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Prise en charge des fentes labiopalatines par l’équipe du Pr Hosaka à l’université de Showa, Tokyo (Japon)
Annales de chirurgie plastique esthétique (2011) 56, 315—320
TRIBUNE LIBRE
Prise en charge des fentes labiopalatines par l’équipe du Pr Hosaka à l’université de Showa, Tokyo (Japon) Cleft lip and palate management by Pr Hosaka’s team at the Showa University, Tokyo (Japan) W.M. Calonge a,b, R. Sinna a,c,*, C.N. Dobreanu a, T. Yokoyama a, Y. Tosa a, K. Kadomatsu a, Y. Hosaka a a
´ Showa, Tokyo, Japon Service de chirurgie plastique et reconstructive, universite Service de chirurgie plastique et reconstructive, centre hospitalier du centre du Valais, Sierre, Suisse c ´ tique, CHU Nord, place Victor-Pauchet, 80000 Amiens, France Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthe b
Rec¸u le 15 avril 2010 ; accepte ´ le 5 septembre 2010
MOTS CLÉS Fentes labiopalatines ; Palais ; Multidisciplinaire ; Protocole thérapeutique ; Modelage nasoalvéolaire
KEYWORDS Cleft lip; Palate; Interdisciplinarity; Treatment schema; Nasoalveolar molding
Résumé Nous décrivons les particularités de la prise en charge des fentes labiopalatines dans le service de chirurgie plastique du Pr Hosaka de l’université Showa à Tokyo. Leur technique chirurgicale héritée du Pr Onizuka, leur prise en charge multidisciplinaire et leur expérience, avec plus de 300 cas traités par an, n’ont jamais été rapportées dans une revue non-japonaise. C’est pourquoi nous avons voulu décrire leur prise en charge. # 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary We describe the particularities of cleft lip and palate treatment in the department of plastic surgery managed by Pr Hosaka at the Showa University in Tokyo. Their surgical technic inherited from Pr Onizuka, their multidisciplinary approach, and their experience with over 300 cases a year were not reported in a non-Japanese journal. Therefore, we found interesting to describe their whole management. # 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Sinna).
Le traitement des fentes labiopalatines dans le département de chirurgie plastique de l’université de Showa, aujourd’hui dirigé par le Professeur Hosaka, poursuit le travail initié par le Prof. T. Onizuka. Ce dernier relata sa première expérience
0294-1260/$ — see front matter # 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anplas.2010.09.003
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W.M. Calonge et al.
avec la technique de Millard en 1966. Puis, il publia de successives modifications techniques, mettant l’accent sur la correction complète de la déformation nasale lors du premier temps opératoire [1—3]. Avec une forte prévalence des fentes labiopalatines sur une population de 128 millions d’habitants, le Japon nous semble être un jalon incontournable pour ceux qui s’intéressent à cette pathologie. Aujourd’hui, l’université de Showa est un centre de référence pour les fentes labiopalatines dans la région métropolitaine de Tokyo. Le service traite environ 350 nouveaux cas de fentes chaque année. Malheureusement, aucune publication non-japonaise ne relate cette importante expérience. À l’instar des articles publiés dans les Annales de Chirurgie Plastique en 2002 sur les différents protocoles [4—11] des équipes françaises (et belge), il nous a semblé intéressant de mettre en exergue les particularités de ce protocole tokyoïte.
Objectif Le concept global de cette prise en charge n’a aucune originalité et correspond à l’objectif de toute réparation : rétablir un aspect esthétique, psychosocial et fonctionnel (phonation, respiration et nutrition) tout en évitant une prise en charge chirurgicale lourde et longue. Ainsi, afin d’éviter une rhinoplastie secondaire en âge scolaire, source possible de problèmes d’intégration sociale, un traitement initial de la déformation nasale est réalisé selon les principes énoncés par McComb [12]. D’ailleurs, on notera que l’expression habituelle en langue japonaise pour désigner une fente labiale est « ko-shin retsu » (littéralement « bouche-nez fente »). Toujours, dans l’idée d’optimiser le traitement initial du nez, l’utilisation du modelage nasoalvéolaire, selon Grayson et al. [13], donne le moyen d’obtenir une morphologie du cartilage nasal satisfaisante dès la première intervention. Et enfin, l’utilisation d’une conformation nasale postopératoire empêche le collapsus précoce des cartilages alaires.
