor cooperation of families; during the second year, the difference was related to logistic and strategic difficulties caused by the earthquake that struck the region on April 6, 2009. The results showed a decrease in the dental plaque index from 58% (2009) to 31% (2010). In addition, the 2009 examination (total no. of children = 74) revealed two filled permanent teeth and 12 permanent teeth that were decayed; in 2010, in 36 children, there were two filled permanent teeth and 9 with caries. In 2010, sealants were reapplied in five cases. Conclusion: The Dental Department of the University of L’Aquila plans to extend this study to other schools in the same geographic
* Autore di riferimento: Edificio Delta 6 – Loc. Coppito – 67100 L’Aquila. e-mail: [email protected], [email protected] (A. D’Alessandro). 0393-9960/$ - see front matter ß 2010 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. 10.1016/j.pad.2010.06.004 Prevenzione & Assistenza Dentale 2010;36:145-152
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Conclusioni: La Clinica Odontoiatrica intende estendere il progetto ad altre scuole del territorio, onde contribuire a garantire il diritto alla salute attraverso la riduzione dell’incidenza delle patologie orali piu` diffuse. ß 2010 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.
area to decrease the incidence of the most frequent oral diseases, thereby warranting children’s right to good health. ß 2010 Elsevier Srl. All rights reserved.
Parole chiave: Carie, Fluoro, Pedodonzia, Prevenzione orale, Sigillanti occlusali
Keywords: Caries, Fluoride, Pedodontics, Oral prevention, Fissure sealant
Introduzione
Dentistry (BASCD), ha ulteriormente sottolineato l’importanza della salute orale e dell’inalienabilita` del diritto di ogni cittadino all’assistenza odontoiatrica [4]. A ben guardare, dai principi espressi dal dettato costituzionale e dalle conferenze mondiali citate, oltre al diritto alla salute orale si evince come ogni singolo operatore o gruppo di operatori, che hanno la possibilita` di intervenire in maniera positiva sullo stato di salute generale e su quello odontoiatrico in particolare, con il sostegno del governo, della societa` civile e dell’industria, ha il dovere morale di rendersi parte attiva in una comunione di intenti volta al raggiungimento della salute globale, incrementando l’offerta clinica del servizio sanitario [5]. D’altronde, non si puo` sottovalutare il fatto che in una societa` realmente democratica, soprattutto laddove la crisi dell’economia faccia sentire il suo peso maggiormente sulle classi sociali meno abbienti, gli sforzi di tutti gli operatori debbano essere maggiori, vista la reale impossibilita` per ampie fasce di popolazione di accedere alle cure odontoiatriche. Peraltro, la carie e` la patologia a piu` elevata prevalenza e con gli effetti piu` devastanti per la salute orale, con importanti implicazioni sullo stato di salute generale e sul benessere dell’individuo [6–9]. La carie, infatti, riveste un ruolo di primaria importanza nel mantenimento della salute orale e attuare prevenzione e terapia mirate e` scopo primario dell’odontoiatra e dell’igienista dentale. Negli ultimi decenni, invero, e` cambiato radicalmente il modo di affrontare la patologia cariosa, nel senso che molti piu` sforzi di prima vengono profusi per la sua prevenzione [10–12]. Tuttavia, da un recente rapporto della WHO emerge che, nonostante un progressivo miglioramento nello stato di salute orale della popolazione mondiale, la prevalenza della carie non decresce in modo significativo [13,14]: essa, infatti, rappresenta ancora una delle patologie pediatriche di maggiore rilevanza epidemiologica nei Paesi industrializzati, interessando una percentuale variabile tra il 60% e il 90% dei bambini in eta` scolare. La prevalenza e la severita` della malattia mostrano una distribuzione geografica caratterizzata da ampie variazioni nelle diverse parti del mondo, ma anche all’interno di uno stesso Paese o regione [15]. Tale andamento riflette differenti profili di rischio di diversi gruppi di soggetti, relativi non solo a
Il concetto di salute, come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettivita`, e` garantito, nell’ordinamento giuridico italiano, dall’art. 32 della Costituzione fin dal 1948. Scopo del legislatore e` garantire a tutti i cittadini, indipendentemente da razza, sesso, religione, opinione politica e ceto sociale, il raggiungimento e il mantenimento dell’integrita` psicofisica della persona. A piu` di 60 anni dal raggiungimento di questo importante obiettivo, tuttavia, le sole prestazioni cliniche ancora carenti, nell’ambito dell’offerta assistenziale pubblica, sono quelle relative alle patologie orali, sia nell’aspetto diagnostico sia in quello terapeutico. Eppure, successivamente alla nascita della Costituzione, piu` volte si e` cercato di realizzare tale intento e, senza andare troppo lontano nel tempo, si ricorda che nel 1978 la Conferenza Internazionale sull’Assistenza Sanitaria Primaria (Dichiarazione di Alma-Ata) ha ribadito che la salute, intesa come stato di completo benessere psicofisico, non significa mera assenza di malattia o di infermita`, ma e` un diritto umano fondamentale, la cui realizzazione richiede il contributo di settori economici e sociali in aggiunta a quello sanitario, allo scopo di ridurre la disparita` esistente nello stato di salute dei cittadini [1]. In seguito (1986), la Carta di Ottawa per la Promozione della Salute ha chiarito come sia anche compito dei singoli operatori sanitari e delle strutture sanitarie non afferenti ai servizi sanitari nazionali (SSN) contribuire alla promozione della salute dei pazienti [2]. La dichiarazione di Ferney-Voltaire, sottoscritta nel 2003 durante i lavori del Congresso Annuale della FDI, ha riaffermato come la salute orale sia parte integrante dello stato di salute dell’individuo e non possa dipendere da disparita` economiche e possibilita` di accesso alle cure, auspicando una maggiore collaborazione tra governi, industrie e strutture sanitarie anche non integrate nei SSN [3]. La Dichiarazione di Liverpool, relativa alla Promozione della Salute Orale del XXI secolo (2005), ispirata alla Carta di Bangkok per la Promozione della Salute nel Mondo Globalizzato, organizzata dalla International Association for Dental Research (IADR), dalla World Health Organization (WHO), dalla European Association of Dental Public Health (EADPH) e dalla British Association for the Study of Community
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condizioni e stili di vita, recettivita`, ambiente ecc., ma anche a condizioni sociali ed economiche e, di conseguenza, alle possibilita` di accesso alle cure [16,17]. Si stima inoltre che l’incidenza della patologia cariosa subira` un progressivo incremento nel prossimo futuro anche in molti Paesi in via di sviluppo, come risultato dell’ aumentato consumo di zuccheri, dell’inadeguata esposizione ai fluoruri e della carenza di valutazione clinica [18,19]. E` per questo motivo che gli operatori sanitari tutti, e in particolar modo l’odontoiatra e l’igienista dentale, dovrebbero adoperarsi al massimo per ottenere un significativo miglioramento nella salute orale dei cittadini, come parte integrante di una strategia globale volta al miglioramento della salute e del benessere dell’individuo [20,21]. Bisogna inoltre considerare che, nonostante siano stati condotti molti studi finalizzati a una corretta diagnosi e a un’idonea terapia della malattia cariosa, le conoscenze sui fattori causali implicati nella sua patogenesi, in ambito epidemiologico, sono ancora in parte carenti [22,23]. Per quanto riguarda l’Italia, ad esempio, non sono disponibili dati recenti sulla diffusione della carie dentaria sull’intero territorio nazionale: i riferimenti in letteratura sono scarsi e talvolta obsoleti per ben definire un fenomeno in continuo mutamento, legato a fattori tra i piu` disparati, che richiederebbe invece un monitoraggio continuo e capillare [24–28]. In questo contesto e` maturata e si e` realizzata l’iniziativa del Reparto di Prevenzione della Clinica Odontoiatrica dell’Universita` degli Studi dell’Aquila di approfondire il fenomeno, erogando nel contempo una completa gamma di prestazioni cliniche odontoiatriche preventive e terapeutiche. L’intervento si e` svolto su un campione di soggetti selezionato con criteri e procedure obiettivi, di numerosita` tale da poter avere una valenza significativa in termini di prevenzione primaria. Oltre all’intervento clinico sono stati effettuati interventi formativi mirati, volti alla prevenzione della salute del cavo orale in generale e della carie in particolare.
