- Email: [email protected]
Prise en charge de la DMLA exsudative en France en 2015
Journal français d’ophtalmologie (2017) 40, 723—730
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Prise en charge de la DMLA exsudative en France en 2015 Management of wet AMD in France in 2015 J. Zerbib a,∗, A. Bourhis b, P.L. Cornut c, F. De Bats c, V. Gualino d, J. Halfon e, H. Massé f, M. Srour g, M. Streho h, S. Tick i, B. Wolff j,k, N. San Nicolas l a
Nice Rétina, 5, rue Eugène-Emmanuel, 06000 Nice, France Polyclinique Atlantique, avenue Claude-Bernard, BP 40419, 44819 Saint-Herblain cedex, France c Centre ophtalmologique pôle vision, clinique du Val-d’Ouest, 39, chemin de la Vernique, 69130 Écully, France d Clinique Honoré-Cave, 406, boulevard Montauriol, 82017 Montauban, France e Cabinet d’ophtalmologie des Halles-de-Tours, 13, place Gaston-Paillhou, 37000 Tours, France f Centre hospitalier universitaire de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 1, France g Centre hospitalier intercommunal de Créteil, 40, avenue de Verdun, 94010 Créteil cedex, France h Explore Vision, 4, rue Grandes-Terres, 92500 Rueil-Malmaison, France i Hôpital des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75571 Paris cedex, France j Centre ophtalmologique, Maison-Rouge, 6, rue de l’Église, 67000 Strasbourg, France k Fondation Adolphe-de-Rothschild, 25, rue Manin, 75019 Paris, France l Novartis France, 2 et 4, rue Lionel-Terray, BP 308, 92506 Rueil-Malmaison cedex, France b
Rec ¸u le 13 avril 2017 ; accepté le 17 mai 2017 Disponible sur Internet le 18 octobre 2017
MOTS CLÉS DMLA exsudative ;
∗
Résumé Contexte et objectifs. — L’administration intravitréenne France depuis 2007, permet de stabiliser et d’améliorer dative. Depuis plusieurs années, la prise en charge de niveau des méthodes de diagnostic que des schémas de
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Zerbib).
https://doi.org/10.1016/j.jfo.2017.05.009 0181-5512/© 2017 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
d’agents anti-VEGF, disponibles en l’acuité visuelle dans la DMLA exsucette pathologie a évolué, tant au traitement qui se sont adaptés à la
724
Pratiques des spécialistes de la rétine ; Anti-VEGF ; Injections intravitréennes ; Parcours de soins
KEYWORDS Wet AMD; Retinal specialist practices; Anti-VEGF; Intravitreal injections; Patient’s care pathway
J. Zerbib et al. physiopathologie de la DMLA. L’objectif de cette enquête, réalisée auprès d’un échantillon représentatif d’ophtalmologistes franc ¸ais, était de décrire l’évolution des pratiques médicales un an après une enquête similaire (Massé et al., J Fr Ophtalmol 2016 ; 39 : 40—47). Méthode. — L’enquête a été réalisée de décembre 2014 à mars 2015 auprès de 191 ophtalmologistes (53 ophtalmologistes généralistes et 98 ophtalmologistes spécialistes de la rétine) via un questionnaire en ligne. Celui-ci a été élaboré par un comité d’ophtalmologistes afin de décrire les pratiques en matière de dépistage, de diagnostic, de traitement et de suivi de la DMLA exsudative. Résultats. — La première injection intravitréenne (IVT) d’anti-VEGF était réalisée habituellement dans les 10 jours après le diagnostic d’une DMLA exsudative par 98 % des ophtalmologistes et par 63 % dans les 5 jours. Les protocoles de traitement considérés comme idéaux par les rétinologues étaient le pro re nata (PRN) pour 58 %, l’Observe and Plan pour 25 % et le Treat and Extend pour 17 %. Des IVT bilatérales étaient réalisées le même jour par 46 % des rétinologues, surtout par commodité pour le patient et en raison du risque infectieux faible. Le protocole initial était maintenu par un tiers des rétinologues tout au long du traitement, alors que les deux tiers déclaraient le réévaluer après 5 mois en moyenne. Conclusion. — Cette enquête met en évidence une amélioration des délais de prise en charge par rapport à l’enquête précédente et une évolution de l’organisation des ophtalmologistes et des schémas thérapeutiques vers des protocoles individualisés. © 2017 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Summary Purpose and context. — Intravitreal administration of anti-VEGF agents, available in France since 2007, allows stabilization and improvement in visual acuity in wet age-related macular degeneration (AMD). In the past few years, the management of this disease has evolved in terms of both diagnostic methods and treatment schedules, which have been adapted to the pathophysiology of AMD. The goal of this survey, performed in a representative sample of French ophthalmologists, was to describe the evolution of medical practices one year after a similar survey (Massé et al., J Fr Ophtalmol 2016; 39: 40—7). Method. — The survey was performed from December, 2014 to March, 2015 in 191 ophthalmologists (53 general ophthalmologists and 98 retina specialists) with an on-line questionnaire. This questionnaire was designed by a committee of ophthalmologists to describe practices concerning screening, diagnosis, treatment and follow-up of wet AMD. Results. — An initial intravitreal injection of an anti-VEGF agent was usually performed within 10 days after the diagnosis of wet AMD by 98% of ophthalmologists and within 5 days by 63%. The treatment protocols favored by retina specialists were pro re nata (PRN) for 58%, Observe and Plan for 25% and Treat and Extend for 17%. Bilateral intravitreal injections were performed on the same day by 46% of retina specialists, mostly for the convenience of the patient and because of the low infectious risk. The initial protocol was maintained by one third of retina specialists throughout the course of treatment, while two thirds of them reported that they reassessed the protocol on average after 5 months. Conclusion. — This survey on the practices of the ophthalmologists in wet AMD highlights an improvement in the time course of patient management and an evolution of treatment schedules toward individualized protocols. © 2017 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est la première cause de cécité et de malvoyance après 55 ans dans les pays industrialisés [1—3]. L’arrivée des anti-VEGF s’est accompagnée d’une diminution de près de 50 % de l’incidence de la perte de vision sévère et de la cécité chez les patients atteints de DMLA [4]. Ainsi, les injections intravitréennes (IVT) d’anti-VEGF ont démontré leur
efficacité dans le traitement de la DMLA exsudative en améliorant significativement l’acuité visuelle et la qualité de vie [5,6]. Ces résultats ont été confirmés par les études de vraie vie qui ont montré également qu’une prise en charge rapide et assidue contribuait au meilleur bénéfice visuel des patients [7—10]. En 2007, le traitement standard pour la DMLA exsudative a été établi sur la base des résultats obtenus dans les essais cliniques de phase III avec des doses mensuelles d’agents
Prise en charge de la DMLA exsudative anti-VEGF [5,6]. Le régime mensuel s’accompagne toutefois d’une charge importante en termes de soins non seulement pour les ophtalmologistes mais également pour les patients dont l’âge et une distance importante à parcourir pour se rendre chez l’ophtalmologiste sont des facteurs d’arrêt de prise en charge de la DMLA à long terme [11]. En conséquence, des aménagements ont été apportés aux schémas de traitement tout en conservant les bénéfices du traitement anti-VEGF. Le schéma pro re nata (PRN) a été proposé sur la base d’un suivi mensuel et d’un traitement en fonction des résultats de la tomographie par cohérence optique (OCT) et de l’acuité visuelle. Plusieurs études ont montré que la stratégie PRN était efficace en maintenant ou en améliorant l’acuité visuelle [12—15]. Une autre modification du schéma standard, Treat and Extend, a cherché à espacer les visites tout en cherchant à prévenir les récidives néovasculaires [16]. En pratique, le traitement comporte trois injections initiales espacées d’un mois, puis les injections sont poursuivies en espac ¸ant les visites : d’abord en décalant d’une à deux semaines et jusqu’à un maximum de 10 semaines entre deux visites en fonction des résultats. Les examens réalisées lors d’une visite permettent ainsi d’ajuster l’intervalle de la prochaine visite pour l’IVT [17—20]. Les pratiques et les connaissances scientifiques ayant progressé depuis plusieurs années [7—10]. L’objectif de cette enquête était non seulement de décrire la prise en charge de la DMLA en France en décembre 2014 jusqu’à mars 2015, mais aussi de mettre en évidence des évolutions depuis l’enquête précédente réalisée en septembre jusqu’à octobre 2013 [21]. Plusieurs questions étaient communes aux deux enquêtes, concernant en particulier la prise en charge globale de la DMLA en pratique médicale courante et les paramètres qui influencent le parcours de soins. La deuxième vague s’est davantage intéressée aux changements des pratiques médicales et notamment l’évolution des protocoles de traitement par anti-VEGF.
