Prise en charge de l’obésité de l’adulte

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Presse Med. 2010; 39: 930–944 ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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Dossier thématique

Prise en charge de l’obésité de l’adulte Didier Quilliot, Gaelle Roché, Halle Mohebbi, Marie-Aude Sirvaux, Philip Böhme, Olivier Ziegler

CHU de Nancy, service de diabétologie, maladies métaboliques et nutrition, BP 303, 54201 Toul cedex, France

Correspondance : Disponible sur internet le : 31 juillet 2010

Didier Quilliot, CHU de Nancy, hôpital Jeanne-d’Arc, service de diabétologie, maladies métaboliques et nutrition, route Nationale 4, BP 303, 54201 Toul Cedex, France. [email protected]

Key points Nonsurgical management of obesity in adults

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General practitioners are placed in an ideal position to manage obesity. First, they have to consider the motivation of the obese patient to change his habits. When the patient is not motivated to loss weight, their role is to identify and treat co-morbidities, to evaluate the risk related to the obesity and to establish a therapeutic diagnosis to evaluate motivation and ability to change. If the patient is motivated, the therapeutic choices have to be adapted individually to each patient. An inadequate management may not only result in a failure but may increase obesity. The objectives in obesity treatment are to achieve weight loss in order to reduce health risk as far as possible, to maintain that weight loss, to restore quality of life. Goals and methods must be realistic. Even a modest weight loss (5–10 % of initial weight) will improve health indices in an obese patient. Dietary treatment and physical activity are fundamental to the management of obesity. Compliance with the diet is the major problem, especially during the phase of weight maintenance after the excess weight loss has been lost. Initial weight reduction depends on the level of energy deficit and weight maintenance on compliance to a low fat diet and a physical activity programme. Cognitive behavioural approaches should be an integral part of the management of a chronic disease. This treatment is very useful

Points essentiels Le médecin généraliste, confronté aux problèmes de l’obésité aura une attitude différente selon la demande du patient, son aptitude au changement et sa motivation. Lorsque le patient n’est pas motivé pour perdre du poids, le rôle du médecin est de chercher les complications et d’évaluer le risque lié à l’obésité, d’établir un diagnostic thérapeutique et de mettre en place un travail sur la motivation. Lorsque le sujet obèse est prêt à modifier ses habitudes ou son comportement alimentaire, les choix thérapeutiques doivent être adaptés au patient. Une prise en charge inadéquate peut, non seulement se solder par un échec mais parfois majorer l’obésité. Le traitement de l’obésité vise 4 objectifs : la prévention de la prise de poids, la stabilisation pondérale, le traitement des comorbidités et enfin la perte de poids. La stratégie thérapeutique doit être réaliste dans ses buts comme dans ses moyens. Une perte de poids modérée (5– 10 %) est souvent suffisante pour atteindre ces objectifs. Le traitement diététique et l’augmentation de l’activité physique constituent la pierre angulaire de la prise en charge. La compliance à long terme est le problème majeur des régimes, surtout au cours de la phase de maintien pondéral. La perte de poids initiale dépend principalement de l’importance du déficit énergétique, alors que la stabilisation pondérale est influencée par l’adhésion du sujet à un régime à faible densité calorique et surtout à l’augmentation de l’activité physique.

tome 39 > n89 > septembre 2010 doi: 10.1016/j.lpm.2010.05.017

Prise en charge de l’obésité de l’adulte

Améliorer l’image et l’estime de soi est également un objectif essentiel. La prise en charge cognitivocomportementale vise surtout à traiter les troubles du comportement alimentaire. Une psychothérapie est souvent nécessaire lorsque l’obésité est psychodéterminée. Les médicaments de l’obésité sont utiles pour des patients sélectionnés avec soin, en complément de l’approche diététique et comportementale, sous contrôle médicale strict.

L

ou des comorbidités justifiant une perte pondérale. Ainsi les injonctions à perdre du poids sont souvent lancées, laissant le patient face à son problème. Dans ce cadre, motiver le patient à entreprendre une démarche pour perdre les quelques kilos qui peuvent suffire à améliorer son profil de risque n’est pas chose facile. Lorsque le patient n’est pas motivé pour maigrir, l’attitude dépend de la présence ou non de comorbidités. Dans ce cas, le rôle du médecin est d’évaluer le risque lié à l’obésité, d’établir un diagnostic thérapeutique et de mettre en place un travail sur la motivation. Lorsque le sujet obèse est prêt à modifier ses habitudes ou son comportement alimentaire, les choix thérapeutiques doivent être adaptés au patient. Une prise en charge inadéquate peut, non seulement se solder par un échec mais parfois majorer l’obésité. La relation soignant - sujet obèse : un élément fondamental de la prise en charge. L’obésité est une maladie chronique et le patient obèse est parfois en souffrance face à cette maladie. La reconstitution de l’histoire pondérale, l’analyse du comportement alimentaire aident à la compréhension des mécanismes qui ont déclenchés ou favorisés la prise de poids et permettent de faciliter la prise en charge. Quel que soit le stade de motivation, l’établissement d’une relation de confiance est fondamental. Le thérapeute doit également prendre conscience de l’importance du changement qu’impose des modifications d’habitudes, qui s’intègrent parfois dans d’autres objectifs de vie. L’environnement social doit être pris en compte. Imposer des changements que le patient n’a pas les moyens de mettre en oeuvre serait voué à l’échec. La composante émotionnelle joue un rôle souvent majeur dans sa relation à la nourriture. Derrière la recherche de plaisir et de gourmandise se cache souvent une faim émotionnelle où l’alimentation permet de répondre à des émotions le plus souvent négatives (voir « Approches cognitivocomportementales »). De l’attitude du soignant dépend une relation d’aide efficace. Mettre le patient en confiance est naturellement indispensable. En lui expliquant le déroulement de la prise en charge, en l’autorisant à poser toutes les questions (même les plus saugrenues) et en l’encourageant à exprimer toutes ses difficultés. Les jugements moralisateurs, la banalisation ou la dramatisation ou encore la pitié ne sont jamais utiles. Il faut préférer

e traitement médical de l’obésité est difficile et ses résultats à moyen terme sont habituellement décevants ou considérés comme tels [1]. Des études récentes montrent néanmoins que des stratégies de traitement adaptées peuvent donner des résultats probants [2–4]. Ils varient selon la phase évolutive de l’obésité. Quand l’obésité est ancienne, la maladie est entrée dans une phase chronique ; le métabolisme privilégie le stockage des acides gras dans le tissu adipeux, ce qui influence secondairement la prise alimentaire. Au cours de cette phase, l’objectif pondéral ne peut être que modeste. Au contraire, la prise en charge précoce et les stratégies de prévention sont les plus efficaces quand elles font intervenir un ensemble d’acteurs impliqués dans la prise alimentaire, le mode vie, la sédentarité, l’activité physique. . . L’attitude du soignant est forcément différente selon la motivation du patient. Du point de vue du patient, face à son obésité, celui-ci peut :  avoir plus ou moins accepte ´ son obe´site´ et avoir renonce´ a` toute prise en charge ;  e ˆ tre de´cide´ a` changer ses habitudes alimentaires et/ou a` augmenter son activite´ physique ;  souhaiter un traitement me ´ dicamenteux ;  ou envisager un traitement chirurgical. Le médecin généraliste est souvent confronté à des patients qui ne demandent rien, ne se sentant pas vraiment malades ou ne croyant plus à l’efficacité des régimes et qui ont pourtant une

Glossaire AET DER DE 24h G HDL HTA IMC L LDL NAP P SAS

apports énergétiques totaux dépense de repos dépenses énergétiques des 24 heures glucides high-density lipoprotein hypertension artérielle indice de masse corporelle lipides low-density lipoprotein niveau d’activité physique protéines syndrome d’apnée du sommeil

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to improve body image, self-esteem, management of stress and control of disordered eating patterns. A psychotherapeutic approach is often necessary, especially when the obesity is psychodetermined. Obesity drugs should be used for carefully selected patients, as an adjunct to diet therapy and lifestyle modifications, under medical supervision.

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l’écoute active centrée sur le patient, en communiquant sans ambiguïté, en étant disponible et empathique et finalement en acceptant le patient tel qu’il est. L’empathie, cette capacité de se centrer sur l’autre et d’entrer en résonance avec lui, est la base de la prise en charge. L’écoute active, laissant du temps de parole au patient, s’appuie sur des relances (une invitation à s’exprimer par le silence, le oui d’intérêt, la réitération, les mots ou expressions de relances. . .), sur la reformulation (un renvoie fidèle qui permet un contrôle de la situation validé ou rectifié par le patient), permet d’encourager le patient à poursuivre, permet de faire réfléchir le patient sur ce qu’il a dit. La synthèse permet de recentrer le patient et de récapituler les points abordés.