Materiali e metodi Nell’anno 2008 e` stata stipulata una convenzione tra l’Universita` degli Studi dell’Aquila e il Provveditorato agli Studi volta all’erogazione di prestazioni odontoiatriche gratuite a tutti gli scolari iscritti al primo anno delle scuole elementari del Circolo Didattico ‘‘Amiternum’’ di L’Aquila, con sedi nelle citta` (Vetoio, Pettino) e in alcuni centri limitrofi (Coppito e Arischia). Sono stati ammessi al trial 105 bambini (eta` media 6 1 anni), di cui 64 maschi e 41 femmine, secondo l’ordine alfabetico per classe riportato nelle relative liste trasmesse dall’istituzione scolastica. I genitori dei bambini hanno fornito il consenso informato scritto sia per il trattamento clinico sia per il trattamento dei dati personali. Il trial e` stato approvato dal Comitato Etico della Clinica.
Tabella I Trattamenti clinici effettuati.
Compilazione della cartella clinica generale Compilazione della cartella clinica odontoiatrica Compilazione del diario alimentare Visita odontoiatrica e piano di trattamento Applicazione di rivelatore di placca e indicazioni sulle metodiche tecniche di igiene orale Rimozione pigmenti, placca e ablazione tartaro Applicazione gel di fluoro Test salivari Sigillatura dei solchi su molari permanenti
Tutti gli alunni iscritti hanno partecipato al programma formativo, svolto da laureati in Igiene Dentale, classe per classe, durante l’orario scolastico. Successivamente, sono stati ammessi alla fase clinica solo gli studenti i cui genitori avevano fornito il consenso informato scritto sulle modalita` e sugli scopi del trattamento, nonche´ il consenso scritto al trattamento dei dati personali, in forma aggregata, per finalita` scientifiche e di ricerca. I trattamenti clinici effettuati sono riassunti nella tabella I. Come rivelatore di placca e` stato utilizzato Butler Gum (John O, Butler Company, Chicago Il, 66030 USA); come gel di fluoro Elmex, gel dentale 100 g (GABA Vebas Srl, Roma, Italia); come test salivari il CRT bacteria e il CRT buffer (Ivoclar Vivadent AG, Naturno, Italia) e come sigillante il Helioseal Clear (Ivoclar Vivadent AG, Naturno, Italia); sono stati inoltre utilizzati sigillanti Guardian Seal, pasta per profilassi Clenic, spazzolini Pro-Brush e gommini Pro-Cup per profilassi, kit di strumenti monouso Oral Health Examination Kit, diga di gomma Opti Dam e apribocca Opti View, tutti forniti dalla ditta Kerr (Kerr Italia SpA, Scafati, Italia). Il numero dei soggetti arruolati e trattati e` riportato nella tabella II. Le cause del mancato arruolamento di tutti gli iscritti e` conseguenza della negazione del consenso al trattamento clinico da parte dei genitori, legata alla scarsa conoscenza o sfiducia nelle tecniche di prevenzione orale oppure, troppo spesso, alla scarsa attenzione per il benessere psicofisico dei propri figli. Sono stati esclusi anche alcuni alunni che erano gia` oggetto delle stesse prestazioni da parte dell’odontoiatra di fiducia. E` stata trattata giornalmente una media di 21 alunni, scaglionati in tre gruppi nel corso della mattina, in modo da non sottrarre inutilmente tempo all’attivita` scolastica, reincludendo in sedute straordinarie gli assenti da scuola nei giorni
Tabella II Soggetti arruolati e trattati. Maschi Femmine Totale
Arruolati (n)
Trattati (n)
64 41 105
42 32 74
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previsti per il trattamento. Le prestazioni sono state effettuate da un’e´quipe di medici odontostomatologi, odontoiatri e igienisti dentali strutturati o afferenti alla Clinica per motivi di ricerca. Gli autori dichiarano che lo studio presentato e` stato realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki, e che il consenso informato e` stato ottenuto da tutti i partecipanti prima del loro arruolamento allo studio.
Tabella IV Sigillature: soggetti trattati e numero di molari trattati per soggetto nel corso del primo ciclo di incontri. Individui trattati
N. di molari trattati per individuo
13 2 13 8
4 3 2 1
Tabella V Numero dei soggetti presentatisi al controllo dopo 1 anno e tipologia dei trattamenti e ritrattamenti effettuati (n = 36).
Risultati Il numero e la tipologia dei trattamenti effettuati nel corso del primo ciclo di incontri, avvenuto tra il 12 gennaio e il 3 aprile 2009, sono riportati nelle tabelle III e IV; quelli del controllo a un anno, programmati dall’11 gennaio al 23 aprile 2010, sono descritti nelle tabelle V e VI. Nel primo ciclo l’indice di placca medio era pari al 58%, nel controllo a un anno era il 31%.
Tipologia di trattamento o ritrattamento
N. di soggetti al controllo dopo 1 anno
Istruzione e motivazione Rivelatore placca Ablazione tartaro e rimozione dei pigmenti Applicazione gel di fluoro
12 36 12 36
Discussione
Sigillature soggetti trattati soggetti ritrattati
Per quanto riguarda la prima fase del lavoro (12 gennaio-3 aprile 2009), come si evince dalla tabella II i bambini visitati e ammessi al trial sono stati 74; di questi, due erano portatori di handicap grave e non e` stato possibile sottoporli a ulteriori prestazioni, mentre i genitori di tre dopo la prima visita hanno negato la disponibilita` al proseguimento delle prestazioni. Per 49 bambini, viste le condizioni orali, si e` proceduto all’istruzione e alla motivazione all’igiene orale individuale da parte di un igienista dentale. Il rivelatore di placca e` stato applicato a 44 bambini, in relazione alla valutazione generale, mentre le applicazioni di gel di fluoro sono state effettuate su tutti i bambini che avevano almeno un dente permanente erotto e, precisamente, su 42 soggetti. I restanti 27, sui 69 aderenti e collaboranti, sono stati inseriti in una lista di controllo a 6 mesi.