Calendrier Diagnostic anténatal et période néonatale Dans un souci de réassurance des parents, parfois dès le diagnostic anténatal, des explications sur tout le protocole opératoire et non-chirurgical sont offertes aux parents par les membres de l’équipe du service de chirurgie plastique. L’utilisation de modèles plastiques (Fig. 1), en particulier, en anténatal favorise l’intégration et l’acceptation de l’enfant à venir. De plus, l’activité principale du service étant les fentes labiopalatines, l’environnement immédiat des parents et des enfants dédramatise la pathologie et la prise en charge. La prise en charge préopératoire est facilitée par la présence quotidienne d’une orthophoniste à la consultation et d’une école dentaire et orthodontique de renommée internationale. Ceux-ci permettent une préparation optimale préchirurgicale et postopératoire. Ainsi, en préopératoire, on procède à la mise en place d’une plaque palatine des les premiers jours de vie et le modelage nasoalvéolaire commence à l’âge d’un mois. La plaine de Kanto jouit d’un dense réseau de transport et les parents acceptent les
Figure 1 Modèles en silicone montrés aux parents lors des premières consultations. Ces mêmes modèles ont été utilisés pour un programme de divulgation dans une chaîne publique de télévision.
déplacements presque hebdomadaires qu’un tel appareillage comporte.
Trois mois. Chéïlorhinoplastie primaire Jusqu’au jour de l’intervention, l’enfant poursuit son traitement de modelage nasoalvéolaire en absence de contreindication, en particulier, cutanée. Celui-ci réduit d’une façon notable l’écart des berges de la déformation et réalise un repositionnement du cartilage alaire déformé. Cela autorise alors le jour de l’intervention d’être dans des conditions de fentes dites simples (Fig. 2). La correction de la malformation unilatérale, complète ou dans les variétés dites mineures, se déroule selon la technique du professeur Onizuka, qui suit les grands traits du principe d’avancement et rotation de Millard tout en incluant un petit lambeau triangulaire « à la Skoog » sur le tiers inférieur du philtrum (Fig. 3) [14,15]. Le plan musculaire est suturé, après l’avoir libéré de la peau et des attaches de la base du nez, au fil de polyglactine (Vycril1) 5/0. Le chirurgien réalise une suture intradermique par points séparés au fil de polydioxanone (PDS1) 6/0 et des sutures à peau par nylon 7/0. Les plans muqueux buccal et endonasal sont réalisés au Vycril1 5/0. En consultation, le chirurgien procède à l’ablation des sutures cutanées à trois jours après l’intervention sans avoir recours à une nouvelle anesthésie générale. À leur place, on laisse des bandelettes adhésives (Stéristrip1) pendant un mois et les parents sont instruits sur la mise en place de ces dernières. Le temps labionasal du traitement des fentes bilatérales s’effectue dans une seule intervention selon une combinaison des procédés décrits par Noordhoff [16] et Mulliken [17] (Fig. 4).
Six mois à un an. Uranostaphyloraphie La technique de Wardill-Kilner est la technique de choix pour la fermeture du palais [18,19]. Toutefois, le chirurgien effectue une dissection essentiellement muqueuse du palais
Prise en charge des fentes labiopalatines par l’équipe du Pr Hosaka [()TD$FIG]
Figure 2
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Figure 3
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Figure 4
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A,B,C,D : une fente labiale bilatérale avant et après modelage nasoalvéolaire préopératoire.
A,B : dessin des incisions et résultat final après chéïlorhinoplastie primaire selon la méthode d’Onizuka.
