Prise en charge du cancer du rectum dans la population française

Cancer/ISadiother 0 1999 Editions

Cancer du rectum

1999 ; 3 Suppl 1 : 42-6 scientifiques et mCdicales

Prise en charge du cancer du rectum dans la population

Elsevier

SAS. Tous droits rCservCs

franqaise

L. Bedenne *, J.M. Phelip, J.L. Jouve Service d’hdpato-gastroente’rologie, centre ho.spitalo-universitaire Le Bocage, I, boulevard Markhal-de-Lnttre-de-Tassigny, 21034 Dijon cedex, France

RiSUMi

La prise en charge des cancers du rectum a progress6 de facon importante jusque dans les annees 1990. En 1994, la conference de consensus CCLes choix therapeutiques du cancer du rectum )) a etabli des recommandations qui paraissent avoir et6 mal suivies : [‘usage de la radiotherapie adjuvante preoperatoire s’est peu developpe, tandis que la chimiotherapie postoperatoire a pris un essor inattendu, alors que les resultats des etudes randomisees ne permettent pas de valider cette pratique. Les resultats d’etudes importantes seront prochainement disponibles et I’organisation d’une nouvelle conference de consensus est souhaitable a court terme. 0 1999 l?ditions scientifiques et medicales Elsevier SAS cancer

du rectum

/ radiothbrapie

/ chimiothbrapie

SUMMARY Treatment of rectal cancer in France. Progress in the treatment of rectal cancer showed significant improvement until the nineties. In 1994, a consensus conference on the “Therapeutic choice in rectal cancer” established certain guidelines which did not appear to have been well followed. Preoperative adjuvant radiotherapy has only been adopted to a limited extent as a treatment modality, while postoperative chemotherapy has been used on an increasingly widespread scale although the results of randomised trials have not confirmed the validity of this approach. The results of major studies will soon become available, and the organisation of a further consensus conference in the near future would therefore be justified. 0 1999 iditions scientifiques et medicales Elsevier SAS rectal

cancer

* Correspondance.

/ radiotherapy

/ chemotherapy

La prise en charge du cancer rectal a progresse jusque dans les an&es 1990 : - augmentation du taux de conservation sphincterienne ; - demonstration de l’inttret d’une radiothtrapie adjuvante pour reduire la frequence des recidives locoregionales ; - demonstration de la superiorite de la radiotherapie preoperatoire sur la radiotherapie postoperatoire ; - amelioration de la technique chirurgicale par l’exerese du mesorectum ; - apparition de l’echographie endorectale pour une Cvaluation du stade preoperatoire precise ntcessaire avant de dtlivrer une radiotherapie preoperatoire. L’amelioration a ettc mise en evidence dans la population get&ale grace a une etude menee a partir des registres de cancers digestifs du Calvados et de C6te d’Or, portant sur les p&odes 1978-1993 (tableau I) [3]. Pour resumer ces progres et determiner les changements de pratique qu’ils devaient entrainer, une conference de consensus sur NLe choix therapeutique des cancers du rectum D s’est tenue en 1994 sous l’egide de 1’Andem (Agence nationale pour le developpement de l’evaluation medicale) (tableau II) [ 11. TRAITEMENT DU RECTUM

DES CANCERS EN FRANCE

Recemment, un travail regroupant les donnees de sept registres departementaux de cancers (6,5 % de la population) a CtC entrepris pour tvaluer les retombees de la conference de consensus. L’Ctude a Porte sur les 402 cancers rectaux diagnostiques en 1990 et les 518 diagnostiques en 1995 [ 121. 11apparait que les changements ne sont pas intervenus oii on les attendait. Entre 1990 et 1995, il n’y avait pas de difference significative dans les stades au moment du diagnostic (tableau III), les taux de resection Ctaient similaires (84,6 vs. 86,l %) et les types d’intervention ont peu CvoluC (tableau IV).