La discrepanza tra i 66 bambini che hanno effettuato il CRT buffer e i 63 che sono stati sottoposti al CRT bacteria e` legata al fatto che quest’ultimo richiede maggiori quantitativi di saliva, che tre bambini non sono stati in grado di produrre nonostante i ripetuti tentativi nel corso di piu` sedute. Per ogni bambino, sono stati sigillati tutti gli elementi dentari erotti in arcata al momento della prima visita e sono stati programmati incontri a distanza per trattare quelli in corso di eruzione. Va sottolineato come in tre individui non si sia potuto procedere alle sigillature di alcuni molari erotti in quanto gia` affetti da carie. Per quanto attiene la seconda fase del lavoro (controlli, trattamenti e ritrattamenti effettuati tra i giorni 11 gennaio
Tabella III Numero dei soggetti trattati e tipologia dei trattamenti effettuati nel corso del primo ciclo di incontri (n = 74). Tipologia di trattamento
N. di soggetti trattati
Prima visita Ulteriori prestazioni Istruzione e motivazione Rivelatore placca Ablazione tartaro e rimozione dei pigmenti Applicazione gel di fluoro Sigillature (n. soggetti) CRT buffer CRT bacteria
74 69 49 49 47 42 36 66 63
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8 5
Tabella VI Sigillature: soggetti trattati e ritrattati e numero dei molari trattati e ritrattati per soggetto dopo controllo a 1 anno. Individui trattati
N. di molari trattati per individuo
3 2 1 1
4 3 2 1
Individui ritrattati
N. di molari ritrattati per individuo 4 3 2 1
0 1 1 3
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e 23 aprile 2010), si e` notata una riduzione dei flussi dei piccoli pazienti, in parte motivata dalle difficolta` logistiche e strategiche che hanno inevitabilmente caratterizzato l’evento sismico del 6 aprile 2009. Ciononostante, grazie anche alla perseveranza degli igienisti dentali della Clinica, si e` riusciti a effettuare un congruo numero di visite di controllo, nel corso delle quali si e` provveduto anche a eseguire le sigillature dei molari permanenti erotti tra la prima e la seconda fase del lavoro, a ripristinare alcune sigillature effettuate nel 2009, a verificare l’indice di placca, a rimuovere depositi duri e molli e a eseguire ulteriori applicazioni di gel di fluoro. Quanto alle sigillature dei solchi effettuate per la seconda volta, il relativo numero, riportato nella tabella VI, sembra essere contenuto, considerando le difficolta` obiettive incontrate in molti casi a causa della scarsa collaborazione dei piccoli pazienti. Inoltre, e` stato rilevato con grande soddisfazione degli operatori come, nel periodo di chiusura della Clinica per la ristrutturazione a seguito del sisma, tre bambini fossero stati condotti dai propri genitori a un odontoiatra allo scopo di effettuare le sigillature dei solchi che non era possibile eseguire in Clinica, a dimostrazione che nelle loro famiglie il livello di attenzione per questo aspetto della prevenzione era cresciuto. Riguardo la valutazione degli indici DMFT e dmft, si e` preferito valutare il numero di elementi cariati e curati, con particolare riferimento a quelli permanenti, visto che la differenza di numerosita` tra i bambini trattati il primo anno di esperimento e quelli trattati nel secondo non consentiva di procedere a comparazioni statisticamente significative. In tal senso, mentre nel 2009 su un totale di 74 bambini sono stati evidenziati due elementi permanenti curati e 12 cariati, nel 2010, su 36 di essi visitati per la seconda volta a distanza di un anno, i denti permanenti curati erano due e i cariati 9. Questa evidenza indicherebbe da una parte l’efficacia del programma di prevenzione svolto, dall’altra la necessita` di accurati controlli periodici. Tuttavia, resta da valutare come gli inevitabili cambiamenti dello stile di vita indotti dall’evento sismico possano aver influito sulla salute orale della popolazione. Infine, nel corso dei debriefing con il personale universitario e scolastico coinvolto nel lavoro, e` emersa come importate elemento di criticita` la mancanza di un pulmino scolastico da utilizzare nel tragitto tra la scuola e la Clinica, dal momento che molti genitori avevano problemi a condurre i propri figli, soprattutto nel 2010; per tale motivo, alcuni bambini non avevano potuto usufruire di tutte le sedute necessarie. Paradossalmente, pertanto, in tale tipo di programmazione sanitaria la logistica dei trasporti influenza in maniera significativa la buona riuscita dell’intervento.
Conclusioni L’efficacia della corretta prevenzione domiciliare e professionale e dell’adeguata motivazione all’igiene orale, soprattutto
se rivolta ai bambini nei primi anni della scuola dell’obbligo, e` ormai acclarata. In ambito pubblico, gli interventi che possono essere svolti in tal senso sono notevolmente influenzati da fattori extraodontoiatrici, come disponibilita` degli operatori scolastici, della famiglia, delle infrastrutture e dei servizi, non ultimo quello dei trasporti. Quanto al presente lavoro, lo scopo dell’iniziativa non vuole limitarsi a due cicli di prevenzione orale, benche´ senz’altro efficaci; e` prevista, infatti, l’opportunita` di seguire nel tempo i bambini trattati sia per consolidare l’opera di prevenzione svolta sia per verificare la prevalenza della patologia cariosa, anche rispetto a gruppi di soggetti con analoghe caratteristiche non trattati, allo scopo di mettere a punto la strategia piu` utile per il territorio e per la situazione contingente. Pertanto, la Clinica Odontoiatrica Universitaria dell’Aquila intende estendere il progetto al maggior numero possibile di scuole e attivare sul territorio il programma di prevenzione descritto nel presente lavoro, non solo per ridurre significativamente l’incidenza e la prevalenza delle patologie orali piu` diffuse, ma anche per aiutare in un qualche modo la popolazione che ha recentemente sofferto, anche sotto il profilo economico, per il recente evento sismico. Certo e` che il buon fine dell’operazione richiede una grande sensibilita` e partecipazione non solo da parte dei sanitari, ma anche delle aziende leader nel settore del dentale (che garantiscono i materiali necessari), degli operatori scolastici, degli enti locali e, soprattutto, dei genitori. Paradossalmente, infatti, mentre il Dirigente Scolastico e le insegnanti si sono prodigati in maniera encomiabile per la buona riuscita del programma, non si e` avuto alcun aiuto logistico per il trasporto dei bambini. Troppi genitori, poi, si sono dimostrati scarsamente sensibili alla salute dei propri figli, anche in considerazione del fatto che tutte le prestazioni erano erogate a titolo gratuito e che l’impegno loro richiesto consisteva esclusivamente nel compilare la modulistica e nell’accompagnare in Clinica i propri figli. Resta percio` ancora da definire come ottimizzare le strategie finora attuate per assicurare a tutti i bambini che ne abbiano necessita` le nostre migliori attenzioni odontoiatriche.
Ringraziamenti Gli autori ringraziano la dott.ssa Paola Giagnacovo, Dirigente Scolastico del Circolo Didattico ‘‘Amiternum’’, per l’entusiasmo e la professionalita` con i quali ha accolto e supportato il progetto. Un ringraziamento va anche a tutto il personale docente e non docente del Circolo Didattico ‘‘Amiternum’’ dell’Aquila per gli indispensabili aiuto e assistenza. Un affettuoso ringraziamento alla dott.ssa Delia Verini, insegnante del Plesso Scolastico di Vetoio, per l’insostituibile opera di sostegno e coordinamento, nonche´ per l’elevata motivazione etica sempre dimostrata.