A,B,C : dessin des incisions et résultat final après chéïlorhinoplastie dans le cas des fentes bilatérales.
antérieur jusqu’à l’artère palatine, que l’on continue sous le périoste en postérieur. La technique de double plastie en Z de Furlow est bien connue et réservée pour des cas de voiles courts. Nous noterons que la luxation de l’hamulus du processus ptérygoïdien ne constitue pas un acte de routine. La particularité de ce temps opératoire est l’utilisation de
derme artificiel (Teruderm1) mis en place dans la zone cruentée laissée en cicatrisation dirigée, couverte par une lame de silicone et fixé par quelques fils résorbables et de la colle cutanée (Dermabond1) (Fig. 5). Cette plaque sur mesure tombe à dix jours de l’intervention et permet une cicatrisation de meilleure qualité [20].
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W.M. Calonge et al. vie avec la confection d’une plaque palatine par l’orthodontiste et un premier contact avec les orthophonistes. De façon conjointe, ces deux spécialistes feront le suivi plus rapproché de l’évolution de l’enfant et demanderont l’attention du chirurgien face aux possibles indications d’une pharyngoplastie, d’une fistuloraphie ou le moment pour une greffe alvéolaire.
Psychologue scolaire Toujours en contact avec l’équipe, il peut alerter sur le besoin d’entretiens particuliers entre parents et chirurgiens.
ORL Hormis quelques exceptions, les consultations ont lieu tous les six mois. Si nécessaire, la mise en place de drains transtympaniques est réalisée lors de l’intervention vélopalatine et comporte un suivi trimestriel avec inspection, audiométrie et impédancemétrie. L’exérèse des végétations adénoïdes est formellement contre-indiquée.
Orthophonie
Figure 5 mesure.
A,B : plaque en derme artificiel confectionnée sur
Greffe alvéolaire La greffe alvéolaire est réalisée vers la cinquième année de vie, c’est-à-dire relativement tôt par rapport à une pratique plus répandue en Europe. Le prélèvement est alors réalisé en crête iliaque par une incision de 2 cm environ, avec infiltration anesthésique locale. La mise en place du greffon est réalisée par une seconde équipe qui travaille en parallèle à celle qui la prélève. Il s’agit uniquement de greffe spongieuse. Aucun drain n’est mis en place dans la zone donneuse, mais l’intervention implique trois jours d’hospitalisation.
Interventions secondaires Les gestes secondaires comme fistuloraphies, retouches narinaires ou du vermillon sont extrêmement peu fréquents (moins d’une vingtaine des cas par année) et dans la plupart des cas, ils sont réalisés avant l’âge de cinq ans. En revanche, les interventions maxillofaciales « lourdes » comme l’avancement maxillaire (LeFort I) tardif sont relativement rares : entre 5 et 10 % des enfants porteurs d’une forme bilatérale complète ont besoin d’une telle intervention.
Prise en charge multidisciplinaire Aussi importantes que le traitement chirurgical, les consultations spécialisées démarrent dès la première semaine de
Les consultations se succèdent tous les trois mois jusqu’à l’âge de 12 à 14 ans. Suivant la pratique internationale, l’apprentissage de la proprioception est basé sur la répétition de constructions phonologiques adaptées à la langue japonaise. Celle-ci n’utilise pas de sons vocaliques nasalisés et dispose d’une palette consonantique très restreinte : la discrimination lexique repose davantage sur la prosodie et le contexte. Néanmoins, la détection de déperdition nasale à travers une éventuelle fistule compte parmi les objectifs. Ce n’est qu’exceptionnellement que les orthophonistes utilisent des moyens complémentaires de diagnostic comme la radioscopie ou l’endoscopie vélopharyngée. Les enseignants des écoles maternelles des patients assistent fréquemment à la consultation d’orthophonie.
Orthodontie Après la mise en place de la plaque palatine et avec l’accord du chirurgien, l’orthodontiste est chargé d’un éventuel système de modelage nasoalvéolaire et ses réglages, toujours selon les principes de Grayson et al. [13]. (L’actuelle responsable de l’unité d’orthodontie a été une élève de Grayson à New York). En accord avec les orthophonistes, on peut décider de l’adaptation des moyens thérapeutiques si ceux-ci interfèrent avec l’acquisition du langage ou les exercices prescrits.
