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Prise en charge du canal rétréci du sujet âgé
Revue du Rhumatisme 71 (2004) 529–533 www.elsevier.com/locate/revrhu
Prise en charge du canal rétréci du sujet âgé Jean-Marie Berthelot Service de rhumatologie, Hôtel-Dieu, CHU de Nantes, 44093 Nantes cedex 01, France Reçu et accepté le 30 mars 2004 Disponible sur internet le 11 mai 2004
Mots clés : Arthrose du rachis ; Sténose ; Claudication ; Sciatique Keywords: Spinal osteoarthritis; Stenosis; Claudication; Sciatica
1. Introduction L’allongement progressif de la durée de vie claironné de manière parfois triomphante par les médias va augmenter de manière très sensible la fréquence des consultations pour syndrome de sténose lombaire chez les sujet âgés (70 ans) ou très âgés (80 ans et plus). Le présent article n’a comme objectif que de survoler les caractéristiques des sténoses lombaires dans ce contexte, quant à la nosologie, la physiopathologie, et la clinique, et quant au traitement chirurgical et ses risques à ces âges, en complément à d’autres mises au point [1–6].
2. Nosologie, physiopathologie, clinique Plus encore que chez le sujet « jeune », il est difficile de dissocier chez le sujet âgé les symptômes en rapport avec la sténose lombaire stricto sensu (syndrome canalaire central et/ou foraminal se manifestant le plus souvent par une claudication et l’amélioration des symptômes par la cyphose lombaire), de ceux liés aux dégénérescences discales, ligamentaires, bursales, ou articulaires contribuant à cette sténose lombaire (douleurs référées sans véritables souffrances radiculaires, parfois également améliorées par la cyphose lombaire [comme lors de certaines bursites inter-épineuses, ou épanchements des articulaires]). Il en est de même pour le diagnostic différentiel entre les symptômes (douleurs, pertes d’équilibre) à attribuer à la sténose lombaire, et ceux en provenance d’autres tissus ou structures (artériopathie oblitérante, insuffisance veineuse, Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Berthelot). © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rhum.2004.03.011
neuropathie périphérique, arthropathie de hanche ou de genou). En effet la fréquence de ces différentes pathologies croît très sensiblement après 70 ans, et elles peuvent non seulement mimer mais aussi aggraver une sténose lombaire. Ainsi : • une coxopathie ou une gonopathie peuvent induire des douleurs pelvi-crurales (pouvant simuler des radiculalgies), mais aussi décompenser un syndrome de sténose lombaire de par le flexum de hanche ou de genou (à l’origine d’une hyper-extension compensatrice du rachis lombaire réduisant la taille des foramens, de manière unilatérale ou bilatérale) ; • une fatigabilité des muscles spinaux et/ou une baisse de la proprioceptivité en provenance des articulaires (liées à une souffrance des branches postérieures : cercle vicieux) peuvent aussi précipiter les symptômes de sténose lombaire du fait d’un moins bon verrouillage du rachis ; • une athéromatose peut induire à la fois une claudication « vasculaire » des membres inférieurs, mais aussi des claudications neurologiques, tant par ischémie plexulaire ou tronculaire que du fait d’une athéromatose des artérioles vascularisant les racines au sein du fourreau dural ou des foramens [7] ; • si l’insuffisance veineuse des membres inférieurs peut occasionner douleurs et impression de « jambes lourdes », une stase veineuse plus généralisée (insuffisance cardiaque droite) majore ou décompense la symptomatologie de sténose lombaire en induisant une dilatation des veines péridurales et/ou une hyperpression au sein de l’espace péridural [8] ; • les arachnoïdites (agglutination des racines les unes aux autres et/ou aux parois du sac dural) peuvent occasionner des radiculalgies chroniques au même titre que les