Objectifs et méthodes Cette enquête avait pour objectif d’établir un état des lieux de la prise en charge de la DMLA en France par deux souspopulations d’ophtalmologistes : les « généralistes », d’une part, et les « rétinologues », d’autre part. L’enquête a été réalisée par la société Kantar Health. Les participants ont été recrutés à partir d’un fichier regroupant l’ensemble des ophtalmologistes exerc ¸ant en France métropolitaine. Les ophtalmologistes qui ont accepté de répondre à l’enquête ont rec ¸u un questionnaire en ligne élaboré par un comité d’experts. Les ophtalmologistes généralistes pouvaient répondre en 15 minutes et les rétinologues en 25 minutes, ces derniers devant répondre à quelques questions supplémentaires. Le questionnaire évaluait : • les modalités de dépistage et de diagnostic de la DMLA exsudative ; • les délais de prise en charge et l’organisation des soins ; • les protocoles de traitement et le suivi mis en place. Lors de la mise en œuvre de l’enquête sur le terrain, des quotas de répartition régionale ont été établis afin de disposer d’un échantillon représentatif sur le plan géo-
725 graphique ; la répartition générale n’a pas nécessité de réajustement. En revanche, le ratio ophtalmologistes généralistes/rétinologues a été réajusté afin de se ramener à une répartition de 60 % d’ophtalmologistes généralistes et 40 % de rétinologues. Le poids minimal appliqué était de 0,76, le poids maximal de 1,28 et l’efficacité du redressement était de 93,67 %. Ce redressement n’était appliqué qu’aux questions pour lesquelles les populations d’ophtalmologistes généralistes et de rétinologues étaient analysées ensemble. Les bases indiquées dans l’article sont les bases brutes. L’enquête de terrain a été réalisée du 18 décembre 2014 au 17 mars 2015.
Résultats Structure de l’échantillon national des ophtalmologistes Les réponses de 151 ophtalmologistes ont été analysées au cours de cette enquête : 65 % (n = 98) étaient des rétinologues et 35 % (n = 53) étaient des ophtalmologistes généralistes. Les femmes représentaient 41 % de l’échantillon. L’âge moyen (ET) était de 50,5 (10,8) ans avec 17 % des médecins ayant plus de 60 ans et 27 % moins de 40 ans. Les médecins étaient thésés depuis 20,7 ans en moyenne et 36 % étaient spécialisés en rétine ou rétine médicale ; 49 % déclaraient ne pas avoir de spécialisation particulière. Ils exerc ¸aient une pratique libérale pour 55 % d’entre eux, une pratique hospitalière pour 22 % et une activité mixte pour 23 %. L’échantillon était représentatif des ophtalmologistes exerc ¸ant en France, en particulier pour la répartition géographique et le type d’exercice (Tableau 1). Comme attendu, les rétinologues recevaient davantage de patients DMLA en consultation : plus de 30 patients atteints de DMLA exsudative par mois en moyenne pour 61 % des rétinologues interrogés contre seulement 7 % des ophtalmologistes généralistes.
Circuit du nouveau patient atteint de DMLA : de l’adressage au diagnostic Dans 55 % des cas, les nouveaux patients atteints de DMLA venaient consulter de leur propre initiative, sans recommandation ; pour 40 %, le patient était adressé par un médecin (ophtalmologiste, 29 % ; autre, 11 %). De fac ¸on minoritaire, le patient était adressé par un opticien (3 %) ou un pharmacien (1 %). Les ophtalmologistes généralistes recevaient davantage de patients venant de leur propre initiative (71 % vs 43 %), alors que les rétinologues recevaient davantage de patients qui leur avaient été adressés par un confrère (52 % vs 22 %). Lors d’une suspicion de DMLA exsudative, les médecins déclaraient avoir accès (sur place ou dans un autre lieu) à la tomographie à cohérence optique (OCT) (98 %), un rétinographe (90 %), un angiographe (88 %) et une échelle ETDRS (82 %). Ainsi, un bilan d’acuité visuelle était réalisé systématiquement par 96 % de l’ensemble des ophtalmologistes de l’enquête, une OCT maculaire par 86 % (96 % pour les rétinologues vs 72 % pour les « généralistes ») et un fond d’œil dilaté par 73 %. Les autres examens étaient réalisés
726 Tableau 1
J. Zerbib et al. Caractéristiques des médecins de l’enquête.
Caractéristiques Sexe, % Hommes Femmes Âge, ans Moyenne (SD) Médiane (min—max) Classes d’âge, % ≤ 40 41 à 50 51 à 60 > 60 Ancienneté de la thèse, ans, moyenne (ET) Type d’exercice, % Pratique libérale Pratique hospitalière Pratique mixte (hôpital et ville) Si pratique hospitalière Clinique privée/hôpital privé CHU CHG/CHR Nombre de patients DMLA vus par mois, % Ophtalmologistes généralistes 4 à 10 11 à 20 21 à 30 > 30 Rétinologues 4 à 10 11 à 20 21 à 30 > 30 Répartition géographique, % Région parisienne Nord et Est Ouest Sud-ouest Sud-est
n = 151 59 41 50,5 (10,8) 52,0 (30—70) 27 19 37 17 20,7 (10,7) 55 22 23 15 37 48
39 40 14 7 4 12 23 61 22 19 18 12 29
de fac ¸on systématique par moins de la moitié des praticiens (rétinophotographie, 50 % ; fond d’œil non dilaté, 42 % ; angiographie à la fluorescéine, 29 % ; angiographie au vert d’indocyanine, 11 %). On note que la dilatation systématique lors du fond d’œil était moins fréquente que lors de la vague d’enquête précédente (diminution de 12 %) [21]. Le fond d’œil, qu’il soit dilaté ou non dilaté, était réalisé par le médecin lui-même (respectivement 100 % et 96 %). Quant aux autres examens, ils étaient réalisés par le médecin lui-même avec des pourcentages différents parmi les rétinologues et les ophtalmologistes généralistes : acuité visuelle (respectivement 56 % vs 89 %), OCT maculaire (51 % vs 63 %), rétinophotographie (54 % vs 55 %), angiographie à la fluorescéine (66 % vs 29 %) et angiographie au vert d’indocyanine (55 % vs 21 %). Les 53 ophtalmologistes généralistes avaient tendance à adresser le patient pour la réalisation de l’OCT maculaire (24 %), la rétinophotographie (31 %) et les angiographies à la fluorescéine (56 %) ou au vert d’indocyanine (64 %). En
Tableau 2 Délai habituel pour la première injection intravitréenne (après diagnostic ou récidive de DMLA exsudative). Délai pour la première injection Après le diagnostic Le jour même 2 à 5 jours 6 à 10 jours 11 à 15 jours Plus de 15 jours Après une récidive Le jour même 2 à 5 jours 6 à 10 jours 11 à 15 jours Plus de 15 jours
Pourcentages (n = 151) 5 58 35 1 1 10 60 30 0 1
Questions posées aux ophtalmologistes participants : Q6. En cas de diagnostic de DMLA exsudative chez un patient connu, quel est votre délai habituel entre le diagnostic et la première injection intravitréenne ? Q7. En cas de diagnostic de récidive de DMLA exsudative chez un patient connu, quel est votre délai habituel entre le diagnostic d’une récidive et l’injection intravitréenne ?
cas d’adressage du patient pour la réalisation d’un examen, c’est vers un confrère exerc ¸ant en libéral que le médecin se tournait le plus souvent. Près de la moitié des 98 spécialistes de la rétine déléguaient la réalisation de l’OCT maculaire (48 %) ou de la rétinophotographie (43 %), principalement à l’orthoptiste, et près d’un quart déléguaient les angiographies à la fluorescéine (23 %) ou au vert d’indocyanine (25 %), principalement à un interne. Parmi les médecins qui réalisaient eux-mêmes l’examen d’acuité visuelle (n = 100), l’échelle Monoyer associée au Parinaud était la plus utilisée (59 % ; ETDRS plus Parinaud, 27 % ; Parinaud, 5 % ; ETDRS, 5 % ; Monoyer ou Snellen, 4 %).
Délais entre le diagnostic ou la récidive de DMLA exsudative et la première IVT Après le diagnostic d’une DMLA exsudative, une première IVT d’anti-VEGF était réalisée habituellement dans les 10 jours par 98 % des rétinologues et par 63 % dans les 5 jours (Tableau 2). Pour une majorité d’ophtalmologistes (55 %), un délai de 6 à 10 jours était considéré comme trop long (2 à 5 jours pour 11 % ; 11 à 15 jours pour 26 % ; > 15 jours pour 8 %). Les principales raisons citées pour expliquer un délai trop long entre le diagnostic et la première IVT étaient, par ordre de fréquence : • un nombre de patients à injecter trop important (48 % des réponses) ; • un temps hebdomadaire disponible insuffisant pour les injections (43 %) ; • la difficulté du patient à se déplacer (40 %) ; • l’éloignement géographique (31 %) (Tableau 3).
Prise en charge de la DMLA exsudative Tableau 3 (n = 151).
727
Principales raisons expliquant un délai trop long entre le diagnostic et la première injection intravitréenne
Facteurs
Cité en premier (%)
Cité au total (%)
Nombre de patients à injecter trop important Temps hebdomadaire disponible insuffisant pour les injections Difficulté du patient à se déplacer Eloignement géographique du patient Salle d’injection intravitréenne non disponible Nécessité de regrouper les patients Oubli du rendez-vous du patient Lourdeur du protocole de traitement Indisponibilité du produit Disponibilité du patient Cabinets surchargés/délais de rendez-vous Autre
21 21 15 11 11 9 5 5 1 0 0 1
48 43 40 31 24 28 12 15 4 1 2 1
Question posée aux ophtalmologistes participants : Q9. Dans le cadre de votre pratique, quelles sont les principales raisons qui expliquent le plus souvent des délais longs entre le diagnostic et la première injection intravitréenne ?
