- Email: [email protected]
Prise en charge des nouveau-nés maternité par un service de réanimation néonatale
Arch Hdiatr 1996~3:12%I29 8 Elsevier. Paris
122
Prise en charge des nouveau&s en maternit6 par un service de rbnimation nkonatale P Velin, D Dupont, A Golkar, D Barbot-Boileau,, T Math Service de r&animationet de n&onatologie, hdpitcdLrnval pour enfmts. 57, aventae de la Californie,06200 Nice, France
L’intervention en mate&d d’un r&nimateur pt?diatrea pour but d’ambliorer le pronostic des nouv#u-Ii& iI risque pris en charge. M&&s et m&w&s. - m jznvier 1988 &dkcembre 1993,692 interventions successives d’un rkmimateur pkiiatre dans les matemites privdes de la r@ion nipoise, suivies de I’accueil de 838 nouveau-t&s, ant &? &ucliQs de fqon prospectivedam le but de juger de l’utilit~et de i’effwciti du sysdme de transportmis en place. Rhhtk. - Les motifs principaux d’intervention ont et6 la prknatuciti (46,4 %), une souffrance fatale aig& (13,s %), une d&esse respi5atoire(lo,1 %), I’hypo&o&ie foctale (7,6 %), les grossesses multiples (5,2 %). une d&ewe neurologique ($1 %), une infkction maternelle (3,l %) et des malformations CongOnitales(2 96). Lcs transports ont &B effect&s de fwon impromptue dans 80 % des cas. L+aplupart des interventions (70 %) ant &te r&listks en ant&atal, pour des nouveau-tis en rkgle pknatu& (34,l i 3,l SA) : daw ce groupc, la rhnimation n&m&ale tst appame le plus souvent simple. Les prises en charge postnatales (30 %I) ont concern& plus d’une fois sur deux des nouveau-ds en d&esse respiratoire(33,9 96) ou neurologique compliquant une asphyxic obst&icale aigu5 inopink (17,1%); dans ces cas, la r&animationen Salk de aairsance a 6t& plus soutenue. Il n’y a eu aucun d&&s en matcrnid. Lx transfert vers k scrvi~ de rhnhation B dur&de 10 h 50 tin&s. Pendant It transport. 179 % dcs nouveau-r& ant rep une ventilation assist&e sur sonde endotrachbale. L.c transport n’a bti la cause d’aucun d&c&s et d’aucune complication grave ; cepcndant, & l’admission ont Ctd observ6es 9.6 % d’hypothermies, 4.3 % d’hypotensions artbrielles, 13,1 8 d’hypoglyakies et lo,4 % d’acidoses. Dans cette s&c ortt bti not& 6 % de d&s ct 3,3 % de rkquelles neurosensorielles avec un recul de 6 muis B6 ans. c0nclus~n. - La p&ence continue en matemit& d’un pUiatre form& g la rkonatologie dans un premier tcmps. et l’accueil des grossesses B risque dans un centre r&gional de r&f&ence dans un deuxibme temps, reptisentent deux objectifs importants. Toutcfois, dans la mesure & ces solutions de progr&sne pourront hre la r&glepartout tout de suite, il pamIt essentiel d’assurer lc maintien voire I’anMioration des syst&mes d’interventions pkiiatriques en matemit &j& 0ptWionnels.
psise en charge en matemitd / danhrtlon
ndonatale
Summary - Pedilrtrk adtance in matemitia and neonatal transport to intensive care units: iB6-y-r cxperienct, Backgmund - Although in utero transfer seems actulrlly the safest option when risk factors are idenrfied, specialized transport teamsremain important to consider for the neoncltrrlovefull fnfznugentent.
P&c en charge dcs mvcau-ds
en
matemit&
123
Subjects. - From January 1988 through December 1992,692 trenspwl~ of838 neuna&s were prospectiveLy studieu to determine effectiveness and safety .?fthe Hospiti Led’s neonatal :rawpiw? team. Resrlls, - Neonatal transports were required respectively fur prematurity (46.4%). acute fetal distress (13.8%), respiratory distress (IO. I%), Intrauwiw growth r&ardatdon (7.8%). mukipfe pregnancies (5.2%)! p&n&al asphyxia (3.1%) &mdldfe-?hMa&nhg congenital abnormalities (2%). Pedi&-ic ussistance was nwparrtlrd k most of the cases @i?%). Assistance with a pediatrician before &liuery was perfiwnwd ~AOTC freqmly (70%) for premature babies (mean ,gestithwl age 34-f f 3.1 wk) rdruvcnd by cesaruan section in 66.4% of the cases; in ihis group, delivery room resuscitation was less aggressive. Assistance was perfonnd after &livery ks$@m @i?%),tapdmdy in one-haQof the casesfor neonataldistress: respiratury (33.9%) ur IKU&@C (J7.196); in this group, delivery room resnscitarlon was more aggressive. In tram& vtntU&h support via e&tracheal intubrrtionwas given to 17.9% of&e Ms. N&r death nor heavy complication occurred during transport. On arrival in the rrnarobaI&&n&e care unit, hypothermia was noted in 9.6% of the cases, hyputensiun in 4.3%, hypoglycrcnrj in 1’3.1%and metabolic acidosis in 10.4%. In our series, the overall tity r41c was 6%. and incidenceof neurokqyicdamage3.3%. Conclusion. - A skilled person in neonatal resuscitutiort a&k&e at every rqferrlng maternity and regional hiyh-risk obstetric/neonatal combined ccntre are two recommendaGons which could provide improved neonatal mgement.
Les interventions p&diatriques en mater&& aup& des nouveau-t&s & hospitakw restent une n&es-
sit&. Elles ant pour fmdit6 d’&re un facteur important dans l’amdioration du pronostic des noweau-
n&s pris en charge. Wne &ude prospective a kte r&tlis&e par 1’6quipe de r&animation de I’hGpitaI L,enval pour e&ants dans le but d’apprtkier l’utiliti et I’efficaciti du systeme de transport mis en place.
MJh’IiODES ET POPULATION MWOde!3 L’hspital Lenval est un hspital privb. sans but lucratif, reconnu d’utilitb publique, et participant au service public depuis 1976. C’est un hbpital exclusivement pkliatrique, d+ourvu pour I’instant de maternit&.qui accueille des nouveau-n& dans son service de rkanimation polyvalente ou de neonatologie. L’h~pital regruupe toutes les sp&ialit& medicochirurgicales h I’txception des services de chirurgie cardiaque et de neurochirurgie vers lesquels sont organis les transports secondaires nkessaires. L’equipe de neonatologie assure la prlse en charge des nouveau-n& & la demande de I’@+ obstkricale, du p&iatre traitant, w des parents de I’enfant, dans les maternitts p&&es de I’agglombration nisoise, des Alpes-Maritimes. et du dkpartement limitrophe du Var. Ce territoired’interventibn correspond a la zone est de la region Provence-Alpes-C&es d’Azur dont les princi-
pales csract&ristiqacs dtmographiquos sont Its CII1993,21fi612 cnfants suivantes : 1212 247 de 0 a I5 ans en 1993,14887 mticmatts en 1991. Ce secteur est dot& de deux services de r&animation #diatrique polyvalente, ins&s dsns le sch&na n!giunal d’organisation des soins pour la r&&m&km p&Wr@ue et ndonatale, et implant& tws deux & Nice (SROS r&ion PACA, octobre 1993). Dans aucune des strwtwes c&U&ah= & l’hspitrrl Lenval intewient, il n’cxiste, au IwHnentde I’&udG de p&ewe p&diatriquecon&me. Chaque intervention m&S&s& en m mobilise une 6quipe. disponibk 24 buwes sur 24, compo&e au minimum d’un p&Ure ou d’un anesth&iste-r&Amateur exp6riment6 en rcanimaaion&XW.ale, et d’unC infirm&e du service de &miraarion. L’uniti mobile &intervention est pmpre & I’&blissewnt ct conrprrrnd deux ambulances lAlW@ws avec un module de tram+ port n&natal (module Dr%gef 5400 avec incubatew de r&animation et ventilateur artikiel mtcanique P FiO, modulable de 0.21 & 1). L’&quipementcomplet n&essake 2 la &animation donatale et &la surveillance lorS du transportest stock6 dans le service de &onat&gic et emport&lors de ciiaque intervention.
Population &udb L’btuck a pris en compte I’cnsembk des interventions
medicales en mater& suivies de I’huspitalisation du nouveau& effectuks entre janvier 1988 et d&embfe 1993, soit 692 interventions successives et 838 nouveauds pris en charge.
P Velin et aI
124
Les interventions non suivics de transfect (2 % dzs interventions) ont &k exclues. Pour chaque intervention a btd rempli de fagon prospective un formulaire de 35 items explorant plus particu!iErcrr.zc: +~+a grand: chliyitres : 1*&e et la pathologic du ou des nouveau-n&, les moyens de la &animation nbonatak, la quali:b de la prise en charge et du transport, et le devenir immMiat de ces nouveau&s. En matemite, I’apprkiation de l’dtat du nouveau-t.%
Tableau f. L.es motifs d’appel.
et des gestes A rhliser, par le rknimateur de L-enval ou par I’kquipcde mater&, a reposalsur la clinique seule : les examens compi&mentaires (mesure des gaz du sang,
Infection matemelle
20
2.4
Malformationcong6nitale Divers
11
I,2
26
3,2
radiographic thoracique) n’onl jamais Bt&employ&. Pendant le transport, l’ttat d’oxygknatiorr de I’enfant a &B appr&iC soit cliniquement (FiO, Ia plus basse sans cyanose), soit par oxym6trie de pouls depuis janvier 1992; la mesure transcutan6e des gaz du sang n’a pas bt6 utilisbe. Les chiffrcs dc tempkature rectafe, de pression artkielle, de pH artdriel, et de glycimie recueillis A I’admission dans l’unid ont &k choisis pour juger de 1*&t de I’enfant apr& transport.