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Gli autori desiderano inoltre ringraziare Ferdinando di Orio e la Preside della Facolta` di Medicina e Chirurgia, prof.ssa Maria Grazia Cifone, per aver intuito l’opportunita` di effettuare il progetto e spronato alla sua immediata realizzazione.
Conflitto di interessi
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Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interessi. 15.
Finanziamento allo studio Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti istituzionali per il presente studio.
16.
17.
Bibliografia 1.
2.
3. 4.
5.
6.
7. 8.
9.
10.
11.
152
Campbell C, Scott K. Retreat from Alma Ata? The WHO’s report on Task Shifting to community health workers for AIDS care in poor countries. Glob Public Health 2009;13:1–14. Caldicott CV, Danis M. Medical ethics contributes to clinical management: teaching medical students to engage patients as moral agents. Med Educ 2009;43:283–9. Nortvedt P. Medical ethics manual: does it serve its purpose? J Med Ethics 2006;32:159–60. Campus G, Condo` SG, Di Renzo G, Ferro R, Gatto R, Giuca MR, et al. National Italian guidelines for caries prevention in 0 to 12 year-old children; Italian Society of Paediatric Dentistry. Eur J Paediatr Dent 2007;8:153–9. Zhang S, Qin M, Li J. A comparison study on the effect of selfetching adhesive and phosphoric acid fissure sealant in children. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 2008;26:630–2. Ferro R, Besostri A, Olivieri A. Caries prevalence and tooth surface distribution in a group of 5-year-old Italian children. Eur Arch Paediatr Dent 2009;10:33–7. Deinard A, Johnson B. Ending an epidemic: physicians’ role in primary caries prevention. Min Med 2009;9:38–9. Leocata P, D’Alessandro A, D’Amario M, Barone A, Giannoni M. A screening program for the early detection and prevention of oral cancer. J Plastic Dermatol Oncol 2007;1:71–5. D’Alessandro A, Barone A, Aggio A, Capogreco M, Giannoni M. Food-related oral diseases in pregnant women. Int J Maxillo Odontostomatol 2006;1:11–4. Bottalico L, Valenzano A, Leone D, Mangini F, Santacroce L. The incidence of dental caries during childhood. A clinical and epidemiologic study in Matera (southern Italy). Clin Ther 2007;158:409–19. Sohn W, Ismail AI, Taichman LS. Caries risk-based fluoride supplementation for children. Pediatr Dent 2007;29:23–31.
18.
19. 20.
21. 22.
23.
24.
25.
26.
27. 28.
Bissar AR, Schulte AG, Muhjazi G, Koch MJ. Caries prevalence in 11- to 14-year-old migrant children in Germany. Int J Public Health 2007;52:103–8. Tubert-Jeannin S, Riordan PJ, Manevy R, Lecuyer MM, Pegon-Machat E. Caries prevalence and fluoride use in low SES children in Clermont-Ferrand (France). Community Dent Health 2009;26:23–8. Marinho VC. Cochrane reviews of randomized trials of fluoride therapies for preventing dental caries. Eur Arch Paediatr Dent 2009;10:183–91. Minah G, Lin C, Coors S, Rambob I, Tinanoff N, Grossman LK. Evaluation of an early childhood caries prevention program at an urban pediatric clinic. Pediatr Dent 2008;30:499–504. Ismail AI, Hasson H. Fluoride supplements, dental caries, and fluorosis: a systematic review. J Am Dent Assoc 2008;139: 1457–68. Ersin NK, Eden E, Eronat N, Totu FI, Ates M. Effectiveness of 2-year application of school-based chlorhexidine varnish, sodium fluoride gel, and dental health education programs in high-risk children. Quintessence Int 2008;39:45–51. Kagihara LE, Niederhauser VP, Stark MJ. Assessment, management, and prevention of early childhood caries. Am Acad Nurse Pract 2009;21:1–10. Alm A. On dental caries and caries-related factors in children and teenagers. Swed Dent J Suppl 2008;195:7–63. Feng Y, Yin W, Hu DY, Zhang Y, Pretty IA, Ellwood RP. Detection and prevention of early caries after fluoride dentifrice application using quantitative light-induced fluorescence in vivo. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 2008;26:607–10. Kondeva VK, Kukleva MT, Petrova SG. Application of sealants in dental practice in Bulgaria. Folia Med 2008;3:66–70. De Amorim RG, Leal SC, Bezerra AC, de Amorim FP, de Toledo OA. Association of chlorhexidine and fluoride for plaque control and white spot lesion remineralization in primary dentition. Int J Paediatr Dent 2008;18:446–51. European Academy of Paediatric Dentistry. Guidelines on the use of fluoride in children: an EAPD policy document. Eur Arch Paediatr Dent 2009;10:129–35. Mazza C, Strummiello T, Nastri L. Carie della prima infanzia: interventi multidisciplinari. Prevenzione & Assistenza Dentale 2006;32:29–34. Cagetti MG, Strohmenger L, Campus G, Longhi R. Prevenzione della carie e delle gengiviti. Linee guida nazionali. Prevenzione & Assistenza Dentale 2009;35:48–68. Hinna A, Lombardo C, Antonaccio V. Screening odontoiatrico nelle scuole elementari di Jesi. Prevenzione & Assistenza Dentale 2008;34:43–6. Paoletti VM. Un nuovo metodo per sigillare i solchi dentali. Prevenzione & Assistenza Dentale 2006;32:35–44. Ferro R, Besostri A, Meneghetti B, Stellini E. Il declino della carie nella popolazione pediatrica. Regione Veneto. Dental Cadmos 2006;74:15–24.
Disponibile online su
www.sciencedirect.com
Prevenzione orale Oral prevention in first-grade students A. D’Alessandro*, A. Barone, E. Ortu, W. Zenobi, M. Giannoni Corso di Laurea in Igiene Dentale (Presidente: Prof. M. Giannoni), Clinica Odontoiatrica,
Prevenzione orale in alunni del primo anno della scuola primaria
Reparto di Prevenzione, Dipartimento di Scienze della Salute, Universita` degli Studi dell’Aquila
Riassunto Obiettivi: Valutare le condizioni di salute orale degli alunni iscritti al primo anno della scuola primaria presso il Circolo Didattico ‘‘Amiternum’’ dell’Aquila nel corso degli anni scolastici 20082009 e 2009-2010 ed erogare loro una serie di prestazioni odontoiatriche gratuite. Materiali e metodi: Sono stati ammessi al trial 105 bambini (eta` media 6 1 anni), di cui 64 maschi e 41 femmine. Le prestazioni effettuate sono state: visita specialistica, istruzione e motivazione all’igiene orale, applicazione di rivelatori di placca, rimozione di placca e pigmenti, ablazione tartaro, applicazione gel di fluoro, test salivari e sigillatura dei solchi su molari permanenti. Risultati: Su un totale di 105 iscritti al primo anno di corso, nel 2009 ne sono stati trattati 74 (42 maschi e 32 femmine). E` stato applicato il rivelatore placca a 49 soggetti, effettuata l’ablazione tartaro e la rimozione dei pigmenti a 47, l’applicazione di gel di fluoro a 42, sigillature a 36, la valutazione del pH salivare a 66 e la conta dei batteri salivari a 63. Nel 2010 sono stati ritrattati 36 soggetti. La discrepanza tra iscritti e trattati era legata il primo anno di esperimento alla scarsa collaborazione delle famiglie e il secondo anno anche alle difficolta` logistiche e strategiche che la popolazione si e` trovata ad affrontare dopo l’evento sismico del 6 aprile 2009. I risultati ottenuti hanno dimostrato una riduzione dell’indice di placca dal 58% (2009) al 31% (2010); inoltre, mentre nel 2009 su un totale di 74 bambini sono stati evidenziati due elementi permanenti curati e 12 cariati, nel 2010, su 36 di essi i denti permanenti curati erano due e i cariati 9. Infine, e` stato necessario procedere al ripristino delle sigillature in cinque soggetti.