En cas de récidive, le délai avant injection était sensiblement le même (Tableau 2), soit entre 2 et 10 jours dans 90 % des cas. La prise en charge en urgence était réalisée fréquemment par un médecin sur deux, et 14 % des médecins déclaraient qu’une ligne téléphonique joignable 24 h/24 h était en place pour les urgences.
Organisation et administration des IVT Les questions relatives aux modalités de traitement par IVT ont été posées exclusivement aux 98 rétinologues. Parmi les rétinologues, 62 % ne recueillaient un consentement écrit du patient qu’une seule fois, pour la première injection, 28 % avant chaque injection et 22 % recueillaient seulement un consentement oral. Dans 60 % des cas, le médecin réalisait lui-même les IVT ; à défaut cet acte était confié à un médecin de la même structure (20 %) ou à un interne (19 %). Lors des injections intravitréennes, les ophtalmologistes étaient aidés dans 90 % des cas par un ou plusieurs infirmiers et dans 38 % des cas par un ou plusieurs aides-soignants. Les injections avaient lieu dans une salle qui leur était dédiée exclusivement (56 %) ou non exclusivement (salle destinées aux soins externes ou la petite chirurgie, 28 %) ou encore dans une salle de bloc opératoire (16 %). Avant une IVT, 46 % des rétinologues utilisaient systématiquement un collyre antibiotique et 33 % un antiseptique. Après l’IVT, 65 % des médecins utilisaient systématiquement un collyre antibiotique, 32 % un agent lubrifiant et 20 % un antiseptique. En cas d’intolérance du patient à la povidone iodée, 57 % des rétinologues déclaraient utiliser un autre produit et 36 % déclaraient l’utiliser malgré tout. Un tiers (32 %) des rétinologues consacraient au moins la moitié de leur activité à la rétine médicale. Ils réalisaient en moyenne 15,5 IVT au cours d’une semaine type et 42 % en réalisaient plus de 15 par semaine.
Conduite du traitement et schémas de traitement utilisés Lorsqu’un diagnostic de DMLA exsudative était posé, 69 % des rétinologues déclaraient planifier d’emblée 3 injections (les 1er , 2e et 3e mois pour 68 %). Un seul contrôle d’efficacité était fixé par 57 % des rétinologues, en majorité à 4 mois et 43 % fixaient d’emblée deux contrôles ou plus. Lors de l’instauration d’un traitement d’une DMLA exsudative, les médecins déclaraient que, idéalement, le schéma qu’ils souhaiteraient suivre serait de type PRN « strict » pour 30 % d’entre eux, PRN real life pour 28 %, Observe and Plan pour 25 % et Treat and Extend pour 17 %. Il faut noter que la question de l’anti-VEGF injecté n’a pas été posée. Le protocole choisi lors de l’instauration du traitement était maintenue par 34 % des rétinologues pour toute la prise en charge du patient, alors que les 2/3 réévaluaient en moyenne au bout de 5 mois. Environ la moitié des rétinologues réalisaient des contrôles d’efficacité intermédiaires lors de la phase d’initiation (3 premières IVT). Ils se basaient pour cela sur les résultats de l’OCT et le bilan d’acuité visuelle (cités respectivement par 99 % et 89 % des médecins). L’absence d’efficacité des anti-VEGF au terme de la phase d’initiation (3 premières IVT) était jugée principalement sur les signes exsudatifs (48 %) et les résultats de l’OCT (40 %). Près de la moitié (45 %) des rétinologues s’orientaient alors vers un autre traitement anti-VEGF et 36 % ne changeaient pas de molécule (17 % continuaient le protocole de traitement initialement programmé considérant qu’il était trop tôt pour changer, 15 % optaient pour une ou plusieurs IVT supplémentaires [2,3 en moyenne] et 4 % raccourcissaient l’intervalle d’injection). Lors des contrôles suivants, 88 % des médecins réalisaient systématiquement une OCT, 84 % systématiquement un contrôle de l’acuité visuelle et 74 % systématiquement un fond d’œil.
728 Dans un protocole PRN, lorsqu’il était décidé de réinjecter suite à un contrôle d’efficacité, les médecins déclaraient retraiter le patient avec en moyenne 2,5 IVT successives la première année. Les critères d’arrêt des injections sont décrits dans le Tableau 4. La décision d’arrêt du traitement était prise en cas d’absence de signes d’activité de la DMLA depuis plus de 5,8 mois en moyenne (critère cité en premier par 56 % des rétinologues). L’arrêt du traitement était également décidé en cas de dégradation anatomique et fonctionnelle de la lésion malgré un traitement optimal (premier critère pour 25 % des rétinologues).
Stratégies thérapeutiques en cas d’efficacité jugée insuffisante après 6 mois En cas d’efficacité jugée insuffisante après 6 mois, 88 % des rétinologues décidaient de changer de molécule. Un changement de schéma de traitement était privilégié par 61 % des médecins, la moitié en raison du changement de molécule. Parmi eux, 37 % choisissaient un schéma Treat and Extend, 30 % un schéma de prise en charge fixe et 23 % un schéma PRN. Un maintien du même schéma de traitement qu’en initiation, avec potentiellement quelques adaptations, était poursuivi au contraire par 39 % des médecins. Avec ou sans changement de schéma de traitement, une majorité de rétinologues (respectivement 63 % et 76 %) réalisaient une série d’injections successives, en moyenne 2,9 et 2,8.
Suivi et traitement du deuxième œil Le deuxième œil était surveillé à chaque visite de contrôle par 75 % de l’ensemble des 151 ophtalmologistes de l’enquête, mais 13 % ne le réalisaient que tous les 6 mois. Les principaux examens réalisés pour cette surveillance étaient principalement l’acuité visuelle (95 %), l’OCT maculaire (91 %) et le fond d’œil dilaté (57 %) ou non dilaté (34 %). Un traitement bilatéral était parfois réalisé le même jour par 46 % des rétinologues. Les principales raisons étaient la commodité pour le patient (100 %) et le risque infectieux faible (47 %).
Discussion L’échantillon de l’enquête, composé de 53 ophtalmologistes généralistes et 98 rétinologues, était représentatif de l’ensemble des ophtalmologistes exerc ¸ant en France, en libéral pour 55 % d’entre eux, à l’hôpital pour 22 % et mixte pour 23 %, proportions sensiblement identiques à l’enquête précédente. Selon les recommandations, un traitement par un agent anti-VEGF doit être entrepris le plus tôt possible après le diagnostic [22]. Dans cette enquête, 98 % des rétinologues déclaraient qu’ils réalisaient habituellement une première IVT dans les 10 jours après le diagnostic et par 63 % avant le 5e jour, un délai en conformité avec les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) [22]. Lors de la première vague de l’enquête réalisée en 2013, des taux comparables avaient été enregistrés concernant le délai entre le diagnostic et la première injection (65 % dans les 5 jours
J. Zerbib et al. et 98 % dans les 10 jours) [21]. Il faut néanmoins souligner que ce délai pouvait atteindre 15—18 jours pour 29 % des sondés avant d’être considéré comme trop long contre 8 % dans la présente enquête, ce qui indique un progrès notable dans la prise de conscience de l’urgence [21]. Une évolution des raisons expliquant des délais trop longs peut être mise en évidence : le nombre de patients à injecter a augmenté comparativement à la non disponibilité de la salle d’IVT ou la difficulté du patient à se déplacer, ce qui suggère que des améliorations logistiques se mettent en place petit à petit. Des différences concernant les modalités de recueil du consentement éclairé ont été observées entre les deux enquêtes : il n’était recueilli qu’une seule fois, lors de la première injection, par 62 % des rétinologues en 2015 (soit deux fois plus qu’en 2013), au détriment du recueil avant chaque injection effectué par seulement 28 % des rétinologues au lieu de 50 % précédemment [21]. En 2015, une proportion importante (22 %) des médecins se satisfaisaient d’un consentement oral. Depuis 2012, les recommandations de l’HAS préconisent qu’une fiche explicative doit être remise au patient pour l’informer et pour recueillir son consentement écrit avant toute IVT [22]. Les recommandations de la HAS ne prévoient pas d’évaluation de l’efficacité du traitement pendant la phase d’induction [22]. Pourtant un nombre non négligeable de rétinologues fixait un contrôle bien avant la fin de la période d’induction (15 % le fixaient à 1 mois). Les rétinologues étaient 75 % à déclarer qu’ils contrôlaient le deuxième œil à chaque visite (à l’aide de l’acuité visuelle, l’OCT et/ou le fond d’œil), des réponses stables en comparaison avec l’enquête de 2013 mais qui indiquent que la prise en charge du deuxième œil pourrait encore être améliorée puisque 13 % font une surveillance tous les mois [21]. Globalement, on note une très grande variété des calendriers d’injections et de contrôles d’efficacité que les médecins aimeraient suivre idéalement : le protocole PRN (qu’il soit strict ou real life) recueillait la majorité des préférences (58 %) et le schéma Observe and Plan apparaissait idéal pour 25 % des sondés et Treat and Extend pour 17 %. La préférence des schémas individualisés témoigne de l’adaptation des médecins à la physiopathologie de la DMLA et de la nécessité de conjuguer au mieux efficacité de la prise en charge et organisation de la pratique professionnelle. Ensuite, au sixième mois, en cas d’efficacité insuffisante, les médecins qui décidaient de changer de prise en charge optaient pour le Treat and Extend à 37 %, un schéma fixe à 30 % et le PRN à 23 %, alors qu’en 2013 ils privilégiaient le PRN à 67 %, le bimestriel à 27 % et le Treat and Extend à 6 % dans l’enquête de Massé et al. On constate donc en l’espace d’un an un développement des schémas de type Treat and Extend aux dépens des schémas de type PRN dans la perspective de réduire le nombre de visites de suivi et d’atténuer le fardeau de la maladie. Au-delà du choix de la molécule, cette enquête apporte un éclairage sur les choix faits par les médecins : si, devant des résultats jugés insuffisants après 6 mois, 88 % des rétinologues interrogés optent pour un changement de molécule, 61 % optent pour un changement de protocole mettant ainsi en exergue l’importance du rythme d’administration et de suivi. À cette occasion, plusieurs IVT successives (environ 3)
Prise en charge de la DMLA exsudative Tableau 4
729
Motifs d’arrêt du traitement chez les rétinologues (n = 98).
