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Prise en charge des patientes schizophréniques en salle d’accouchement : à propos de 47 cas
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Collège national des gynécologues et obstétriciens franc ¸ais (CNGOF)
Introduction Le surpoids et l’obésité, en prévalence croissante dans le monde, sont responsables d’un nombre accru d’inductions du travail. La décision de réaliser une césarienne avant travail ou d’induire celui-ci est prise sur un faisceau d’arguments dont le risque de césarienne en cours de travail. Notre objectif est d’évaluer l’influence du critère « IMC ≥ 25 kg/m2 » sur le mode d’accouchement après induction du travail par PGE2 et/ou ocytocine. Patientes et méthodes Nous avons réalisé une étude cas-témoins monocentrique au CHU de Bordeaux entre 2009 et 2011. Les patientes ayant une grossesse singleton ont été incluses quelles que soient les pathologies préexistantes, le terme ou l’indication du déclenchement, et divisées en 2 groupes : les cas (IMC ≥ 25 kg/m2 ) et les témoins (IMC < 25 kg/m2 ). Elles ont bénéficié d’une maturation cervicale par PgE2 (Propess® ou Prostines® ) et/ou d’un déclenchement par ocytociques selon le score de Bishop. Le critère de jugement principal était le taux de césarienne et leurs indications dans chaque groupe. Nous avons relevé également les complications de ces césariennes, la durée du déclenchement, les doses utilisées, et les issues néonatales (score d’Apgar à 5 minutes, pH au cordon). Résultats Cent dix-huit patientes d’IMC ≥ 25 kg/m2 ont été appariées selon le mois de l’accouchement avec 233 patientes d’IMC < 25 kg/m2 . Le taux de césarienne après déclenchement était de 28,8 % pour les cas contre 16,7 % pour les témoins (p = 0,009). Après ajustement en analyse multivariée sur la parité, le score de Bishop, le poids fœtal et la prise de poids excessive en cours de grossesse, le risque relatif de césarienne pour un IMC ≥ 25 kg/m2 était de 2,03 [1,03-4,00] (p = 0,04). Le taux de césarienne pour échec de déclenchement était respectivement de 7,6 % et 2,1 % chez les cas et les témoins (p = 0,02). Les autres critères (stagnation de la dilatation, mauvaise tolérance fœtale, non-engagement à dilatation complète et échec d’extraction instrumentale) n’étaient pas différents entre les 2 groupes. Les complications des césariennes étaient de 26,5 % chez les cas et 7,7 % chez les témoins (p = 0,055). L’induction de travail était plus longue chez les cas (25 h 56) par rapport aux témoins (19 h 53) (p = 0,001). Les patientes d’IMC ≥ 25 kg/m2 ont nécessité des doses de PgE2 supérieures (10,05 mg versus 8,32 mg) (p = 0,004). Les doses d’ocytociques utilisées au cours du déclenchement par ocytociques seuls étaient similaires entre les 2 groupes. Nous n’avons pas retrouvé de différence significative entre les 2 groupes concernant les issues néonatales. Conclusion Après induction du travail, le risque de césarienne est majoré par le critère IMC ≥ 25 kg/m2 principalement du fait des échecs de déclenchement. Ce facteur de risque doit être associé lors de la décision d’induction du travail à ceux déjà connus dans la littérature que sont l’âge maternel > 35 ans, le score de Bishop < 3, la nulliparité et la prise de poids excessive en cours de grossesse. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.02.009 4
Prise en charge des patientes schizophréniques en salle d’accouchement : à propos de 47 cas A. Chirol a , E. Quiboeuf b , C. Ferdynus c , L. Denizot d , M. Boukerrou a,∗ a Service de gynécologie-obstétrique, CHU de Saint-Pierre, Saint-Pierre, Réunion b Pôle d’obstétrique-gynécologie-reproduction, hôpital Pellegrin, centre Aliénor-d’Aquitaine, CHU de Bordeaux, Bordeaux, France c Direction de la recherche clinique, CHU de Saint-Denis, Saint-Denis, Réunion
