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Prise en charge des corps étrangers ophtalmiques superficiels par les praticiens des services d'accueil des urgences
I~MEMO|RE OR|GINAL
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F. DURIEZ, F. DESCOURS, B. RIVII~RE, D. SEBBE, G. SORIN
Prise en charge des corps trangers ophtalmiques.. superfic els par les prat caens des services d'accueil des urgences
U
'ne sensation de corps 6tranger dans l'ceil est une plainte frdquente darts les services d'urgences. La prise en charge de cette pathologic, le plus souvent b6nigne mais trbs invalidante, relive habituellement des ophtalmologues de l'h6pital. L' appel h leur service devient difficile au moins dans les h6pitaux g6ndraux, en particulier de fa~on nocturne, ce qui nous a incit6 fi prendre en charge nousm~me cette pathologic et ~tvalider nos r6sultats par une 6tude prospective sur six mois darts le service. L'urgence ophtalmologique est souvent une urgence real appr6hend6e car real connue dans les Services d'Accueil des Urgences (SAU). Ce travail 6valuant la prise en charge de la pathologic corndenne superficielle, a pu atre r6alis6 grfice h une 6troite collaboration avec les ophtalmologues de l'h6pital que nous tenons ?aremercier.
Patients et m6th0 es Correspondance :
b- F. Duriez, Service Accueil Urgences, Centre Hospitalierde Chartres, 28018 Chartres cedex. Regu en avri11996, accepte en octobre 1996.
Tous les praticiens du SAU ont eu une formation sur la prise en charge des corps 6trangers ophtalmiques superficiels avec un ophtalmologue de l'h6pital.
285
Tousles patients se prdsentant aux Urgences pour suspicion de corps 6tranger ophtalmique 6taient examirids dans le service. A chaque fois qu'il existait un signe de gravit6, hyphema (6panchement de sang dans la chambre ant6rieure de l'ceil), baisse de l'acuit6 visuelle, suspicion de plaie transfixiante, gros d6gat oculaire, un avis spdcialis6 6tait requis. Seul le patient ayant un corps 6tranger superficiel, cornden, conjonctival ou sous-palp6bral 6tait inclus dans le protocole de prise en charge 6tabli des corps 6trangers ophtalmiques (CEO) superficiels. Un premier examen avec une lainpe ordinaire visualisait le plus souvent (80 p. 100) le corps Stranger. Le patient recevait alors un anesthdsique local en collyre (oxybuproca'/ne) et b6ndficiait d'un examen avec une lampe ~t fente (situde dans le service d'ophtalmologie). L'ensemble du globe oculaire atteint 6tait examin6, sans oublier de retourher la paupibre supdrieure et d'explorer l'ensemble des culs-de-sacs conjonctivaux sup6rieurs et infdrieurs. Le corps 6tranger visualis6 6tait retit6 ~ l'aide d'un ciseau h iridectomie
R#an Urg 1997; 6 (3): 285-287
MEMOJRE ORiGiNAL
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d6sembouti ou avec la pointe d'une aiguille 14 G. Le geste est indolore si le corps 6tranger est corn6en ou souspalp6bral, il peut ~tre plus douloureux s'il est conjonctival, la conjonctive 6tant moins bien anesthdsi6e par les anesth6siques de contact. Le CEO sous-palp6bral 6tait simplement retir6 ~ l'aide d'une pointe mousse en le faisant glisser jusqu'au bord libre de la paupi6re concernde. En cas de rouille ddpos6e sur la corride par un corps 6tranger m6tallique, celle-ci doit ~tre gratt6e fi l'aide d'une petite meule adaptde. Aprbs instillation de fluoresc6ine, en lumi~re bleue, on vdrifie que la cornde n'est pas perforde par l'absence du signe de Seidel (coulde de fluoresc6ine si communication avec la chambre ant6rieure, signant une plaie de corn6e) ; si la courbure corndenne est respectde, l'aspect fl6tri de celleci pouvant tdmoigner de la fuite du liquide de la chambre antdrieure de l'ceil. On vdrifie enfin l'intdgrit6 de l'acuit6 visuelle par une mesure, ceil par ceil, ?al'aide d'une 6chelle de lettres ou de dessins fairs de caract6res de plus en plus gros. De m~me, l'absence d'hyphema (bien visible ~ la lampe ~t fente) doit Otre recherchde car il impose un avis sp6cialis6. Le CEO retir6, le patient repart chez lui avec un protocole de traitement 6tabli avec les ophtalmologues de l'h6pital associant une solution de lavage oculaire d~congestionnante, un collyre antibiotique (Tobramycine ®) et une pommade ophtalmique cicatrisante ~ la vitamine A. Tous les patients 6taient reconvoqu6s h J1 pour 6valuation par les ophtalmologues. Ces derniers nous conseillaient d'ajouter de l'homatropine (lsopto-Homatropine ®) en instillations locales en cas de douleurs vives. Ceci n'a jamais 6t6 fait dans la p6riode 6tudi6e.