Discussion Outre le recrutement important, environ 350 cas par an, il semble que plusieurs éléments soient réunis à l’université de Showa entre le département de chirurgie plastique du professeur Hosaka et l’école d’odontologie pour obtenir des résultats de qualité. L’exposition à ce champ de la chirurgie plastique pour les jeunes chirurgiens en formation est remarquable, étant donné que chaque semaine plus d’une qua-
Prise en charge des fentes labiopalatines par l’équipe du Pr Hosaka [()TD$FIG]
Figure 6 Lors de la séance de programmation préopératoire les assistants doivent dessiner les lignes d’incision proposées sur la projection d’une photographie pour chaque cas.
rantaine d’enfants porteurs de fentes sont vus en consultation externe de chirurgie plastique. Nous signalerons une méthode pédagogique particulière : dans la séance de programmation chirurgicale, les images de chaque cas sont projetées sur écran et l’assistant doit dessiner les incisions proposées (Fig. 6). Et cet exercice est répété semaine après semaine durant la séance de programmation chirurgicale hebdomadaire. Dans ce type de chirurgie, plusieurs années sont nécessaires pour apprécier les résultats et les choix réalisés dix à 15 ans plus tôt. Les deux premiers auteurs ont eu la chance de passer quatre mois en compagnie du professeur Hosaka. Ainsi, aux vues de la technique chirurgicale, de la prise en charge non-chirurgicale et des résultats à court, moyen et long terme, qu’ils ont pu observer, plusieurs éléments semblent contribuer aux excellents résultats contemplés : le modelage nasoalvéolaire préopératoire décrit par Grayson et al. [13] nous semble une option efficace lorsqu’une prise en charge chirurgicale en période néonatale n’est pas envisagée comme dans d’autres écoles. Cette technique est particulièrement intéressante dans la plupart des cas de fentes bilatérales et fentes larges. Au terme du modelage, en préopératoire immédiat, la configuration de la fente labiale rend le geste chirurgical beaucoup moins complexe. Les limites à son utilisation restent la disponibilité des parents et celle d’une équipe capable d’assurer un suivi orthodontique hebdomadaire. Il reste, cependant, à étudier si le bénéfice du modelage, en particulier sur le nez, est aussi efficace dans les formes dites « faciles » de fente labiale unilatérale ; les sutures font l’objet d’une attention toute particulière. Une suture intradermique par points séparés au fil de polydioxanone (PDS1) 6/0 et des sutures à peau par nylon 7/0 sont utilisées pour la fermeture cutanée. L’ablation précoce au troisième jour postopératoire des sutures dermiques est réalisée. Les bandelettes adhésives sont laissées en place 24 heures sur 24 un mois. L’ensemble de cette démarche semble expliquer les excellents résultats esthétiques chez une population prône à une cicatrisation hypertrophique ;
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d’après les membres de l’équipe, la dissection exclusivement muqueuse et extrapériostée du palais antérieur serait responsable du faible nombre d’indications à l’avancement maxillaire (LeFort I) en fin d’adolescence. Cependant, pour l’observateur européen, il semble que l’impact esthétique d’un recul du tiers moyen de la face soit moindre du fait des traits morphologiques des populations orientales ; l’utilisation de derme artificiel lors de la correction du palais a été déjà décrite dans une publication en langue japonaise. C’est une méthode simple qui va faire l’objet d’un travail de parution imminente en langue anglaise ; enfin, le dessin selon Onizuka a été l’objet de quelques critiques (par Millard lui-même [2]), mais il méritait de regrouper « le meilleur des deux mondes » : essayer d’obtenir un avancement-rotation sans rétraction verticale. La correction complète du nez lors du temps labial, selon McComb, fait partie intégrale de cette école [21].
Conclusion Des principes et une technique éprouvés, la méticulosité nippone et la grande exposition journalière à cette pathologie font de l’université Showa une expérience très intéressante pour les visiteurs étrangers à l’équipe. Nous ne pouvons que recommander un passage par un centre avec ces caractéristiques pendant la formation ou spécialisation des chirurgiens plasticiens traitant cette pathologie.