I&SULTATS Lbigine
de-sinterventions
Pendant les 6 am&s de l’&ude, 692 interventions ont &t&effect&es conduisant i?~l’accueil de 838
nouveau-n& (sex-ratio M/F 1,15), reprksentant 30,3 % des nouveau&s admis dam i’h@ital pendant la meme @-iode. Les autres modes d’hospitalisation des nouveau-n& ont &C : le transfert depuis la matemite par transport non m&dicalis& (46,i %), l’hospitalisation d&idee depuis ie domicile par le m&iecin traitant (22,2 %), i’admission apr&s consultation au service des urgences de l’hapital (lo,4 %). Les interventions ont eu pour cadre quatre maternitds niqoises (67,4 %), quatre mater&& des AIpes-Maritimes hors Nice (28,9 %), et trois matemit& du Var (3,7 %). Le ddlai de prise cn charge de l’enfant une fois l’appel recu, essentieilement fonction de l’eloignement de la matemit& a varie de 15 SI90 minutes. Les transports proprement dits ont dun5 de 10 h SO minutes. La dur& moyenne d’une intervention a &Z de 1 heure pour
Nice, 2 heures pour le dkpartement des AipesMaritimes, et 3 heures pour le dbpartement du Var. Les transports urgents impromptus ont rep&sent& 80 % des appels, et les interventions tigfkes aptis concertation obstkricopkdiatrique 20 % des cas. Les interventions antbnatales ont ConcernC 70 %
des enfants. La plupart (77,7 %) des nouveau-n& pris en charge ap&s leur naissance i’ont &e au tours de leur premihre heure de vie.
Inzervetztion prchatale
intervention pustnatale
n
46
n
%
Pf&maturitt
316
37,l
68
8.2
Grossesse multiple*
113
13,4 7,3
55
Souffrance foetaic aigui!
RCiU D&few respiratoire
-i-Old
61 40
587
4,8
70
6,5
12
$2 6
6 22 251
?E
0:7
O-7 2,7 30
n : nombre d’enfants ; RClU : retard de croissance intra-utkine
* enfants issus de grossesse g6mellaire de plus de 35 semaines
d’amdnorrhke ou de grossesse triple et plus (les enfants nCs de grossesses g6melhires de moins de 35 semaines ant&5 inch dans le groupe prkmaturitk).
La r6partition des transports par an& et par jour de la semaine a et6 statistiquement homo@ne. Plus de la moitik (53,4 %) des transports ont et6 effectu& en garde, c’est&& ie soir ap&s 18 heures, le week-end g partir du samedi 12 heures ou les jours ficri&, Toutes ces interventions ont mobilis l’equipe de transport pendant environ 923 heures pour une charge moyenne annuelle de travail en transport estim& ill54 heures.
Une dvaluation du colit des transports m&Kc&s6 a et6 r&G&e pour l’ann& 1993 : ie codt moyen de l’ambulance prenant en compte l’amortissement du v&icule, ie carbumnt, i’entretien et les r&amtions, S’assurance, la vignette, et ies p&ages autoroutiers &it de 5,32 F par kilomhre ; le coot salarial horaire du medecin pour un ddplacement effectual en position de garde &it de 333,42 F, et celui du chauffeur ambulancier de 110,OOF. Ainsi le coot moyen d’un transport g Nice (1 hew, 10 km) pendant la garde a bt& estim6 & 497,62 F; ceilri d’un transport effecrue dans les memes conditions h Draguignan (3 hems, 160 km) &2 184,46 F. L-esmotifs d’appei sont nzgroup& dans ie tableau I. Les interventions antbnatales et postnatales sont compardes dans le tableau II. Le tableau III pr& sente les grandes caract&istiques des principaux groupes de nouveau-n& pris en charge. Dans le groupe des interventions postnatales, les soins neonatals immediats simples ont tit6 effectu& par la sage-femme (97 %), ou le p&Satre traitant (3 %). Lorsqu’une intubation a bt& n&essaire, elle a btb r&We par I’anesth&ste de la mater&k (34 fois), Ie #diatre traitant (deux fois), l’obst&rL cien (We fnis), ou secondairement par le r&mimateur app& &prendre en charge l’znfant (27 fois).
Prise en charge des nouveau-n& Tableau
II. Caractbistiques
compar&es des nouveau-n&
pris
en charge parintervention ant&at&z et postunatate.
Age gestationnel (SA) Poidsde naissancefg) Gsariennc (46) Animatim tu!onatuie Apgar 1 minute Apgar 5 minutes Apgar 10 minutes
125
Le transport Pendant le transport, 150 nouveau-n&s (l-,9 %) ont mu une ventilation assist& sur son& endotrach&Ie. Trois extubations accidentelles saw, conskquences graves sont survenues ; en revanche, il n’a &5
34.1 f 3.1 2055*642 66.4
369 zt 3.2 2710~750 358
p < o.oOt p
obyrvd ni obstruction de sonde, ni pneumothorax. A l’arrivee dam le service, 81 nouveau-n&s (9,6 %) avaient une hypothermic d&nie par une
7,8i3,1 ?,2 f I,5 9.8 f 0.8 98
6,9 f 3,6 8,5 zt2.4
p = O.OS p < 0,oOl
93*
p
temp&ature rectale inf&ieure g 35,5*C. Les plus hypothermiques appartenaient au groupe des grands prt5matur& et B celui des enfmts Pour lesquels la &animation s’&ait le plus prolong&. Une hypoglycemic (glyckmie 4 a 1,6 mmol/L chez le nouveau& ti terme, et < & 1,l mmol/L
I,8
(%) ? Ventilation masque (%) 79.7 65.3 lrltubation (%) 14.6 255 MWicaments* (%) 035 79 0 I.6 MCI! (%) At&L&n d I’ikGpild Tem@ture reztale (“C) 36.3 i 0,7 36,2 f 0,9 59*Il 62* 13 TA systolique(mml-ig) Glycemie(mm&L) 2,42+_ 1.63 3Sk2.45 7,29 zt O,OLJ 7.27 i 0.11 @a kvolution D&?s n (96) 17 ( 4.8 %) 34 (58 96) 13 ($2 %) St?quellesneufologiqws n (9%) 13 (23 %)
DttsobsmIctim
en mate&t&
p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p c 0,001
NS p
p
SA : semaines d’ambnorrhbe ; MCE : massage cardiaque externe ; NS : non significatif. * M&dicaments : bicarbonate M/2 ou M/6: neuf fois; naloxone : septfois. ad&naiiwz : cinq fois ; bum gluco~: cinq fois,
chez le ptiterme) &it pr&ente 110 fois (13,l a), affectant essentiellement (71,s %) les pr&matur&. Seuls quatre nouveau-n&, tous pris en charge hors Nice, avaient &k petis& avec un soiutk giucoti pendant le transport. Line acidose avec pH art&tie1c h 7,20 a &k not&
87 fois (lo,4 %), dont 32 fois En Salle de naissance, sans nouvtdu-n& (dont quatre avaient regu du bicarbonate
(36,7 4%)apr&s SFA. notion du pH, neuf avaient we SFA) intraveineux : trois
(trois SFA) avaient un pH a&tie1 infkrieur B 7,20 Zkl’admission,
Enfll, une hypotension art&ielle, d&We comme une pression artkiclle systolique infkieure &2 DS La souffrance fat& aiguB (SFA) a &? le motif d’appel de 116 interventions. Une cause obst&ritale & l’origine de la SFA a &k idsntifke dans 43,s % des cas. In prise en charge n’a pu We ant& natale qu’une fois sur deux (52,6 %). Un &at de mort apparente (EMA) d&G par un score d’Apgar 5 1 3 a 1 minute a dt6 ubserv~ 62 fois (5 1,2 %). Tous les nouveau-n&, sauf un, ant rtkup?r~ une activitd circulatoire acceptable en Salle de naissance, mais 26 ont eu une &olution &favorable. Un EMA & la naissance a bte note chez 148 enfants, soit compliquant un &at de SFA (41,9 %), soit observ6 de faGon inopinde (58,l %). Ces EMA ont dvolud en deux groupes : un groupe, largement majoritire (110 nouveau-n&-), constitu15 d’enfants d’AG faible (34,0 + 3,9 SA) oh les manmuvres initiales, habituellement effectkes par le r&nimateur present avant la naissance (75,4 % des cas), ont permis une am&lioration rapide et franche de 1*&t du nouveau-k; un deuxikme gmupe de 38 nouveau-& proches du terme (36,0 + $0 SA), peu fkquemment pris en charge en antenatal (23,7 %), dont 1’Apgar est rest& < 3 3 & la cinquibme minute de vie, et pour lesquels l’bvolution a && dkfavorable une fois SW deux (neuf d&s, et I 1 sequelles neurologiques s&&es).
pour 1’Gge gestationnel, a &5 plus rarement observ&e (4,3 %).
Ni l’hypothermie, ni I’hypoglyc&nie observkes de fagon isolke 9 I’admission n’ont cons&u& des facteurs de mauvais ~ronostic; en revanche, l’association d’une acidose et d’urre hypotension, not& 14 fois (1,7 %Io) , s’est r&&e fortement p&jonative (bit d&s). Les d6cpS Dans cette s&ie, aucun d&&s n’est survenu ni en salle de naissance, ni pendant le transport. Cinquante enfants (6,O 95 de la population &Idike) sont d&d& de prkmaturid et ses complica&urls (24 enfants), de SFA ou d’asphyxie obstitritale aiguC (sept cas), de cardiopathie cong&it.aIe (six cas dont quatre avec aberration chromosomique), d’infection maternofatale (trois cas), d’hypoplasie pulmonaire (trois cas), de syndrome
d’hypertension pulmonaire persistante du nouveau& (deux enfants), de hernie diaphragmatique, d’anasarque ftetoplacentaire, de maladie de Steinert, de syndrome polymalformatif, et de triploTdie (une fois chacun).