Abstract Objectives: To evaluate the oral health of children enrolled in the first grade of a primary school in L’Aquila (Italy) during the years 2008-2009 and 2009-2010 and to provide them with free-of-charge dental care. Materials and methods: The study included 105 children, aged 6 1 years (64 males and 41 females). Each child had a dental examination that included (as needed) the application of a plaque revealer, plaque and tartar removal, the application of fluoride, saliva testing, and sealing of fissures. Children were also educated about the importance of oral hygiene. Results: In 2009, 74 of the 105 pupils enrolled (42 males and 32 females) received treatment, consisting in the application of a plaque revealer (n = 49), tartar and pigment removal (n = 47), application of fluoride gel (n = 42), fissure sealing (n = 36), measurement of salivary pH (n = 66), and salivary bacterial counts (n = 63). In 2010, 36 of the children were retreated. During the first year of the study, the difference between the numbers of enrolled and treated children was linked to the poor cooperation of families; during the second year, the difference was related to logistic and strategic difficulties caused by the earthquake that struck the region on April 6, 2009. The results showed a decrease in the dental plaque index from 58% (2009) to 31% (2010). In addition, the 2009 examination (total no. of children = 74) revealed two filled permanent teeth and 12 permanent teeth that were decayed; in 2010, in 36 children, there were two filled permanent teeth and 9 with caries. In 2010, sealants were reapplied in five cases. Conclusion: The Dental Department of the University of L’Aquila plans to extend this study to other schools in the same geographic
* Autore di riferimento: Edificio Delta 6 – Loc. Coppito – 67100 L’Aquila. e-mail: [email protected], [email protected] (A. D’Alessandro). 0393-9960/$ - see front matter ß 2010 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. 10.1016/j.pad.2010.06.004 Prevenzione & Assistenza Dentale 2010;36:145-152
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Conclusioni: La Clinica Odontoiatrica intende estendere il progetto ad altre scuole del territorio, onde contribuire a garantire il diritto alla salute attraverso la riduzione dell’incidenza delle patologie orali piu` diffuse. ß 2010 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.
area to decrease the incidence of the most frequent oral diseases, thereby warranting children’s right to good health. ß 2010 Elsevier Srl. All rights reserved.
Parole chiave: Carie, Fluoro, Pedodonzia, Prevenzione orale, Sigillanti occlusali
Keywords: Caries, Fluoride, Pedodontics, Oral prevention, Fissure sealant
Introduzione
Dentistry (BASCD), ha ulteriormente sottolineato l’importanza della salute orale e dell’inalienabilita` del diritto di ogni cittadino all’assistenza odontoiatrica [4]. A ben guardare, dai principi espressi dal dettato costituzionale e dalle conferenze mondiali citate, oltre al diritto alla salute orale si evince come ogni singolo operatore o gruppo di operatori, che hanno la possibilita` di intervenire in maniera positiva sullo stato di salute generale e su quello odontoiatrico in particolare, con il sostegno del governo, della societa` civile e dell’industria, ha il dovere morale di rendersi parte attiva in una comunione di intenti volta al raggiungimento della salute globale, incrementando l’offerta clinica del servizio sanitario [5]. D’altronde, non si puo` sottovalutare il fatto che in una societa` realmente democratica, soprattutto laddove la crisi dell’economia faccia sentire il suo peso maggiormente sulle classi sociali meno abbienti, gli sforzi di tutti gli operatori debbano essere maggiori, vista la reale impossibilita` per ampie fasce di popolazione di accedere alle cure odontoiatriche. Peraltro, la carie e` la patologia a piu` elevata prevalenza e con gli effetti piu` devastanti per la salute orale, con importanti implicazioni sullo stato di salute generale e sul benessere dell’individuo [6–9]. La carie, infatti, riveste un ruolo di primaria importanza nel mantenimento della salute orale e attuare prevenzione e terapia mirate e` scopo primario dell’odontoiatra e dell’igienista dentale. Negli ultimi decenni, invero, e` cambiato radicalmente il modo di affrontare la patologia cariosa, nel senso che molti piu` sforzi di prima vengono profusi per la sua prevenzione [10–12]. Tuttavia, da un recente rapporto della WHO emerge che, nonostante un progressivo miglioramento nello stato di salute orale della popolazione mondiale, la prevalenza della carie non decresce in modo significativo [13,14]: essa, infatti, rappresenta ancora una delle patologie pediatriche di maggiore rilevanza epidemiologica nei Paesi industrializzati, interessando una percentuale variabile tra il 60% e il 90% dei bambini in eta` scolare. La prevalenza e la severita` della malattia mostrano una distribuzione geografica caratterizzata da ampie variazioni nelle diverse parti del mondo, ma anche all’interno di uno stesso Paese o regione [15]. Tale andamento riflette differenti profili di rischio di diversi gruppi di soggetti, relativi non solo a
Il concetto di salute, come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettivita`, e` garantito, nell’ordinamento giuridico italiano, dall’art. 32 della Costituzione fin dal 1948. Scopo del legislatore e` garantire a tutti i cittadini, indipendentemente da razza, sesso, religione, opinione politica e ceto sociale, il raggiungimento e il mantenimento dell’integrita` psicofisica della persona. A piu` di 60 anni dal raggiungimento di questo importante obiettivo, tuttavia, le sole prestazioni cliniche ancora carenti, nell’ambito dell’offerta assistenziale pubblica, sono quelle relative alle patologie orali, sia nell’aspetto diagnostico sia in quello terapeutico. Eppure, successivamente alla nascita della Costituzione, piu` volte si e` cercato di realizzare tale intento e, senza andare troppo lontano nel tempo, si ricorda che nel 1978 la Conferenza Internazionale sull’Assistenza Sanitaria Primaria (Dichiarazione di Alma-Ata) ha ribadito che la salute, intesa come stato di completo benessere psicofisico, non significa mera assenza di malattia o di infermita`, ma e` un diritto umano fondamentale, la cui realizzazione richiede il contributo di settori economici e sociali in aggiunta a quello sanitario, allo scopo di ridurre la disparita` esistente nello stato di salute dei cittadini [1]. In seguito (1986), la Carta di Ottawa per la Promozione della Salute ha chiarito come sia anche compito dei singoli operatori sanitari e delle strutture sanitarie non afferenti ai servizi sanitari nazionali (SSN) contribuire alla promozione della salute dei pazienti [2]. La dichiarazione di Ferney-Voltaire, sottoscritta nel 2003 durante i lavori del Congresso Annuale della FDI, ha riaffermato come la salute orale sia parte integrante dello stato di salute dell’individuo e non possa dipendere da disparita` economiche e possibilita` di accesso alle cure, auspicando una maggiore collaborazione tra governi, industrie e strutture sanitarie anche non integrate nei SSN [3]. La Dichiarazione di Liverpool, relativa alla Promozione della Salute Orale del XXI secolo (2005), ispirata alla Carta di Bangkok per la Promozione della Salute nel Mondo Globalizzato, organizzata dalla International Association for Dental Research (IADR), dalla World Health Organization (WHO), dalla European Association of Dental Public Health (EADPH) e dalla British Association for the Study of Community