Conflit d’intérêt Pas de conflit d’intérêt.
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TRIBUNE LIBRE
Prise en charge des fentes labiopalatines par l’équipe du Pr Hosaka à l’université de Showa, Tokyo (Japon) Cleft lip and palate management by Pr Hosaka’s team at the Showa University, Tokyo (Japan) W.M. Calonge a,b, R. Sinna a,c,*, C.N. Dobreanu a, T. Yokoyama a, Y. Tosa a, K. Kadomatsu a, Y. Hosaka a a
´ Showa, Tokyo, Japon Service de chirurgie plastique et reconstructive, universite Service de chirurgie plastique et reconstructive, centre hospitalier du centre du Valais, Sierre, Suisse c ´ tique, CHU Nord, place Victor-Pauchet, 80000 Amiens, France Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthe b
Rec¸u le 15 avril 2010 ; accepte ´ le 5 septembre 2010
MOTS CLÉS Fentes labiopalatines ; Palais ; Multidisciplinaire ; Protocole thérapeutique ; Modelage nasoalvéolaire
KEYWORDS Cleft lip; Palate; Interdisciplinarity; Treatment schema; Nasoalveolar molding
Résumé Nous décrivons les particularités de la prise en charge des fentes labiopalatines dans le service de chirurgie plastique du Pr Hosaka de l’université Showa à Tokyo. Leur technique chirurgicale héritée du Pr Onizuka, leur prise en charge multidisciplinaire et leur expérience, avec plus de 300 cas traités par an, n’ont jamais été rapportées dans une revue non-japonaise. C’est pourquoi nous avons voulu décrire leur prise en charge. # 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary We describe the particularities of cleft lip and palate treatment in the department of plastic surgery managed by Pr Hosaka at the Showa University in Tokyo. Their surgical technic inherited from Pr Onizuka, their multidisciplinary approach, and their experience with over 300 cases a year were not reported in a non-Japanese journal. Therefore, we found interesting to describe their whole management. # 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Sinna).
Le traitement des fentes labiopalatines dans le département de chirurgie plastique de l’université de Showa, aujourd’hui dirigé par le Professeur Hosaka, poursuit le travail initié par le Prof. T. Onizuka. Ce dernier relata sa première expérience
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avec la technique de Millard en 1966. Puis, il publia de successives modifications techniques, mettant l’accent sur la correction complète de la déformation nasale lors du premier temps opératoire [1—3]. Avec une forte prévalence des fentes labiopalatines sur une population de 128 millions d’habitants, le Japon nous semble être un jalon incontournable pour ceux qui s’intéressent à cette pathologie. Aujourd’hui, l’université de Showa est un centre de référence pour les fentes labiopalatines dans la région métropolitaine de Tokyo. Le service traite environ 350 nouveaux cas de fentes chaque année. Malheureusement, aucune publication non-japonaise ne relate cette importante expérience. À l’instar des articles publiés dans les Annales de Chirurgie Plastique en 2002 sur les différents protocoles [4—11] des équipes françaises (et belge), il nous a semblé intéressant de mettre en exergue les particularités de ce protocole tokyoïte.
Objectif Le concept global de cette prise en charge n’a aucune originalité et correspond à l’objectif de toute réparation : rétablir un aspect esthétique, psychosocial et fonctionnel (phonation, respiration et nutrition) tout en évitant une prise en charge chirurgicale lourde et longue. Ainsi, afin d’éviter une rhinoplastie secondaire en âge scolaire, source possible de problèmes d’intégration sociale, un traitement initial de la déformation nasale est réalisé selon les principes énoncés par McComb [12]. D’ailleurs, on notera que l’expression habituelle en langue japonaise pour désigner une fente labiale est « ko-shin retsu » (littéralement « bouche-nez fente »). Toujours, dans l’idée d’optimiser le traitement initial du nez, l’utilisation du modelage nasoalvéolaire, selon Grayson et al. [13], donne le moyen d’obtenir une morphologie du cartilage nasal satisfaisante dès la première intervention. Et enfin, l’utilisation d’une conformation nasale postopératoire empêche le collapsus précoce des cartilages alaires.