Raisons invoquées S’il n’y a plus de signe d’activité de la maladie (fonctionnels ou anatomiques) depuis plus de . . .a S’il existe des signes de détérioration morphologique de la lésion malgré un traitement optimal Si la meilleure acuité visuelle corrigée est inférieure à 15 lettres sur l’échelle ETDRS (1/20) dans l’œil traité lors de deux visites consécutives Si la meilleure acuité visuelle corrigée est inférieure à 30 lettres sur l’échelle ETDRS (1/10) dans l’œil traité lors de deux visites consécutives
Cité en premier (%)
Cité au Total (%)
56
86
25
74
13
61
6
21
Question posée aux ophtalmologistes participants : Q46. En général, quand arrêtez-vous les injections ? a Plus de 5,8 (3,3) mois en moyenne pour les 84 % des médecins qui citent ce critère dans les trois premières places.
sont généralement réalisées ce qui suggère une intensification de la prise en charge. En conclusion, cette enquête sur les pratiques des ophtalmologistes dans la DMLA exsudative mettait en évidence une amélioration de la prise en charge de l’urgence et un souhait d’évolution vers des schémas thérapeutiques individualisés, témoignant ainsi de l’importance des régimes de prise en charge comme partie intégrante de l’arsenal thérapeutique. S’il existait une très grande disparité dans les protocoles de prise en charge tels que décrits par les médecins, leur diversité reflétait aussi celle de la DMLA qui s’exprime différemment d’un patient à l’autre. Enfin, malgré les contraintes organisationnelles, les difficultés de déplacement des patients et le nombre de patients en augmentation, des solutions étaient déployées (plusieurs rendez-vous fixés d’emblée lors du diagnostic, délégations de certains examens à un orthoptiste ou à un interne, nondilatation du fond d’œil, réalisation d’IVT bilatérales le même jour) afin d’améliorer la prise en charge de cette pathologie chronique et invalidante et de l’adapter à la pratique des ophtalmologistes.
Remerciements Nous remercions Novartis Pharma pour son soutien institutionnel à cette étude.
Déclaration de liens d’intérêts Vincent Gualino, Benjamin Wolff, Hélène Massé, Jennyfer Zerbib, Sarah Tick : consultants Bayer, Novartis, Allergan. Alexandre Bourhis, Flore De Bats : consultants Novartis, Bayer. Maté Strého, Mayer Srour : consultants Novartis, Bayer, Allergan, Alcon. Pierre Loïc Cornut, Jérémie Halfon : consultants Novartis. Nathalie San Nicolas : employée chez Novartis.
Références [1] Rudnicka AR, Kapetanakis VV, Jarrar Z, Wathern AK, Wormald R, Fletcher AE, et al. Incidence of late-stage age-related macular degeneration in American Whites: systematic review and metaanalysis. Am J Ophthalmol 2015;160:85—93. [2] Tolou C, Mahieu L, Pagot-Mathis V, Matonti F, Soler V. De la maculopathie à la dégénérescence maculaire liée à l’âge : modalités de suivi et de traitement. NPG Neurol Psychiatr Geriatr 2016;16:92—100. [3] Affortit A. Dégénérescence maculaire liée à l’âge. Pratiques 2013;7:232—7. [4] Sloan FA, Hanrahan BW. The effects of technological advances on outcomes for elderly persons with exudative age-related macular degeneration. JAMA Ophthalmol 2014;132:456—63. [5] Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, Boyer DS, Kaiser PK, Chung CY, et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006;355:1419—31. [6] Brown DM, Kaiser PK, Michels M, Soubrane G, Heier JS, Kim RY, et al. Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006;355:1432—44. [7] Cazet-Supervielle A, Gozlan J, Cabasson S, Boissonnot M, Manic H, Leveziel N. Intravitreal ranibizumab in daily clinical practice for age-related macular degeneration: treatment of exudative age-related macular degeneration in real life. Ophthalmologica 2015;234:26—32. [8] Souied EH, Oubraham H, Mimoun G, Cohen SY, Quere S, Derveloy A. Changes in visual acuity in patients with wet age-related macular degeneration treated with intravitreal ranibizumab in daily clinical practice: the TWIN Study. Retina 2015;35:1743—9. [9] Querques G, Azrya S, Martinelli D, Berboucha E, Feldman A, Pece A, et al. Ranibizumab for exudative age-related macular degeneration: 24-month outcomes from a single-centre institutional setting. Br J Ophthalmol 2010;94:292—6. [10] Cohen SY, Mimoun G, Oubraham H, Zourdani A, Malbrel C, Quere S, et al. Changes in visual acuity in patients with wet age-related macular degeneration treated with intravitreal ranibizumab in daily clinical practice: the LUMIERE study. Retina 2013;33:474—81. [11] Boulanger-Scemama E, Querques G, About F, Puche N, Srour M, Mane V, et al. Ranibizumab for exudative age-related macular degeneration: a five year study of adherence to follow-up in a real-life setting. J Fr Ophtalmol 2015;38:620—7.
730 [12] Lalwani GA, Rosenfeld PJ, Fung AE, Dubovy SR, Michels S, Feuer W, et al. A variable-dosing regimen with intravitreal ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration: year 2 of the PrONTO Study. Am J Ophthalmol 2009;148:43—58. [13] Martin DF, Maguire MG, Ying GS, Grunwald JE, Fine SL, Jaffe GJ. Ranibizumab and bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2011;364:1897—908. [14] Busbee BG, Ho AC, Brown DM, Heier JS, Suner IJ, Li Z, et al. Twelve-month efficacy and safety of 0.5 mg or 2.0 mg ranibizumab in patients with subfoveal neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology 2013;120:1046—56. [15] Ho AC, Busbee BG, Regillo CD, Wieland MR, Van Everen SA, Li Z, et al. Twenty-four-month efficacy and safety of 0.5 mg or 2.0 mg ranibizumab in patients with subfoveal neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology 2014;121:2181—92. [16] Gillies MC, Walton RJ, Arnold JJ, McAllister IL, Simpson JM, Hunyor AP, et al. Comparison of outcomes from a phase 3 study of age-related macular degeneration with a matched, observational cohort. Ophthalmology 2014;121:676—81. [17] Arnold JJ, Campain A, Barthelmes D, Simpson JM, Guymer RH, Hunyor AP, et al. Two-year outcomes of ‘‘treat and extend’’
J. Zerbib et al.
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
intravitreal therapy for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology 2015;122:1212—9. Gupta OP, Shienbaum G, Patel AH, Fecarotta C, Kaiser RS, Regillo CD. A treat and extend regimen using ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration clinical and economic impact. Ophthalmology 2010;117:2134—40. Oubraham H, Cohen SY, Samimi S, Marotte D, Bouzaher I, Bonicel P, et al. Inject and extend dosing versus dosing as needed: a comparative retrospective study of ranibizumab in exudative age-related macular degeneration. Retina 2011;31: 26—30. Wickremasinghe S, Abedi F, Sandhu SS, Guymer R. Lessons learnt inform our approach to new antivascular endothelial growth factor treatments for neovascular age-related macular degeneration. Clin Exp Ophthalmol 2013;41:723—6. Massé H, Wolff B, Bonnabel A, Bourhis A, Cornut PL, Bats FD, et al. Vue d’ensemble des pratiques médicales dans la DMLA exsudative en France. J Fr Ophtalmol 2016;39:40—7. Haute Autorité de Santé. Dégénérescence maculaire liée à l’âge : prise en charge diagnostique et thérapeutique; 2012.