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condizioni e stili di vita, recettivita`, ambiente ecc., ma anche a condizioni sociali ed economiche e, di conseguenza, alle possibilita` di accesso alle cure [16,17]. Si stima inoltre che l’incidenza della patologia cariosa subira` un progressivo incremento nel prossimo futuro anche in molti Paesi in via di sviluppo, come risultato dell’ aumentato consumo di zuccheri, dell’inadeguata esposizione ai fluoruri e della carenza di valutazione clinica [18,19]. E` per questo motivo che gli operatori sanitari tutti, e in particolar modo l’odontoiatra e l’igienista dentale, dovrebbero adoperarsi al massimo per ottenere un significativo miglioramento nella salute orale dei cittadini, come parte integrante di una strategia globale volta al miglioramento della salute e del benessere dell’individuo [20,21]. Bisogna inoltre considerare che, nonostante siano stati condotti molti studi finalizzati a una corretta diagnosi e a un’idonea terapia della malattia cariosa, le conoscenze sui fattori causali implicati nella sua patogenesi, in ambito epidemiologico, sono ancora in parte carenti [22,23]. Per quanto riguarda l’Italia, ad esempio, non sono disponibili dati recenti sulla diffusione della carie dentaria sull’intero territorio nazionale: i riferimenti in letteratura sono scarsi e talvolta obsoleti per ben definire un fenomeno in continuo mutamento, legato a fattori tra i piu` disparati, che richiederebbe invece un monitoraggio continuo e capillare [24–28]. In questo contesto e` maturata e si e` realizzata l’iniziativa del Reparto di Prevenzione della Clinica Odontoiatrica dell’Universita` degli Studi dell’Aquila di approfondire il fenomeno, erogando nel contempo una completa gamma di prestazioni cliniche odontoiatriche preventive e terapeutiche. L’intervento si e` svolto su un campione di soggetti selezionato con criteri e procedure obiettivi, di numerosita` tale da poter avere una valenza significativa in termini di prevenzione primaria. Oltre all’intervento clinico sono stati effettuati interventi formativi mirati, volti alla prevenzione della salute del cavo orale in generale e della carie in particolare.
Materiali e metodi Nell’anno 2008 e` stata stipulata una convenzione tra l’Universita` degli Studi dell’Aquila e il Provveditorato agli Studi volta all’erogazione di prestazioni odontoiatriche gratuite a tutti gli scolari iscritti al primo anno delle scuole elementari del Circolo Didattico ‘‘Amiternum’’ di L’Aquila, con sedi nelle citta` (Vetoio, Pettino) e in alcuni centri limitrofi (Coppito e Arischia). Sono stati ammessi al trial 105 bambini (eta` media 6 1 anni), di cui 64 maschi e 41 femmine, secondo l’ordine alfabetico per classe riportato nelle relative liste trasmesse dall’istituzione scolastica. I genitori dei bambini hanno fornito il consenso informato scritto sia per il trattamento clinico sia per il trattamento dei dati personali. Il trial e` stato approvato dal Comitato Etico della Clinica.
Tabella I Trattamenti clinici effettuati.
Compilazione della cartella clinica generale Compilazione della cartella clinica odontoiatrica Compilazione del diario alimentare Visita odontoiatrica e piano di trattamento Applicazione di rivelatore di placca e indicazioni sulle metodiche tecniche di igiene orale Rimozione pigmenti, placca e ablazione tartaro Applicazione gel di fluoro Test salivari Sigillatura dei solchi su molari permanenti
Tutti gli alunni iscritti hanno partecipato al programma formativo, svolto da laureati in Igiene Dentale, classe per classe, durante l’orario scolastico. Successivamente, sono stati ammessi alla fase clinica solo gli studenti i cui genitori avevano fornito il consenso informato scritto sulle modalita` e sugli scopi del trattamento, nonche´ il consenso scritto al trattamento dei dati personali, in forma aggregata, per finalita` scientifiche e di ricerca. I trattamenti clinici effettuati sono riassunti nella tabella I. Come rivelatore di placca e` stato utilizzato Butler Gum (John O, Butler Company, Chicago Il, 66030 USA); come gel di fluoro Elmex, gel dentale 100 g (GABA Vebas Srl, Roma, Italia); come test salivari il CRT bacteria e il CRT buffer (Ivoclar Vivadent AG, Naturno, Italia) e come sigillante il Helioseal Clear (Ivoclar Vivadent AG, Naturno, Italia); sono stati inoltre utilizzati sigillanti Guardian Seal, pasta per profilassi Clenic, spazzolini Pro-Brush e gommini Pro-Cup per profilassi, kit di strumenti monouso Oral Health Examination Kit, diga di gomma Opti Dam e apribocca Opti View, tutti forniti dalla ditta Kerr (Kerr Italia SpA, Scafati, Italia). Il numero dei soggetti arruolati e trattati e` riportato nella tabella II. Le cause del mancato arruolamento di tutti gli iscritti e` conseguenza della negazione del consenso al trattamento clinico da parte dei genitori, legata alla scarsa conoscenza o sfiducia nelle tecniche di prevenzione orale oppure, troppo spesso, alla scarsa attenzione per il benessere psicofisico dei propri figli. Sono stati esclusi anche alcuni alunni che erano gia` oggetto delle stesse prestazioni da parte dell’odontoiatra di fiducia. E` stata trattata giornalmente una media di 21 alunni, scaglionati in tre gruppi nel corso della mattina, in modo da non sottrarre inutilmente tempo all’attivita` scolastica, reincludendo in sedute straordinarie gli assenti da scuola nei giorni
Tabella II Soggetti arruolati e trattati. Maschi Femmine Totale
Arruolati (n)
Trattati (n)
64 41 105
42 32 74
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previsti per il trattamento. Le prestazioni sono state effettuate da un’e´quipe di medici odontostomatologi, odontoiatri e igienisti dentali strutturati o afferenti alla Clinica per motivi di ricerca. Gli autori dichiarano che lo studio presentato e` stato realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki, e che il consenso informato e` stato ottenuto da tutti i partecipanti prima del loro arruolamento allo studio.
Tabella IV Sigillature: soggetti trattati e numero di molari trattati per soggetto nel corso del primo ciclo di incontri. Individui trattati
N. di molari trattati per individuo
13 2 13 8
4 3 2 1
Tabella V Numero dei soggetti presentatisi al controllo dopo 1 anno e tipologia dei trattamenti e ritrattamenti effettuati (n = 36).
Risultati Il numero e la tipologia dei trattamenti effettuati nel corso del primo ciclo di incontri, avvenuto tra il 12 gennaio e il 3 aprile 2009, sono riportati nelle tabelle III e IV; quelli del controllo a un anno, programmati dall’11 gennaio al 23 aprile 2010, sono descritti nelle tabelle V e VI. Nel primo ciclo l’indice di placca medio era pari al 58%, nel controllo a un anno era il 31%.