R6an Urg 1997; 6 (3): 285-287
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RdsuJtats La synthbse des r6sultats est d6crite dans les tableaux I e t II. Dans la p6riode du l°rjuin 1994 au 1°r d6cembre 1994 : 112 patients ont consult6 au SAU pour suspicion de CEO, 90 p. 100 d'entre eux consultent spontan6ment au SAU, les 10 p. 100 restants avaient consult6 leur m6decin de famille ou un autre h6pital proche mais o~ cette pathologie n' 6tait pas prise en charge en urgence. Darts le m~me temps, 4 170 patients ont consult6 aux urgences de m6decine. Les suspicions de CEO repr6sentaient donc 2,68 p. 100 des entr6es sur la p6riode 6tudide. Ces patients sont des hommes 8 lois sur 10, l'accident s'est produit dans le cadre du travail dans 70 p. 100 des cas, ou au cours du bricolage fi la maison. C'est alors le trop fr6quent 6clat de ciment se d6tachant sous les coups du burin et venant se loger sur 1' ceil. I1 faut
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noter que les lunettes de protection, m~me si elles ne sont pas totalement efficaces, doivent ~tre recommand6es. L'horaire de survenue est trouv6 pr6cis6ment, le plus souvent ?~la minute pr~s. Le patient arrive dans le service en disant quasi rituellement avoir ~ quelque chose dans l'ceil ~. La douleur est intense, d6crite souvent sup6rieure ~t8 sur une 6chelle analogique visuelle d'6valuation gradn6e de 1 ?t 10. La nuit, elle est insomniante. Elle ambne le patient ~t consulter pendant la game, 41 fois sur 112. Le patient situe sa ~ limaille ~ 3 fois sur 4 en haut et en dehors du globe, ce qui ne correspond pas ~ une r6alit6 anatomique et n'est donc pas une information h retenir pour la localisadon effective du CEO. L'examen avec une simple lampe de poche permet de visualiser le CEO 8 fois sur l0 ; il est m6tallique le plus souvent. L'acuit6 visuelle est conser-
TABLEAU I : Localisation des corps etrangers ophtalmiques (CEO). Locating of ocular foreign bodies.
CEO corn6ens superficiels
92
CEO sous-palp6braux
10
Pas de CEO CEO conjonctivaux
10 0
Plaies transfixiantes du globe
0
TABLEAU II : I~valuation de la prise en charge des CEO au SAU, Handling valuation of ocular foreign bodies in emergency service.
Nombre patients ayant un CEO
102
Cicatrisation normale
17
Nombre de patients revus & J1
19
Abc~s ancien
1
CEO non vu au SAU
1
Nombre de patients recontact~s par t61. & J5
31
Cicatrisation normale < ~] 2 heures
31 70 %
Dur6e de la d0uleur apr~s geste d'ablati0n < ~ 4 heures < ~ 24 heures
85 % 96 %
286
Prise en charge des corps ~trangers ophtalmiques superficiels par les praticiens des services d'accueil des urgences
v6e, parfois la vue est brouill6e par le larmoiement induit par la douleur. I1 existe une conjonctivite deux fois sur trois avec une hyperh6mie marqude. Celle-ci est majorde par le frottement intempestif de l'ceil avec la main. On n o t e un l a r m o i e m e n t . L' anamnbse doit atre soign6e, elle retrouve souvent les circonstances de survenue du traumatisme. I1 faut rechercher un signe de gravit6 de la 16sion oculaire en suspectant syst6matiquement une plaie transfixiante de l'ceil, un hyphema, une diminution du tonus oculaire, un de ces signes imposant un avis sp6cialis6. Sur les 112 patients consultant pour suspicion de CEO, 102 fois un CEO a 6t6 trouv6, 92 lois il 6tait corn6en et 10 lois sous-palpdbral, sup6rieur ou infdrieur. I1 n'a pas 6t6 retrouv6 de CEO conjonctival. Dans la pdriode concern6e, il n ' a pas non plus 6t6 constat6 de d6gat oculaire important ni de plaie transfixiante de l'ceil. T o u s l e s patients consultant pour suspicion de CEO ont 6t6 inclus dans l'6tude. Parmi les dix patients