Calendrier Diagnostic anténatal et période néonatale Dans un souci de réassurance des parents, parfois dès le diagnostic anténatal, des explications sur tout le protocole opératoire et non-chirurgical sont offertes aux parents par les membres de l’équipe du service de chirurgie plastique. L’utilisation de modèles plastiques (Fig. 1), en particulier, en anténatal favorise l’intégration et l’acceptation de l’enfant à venir. De plus, l’activité principale du service étant les fentes labiopalatines, l’environnement immédiat des parents et des enfants dédramatise la pathologie et la prise en charge. La prise en charge préopératoire est facilitée par la présence quotidienne d’une orthophoniste à la consultation et d’une école dentaire et orthodontique de renommée internationale. Ceux-ci permettent une préparation optimale préchirurgicale et postopératoire. Ainsi, en préopératoire, on procède à la mise en place d’une plaque palatine des les premiers jours de vie et le modelage nasoalvéolaire commence à l’âge d’un mois. La plaine de Kanto jouit d’un dense réseau de transport et les parents acceptent les
Figure 1 Modèles en silicone montrés aux parents lors des premières consultations. Ces mêmes modèles ont été utilisés pour un programme de divulgation dans une chaîne publique de télévision.
déplacements presque hebdomadaires qu’un tel appareillage comporte.
Trois mois. Chéïlorhinoplastie primaire Jusqu’au jour de l’intervention, l’enfant poursuit son traitement de modelage nasoalvéolaire en absence de contreindication, en particulier, cutanée. Celui-ci réduit d’une façon notable l’écart des berges de la déformation et réalise un repositionnement du cartilage alaire déformé. Cela autorise alors le jour de l’intervention d’être dans des conditions de fentes dites simples (Fig. 2). La correction de la malformation unilatérale, complète ou dans les variétés dites mineures, se déroule selon la technique du professeur Onizuka, qui suit les grands traits du principe d’avancement et rotation de Millard tout en incluant un petit lambeau triangulaire « à la Skoog » sur le tiers inférieur du philtrum (Fig. 3) [14,15]. Le plan musculaire est suturé, après l’avoir libéré de la peau et des attaches de la base du nez, au fil de polyglactine (Vycril1) 5/0. Le chirurgien réalise une suture intradermique par points séparés au fil de polydioxanone (PDS1) 6/0 et des sutures à peau par nylon 7/0. Les plans muqueux buccal et endonasal sont réalisés au Vycril1 5/0. En consultation, le chirurgien procède à l’ablation des sutures cutanées à trois jours après l’intervention sans avoir recours à une nouvelle anesthésie générale. À leur place, on laisse des bandelettes adhésives (Stéristrip1) pendant un mois et les parents sont instruits sur la mise en place de ces dernières. Le temps labionasal du traitement des fentes bilatérales s’effectue dans une seule intervention selon une combinaison des procédés décrits par Noordhoff [16] et Mulliken [17] (Fig. 4).
Six mois à un an. Uranostaphyloraphie La technique de Wardill-Kilner est la technique de choix pour la fermeture du palais [18,19]. Toutefois, le chirurgien effectue une dissection essentiellement muqueuse du palais
Prise en charge des fentes labiopalatines par l’équipe du Pr Hosaka [()TD$FIG]
Figure 2
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Figure 3
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A,B,C,D : une fente labiale bilatérale avant et après modelage nasoalvéolaire préopératoire.
A,B : dessin des incisions et résultat final après chéïlorhinoplastie primaire selon la méthode d’Onizuka.