Tipologia di trattamento o ritrattamento
N. di soggetti al controllo dopo 1 anno
Istruzione e motivazione Rivelatore placca Ablazione tartaro e rimozione dei pigmenti Applicazione gel di fluoro
12 36 12 36
Discussione
Sigillature soggetti trattati soggetti ritrattati
Per quanto riguarda la prima fase del lavoro (12 gennaio-3 aprile 2009), come si evince dalla tabella II i bambini visitati e ammessi al trial sono stati 74; di questi, due erano portatori di handicap grave e non e` stato possibile sottoporli a ulteriori prestazioni, mentre i genitori di tre dopo la prima visita hanno negato la disponibilita` al proseguimento delle prestazioni. Per 49 bambini, viste le condizioni orali, si e` proceduto all’istruzione e alla motivazione all’igiene orale individuale da parte di un igienista dentale. Il rivelatore di placca e` stato applicato a 44 bambini, in relazione alla valutazione generale, mentre le applicazioni di gel di fluoro sono state effettuate su tutti i bambini che avevano almeno un dente permanente erotto e, precisamente, su 42 soggetti. I restanti 27, sui 69 aderenti e collaboranti, sono stati inseriti in una lista di controllo a 6 mesi.
La discrepanza tra i 66 bambini che hanno effettuato il CRT buffer e i 63 che sono stati sottoposti al CRT bacteria e` legata al fatto che quest’ultimo richiede maggiori quantitativi di saliva, che tre bambini non sono stati in grado di produrre nonostante i ripetuti tentativi nel corso di piu` sedute. Per ogni bambino, sono stati sigillati tutti gli elementi dentari erotti in arcata al momento della prima visita e sono stati programmati incontri a distanza per trattare quelli in corso di eruzione. Va sottolineato come in tre individui non si sia potuto procedere alle sigillature di alcuni molari erotti in quanto gia` affetti da carie. Per quanto attiene la seconda fase del lavoro (controlli, trattamenti e ritrattamenti effettuati tra i giorni 11 gennaio
Tabella III Numero dei soggetti trattati e tipologia dei trattamenti effettuati nel corso del primo ciclo di incontri (n = 74). Tipologia di trattamento
N. di soggetti trattati
Prima visita Ulteriori prestazioni Istruzione e motivazione Rivelatore placca Ablazione tartaro e rimozione dei pigmenti Applicazione gel di fluoro Sigillature (n. soggetti) CRT buffer CRT bacteria
74 69 49 49 47 42 36 66 63
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8 5
Tabella VI Sigillature: soggetti trattati e ritrattati e numero dei molari trattati e ritrattati per soggetto dopo controllo a 1 anno. Individui trattati
N. di molari trattati per individuo
3 2 1 1
4 3 2 1
Individui ritrattati
N. di molari ritrattati per individuo 4 3 2 1
0 1 1 3
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e 23 aprile 2010), si e` notata una riduzione dei flussi dei piccoli pazienti, in parte motivata dalle difficolta` logistiche e strategiche che hanno inevitabilmente caratterizzato l’evento sismico del 6 aprile 2009. Ciononostante, grazie anche alla perseveranza degli igienisti dentali della Clinica, si e` riusciti a effettuare un congruo numero di visite di controllo, nel corso delle quali si e` provveduto anche a eseguire le sigillature dei molari permanenti erotti tra la prima e la seconda fase del lavoro, a ripristinare alcune sigillature effettuate nel 2009, a verificare l’indice di placca, a rimuovere depositi duri e molli e a eseguire ulteriori applicazioni di gel di fluoro. Quanto alle sigillature dei solchi effettuate per la seconda volta, il relativo numero, riportato nella tabella VI, sembra essere contenuto, considerando le difficolta` obiettive incontrate in molti casi a causa della scarsa collaborazione dei piccoli pazienti. Inoltre, e` stato rilevato con grande soddisfazione degli operatori come, nel periodo di chiusura della Clinica per la ristrutturazione a seguito del sisma, tre bambini fossero stati condotti dai propri genitori a un odontoiatra allo scopo di effettuare le sigillature dei solchi che non era possibile eseguire in Clinica, a dimostrazione che nelle loro famiglie il livello di attenzione per questo aspetto della prevenzione era cresciuto. Riguardo la valutazione degli indici DMFT e dmft, si e` preferito valutare il numero di elementi cariati e curati, con particolare riferimento a quelli permanenti, visto che la differenza di numerosita` tra i bambini trattati il primo anno di esperimento e quelli trattati nel secondo non consentiva di procedere a comparazioni statisticamente significative. In tal senso, mentre nel 2009 su un totale di 74 bambini sono stati evidenziati due elementi permanenti curati e 12 cariati, nel 2010, su 36 di essi visitati per la seconda volta a distanza di un anno, i denti permanenti curati erano due e i cariati 9. Questa evidenza indicherebbe da una parte l’efficacia del programma di prevenzione svolto, dall’altra la necessita` di accurati controlli periodici. Tuttavia, resta da valutare come gli inevitabili cambiamenti dello stile di vita indotti dall’evento sismico possano aver influito sulla salute orale della popolazione. Infine, nel corso dei debriefing con il personale universitario e scolastico coinvolto nel lavoro, e` emersa come importate elemento di criticita` la mancanza di un pulmino scolastico da utilizzare nel tragitto tra la scuola e la Clinica, dal momento che molti genitori avevano problemi a condurre i propri figli, soprattutto nel 2010; per tale motivo, alcuni bambini non avevano potuto usufruire di tutte le sedute necessarie. Paradossalmente, pertanto, in tale tipo di programmazione sanitaria la logistica dei trasporti influenza in maniera significativa la buona riuscita dell’intervento.
Conclusioni L’efficacia della corretta prevenzione domiciliare e professionale e dell’adeguata motivazione all’igiene orale, soprattutto
se rivolta ai bambini nei primi anni della scuola dell’obbligo, e` ormai acclarata. In ambito pubblico, gli interventi che possono essere svolti in tal senso sono notevolmente influenzati da fattori extraodontoiatrici, come disponibilita` degli operatori scolastici, della famiglia, delle infrastrutture e dei servizi, non ultimo quello dei trasporti. Quanto al presente lavoro, lo scopo dell’iniziativa non vuole limitarsi a due cicli di prevenzione orale, benche´ senz’altro efficaci; e` prevista, infatti, l’opportunita` di seguire nel tempo i bambini trattati sia per consolidare l’opera di prevenzione svolta sia per verificare la prevalenza della patologia cariosa, anche rispetto a gruppi di soggetti con analoghe caratteristiche non trattati, allo scopo di mettere a punto la strategia piu` utile per il territorio e per la situazione contingente. Pertanto, la Clinica Odontoiatrica Universitaria dell’Aquila intende estendere il progetto al maggior numero possibile di scuole e attivare sul territorio il programma di prevenzione descritto nel presente lavoro, non solo per ridurre significativamente l’incidenza e la prevalenza delle patologie orali piu` diffuse, ma anche per aiutare in un qualche modo la popolazione che ha recentemente sofferto, anche sotto il profilo economico, per il recente evento sismico. Certo e` che il buon fine dell’operazione richiede una grande sensibilita` e partecipazione non solo da parte dei sanitari, ma anche delle aziende leader nel settore del dentale (che garantiscono i materiali necessari), degli operatori scolastici, degli enti locali e, soprattutto, dei genitori. Paradossalmente, infatti, mentre il Dirigente Scolastico e le insegnanti si sono prodigati in maniera encomiabile per la buona riuscita del programma, non si e` avuto alcun aiuto logistico per il trasporto dei bambini. Troppi genitori, poi, si sono dimostrati scarsamente sensibili alla salute dei propri figli, anche in considerazione del fatto che tutte le prestazioni erano erogate a titolo gratuito e che l’impegno loro richiesto consisteva esclusivamente nel compilare la modulistica e nell’accompagnare in Clinica i propri figli. Resta percio` ancora da definire come ottimizzare le strategie finora attuate per assicurare a tutti i bambini che ne abbiano necessita` le nostre migliori attenzioni odontoiatriche.