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sténoses lombaires ; or ces arachnoïdites (qui seraient notées dans presque toutes les sténoses lombaires durables [9]) sont d’autant plus marquées (et difficiles voire impossibles à déceler alors sur l’imagerie) que la sténose lombaire est ancienne et serrée ; cette conjonction d’une arachnoïdite méconnue (que la chirurgie n’améliore pas) pourrait expliquer en partie pourquoi les séries chirurgicales sont grevées d’un pourcentage d’échecs assez incompressible, allant de 20 à 40 % des patients [3–5,9] ; • les troubles de la démarche (tels que ceux induits par une insuffisance des muscles fessiers, ou par une pathologie neurologique) peuvent aussi aggraver une sténose lombaire en induisant des stress rotatoires ou latéraux à des disques déjà dégénérés, et sont difficiles à différencier des anomalies de la marche induits par la sténose lombaire elle-même [10]. Au surplus, d’autres pathologies liées à l’âge viennent souvent aggraver indirectement la sténose lombaire. Ainsi des troubles de la vigilance (favorisée par certaines prises médicamenteuses), de l’ostéoporose ou de la maladie de Paget (qui modifient les courbures rachidiennes et peuvent aussi réduire la taille du canal), comme de la chondrocalcinose (qui peut entraîner un vieillissement accéléré des disques, articulaires et ligaments). Réciproquement les sténoses lombaires aggravent d’autres pathologies du sujet âgé : troubles de l’équilibre, facilitant tantôt des chutes, tantôt une grabatisation sournoise des patients ; et peut-être les troubles de la motilité intestinale (constipation), ou de la vidange vésicale (même si les syndromes de la queue de cheval complets sont exceptionnels dans le contexte des sténoses lombaires non compliquées). Pour toutes ces raisons le diagnostic de sténose lombaire du sujet âgé doit être posé à l’issue d’un examen clinique complet, et non seulement sur les seules données de l’imagerie. La pratique croissante de celle-ci a pu augmenter « mécaniquement » (et parfois abusivement) le taux des interventions chirurgicales pour sténose lombaire [11], alors que l’intérêt de l’imagerie devrait surtout être de contribuer à écarter les diagnostics différentiels, comme de garantir l’existence d’une sténose rachidienne d’importance suffisante pour opérer, une fois le principe d’une chirurgie déjà évoqué sur la base des seules données cliniques. Cet examen clinique ne doit pas se cantonner à l’analyse des paramètres rachidiens et radiculaires, mais aussi comporter : • une étude de l’étage sous-pelvien (dont la recherche d’un flexum de hanche ou de genou) ; • un bilan neurologique soigneux et une étude de la stabilité à la marche ; • un bilan vasculaire, concernant autant les veines que les artères ; • une étude de la fonction cardiaque (et notamment de la fonction cardiaque droite), car, indépendamment des
incidences anesthésiques, il a, d’une part, été montré que jusqu’à 18 % des patients candidats à une chirurgie de sténose lombaire présentaient des signes infra-cliniques de coronarite [12], et que, d’autre part, le degré d’insuffisance cardiaque droite était nettement corrélé aux résultats de la chirurgie [8]. Cette dernière constatation confirme l’importance des facteurs veineux dans la claudication des syndromes de sténose, sans doute aussi ou plus importants que les facteurs « osseux », d’autant que les résultats de la chirurgie ne sont pas liés à la surface du sac dural après intervention [13].