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Service de psychiatrie adulte, CHU de Saint-Pierre, Saint-Pierre, Réunion ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Boukerrou) Introduction De nos jours, plus de la moitié des femmes schizophrènes deviennent mères. La période périnatale, qui nécessite une adaptation à des changements physiques, psychiques et sociaux, est une période de haute vulnérabilité psychologique. L’objectif de cette étude est de proposer aux professionnels de santé les fondements de la prise en charge des patientes schizophréniques en salle d’accouchement. Patientes et méthodes Il s’agit d’une étude descriptive et analytique rétrospective unicentrique. La population étudiée correspond aux patientes diagnostiquées schizophréniques prises en charge en salle d’accouchement de l’hôpital de Saint-Pierre (île de la Réunion) entre janvier 2004 et avril 2012. Résultats Dans cette population (n = 47), 87 % sont sans profession, 38 % célibataires, 44,7 % peu entourées. Pour 30,4 % d’entre elles, cette grossesse est non désirée. Le diagnostic de 47 % des patientes schizophréniques n’est pas connu en salle d’accouchement. Trente patientes sont suivies en centre médicopsychologique, mais un tiers d’entre elles n’ont pas eu de contact avec une équipe de psychiatrie durant leur grossesse. À leur entrée en salle d’accouchement, 14,3 % des patientes sont jugées instables ; 8,6 % sont directement transférées du secteur psychiatrique. À leur entrée, 47,4 % des patientes se présentent avec un travail avancé (< 2 h avant l’accouchement) ; 2 d’entre elles (4,2 %) ont accouché au domicile (taux national : 1 %). Durant le travail, 4 patientes (8,5 %) sont agitées, 9 (19,1 %) non coopérantes, et 2 (4,3 %) agressives envers le personnel. Vingt-trois patientes (48,9 %) ont rec ¸u un traitement durant leur grossesse : anxiolytiques, hypnotiques, neuroleptiques (40,4 %) et/ou antidépresseurs. Six patientes ont nécessité l’instauration d’un traitement supplémentaire en salle d’accouchement. Six patientes (12,8 %) ayant bénéficié ou non d’une technique analgésique, se plaignent d’être algiques au cours du travail. À l’issu du travail, 14 patientes (29,8 %) ont accouché par césarienne, dont 6 (12,8 %) par césarienne programmée. Discussion De nombreuses études confirment les décompensations fréquentes de pathologies psychiatriques durant la grossesse. Lin et al. ont montré que les femmes atteintes de maladie psychiatrique avaient peur de recourir aux soins et aux services sociaux durant la grossesse. Dès leur admission en salle d’accouchement, une prise en charge multidisciplinaire est à établir, avec un interlocuteur référent ou l’équipe mobile de psychiatrie, afin de juger de la stabilité de la patiente et de l’encadrement médical et/ou médicamenteux à mettre en place. Au cours du travail, l’analgésie des patientes n’est pas toujours satisfaisante. Bennedsen et al. soulignent cependant que la douleur est un facteur de risque de décompensation. De même, Huand-Li Lin et al. rapportent que l’anxiété de l’accouchement est souvent négligée, alors que ce stress peut aggraver une pathologie psychiatrique préexistante. Ces composantes douloureuses et anxieuses doivent être dépistées, puis traitées, en adaptant l’environnement, et en ajustant ou instaurant un traitement. Rigatelli et al. encouragent également l’utilisation d’un traitement (anxiolytiques) durant le travail. Enfin, selon Waldenström et al., la prise en charge de la peur de l’accouchement réduit le taux de césarienne en urgence en augmentant le taux de césarienne élective (p < 0,001). Ce paramètre invite à s’interroger sur la programmation d’une césarienne chez les patientes schizophréniques. Conclusion La prise en charge des patientes schizophréniques en salle d’accouchement peut être améliorée en différents points : l’anticipation de l’admission en salle d’accouchement avec un encadrement pluridisciplinaire, le dépistage des troubles psychiatriques et des décompensations, la recherche du maintien de la stabilité (environnement, traitement médicamenteux), la discussion sur le mode d’accouchement.