Évaluation initiale Évaluer l’aptitude au changement

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Selon Prochaska, la motivation du patient peut se situer schématiquement à des stades différents, allant de l’indifférence (précontemplation ou pré-intention), à l’action. La détermination du stade de changement du patient selon ces stades peut aider le clinicien à adapter son discours et à fixer des objectifs thérapeutiques. S’il n’y a aucune intention de changement sauf sous la menace ou la pression : le patient est au stade de la pré-intention. Son comportement alimentaire, ses habitudes, son obésité n’est pas un problème pour le patient. À ce stade, le clinicien ne peut travailler que sur la prise de conscience des risques liés à l’obésité. Si le patient a conscience qu’un problème existe : c’est de stade de l’intention. Il n’est pas capable de s’engager mais il est conscient de la nécessité de changer, mais ne peut pas pour des raisons indépendantes de sa volonté. Il est nécessaire de mettre l’accent sur la balance décisionnelle : quels sont les facteurs en faveurs du changement et ceux en faveurs du statu quo. S’il y a une intention de changer, c’est la « Préparation ». À ce stade on peut planifier des objectifs et les moyens pour les atteindre. Il faut également anticiper les difficultés à venir et de préparer à leur résolution. Si le patient est passé à l’action : c’est le temps du changement effectif. Le travail thérapeutique est centré sur la démarche éducative personnalisée. Le patient a un sentiment d’efficacité personnelle, gestion des renforcements, contrôle des stimuli, action de substitution et relation à la demande d’aide. S’il on l’observe le maintien et la consolidation des acquis : il faut à ce stade, généraliser les nouveaux apprentissages, développer des stratégies de gestion à long terme du comportement, et travailler sur les obstacles possibles. La rechute est fréquente mais non systématique. Il est important d’en limiter les effets et les conséquences, de comprendre

les causes de la rechute, d’identifier le stade de motivation du patient, de fixer des objectifs en fonction du stade, de travailler sur ces objectifs et de passer au stade suivant.

Bilan de l’obésité Anthropométrie : corpulence et tour de taille L’excès pondéral est évalué par l’indice de masse corporelle (IMC) et la classification de l’OMS (tableau I). L’IMC, bien corrélé à la masse grasse ne prend pas en compte l’importance de la musculature ou la présence d’oedèmes. Le diagnostic d’obésité repose donc à la fois sur le calcul de l’IMC et le jugement clinique. Le tour de taille est l’indice le plus simple pour évaluer le caractère central ou androïde de l’obésité (tableaux II et III), qui est associé à une augmentation du risque cardiovasculaire, de diabète de type 2 et de certains cancers [1,5,6]. Au-delà d’un IMC de 35 kg/m2, l’intérêt pronostique est moindre, l’IMC suffit [7]. L’obésité androïde est une des composantes du syndrome métabolique, considéré lui-même comme un facteur de risque de diabète et associé à une augmentation du risque cardiovasculaire. Les risques sont donc fonction de l’IMC et du tour de taille (tableaux II et III). Histoire pondérale Reconstituer la courbe de poids est fondamental : trouver les circonstances de la prise pondérale (grossesses, événements de vie, stress, arrêt de l’activité physique ou du tabagisme, prises médicamenteuses : corticosteroïdes, thiazolidinediones, et médicaments antipsychotiques. . .) [1,7–9], la description des oscillations pondérales (syndrome du yo-yo) [1,7,9,10], rebond d’obésité précoce dans l’enfance. Les antécédents familiaux d’obésité et la précocité de la maladie sont des éléments de présomption en faveur d’une prédisposition génétique. La durée de l’obésité est un élément majeur dans la physiopathologie de certaines complications. Il faut environ 20 ans pour qu’apparaissent un diabète de type 2 ou une maladie coronaire chez les patients prédisposés.

Tableau I Définitions de l’obésité et du surpoids chez l’adulte selon l’International Obesity Task Force [2]. Classification Maigreur

IMC (kg/m2)

Risque

< 18,5

Normal

18,5-24,9

Surpoids

25,0–29,9

Obésité

 30,0

Nettement augmenté

Classe I

30,0–34,9

Obésité modérée ou commune

Classe II

35,0-39,9

Obésité sévère

Classe III

 40,0

Obésité massive ou morbide

Modérément augmenté

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Prise en charge de l’obésité de l’adulte

Tableau II

Tableau IV

Répartition du tissu adipeux et risque de comorbidités (IOTF, France, IDF). Un tour de taille supérieur au seuil indique un risque élevé (maladies cardiovasculaires, diabète de type 2, dyslipidémies, certains cancers) [2,7,12].

Évaluation des dépenses énergétiques : évaluation de la dépense énergétique de repos. Évaluation de la dépense énergétique de repos (kcal/j) en fonction du sexe, de l’âge et du poids (kg) d’après l’OMS [2,8].

Seuils de tour de taille (cm)

IOTF a

France

IDF b

Hommes

102

100

90

10-18 ans

17,5  poids + 651

12,2  poids + 746

Femmes

88

90

80

18-30 ans

15,3  poids + 679

14,7  poids + 496

30-60 ans

11,6  poids + 879

8,7  poids + 829

> 60 ans

13,5  poids + 487

10,5  poids + 596

International Obesity Task Force.

b

International Diabetes Federation, sujets caucasiens [12].

Hommes

Femmes

Tableau III

Tableau V

Répartition du tissu adipeux et risque de comorbidités (NICE).

Évaluation des dépenses énergétiques : la dépense énergétique des 24 h. La dépense énergétique des 24 h est calculée en multipliant la valeur de la dépense énergétique de repos (DER) par un facteur dépendant de l’activité physique et du sexe [2,8].

Classification IMC

Tour de taille Faible

Élevé

Très élevé

Surpoids

Risque non augmenté

Risque augmenté

Haut risque

Obésité I

Risque augmenté

Haut risque

Très haut risque

Recommendations du National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). « Obesity: Guidance on the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children ». Pour les hommes, un tour de taille de moins de 94 cm est faible, 94–102 cm est élevé et plus de 102 cm est très élevé. Pour les femmes, un tour de taille de moins 80 cm est faible, 80–88 cm est élevé et plus de 88 cm est très élevé.

Bilan énergétique : évaluation des entrées et des sorties Le but est de comprendre comment le sujet ajuste son bilan énergétique [1,8,10]. Si la prise de poids a été importante et rapide, la responsabilité d’une hyperphagie mal contrôlée, quels qu’en soient les déterminants, est probable. Si au contraire elle a été lente et progressive, il faut plutôt chercher un déséquilibre alimentaire discret ou une sédentarité excessive. Apports alimentaires L’analyse fine du comportement alimentaire et des apports énergétiques est au mieux réalisée par un diététicien. Le décompte calorique de l’alimentation a peu d’intérêt en soi. L’évaluation des habitudes alimentaires (choix des aliments et quantités consommées, procédés de cuisson et d’assaisonnement, densité calorique, taille des portions, prises alimentaires en dehors des repas, troubles du comportement alimentaire, etc.) suffit. Les désordres du comportement alimentaire sont importants à appréhender (grignotage, compulsions simples ou sévères, crises alimentaires, syndrome de frénésie alimentaire ou binge eating disorder). Ils ne sont pas toujours apparents, qu’ils soient prandiaux ou extraprandiaux [11]. tome 39 > n89 > septembre 2010

NAP (Niveau d’activité physique)

Hommes

Femmes

Léger

1,55

1,56

Modéré

1,78

1,64

Intense

2,10

1,82

DE 24 h = DER  NAP.