3. La problématique du traitement chirurgical des sténoses lombaires des sujets âgés La décision d’intervenir ou non comporte chez les sujets âgés plus d’enjeux encore : soit patients et médecins renoncent à l’intervention à un moment où l’anesthésie est encore possible, au risque de n’avoir plus d’autres solutions ensuite que le traitement médical si la symptomatologie de sténose progresse (lequel a démontré son intérêt, mais est en moyenne moins efficace que le traitement chirurgical comme rappelé récemment par plusieurs travaux [14–16] ; soit l’intervention est décidée, mais comporte des risques supérieurs, tenant tant aux complications à court terme qu’aux risques anesthésiques. Or il n’est pas sûr que les sujets âgés soient forcément plus enclins à prendre des risques que les sujets plus jeunes. 3.1. La chirurgie de sténose lombaire n’est pas une chirurgie « légère » La durée moyenne de l’intervention dans les interventions de première intention était de 104 minutes dans l’étude de Guigui, et le saignement moyen de 125 cc par étage opéré [17]. Ces chiffres augmentent nettement en cas d’arthrodèse : 172 minutes et 173 cc par étage opéré [17], et encore plus si l’intervention est une reprise avec ablation du matériel posé antérieurement : ainsi dans l’étude de Zheng sur 112 patients, la durée moyenne de ces secondes interventions était de 280 ± 62 minutes (soit près de 5 heures) avec des pertes sanguines estimées à 1075 ± 716 ml, imposant une transfusion sanguine chez 63 % des patients [18]. Très peu de travaux ont étudié de manière prospective la fréquence et la nature des complications post-opératoires à court terme : l’excellente étude récente de Guigui et al., est la plus détaillée [17], et porte sur les 306 patients opérés à l’Hôpital Beaujon entre 1998 et 2000 pour une sténose lombaire sans déviation rachidienne marquée, qui ont été revus après un recul minimum de six mois. Ces patients avaient bénéficié d’une décompression de 2,4 étages en moyenne, et d’une arthrodèse dans 46 % des cas. Bien que l’âge moyen des patients était « seulement » de 60 ans (22 à 90 ans), cette étude fournit beaucoup informations. Une complication a été
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enregistrée dans 26,5 % des cas : 13 % de complications générales (cardiaques [1,3 %], thromboemboliques [1,7 %], psychiatriques [4 %], transfusionnelles ou liées à l’installation du patient [1 %], digestives [1 %] ou urologiques [4 %]), 10 % de brèches durales, 4,5 % de complications infectieuses, 2,6 % de complications neurologiques (mais sans séquelles durables), et 2 % de complications « mécaniques» (pseudarthrose, rupture isthmique), un décès étant survenu (0,3 %). Le pourcentage de complications jugées sévères ou justifiant un second geste était de 12 %. Des revues moins détaillées mais sur de plus grands nombre de patients permettent d’avoir une idée plus juste du risque de décès lié aux interventions de chirurgie du rachis en fonction de l’âge : 0,8 % entre 65 et 75 ans, 1,1 % entre 75 et 79 ans, et 2,3 % pour les sujets de plus de 80 ans [19]. 3.2. Facteurs de risque de complications peret postopératoires La survenue de l’ensemble des complications non létales était dans l’étude de Guigui et al. [17] corrélée (dans l’ordre décroissant) à la durée de l’intervention, au score ASA (42 % des patients étaient ASA I, 50 % ASA II, et 8 % ASA III) et au score de co-morbidité de Linn et Gurel [20], puis à l’existence d’un surpoids (indice de masse corporelle). En revanche, la réalisation d’une arthrodèse et l’étendue de la décompression n’étaient pas prédictives, hormis pour le sousgroupe des complications infectieuses, contrairement à ce qui avait été noté dans des études antérieures où la pratique d’une arthrodèse était apparue corrélée à une augmentation du taux des complications (15 vs 9,7 %) [21]. Le rôle de l’âge n’a pas été mis en exergue par Guigui et al. [20], à la différence de Deyo et al. qui avaient conclu que la mortalité passait de 0,2 % (un risque sur 500) à 0,6 % (1 risque sur 150) après 75 ans [22]. En fait la majorité des auteurs dont Guigui et al. [17] (notant une forte corrélation entre l’âge et l’indice de Linn [r = 0,71]) s’accordent à souligner que plus que l’âge civil, c’est l’importance des co-morbidités et l’âge physiologique qui conditionnent le pronostic post-opératoire [23–26]. De même dans l’étude de Katz et al., le pronostic postopératoire, plus que de l’âge civil, dépend de la fonction cardiaque et de la perception par le patient de son état de santé général [8]. De même pour apprécier le risque anesthésique (équivalent quelle que soit la technique employée) [27], il faut tout particulièrement apprécier les co-morbidités cardiovasculaires, et neurologiques [27]. En ce qui concerne la sphère cardiaque, les principaux facteurs de risque sont les myocardiopathies, l’hypertension, les pathologies valvulaires et les troubles de conduction [27], le diabète ayant également une certaine valeur pronostique. À titre d’exemple, le risque de nouvel infarctus après chirurgie rachidienne à ces âges est 50 fois plus élevé chez des patients en ayant déjà fait s’ils n’ont pas bénéficié d’un pontage, ces infarctus postopératoires étant létaux dans 20 % des cas [27]. En ce qui
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concerne le risque neurologique, la chirurgie rachidienne est suivie d’un accident vasculaire cérébral (hémorragique dans 20 % des cas) dans 0,5 % des cas après 70 ans (entraînant le décès dans 1 tiers des cas) [27], ce taux montant à 3,4 % après 80 ans [27]. Le risque paraît faible si la sténose des vaisseaux du cou est inférieure à 30 %, mais à l’inverse une chirurgie des artères cervicales serait souhaitable avant une chirurgie de sténose lombaire si la sténose vasculaire est supérieure à 70 % [27].