Collège national des gynécologues et obstétriciens franc ¸ais (CNGOF) Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.02.010 5
Abstention et surveillance des CIN2 : une alternative à la conisation ? H. Madar , G. Boutet , H. Gomer , L. Gomes , M. Vermeille , J. Vigier , J.-L. Brun ∗ Pôle d’obstétrique-gynécologie-reproduction, hôpital Pellegrin, centre Aliénor-d’Aquitaine, CHU de Bordeaux, Bordeaux, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-L. Brun) Introduction Les lésions de néoplasie intra-épithéliale cervicale de haut grade (HSIL) regroupent les dysplasies modérées (CIN2) et sévères (CIN3 ou carcinome in situ). Ces lésions sont habituellement traitées par conisation, aux conséquences obstétricales non négligeables. L’évolution des CIN2 diffère de celle des CIN3, avec un taux de régression spontanée de l’ordre de 50 % selon différents facteurs pronostics initiaux (âge, génotype HPV, nombre de quadrants cervicaux atteints, cytologie initiale). Ces arguments posent la question de savoir si la proposition d’une surveillance des CIN2 en alternative à la conisation est envisageable ? Patientes et méthodes Il s’agit d’une étude de cohorte prospective, unicentrique de 2012 à 2014, incluant des patientes majeures et consentantes présentant une CIN2 histologiquement prouvée par biopsie cervicale. Les critères d’exclusion sont les antécédents de conisation ou d’immunodépression. À l’inclusion, un examen clinique avec colposcopie (nombre de quadrants cervicaux atteints, grade de transformation atypique, visualisation de la zone de jonction pavimento-cylindrique), un frottis cervico-utérin (FCU) avec cytologie en milieu liquide (Preservcyt® ), un génotypage HPV (PCR Innolipa® ) et une immuno-histochimie sur fragment de biopsie à la recherche de l’expression de la protéine p16 sont réalisés. Un suivi tous les 6 mois est proposé comprenant un examen clinique avec colposcopie systématique, cytologie systématique et biopsie à visée histologique si nécessaire. L’évolution lésionnelle est classée en 4 catégories : rémission si normalisation du FCU de contrôle ; régression si FCU de contrôle ASC-US (atypie des cellules malpighiennes de signification indéterminée) ou LSIL (lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade) ou biopsie de contrôle CIN1 (dysplasie légère) ; persistance si FCU de contrôle ASC-H (atypie des cellules malpighiennes ne permettant pas d’exclure une lésion de haut grade) ou HSIL ou biopsie de contrôle CIN2 ; aggravation si biopsie de contrôle CIN3. Résultats Vingt-cinq patientes d’âge moyen 30,5 ans [23—41] sont incluses. Leur suivi moyen est de 14,7 mois [5—39]. À la colposcopie initiale, 20/25 (80 %) lésions n’atteignaient qu’un ou deux quadrants, 13/25 (52 %) lésions étaient des transformations atypiques de grade 1, la zone de jonction pavimento-cylindrique était identifiée dans 24 sur 25 cas (96 %). À la cytologie initiale, 13/25 (52 %) étaient de type ASC-H (n = 1) ou HSIL (n = 12). En virologie, 16/25 (64 %) étaient des infections multiples à HPV. La prévalence d’HPV16 était majoritaire (n = 13). Les HPV appartenant à la famille phylogénétique alpha 9 (HPV 16, 31, 33, 35, 52 et 58 tous à haut risque) étaient recensés dans 54 % des cas. Sur les 20 patientes ayant un recul > 3 mois, 14/20 (70 %) étaient en rémission (n = 8) ou en régression (n = 6), 5/20 (25 %) avaient une lésion persistante. Une seule patiente est devenue CIN3 (5 %). Le délai moyen de rémission-régression était de 7,8 mois [3—20]. Sur les 6 patientes en persistance-aggravation, 5 (83 %) avaient un frottis initialement ASC-H/HSIL, alors que ce taux était de 36 % chez les 14 patientes rémission-régression (p = 0,07). Le génotype d’HPV 16 ou 18 n’avait pas d’influence sur l’évolution des lésions. Conclusion Le fort taux d’amélioration spontanée des lésions CIN2 semble justifier leur surveillance clinico-biologique régulière