Dépenses énergétiques Les dépenses énergétiques des 24 heures (DE 24 h) peut être calculée au mieux en tenant compte d’une part de la dépense de repos (DER) et d’autre part du niveau habituel d’activité physique (NAP), selon l’équation suivante : DE 24 h = DER x NAP (tableaux IV et V). La DE est d’autant plus élevée que le sujet est corpulent, musclé et actif. Le but est avant tout de repérer les comportements sédentaires associés à certaines activités (télévision, ordinateur, Internet, téléphone, trajet en voiture. . .). La DE est d’autant plus élevée que le sujet est corpulent, musclé et actif. Analyse du comportement alimentaire Il est primordial d’analyser les conduites alimentaires afin de proposer des solutions adaptées. Les phénotypes comportementaux décrits ci-dessous peuvent être identifiés par des questionnaires psychométriques adaptés. Ces comportements sont fréquents et peuvent être associés. Restriction cognitive et sous-estimation des apports alimentaires La restriction alimentaire chronique est une contrainte volontaire que le sujet s’impose dans le but conscient de perdre du poids [11,12]. Cette attitude d’inhibition de la prise alimentaire favorise la compulsion alimentaire réactionnelle. Ainsi, le man-

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a

Âge

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geur restreint perd progressivement les repères physiologiques que sont la faim, le rassasiement et la satiété. Il ne sait plus ce qu’il peut manger et réclame sans cesse de nouveaux régimes plus efficaces mais aussi plus contraignants. La restriction cognitive est un facteur d’échec des régimes car pouvant faciliter la survenue de compulsions sévères et même d’accès de frénésie alimentaire (ou « crises alimentaires »). Un sentiment de frustration s’installe, source d’obsessions alimentaires qui finissent par conduire à une situation de perte de contrôle appelée « désinhibition ». La digue finit par lâcher d’autant plus brutalement que le contrôle est rigide. D’autres facteurs comme la consommation d’alcool, une situation de stress ou la vue et l’odeur d’un aliment apprécié peuvent contribuer à la levée de l’inhibition. Externalité Le mangeur « externe » est particulièrement sensible aux stimuli extérieurs liés à la nourriture : odeur, apparence, disponibilité. Une confusion s’installe entre ces stimuli et les sensations de faim et de satiété. Alimentation émotionnelle L’anxiété, la dépression et le stress favorisent les prises alimentaires inappropriées et mal contrôlées. Le mangeur « émotionnel » répond par un comportement alimentaire plus ou moins impulsif à la montée d’une tension psychologique, qui dépasse son seuil de tolérance. Situation psychologique et sociale Les difficultés psychologiques et sociales peuvent être causes ou conséquences de l’obésité. Situation somatique Prendre en charge médicalement une personne obèse, c’est aussi faire le point sur le retentissement somatique présent ou potentiel. Il importe de partir des gênes et des plaintes du patient : douleurs, transpiration, essoufflement etc. Partir du symptôme, le reconnaître, y prêter attention, en déterminer le mécanisme pour chercher à le soulager : bref agir en médecin et non en « comptable des calories ».

Bilan des co-morbidités

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Hypertension artérielle L’hypertension artérielle (HTA) est favorisée par l’obésité et par le syndrome d’apnée du sommeil, lui-même associé à l’obésité. Le JNC 7 [13] établit les valeurs seuils de TA systolique et diastolique. Les bénéfices escomptés par la perte de poids et les conseils diététiques sont une diminution des chiffres tensionnels de 5–20 mmHg par 10 kg de poids perdu [14]. Les conseils ne doivent pas se limiter à la perte de poids car d’autres mesures hygiéno-diététiques sont aussi efficaces. Ils portent sur une alimentation riche en potassium et calcium, une diminution de la consommation de sodium, l’augmentation de l’activité physique et une consommation modérée d’alcool.

Hyperglycémie L’augmentation de l’activité physique peut permettre de limiter le risque d’évolution vers un diabète, indépendamment de la perte de poids. Dylipidémie Il s’agit de : l’hypercholestérolémie, l’hypertriglycéridémie et la diminution du high-density lipoprotein (HDL)-cholestérol. Fonction hépatique Augmentation des transaminases, phosphatases alcalines évoquant une stéato-hépatite non alcoolique (après élimination d’une hépatite virale chronique, cause médicamenteuse etc.). La prévalence de lithiase vésiculaire est plus élevée chez le sujet obèse. Respiratoire Il s’agit de : l’insuffisance respiratoire, le syndrome d’apnée du sommeil (SAS), l’hypoventilation alvéolaire et l’hypertension artérielle pulmonaire. Le SAS est une complication fréquente de l’obésité quand l’IMC est > 40 kg/m2 et ou le tour de cou > 40 cm. Il favorise l’HTA, l’insulinorésistance, les accidents liés à l’endormissement ou au manque de vigilance. . . Un appareillage de type Pression Positive Continue permet d’améliorer de façon considérable la qualité de vie des patients symptomatiques et les risques d’accidents de la voie publique. Fonction cardiaque et cardiovasculaire Il s’agit de : l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance coronarienne, l’artériopathie, l’accident vasculaire cérébral, l’insuffisance veineuse et les thromboses veineuses profondes (phlébite, varices), l’embolie pulmonaire, l’altération de l’hémostase, la dysfonction végétative : électrocardiogramme (ECG) et avis spécialisés. Endocrinnienne Il s’agit de : l’infertilité, la dysovulation, l’impuissance chez l’homme (hypogonadisme) . Néphrologique et urinaire Il s’agit de : la protéinurie, la glomérulosclérose, l’incontinence urinaire. Complications rhumatologiques Il s’agit de : l’arthrose des genoux, des doigts (articulations carpe-métacarpe) et de la hanche, lombalgies, troubles de la statique vertébrale. Cancer Les risques concernent principalement : le sein, le colon, l’endomètre, l’oesophage, le rein, le foie et la prostate. Le bilan biologique de départ comporte donc : cholestérol, triglycérides, cholestérol-HDL, cholestérol- low-density lipoprotein (LDL), glycémie à jeun, bilan hépatique [transaminases aspartate aminotransférase (ASAT) et alanine aminotranstome 39 > n89 > septembre 2010

Prise en charge de l’obésité de l’adulte

Grands principes du traitement La prise en charge de l’obésité comporte, selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS) [15], 4 objectifs d’importance décroissante : la prévention de la prise de poids, la stabilisation pondérale, le traitement des comorbidités et enfin la perte de poids. Il est donc primordial de ne pas se focaliser uniquement sur le nombre de kg à perdre. Quelle que soit la stratégie choisie, le thérapeute doit avoir à l’esprit la grande fréquence des reprises de poids après amaigrissement. C’est l’évolution naturelle ! Le patient doit en être informé et le médecin l’admettre ! Tout doit être fait pour éviter le fameux syndrome du yo-yo. Il existe en effet de nombreux facteurs de résistance à l’amaigrissement, qu’ils soient physiologiques (génétiques ou liés à la pression de l’environnement) ou psychologiques et comportementaux.

Quand le patient n’est pas demandeur d’une prise en charge de son obésité L’évaluation initiale est particulièrement importante lorsque le patient n’est pas prêt à s’engager dans une démarche de perte de poids. Dans ce cas, l’attitude dépend de la présence ou non de comorbidités. Dans cette situation, le médecin centre ses actions sur leur traitement. Le rôle du médecin est d’évaluer les risques, d’établir un diagnostic thérapeutique et de mettre en place un travail sur la motivation. La perte de poids n’est pas forcément nécessaire pour parvenir à améliorer le profil de risque, notamment cardiovasculaire et métabolique. Lorsque le sujet obèse n’est pas capable de modifier ses habitudes ou son comportement alimentaire, il est peut-être prêt à augmenter son activité physique. Le risque lié à l’augmentation du tour de taille disparait chez les sujets actifs et l’activité physique peut permettre d’améliorer les facteurs de risque cardiovasculaires proportionnellement au niveau d’activité [16,17]. La réduction pondérale, n’est pas toujours suffisante pour normaliser les facteurs de risque mais la perte de 10 kg est déjà très efficace (tableaux VI). Selon le niveau de risque, le médecin doit évaluer la motivation du patient à changer et analyser sa capacité au changement. Les solutions à proposer sont nécessairement différentes en fonction stade de motivation [18]. Celle-ci peut être évaluée de façon objective (stade de Prochaska) [19]. Sur le plan formel, il existe 4 étapes de l’éducation thérapeutique. tome 39 > n89 > septembre 2010

Tableau VI Bénéfices théoriques d’une perte de poids de 10 kg [6]. Paramètres

Évaluation de l’effet

Mortalité

# de plus de 20 % de la mortalité totale # de plus de 30 % de la mortalité liée au diabète

Pression artérielle

# de 10 mmHg de la pression artérielle systolique # de 20 mmHg de la pression artérielle diastolique

Diabète de type 2

# de 50 % de la glycémie à jeun

Lipides plasmatiques

# de 15 % du cholestérol-LDL # de 30 % des triglycérides " de 8 % du cholestérol-HDL

HDL : high-density lipoprotein ; LDL : low-density lipoprotein.