A,B,C : dessin des incisions et résultat final après chéïlorhinoplastie dans le cas des fentes bilatérales.
antérieur jusqu’à l’artère palatine, que l’on continue sous le périoste en postérieur. La technique de double plastie en Z de Furlow est bien connue et réservée pour des cas de voiles courts. Nous noterons que la luxation de l’hamulus du processus ptérygoïdien ne constitue pas un acte de routine. La particularité de ce temps opératoire est l’utilisation de
derme artificiel (Teruderm1) mis en place dans la zone cruentée laissée en cicatrisation dirigée, couverte par une lame de silicone et fixé par quelques fils résorbables et de la colle cutanée (Dermabond1) (Fig. 5). Cette plaque sur mesure tombe à dix jours de l’intervention et permet une cicatrisation de meilleure qualité [20].
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W.M. Calonge et al. vie avec la confection d’une plaque palatine par l’orthodontiste et un premier contact avec les orthophonistes. De façon conjointe, ces deux spécialistes feront le suivi plus rapproché de l’évolution de l’enfant et demanderont l’attention du chirurgien face aux possibles indications d’une pharyngoplastie, d’une fistuloraphie ou le moment pour une greffe alvéolaire.
Psychologue scolaire Toujours en contact avec l’équipe, il peut alerter sur le besoin d’entretiens particuliers entre parents et chirurgiens.
ORL Hormis quelques exceptions, les consultations ont lieu tous les six mois. Si nécessaire, la mise en place de drains transtympaniques est réalisée lors de l’intervention vélopalatine et comporte un suivi trimestriel avec inspection, audiométrie et impédancemétrie. L’exérèse des végétations adénoïdes est formellement contre-indiquée.
Orthophonie
Figure 5 mesure.
A,B : plaque en derme artificiel confectionnée sur
Greffe alvéolaire La greffe alvéolaire est réalisée vers la cinquième année de vie, c’est-à-dire relativement tôt par rapport à une pratique plus répandue en Europe. Le prélèvement est alors réalisé en crête iliaque par une incision de 2 cm environ, avec infiltration anesthésique locale. La mise en place du greffon est réalisée par une seconde équipe qui travaille en parallèle à celle qui la prélève. Il s’agit uniquement de greffe spongieuse. Aucun drain n’est mis en place dans la zone donneuse, mais l’intervention implique trois jours d’hospitalisation.
Interventions secondaires Les gestes secondaires comme fistuloraphies, retouches narinaires ou du vermillon sont extrêmement peu fréquents (moins d’une vingtaine des cas par année) et dans la plupart des cas, ils sont réalisés avant l’âge de cinq ans. En revanche, les interventions maxillofaciales « lourdes » comme l’avancement maxillaire (LeFort I) tardif sont relativement rares : entre 5 et 10 % des enfants porteurs d’une forme bilatérale complète ont besoin d’une telle intervention.
Prise en charge multidisciplinaire Aussi importantes que le traitement chirurgical, les consultations spécialisées démarrent dès la première semaine de
Les consultations se succèdent tous les trois mois jusqu’à l’âge de 12 à 14 ans. Suivant la pratique internationale, l’apprentissage de la proprioception est basé sur la répétition de constructions phonologiques adaptées à la langue japonaise. Celle-ci n’utilise pas de sons vocaliques nasalisés et dispose d’une palette consonantique très restreinte : la discrimination lexique repose davantage sur la prosodie et le contexte. Néanmoins, la détection de déperdition nasale à travers une éventuelle fistule compte parmi les objectifs. Ce n’est qu’exceptionnellement que les orthophonistes utilisent des moyens complémentaires de diagnostic comme la radioscopie ou l’endoscopie vélopharyngée. Les enseignants des écoles maternelles des patients assistent fréquemment à la consultation d’orthophonie.
Orthodontie Après la mise en place de la plaque palatine et avec l’accord du chirurgien, l’orthodontiste est chargé d’un éventuel système de modelage nasoalvéolaire et ses réglages, toujours selon les principes de Grayson et al. [13]. (L’actuelle responsable de l’unité d’orthodontie a été une élève de Grayson à New York). En accord avec les orthophonistes, on peut décider de l’adaptation des moyens thérapeutiques si ceux-ci interfèrent avec l’acquisition du langage ou les exercices prescrits.