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en alternative à la conisation systématique. La présence d’une cytologie initiale ASC-H ou HSIL tend à être un facteur de mauvais pronostic, l’effectif étant trop restreint pour en mettre d’autres en évidence. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.02.011 6
Cancers du sein localement avancés : facteurs prédictifs de mastectomie après chimiothérapie néoadjuvante B. Quentin a , C. Tunon-de-Lara a,∗ , M. Debled b , G. Hurtevent c , J.-E. Bussieres a a Service de chirurgie, CLCC Institut Bergonié, Bordeaux, France b Service d’oncologie, CLCC Institut Bergonié, Bordeaux, France c Service de radiologie, CLCC Institut Bergonié, Bordeaux, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Tunon-de-Lara) Introduction La chimiothérapie néoadjuvante (CNA) est utilisée dans le traitement des cancers du sein localement avancés pour augmenter le taux de traitement conservateur avec des taux équivalents de survie. Le traitement chirurgical conservateur du sein améliore la qualité de vie des patientes. L’objectif principal de cette étude était d’analyser les facteurs prédictifs de traitement chirurgical (mastectomie vs tumorectomie) du sein après CNA. Les objectifs secondaires étaient d’analyser si la décision chirurgicale était justifiée par les résultats histologiques définitifs et d’étudier les facteurs prédictifs de mastectomie abusive. Patientes et méthode Il s’agit d’une analyse rétrospective de 247 patientes présentant un carcinome canalaire infiltrant cT2 à cT4d M0 et traitées par CNA entre 2006 et 2012. Soit la mastectomie était décidée avant la CNA (groupe A, n = 34), soit le traitement chirurgical était décidé en fonction de la réponse à la chimiothérapie (groupe B) : 132 patientes ont bénéficié d’un traitement chirurgical conservateur (groupe BT) et 81 patientes d’un traitement radical (groupe BM). Les mastectomies ypT0 et ypT1 étaient considérées comme abusives. A posteriori, une réunion de concertation pluridisciplinaire a reconsidéré le traitement chirurgical radical et a discuté de l’éventualité d’un traitement conservateur pour chaque patiente. Résultats Le taux de traitement chirurgical conservateur s’élevait à 66,5 %. Les facteurs prédictifs de mastectomie étaient : la présence de micro-calcifications sur la mammographie initiale (OR 3,1 IC95 % [1,3—7,3]), la multifocalité sur l’échographie initiale (OR 7,0 IC95 % [1,9—25,9]), le grade SBR 1 ou 2 (OR 3,1 IC95 % [1,3—7,4]), le stade cT3 (OR 7,2 IC95 % [2,9—718,0]) et le stade cT4 (OR 3,4 IC95 % [1,1—10,8]), la surexpression d’HER2 (+++) (OR 6,6 IC95 % [2,0—22,4]). La décision de traitement radical n’était pas justifiée par l’histologie définitive dans 48,5 % (n = 16) des cas dans le groupe A et 33,8 % (n = 27) des cas dans le groupe BM. Dans ce groupe, les facteurs prédictifs de mastectomie abusive étaient la négativité des récepteurs hormonaux (OR 3 IC95 % [0,99—9,05]) et le stade cT2 (OR 4,2 [1,37—12,89]). Discussion La décision de mastectomie doit être systématiquement rediscutée en fin de chimiothérapie en fonction de l’examen clinique et du bilan radiologique. Le traitement chirurgical conservateur d’épreuve devrait être proposé à toutes les patientes à l’exception des patientes présentant une contre-indication à la radiothérapie, une mutation génétique prédisposant au cancer du sein, une volonté de mastectomie, des micro-calcifications ou une tumeur trop étendue pour pouvoir envisager un traitement conservateur avec un résultat esthétique satisfaisant. La patiente serait informée du risque de mastectomie de rattrapage en cas de