Les scores
moyens
d’Apgar & 1 minute, &
P Velin et al
126 Tableau 111. Les principaies caracthktiques
RCIU
Grossesse multiple
SFA
Infection
MaIformation cong&nitale
Rktresse respiratoire
33,2 f 2,7 1945 * 543 60.4
54 0,86 36,7 f I,9 1857*445 74
586 0.77 35,s * 2,4 2 026 f 473 62.6
116 1.09 35.T f 4.2 2 335 f 922
36,3 * 3,4 2709k826
3j,4 i 13,s 2701 f 709
37,9 f 2,3 3084 k617 43.9
86.2 7,5 f 3.0 9,1 f I,5 9.8 zt 0.9 17.7 3
77 8.5 f 2,1 9.6 zt 1.0 9,9 f 0.4 5,5 0
89.6 8.1 f 2,7 9,4 f I,2 9,9 f 0,3 5.4 0
52,6 3.7 f 3.2 6.2 f 3,2 8.1 f 2,7 49, I I1
SO,7 8.2 i 2,5 9,4 * 1,l IO*0 3.8
58,6
7.6 f 3,0 !3,1 f I,5 9.5 f 0,9 13,o
7,3*3,1 8.7 f I,8 9.4 f I,0 29,2 9
36.3 59,4 2.3 7.30
36.1 61.1 4.5 7,26
36,8 65,7 2,6 7,31
36.3 65,1 3,3 7,23
36,5 64,5 3.8 7,25
Prt!maturit&
495
Nombre d’enfants Sex-ratio (M/F) AG (SA) PN (g) Chrienne (%) Salle de naissance lntervanthatalc (%! Apgar 1 minute Apgar 5 minutes Ap@r
10
rniwtes
lntubatinn (%) Mhkunents tern) Admission. .3 I ‘h6pital To rectale (“C) TA systolique (mmHg) Glycemic (mmol/L) pH art&tie1 llevenir inunPdiat l&&s n (%) S&quelles neuro I! (%)
des diffkentes populations de nouveau-n&s.
36,2 55,s 2,3 7.29
f 0.7 zt 11,5 f I,5 f 0.08
20 (4,O)
11c2.2)
35.9 ??0.6 63,4 f 8.9 2.6 f 1.4 7,30 f o,O9 2 (3-7) 0
k f f f
64.2
0.6 IO,9 I,2 0,07
7 (2.4) 4 (113)
* f f f
0.9 IS,5 3.2 0.13
13 (11.2) 13 (11,2)
0
0
f I.0 f 12.7 f 1,9 10,07
1 (3.8) 0
f 0,6 ZII12.7 f 2,8 Y 0,17
12 (26) 1 (U)
f f * f
06 12.0 2.4 0,13
3 (3.6)
103
I_: total des enfants est sutirieur aux 838 enfants de I’&ude car un nouveau-n& peut appartenir &plusieurs cat&gories. SFA: souffrance fcctale aigu&
5 minutes, et B 10 minutes des enfants dbcddk dtaient significativement plus bas que ceux des survivants ; en revanche, les moyennes de temptkature, de pression artkielle systolique, de glyc&nie et de pH artkiel B I’admission n’&aient pas statistiquement diffkentes. Les s&plles
neurosensorielles
Vingt-six enfants (3,1 %) ont d&velopp&, compte tenu du recul de 6 mois h 6 ans et du suivi individuel, des sdquelles neurologiques indiscutables : 16 btaienc des ptimatu& panni lesquels 9 d’ACi s B 32 SA, et les dix autres &aient n&s &terme et ont pr&sc.nt& des s6quelles d’une SFA ou d’une asphyxie obsdtricale &gu&. II a &te observd enfm deux r&inopathies sbquellakes graves : la premiere chez un grand p&matu& de 27 SA porteur d’une infection maternofatale B streptocoque
B, n& en EMA, intubd en Salle de
naissance, et ventilk pendant le transport ; la deuxibme chez un pr&maturk de 31 SA ne d’une mere diab&ique insulinod6pendante sans dttresse respiratoire pendant Ie transfert. DISCUSSION La prise encharge par un service de rtianimation Hdiatrique des nouveau-n& en mater&& reste une
n&es& justif& par les constatations suivantes : les centres m&es-enfants sent encore I’exception en France, et d’ailleurs il n’en existe aucun en 1994 dans les A@-M× 3 A 6 % des nouveau-n& r&lament une aide en Salle de naissauce dans leur adaptation & la vie extra-&tine; 10 % environ justifient d’une hospitalisation immkdiate ou diff@e dans un service de r&animationp&atrique ou de nhatologie [ 1,2], Le soutien logistique nkessaire & une intervention rkonatale est soit fourni par une structure sp& cialisde (SAMU, SMUR polyvalent, SMUR pkiiatrique), soit propre au service receveur [3,4]. Une Cquipe autonome d’intervention nbgnatale en mater&e assure des avantages certains : gestion dire&e de l’appel par fe m&kin qui aura la charge du nouveau-n&; ma&e1 et vBhicule spkifiquement adapds ZIla nt5onatologie, r6gulibrement contrWs par t’bquipe qui en 8 I’utilisation quasi exclusive; dquipe de transport imbdecin, infirmihe, ambulancier, vbhicule) mobilisde en un
m$me temps h partir d’un meme lieu, meilleur gage d’une rapidit& d’intervention optimale. Cette souplesse de fonctionnement reprdsente un avantage apprkiable pour les interventions n&onataks en mater& r&clan&es ia plupart du temps (80 8 des cas de la sdrie) de faGon impromptue. En contrepartie, cette autonomie est porteuse d’un certain nombre d’incosvbnients. Les interventions en
Prise en charge des nouveau-n&
matemitd c&nt une charge de travail suppl&mentake parfois difftcile & assumer, comportant le travail en matemid proprement dit, et le surplus de travail clue doit effectuer l’equipe rest& en place mais amputde de ses membres en transport. Une dquips autonome restreinte s’expose au risque d’une longue indisponibilit& prkjudiciable h un deuxieme appel, et a la diffkulte de g&er deux ou plusieurs appels simultands (situation rencontrke dans 2,3 % des cas de notre s&tie) car les solutions de reserve sont par la force des chases limides. Enfin, l’ac&s routinier aux transports adriens est impossible. Dam le sy&me adopt6 par l’hapital L,enval, le
transport ne fait l’objet d’aucune tarification parti-
culi&re, et le cotlt des transports est inclus dans les dkpenses g&kaks de fonctionnement de l’hapital. Le co& unitaire d’un transport est inf&ieur &celui des SMUR publics (951,OO F la demi-heure de transport terrestre en 1994 a Nice), mais le co& total ne peut dtre compatd car les systbmes de r&ulation ne sont pas identiques, la Qulation des SMUR &ant peut-&re plus draconienne. Dans cette &ude, la concertation obst&ricop& diatrique apparait faible (20 %), semblant confkmer que la participation des p&diatres aux discussions diagnostiques ou Wrapeutiques andnatales est une pratique encare peu courante [5]. Toutefois, dans cette s&ie, cette concertation a dd habituellement obtenue dans les groupes classiques & risques, pour lesquels la prise en charge a pu se faire la plupart du temps en antinatal : graude prkmatwit& hypotrophie fcetale importante, grossesses gt!mellaires pathologiques, grossesses triples (et quadruples), malformations congktales reconuues en ant&natal. La lecture brute des r&ultats laisse appartitre une situation paradoxale : une &animation inten-
sive a rarement et& ndcessaire lorsque l’equipe Btait prksente avant la naissance, alors que les situations les plus aigues ont souvent 6t6 observees quand le r&mimateur &tit absent. Le premier cas est la cons&uence d’un dbfaut discriminatif dans la tigulation des appels qui s’explique, en partie
par la pauvretd de la concertation, mais aussi et surtout par le souci de l’obst&ricien de p&her par excb plutCt que par dkfaut sur un risque potentiel.