3.3. Mais ses résultats fonctionnels ne paraissent pas plus mauvais à court terme chez les sujets âgés que chez les sujets jeunes Si le risque létal ou de complications post-opératoire croît avec les co-morbidités liées à l’âge, il ne semble pas en revanche, que l’âge ait une grande influence sur les résultats fonctionnels à court terme de la chirurgie de sténose lombaire, dont les résultats sont pratiquement aussi bons après 70 ans qu’avant [28]. Ainsi dans l’étude de Ragab et al. sur 118 patients de plus de 70 ans suivis au moins deux ans après le geste (dont 45 ASA II et 73 ASA III), un bon résultat aurait été obtenu dans 92 % des cas, même si le volume de sang transfusé avait été de 650 ml en moyenne et que 20 % des patients ont présenté des complications post-opératoires [28]. La méthode d’appréciation en quatre classes restait certes grossière, mais les résultats étaient jugés « excellents » dans 60/118 cas (51 %), 42 % des patients se déclarant très satisfaits de la chirurgie (vs 26 % se disant déçus). Ces constatations recoupent les conclusions d’autres travaux [29,30], y compris chez des sujets de plus 80 ans [31]. Cette amélioration peut être marquée, comme dans l’étude de Yukawa et al. [32] où le dolorimètre de 7,1 en pré-opératoire passait à 2,3 en post-opératoire, le score d’Oswestry s’améliorant de 58,4 à 21,1 [32]. Toutefois l’amélioration du périmètre moyen de marche reste incomplet, les douleurs réapparaissant au bout de 15 minutes en moyenne (contre 2 minutes en pré-opératoire), bien qu’avec une moindre intensité (1,8 ± 2,8 vs 7,3 ± 2,2) qu’avant l’intervention [32].Au surplus, comme pour les complications, l’état général du patient et les co-morbidités influencent les résultats fonctionnels de la chirurgie bien plus que l’âge civil [8,33]. Enfin, si les résultats se maintiennent en général à dix ans chez les patients plus « jeunes » [15], il n’est pas impossible que les améliorations obtenues soient moins durables chez les sujets âgés ou très âgés, surtout s’il s’agit de patients ostéoporotiques, ce paramètre n’étant presque jamais pris en compte par les chirurgiens ou les études. L’affinement d’index fonctionnels composites permettra à l’avenir une évaluation plus juste des résultats des traitements médicaux et chirurgicaux, et de mieux guider le choix des patients. Pour l’instant seul l’index de Beaujon a été validé en français [34], mais plusieurs autres index en langue anglaise ont aussi été proposés [35].