Ringraziamenti Gli autori ringraziano la dott.ssa Paola Giagnacovo, Dirigente Scolastico del Circolo Didattico ‘‘Amiternum’’, per l’entusiasmo e la professionalita` con i quali ha accolto e supportato il progetto. Un ringraziamento va anche a tutto il personale docente e non docente del Circolo Didattico ‘‘Amiternum’’ dell’Aquila per gli indispensabili aiuto e assistenza. Un affettuoso ringraziamento alla dott.ssa Delia Verini, insegnante del Plesso Scolastico di Vetoio, per l’insostituibile opera di sostegno e coordinamento, nonche´ per l’elevata motivazione etica sempre dimostrata.
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Gli autori desiderano inoltre ringraziare Ferdinando di Orio e la Preside della Facolta` di Medicina e Chirurgia, prof.ssa Maria Grazia Cifone, per aver intuito l’opportunita` di effettuare il progetto e spronato alla sua immediata realizzazione.
Conflitto di interessi
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Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interessi. 15.
Finanziamento allo studio Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti istituzionali per il presente studio.
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17.
Bibliografia 1.
2.
3. 4.
5.
6.
7. 8.
9.
10.
11.
152
Campbell C, Scott K. Retreat from Alma Ata? The WHO’s report on Task Shifting to community health workers for AIDS care in poor countries. Glob Public Health 2009;13:1–14. Caldicott CV, Danis M. Medical ethics contributes to clinical management: teaching medical students to engage patients as moral agents. Med Educ 2009;43:283–9. Nortvedt P. Medical ethics manual: does it serve its purpose? J Med Ethics 2006;32:159–60. Campus G, Condo` SG, Di Renzo G, Ferro R, Gatto R, Giuca MR, et al. National Italian guidelines for caries prevention in 0 to 12 year-old children; Italian Society of Paediatric Dentistry. Eur J Paediatr Dent 2007;8:153–9. Zhang S, Qin M, Li J. A comparison study on the effect of selfetching adhesive and phosphoric acid fissure sealant in children. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 2008;26:630–2. Ferro R, Besostri A, Olivieri A. Caries prevalence and tooth surface distribution in a group of 5-year-old Italian children. Eur Arch Paediatr Dent 2009;10:33–7. Deinard A, Johnson B. Ending an epidemic: physicians’ role in primary caries prevention. Min Med 2009;9:38–9. Leocata P, D’Alessandro A, D’Amario M, Barone A, Giannoni M. A screening program for the early detection and prevention of oral cancer. J Plastic Dermatol Oncol 2007;1:71–5. D’Alessandro A, Barone A, Aggio A, Capogreco M, Giannoni M. Food-related oral diseases in pregnant women. Int J Maxillo Odontostomatol 2006;1:11–4. Bottalico L, Valenzano A, Leone D, Mangini F, Santacroce L. The incidence of dental caries during childhood. A clinical and epidemiologic study in Matera (southern Italy). Clin Ther 2007;158:409–19. Sohn W, Ismail AI, Taichman LS. Caries risk-based fluoride supplementation for children. Pediatr Dent 2007;29:23–31.
18.
19. 20.
21. 22.
23.
24.
25.
26.
27. 28.
Bissar AR, Schulte AG, Muhjazi G, Koch MJ. Caries prevalence in 11- to 14-year-old migrant children in Germany. Int J Public Health 2007;52:103–8. Tubert-Jeannin S, Riordan PJ, Manevy R, Lecuyer MM, Pegon-Machat E. Caries prevalence and fluoride use in low SES children in Clermont-Ferrand (France). Community Dent Health 2009;26:23–8. Marinho VC. Cochrane reviews of randomized trials of fluoride therapies for preventing dental caries. Eur Arch Paediatr Dent 2009;10:183–91. Minah G, Lin C, Coors S, Rambob I, Tinanoff N, Grossman LK. Evaluation of an early childhood caries prevention program at an urban pediatric clinic. Pediatr Dent 2008;30:499–504. Ismail AI, Hasson H. Fluoride supplements, dental caries, and fluorosis: a systematic review. J Am Dent Assoc 2008;139: 1457–68. Ersin NK, Eden E, Eronat N, Totu FI, Ates M. Effectiveness of 2-year application of school-based chlorhexidine varnish, sodium fluoride gel, and dental health education programs in high-risk children. Quintessence Int 2008;39:45–51. Kagihara LE, Niederhauser VP, Stark MJ. Assessment, management, and prevention of early childhood caries. Am Acad Nurse Pract 2009;21:1–10. Alm A. On dental caries and caries-related factors in children and teenagers. Swed Dent J Suppl 2008;195:7–63. Feng Y, Yin W, Hu DY, Zhang Y, Pretty IA, Ellwood RP. Detection and prevention of early caries after fluoride dentifrice application using quantitative light-induced fluorescence in vivo. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 2008;26:607–10. Kondeva VK, Kukleva MT, Petrova SG. Application of sealants in dental practice in Bulgaria. Folia Med 2008;3:66–70. De Amorim RG, Leal SC, Bezerra AC, de Amorim FP, de Toledo OA. Association of chlorhexidine and fluoride for plaque control and white spot lesion remineralization in primary dentition. Int J Paediatr Dent 2008;18:446–51. European Academy of Paediatric Dentistry. Guidelines on the use of fluoride in children: an EAPD policy document. Eur Arch Paediatr Dent 2009;10:129–35. Mazza C, Strummiello T, Nastri L. Carie della prima infanzia: interventi multidisciplinari. Prevenzione & Assistenza Dentale 2006;32:29–34. Cagetti MG, Strohmenger L, Campus G, Longhi R. Prevenzione della carie e delle gengiviti. Linee guida nazionali. Prevenzione & Assistenza Dentale 2009;35:48–68. Hinna A, Lombardo C, Antonaccio V. Screening odontoiatrico nelle scuole elementari di Jesi. Prevenzione & Assistenza Dentale 2008;34:43–6. Paoletti VM. Un nuovo metodo per sigillare i solchi dentali. Prevenzione & Assistenza Dentale 2006;32:35–44. Ferro R, Besostri A, Meneghetti B, Stellini E. Il declino della carie nella popolazione pediatrica. Regione Veneto. Dental Cadmos 2006;74:15–24.