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Prise en charge de la DMLA exsudative en France en 2015 Management of wet AMD in France in 2015 J. Zerbib a,∗, A. Bourhis b, P.L. Cornut c, F. De Bats c, V. Gualino d, J. Halfon e, H. Massé f, M. Srour g, M. Streho h, S. Tick i, B. Wolff j,k, N. San Nicolas l a
Nice Rétina, 5, rue Eugène-Emmanuel, 06000 Nice, France Polyclinique Atlantique, avenue Claude-Bernard, BP 40419, 44819 Saint-Herblain cedex, France c Centre ophtalmologique pôle vision, clinique du Val-d’Ouest, 39, chemin de la Vernique, 69130 Écully, France d Clinique Honoré-Cave, 406, boulevard Montauriol, 82017 Montauban, France e Cabinet d’ophtalmologie des Halles-de-Tours, 13, place Gaston-Paillhou, 37000 Tours, France f Centre hospitalier universitaire de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 1, France g Centre hospitalier intercommunal de Créteil, 40, avenue de Verdun, 94010 Créteil cedex, France h Explore Vision, 4, rue Grandes-Terres, 92500 Rueil-Malmaison, France i Hôpital des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75571 Paris cedex, France j Centre ophtalmologique, Maison-Rouge, 6, rue de l’Église, 67000 Strasbourg, France k Fondation Adolphe-de-Rothschild, 25, rue Manin, 75019 Paris, France l Novartis France, 2 et 4, rue Lionel-Terray, BP 308, 92506 Rueil-Malmaison cedex, France b
Rec ¸u le 13 avril 2017 ; accepté le 17 mai 2017 Disponible sur Internet le 18 octobre 2017
MOTS CLÉS DMLA exsudative ;
∗
Résumé Contexte et objectifs. — L’administration intravitréenne France depuis 2007, permet de stabiliser et d’améliorer dative. Depuis plusieurs années, la prise en charge de niveau des méthodes de diagnostic que des schémas de
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Zerbib).
https://doi.org/10.1016/j.jfo.2017.05.009 0181-5512/© 2017 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
d’agents anti-VEGF, disponibles en l’acuité visuelle dans la DMLA exsucette pathologie a évolué, tant au traitement qui se sont adaptés à la
724
Pratiques des spécialistes de la rétine ; Anti-VEGF ; Injections intravitréennes ; Parcours de soins
KEYWORDS Wet AMD; Retinal specialist practices; Anti-VEGF; Intravitreal injections; Patient’s care pathway
J. Zerbib et al. physiopathologie de la DMLA. L’objectif de cette enquête, réalisée auprès d’un échantillon représentatif d’ophtalmologistes franc ¸ais, était de décrire l’évolution des pratiques médicales un an après une enquête similaire (Massé et al., J Fr Ophtalmol 2016 ; 39 : 40—47). Méthode. — L’enquête a été réalisée de décembre 2014 à mars 2015 auprès de 191 ophtalmologistes (53 ophtalmologistes généralistes et 98 ophtalmologistes spécialistes de la rétine) via un questionnaire en ligne. Celui-ci a été élaboré par un comité d’ophtalmologistes afin de décrire les pratiques en matière de dépistage, de diagnostic, de traitement et de suivi de la DMLA exsudative. Résultats. — La première injection intravitréenne (IVT) d’anti-VEGF était réalisée habituellement dans les 10 jours après le diagnostic d’une DMLA exsudative par 98 % des ophtalmologistes et par 63 % dans les 5 jours. Les protocoles de traitement considérés comme idéaux par les rétinologues étaient le pro re nata (PRN) pour 58 %, l’Observe and Plan pour 25 % et le Treat and Extend pour 17 %. Des IVT bilatérales étaient réalisées le même jour par 46 % des rétinologues, surtout par commodité pour le patient et en raison du risque infectieux faible. Le protocole initial était maintenu par un tiers des rétinologues tout au long du traitement, alors que les deux tiers déclaraient le réévaluer après 5 mois en moyenne. Conclusion. — Cette enquête met en évidence une amélioration des délais de prise en charge par rapport à l’enquête précédente et une évolution de l’organisation des ophtalmologistes et des schémas thérapeutiques vers des protocoles individualisés. © 2017 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Summary Purpose and context. — Intravitreal administration of anti-VEGF agents, available in France since 2007, allows stabilization and improvement in visual acuity in wet age-related macular degeneration (AMD). In the past few years, the management of this disease has evolved in terms of both diagnostic methods and treatment schedules, which have been adapted to the pathophysiology of AMD. The goal of this survey, performed in a representative sample of French ophthalmologists, was to describe the evolution of medical practices one year after a similar survey (Massé et al., J Fr Ophtalmol 2016; 39: 40—7). Method. — The survey was performed from December, 2014 to March, 2015 in 191 ophthalmologists (53 general ophthalmologists and 98 retina specialists) with an on-line questionnaire. This questionnaire was designed by a committee of ophthalmologists to describe practices concerning screening, diagnosis, treatment and follow-up of wet AMD. Results. — An initial intravitreal injection of an anti-VEGF agent was usually performed within 10 days after the diagnosis of wet AMD by 98% of ophthalmologists and within 5 days by 63%. The treatment protocols favored by retina specialists were pro re nata (PRN) for 58%, Observe and Plan for 25% and Treat and Extend for 17%. Bilateral intravitreal injections were performed on the same day by 46% of retina specialists, mostly for the convenience of the patient and because of the low infectious risk. The initial protocol was maintained by one third of retina specialists throughout the course of treatment, while two thirds of them reported that they reassessed the protocol on average after 5 months. Conclusion. — This survey on the practices of the ophthalmologists in wet AMD highlights an improvement in the time course of patient management and an evolution of treatment schedules toward individualized protocols. © 2017 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est la première cause de cécité et de malvoyance après 55 ans dans les pays industrialisés [1—3]. L’arrivée des anti-VEGF s’est accompagnée d’une diminution de près de 50 % de l’incidence de la perte de vision sévère et de la cécité chez les patients atteints de DMLA [4]. Ainsi, les injections intravitréennes (IVT) d’anti-VEGF ont démontré leur
efficacité dans le traitement de la DMLA exsudative en améliorant significativement l’acuité visuelle et la qualité de vie [5,6]. Ces résultats ont été confirmés par les études de vraie vie qui ont montré également qu’une prise en charge rapide et assidue contribuait au meilleur bénéfice visuel des patients [7—10]. En 2007, le traitement standard pour la DMLA exsudative a été établi sur la base des résultats obtenus dans les essais cliniques de phase III avec des doses mensuelles d’agents
Prise en charge de la DMLA exsudative anti-VEGF [5,6]. Le régime mensuel s’accompagne toutefois d’une charge importante en termes de soins non seulement pour les ophtalmologistes mais également pour les patients dont l’âge et une distance importante à parcourir pour se rendre chez l’ophtalmologiste sont des facteurs d’arrêt de prise en charge de la DMLA à long terme [11]. En conséquence, des aménagements ont été apportés aux schémas de traitement tout en conservant les bénéfices du traitement anti-VEGF. Le schéma pro re nata (PRN) a été proposé sur la base d’un suivi mensuel et d’un traitement en fonction des résultats de la tomographie par cohérence optique (OCT) et de l’acuité visuelle. Plusieurs études ont montré que la stratégie PRN était efficace en maintenant ou en améliorant l’acuité visuelle [12—15]. Une autre modification du schéma standard, Treat and Extend, a cherché à espacer les visites tout en cherchant à prévenir les récidives néovasculaires [16]. En pratique, le traitement comporte trois injections initiales espacées d’un mois, puis les injections sont poursuivies en espac ¸ant les visites : d’abord en décalant d’une à deux semaines et jusqu’à un maximum de 10 semaines entre deux visites en fonction des résultats. Les examens réalisées lors d’une visite permettent ainsi d’ajuster l’intervalle de la prochaine visite pour l’IVT [17—20]. Les pratiques et les connaissances scientifiques ayant progressé depuis plusieurs années [7—10]. L’objectif de cette enquête était non seulement de décrire la prise en charge de la DMLA en France en décembre 2014 jusqu’à mars 2015, mais aussi de mettre en évidence des évolutions depuis l’enquête précédente réalisée en septembre jusqu’à octobre 2013 [21]. Plusieurs questions étaient communes aux deux enquêtes, concernant en particulier la prise en charge globale de la DMLA en pratique médicale courante et les paramètres qui influencent le parcours de soins. La deuxième vague s’est davantage intéressée aux changements des pratiques médicales et notamment l’évolution des protocoles de traitement par anti-VEGF.