« Où en est le patient ? » C’est le diagnostic éducatif. Le sujet est-il prêt à perdre du poids et à changer sa façon de manger ou de bouger ? En est-il capable ? Le souhaite-t-il vraiment ? Est-il dans une situation d’échecs répétés largement favorisée par des tentatives thérapeutiques stéréotypées itératives et inadaptées ? Le clinicien doit apprécier :  les raisons et la motivation du patient ;  les tentatives pre ´ ce´dentes et leur degre´ de re´ussite ;  la perception qu’a le patient du rapport risque-be ´ ne´fice du traitement qui lui a e´te´ propose´ ;  sa disponibilite ´ et le temps qu’il va y consacrer ;  l’aide qu’il peut attendre de sa famille et de son entourage ;  les obstacles au changement et les difficulte ´ s, par exemple financie`res. Quelles sont les compétences à acquérir pour modifier durablement le bilan énergétique ? De ce bilan dépend le contrat d’objectifs. Les actions peuvent concerner la diététique, les comportements ou porter sur l’activité physique. Quels sont les moyens à mettre en oeuvre ? Ce sont les activités éducatives structurées : atelier diététique, travail sur l’estime de soi et la confiance en soi, redécouverte du corps, réentraînement à l’effort. . . il peut s’agir d’éducation individuelle : consultation spécifique avec contenu formalisé ou éducation collective : groupe de patients avec programme structuré. Qu’est-ce qui a changé chez le patient ? C’est l’évaluation des effets de l’éducation du patient.

Le sujet est prêt à changer ses habitudes de vie, le patient est « motivé » Lorsque le sujet obèse est prêt à modifier sa façon de vivre et son comportement alimentaire, les choix thérapeutiques

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férase (ALAT), phosphatases alcalines) et Thyroid-stimulating hormone (TSH) [5,10]. La recherche de causes rares d’obésité ne fait pas partie du bilan habituel, sauf éléments cliniques particuliers. Au niveau paraclinique, la prise tensionnelle, un ECG et un dépistage de SAOS quand les signes d’appel sont présents.

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doivent être adaptés au patient. Les recommandations diététiques tiennent compte de la situation individuelle, de la présence de troubles du comportement alimentaire, d’une restriction cognitive . . .Une prise en charge inadaptée peut se solder par un échec et parfois majorer l’obésité. L’effet iatrogène d’attitudes médicales limitée à une comptabilité calorique restrictive n’est, en réalité qu’une prescription répétée de mesures vouées à l’échec. Quelques principes et règles simples méritent d’être rappelés La perte de poids est directement fonction de la réduction calorique. Le meilleur régime est celui qui sera le mieux accepté par le patient. La difficulté principale à laquelle le patient sera confronté est de parvenir à stabiliser le poids : c’est la phase de stabilisation. Pour parvenir à stabiliser son poids, les apports caloriques devront être plus faibles qu’avant la perte de poids. En effet, la dépense énergétique diminue avec la perte de poids. La poursuite des efforts de restriction pour maintenir un poids stable représente donc la principale difficulté. Plus la perte de poids est importante, plus les efforts de restriction seront importants = régime de stabilisation. Il est donc capital que le sujet évalue le degré de frustration permettant de maintenir son poids stable. Le poids à atteindre est un compromis entre un poids acceptable et un degré de frustration acceptable. L’augmentation de l’activité physique est le moyen le plus efficace pour ne pas reprendre du poids après un régime hypocalorique. Deux phases thérapeutiques à gérer différemment

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Il est utile de séparer schématiquement les deux phases du traitement, car elles obéissent à des logiques différentes [9,10,15,20]. La première est la phase de réduction pondérale, il s’agit d’obtenir un bilan énergétique négatif en diminuant les apports alimentaires et ou en augmentant les dépenses énergétiques ! Comme nous l’avons vu, une perte de poids de 5 à 10 % peutêtre envisagée en six mois, soit habituellement au début, 0,50 à 1 kg par semaine c’est à dire 1 à 4 kg par mois. Un kg de tissu adipeux représentant environ 7880 kcal, il faut donc créer un déficit de 500 kcal/j pour diminuer le poids de 2 kg par mois. Quelle que soit la tactique choisie, la courbe de poids finit par décrire un plateau, car il est fort difficile de maintenir un déficit entre les apports caloriques et les dépenses, celles-ci ayant naturellement tendance à diminuer, d’environ 20 à 25 kcal par kg perdu et par jour, parallèlement à la réduction quasi inéluctable de la masse maigre qui accompagne toute perte de poids. Dans la phase de stabilisation pondérale : le bilan énergétique est alors, par définition, équilibré (entrées = sorties). Paradoxalement cette étape est beaucoup plus difficile à gérer que

la précédente, car le patient est déçu de ne plus maigrir, malgré la poursuite de la démarche entreprise. Ne pas reprendre le poids perdu implique des changements dans le mode de vie. Trois mesures paraissent essentielles : pratiquer une activité physique quotidienne suffisante, contrôler la densité calorique de l’alimentation et des boissons (singulièrement les lipides alimentaires : ne pas manger plus de lipides que l’organisme n’est capable d’en oxyder) et se peser régulièrement (d’une fois par semaine à une fois par mois). Il est possible d’alterner ces différentes phases pour que la courbe pondérale décrive des marches d’escalier selon un calendrier à définir. Chacun admet qu’il est plus sain d’être en phase de plateau au moment des fêtes de fin d’année ou de certains évènements conviviaux. Cette stratégie en marche d’escalier permet au patient de prendre conscience, lors de chaque phase de plateau, des efforts à fournir pour stabiliser son poids. Quels moyens thérapeutiques proposés ? L’objectif est que la personne obèse, à travers des modifications durables de ses habitudes, parvienne à retrouver un équilibre nutritionnel et une meilleure santé psychologique et somatique. Les difficultés sont considérables car les contraintes portent sur des dimensions majeures de la vie quotidienne : l’alimentation et l’activité physique. Autrement dit, se contenter de donner des conseils généraux « hygiénistes » (type régime à 1200 kcal/j pour tout le monde ou exhortations à la pratique sportive) donne peu de résultats. Traitement diététique Quel type de régimes ? Les différents régimes seront décrits par grandes catégories. Le choix tactique se fait en 2 étapes. Le niveau du déficit énergétique et le choix qualitatif, c’est-à-dire celui du type de régime influence considérablement l’adhésion initiale et l’observance à long terme qui sont évidemment déterminantes ! Quel niveau de restriction ? On distingue classiquement trois types de régimes en fonction du déficit calorique et de la durée.  Les re ´ gimes peu restrictifs personnalise´s ont la pre´fe´rence dans les recommandations de bonnes pratiques cliniques. Par rapport aux re´gimes plus se´ve`res, l’observance est meilleure et les re´sultats sont comparables a` moyen terme, comme nous le verrons ulte´rieurement.  Les re ´ gimes a` bas niveau calorique [Low Calorie Diet (LCD)] (800 a` 1200–1500 kcal/j) imposent une diminution conside´rable (30 a` plus de 50 %) des apports e´nerge´tiques par rapport aux besoins du sujet. Ils sont donc difficiles a` suivre longtemps et exposent au risque de carences nutritionnelles. Par conse´quent, leur dure´e ne doit pas de´passer quelques semaines.  Les re ´ gimes a` tre`s basse valeur calorique [Very Low Calorie Diet (VLCD)] ( 800 kcal/j). Tre`s efficaces, ils font perdre quatre a` huit kg par mois, mais le risque de rechute est tre`s tome 39 > n89 > septembre 2010

Prise en charge de l’obésité de l’adulte

tome 39 > n89 > septembre 2010

Régime équilibré modérément hypocalorique La prescription la plus utilisée, car suffisamment efficace et facile à suivre, est de proposer une alimentation équilibrée en glucides, lipides et protéines (G-L-P : 50-35-15 % des AET) mais réduite de 15 à 30 % par rapport aux besoins calculés du sujet. Le déficit énergétique souhaité est de 500 ou 600 kcal par jour, les apports énergétiques varient par conséquents de 1200 à plus de 2200 kcal/j, voire beaucoup plus. Se référer aux besoins énergétiques calculés du sujet peut-être utile, précisément pour éviter de prescrire une restriction alimentaire trop sévère par sousestimation des apports alimentaires habituels du sujet. Ce type de prescription, compatible avec une activité physique normale, tient compte des habitudes et des préférences alimentaires du sujet. L’observance au long cours en est indiscutablement favorisée. Il suffit de diminuer un peu la consommation d’aliments riches en lipides ou en sucres et d’augmenter celle des aliments riches en glucides complexes (féculents, fruits et légumes), tout en contrôlant davantage les prises alimentaires extraprandiales. Cette alimentation qui est en sommes une première étape vers une alimentation durablement diversifiée et équilibrée, a la préférence de la majorité des spécialistes de l’obésité. Autres types de régime D’autres approches sont possibles dont la validité est discutée car à moyen terme aucun « régimes pauvre en ou riche en. . . » n’a fait preuve de son intérêt.  Re ´ gime hypolipidique : les e´tudes e´pide´miologiques montrent que l’alimentation pauvre en graisse est associe´e a` un poids plus faible. Le re´gime pauvre en graisses (low fat diet) reste ne´anmoins controverse´ [21]. Ce re´gime consiste a` limiter la consommation de tous les aliments gras et a` remplacer une partie des calories manquantes par des aliments riches en glucides ou en prote´ines. Les apports de lipides repre´sentent ici de 30 % a` moins de 10 % des AET (G-L-P : 55-30-15 a` 70-1515 % des AET) [22]. Un re´gime comportant tre`s peu de graisse est difficile a` maintenir au long cours. Re´duire les lipides sans re´duire les calories n’est pas efficace !  Re ´ gime hyperprotidique : les prote´ines ont l’avantage the´orique d’augmenter la satie´te´, d’augmenter la thermogene`se post-prandiale de pre´server la masse maigre, et de diminuer le rendement e´nerge´tique [23]. Mais, en pratique, il est difficile de favoriser la consommation de prote´ines sans augmenter la ration de lipides [24].  Re ´ gime hypoglucidique : il comporte moins de 60 g/j La consigne est simple et facile a` suivre : e´viter de consommer des aliments riches en glucides (pain, fe´culents, le´gumineuses). Certains commencent a` moins de 20 g par jour (Atkins et « South Beach Diets »). Ces re´gimes hypoglucidiques connaissent actuellement un certain succe`s populaire. Les re´gimes hypoglucidiques mode´re´s (low carb diet) apportent moins de 45 % des calories sous forme glucidique, le ratio G-L-P est donc proche de 40-30-30 %. Les re´gimes se´ve`res (very low carb diet) limitent les glucides a` moins de 50–100 g/j,