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Introduction Le surpoids et l’obésité, en prévalence croissante dans le monde, sont responsables d’un nombre accru d’inductions du travail. La décision de réaliser une césarienne avant travail ou d’induire celui-ci est prise sur un faisceau d’arguments dont le risque de césarienne en cours de travail. Notre objectif est d’évaluer l’influence du critère « IMC ≥ 25 kg/m2 » sur le mode d’accouchement après induction du travail par PGE2 et/ou ocytocine. Patientes et méthodes Nous avons réalisé une étude cas-témoins monocentrique au CHU de Bordeaux entre 2009 et 2011. Les patientes ayant une grossesse singleton ont été incluses quelles que soient les pathologies préexistantes, le terme ou l’indication du déclenchement, et divisées en 2 groupes : les cas (IMC ≥ 25 kg/m2 ) et les témoins (IMC < 25 kg/m2 ). Elles ont bénéficié d’une maturation cervicale par PgE2 (Propess® ou Prostines® ) et/ou d’un déclenchement par ocytociques selon le score de Bishop. Le critère de jugement principal était le taux de césarienne et leurs indications dans chaque groupe. Nous avons relevé également les complications de ces césariennes, la durée du déclenchement, les doses utilisées, et les issues néonatales (score d’Apgar à 5 minutes, pH au cordon). Résultats Cent dix-huit patientes d’IMC ≥ 25 kg/m2 ont été appariées selon le mois de l’accouchement avec 233 patientes d’IMC < 25 kg/m2 . Le taux de césarienne après déclenchement était de 28,8 % pour les cas contre 16,7 % pour les témoins (p = 0,009). Après ajustement en analyse multivariée sur la parité, le score de Bishop, le poids fœtal et la prise de poids excessive en cours de grossesse, le risque relatif de césarienne pour un IMC ≥ 25 kg/m2 était de 2,03 [1,03-4,00] (p = 0,04). Le taux de césarienne pour échec de déclenchement était respectivement de 7,6 % et 2,1 % chez les cas et les témoins (p = 0,02). Les autres critères (stagnation de la dilatation, mauvaise tolérance fœtale, non-engagement à dilatation complète et échec d’extraction instrumentale) n’étaient pas différents entre les 2 groupes. Les complications des césariennes étaient de 26,5 % chez les cas et 7,7 % chez les témoins (p = 0,055). L’induction de travail était plus longue chez les cas (25 h 56) par rapport aux témoins (19 h 53) (p = 0,001). Les patientes d’IMC ≥ 25 kg/m2 ont nécessité des doses de PgE2 supérieures (10,05 mg versus 8,32 mg) (p = 0,004). Les doses d’ocytociques utilisées au cours du déclenchement par ocytociques seuls étaient similaires entre les 2 groupes. Nous n’avons pas retrouvé de différence significative entre les 2 groupes concernant les issues néonatales. Conclusion Après induction du travail, le risque de césarienne est majoré par le critère IMC ≥ 25 kg/m2 principalement du fait des échecs de déclenchement. Ce facteur de risque doit être associé lors de la décision d’induction du travail à ceux déjà connus dans la littérature que sont l’âge maternel > 35 ans, le score de Bishop < 3, la nulliparité et la prise de poids excessive en cours de grossesse. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.02.009 4
Prise en charge des patientes schizophréniques en salle d’accouchement : à propos de 47 cas A. Chirol a , E. Quiboeuf b , C. Ferdynus c , L. Denizot d , M. Boukerrou a,∗ a Service de gynécologie-obstétrique, CHU de Saint-Pierre, Saint-Pierre, Réunion b Pôle d’obstétrique-gynécologie-reproduction, hôpital Pellegrin, centre Aliénor-d’Aquitaine, CHU de Bordeaux, Bordeaux, France c Direction de la recherche clinique, CHU de Saint-Denis, Saint-Denis, Réunion