La deuxieme situation, dans laquelle la presence du rkmimateur est rklam~e la plupart du temps en extrgme urgence (77,7 % des interventions dans la prem.i&re heure de vie, et 65 % dans la premikre demi-heure) pour un probl&me obstkrical inopink ou une d&resse vitale impr&ue, traduit l’absence habituelle de Hdiatre en Salle de travail. Ce ddficit pkdiatrique par& exister aussi bien dans tes mater-
en matemite
127
nit& du secteur lib&al que du secteur public [S, 65 Cette constatation est &la base d’un projet gouvernemental qui prbvoit &&rme la pxhence 24 ktues sur 24 d’un pkliatre dans chaque maternie [7]. ~a prkence continue d’uu p&iatre devrait rkoudre ahsi de facto le problew de &gulation des appels, et celui des interventions postnatales ! Sow r&serve que le plan gouvememental soit mis en place, que le Hdiatre present en Salle de naissance ait uue comp&ence effective en n&onatologie, qu’il ait & sa disposition un materiel adapt& et qu’il se trouve en relation directe avec un service hospitalier capable d’accueillir les nouveau-n&s en dktresse, l’objectif p&!iatrique d’une bake sensible de la mortalitb et de la morbidit& @natales devrait pouvoir raisonnablement &re atteint. Dans cette s&ie, tous les nouveau-n&s en ddtresse ant bh5fici6 de prbcipe en salle de travail des soins appropri& &leur &at, et tous ont pu Btre transf&&. Le questionnement bthique, lorsqu’il s’est avkrk n&essaire, da bti abofdd, par une decision mklicale en milieu p&diatrique, qu’ap&s une r&animation d’attente pour&vie le temps nkcessaire & l’klaboration J’un pronostic p&is, comme le prkonisent la tr&sgrade majorit. des ndonatologistes [B, 9). La reanimation en salIe de travail a done &e habituellement simple, limit&e & une aspiration soigneuse, suivie la plupart du temps d’une courte phase de ventilation au masque. Le recours b une ventilation alveolaire plus effkace apr&s intubation trachCale a dd peu Wquemment nkessaire (19,6 %‘a),et l’utilisation du massage cardiaque exteme et des tonicardiaques t&s exceptionnelle (0,7 %). L’adrknaiine n’a et6 administree qu’& cinq reprises (quatre fois par voie endotrach&le, et une fois par voie intraveineuse ombikde), pour un rkultat mediocre (un d&c&s,et trois &quelles neurologiques), deja noti et posant pour certains le probl&me de son utiliti rklle en salle de naissauce [ IO]. Les rknimations les plus soutenues ont concern& essentiellement les grands prkmatur& avec un taux d’intubation de 73 8 chez les moins de 30 SA, les nouveau-n& porteurs de malformations cong&Wles ZIretentissement respiratoire, et les nouveau-n& nbs en &at de mart apparente. Dans la majorit des cas, V&at de mart g la naissance n’&ait que la traduction de l’inadaptation du score d’Apgar in la population des grands pr&matur& [ 111. Dans ces cas, la reanimation a C3 en rkgle simple, et Ie pronostic & long terme s’est r&v&Z Etre celui de la grauge prdmaturitb plus que de 1’Ctat & la naissance. A l’inverse, les scores qui sont rest&+ faibles malgrd les manawvres de rt?animation ont volontiers btk
128
P Velin ct al
observCs chew des nouveau-n&s en d&ewe en raison d’un accident obst&ical non pr&vu, comme c’est la r8gle une fois sur deux [ Ia]. Ces situations sont ccks qui doivent a priori b&&Icier le mieux de la prdsence constante et simultande dans la structure d’accouchement d’un obsdtricien, d’un anestb&iologiste et d’un Ndiatre comp&ent en rkonatologie [ 131. Les probl~mas rencontr&s chez les grands pr& matut&. notamment la r&animation en saHe de naissance [14], et le taux de w-vie sans *uelles, semblent cornparables 8 ceux g&&alement d&its [IS, 161, compte tenu &S &serves d’usage concernant le recul et les comparaisons de populations de centres diffkents. En :wanche, dans cette strie, les grossesses multiples ne se sont pas comport&s comme un groupe &risque particulier, l’effet &fa-
vorable du rang de naissawe n’a pas && not& et les malformations cong&nitales n’ont pos& aucun
probItme qui n’&ait attendu 141. Comme dans les autres dries, les cardiopathies cong&&ales pourtant accessibles au diagnostic ant&natal n’ont btk que rarement reconnues in utero [17]. Enfin, les conditions d’intervention et les contmintes rencont&es dans les diffkentes mater&% n’ont pas permis de juger des effets Mn&fiques d’une pression positive continue administrde immddiatement apr&s la naissance [ 181. Le transport proprement dit peut &re jugk comme globalement satisfaisant : aucun d&c& n’est survenu pendant sa dun% ; il n’a jawis et&
e&n& i&e B l’origine ni d’un d&&s second&e, ni d’une complication vitale ; enfin. dans la t&s gmnde ma~oriti des cas, les &&es de l’oxyg&ne, du chaud, de I’h&IodynaIniqLle [19], et de l’asfzpsie ant bd respect&s. La proportion non ndgli-
geable d’hypoglyckmies doit cependant inciter & cont*ler plus syst&wtiquement la @yc&nie capilIke, et b perfuser plus largement ces nouvw-MS, notamment pour les transfer& de longue d&e. Tktte &ude Pwait done conformer que les difficult& des interventions p&diatiques en matemiti ne proviennent pas en r&ie g&Me du transport luimeme E203.I1 n’existe d’ailleurs semble-t-ii actuellement aucune jurisprudence mkdicoh5gale sur cet aspect parkuiier de la nkonatologie [21]. Pourtant, & !“Cvidence, Ie transport constitue l’kape la plus delicate, dkpeudante d’un ensemble de conditions pour la plupart aktoires (facilitb de l’acc?~, flui,. dice du trafk, fiabilit& absolue du mat&i& etc). MCme si, dans cette s&ie, la relation des effets d&tires du transport en fonction de la gravitd de l’&at du nouveau-n& n’a pas &? &udi&, il est &vident que ce sont les nouveau-n& en &at g6n&al pr&aire qui ont le plus h crahdre du transport et
de ses al&as [ZO]. meme si, paradoxalement, ce sont ces nouveau-&-la qui globalement doivent tirer le meilltur bdndfice d’une prise en charge
prkoce de qualit&
L’udrus restant Ia plus sore des couveuses [22]. les transferts maternels avant la naissance, pluti3t quc les transferts de9 nouveau-n& apri% celle-ci, doivent done &videmrnent toujoun &re privilbgibs. L.e recours large aux transfer& maternofataux est ainsi l’une des recommandations principales du groupe de travail de I’AcadCmie nationale de m&kcine dans son rapport sur l’urgencc obst&ricaIe IS]. Cette solution id&ale demeure encore exceptionnek car elle r&lame quatre conditions diffkiles B r&mir simultankment : un accouchement program&, un centre obstitrico~diatique &giunal, le consentement des parents’ et celui de I’&quipe obsdtricale [4]_ Nkanmoins, f’dvolution de la m&de&e pkinatale suppose certainement le ddveloppement & terme d’btahlissements importants g vocation regionale avec pour objectif la prisc en charge la plus exhaustive possible des grossesses pathologiqucs. Mais dans la mcsurc C&I cette n5gionalisation ne pourra &re la r&gle partout tout de suite, et ne s’appliquera de toutes fqons pas aux grossesses B risque moindrc [12], il pamIt important de consewer et d’a&liorer les sy&mes d’interventions p&iiatriques en rr9emiti qut existent d&j&. RIIFlwrwE+s C. Rtinwicm du nouveau-nt en Balk de travail. &.cycZ MM-CM (P&r, France), AmesMsk-Rcanimatkn. 36982 AlO. 1 l-1988:f4 p 2 Phibbs CS. Mwtensen L. Back transporting infants from 1 Mumt I. Saint-Maurice
neonatal intensive care units to community hospitals for recovery cart: effect on total hospital ciwges. Pediatrics
1992$0:22-6 3 Gtuticr JP, Deban M, Gabihn JC. Pasteyer J. Pr&l&ms posh h un SMUR par Ia dcmanck d’assistancc m&idicak avant la naissance d*un cnfant P risque. Rev SAMU 1985;8:1l&4 4 Lwaud J. Ch&emwd JL, Barbier ML et al. Rknimrzt~ et transport p&dkMqus, 2=&i. Paris: Masson, 1992 5 kjeunc C. Robin M. prisc cn charge @diatriqucdcs muvcawn&s dans les mater&s publiqucs de Me-de-France. Enqu&te portant SW Its anntcs 1985 et 1986. Arch Fr P&diatr 1987;44:881-8 6 Surcau C. Rapport SW I’urgence obst&icate. LA P&dime 1993;29:307-8 7 Un plan pour la p&inataIit8.8~11Ordrc M&d I994;4:4 8 Dehan M. Pmbkmes &hiqws s~ulev& par la &animation r&matak. Pe?diarrie 1993;48 :846-5 1 9 Davies JM, Reynolds BM. The ethics of cardiopulmonary resuscitation. I. Background to decision making. Arch Dir Child 1992;67:149kV.U 10 Sims DG. Heal CA. Bartfe SM. Use of a&make and atropine in neonatal rcsuscitntion. Arch Dis Child 1994: 7o:F3_FlO
Prisc en charge des nouveau-nC5
l I Madow N. Do we necrl an Apgar 1992;67:765-7
score? Arch
12 Dubos JP, te mailton faibfc. A propos naiwme. Arch Pdd/utr 1934: I :54?-7
Dis ChiM
de la s&&t&
& la
en rnolcrrlit6
impact
of
129
populalianscreening for
prcratal diagnosis
continue
prophylsctique.
Ferre C, Vidyarrqar D, Nath S, Sheftel D. Cardiopulmonary resuscitation of apparently stillborn infants: sufviva1ml longtermwcome. J Pdidr 199191 ;I l&778--82 14 Milner AD. Resuscitation of the newborn. Arch Dis Child
1993;48:757-72 19 Herd F. Muratf, Camarra
dc E, ,Moriette
1991;66:66-9 I5 Httck M, Horbu ID. Malloy MH, Tyson JE. Wright E,
20
13 Jain L,
Wright L. Very tow birth weight outcomesuf the National Institute of Child Health and Human Development Neon?tal Network.
pfessinn
positive
Pression nittcs Leslie
artCrietle
ehez le nottveztt-nk
22
1991 Lament
0,
prn&nt
RF, Dunlop
I !I%;7 156 I-4 La respmssabilirt! en n~omrot~gie.
PD, Crowley
P, icvene
et
P&tirrfria Rcliea
JP.
ks 72 pre-
heures de vie. Arch Fr P&diar 1%2;39:777-8 &I. Stephenson TJ. Audit of neoru&4 intctkve
msp0t-t. A&t Dis Chiti 21 Soutoul JH, Laugicr J. prohlPmes m&ico-&ma
Pediatrics 199 1$7:587-Y?
rbxntsen n& 16 Dchan M. Magny JP. Zupan V et al.Pro@% natologie. Arch Fr Pt?diutr 199330; 162-70 17 Cullcn S, Shariand GK, Alian LD, Sullivan ID. Potential
of
rongenital heart disease. ArcIt Dis CMd 19?Q:67;775--8 D. Millet V, Leclaire M. Rtanimilaion r&natalc
18 Unal
I care
m&dicule et fes Ba6i.a: Maloine. MI.