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e´leve´. La perte de masse maigre peut eˆtre conse´quente, notamment quand le degre´ d’obe´site´ est mineur. Les recommandations françaises pre´cisent que ces re´gimes doivent eˆtre utilise´s sous controˆle me´dical strict, pour des pe´riodes ne de´passant pas quatre semaines. Quelle stratégie diététique ? Il est d’usage d’exprimer les apports alimentaires en macronutriments en % des apports énergétiques totaux (AET). La plupart des recommandations proposent que 45 à 65 % des AET proviennent des glucides (G), 20 à 35 % des lipides (L) et 10 à 35 % des protéines (P). Le rapport G-L-P habituellement recommandé est voisin de 50-30-20 %. Le choix tactique porte sur la proportion de glucides et de lipides. L’apport de protéines doit être d’au moins 0,8 g/kg/j. Conseils nutritionnels La prescription d’un « régime » au sens classique du terme n’est pas obligatoire, elle peut même être délétère chez certains patients, en particulier ceux qui se trouvent en restriction cognitive et ont déjà largement expérimenté ce type d’approche. À la suite de son évaluation nutritionnelle préalable, le clinicien peut proposer des mesures simples destinées à donner au sujet la possibilité de retrouver une alimentation équilibrée et diversifiée, adaptée à ses besoins et à ses habitudes de vie. Le but n’est pas d’imposer des « normes alimentaires » contraignantes mais plutôt de s’adapter au mieux à la personnalité du sujet, à son contexte et à ses demandes. Voici quelques exemples de conseils de bon sens pour diminuer les apports énergétiques [8–14] :  limiter la consommation des aliments a ` forte densite´ e´nerge´tique, riches en lipides ou en sucres simples et les boissons sucre´es ou alcoolise´es ;  choisir des aliments de faible densite ´ e´nerge´tique (fruits, le´gumes), boire de l’eau ;  contro ˆ ler la taille des portions ;  diversifier les choix alimentaires en mangeant de tout, pour assurer un e´quilibre entre les macronutriments et un apport suffisant en micronutriments ;  manger suffisamment a ` l’occasion des repas ; ne pas manger debout mais s’asseoir bien installe´ a` une table, si possible dans la convivialite´)  structurer les prises alimentaires en repas et en collations en fonction des ne´cessite´s du mode de vie du sujet (en ge´ne´ral, 3 repas principaux et une collation e´ventuelle) ; ne pas sauter de repas pour e´viter les grignotages extraprandiaux favorise´s par la faim ;  de ´ tecter une e´ventuelle tachyphagie dont le sujet n’est habituellement pas conscient, mais que signale l’entourage ;  reconnaıˆtre et lever les tabous alimentaires, les fausses-ide ´ es, source de frustrations et de de´sinhibition : pre´tendre ne jamais manger du chocolat est illusoire, quand on est amateur. . . ;  rassurer le sujet quant a ` son droit au plaisir alimentaire ; la convivialite´ des repas est souhaitable !

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soit moins de 10 % des AET. La re´duction (< 50 g/j) est drastique dans les re´gimes ce´toge`nes : l’apport est souvent infe´rieur a` 30 g/j au cours des premie`res semaines puis augmente pour atteindre environ 50 a` 100 g/j. Les glucides alimentaires peuvent eˆtre remplace´s par des aliments riches en prote´ines ou en lipides dont la consommation n’est pas limite´ (G-L-P : 15-55-30 %). Plusieurs travaux ont montre´ que ces re´gimes entraıˆnaient un meilleur controˆle de l’hypertriglyce´ride´mie et de l’hypo-HDLe´mie que l’approche hypolipidique habituelle et des glyce´mies. Ils sont toutefois difficiles a` suivre pendant une longue pe´riode, ce qui limite conside´rablement leur inte´reˆt. Re´gime a` index glyce´mique bas : base´ sur une alimentation limitant l’augmentation des glyce´mies post-prandiales, ce qui limite la se´cre´tion d’insuline. Les e´tudes randomise´es ne montrent pas de be´ne´fice supple´mentaire a` la restriction calorique associe´e [25,26]. Re´gime me´diterrane´en : l’alimentation me´diterrane´enne est a` la fois riche en glucides (45–50 %) et en lipides (35–40 % des AET) mais il s’agit d’acides gras mono-insature´s (10–20 % des AET). Ses qualite´s organoleptiques sont appre´cie´es des patients. La` encore, la difficulte´ est d’eˆtre hypocalorique. Les substituts de repas : ces aliments dits fonctionnels, qui se pre´sentent sous la forme de barres ou de boissons sont destine´s a` remplacer un repas. Apparus aux E´tats-Unis au cours des anne´es 1970 pour concurrencer les VLCD, ils constituent en effet une alternative relativement efficace. Les patients y trouvent plusieurs avantages. Le proble`me du choix alimentaire ne se pose plus. Les apports de macro et de micronutriments sont connus avec pre´cision. Ces produits peuvent eˆtre utilise´s pour remplacer un ou plusieurs repas au cours de la journe´e, notamment a` midi. Ils ne sauraient en aucun cas re´sumer l’alimentation. Tactique oppose´e : le « no-dieting » Un mouvement antire´gime s’est de´veloppe´ au cours de ces dernie`res anne´es. Il tire sa le´gitimite´ des exce`s nombreux et varie´s de certains traitements fantaisistes. Ainsi tous les re´gimes seraient dangereux, car souvent inefficaces et potentiellement source d’effets secondaires, plus ou moins graves Les de´fenseurs de cette attitude proposent d’autres solutions qui ont des points communs avec les the´rapies cognitivo-comportementales : e´viter toute restriction alimentaire, reconnaıˆtre les signaux internes de la faim et de la satie´te´ pour mieux guider les choix alimentaires, s’accepter tel que l’on est. . .

938

Activité physique Principes L’augmentation de l’activité physique sans réduction des apports énergétiques a un effet modeste sur la perte de poids [27]. Par exemple, la pratique de course à pied à raison de 32 km par semaine sans réduction calorique entraîne une perte de poids moyenne de 2,9 kg en 8 mois [28]. Néanmoins l’activité physique permet de réduire la masse grasse viscérale et l’insulinorésistance [29]. Le principal intérêt de l’activité

physique est de limiter la reprise de poids après amaigrissement. En revanche, on peut augmenter de façon significative la dépense énergétique d’un sujet en le faisant passer d’un statut de sédentaire à un statut d’actif : le NAP peut augmenter par exemple de 1,3 à 1,6 si le sujet « apprend à bouger » au cours de sa vie quotidienne. De multiples effets bénéfiques de l’activité physique ont été décrits, qu’ils soient physiologiques ou psychologiques : conservation de la masse maigre, mobilisation du tissu adipeux viscéral, augmentation de la mobilisation et de l’oxydation des lipides, amélioration du contrôle de l’appétit, effets métaboliques favorables sur la sensibilité à l’insuline, le contrôle glycémique ou le profil lipidique plasmatique, sans oublier l’estime de soi ou la sensation de bien-être. . . L’intérêt de l’activité physique est donc immense pour la prévention de certaines maladies liées à l’obésité, comme le diabète, l’hypertension artérielle, les dyslipidémies et probablement certains types de cancer. Modalités L’objectif principal est d’atteindre un niveau approprié d’activité physique dans la vie de tous les jours. Le message est simple : repérer les comportements sédentaires et essayer de rendre le mode de vie de plus en plus « actif » (encadré 1). En effet, la lutte contre la sédentarité semble plus efficace que la seule promotion du sport, imprudente parfois et inefficace souvent, chez le sujet obèse dont la capacité physique est limitée. La pratique de l’activité physique peut être discontinue au cours de la journée. Il est ainsi recommandé d’accumuler au moins 30 minutes d’activités non sédentaires chaque jour de la semaine. L’idéal est que le sujet profite de toutes les occasions pour dépenser un peu plus d’énergie. L’activité doit être agréable ou utile, libre plutôt que supervisée, à domicile plutôt que dans un centre spécialisé (se déplacer à pied, prendre les