chez qui un CEO n'a pas 6t6 retrouv6, sept fois il a 6t6 mis en 6vidence un ulcbre de corn6e (ulc6ration superficielle de l'6pithdlium corn6en), t6moin indirect d'un CEO spontan6ment enlev6. Cet ulcbre de cornde est visible ~t la fluoresc6ine en lumibre bleue avec une lampe ~tfente par une prise franche de contraste sur le godet de l'ulc~re. Le d61ai moyen de consultation est d e 4 h 30. Seuls 19 patients sont venus h la c o n s u l t a t i o n o p h t a l m o l o g i q u e de contr61e ~t J1. Parmi eux, une fois un CEO n'avait pas 6t6 vu an SAU. Un CEO 6tait compliqu6 d'un abcbs corn6en (d6fini comme la pr6sence de pus collect6 sur la corn6e), mais il s'agissait d'un CEO ancien datant de plus de trente-six heures. Le traitement institu6 au SAU a 6t6 jug6 bon
par l'ophtalmologue qui a revu le patient. L'dvolution a 6t6 simple. Trente et un patients suppldmentaires ont 6t6 recontactds par t616phone entre J3 et J5. Trois avaient vu un ophtalmologue libdral qui n'avait pas modifi6 la conduite tenue ; 28 n' avaient pas reconsult6 car ils n'en avaient pas vu la ndcessit6. Tous allaient bien et n' avaient aucune plainte fonctionnelle. Aprbs le geste d'ablation du CEO, la douleur avait disparu en moins de 2 heures ou n'dtait pas r6apparue dans 70 p. 100 des cas. A la sortie du service, sur l'6chelle visuelle analogique, elle 6tait chiffrde infdrieure ~ 1/10 darts plus de 90 p. 100 des cas. Elle persistait ~ la quatri~me heure pour seulement 15 p. 100 des cas et ~t la 24 e heure, elle avait disparu dans 96 p. 100 des cas. Elle 6tait jug6e to16rable dans l'ensemble des situations. I1 n'y a eu aucune complication ddcrite au-del~t de J5 chez tous les patients consultant pendant cette p6riode.
Biscussion M~me si la prise en charge des urgences ophtalmologiques est une habitude peu fr6quente dans les SAU, il appara~t au terme de ce travail que cela est possible. II semble que 1' exp6rience de 1' op6rateur soit importante dans la prise en charge des CEO. C'est pourquoi le contr61e par les ophtalmologues est important ~ la 24 ° heure. Une r6serve doit ~tre apport6e par le faible nombre de patients se prdsentant effectivement 5 la consultation de contr61e. A la condition de savoir se limiter 1' ophtalmologie de routine qui reste la plus fr6quente, et demander l'avis sp6cialis6 au moindre doute quant une gravit6, 1' expdrience acquise par la fr6quence de cette pathologie d6mystifie l'urgence ophtalmologique qui fait souvent peur car elle reste mal connue.
287
Cette 6tude tend ~tmontrer la faisabilit6 de la prise en charge de ce type d'urgence par des m6decins non sp6cialistes au sein des SAU. Dans notre travail, nous n'avons retrouv6 a posteriori, aucune complication qui puisse ~tre rapportde ?~la prise en charge par les praticiens du SAU de ce type d'urgence ophtalmologique sur une sdrie de 112 patients consultant pour suspicion de CEO. L'urgence ophtalmologique, partie int6grante de notre activit6, ne doit pas &re sous-estim6e car elle r6pond ~ une demande rdelle des malades. A c e titre, elle peut s'intdgrer dans 1' activit6 g6n6rale de m6decine d'urgence. I1 faut sans doute prendre en consid6ration le temps gagn6 par le patient dans le soin de cette affection : l'ophtalmologue d'astreinte, en particulier la nuit, 6tant relativement difficile ~ d6placer. Une des limites reste l'acc~s facile la lampe ~tfente, son utilisation dans ce cadre 6tant facilement apprdhend6e. Si une collaboration avec les ophtalmologues n'est pas envisageable, l ' i n v e s t i s s e m e n t d ' u n tel appareil pourrait 6ventuellement faire partie du matdriel d'un SAU qui aurait acquis sa manipulation simple.