El&r
MC.
mortality nnd morbidity of infan& transferred in ~rteicr or posrnaIally. / P&wf Med 1983;I I :%O-3
Comparative
122
Prise en charge des nouveau&s en maternit6 par un service de rbnimation nkonatale P Velin, D Dupont, A Golkar, D Barbot-Boileau,, T Math Service de r&animationet de n&onatologie, hdpitcdLrnval pour enfmts. 57, aventae de la Californie,06200 Nice, France
L’intervention en mate&d d’un r&nimateur pt?diatrea pour but d’ambliorer le pronostic des nouv#u-Ii& iI risque pris en charge. M&&s et m&w&s. - m jznvier 1988 &dkcembre 1993,692 interventions successives d’un rkmimateur pkiiatre dans les matemites privdes de la r@ion nipoise, suivies de I’accueil de 838 nouveau-t&s, ant &? &ucliQs de fqon prospectivedam le but de juger de l’utilit~et de i’effwciti du sysdme de transportmis en place. Rhhtk. - Les motifs principaux d’intervention ont et6 la prknatuciti (46,4 %), une souffrance fatale aig& (13,s %), une d&esse respi5atoire(lo,1 %), I’hypo&o&ie foctale (7,6 %), les grossesses multiples (5,2 %). une d&ewe neurologique ($1 %), une infkction maternelle (3,l %) et des malformations CongOnitales(2 96). Lcs transports ont &B effect&s de fwon impromptue dans 80 % des cas. L+aplupart des interventions (70 %) ant &te r&listks en ant&atal, pour des nouveau-tis en rkgle pknatu& (34,l i 3,l SA) : daw ce groupc, la rhnimation n&m&ale tst appame le plus souvent simple. Les prises en charge postnatales (30 %I) ont concern& plus d’une fois sur deux des nouveau-ds en d&esse respiratoire(33,9 96) ou neurologique compliquant une asphyxic obst&icale aigu5 inopink (17,1%); dans ces cas, la r&animationen Salk de aairsance a 6t& plus soutenue. Il n’y a eu aucun d&&s en matcrnid. Lx transfert vers k scrvi~ de rhnhation B dur&de 10 h 50 tin&s. Pendant It transport. 179 % dcs nouveau-r& ant rep une ventilation assist&e sur sonde endotrachbale. L.c transport n’a bti la cause d’aucun d&c&s et d’aucune complication grave ; cepcndant, & l’admission ont Ctd observ6es 9.6 % d’hypothermies, 4.3 % d’hypotensions artbrielles, 13,1 8 d’hypoglyakies et lo,4 % d’acidoses. Dans cette s&c ortt bti not& 6 % de d&s ct 3,3 % de rkquelles neurosensorielles avec un recul de 6 muis B6 ans. c0nclus~n. - La p&ence continue en matemit& d’un pUiatre form& g la rkonatologie dans un premier tcmps. et l’accueil des grossesses B risque dans un centre r&gional de r&f&ence dans un deuxibme temps, reptisentent deux objectifs importants. Toutcfois, dans la mesure & ces solutions de progr&sne pourront hre la r&glepartout tout de suite, il pamIt essentiel d’assurer lc maintien voire I’anMioration des syst&mes d’interventions pkiiatriques en matemit &j& 0ptWionnels.
psise en charge en matemitd / danhrtlon
ndonatale
Summary - Pedilrtrk adtance in matemitia and neonatal transport to intensive care units: iB6-y-r cxperienct, Backgmund - Although in utero transfer seems actulrlly the safest option when risk factors are idenrfied, specialized transport teamsremain important to consider for the neoncltrrlovefull fnfznugentent.
P&c en charge dcs mvcau-ds
en
matemit&
123
Subjects. - From January 1988 through December 1992,692 trenspwl~ of838 neuna&s were prospectiveLy studieu to determine effectiveness and safety .?fthe Hospiti Led’s neonatal :rawpiw? team. Resrlls, - Neonatal transports were required respectively fur prematurity (46.4%). acute fetal distress (13.8%), respiratory distress (IO. I%), Intrauwiw growth r&ardatdon (7.8%). mukipfe pregnancies (5.2%)! p&n&al asphyxia (3.1%) &mdldfe-?hMa&nhg congenital abnormalities (2%). Pedi&-ic ussistance was nwparrtlrd k most of the cases @i?%). Assistance with a pediatrician before &liuery was perfiwnwd ~AOTC freqmly (70%) for premature babies (mean ,gestithwl age 34-f f 3.1 wk) rdruvcnd by cesaruan section in 66.4% of the cases; in ihis group, delivery room resuscitation was less aggressive. Assistance was perfonnd after &livery ks$@m @i?%),tapdmdy in one-haQof the casesfor neonataldistress: respiratury (33.9%) ur IKU&@C (J7.196); in this group, delivery room resnscitarlon was more aggressive. In tram& vtntU&h support via e&tracheal intubrrtionwas given to 17.9% of&e Ms. N&r death nor heavy complication occurred during transport. On arrival in the rrnarobaI&&n&e care unit, hypothermia was noted in 9.6% of the cases, hyputensiun in 4.3%, hypoglycrcnrj in 1’3.1%and metabolic acidosis in 10.4%. In our series, the overall tity r41c was 6%. and incidenceof neurokqyicdamage3.3%. Conclusion. - A skilled person in neonatal resuscitutiort a&k&e at every rqferrlng maternity and regional hiyh-risk obstetric/neonatal combined ccntre are two recommendaGons which could provide improved neonatal mgement.
Les interventions p&diatriques en mater&& aup& des nouveau-t&s & hospitakw restent une n&es-
sit&. Elles ant pour fmdit6 d’&re un facteur important dans l’amdioration du pronostic des noweau-
n&s pris en charge. Wne &ude prospective a kte r&tlis&e par 1’6quipe de r&animation de I’hGpitaI L,enval pour e&ants dans le but d’apprtkier l’utiliti et I’efficaciti du systeme de transport mis en place.
MJh’IiODES ET POPULATION MWOde!3 L’hspital Lenval est un hspital privb. sans but lucratif, reconnu d’utilitb publique, et participant au service public depuis 1976. C’est un hbpital exclusivement pkliatrique, d+ourvu pour I’instant de maternit&.qui accueille des nouveau-n& dans son service de rkanimation polyvalente ou de neonatologie. L’h~pital regruupe toutes les sp&ialit& medicochirurgicales h I’txception des services de chirurgie cardiaque et de neurochirurgie vers lesquels sont organis les transports secondaires nkessaires. L’equipe de neonatologie assure la prlse en charge des nouveau-n& & la demande de I’@+ obstkricale, du p&iatre traitant, w des parents de I’enfant, dans les maternitts p&&es de I’agglombration nisoise, des Alpes-Maritimes. et du dkpartement limitrophe du Var. Ce territoired’interventibn correspond a la zone est de la region Provence-Alpes-C&es d’Azur dont les princi-
pales csract&ristiqacs dtmographiquos sont Its CII1993,21fi612 cnfants suivantes : 1212 247 de 0 a I5 ans en 1993,14887 mticmatts en 1991. Ce secteur est dot& de deux services de r&animation #diatrique polyvalente, ins&s dsns le sch&na n!giunal d’organisation des soins pour la r&&m&km p&Wr@ue et ndonatale, et implant& tws deux & Nice (SROS r&ion PACA, octobre 1993). Dans aucune des strwtwes c&U&ah= & l’hspitrrl Lenval intewient, il n’cxiste, au IwHnentde I’&udG de p&ewe p&diatriquecon&me. Chaque intervention m&S&s& en m mobilise une 6quipe. disponibk 24 buwes sur 24, compo&e au minimum d’un p&Ure ou d’un anesth&iste-r&Amateur exp6riment6 en rcanimaaion&XW.ale, et d’unC infirm&e du service de &miraarion. L’uniti mobile &intervention est pmpre & I’&blissewnt ct conrprrrnd deux ambulances lAlW@ws avec un module de tram+ port n&natal (module Dr%gef 5400 avec incubatew de r&animation et ventilateur artikiel mtcanique P FiO, modulable de 0.21 & 1). L’&quipementcomplet n&essake 2 la &animation donatale et &la surveillance lorS du transportest stock6 dans le service de &onat&gic et emport&lors de ciiaque intervention.
Population &udb L’btuck a pris en compte I’cnsembk des interventions
medicales en mater& suivies de I’huspitalisation du nouveau& effectuks entre janvier 1988 et d&embfe 1993, soit 692 interventions successives et 838 nouveauds pris en charge.
P Velin et aI
124
Les interventions non suivics de transfect (2 % dzs interventions) ont &k exclues. Pour chaque intervention a btd rempli de fagon prospective un formulaire de 35 items explorant plus particu!iErcrr.zc: +~+a grand: chliyitres : 1*&e et la pathologic du ou des nouveau-n&, les moyens de la &animation nbonatak, la quali:b de la prise en charge et du transport, et le devenir immMiat de ces nouveau&s. En matemite, I’apprkiation de l’dtat du nouveau-t.%
Tableau f. L.es motifs d’appel.
et des gestes A rhliser, par le rknimateur de L-enval ou par I’kquipcde mater&, a reposalsur la clinique seule : les examens compi&mentaires (mesure des gaz du sang,
Infection matemelle
20
2.4
Malformationcong6nitale Divers
11
I,2
26
3,2
radiographic thoracique) n’onl jamais Bt&employ&. Pendant le transport, l’ttat d’oxygknatiorr de I’enfant a &B appr&iC soit cliniquement (FiO, Ia plus basse sans cyanose), soit par oxym6trie de pouls depuis janvier 1992; la mesure transcutan6e des gaz du sang n’a pas bt6 utilisbe. Les chiffrcs dc tempkature rectafe, de pression artkielle, de pH artdriel, et de glycimie recueillis A I’admission dans l’unid ont &k choisis pour juger de 1*&t de I’enfant apr& transport.