Encadre´ 1 Objectifs pe´dagogiques pour la promotion de l’activite´ physique en fonction de la pratique habituelle de sujet [6]. 

groupe 1 : sujets sédentaires

objectif : 30 minutes d’activités physiques modérées 1 à 2 fois par semaine 

groupe 2 : sujets actifs mais irréguliers dans leur pratique

objectif : 30 minutes cinq jours par semaine 

groupe 3 : sujets régulièrement actifs

objectif : maintenir l’activité et l’augmenter progressivement 

groupe 4 : sujets très actifs

objectif : au moins trois séances par semaine, énergique et de plus 20 minutes chacune favoriser les activités sportives : course à pied, vélo, marche rapide, natation, tennis

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escaliers, promener son chien, jardiner). Le ré-entraînement à l’effort dans le cadre d’une activité structurée, dans un club par exemple reste néanmoins intéressant. Il nécessite la pratique de séances de 45 à 60 minutes, 2 ou 3 fois par semaine, l’intensité de l’effort étant modérée ou énergique. Les problèmes ostéo-articulaires et la dyspnée sont des facteurs limitants pour les personnes obèses, sans oublier la prise en compte sérieuse des contre-indications cardio-vasculaires à l’effort. Cette solution permet d’augmenter la dépense énergétique plus nettement que la précédente, mais elle est plus contraignante. L’idéal est donc d’associer les 2 approches, qui sont complémentaires. Approches cognitivocomportementales Toute prescription de régimes devrait s’accompagner d’une analyse minimale des déterminants du comportement alimentaire. Pourquoi le sujet a-t-il besoin de manger à ce moment de la journée ? Reconnaît-il les sensations de faim et de satiété ? Des difficultés personnelles, familiales ou socioprofessionnelles sont-elles à l’origine des prises alimentaires inappropriées ? S’agit-il d’un conditionnement ancien, dont il faudra progressivement se défaire ? Est-il possible de trouver d’autres solutions pour résoudre les tensions psychologiques ? À l’instar de l’histoire pondérale, l’anamnèse des troubles du comportement alimentaire peut également être instructive.

L’outil de base est le carnet d’auto-observation du comportement alimentaire mais aussi de l’activité physique et des relations familiales ou sociales. La personne obèse va apprendre à reconnaître les situations ou les cognitions qui déclenchent des réponses inappropriées et leurs conséquences émotionnelles ou cognitives. Petit à petit, des stratégies alternatives seront mises en place, que la personne doit trouver par elle-même, avec le soutien de l’équipe thérapeutique. La prise en charge de groupe est ici particulièrement intéressante car le sujet peut échanger avec des personnes qui connaissent les mêmes problèmes. Les principales étapes de cette démarche sont indiquées dans le tableau VII. Il ne faut pas confondre cette approche cognitivocomportementale « symptomatique » avec l’intervention psychothérapeutique d’un psychologue ou d’un psychiatre sur des difficultés plus profondes. La stratégie à adopter pour maintenir le poids perdu peut être différente de celle qui a permis la perte de poids. La question n’est pas, « quel est le meilleur régime » mais « comment aider le patient à y adhérer à long terme ».

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Traitement médicamenteux Ce qu’il faut savoir avant de prescrire Le médicament de l’obésité ne constitue pas un traitement miracle. Il ne doit pas être utilisé de façon isolée mais faire

Tableau VII Quelques exemples pratiques de l’approche cognitivocomportementale.

Auto-surveillance

Description et la finalité Le sujet note quand, où et pourquoi il mange. De même pour l’activité physique ou la vie sociale. Il prend ainsi conscience par lui-même de son comportement ; il apprécie ses progrès et ses difficultés

Choix des objectifs

Le but est de progresser par étapes, petits changements par petits changements, pour l’alimentation comme pour l’activité physique. Des objectifs réalistes sont négociés au fur et à mesure de la prise en charge

Contrôle des stimuli

Le sujet apprend à repérer les signaux ou les circonstances qui déclenchent l’hyperphagie et à mettre en place des solutions pour éviter qu’ils ne soient opérants

Gestion du stress

Le stress psychologique a un effet facilitateur sur les conduites alimentaires inappropriées. L’éviter ou le gérer est une nécessité

Relations interindividuelles

Les tensions relationnelles peuvent déclencher l’hyperphagie. Le soutien familial et social est essentiel au contrôle du poids

Résolution de problèmes

Le sujet est amené à identifier les situations dans lesquelles il ne peut maintenir un mode de vie sain et adapté. Il trouve par lui-même ou en thérapie de groupe les solutions nécessaires

Renforcement positif

Le sujet est conduit à voir ce qui fonctionne bien et à apprécier le chemin parcouru. Le thérapeute lui renvoie une image positive

Restructuration cognitive

Le but est de corriger les distorsions cognitives. Travailler la perception et l’affirmation de soi ou repérer les cognitions irrationnelles qui orientent les conduites alimentaires sont des étapes essentielles

Prévention de la rechute

L’évolution normale après une perte de poids est le retour au poids de départ. Le sujet en est averti. Il apprend à faire face aux situations à risque. Les 3 paramètres fondamentaux sont l’activité physique quotidienne, les apports alimentaires de lipides et la pesée mensuelle

Éducation nutritionnelle

Le but est d’améliorer les connaissances pour modifier éventuellement les comportements. Par exemple : redéfinir ce qu’est un repas, veiller à la structuration des rythmes alimentaires sans appliquer de normes abusives, faire tomber les tabous alimentaires

Suivi et contacts

Le contact soignant-soigné est un des éléments-clés de la réussite. Le programme de suivi est proposé et géré par le médecin traitant

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Stratégies

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partie d’une prise en charge globale. Si, indubitablement son rôle initial est de faciliter la perte de poids, son intérêt principal est de favoriser la stabilité pondérale à moyen terme. Ceci implique nécessairement la prescription au long cours de molécules dont l’efficacité et l’innocuité ont été vérifiées par des études de longue durée. La reprise pondérale est fréquente à l’arrêt du traitement. Il faut y voir une preuve supplémentaire de son efficacité. Le sujet est donc prévenu de cette éventualité et préparé à y faire face, dès l’initiation du traitement. Ils devraient donc idéalement être prescrits au long cours [8,30]. Le seul actuellement disponible est l’orlistat (XénicalW). L’Agence européenne du médicament (EMA) a recommandé le 21/01/2010 la suspension de l’autorisation de mise sur le marché des spécialités contenant de la sibutramine (SibutralW en France) dans l’Union Européenne. Orlistat

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L’orlistat ou tétrahydrolipstatine (XénicalW) est un inhibiteur puissant des lipases gastriques et pancréatiques, qui diminue par conséquent l’hydrolyse des triglycérides alimentaires. L’absorption des lipides baisse de 30 % et une stéatorrhée de 20 à 30 g/j apparaît. L’orlistat est peu absorbé par la muqueuse intestinale, il n’a donc pas d’effet systémique. La dose optimale est de 120 mg trois fois par jour. La gélule peut être prise avant ou pendant le repas et jusqu’à 2 heures après. Il est recommandé de suivre un régime hypocalorique et hypolipidique (30 % de lipides), pour assurer un déficit énergétique suffisant et pour augmenter la compliance. En effet, les effets indésirables sont dominés par la stéatorrhée et dépendent directement de la dose du produit et de la quantité de lipides ingérés. Les troubles gastro-intestinaux (inconfort digestif, selles grasses, selles impérieuses, incontinence fécale, diarrhée, douleurs abdominales. . .) sont en général transitoires et sont rarement à l’origine d’un arrêt du traitement (environ 4 % dans les études contrôlées). Cela prouve que les sujets sont capables d’adapter leur régime alimentaire. . . En cela, l’orlistat a un effet régulateur favorable sur le comportement alimentaire. Dans les conditions d’utilisation habituelle, le médicament crée donc un déficit énergétique d’environ 200 à 300 kcal/j par rapport au régime seul. Pour les mêmes raisons, l’orlistat est susceptible de provoquer une malabsorption des vitamines liposolubles (vitamines A, D, E et K) et des caroténoïdes. Leur taux plasmatique peut diminuer, notamment pour la vitamine D et la vitamine E, tout en restant dans les limites de la normale. Il faut donc veiller à ce que les apports alimentaires de ces vitamines soient suffisants, sous la forme de fruits, de légumes, et d’huiles végétales. Certains proposent une supplémentation systématique sous forme médicamenteuse. L’union européenne a autorisé la mise sur le marché une forme d’orlistat accessible sans ordonnance sous la forme de gélules à