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Tableau 1 Quels pourcentages de réussites et d’échecs annoncer à un patient âgé se posant la question d’une intervention de chirurgie pour sténose lombaire ? 30 % de très bons résultats 30 % de bons résultats 30 % de résultats moyens ou médiocres 10 % d’aggravation 20 % de complications 10 % de ré-interventions 1 % de mortalité entre 70 et 80 ans, 2 % après 80 ans 0,5 % d’accidents vasculaires cérébraux après 70 ans, 3 % après 80 ans
3.4. Quelle attitude adopter en pratique ? Une fois vérifié que les symptômes sont bien en rapport avec une sténose lombaire documentée par l’imagerie, un traitement médical doit être proposé de principe [36,37]. Celui-ci peut comporter des infiltrations péridurales [38,39] (les infiltrations intra-durales ou articulaires n’ayant pas été validées, mais pouvant être très utiles), et le recours à divers antalgiques (y compris certains anti-convulsivants s’ils ne majorent pas les troubles d’équilibre déjà fréquents chez ces patients) [40]. Une physiothérapie peut être prescrite en complément, même si la validation de l’efficience de ces méthodes est encore plus délicate que celle des traitements médicaux [41,42]. En cas d’échec durable (car l’histoire naturelle des sténoses lombaires se fait vers la stabilisation à moyen terme dans la majorité des cas quand la sténose n’est pas très serré et qu’il n’y a pas de spondylolisthésis) [6], le patient doit être informé loyalement des avantages certains mais aussi des inconvénients potentiels de la chirurgie (Tableau 1), en lui rappelant que sa fonction cardiaque et la manière dont il perçoit son état de santé sont les paramètres pronostiques les plus fiables du résultat de celle-ci [8], mais qu’ils ne permettent pas de le garantir. Si le patient confirme son souhait d’une intervention, un bilan cardiovasculaire (consultation de cardiologie, avec ou sans échographie (pour mieux quantifier une éventuelle insuffisance cardiaque droite), et neurologique (doppler des vaisseaux du cou), doit être discuté au cas pour cas pour réduire les risques de complications sévères ou létales [27].
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2. Nosologie, physiopathologie, clinique Plus encore que chez le sujet « jeune », il est difficile de dissocier chez le sujet âgé les symptômes en rapport avec la sténose lombaire stricto sensu (syndrome canalaire central et/ou foraminal se manifestant le plus souvent par une claudication et l’amélioration des symptômes par la cyphose lombaire), de ceux liés aux dégénérescences discales, ligamentaires, bursales, ou articulaires contribuant à cette sténose lombaire (douleurs référées sans véritables souffrances radiculaires, parfois également améliorées par la cyphose lombaire [comme lors de certaines bursites inter-épineuses, ou épanchements des articulaires]). Il en est de même pour le diagnostic différentiel entre les symptômes (douleurs, pertes d’équilibre) à attribuer à la sténose lombaire, et ceux en provenance d’autres tissus ou structures (artériopathie oblitérante, insuffisance veineuse, Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Berthelot). © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rhum.2004.03.011
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sténoses lombaires ; or ces arachnoïdites (qui seraient notées dans presque toutes les sténoses lombaires durables [9]) sont d’autant plus marquées (et difficiles voire impossibles à déceler alors sur l’imagerie) que la sténose lombaire est ancienne et serrée ; cette conjonction d’une arachnoïdite méconnue (que la chirurgie n’améliore pas) pourrait expliquer en partie pourquoi les séries chirurgicales sont grevées d’un pourcentage d’échecs assez incompressible, allant de 20 à 40 % des patients [3–5,9] ; • les troubles de la démarche (tels que ceux induits par une insuffisance des muscles fessiers, ou par une pathologie neurologique) peuvent aussi aggraver une sténose lombaire en induisant des stress rotatoires ou latéraux à des disques déjà dégénérés, et sont difficiles à différencier des anomalies de la marche induits par la sténose lombaire elle-même [10]. Au surplus, d’autres pathologies