I&SULTATS Lbigine
de-sinterventions
Pendant les 6 am&s de l’&ude, 692 interventions ont &t&effect&es conduisant i?~l’accueil de 838
nouveau-n& (sex-ratio M/F 1,15), reprksentant 30,3 % des nouveau&s admis dam i’h@ital pendant la meme @-iode. Les autres modes d’hospitalisation des nouveau-n& ont &C : le transfert depuis la matemite par transport non m&dicalis& (46,i %), l’hospitalisation d&idee depuis ie domicile par le m&iecin traitant (22,2 %), i’admission apr&s consultation au service des urgences de l’hapital (lo,4 %). Les interventions ont eu pour cadre quatre maternitds niqoises (67,4 %), quatre mater&& des AIpes-Maritimes hors Nice (28,9 %), et trois matemit& du Var (3,7 %). Le ddlai de prise cn charge de l’enfant une fois l’appel recu, essentieilement fonction de l’eloignement de la matemit& a varie de 15 SI90 minutes. Les transports proprement dits ont dun5 de 10 h SO minutes. La dur& moyenne d’une intervention a &Z de 1 heure pour
Nice, 2 heures pour le dkpartement des AipesMaritimes, et 3 heures pour le dbpartement du Var. Les transports urgents impromptus ont rep&sent& 80 % des appels, et les interventions tigfkes aptis concertation obstkricopkdiatrique 20 % des cas. Les interventions antbnatales ont ConcernC 70 %
des enfants. La plupart (77,7 %) des nouveau-n& pris en charge ap&s leur naissance i’ont &e au tours de leur premihre heure de vie.
Inzervetztion prchatale
intervention pustnatale
n
46
n
%
Pf&maturitt
316
37,l
68
8.2
Grossesse multiple*
113
13,4 7,3
55
Souffrance foetaic aigui!
RCiU D&few respiratoire
-i-Old
61 40
587
4,8
70
6,5
12
$2 6
6 22 251
?E
0:7
O-7 2,7 30
n : nombre d’enfants ; RClU : retard de croissance intra-utkine
* enfants issus de grossesse g6mellaire de plus de 35 semaines
d’amdnorrhke ou de grossesse triple et plus (les enfants nCs de grossesses g6melhires de moins de 35 semaines ant&5 inch dans le groupe prkmaturitk).
La r6partition des transports par an& et par jour de la semaine a et6 statistiquement homo@ne. Plus de la moitik (53,4 %) des transports ont et6 effectu& en garde, c’est&& ie soir ap&s 18 heures, le week-end g partir du samedi 12 heures ou les jours ficri&, Toutes ces interventions ont mobilis l’equipe de transport pendant environ 923 heures pour une charge moyenne annuelle de travail en transport estim& ill54 heures.
Une dvaluation du colit des transports m&Kc&s6 a et6 r&G&e pour l’ann& 1993 : ie codt moyen de l’ambulance prenant en compte l’amortissement du v&icule, ie carbumnt, i’entretien et les r&amtions, S’assurance, la vignette, et ies p&ages autoroutiers &it de 5,32 F par kilomhre ; le coot salarial horaire du medecin pour un ddplacement effectual en position de garde &it de 333,42 F, et celui du chauffeur ambulancier de 110,OOF. Ainsi le coot moyen d’un transport g Nice (1 hew, 10 km) pendant la garde a bt& estim6 & 497,62 F; ceilri d’un transport effecrue dans les memes conditions h Draguignan (3 hems, 160 km) &2 184,46 F. L-esmotifs d’appei sont nzgroup& dans ie tableau I. Les interventions antbnatales et postnatales sont compardes dans le tableau II. Le tableau III pr& sente les grandes caract&istiques des principaux groupes de nouveau-n& pris en charge. Dans le groupe des interventions postnatales, les soins neonatals immediats simples ont tit6 effectu& par la sage-femme (97 %), ou le p&Satre traitant (3 %). Lorsqu’une intubation a bt& n&essaire, elle a btb r&We par I’anesth&ste de la mater&k (34 fois), Ie #diatre traitant (deux fois), l’obst&rL cien (We fnis), ou secondairement par le r&mimateur app& &prendre en charge l’znfant (27 fois).
Prise en charge des nouveau-n& Tableau
II. Caractbistiques
compar&es des nouveau-n&
pris
en charge parintervention ant&at&z et postunatate.
Age gestationnel (SA) Poidsde naissancefg) Gsariennc (46) Animatim tu!onatuie Apgar 1 minute Apgar 5 minutes Apgar 10 minutes
125
Le transport Pendant le transport, 150 nouveau-n&s (l-,9 %) ont mu une ventilation assist& sur son& endotrach&Ie. Trois extubations accidentelles saw, conskquences graves sont survenues ; en revanche, il n’a &5
34.1 f 3.1 2055*642 66.4
369 zt 3.2 2710~750 358
p < o.oOt p
obyrvd ni obstruction de sonde, ni pneumothorax. A l’arrivee dam le service, 81 nouveau-n&s (9,6 %) avaient une hypothermic d&nie par une
7,8i3,1 ?,2 f I,5 9.8 f 0.8 98
6,9 f 3,6 8,5 zt2.4
p = O.OS p < 0,oOl
93*
p
temp&ature rectale inf&ieure g 35,5*C. Les plus hypothermiques appartenaient au groupe des grands prt5matur& et B celui des enfmts Pour lesquels la &animation s’&ait le plus prolong&. Une hypoglycemic (glyckmie 4 a 1,6 mmol/L chez le nouveau& ti terme, et < & 1,l mmol/L
I,8
(%) ? Ventilation masque (%) 79.7 65.3 lrltubation (%) 14.6 255 MWicaments* (%) 035 79 0 I.6 MCI! (%) At&L&n d I’ikGpild Tem@ture reztale (“C) 36.3 i 0,7 36,2 f 0,9 59*Il 62* 13 TA systolique(mml-ig) Glycemie(mm&L) 2,42+_ 1.63 3Sk2.45 7,29 zt O,OLJ 7.27 i 0.11 @a kvolution D&?s n (96) 17 ( 4.8 %) 34 (58 96) 13 ($2 %) St?quellesneufologiqws n (9%) 13 (23 %)
DttsobsmIctim
en mate&t&
p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p c 0,001
NS p
p
SA : semaines d’ambnorrhbe ; MCE : massage cardiaque externe ; NS : non significatif. * M&dicaments : bicarbonate M/2 ou M/6: neuf fois; naloxone : septfois. ad&naiiwz : cinq fois ; bum gluco~: cinq fois,
chez le ptiterme) &it pr&ente 110 fois (13,l a), affectant essentiellement (71,s %) les pr&matur&. Seuls quatre nouveau-n&, tous pris en charge hors Nice, avaient &k petis& avec un soiutk giucoti pendant le transport. Line acidose avec pH art&tie1c h 7,20 a &k not&
87 fois (lo,4 %), dont 32 fois En Salle de naissance, sans nouvtdu-n& (dont quatre avaient regu du bicarbonate
(36,7 4%)apr&s SFA. notion du pH, neuf avaient we SFA) intraveineux : trois
(trois SFA) avaient un pH a&tie1 infkrieur B 7,20 Zkl’admission,
Enfll, une hypotension art&ielle, d&We comme une pression artkiclle systolique infkieure &2 DS La souffrance fat& aiguB (SFA) a &? le motif d’appel de 116 interventions. Une cause obst&ritale & l’origine de la SFA a &k idsntifke dans 43,s % des cas. In prise en charge n’a pu We ant& natale qu’une fois sur deux (52,6 %). Un &at de mort apparente (EMA) d&G par un score d’Apgar 5 1 3 a 1 minute a dt6 ubserv~ 62 fois (5 1,2 %). Tous les nouveau-n&, sauf un, ant rtkup?r~ une activitd circulatoire acceptable en Salle de naissance, mais 26 ont eu une &olution &favorable. Un EMA & la naissance a bte note chez 148 enfants, soit compliquant un &at de SFA (41,9 %), soit observ6 de faGon inopinde (58,l %). Ces EMA ont dvolud en deux groupes : un groupe, largement majoritire (110 nouveau-n&-), constitu15 d’enfants d’AG faible (34,0 + 3,9 SA) oh les manmuvres initiales, habituellement effectkes par le r&nimateur present avant la naissance (75,4 % des cas), ont permis une am&lioration rapide et franche de 1*&t du nouveau-k; un deuxikme gmupe de 38 nouveau-& proches du terme (36,0 + $0 SA), peu fkquemment pris en charge en antenatal (23,7 %), dont 1’Apgar est rest& < 3 3 & la cinquibme minute de vie, et pour lesquels l’bvolution a && dkfavorable une fois SW deux (neuf d&s, et I 1 sequelles neurologiques s&&es).
pour 1’Gge gestationnel, a &5 plus rarement observ&e (4,3 %).
Ni l’hypothermie, ni I’hypoglyc&nie observkes de fagon isolke 9 I’admission n’ont cons&u& des facteurs de mauvais ~ronostic; en revanche, l’association d’une acidose et d’urre hypotension, not& 14 fois (1,7 %Io) , s’est r&&e fortement p&jonative (bit d&s). Les d6cpS Dans cette s&ie, aucun d&&s n’est survenu ni en salle de naissance, ni pendant le transport. Cinquante enfants (6,O 95 de la population &Idike) sont d&d& de prkmaturid et ses complica&urls (24 enfants), de SFA ou d’asphyxie obstitritale aiguC (sept cas), de cardiopathie cong&it.aIe (six cas dont quatre avec aberration chromosomique), d’infection maternofatale (trois cas), d’hypoplasie pulmonaire (trois cas), de syndrome
d’hypertension pulmonaire persistante du nouveau& (deux enfants), de hernie diaphragmatique, d’anasarque ftetoplacentaire, de maladie de Steinert, de syndrome polymalformatif, et de triploTdie (une fois chacun).