60 mg (AlliW). Cette dose permettrait de réduire de 25 % l’absorption des graisses. Bonnes pratiques cliniques Il faut rappeler que les médicaments de l’obésité sont réservés aux sujet obèses ou aux sujets en surpoids (IMC > 27 ou 28 kg/ m2) lorsqu’il existe des comorbidités sévères (diabète de type 2, hypertension artérielle, dyslipidémie, SAS. . .). Aucun facteur ne permet de prédire la réponse au traitement a priori. Mais il est possible de définir les répondeurs en fonction de la perte de poids obtenue au cours des premiers mois (5 % à trois mois pour l’orlistat). Le traitement n’est logiquement maintenu que pour les sujets répondeurs. Il est donc interrompu lorsqu’il est inefficace. En général, la prescription est continue pendant plusieurs mois, si possible au moins six mois, au mieux deux ans, voire davantage (en fonction de la durée des travaux publiées). D’après certaines études il semble possible de faire des fenêtres thérapeutiques, sans problème majeur de rebond pondéral.

Association des différentes mesures thérapeutiques Traitements multicibles personnalisés Il est utile d’associer les mesures précédemment décrites, car elles sont complémentaires ou même synergiques. Par exemple l’augmentation de l’activité physique a un effet positif sur le sentiment de bien-être et l’estime de soi, qui permet d’améliorer l’observance d’un régime modérément restrictif. Le point essentiel est d’adapter la stratégie choisie aux besoins du sujet en tenant compte de ses expériences antérieures. Programmes Le succès des programmes de prévention du diabète de type 2 a entraîné une véritable révolution dans l’idée que la plupart des cliniciens se faisaient de l’approche dite « hygiènodiététique ». En cinq ans environ, l’incidence du diabète chute de 50 % pour les sujets prédiabétiques qui ont bénéficié de conseils pour changer leur mode de vie et surtout d’un suivi et d’une éducation thérapeutique adaptée. Les cinq objectifs essentiels de l’étude finlandaise Diabetes Prevention Study DPS) [4] étaient les suivantes :  perte de poids d’au moins 5 % (taux de succe ` s : 43 % dans le groupe intervention vs 13 % dans le groupe te´moin) ;  re ´ duction de l’apport lipidique a` moins de 30 % des AET (47 vs 26 %) ;  augmentation de la consommation de fibres (25 vs 12 %) ;  re ´ duction de l’apport de graisses sature´es en dessous de 10 % des AET ;  pratique d’une activite ´ physique mode´re´e plus de 4 heures par semaine (86 vs 71 %). La version américaine (DPP) a été beaucoup plus coûteuse que la version scandinave, pour le même résultat. Le problème essentiel est bien celui des moyens à mettre en oeuvre. Les réseaux de soins de type ville - hôpital se sont inspirés de ces tome 39 > n89 > septembre 2010

Prise en charge de l’obésité de l’adulte

tudes diététiques et/ou médicales exagérément restrictives. Le syndrome du yo-yo est évident, l’estime de soi est au plus bas, la recherche de solution miracle au premier plan. L’objectif est d’abord de comprendre les raisons de cet échec. Pour ce faire, une analyse fine de la courbe pondérale et des déterminants du comportement alimentaire est nécessaire.

expériences pour offrir de nouveaux moyens d’éducation thérapeutique sous la direction du médecin traitant.

Indications et stratégies thérapeutiques Fixer les objectifs thérapeutiques et les négocier avec le patient constitue une étape cruciale du traitement. Cela se fait habituellement en plusieurs temps, car la réponse au traitement est un des éléments qui renseignent le soignant sur la capacité du sujet à changer sa façon de vivre. La stabilisation pondérale peut être suffisante dans certains cas. Le plus souvent, une perte de poids modérée permet d’améliorer sensiblement l’état de santé (tableaux VIII et IX).

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Sujets restreints La restriction cognitive [12] a des effets ambivalents, difficiles à apprécier. En effet il est nécessaire de moins manger pour maigrir ! Mais, à l’inverse, un état de restriction sévère est souvent, dans notre expérience, responsable d’échecs répétés. Si l’on suit ce raisonnement, la première étape thérapeutique est de rendre le contrôle plus souple. L’idée directrice est d’éviter de renforcer la restriction par des régimes de plus en plus sévères. Le sujet se voit par exemple proposer de ne plus exclure certains aliments tabous et de réapprendre à reconnaître les signaux de la faim ou de la satiété. Les approches cognitivocomportementales sont ici particulièrement adaptées.

Sujets « naïfs » Tout marche en général chez les sujets qui n’ont jamais fait de régimes ! L’alimentation étant habituellement riche en graisses, le fait de retrouver l’équilibre peut suffire à obtenir un bon résultat, sans grandes contraintes. Il faut veiller ici à ne pas induire des troubles du comportement alimentaire par une attitude diététique trop rigide. Fluctuations pondérales : « yo yo »

Troubles du comportement alimentaire

De nombreuses personnes obèses ont fait de multiples tentatives de régime, sans succès. Dans la grande majorité des cas, elles sont en situation de restriction cognitive à la suite d’atti-

Les troubles du comportement alimentaire sont fréquents et volontiers sous-estimés par le patient ou par le médecin [11].

Tableau VIII Stratégies thérapeutiques IMC (kg/m2)

25–27

Conseils alimentaires, activité physique, soutien psychologique Médicaments

+

27–30

30–35

35–40

> 40

+

+

+

+

Avec co-morbidités

+

+

+

Avec co-morbidités

+

Chirurgie bariatrique

Tableau IX Options stratégiques en fonction de l’objectif pondéral. Avantages pour le patient

Inconvénients pour le patient

Stabilisation pondérale

Utile pour modifier le mode de vie sans contraintes majeures ou pour débuter une analyse fonctionnelle du comportement alimentaire puis une restructuration cognitive

Déception du patient

Petite perte de poids (moins de 5 %)

Amélioration suffisante des facteurs de risque, au prix de modifications acceptables du mode de vie

Déception éventuelle du patient

Perte de poids modérée (5 à 10 %)

Amélioration claire des comorbidités (HTA, dyslipidémies, diabète) et possible de la qualité de vie

Contraintes déjà difficiles

Perte de poids importante (10–15 %)

Valorisante pour le patient ; effet important sur la qualité de vie et les comorbidités

Difficile à maintenir, risque important de rechute

Perte de poids importante (plus de 15 %)

Enthousiasme à court terme. Changement perceptible de la silhouette. Effet majeur sur la plupart des comorbidités, notamment les complications mécaniques

Stabilisation pondérale très délicate, risque majeur de rechute

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Options thérapeutiques

D Quilliot, G Roché, H Mohebbi, M-A Sirvaux, P Böhme, O Ziegler

Il faut savoir y penser devant la succession de régimes inefficaces et d’un syndrome du yo-yo. Les reconnaître et les comprendre permet d’aider le sujet à trouver lui-même d’autres solutions pour régler ses tensions ou ses problèmes psychologiques. Le traitement du binge eating disorder (BED) est difficile et impose une prise en charge conjointe par un psychiatre ou un psychologue quand ce désordre témoigne de difficultés psychologiques sous jacentes. Il faut dans tous les cas travailler pour réduire la restriction. Les mangeurs émotionnels et plus généralement les « bingeurs » sont souvent anxieux ou déprimés. Un traitement spécifique peut être utile. Particularités en fonction du sexe Les hommes maigrissent en général plus et plus vite que les femmes. Toutefois, il s’agit au début de mouvements d’eau, liée à une diminution de la masse musculaire et du glycogène. Les régimes à bas niveau caloriques ne sont pas recommandés pour 2 raisons. La DER étant proportionnelle à la masse maigre, les sujets musclés ont un bilan énergétique qui se situe à un niveau élevé. Ils perdent du poids en limitant leurs apports à 2500 kcal/j ! D’autre part, les hommes étant « moins restreints et plus externes » que les femmes, résistent souvent plus difficilement à la tentation des repas conviviaux. En pratique, la diminution de la consommation d’alcool associée à quelques conseils diététiques de bon sens peut avoir un effet spectaculaire. Les femmes sont désavantagées pour des raisons opposées et ce d’autant plus qu’elles sont sarcopéniques (masse musculaire plus faible que ne le voudrait le degré de corpulence) et initialement « restreintes ». Les personnes gynoïdes ont plus de mal à mobiliser les graisses du tissu adipeux glutéofémoral, ce qu’elles acceptent difficilement. Leur masse grasse diminue globalement mais la répartition périphérique demeure. Traitement des comorbidités La perte de poids a un effet favorable sur de nombreuses maladies associées à l’obésité. Mais celui-ci est souvent insuffisant. Il ne faut donc pas hésiter à recourir précocement à un traitement médicamenteux spécifique (hypotenseurs, hypolipidémiants, anti-diabétiques oraux. . .).