liées à l’âge viennent souvent aggraver indirectement la sténose lombaire. Ainsi des troubles de la vigilance (favorisée par certaines prises médicamenteuses), de l’ostéoporose ou de la maladie de Paget (qui modifient les courbures rachidiennes et peuvent aussi réduire la taille du canal), comme de la chondrocalcinose (qui peut entraîner un vieillissement accéléré des disques, articulaires et ligaments). Réciproquement les sténoses lombaires aggravent d’autres pathologies du sujet âgé : troubles de l’équilibre, facilitant tantôt des chutes, tantôt une grabatisation sournoise des patients ; et peut-être les troubles de la motilité intestinale (constipation), ou de la vidange vésicale (même si les syndromes de la queue de cheval complets sont exceptionnels dans le contexte des sténoses lombaires non compliquées). Pour toutes ces raisons le diagnostic de sténose lombaire du sujet âgé doit être posé à l’issue d’un examen clinique complet, et non seulement sur les seules données de l’imagerie. La pratique croissante de celle-ci a pu augmenter « mécaniquement » (et parfois abusivement) le taux des interventions chirurgicales pour sténose lombaire [11], alors que l’intérêt de l’imagerie devrait surtout être de contribuer à écarter les diagnostics différentiels, comme de garantir l’existence d’une sténose rachidienne d’importance suffisante pour opérer, une fois le principe d’une chirurgie déjà évoqué sur la base des seules données cliniques. Cet examen clinique ne doit pas se cantonner à l’analyse des paramètres rachidiens et radiculaires, mais aussi comporter : • une étude de l’étage sous-pelvien (dont la recherche d’un flexum de hanche ou de genou) ; • un bilan neurologique soigneux et une étude de la stabilité à la marche ; • un bilan vasculaire, concernant autant les veines que les artères ; • une étude de la fonction cardiaque (et notamment de la fonction cardiaque droite), car, indépendamment des
incidences anesthésiques, il a, d’une part, été montré que jusqu’à 18 % des patients candidats à une chirurgie de sténose lombaire présentaient des signes infra-cliniques de coronarite [12], et que, d’autre part, le degré d’insuffisance cardiaque droite était nettement corrélé aux résultats de la chirurgie [8]. Cette dernière constatation confirme l’importance des facteurs veineux dans la claudication des syndromes de sténose, sans doute aussi ou plus importants que les facteurs « osseux », d’autant que les résultats de la chirurgie ne sont pas liés à la surface du sac dural après intervention [13].
3. La problématique du traitement chirurgical des sténoses lombaires des sujets âgés La décision d’intervenir ou non comporte chez les sujets âgés plus d’enjeux encore : soit patients et médecins renoncent à l’intervention à un moment où l’anesthésie est encore possible, au risque de n’avoir plus d’autres solutions ensuite que le traitement médical si la symptomatologie de sténose progresse (lequel a démontré son intérêt, mais est en moyenne moins efficace que le traitement chirurgical comme rappelé récemment par plusieurs travaux [14–16] ; soit l’intervention est décidée, mais comporte des risques supérieurs, tenant tant aux complications à court terme qu’aux risques anesthésiques. Or il n’est pas sûr que les sujets âgés soient forcément plus enclins à prendre des risques que les sujets plus jeunes. 3.1. La chirurgie de sténose lombaire n’est pas une chirurgie « légère » La durée moyenne de l’intervention dans les interventions de première intention était de 104 minutes dans l’étude de Guigui, et le saignement moyen de 125 cc par étage opéré [17]. Ces chiffres augmentent nettement en cas d’arthrodèse : 172 minutes et 173 cc par étage opéré [17], et encore plus si l’intervention est une reprise avec ablation du matériel posé antérieurement : ainsi dans l’étude de Zheng sur 112 patients, la durée moyenne de ces secondes interventions était de 280 ± 62 minutes (soit près de 5 heures) avec des pertes sanguines estimées à 1075 ± 716 ml, imposant une transfusion sanguine chez 63 % des patients [18]. Très peu de travaux ont étudié de manière prospective la fréquence et la nature des complications post-opératoires à court terme : l’excellente étude récente de Guigui et al., est la plus détaillée [17], et porte sur les 306 patients opérés à l’Hôpital Beaujon entre 1998 et 2000 pour une sténose lombaire sans déviation rachidienne marquée, qui ont été revus après un recul minimum de six mois. Ces patients avaient bénéficié d’une décompression de 2,4 étages en moyenne, et d’une arthrodèse dans 46 % des cas. Bien que l’âge moyen des patients était « seulement » de 60 ans (22 à 90 ans), cette étude fournit beaucoup informations. Une complication a été