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Service de psychiatrie adulte, CHU de Saint-Pierre, Saint-Pierre, Réunion ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Boukerrou) Introduction De nos jours, plus de la moitié des femmes schizophrènes deviennent mères. La période périnatale, qui nécessite une adaptation à des changements physiques, psychiques et sociaux, est une période de haute vulnérabilité psychologique. L’objectif de cette étude est de proposer aux professionnels de santé les fondements de la prise en charge des patientes schizophréniques en salle d’accouchement. Patientes et méthodes Il s’agit d’une étude descriptive et analytique rétrospective unicentrique. La population étudiée correspond aux patientes diagnostiquées schizophréniques prises en charge en salle d’accouchement de l’hôpital de Saint-Pierre (île de la Réunion) entre janvier 2004 et avril 2012. Résultats Dans cette population (n = 47), 87 % sont sans profession, 38 % célibataires, 44,7 % peu entourées. Pour 30,4 % d’entre elles, cette grossesse est non désirée. Le diagnostic de 47 % des patientes schizophréniques n’est pas connu en salle d’accouchement. Trente patientes sont suivies en centre médicopsychologique, mais un tiers d’entre elles n’ont pas eu de contact avec une équipe de psychiatrie durant leur grossesse. À leur entrée en salle d’accouchement, 14,3 % des patientes sont jugées instables ; 8,6 % sont directement transférées du secteur psychiatrique. À leur entrée, 47,4 % des patientes se présentent avec un travail avancé (< 2 h avant l’accouchement) ; 2 d’entre elles (4,2 %) ont accouché au domicile (taux national : 1 %). Durant le travail, 4 patientes (8,5 %) sont agitées, 9 (19,1 %) non coopérantes, et 2 (4,3 %) agressives envers le personnel. Vingt-trois patientes (48,9 %) ont rec ¸u un traitement durant leur grossesse : anxiolytiques, hypnotiques, neuroleptiques (40,4 %) et/ou antidépresseurs. Six patientes ont nécessité l’instauration d’un traitement supplémentaire en salle d’accouchement. Six patientes (12,8 %) ayant bénéficié ou non d’une technique analgésique, se plaignent d’être algiques au cours du travail. À l’issu du travail, 14 patientes (29,8 %) ont accouché par césarienne, dont 6 (12,8 %) par césarienne programmée. Discussion De nombreuses études confirment les décompensations fréquentes de pathologies psychiatriques durant la grossesse. Lin et al. ont montré que les femmes atteintes de maladie psychiatrique avaient peur de recourir aux soins et aux services sociaux durant la grossesse. Dès leur admission en salle d’accouchement, une prise en charge multidisciplinaire est à établir, avec un interlocuteur référent ou l’équipe mobile de psychiatrie, afin de juger de la stabilité de la patiente et de l’encadrement médical et/ou médicamenteux à mettre en place. Au cours du travail, l’analgésie des patientes n’est pas toujours satisfaisante. Bennedsen et al. soulignent cependant que la douleur est un facteur de risque de décompensation. De même, Huand-Li Lin et al. rapportent que l’anxiété de l’accouchement est souvent négligée, alors que ce stress peut aggraver une pathologie psychiatrique préexistante. Ces composantes douloureuses et anxieuses doivent être dépistées, puis traitées, en adaptant l’environnement, et en ajustant ou instaurant un traitement. Rigatelli et al. encouragent également l’utilisation d’un traitement (anxiolytiques) durant le travail. Enfin, selon Waldenström et al., la prise en charge de la peur de l’accouchement réduit le taux de césarienne en urgence en augmentant le taux de césarienne élective (p < 0,001). Ce paramètre invite à s’interroger sur la programmation d’une césarienne chez les patientes schizophréniques. Conclusion La prise en charge des patientes schizophréniques en salle d’accouchement peut être améliorée en différents points : l’anticipation de l’admission en salle d’accouchement avec un encadrement pluridisciplinaire, le dépistage des troubles psychiatriques et des décompensations, la recherche du maintien de la stabilité (environnement, traitement médicamenteux), la discussion sur le mode d’accouchement.