Conelusion La prise en charge des corps 6trangers ophtalmiques superficiels est une urgence th6rapeutique. Notre 6tude sur 112 cas en 6 mois montre un r6sultat satisfaisant en termes d'efficacit6, de d61ai de prise en charge et d'absence de complication. Ce geste nous semble ~t promouvoir dans les SAU. ! RI~FERENCE~ 1 Hamard H. Trauma oculaire r~cent. Rev Prat 1994; 44: 539-544. 2 Dufour V. CEil rouge douloureux. Rev Prat 1994; 44: 1805-1809. 3 Lim Sien Ming A, Constable IJ. Ophtalmologie, Atlas comment& Paris: Ed. Med Sci Internat, 1985.
R6an Urg 1997; 6 (3): 285-287
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Tous les praticiens du SAU ont eu une formation sur la prise en charge des corps 6trangers ophtalmiques superficiels avec un ophtalmologue de l'h6pital.
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Tousles patients se prdsentant aux Urgences pour suspicion de corps 6tranger ophtalmique 6taient examirids dans le service. A chaque fois qu'il existait un signe de gravit6, hyphema (6panchement de sang dans la chambre ant6rieure de l'ceil), baisse de l'acuit6 visuelle, suspicion de plaie transfixiante, gros d6gat oculaire, un avis spdcialis6 6tait requis. Seul le patient ayant un corps 6tranger superficiel, cornden, conjonctival ou sous-palp6bral 6tait inclus dans le protocole de prise en charge 6tabli des corps 6trangers ophtalmiques (CEO) superficiels. Un premier examen avec une lainpe ordinaire visualisait le plus souvent (80 p. 100) le corps Stranger. Le patient recevait alors un anesthdsique local en collyre (oxybuproca'/ne) et b6ndficiait d'un examen avec une lampe ~t fente (situde dans le service d'ophtalmologie). L'ensemble du globe oculaire atteint 6tait examin6, sans oublier de retourher la paupibre supdrieure et d'explorer l'ensemble des culs-de-sacs conjonctivaux sup6rieurs et infdrieurs. Le corps 6tranger visualis6 6tait retit6 ~ l'aide d'un ciseau h iridectomie
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TABLEAU I : Localisation des corps etrangers ophtalmiques (CEO). Locating of ocular foreign bodies.
CEO corn6ens superficiels
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TABLEAU II : I~valuation de la prise en charge des CEO au SAU, Handling valuation of ocular foreign bodies in emergency service.
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Cicatrisation normale < ~] 2 heures
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Dur6e de la d0uleur apr~s geste d'ablati0n < ~ 4 heures < ~ 24 heures
85 % 96 %
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Prise en charge des corps ~trangers ophtalmiques superficiels par les praticiens des services d'accueil des urgences
v6e, parfois la vue est brouill6e par le larmoiement induit par la douleur. I1 existe une conjonctivite deux fois sur trois avec une hyperh6mie marqude. Celle-ci est majorde par le frottement intempestif de l'ceil avec la main. On n o t e un l a r m o i e m e n t . L' anamnbse doit atre soign6e, elle retrouve souvent les circonstances de survenue du traumatisme. I1 faut rechercher un signe de gravit6 de la 16sion oculaire en suspectant syst6matiquement une plaie transfixiante de l'ceil, un hyphema, une diminution du tonus oculaire, un de ces signes imposant un avis sp6cialis6. Sur les 112 patients consultant pour suspicion de CEO, 102 fois un CEO a 6t6 trouv6, 92 lois il 6tait corn6en et 10 lois sous-palpdbral, sup6rieur ou infdrieur. I1 n'a pas 6t6 retrouv6 de CEO conjonctival. Dans la pdriode concern6e, il n ' a pas non plus 6t6 constat6 de d6gat oculaire important ni de plaie transfixiante de l'ceil. T o u s l e s patients consultant pour suspicion de CEO ont 6t6 inclus dans l'6tude. Parmi les dix patients chez qui un CEO n'a pas 6t6 retrouv6, sept fois il a 6t6 mis en 6vidence un ulcbre de corn6e (ulc6ration superficielle de l'6pithdlium corn6en), t6moin indirect d'un CEO spontan6ment enlev6. Cet ulcbre de cornde est visible ~t la fluoresc6ine en lumibre bleue avec une lampe ~tfente par une prise franche de contraste sur le godet de l'ulc~re. Le d61ai moyen de consultation est d e 4 h 30. Seuls 19 patients sont venus h la c o n s u l t a t i o n o p h t a l m o l o g i q u e de contr61e ~t J1. Parmi eux, une fois un CEO n'avait pas 6t6 vu an SAU. Un CEO 6tait compliqu6 d'un abcbs corn6en (d6fini comme la pr6sence de pus collect6 sur la corn6e), mais il s'agissait d'un CEO ancien datant de plus de trente-six heures. Le traitement institu6 au SAU a 6t6 jug6 bon