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enregistrée dans 26,5 % des cas : 13 % de complications générales (cardiaques [1,3 %], thromboemboliques [1,7 %], psychiatriques [4 %], transfusionnelles ou liées à l’installation du patient [1 %], digestives [1 %] ou urologiques [4 %]), 10 % de brèches durales, 4,5 % de complications infectieuses, 2,6 % de complications neurologiques (mais sans séquelles durables), et 2 % de complications « mécaniques» (pseudarthrose, rupture isthmique), un décès étant survenu (0,3 %). Le pourcentage de complications jugées sévères ou justifiant un second geste était de 12 %. Des revues moins détaillées mais sur de plus grands nombre de patients permettent d’avoir une idée plus juste du risque de décès lié aux interventions de chirurgie du rachis en fonction de l’âge : 0,8 % entre 65 et 75 ans, 1,1 % entre 75 et 79 ans, et 2,3 % pour les sujets de plus de 80 ans [19]. 3.2. Facteurs de risque de complications peret postopératoires La survenue de l’ensemble des complications non létales était dans l’étude de Guigui et al. [17] corrélée (dans l’ordre décroissant) à la durée de l’intervention, au score ASA (42 % des patients étaient ASA I, 50 % ASA II, et 8 % ASA III) et au score de co-morbidité de Linn et Gurel [20], puis à l’existence d’un surpoids (indice de masse corporelle). En revanche, la réalisation d’une arthrodèse et l’étendue de la décompression n’étaient pas prédictives, hormis pour le sousgroupe des complications infectieuses, contrairement à ce qui avait été noté dans des études antérieures où la pratique d’une arthrodèse était apparue corrélée à une augmentation du taux des complications (15 vs 9,7 %) [21]. Le rôle de l’âge n’a pas été mis en exergue par Guigui et al. [20], à la différence de Deyo et al. qui avaient conclu que la mortalité passait de 0,2 % (un risque sur 500) à 0,6 % (1 risque sur 150) après 75 ans [22]. En fait la majorité des auteurs dont Guigui et al. [17] (notant une forte corrélation entre l’âge et l’indice de Linn [r = 0,71]) s’accordent à souligner que plus que l’âge civil, c’est l’importance des co-morbidités et l’âge physiologique qui conditionnent le pronostic post-opératoire [23–26]. De même dans l’étude de Katz et al., le pronostic postopératoire, plus que de l’âge civil, dépend de la fonction cardiaque et de la perception par le patient de son état de santé général [8]. De même pour apprécier le risque anesthésique (équivalent quelle que soit la technique employée) [27], il faut tout particulièrement apprécier les co-morbidités cardiovasculaires, et neurologiques [27]. En ce qui concerne la sphère cardiaque, les principaux facteurs de risque sont les myocardiopathies, l’hypertension, les pathologies valvulaires et les troubles de conduction [27], le diabète ayant également une certaine valeur pronostique. À titre d’exemple, le risque de nouvel infarctus après chirurgie rachidienne à ces âges est 50 fois plus élevé chez des patients en ayant déjà fait s’ils n’ont pas bénéficié d’un pontage, ces infarctus postopératoires étant létaux dans 20 % des cas [27]. En ce qui
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concerne le risque neurologique, la chirurgie rachidienne est suivie d’un accident vasculaire cérébral (hémorragique dans 20 % des cas) dans 0,5 % des cas après 70 ans (entraînant le décès dans 1 tiers des cas) [27], ce taux montant à 3,4 % après 80 ans [27]. Le risque paraît faible si la sténose des vaisseaux du cou est inférieure à 30 %, mais à l’inverse une chirurgie des artères cervicales serait souhaitable avant une chirurgie de sténose lombaire si la sténose vasculaire est supérieure à 70 % [27].