Objectifs et méthodes Cette enquête avait pour objectif d’établir un état des lieux de la prise en charge de la DMLA en France par deux souspopulations d’ophtalmologistes : les « généralistes », d’une part, et les « rétinologues », d’autre part. L’enquête a été réalisée par la société Kantar Health. Les participants ont été recrutés à partir d’un fichier regroupant l’ensemble des ophtalmologistes exerc ¸ant en France métropolitaine. Les ophtalmologistes qui ont accepté de répondre à l’enquête ont rec ¸u un questionnaire en ligne élaboré par un comité d’experts. Les ophtalmologistes généralistes pouvaient répondre en 15 minutes et les rétinologues en 25 minutes, ces derniers devant répondre à quelques questions supplémentaires. Le questionnaire évaluait : • les modalités de dépistage et de diagnostic de la DMLA exsudative ; • les délais de prise en charge et l’organisation des soins ; • les protocoles de traitement et le suivi mis en place. Lors de la mise en œuvre de l’enquête sur le terrain, des quotas de répartition régionale ont été établis afin de disposer d’un échantillon représentatif sur le plan géo-
725 graphique ; la répartition générale n’a pas nécessité de réajustement. En revanche, le ratio ophtalmologistes généralistes/rétinologues a été réajusté afin de se ramener à une répartition de 60 % d’ophtalmologistes généralistes et 40 % de rétinologues. Le poids minimal appliqué était de 0,76, le poids maximal de 1,28 et l’efficacité du redressement était de 93,67 %. Ce redressement n’était appliqué qu’aux questions pour lesquelles les populations d’ophtalmologistes généralistes et de rétinologues étaient analysées ensemble. Les bases indiquées dans l’article sont les bases brutes. L’enquête de terrain a été réalisée du 18 décembre 2014 au 17 mars 2015.
Résultats Structure de l’échantillon national des ophtalmologistes Les réponses de 151 ophtalmologistes ont été analysées au cours de cette enquête : 65 % (n = 98) étaient des rétinologues et 35 % (n = 53) étaient des ophtalmologistes généralistes. Les femmes représentaient 41 % de l’échantillon. L’âge moyen (ET) était de 50,5 (10,8) ans avec 17 % des médecins ayant plus de 60 ans et 27 % moins de 40 ans. Les médecins étaient thésés depuis 20,7 ans en moyenne et 36 % étaient spécialisés en rétine ou rétine médicale ; 49 % déclaraient ne pas avoir de spécialisation particulière. Ils exerc ¸aient une pratique libérale pour 55 % d’entre eux, une pratique hospitalière pour 22 % et une activité mixte pour 23 %. L’échantillon était représentatif des ophtalmologistes exerc ¸ant en France, en particulier pour la répartition géographique et le type d’exercice (Tableau 1). Comme attendu, les rétinologues recevaient davantage de patients DMLA en consultation : plus de 30 patients atteints de DMLA exsudative par mois en moyenne pour 61 % des rétinologues interrogés contre seulement 7 % des ophtalmologistes généralistes.
Circuit du nouveau patient atteint de DMLA : de l’adressage au diagnostic Dans 55 % des cas, les nouveaux patients atteints de DMLA venaient consulter de leur propre initiative, sans recommandation ; pour 40 %, le patient était adressé par un médecin (ophtalmologiste, 29 % ; autre, 11 %). De fac ¸on minoritaire, le patient était adressé par un opticien (3 %) ou un pharmacien (1 %). Les ophtalmologistes généralistes recevaient davantage de patients venant de leur propre initiative (71 % vs 43 %), alors que les rétinologues recevaient davantage de patients qui leur avaient été adressés par un confrère (52 % vs 22 %). Lors d’une suspicion de DMLA exsudative, les médecins déclaraient avoir accès (sur place ou dans un autre lieu) à la tomographie à cohérence optique (OCT) (98 %), un rétinographe (90 %), un angiographe (88 %) et une échelle ETDRS (82 %). Ainsi, un bilan d’acuité visuelle était réalisé systématiquement par 96 % de l’ensemble des ophtalmologistes de l’enquête, une OCT maculaire par 86 % (96 % pour les rétinologues vs 72 % pour les « généralistes ») et un fond d’œil dilaté par 73 %. Les autres examens étaient réalisés
726 Tableau 1
J. Zerbib et al. Caractéristiques des médecins de l’enquête.
Caractéristiques Sexe, % Hommes Femmes Âge, ans Moyenne (SD) Médiane (min—max) Classes d’âge, % ≤ 40 41 à 50 51 à 60 > 60 Ancienneté de la thèse, ans, moyenne (ET) Type d’exercice, % Pratique libérale Pratique hospitalière Pratique mixte (hôpital et ville) Si pratique hospitalière Clinique privée/hôpital privé CHU CHG/CHR Nombre de patients DMLA vus par mois, % Ophtalmologistes généralistes 4 à 10 11 à 20 21 à 30 > 30 Rétinologues 4 à 10 11 à 20 21 à 30 > 30 Répartition géographique, % Région parisienne Nord et Est Ouest Sud-ouest Sud-est
n = 151 59 41 50,5 (10,8) 52,0 (30—70) 27 19 37 17 20,7 (10,7) 55 22 23 15 37 48
39 40 14 7 4 12 23 61 22 19 18 12 29
de fac ¸on systématique par moins de la moitié des praticiens (rétinophotographie, 50 % ; fond d’œil non dilaté, 42 % ; angiographie à la fluorescéine, 29 % ; angiographie au vert d’indocyanine, 11 %). On note que la dilatation systématique lors du fond d’œil était moins fréquente que lors de la vague d’enquête précédente (diminution de 12 %) [21]. Le fond d’œil, qu’il soit dilaté ou non dilaté, était réalisé par le médecin lui-même (respectivement 100 % et 96 %). Quant aux autres examens, ils étaient réalisés par le médecin lui-même avec des pourcentages différents parmi les rétinologues et les ophtalmologistes généralistes : acuité visuelle (respectivement 56 % vs 89 %), OCT maculaire (51 % vs 63 %), rétinophotographie (54 % vs 55 %), angiographie à la fluorescéine (66 % vs 29 %) et angiographie au vert d’indocyanine (55 % vs 21 %). Les 53 ophtalmologistes généralistes avaient tendance à adresser le patient pour la réalisation de l’OCT maculaire (24 %), la rétinophotographie (31 %) et les angiographies à la fluorescéine (56 %) ou au vert d’indocyanine (64 %). En
Tableau 2 Délai habituel pour la première injection intravitréenne (après diagnostic ou récidive de DMLA exsudative). Délai pour la première injection Après le diagnostic Le jour même 2 à 5 jours 6 à 10 jours 11 à 15 jours Plus de 15 jours Après une récidive Le jour même 2 à 5 jours 6 à 10 jours 11 à 15 jours Plus de 15 jours
Pourcentages (n = 151) 5 58 35 1 1 10 60 30 0 1
Questions posées aux ophtalmologistes participants : Q6. En cas de diagnostic de DMLA exsudative chez un patient connu, quel est votre délai habituel entre le diagnostic et la première injection intravitréenne ? Q7. En cas de diagnostic de récidive de DMLA exsudative chez un patient connu, quel est votre délai habituel entre le diagnostic d’une récidive et l’injection intravitréenne ?
cas d’adressage du patient pour la réalisation d’un examen, c’est vers un confrère exerc ¸ant en libéral que le médecin se tournait le plus souvent. Près de la moitié des 98 spécialistes de la rétine déléguaient la réalisation de l’OCT maculaire (48 %) ou de la rétinophotographie (43 %), principalement à l’orthoptiste, et près d’un quart déléguaient les angiographies à la fluorescéine (23 %) ou au vert d’indocyanine (25 %), principalement à un interne. Parmi les médecins qui réalisaient eux-mêmes l’examen d’acuité visuelle (n = 100), l’échelle Monoyer associée au Parinaud était la plus utilisée (59 % ; ETDRS plus Parinaud, 27 % ; Parinaud, 5 % ; ETDRS, 5 % ; Monoyer ou Snellen, 4 %).
Délais entre le diagnostic ou la récidive de DMLA exsudative et la première IVT Après le diagnostic d’une DMLA exsudative, une première IVT d’anti-VEGF était réalisée habituellement dans les 10 jours par 98 % des rétinologues et par 63 % dans les 5 jours (Tableau 2). Pour une majorité d’ophtalmologistes (55 %), un délai de 6 à 10 jours était considéré comme trop long (2 à 5 jours pour 11 % ; 11 à 15 jours pour 26 % ; > 15 jours pour 8 %). Les principales raisons citées pour expliquer un délai trop long entre le diagnostic et la première IVT étaient, par ordre de fréquence : • un nombre de patients à injecter trop important (48 % des réponses) ; • un temps hebdomadaire disponible insuffisant pour les injections (43 %) ; • la difficulté du patient à se déplacer (40 %) ; • l’éloignement géographique (31 %) (Tableau 3).
Prise en charge de la DMLA exsudative Tableau 3 (n = 151).
727
Principales raisons expliquant un délai trop long entre le diagnostic et la première injection intravitréenne
Facteurs
Cité en premier (%)
Cité au total (%)
Nombre de patients à injecter trop important Temps hebdomadaire disponible insuffisant pour les injections Difficulté du patient à se déplacer Eloignement géographique du patient Salle d’injection intravitréenne non disponible Nécessité de regrouper les patients Oubli du rendez-vous du patient Lourdeur du protocole de traitement Indisponibilité du produit Disponibilité du patient Cabinets surchargés/délais de rendez-vous Autre
21 21 15 11 11 9 5 5 1 0 0 1
48 43 40 31 24 28 12 15 4 1 2 1
Question posée aux ophtalmologistes participants : Q9. Dans le cadre de votre pratique, quelles sont les principales raisons qui expliquent le plus souvent des délais longs entre le diagnostic et la première injection intravitréenne ?