Suivi

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Le succès en termes de perte de poids dépend étroitement de l’organisation du suivi. C’est malheureusement la phase thérapeutique qui est la plus mal réalisée. Un contact fréquent est souhaitable sous la forme de consultations ou même de conversations téléphoniques ; certains utilisent déjà l’Internet. Il est indispensable maintenir un lien avec la personne obèse pendant la phase de stabilisation pondérale afin de l’aider à ne pas rechuter. La surveillance des facteurs de risque ou celle de l’apparition des maladies fréquemment associées à l’obésité (diabète

de type 2, hypertension artérielle, maladie coronaire) est le deuxième élément qui justifie cette attitude, s’il en était besoin.

Organisation du système de santé Première ligne ou premier recours Le médecin généraliste, médecin traitant dans sa dimension d’omnipraticien, se place comme l’interlocuteur privilégié des patients qui souffrent d’obésité et le maître d’oeuvre de leur prise en charge. La place des diététiciens, que tous les consensus d’experts reconnaissent est manifestement insuffisante. Le système de santé les ignore. Leurs actes ne figurant pas à la nomenclature, ne sont pas remboursés aux patients qui consultent en secteur libéral. Les psychologues, les kinésithérapeutes et les éducateurs sportifs ont également leur rôle. Enfin, il faut souligner que l’accès aux soins des personnes sévèrement obèses est manifestement un problème majeur pour de multiples raisons. Cela est d’autant plus injuste qu’elles sont souvent issues de milieux socialement défavorisés.

Deuxième ligne La 2e ligne fait intervenir des médecins expérimentés en médecine de l’obésité (médecins compétents en nutrition et endocrino-diabétologues, internistes) ou des spécialistes d’organes. Les troubles graves du comportement alimentaire, les obésités sévères ou très précoces, les obésités compliquées (syndrome des apnées du sommeil, diabète, insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque. . .) devraient bénéficier de leurs soins.

Centres de référence Le regroupement d’équipes pluridisciplinaires (médecins, chirurgiens, diététiciens, psychologues, psychiatres, kinésithérapeutes. . .) est hautement souhaitable. C’est la vocation de ces centres de références dont l’existence vient d’être reconnue dans certaines régions. Les obésités massives ou rebelles devraient être traitées dans ce type de structure, notamment lorsque l’intérêt de la chirurgie bariatrique est discuté.

Réseaux de soins Les réseaux permettent de tester de nouvelles organisations du système de santé. Fort différents les uns des autres, ils ont en commun d’élargir l’offre de soins, en permettant l’intervention, rémunérée, de diététiciens, des kinésithérapeutes, d’éducateurs sportifs ou de psychologues. Il est encore trop tôt pour évaluer le rapport coût-efficacité de ces structures par nature expérimentale.

Conclusion L’obésité est une maladie chronique qui nécessite un traitement personnalisé à adapter progressivement aux capacités de changement du sujet et aux difficultés rencontrées. Les médetome 39 > n89 > septembre 2010

Prise en charge de l’obésité de l’adulte

Encadre´ 2

Encadre´ 3

Pour la pratique

Ce qui est nouveau



 





L’obésité est une maladie chronique qui nécessite un traitement



Plus le risque est élevé, plus le traitement est intensif.

poids pour améliorer la qualité de vie et diminuer le risque de

Une perte de poids modeste influence clairement l’état de santé

co-morbidités. La première étape est donc d’évaluer les

du sujet obèse et permet notamment de mieux contrôler la

bénéfices que le patient peut attendre de la prise en charge et

tension artérielle, la glycémie et le profil lipidique plasmatique.

les risques des traitements proposés. Il n’est pas forcément

Le bilan initial comporte le calcul de l’IMC, la mesure du tour de

nécessaire de perdre beaucoup de poids pour être efficace.

taille et des autres facteurs de risque, ainsi qu’une recherche

L’expérience montre que plus la perte de poids est importante,

des co-morbidités métaboliques, vasculaires ou mécaniques.

plus le risque de rechute voir de rebond pondéral, est

L’évaluation de la motivation et de l’aptitude au changement est

important. 

Le concept de modification globale du mode de vie est en train

à mesure de la prise en charge. Dans certains cas, une stratégie

de remplacer celui de régime. La personne obèse est amenée à

par petits pas est préférable. Dans d’autres, un programme

changer son alimentation habituelle mais aussi son activité

précis peut être proposé. Il importe d’être réaliste et de

physique et plus généralement son comportement. Il importe

s’adapter aux difficultés rencontrées.

en effet de comprendre les déterminants qui ont conduit le

Le traitement de base associe un régime hypocalorique modéré,

sujet à avoir une alimentation inadaptée, hypercalorique ou

des mesures destinées à diminuer la sédentarité dans la vie

hyperlipidique et à devenir sédentaire. Les programmes de

quotidienne et une « petite remise en question » du mode de

prévention du diabète de type 2 ont montré l’efficacité des

vie, au sens large.

approches plurifactorielles : une perte de poids de moins de

Quand la perte de poids atteint 5 à 10 %, en général au bout de

5 %, associée à un changement global du mode de vie permet

3 à six mois, il faut mettre en place une stratégie de stabilisation pondérale, par nature plus difficile à gérer que 

L’analyse de rapport bénéfice/risque doit guider l’ensemble de la démarche thérapeutique. L’objectif est de faire perdre du

essentielle. Les objectifs sont négociés avec le patient, au fur et





à vie.

Mise au point

Obe´ site´

de réduire le risque d’apparition du diabète d’environ 50 %. 

Les médicaments de l’obésité sont utiles non seulement pour

l’étape précédente.

perdre du poids mais surtout pour faciliter la stabilisation

Les médicaments de l’obésité sont utiles, tout particulièrement

pondérale. Il est donc logique de les utiliser au long cours

pour éviter la rechute, après la perte de poids initiale. Ils sont

lorsqu’ils sont efficaces, c’est-à-dire chez les sujets répondeurs,

prescrits pendant plusieurs mois, chez les patients répondeurs.

tout en surveillant soigneusement leurs effets indésirables.

Le rapport bénéfice–risque est soigneusement évalué, comme pour tout traitement chronique. La chirurgie de l’obésité est un traitement efficace à réserver à des patients sélectionnés sur des critères précis, motivés et informés, pris en charge avant et après par une équipe multidisciplinaire spécialisée. 

Le suivi est absolument essentiel, le rythme des consultations étant adapté à chaque cas.



La médecine de l’obésité est une médecine centrée sur la personne. La relation soignant-soigné est d’une extrême importance.

cins doivent prendre garde de ne pas renforcer le processus de stigmatisation sociale dont sont victimes les sujets obèses. Ils doivent au contraire aider leurs patients à se fixer des objectifs réalistes. Une perte de poids modeste (5 à 10 %) est le plus souvent suffisante pour améliorer la qualité de vie et les comorbidités.

tome 39 > n89 > septembre 2010

Les choix thérapeutiques sont proposés en suivant les recommandations de bonnes pratiques cliniques selon les règles de la médecine basée sur les preuves. Enfin, il importe de développer l’offre de soins pour que les personnes obèses en difficulté puissent bénéficier de programmes de prise en charge adaptés, tant à la phase initiale du traitement que durant la phase de stabilisation pondérale. La prévention de la rechute devrait être envisagée de manière systématique, quel que soit le choix thérapeutique. Cela implique que le médecin traitant soit impliqué tout au long de la démarche. Il est temps d’admettre que l’obésité est une vraie maladie, qui n’a pas tendance à guérir spontanément et qui nécessite, dans certains cas, un traitement médicamenteux au long cours qui mériterait d’être pris en charge par la sécurité sociale. Une synthèse pour la pratique est proposée en encadré 2, et un texte précisant les nouveautés dans la prise en charge de l’obésité est consultable en encadré 3. Conflits d’intérêts : aucun.

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D Quilliot, G Roché, H Mohebbi, M-A Sirvaux, P Böhme, O Ziegler

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