Les scores
moyens
d’Apgar & 1 minute, &
P Velin et al
126 Tableau 111. Les principaies caracthktiques
RCIU
Grossesse multiple
SFA
Infection
MaIformation cong&nitale
Rktresse respiratoire
33,2 f 2,7 1945 * 543 60.4
54 0,86 36,7 f I,9 1857*445 74
586 0.77 35,s * 2,4 2 026 f 473 62.6
116 1.09 35.T f 4.2 2 335 f 922
36,3 * 3,4 2709k826
3j,4 i 13,s 2701 f 709
37,9 f 2,3 3084 k617 43.9
86.2 7,5 f 3.0 9,1 f I,5 9.8 zt 0.9 17.7 3
77 8.5 f 2,1 9.6 zt 1.0 9,9 f 0.4 5,5 0
89.6 8.1 f 2,7 9,4 f I,2 9,9 f 0,3 5.4 0
52,6 3.7 f 3.2 6.2 f 3,2 8.1 f 2,7 49, I I1
SO,7 8.2 i 2,5 9,4 * 1,l IO*0 3.8
58,6
7.6 f 3,0 !3,1 f I,5 9.5 f 0,9 13,o
7,3*3,1 8.7 f I,8 9.4 f I,0 29,2 9
36.3 59,4 2.3 7.30
36.1 61.1 4.5 7,26
36,8 65,7 2,6 7,31
36.3 65,1 3,3 7,23
36,5 64,5 3.8 7,25
Prt!maturit&
495
Nombre d’enfants Sex-ratio (M/F) AG (SA) PN (g) Chrienne (%) Salle de naissance lntervanthatalc (%! Apgar 1 minute Apgar 5 minutes Ap@r
10
rniwtes
lntubatinn (%) Mhkunents tern) Admission. .3 I ‘h6pital To rectale (“C) TA systolique (mmHg) Glycemic (mmol/L) pH art&tie1 llevenir inunPdiat l&&s n (%) S&quelles neuro I! (%)
des diffkentes populations de nouveau-n&s.
36,2 55,s 2,3 7.29
f 0.7 zt 11,5 f I,5 f 0.08
20 (4,O)
11c2.2)
35.9 ??0.6 63,4 f 8.9 2.6 f 1.4 7,30 f o,O9 2 (3-7) 0
k f f f
64.2
0.6 IO,9 I,2 0,07
7 (2.4) 4 (113)
* f f f
0.9 IS,5 3.2 0.13
13 (11.2) 13 (11,2)
0
0
f I.0 f 12.7 f 1,9 10,07
1 (3.8) 0
f 0,6 ZII12.7 f 2,8 Y 0,17
12 (26) 1 (U)
f f * f
06 12.0 2.4 0,13
3 (3.6)
103
I_: total des enfants est sutirieur aux 838 enfants de I’&ude car un nouveau-n& peut appartenir &plusieurs cat&gories. SFA: souffrance fcctale aigu&
5 minutes, et B 10 minutes des enfants dbcddk dtaient significativement plus bas que ceux des survivants ; en revanche, les moyennes de temptkature, de pression artkielle systolique, de glyc&nie et de pH artkiel B I’admission n’&aient pas statistiquement diffkentes. Les s&plles
neurosensorielles
Vingt-six enfants (3,1 %) ont d&velopp&, compte tenu du recul de 6 mois h 6 ans et du suivi individuel, des sdquelles neurologiques indiscutables : 16 btaienc des ptimatu& panni lesquels 9 d’ACi s B 32 SA, et les dix autres &aient n&s &terme et ont pr&sc.nt& des s6quelles d’une SFA ou d’une asphyxie obsdtricale &gu&. II a &te observd enfm deux r&inopathies sbquellakes graves : la premiere chez un grand p&matu& de 27 SA porteur d’une infection maternofatale B streptocoque
B, n& en EMA, intubd en Salle de
naissance, et ventilk pendant le transport ; la deuxibme chez un pr&maturk de 31 SA ne d’une mere diab&ique insulinod6pendante sans dttresse respiratoire pendant Ie transfert. DISCUSSION La prise encharge par un service de rtianimation Hdiatrique des nouveau-n& en mater&& reste une
n&es& justif& par les constatations suivantes : les centres m&es-enfants sent encore I’exception en France, et d’ailleurs il n’en existe aucun en 1994 dans les A@-M× 3 A 6 % des nouveau-n& r&lament une aide en Salle de naissauce dans leur adaptation & la vie extra-&tine; 10 % environ justifient d’une hospitalisation immkdiate ou diff@e dans un service de r&animationp&atrique ou de nhatologie [ 1,2], Le soutien logistique nkessaire & une intervention rkonatale est soit fourni par une structure sp& cialisde (SAMU, SMUR polyvalent, SMUR pkiiatrique), soit propre au service receveur [3,4]. Une Cquipe autonome d’intervention nbgnatale en mater&e assure des avantages certains : gestion dire&e de l’appel par fe m&kin qui aura la charge du nouveau-n&; ma&e1 et vBhicule spkifiquement adapds ZIla nt5onatologie, r6gulibrement contrWs par t’bquipe qui en 8 I’utilisation quasi exclusive; dquipe de transport imbdecin, infirmihe, ambulancier, vbhicule) mobilisde en un
m$me temps h partir d’un meme lieu, meilleur gage d’une rapidit& d’intervention optimale. Cette souplesse de fonctionnement reprdsente un avantage apprkiable pour les interventions n&onataks en mater& r&clan&es ia plupart du temps (80 8 des cas de la sdrie) de faGon impromptue. En contrepartie, cette autonomie est porteuse d’un certain nombre d’incosvbnients. Les interventions en
Prise en charge des nouveau-n&
matemitd c&nt une charge de travail suppl&mentake parfois difftcile & assumer, comportant le travail en matemid proprement dit, et le surplus de travail clue doit effectuer l’equipe rest& en place mais amputde de ses membres en transport. Une dquips autonome restreinte s’expose au risque d’une longue indisponibilit& prkjudiciable h un deuxieme appel, et a la diffkulte de g&er deux ou plusieurs appels simultands (situation rencontrke dans 2,3 % des cas de notre s&tie) car les solutions de reserve sont par la force des chases limides. Enfin, l’ac&s routinier aux transports adriens est impossible. Dam le sy&me adopt6 par l’hapital L,enval, le
transport ne fait l’objet d’aucune tarification parti-
culi&re, et le cotlt des transports est inclus dans les dkpenses g&kaks de fonctionnement de l’hapital. Le co& unitaire d’un transport est inf&ieur &celui des SMUR publics (951,OO F la demi-heure de transport terrestre en 1994 a Nice), mais le co& total ne peut dtre compatd car les systbmes de r&ulation ne sont pas identiques, la Qulation des SMUR &ant peut-&re plus draconienne. Dans cette &ude, la concertation obst&ricop& diatrique apparait faible (20 %), semblant confkmer que la participation des p&diatres aux discussions diagnostiques ou Wrapeutiques andnatales est une pratique encare peu courante [5]. Toutefois, dans cette s&ie, cette concertation a dd habituellement obtenue dans les groupes classiques & risques, pour lesquels la prise en charge a pu se faire la plupart du temps en antinatal : graude prkmatwit& hypotrophie fcetale importante, grossesses gt!mellaires pathologiques, grossesses triples (et quadruples), malformations congktales reconuues en ant&natal. La lecture brute des r&ultats laisse appartitre une situation paradoxale : une &animation inten-
sive a rarement et& ndcessaire lorsque l’equipe Btait prksente avant la naissance, alors que les situations les plus aigues ont souvent 6t6 observees quand le r&mimateur &tit absent. Le premier cas est la cons&uence d’un dbfaut discriminatif dans la tigulation des appels qui s’explique, en partie
par la pauvretd de la concertation, mais aussi et surtout par le souci de l’obst&ricien de p&her par excb plutCt que par dkfaut sur un risque potentiel.