En cas de récidive, le délai avant injection était sensiblement le même (Tableau 2), soit entre 2 et 10 jours dans 90 % des cas. La prise en charge en urgence était réalisée fréquemment par un médecin sur deux, et 14 % des médecins déclaraient qu’une ligne téléphonique joignable 24 h/24 h était en place pour les urgences.
Organisation et administration des IVT Les questions relatives aux modalités de traitement par IVT ont été posées exclusivement aux 98 rétinologues. Parmi les rétinologues, 62 % ne recueillaient un consentement écrit du patient qu’une seule fois, pour la première injection, 28 % avant chaque injection et 22 % recueillaient seulement un consentement oral. Dans 60 % des cas, le médecin réalisait lui-même les IVT ; à défaut cet acte était confié à un médecin de la même structure (20 %) ou à un interne (19 %). Lors des injections intravitréennes, les ophtalmologistes étaient aidés dans 90 % des cas par un ou plusieurs infirmiers et dans 38 % des cas par un ou plusieurs aides-soignants. Les injections avaient lieu dans une salle qui leur était dédiée exclusivement (56 %) ou non exclusivement (salle destinées aux soins externes ou la petite chirurgie, 28 %) ou encore dans une salle de bloc opératoire (16 %). Avant une IVT, 46 % des rétinologues utilisaient systématiquement un collyre antibiotique et 33 % un antiseptique. Après l’IVT, 65 % des médecins utilisaient systématiquement un collyre antibiotique, 32 % un agent lubrifiant et 20 % un antiseptique. En cas d’intolérance du patient à la povidone iodée, 57 % des rétinologues déclaraient utiliser un autre produit et 36 % déclaraient l’utiliser malgré tout. Un tiers (32 %) des rétinologues consacraient au moins la moitié de leur activité à la rétine médicale. Ils réalisaient en moyenne 15,5 IVT au cours d’une semaine type et 42 % en réalisaient plus de 15 par semaine.
Conduite du traitement et schémas de traitement utilisés Lorsqu’un diagnostic de DMLA exsudative était posé, 69 % des rétinologues déclaraient planifier d’emblée 3 injections (les 1er , 2e et 3e mois pour 68 %). Un seul contrôle d’efficacité était fixé par 57 % des rétinologues, en majorité à 4 mois et 43 % fixaient d’emblée deux contrôles ou plus. Lors de l’instauration d’un traitement d’une DMLA exsudative, les médecins déclaraient que, idéalement, le schéma qu’ils souhaiteraient suivre serait de type PRN « strict » pour 30 % d’entre eux, PRN real life pour 28 %, Observe and Plan pour 25 % et Treat and Extend pour 17 %. Il faut noter que la question de l’anti-VEGF injecté n’a pas été posée. Le protocole choisi lors de l’instauration du traitement était maintenue par 34 % des rétinologues pour toute la prise en charge du patient, alors que les 2/3 réévaluaient en moyenne au bout de 5 mois. Environ la moitié des rétinologues réalisaient des contrôles d’efficacité intermédiaires lors de la phase d’initiation (3 premières IVT). Ils se basaient pour cela sur les résultats de l’OCT et le bilan d’acuité visuelle (cités respectivement par 99 % et 89 % des médecins). L’absence d’efficacité des anti-VEGF au terme de la phase d’initiation (3 premières IVT) était jugée principalement sur les signes exsudatifs (48 %) et les résultats de l’OCT (40 %). Près de la moitié (45 %) des rétinologues s’orientaient alors vers un autre traitement anti-VEGF et 36 % ne changeaient pas de molécule (17 % continuaient le protocole de traitement initialement programmé considérant qu’il était trop tôt pour changer, 15 % optaient pour une ou plusieurs IVT supplémentaires [2,3 en moyenne] et 4 % raccourcissaient l’intervalle d’injection). Lors des contrôles suivants, 88 % des médecins réalisaient systématiquement une OCT, 84 % systématiquement un contrôle de l’acuité visuelle et 74 % systématiquement un fond d’œil.
728 Dans un protocole PRN, lorsqu’il était décidé de réinjecter suite à un contrôle d’efficacité, les médecins déclaraient retraiter le patient avec en moyenne 2,5 IVT successives la première année. Les critères d’arrêt des injections sont décrits dans le Tableau 4. La décision d’arrêt du traitement était prise en cas d’absence de signes d’activité de la DMLA depuis plus de 5,8 mois en moyenne (critère cité en premier par 56 % des rétinologues). L’arrêt du traitement était également décidé en cas de dégradation anatomique et fonctionnelle de la lésion malgré un traitement optimal (premier critère pour 25 % des rétinologues).
Stratégies thérapeutiques en cas d’efficacité jugée insuffisante après 6 mois En cas d’efficacité jugée insuffisante après 6 mois, 88 % des rétinologues décidaient de changer de molécule. Un changement de schéma de traitement était privilégié par 61 % des médecins, la moitié en raison du changement de molécule. Parmi eux, 37 % choisissaient un schéma Treat and Extend, 30 % un schéma de prise en charge fixe et 23 % un schéma PRN. Un maintien du même schéma de traitement qu’en initiation, avec potentiellement quelques adaptations, était poursuivi au contraire par 39 % des médecins. Avec ou sans changement de schéma de traitement, une majorité de rétinologues (respectivement 63 % et 76 %) réalisaient une série d’injections successives, en moyenne 2,9 et 2,8.
Suivi et traitement du deuxième œil Le deuxième œil était surveillé à chaque visite de contrôle par 75 % de l’ensemble des 151 ophtalmologistes de l’enquête, mais 13 % ne le réalisaient que tous les 6 mois. Les principaux examens réalisés pour cette surveillance étaient principalement l’acuité visuelle (95 %), l’OCT maculaire (91 %) et le fond d’œil dilaté (57 %) ou non dilaté (34 %). Un traitement bilatéral était parfois réalisé le même jour par 46 % des rétinologues. Les principales raisons étaient la commodité pour le patient (100 %) et le risque infectieux faible (47 %).
Discussion L’échantillon de l’enquête, composé de 53 ophtalmologistes généralistes et 98 rétinologues, était représentatif de l’ensemble des ophtalmologistes exerc ¸ant en France, en libéral pour 55 % d’entre eux, à l’hôpital pour 22 % et mixte pour 23 %, proportions sensiblement identiques à l’enquête précédente. Selon les recommandations, un traitement par un agent anti-VEGF doit être entrepris le plus tôt possible après le diagnostic [22]. Dans cette enquête, 98 % des rétinologues déclaraient qu’ils réalisaient habituellement une première IVT dans les 10 jours après le diagnostic et par 63 % avant le 5e jour, un délai en conformité avec les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) [22]. Lors de la première vague de l’enquête réalisée en 2013, des taux comparables avaient été enregistrés concernant le délai entre le diagnostic et la première injection (65 % dans les 5 jours
J. Zerbib et al. et 98 % dans les 10 jours) [21]. Il faut néanmoins souligner que ce délai pouvait atteindre 15—18 jours pour 29 % des sondés avant d’être considéré comme trop long contre 8 % dans la présente enquête, ce qui indique un progrès notable dans la prise de conscience de l’urgence [21]. Une évolution des raisons expliquant des délais trop longs peut être mise en évidence : le nombre de patients à injecter a augmenté comparativement à la non disponibilité de la salle d’IVT ou la difficulté du patient à se déplacer, ce qui suggère que des améliorations logistiques se mettent en place petit à petit. Des différences concernant les modalités de recueil du consentement éclairé ont été observées entre les deux enquêtes : il n’était recueilli qu’une seule fois, lors de la première injection, par 62 % des rétinologues en 2015 (soit deux fois plus qu’en 2013), au détriment du recueil avant chaque injection effectué par seulement 28 % des rétinologues au lieu de 50 % précédemment [21]. En 2015, une proportion importante (22 %) des médecins se satisfaisaient d’un consentement oral. Depuis 2012, les recommandations de l’HAS préconisent qu’une fiche explicative doit être remise au patient pour l’informer et pour recueillir son consentement écrit avant toute IVT [22]. Les recommandations de la HAS ne prévoient pas d’évaluation de l’efficacité du traitement pendant la phase d’induction [22]. Pourtant un nombre non négligeable de rétinologues fixait un contrôle bien avant la fin de la période d’induction (15 % le fixaient à 1 mois). Les rétinologues étaient 75 % à déclarer qu’ils contrôlaient le deuxième œil à chaque visite (à l’aide de l’acuité visuelle, l’OCT et/ou le fond d’œil), des réponses stables en comparaison avec l’enquête de 2013 mais qui indiquent que la prise en charge du deuxième œil pourrait encore être améliorée puisque 13 % font une surveillance tous les mois [21]. Globalement, on note une très grande variété des calendriers d’injections et de contrôles d’efficacité que les médecins aimeraient suivre idéalement : le protocole PRN (qu’il soit strict ou real life) recueillait la majorité des préférences (58 %) et le schéma Observe and Plan apparaissait idéal pour 25 % des sondés et Treat and Extend pour 17 %. La préférence des schémas individualisés témoigne de l’adaptation des médecins à la physiopathologie de la DMLA et de la nécessité de conjuguer au mieux efficacité de la prise en charge et organisation de la pratique professionnelle. Ensuite, au sixième mois, en cas d’efficacité insuffisante, les médecins qui décidaient de changer de prise en charge optaient pour le Treat and Extend à 37 %, un schéma fixe à 30 % et le PRN à 23 %, alors qu’en 2013 ils privilégiaient le PRN à 67 %, le bimestriel à 27 % et le Treat and Extend à 6 % dans l’enquête de Massé et al. On constate donc en l’espace d’un an un développement des schémas de type Treat and Extend aux dépens des schémas de type PRN dans la perspective de réduire le nombre de visites de suivi et d’atténuer le fardeau de la maladie. Au-delà du choix de la molécule, cette enquête apporte un éclairage sur les choix faits par les médecins : si, devant des résultats jugés insuffisants après 6 mois, 88 % des rétinologues interrogés optent pour un changement de molécule, 61 % optent pour un changement de protocole mettant ainsi en exergue l’importance du rythme d’administration et de suivi. À cette occasion, plusieurs IVT successives (environ 3)
Prise en charge de la DMLA exsudative Tableau 4
729
Motifs d’arrêt du traitement chez les rétinologues (n = 98).