Collège national des gynécologues et obstétriciens franc ¸ais (CNGOF) Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.02.010 5
Abstention et surveillance des CIN2 : une alternative à la conisation ? H. Madar , G. Boutet , H. Gomer , L. Gomes , M. Vermeille , J. Vigier , J.-L. Brun ∗ Pôle d’obstétrique-gynécologie-reproduction, hôpital Pellegrin, centre Aliénor-d’Aquitaine, CHU de Bordeaux, Bordeaux, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-L. Brun) Introduction Les lésions de néoplasie intra-épithéliale cervicale de haut grade (HSIL) regroupent les dysplasies modérées (CIN2) et sévères (CIN3 ou carcinome in situ). Ces lésions sont habituellement traitées par conisation, aux conséquences obstétricales non négligeables. L’évolution des CIN2 diffère de celle des CIN3, avec un taux de régression spontanée de l’ordre de 50 % selon différents facteurs pronostics initiaux (âge, génotype HPV, nombre de quadrants cervicaux atteints, cytologie initiale). Ces arguments posent la question de savoir si la proposition d’une surveillance des CIN2 en alternative à la conisation est envisageable ? Patientes et méthodes Il s’agit d’une étude de cohorte prospective, unicentrique de 2012 à 2014, incluant des patientes majeures et consentantes présentant une CIN2 histologiquement prouvée par biopsie cervicale. Les critères d’exclusion sont les antécédents de conisation ou d’immunodépression. À l’inclusion, un examen clinique avec colposcopie (nombre de quadrants cervicaux atteints, grade de transformation atypique, visualisation de la zone de jonction pavimento-cylindrique), un frottis cervico-utérin (FCU) avec cytologie en milieu liquide (Preservcyt® ), un génotypage HPV (PCR Innolipa® ) et une immuno-histochimie sur fragment de biopsie à la recherche de l’expression de la protéine p16 sont réalisés. Un suivi tous les 6 mois est proposé comprenant un examen clinique avec colposcopie systématique, cytologie systématique et biopsie à visée histologique si nécessaire. L’évolution lésionnelle est classée en 4 catégories : rémission si normalisation du FCU de contrôle ; régression si FCU de contrôle ASC-US (atypie des cellules malpighiennes de signification indéterminée) ou LSIL (lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade) ou biopsie de contrôle CIN1 (dysplasie légère) ; persistance si FCU de contrôle ASC-H (atypie des cellules malpighiennes ne permettant pas d’exclure une lésion de haut grade) ou HSIL ou biopsie de contrôle CIN2 ; aggravation si biopsie de contrôle CIN3. Résultats Vingt-cinq patientes d’âge moyen 30,5 ans [23—41] sont incluses. Leur suivi moyen est de 14,7 mois [5—39]. À la colposcopie initiale, 20/25 (80 %) lésions n’atteignaient qu’un ou deux quadrants, 13/25 (52 %) lésions étaient des transformations atypiques de grade 1, la zone de jonction pavimento-cylindrique était identifiée dans 24 sur 25 cas (96 %). À la cytologie initiale, 13/25 (52 %) étaient de type ASC-H (n = 1) ou HSIL (n = 12). En virologie, 16/25 (64 %) étaient des infections multiples à HPV. La prévalence d’HPV16 était majoritaire (n = 13). Les HPV appartenant à la famille phylogénétique alpha 9 (HPV 16, 31, 33, 35, 52 et 58 tous à haut risque) étaient recensés dans 54 % des cas. Sur les 20 patientes ayant un recul > 3 mois, 14/20 (70 %) étaient en rémission (n = 8) ou en régression (n = 6), 5/20 (25 %) avaient une lésion persistante. Une seule patiente est devenue CIN3 (5 %). Le délai moyen de rémission-régression était de 7,8 mois [3—20]. Sur les 6 patientes en persistance-aggravation, 5 (83 %) avaient un frottis initialement ASC-H/HSIL, alors que ce taux était de 36 % chez les 14 patientes rémission-régression (p = 0,07). Le génotype d’HPV 16 ou 18 n’avait pas d’influence sur l’évolution des lésions. Conclusion Le fort taux d’amélioration spontanée des lésions CIN2 semble justifier leur surveillance clinico-biologique régulière