Discussion Outre le recrutement important, environ 350 cas par an, il semble que plusieurs éléments soient réunis à l’université de Showa entre le département de chirurgie plastique du professeur Hosaka et l’école d’odontologie pour obtenir des résultats de qualité. L’exposition à ce champ de la chirurgie plastique pour les jeunes chirurgiens en formation est remarquable, étant donné que chaque semaine plus d’une qua-
Prise en charge des fentes labiopalatines par l’équipe du Pr Hosaka [()TD$FIG]
Figure 6 Lors de la séance de programmation préopératoire les assistants doivent dessiner les lignes d’incision proposées sur la projection d’une photographie pour chaque cas.
rantaine d’enfants porteurs de fentes sont vus en consultation externe de chirurgie plastique. Nous signalerons une méthode pédagogique particulière : dans la séance de programmation chirurgicale, les images de chaque cas sont projetées sur écran et l’assistant doit dessiner les incisions proposées (Fig. 6). Et cet exercice est répété semaine après semaine durant la séance de programmation chirurgicale hebdomadaire. Dans ce type de chirurgie, plusieurs années sont nécessaires pour apprécier les résultats et les choix réalisés dix à 15 ans plus tôt. Les deux premiers auteurs ont eu la chance de passer quatre mois en compagnie du professeur Hosaka. Ainsi, aux vues de la technique chirurgicale, de la prise en charge non-chirurgicale et des résultats à court, moyen et long terme, qu’ils ont pu observer, plusieurs éléments semblent contribuer aux excellents résultats contemplés : le modelage nasoalvéolaire préopératoire décrit par Grayson et al. [13] nous semble une option efficace lorsqu’une prise en charge chirurgicale en période néonatale n’est pas envisagée comme dans d’autres écoles. Cette technique est particulièrement intéressante dans la plupart des cas de fentes bilatérales et fentes larges. Au terme du modelage, en préopératoire immédiat, la configuration de la fente labiale rend le geste chirurgical beaucoup moins complexe. Les limites à son utilisation restent la disponibilité des parents et celle d’une équipe capable d’assurer un suivi orthodontique hebdomadaire. Il reste, cependant, à étudier si le bénéfice du modelage, en particulier sur le nez, est aussi efficace dans les formes dites « faciles » de fente labiale unilatérale ; les sutures font l’objet d’une attention toute particulière. Une suture intradermique par points séparés au fil de polydioxanone (PDS1) 6/0 et des sutures à peau par nylon 7/0 sont utilisées pour la fermeture cutanée. L’ablation précoce au troisième jour postopératoire des sutures dermiques est réalisée. Les bandelettes adhésives sont laissées en place 24 heures sur 24 un mois. L’ensemble de cette démarche semble expliquer les excellents résultats esthétiques chez une population prône à une cicatrisation hypertrophique ;
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d’après les membres de l’équipe, la dissection exclusivement muqueuse et extrapériostée du palais antérieur serait responsable du faible nombre d’indications à l’avancement maxillaire (LeFort I) en fin d’adolescence. Cependant, pour l’observateur européen, il semble que l’impact esthétique d’un recul du tiers moyen de la face soit moindre du fait des traits morphologiques des populations orientales ; l’utilisation de derme artificiel lors de la correction du palais a été déjà décrite dans une publication en langue japonaise. C’est une méthode simple qui va faire l’objet d’un travail de parution imminente en langue anglaise ; enfin, le dessin selon Onizuka a été l’objet de quelques critiques (par Millard lui-même [2]), mais il méritait de regrouper « le meilleur des deux mondes » : essayer d’obtenir un avancement-rotation sans rétraction verticale. La correction complète du nez lors du temps labial, selon McComb, fait partie intégrale de cette école [21].
Conclusion Des principes et une technique éprouvés, la méticulosité nippone et la grande exposition journalière à cette pathologie font de l’université Showa une expérience très intéressante pour les visiteurs étrangers à l’équipe. Nous ne pouvons que recommander un passage par un centre avec ces caractéristiques pendant la formation ou spécialisation des chirurgiens plasticiens traitant cette pathologie.
Conflit d’intérêt Pas de conflit d’intérêt.
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