La deuxieme situation, dans laquelle la presence du rkmimateur est rklam~e la plupart du temps en extrgme urgence (77,7 % des interventions dans la prem.i&re heure de vie, et 65 % dans la premikre demi-heure) pour un probl&me obstkrical inopink ou une d&resse vitale impr&ue, traduit l’absence habituelle de Hdiatre en Salle de travail. Ce ddficit pkdiatrique par& exister aussi bien dans tes mater-
en matemite
127
nit& du secteur lib&al que du secteur public [S, 65 Cette constatation est &la base d’un projet gouvernemental qui prbvoit &&rme la pxhence 24 ktues sur 24 d’un pkliatre dans chaque maternie [7]. ~a prkence continue d’uu p&iatre devrait rkoudre ahsi de facto le problew de &gulation des appels, et celui des interventions postnatales ! Sow r&serve que le plan gouvememental soit mis en place, que le Hdiatre present en Salle de naissance ait uue comp&ence effective en n&onatologie, qu’il ait & sa disposition un materiel adapt& et qu’il se trouve en relation directe avec un service hospitalier capable d’accueillir les nouveau-n&s en dktresse, l’objectif p&!iatrique d’une bake sensible de la mortalitb et de la morbidit& @natales devrait pouvoir raisonnablement &re atteint. Dans cette s&ie, tous les nouveau-n&s en ddtresse ant bh5fici6 de prbcipe en salle de travail des soins appropri& &leur &at, et tous ont pu Btre transf&&. Le questionnement bthique, lorsqu’il s’est avkrk n&essaire, da bti abofdd, par une decision mklicale en milieu p&diatrique, qu’ap&s une r&animation d’attente pour&vie le temps nkcessaire & l’klaboration J’un pronostic p&is, comme le prkonisent la tr&sgrade majorit. des ndonatologistes [B, 9). La reanimation en salIe de travail a done &e habituellement simple, limit&e & une aspiration soigneuse, suivie la plupart du temps d’une courte phase de ventilation au masque. Le recours b une ventilation alveolaire plus effkace apr&s intubation trachCale a dd peu Wquemment nkessaire (19,6 %‘a),et l’utilisation du massage cardiaque exteme et des tonicardiaques t&s exceptionnelle (0,7 %). L’adrknaiine n’a et6 administree qu’& cinq reprises (quatre fois par voie endotrach&le, et une fois par voie intraveineuse ombikde), pour un rkultat mediocre (un d&c&s,et trois &quelles neurologiques), deja noti et posant pour certains le probl&me de son utiliti rklle en salle de naissauce [ IO]. Les rknimations les plus soutenues ont concern& essentiellement les grands prkmatur& avec un taux d’intubation de 73 8 chez les moins de 30 SA, les nouveau-n& porteurs de malformations cong&Wles ZIretentissement respiratoire, et les nouveau-n& nbs en &at de mart apparente. Dans la majorit des cas, V&at de mart g la naissance n’&ait que la traduction de l’inadaptation du score d’Apgar in la population des grands pr&matur& [ 111. Dans ces cas, la reanimation a C3 en rkgle simple, et Ie pronostic & long terme s’est r&v&Z Etre celui de la grauge prdmaturitb plus que de 1’Ctat & la naissance. A l’inverse, les scores qui sont rest&+ faibles malgrd les manawvres de rt?animation ont volontiers btk
128
P Velin ct al
observCs chew des nouveau-n&s en d&ewe en raison d’un accident obst&ical non pr&vu, comme c’est la r8gle une fois sur deux [ Ia]. Ces situations sont ccks qui doivent a priori b&&Icier le mieux de la prdsence constante et simultande dans la structure d’accouchement d’un obsdtricien, d’un anestb&iologiste et d’un Ndiatre comp&ent en rkonatologie [ 131. Les probl~mas rencontr&s chez les grands pr& matut&. notamment la r&animation en saHe de naissance [14], et le taux de w-vie sans *uelles, semblent cornparables 8 ceux g&&alement d&its [IS, 161, compte tenu &S &serves d’usage concernant le recul et les comparaisons de populations de centres diffkents. En :wanche, dans cette strie, les grossesses multiples ne se sont pas comport&s comme un groupe &risque particulier, l’effet &fa-
vorable du rang de naissawe n’a pas && not& et les malformations cong&nitales n’ont pos& aucun
probItme qui n’&ait attendu 141. Comme dans les autres dries, les cardiopathies cong&&ales pourtant accessibles au diagnostic ant&natal n’ont btk que rarement reconnues in utero [17]. Enfin, les conditions d’intervention et les contmintes rencont&es dans les diffkentes mater&% n’ont pas permis de juger des effets Mn&fiques d’une pression positive continue administrde immddiatement apr&s la naissance [ 181. Le transport proprement dit peut &re jugk comme globalement satisfaisant : aucun d&c& n’est survenu pendant sa dun% ; il n’a jawis et&
e&n& i&e B l’origine ni d’un d&&s second&e, ni d’une complication vitale ; enfin. dans la t&s gmnde ma~oriti des cas, les &&es de l’oxyg&ne, du chaud, de I’h&IodynaIniqLle [19], et de l’asfzpsie ant bd respect&s. La proportion non ndgli-
geable d’hypoglyckmies doit cependant inciter & cont*ler plus syst&wtiquement la @yc&nie capilIke, et b perfuser plus largement ces nouvw-MS, notamment pour les transfer& de longue d&e. Tktte &ude Pwait done conformer que les difficult& des interventions p&diatiques en matemiti ne proviennent pas en r&ie g&Me du transport luimeme E203.I1 n’existe d’ailleurs semble-t-ii actuellement aucune jurisprudence mkdicoh5gale sur cet aspect parkuiier de la nkonatologie [21]. Pourtant, & !“Cvidence, Ie transport constitue l’kape la plus delicate, dkpeudante d’un ensemble de conditions pour la plupart aktoires (facilitb de l’acc?~, flui,. dice du trafk, fiabilit& absolue du mat&i& etc). MCme si, dans cette s&ie, la relation des effets d&tires du transport en fonction de la gravitd de l’&at du nouveau-n& n’a pas &? &udi&, il est &vident que ce sont les nouveau-n& en &at g6n&al pr&aire qui ont le plus h crahdre du transport et
de ses al&as [ZO]. meme si, paradoxalement, ce sont ces nouveau-&-la qui globalement doivent tirer le meilltur bdndfice d’une prise en charge
prkoce de qualit&
L’udrus restant Ia plus sore des couveuses [22]. les transferts maternels avant la naissance, pluti3t quc les transferts de9 nouveau-n& apri% celle-ci, doivent done &videmrnent toujoun &re privilbgibs. L.e recours large aux transfer& maternofataux est ainsi l’une des recommandations principales du groupe de travail de I’AcadCmie nationale de m&kcine dans son rapport sur l’urgencc obst&ricaIe IS]. Cette solution id&ale demeure encore exceptionnek car elle r&lame quatre conditions diffkiles B r&mir simultankment : un accouchement program&, un centre obstitrico~diatique &giunal, le consentement des parents’ et celui de I’&quipe obsdtricale [4]_ Nkanmoins, f’dvolution de la m&de&e pkinatale suppose certainement le ddveloppement & terme d’btahlissements importants g vocation regionale avec pour objectif la prisc en charge la plus exhaustive possible des grossesses pathologiqucs. Mais dans la mcsurc C&I cette n5gionalisation ne pourra &re la r&gle partout tout de suite, et ne s’appliquera de toutes fqons pas aux grossesses B risque moindrc [12], il pamIt important de consewer et d’a&liorer les sy&mes d’interventions p&iiatriques en rr9emiti qut existent d&j&. RIIFlwrwE+s C. Rtinwicm du nouveau-nt en Balk de travail. &.cycZ MM-CM (P&r, France), AmesMsk-Rcanimatkn. 36982 AlO. 1 l-1988:f4 p 2 Phibbs CS. Mwtensen L. Back transporting infants from 1 Mumt I. Saint-Maurice
neonatal intensive care units to community hospitals for recovery cart: effect on total hospital ciwges. Pediatrics
1992$0:22-6 3 Gtuticr JP, Deban M, Gabihn JC. Pasteyer J. Pr&l&ms posh h un SMUR par Ia dcmanck d’assistancc m&idicak avant la naissance d*un cnfant P risque. Rev SAMU 1985;8:1l&4 4 Lwaud J. Ch&emwd JL, Barbier ML et al. Rknimrzt~ et transport p&dkMqus, 2=&i. Paris: Masson, 1992 5 kjeunc C. Robin M. prisc cn charge @diatriqucdcs muvcawn&s dans les mater&s publiqucs de Me-de-France. Enqu&te portant SW Its anntcs 1985 et 1986. Arch Fr P&diatr 1987;44:881-8 6 Surcau C. Rapport SW I’urgence obst&icate. LA P&dime 1993;29:307-8 7 Un plan pour la p&inataIit8.8~11Ordrc M&d I994;4:4 8 Dehan M. Pmbkmes &hiqws s~ulev& par la &animation r&matak. Pe?diarrie 1993;48 :846-5 1 9 Davies JM, Reynolds BM. The ethics of cardiopulmonary resuscitation. I. Background to decision making. Arch Dir Child 1992;67:149kV.U 10 Sims DG. Heal CA. Bartfe SM. Use of a&make and atropine in neonatal rcsuscitntion. Arch Dis Child 1994: 7o:F3_FlO
Prisc en charge des nouveau-nC5
l I Madow N. Do we necrl an Apgar 1992;67:765-7
score? Arch
12 Dubos JP, te mailton faibfc. A propos naiwme. Arch Pdd/utr 1934: I :54?-7
Dis ChiM
de la s&&t&
& la
en rnolcrrlit6
impact
of
129
populalianscreening for
prcratal diagnosis
continue
prophylsctique.
Ferre C, Vidyarrqar D, Nath S, Sheftel D. Cardiopulmonary resuscitation of apparently stillborn infants: sufviva1ml longtermwcome. J Pdidr 199191 ;I l&778--82 14 Milner AD. Resuscitation of the newborn. Arch Dis Child
1993;48:757-72 19 Herd F. Muratf, Camarra
dc E, ,Moriette
1991;66:66-9 I5 Httck M, Horbu ID. Malloy MH, Tyson JE. Wright E,
20
13 Jain L,
Wright L. Very tow birth weight outcomesuf the National Institute of Child Health and Human Development Neon?tal Network.
pfessinn
positive
Pression nittcs Leslie
artCrietle
ehez le nottveztt-nk
22
1991 Lament
0,
prn&nt
RF, Dunlop
I !I%;7 156 I-4 La respmssabilirt! en n~omrot~gie.
PD, Crowley
P, icvene
et
P&tirrfria Rcliea
JP.
ks 72 pre-
heures de vie. Arch Fr P&diar 1%2;39:777-8 &I. Stephenson TJ. Audit of neoru&4 intctkve
msp0t-t. A&t Dis Chiti 21 Soutoul JH, Laugicr J. prohlPmes m&ico-&ma
Pediatrics 199 1$7:587-Y?
rbxntsen n& 16 Dchan M. Magny JP. Zupan V et al.Pro@% natologie. Arch Fr Pt?diutr 199330; 162-70 17 Cullcn S, Shariand GK, Alian LD, Sullivan ID. Potential
of
rongenital heart disease. ArcIt Dis CMd 19?Q:67;775--8 D. Millet V, Leclaire M. Rtanimilaion r&natalc
18 Unal
I care
m&dicule et fes Ba6i.a: Maloine. MI.
El&r
MC.
mortality nnd morbidity of infan& transferred in ~rteicr or posrnaIally. / P&wf Med 1983;I I :%O-3
Comparative