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en alternative à la conisation systématique. La présence d’une cytologie initiale ASC-H ou HSIL tend à être un facteur de mauvais pronostic, l’effectif étant trop restreint pour en mettre d’autres en évidence. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.02.011 6
Cancers du sein localement avancés : facteurs prédictifs de mastectomie après chimiothérapie néoadjuvante B. Quentin a , C. Tunon-de-Lara a,∗ , M. Debled b , G. Hurtevent c , J.-E. Bussieres a a Service de chirurgie, CLCC Institut Bergonié, Bordeaux, France b Service d’oncologie, CLCC Institut Bergonié, Bordeaux, France c Service de radiologie, CLCC Institut Bergonié, Bordeaux, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Tunon-de-Lara) Introduction La chimiothérapie néoadjuvante (CNA) est utilisée dans le traitement des cancers du sein localement avancés pour augmenter le taux de traitement conservateur avec des taux équivalents de survie. Le traitement chirurgical conservateur du sein améliore la qualité de vie des patientes. L’objectif principal de cette étude était d’analyser les facteurs prédictifs de traitement chirurgical (mastectomie vs tumorectomie) du sein après CNA. Les objectifs secondaires étaient d’analyser si la décision chirurgicale était justifiée par les résultats histologiques définitifs et d’étudier les facteurs prédictifs de mastectomie abusive. Patientes et méthode Il s’agit d’une analyse rétrospective de 247 patientes présentant un carcinome canalaire infiltrant cT2 à cT4d M0 et traitées par CNA entre 2006 et 2012. Soit la mastectomie était décidée avant la CNA (groupe A, n = 34), soit le traitement chirurgical était décidé en fonction de la réponse à la chimiothérapie (groupe B) : 132 patientes ont bénéficié d’un traitement chirurgical conservateur (groupe BT) et 81 patientes d’un traitement radical (groupe BM). Les mastectomies ypT0 et ypT1 étaient considérées comme abusives. A posteriori, une réunion de concertation pluridisciplinaire a reconsidéré le traitement chirurgical radical et a discuté de l’éventualité d’un traitement conservateur pour chaque patiente. Résultats Le taux de traitement chirurgical conservateur s’élevait à 66,5 %. Les facteurs prédictifs de mastectomie étaient : la présence de micro-calcifications sur la mammographie initiale (OR 3,1 IC95 % [1,3—7,3]), la multifocalité sur l’échographie initiale (OR 7,0 IC95 % [1,9—25,9]), le grade SBR 1 ou 2 (OR 3,1 IC95 % [1,3—7,4]), le stade cT3 (OR 7,2 IC95 % [2,9—718,0]) et le stade cT4 (OR 3,4 IC95 % [1,1—10,8]), la surexpression d’HER2 (+++) (OR 6,6 IC95 % [2,0—22,4]). La décision de traitement radical n’était pas justifiée par l’histologie définitive dans 48,5 % (n = 16) des cas dans le groupe A et 33,8 % (n = 27) des cas dans le groupe BM. Dans ce groupe, les facteurs prédictifs de mastectomie abusive étaient la négativité des récepteurs hormonaux (OR 3 IC95 % [0,99—9,05]) et le stade cT2 (OR 4,2 [1,37—12,89]). Discussion La décision de mastectomie doit être systématiquement rediscutée en fin de chimiothérapie en fonction de l’examen clinique et du bilan radiologique. Le traitement chirurgical conservateur d’épreuve devrait être proposé à toutes les patientes à l’exception des patientes présentant une contre-indication à la radiothérapie, une mutation génétique prédisposant au cancer du sein, une volonté de mastectomie, des micro-calcifications ou une tumeur trop étendue pour pouvoir envisager un traitement conservateur avec un résultat esthétique satisfaisant. La patiente serait informée du risque de mastectomie de rattrapage en cas de