par l'ophtalmologue qui a revu le patient. L'dvolution a 6t6 simple. Trente et un patients suppldmentaires ont 6t6 recontactds par t616phone entre J3 et J5. Trois avaient vu un ophtalmologue libdral qui n'avait pas modifi6 la conduite tenue ; 28 n' avaient pas reconsult6 car ils n'en avaient pas vu la ndcessit6. Tous allaient bien et n' avaient aucune plainte fonctionnelle. Aprbs le geste d'ablation du CEO, la douleur avait disparu en moins de 2 heures ou n'dtait pas r6apparue dans 70 p. 100 des cas. A la sortie du service, sur l'6chelle visuelle analogique, elle 6tait chiffrde infdrieure ~ 1/10 darts plus de 90 p. 100 des cas. Elle persistait ~ la quatri~me heure pour seulement 15 p. 100 des cas et ~t la 24 e heure, elle avait disparu dans 96 p. 100 des cas. Elle 6tait jug6e to16rable dans l'ensemble des situations. I1 n'y a eu aucune complication ddcrite au-del~t de J5 chez tous les patients consultant pendant cette p6riode.
Biscussion M~me si la prise en charge des urgences ophtalmologiques est une habitude peu fr6quente dans les SAU, il appara~t au terme de ce travail que cela est possible. II semble que 1' exp6rience de 1' op6rateur soit importante dans la prise en charge des CEO. C'est pourquoi le contr61e par les ophtalmologues est important ~ la 24 ° heure. Une r6serve doit ~tre apport6e par le faible nombre de patients se prdsentant effectivement 5 la consultation de contr61e. A la condition de savoir se limiter 1' ophtalmologie de routine qui reste la plus fr6quente, et demander l'avis sp6cialis6 au moindre doute quant une gravit6, 1' expdrience acquise par la fr6quence de cette pathologie d6mystifie l'urgence ophtalmologique qui fait souvent peur car elle reste mal connue.
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Cette 6tude tend ~tmontrer la faisabilit6 de la prise en charge de ce type d'urgence par des m6decins non sp6cialistes au sein des SAU. Dans notre travail, nous n'avons retrouv6 a posteriori, aucune complication qui puisse ~tre rapportde ?~la prise en charge par les praticiens du SAU de ce type d'urgence ophtalmologique sur une sdrie de 112 patients consultant pour suspicion de CEO. L'urgence ophtalmologique, partie int6grante de notre activit6, ne doit pas &re sous-estim6e car elle r6pond ~ une demande rdelle des malades. A c e titre, elle peut s'intdgrer dans 1' activit6 g6n6rale de m6decine d'urgence. I1 faut sans doute prendre en consid6ration le temps gagn6 par le patient dans le soin de cette affection : l'ophtalmologue d'astreinte, en particulier la nuit, 6tant relativement difficile ~ d6placer. Une des limites reste l'acc~s facile la lampe ~tfente, son utilisation dans ce cadre 6tant facilement apprdhend6e. Si une collaboration avec les ophtalmologues n'est pas envisageable, l ' i n v e s t i s s e m e n t d ' u n tel appareil pourrait 6ventuellement faire partie du matdriel d'un SAU qui aurait acquis sa manipulation simple.
Conelusion La prise en charge des corps 6trangers ophtalmiques superficiels est une urgence th6rapeutique. Notre 6tude sur 112 cas en 6 mois montre un r6sultat satisfaisant en termes d'efficacit6, de d61ai de prise en charge et d'absence de complication. Ce geste nous semble ~t promouvoir dans les SAU. ! RI~FERENCE~ 1 Hamard H. Trauma oculaire r~cent. Rev Prat 1994; 44: 539-544. 2 Dufour V. CEil rouge douloureux. Rev Prat 1994; 44: 1805-1809. 3 Lim Sien Ming A, Constable IJ. Ophtalmologie, Atlas comment& Paris: Ed. Med Sci Internat, 1985.
R6an Urg 1997; 6 (3): 285-287