3.3. Mais ses résultats fonctionnels ne paraissent pas plus mauvais à court terme chez les sujets âgés que chez les sujets jeunes Si le risque létal ou de complications post-opératoire croît avec les co-morbidités liées à l’âge, il ne semble pas en revanche, que l’âge ait une grande influence sur les résultats fonctionnels à court terme de la chirurgie de sténose lombaire, dont les résultats sont pratiquement aussi bons après 70 ans qu’avant [28]. Ainsi dans l’étude de Ragab et al. sur 118 patients de plus de 70 ans suivis au moins deux ans après le geste (dont 45 ASA II et 73 ASA III), un bon résultat aurait été obtenu dans 92 % des cas, même si le volume de sang transfusé avait été de 650 ml en moyenne et que 20 % des patients ont présenté des complications post-opératoires [28]. La méthode d’appréciation en quatre classes restait certes grossière, mais les résultats étaient jugés « excellents » dans 60/118 cas (51 %), 42 % des patients se déclarant très satisfaits de la chirurgie (vs 26 % se disant déçus). Ces constatations recoupent les conclusions d’autres travaux [29,30], y compris chez des sujets de plus 80 ans [31]. Cette amélioration peut être marquée, comme dans l’étude de Yukawa et al. [32] où le dolorimètre de 7,1 en pré-opératoire passait à 2,3 en post-opératoire, le score d’Oswestry s’améliorant de 58,4 à 21,1 [32]. Toutefois l’amélioration du périmètre moyen de marche reste incomplet, les douleurs réapparaissant au bout de 15 minutes en moyenne (contre 2 minutes en pré-opératoire), bien qu’avec une moindre intensité (1,8 ± 2,8 vs 7,3 ± 2,2) qu’avant l’intervention [32].Au surplus, comme pour les complications, l’état général du patient et les co-morbidités influencent les résultats fonctionnels de la chirurgie bien plus que l’âge civil [8,33]. Enfin, si les résultats se maintiennent en général à dix ans chez les patients plus « jeunes » [15], il n’est pas impossible que les améliorations obtenues soient moins durables chez les sujets âgés ou très âgés, surtout s’il s’agit de patients ostéoporotiques, ce paramètre n’étant presque jamais pris en compte par les chirurgiens ou les études. L’affinement d’index fonctionnels composites permettra à l’avenir une évaluation plus juste des résultats des traitements médicaux et chirurgicaux, et de mieux guider le choix des patients. Pour l’instant seul l’index de Beaujon a été validé en français [34], mais plusieurs autres index en langue anglaise ont aussi été proposés [35].
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Tableau 1 Quels pourcentages de réussites et d’échecs annoncer à un patient âgé se posant la question d’une intervention de chirurgie pour sténose lombaire ? 30 % de très bons résultats 30 % de bons résultats 30 % de résultats moyens ou médiocres 10 % d’aggravation 20 % de complications 10 % de ré-interventions 1 % de mortalité entre 70 et 80 ans, 2 % après 80 ans 0,5 % d’accidents vasculaires cérébraux après 70 ans, 3 % après 80 ans
3.4. Quelle attitude adopter en pratique ? Une fois vérifié que les symptômes sont bien en rapport avec une sténose lombaire documentée par l’imagerie, un traitement médical doit être proposé de principe [36,37]. Celui-ci peut comporter des infiltrations péridurales [38,39] (les infiltrations intra-durales ou articulaires n’ayant pas été validées, mais pouvant être très utiles), et le recours à divers antalgiques (y compris certains anti-convulsivants s’ils ne majorent pas les troubles d’équilibre déjà fréquents chez ces patients) [40]. Une physiothérapie peut être prescrite en complément, même si la validation de l’efficience de ces méthodes est encore plus délicate que celle des traitements médicaux [41,42]. En cas d’échec durable (car l’histoire naturelle des sténoses lombaires se fait vers la stabilisation à moyen terme dans la majorité des cas quand la sténose n’est pas très serré et qu’il n’y a pas de spondylolisthésis) [6], le patient doit être informé loyalement des avantages certains mais aussi des inconvénients potentiels de la chirurgie (Tableau 1), en lui rappelant que sa fonction cardiaque et la manière dont il perçoit son état de santé sont les paramètres pronostiques les plus fiables du résultat de celle-ci [8], mais qu’ils ne permettent pas de le garantir. Si le patient confirme son souhait d’une intervention, un bilan cardiovasculaire (consultation de cardiologie, avec ou sans échographie (pour mieux quantifier une éventuelle insuffisance cardiaque droite), et neurologique (doppler des vaisseaux du cou), doit être discuté au cas pour cas pour réduire les risques de complications sévères ou létales [27].
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