Raisons invoquées S’il n’y a plus de signe d’activité de la maladie (fonctionnels ou anatomiques) depuis plus de . . .a S’il existe des signes de détérioration morphologique de la lésion malgré un traitement optimal Si la meilleure acuité visuelle corrigée est inférieure à 15 lettres sur l’échelle ETDRS (1/20) dans l’œil traité lors de deux visites consécutives Si la meilleure acuité visuelle corrigée est inférieure à 30 lettres sur l’échelle ETDRS (1/10) dans l’œil traité lors de deux visites consécutives
Cité en premier (%)
Cité au Total (%)
56
86
25
74
13
61
6
21
Question posée aux ophtalmologistes participants : Q46. En général, quand arrêtez-vous les injections ? a Plus de 5,8 (3,3) mois en moyenne pour les 84 % des médecins qui citent ce critère dans les trois premières places.
sont généralement réalisées ce qui suggère une intensification de la prise en charge. En conclusion, cette enquête sur les pratiques des ophtalmologistes dans la DMLA exsudative mettait en évidence une amélioration de la prise en charge de l’urgence et un souhait d’évolution vers des schémas thérapeutiques individualisés, témoignant ainsi de l’importance des régimes de prise en charge comme partie intégrante de l’arsenal thérapeutique. S’il existait une très grande disparité dans les protocoles de prise en charge tels que décrits par les médecins, leur diversité reflétait aussi celle de la DMLA qui s’exprime différemment d’un patient à l’autre. Enfin, malgré les contraintes organisationnelles, les difficultés de déplacement des patients et le nombre de patients en augmentation, des solutions étaient déployées (plusieurs rendez-vous fixés d’emblée lors du diagnostic, délégations de certains examens à un orthoptiste ou à un interne, nondilatation du fond d’œil, réalisation d’IVT bilatérales le même jour) afin d’améliorer la prise en charge de cette pathologie chronique et invalidante et de l’adapter à la pratique des ophtalmologistes.
Remerciements Nous remercions Novartis Pharma pour son soutien institutionnel à cette étude.
Déclaration de liens d’intérêts Vincent Gualino, Benjamin Wolff, Hélène Massé, Jennyfer Zerbib, Sarah Tick : consultants Bayer, Novartis, Allergan. Alexandre Bourhis, Flore De Bats : consultants Novartis, Bayer. Maté Strého, Mayer Srour : consultants Novartis, Bayer, Allergan, Alcon. Pierre Loïc Cornut, Jérémie Halfon : consultants Novartis. Nathalie San Nicolas : employée chez Novartis.
Références [1] Rudnicka AR, Kapetanakis VV, Jarrar Z, Wathern AK, Wormald R, Fletcher AE, et al. Incidence of late-stage age-related macular degeneration in American Whites: systematic review and metaanalysis. Am J Ophthalmol 2015;160:85—93. [2] Tolou C, Mahieu L, Pagot-Mathis V, Matonti F, Soler V. De la maculopathie à la dégénérescence maculaire liée à l’âge : modalités de suivi et de traitement. NPG Neurol Psychiatr Geriatr 2016;16:92—100. [3] Affortit A. Dégénérescence maculaire liée à l’âge. Pratiques 2013;7:232—7. [4] Sloan FA, Hanrahan BW. The effects of technological advances on outcomes for elderly persons with exudative age-related macular degeneration. JAMA Ophthalmol 2014;132:456—63. [5] Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, Boyer DS, Kaiser PK, Chung CY, et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006;355:1419—31. [6] Brown DM, Kaiser PK, Michels M, Soubrane G, Heier JS, Kim RY, et al. Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006;355:1432—44. [7] Cazet-Supervielle A, Gozlan J, Cabasson S, Boissonnot M, Manic H, Leveziel N. Intravitreal ranibizumab in daily clinical practice for age-related macular degeneration: treatment of exudative age-related macular degeneration in real life. Ophthalmologica 2015;234:26—32. [8] Souied EH, Oubraham H, Mimoun G, Cohen SY, Quere S, Derveloy A. Changes in visual acuity in patients with wet age-related macular degeneration treated with intravitreal ranibizumab in daily clinical practice: the TWIN Study. Retina 2015;35:1743—9. [9] Querques G, Azrya S, Martinelli D, Berboucha E, Feldman A, Pece A, et al. Ranibizumab for exudative age-related macular degeneration: 24-month outcomes from a single-centre institutional setting. Br J Ophthalmol 2010;94:292—6. [10] Cohen SY, Mimoun G, Oubraham H, Zourdani A, Malbrel C, Quere S, et al. Changes in visual acuity in patients with wet age-related macular degeneration treated with intravitreal ranibizumab in daily clinical practice: the LUMIERE study. Retina 2013;33:474—81. [11] Boulanger-Scemama E, Querques G, About F, Puche N, Srour M, Mane V, et al. Ranibizumab for exudative age-related macular degeneration: a five year study of adherence to follow-up in a real-life setting. J Fr Ophtalmol 2015;38:620—7.
730 [12] Lalwani GA, Rosenfeld PJ, Fung AE, Dubovy SR, Michels S, Feuer W, et al. A variable-dosing regimen with intravitreal ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration: year 2 of the PrONTO Study. Am J Ophthalmol 2009;148:43—58. [13] Martin DF, Maguire MG, Ying GS, Grunwald JE, Fine SL, Jaffe GJ. Ranibizumab and bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2011;364:1897—908. [14] Busbee BG, Ho AC, Brown DM, Heier JS, Suner IJ, Li Z, et al. Twelve-month efficacy and safety of 0.5 mg or 2.0 mg ranibizumab in patients with subfoveal neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology 2013;120:1046—56. [15] Ho AC, Busbee BG, Regillo CD, Wieland MR, Van Everen SA, Li Z, et al. Twenty-four-month efficacy and safety of 0.5 mg or 2.0 mg ranibizumab in patients with subfoveal neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology 2014;121:2181—92. [16] Gillies MC, Walton RJ, Arnold JJ, McAllister IL, Simpson JM, Hunyor AP, et al. Comparison of outcomes from a phase 3 study of age-related macular degeneration with a matched, observational cohort. Ophthalmology 2014;121:676—81. [17] Arnold JJ, Campain A, Barthelmes D, Simpson JM, Guymer RH, Hunyor AP, et al. Two-year outcomes of ‘‘treat and extend’’
J. Zerbib et al.
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
intravitreal therapy for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology 2015;122:1212—9. Gupta OP, Shienbaum G, Patel AH, Fecarotta C, Kaiser RS, Regillo CD. A treat and extend regimen using ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration clinical and economic impact. Ophthalmology 2010;117:2134—40. Oubraham H, Cohen SY, Samimi S, Marotte D, Bouzaher I, Bonicel P, et al. Inject and extend dosing versus dosing as needed: a comparative retrospective study of ranibizumab in exudative age-related macular degeneration. Retina 2011;31: 26—30. Wickremasinghe S, Abedi F, Sandhu SS, Guymer R. Lessons learnt inform our approach to new antivascular endothelial growth factor treatments for neovascular age-related macular degeneration. Clin Exp Ophthalmol 2013;41:723—6. Massé H, Wolff B, Bonnabel A, Bourhis A, Cornut PL, Bats FD, et al. Vue d’ensemble des pratiques médicales dans la DMLA exsudative en France. J Fr Ophtalmol 2016;39:40—7. Haute Autorité de Santé. Dégénérescence maculaire liée à l’âge : prise en charge diagnostique et thérapeutique; 2012.