Traitement

du cancer du rectum

Tableau I. Les progres darts le traitement du cancer de l’ampoule rectale depuis 25 ans. EnquCte ii partir des 1 978 cas des registres de cancers digestifs du Calvados et de C&e d’Or (1978-1993). 1978-1981 (%‘c) Taux de resection Taux de mortalite operatoire Taux de conservation sphincterienne Radiotherapie adjuvante Taux de survie relative li cinq ans

66 8 33 24 35

1990-1993 (%) 80 3 68 43 57 (1986-89)

La pratique de la radiothtrapie adjuvante a peu progresst malgrt l’abondance de la litterature et les recommandations de la conference de consensus ; elle concernait 42 % des patients en 1990 et 49 % en 1995. Les indications ont ttC redistribuees en faveur de la radiotherapie preoperatoire, dont le taux de realisation est passe de 20,s % en 1990 a 35,4 % en 1995 (p < 0,OOOl). Pour la radiotherapie postophatoire, les pourcentages Ctaient respectivement de 19,4 et 12,1 %. Autre discordance par rapport aux conclusions du jury, la chimiotherapie adjuvante a ttt dtlivrte a 8,l % des patients en 1990 et 19,5 % en 1995 (p < 0,OOOl) (tableau V). PROBLkME DE LA CHIMIOTHlbAPIE

ADJUVANTE

Au sujet de la chimiotherapie, la confusion regne. En ttmoignent particuliitrement les 27,5 % de patients atteints de cancers de stade II qui ont recu une chimiotherapie adjuvante, alors que son inefficacite dans les cancers du colon de stade II a CtC demontree [9]. La meta-analyse de Buyse et al. [2], basee sur des etudes anciennes, montrait que la chimiotherapie ttait bet+ fique (odds ratio [OR] : 0,62). L’essai randomist NSABP ROl (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) semblait confirmer ce resultat : 371 patients optres a vi&e curative d’un cancer rectal soit ont regu pendant 18 mois une chimiotherapie associant methyl-CCNU, vincristine et 5-fluoro-uracile, soit ont CtC surveilles. La chimiotherapie semblait plus efficace que l’abstention therapeutique, avec des taux de survie sans recidive a cinq ans respectivement de 42 et 30 % 0, = 0,006) et des taux de survie a cinq ans de 53 et 43 % (p = 0,05), mais le benefice Ctait reserve aux hommes de moins de 62 ans [4]. Dans un autre essai, une tendance a un meilleur taux de survie sans rtcidive a cinq ans Ctait constatee pour les patients atteints de cancer du rectum de stade III trait& pendant 11 mois par CCNU, vincristine et 5-fluoro-uracile [7]. Ces resultats n’ont pas CtC confirm& et ce type de chimio-

43s

therapie a depuis CtC abandonne en raison de la toxicite et du caractere leucemogbne des nitrosurees. Entre temps, plusieurs essais ont montrt aux EtatsUnis qu’apres chirurgie, la chimioradiotherapie a base de 5-fluoro-uracile est plus efficace que la radiotherapie seule, en particulier lorsque le 5-fluoro-uracile est dtlivrC en continu pendant la radiotherapie. La chimioradiotherapie augmente le taux de survie en reduisant la frequence des recidives locales et des metastases (tableau VZ) [5, 6, 10, 111. Dans trois essais recents, GITSG 7180 (Gastro Intestinal Tumor Study Group) [6], NCCTG (North Central Cancer Treatment Group) [ 1 l] et Intergroup 0114 [ 1.51, une chimiotherapie systemique a ttt delivree aprbs la chimioradiotherapie, sans groupe temoin, ce qui ne permet pas d’tvaluer son inter&t. Tout au plus, l’essai Intergroup 0114, qui comparait quatre schtmas (5-fluoro-uracile en bolus, 5-fluoro-uracile-acide folinique, 5-fluoro-uracile-levamisole et 5-fluorouracile-acide folinique-ltvamisole) administrts pendant trois mois aprbs une chimioradiotherapie avec 5-fluorouracile en bolus, dbmontre-t-i1 l’absence de difference entre ces traitements [ 151. L’intbret m&me de la chimioradiotherapie postoperatoire a CtC mise en cause dans l’essai NSABP R02 : les taux de survie a trois ans Ctaient les mCmes chez les patients ayant recu une chimiotherapie seule et/au une chimioradiotherapie (tableau VI). L’association diminuait cependant le taux de recidive locale comme premiere reprise Cvolutive (6,7 % vs. 11,3 % ; p = 0,045) [ 131. L’essai R02, non encore publit cinq ans apres sa presentation au congrbs de 1’American Society of Clinical Oncology (ASCO), n’a pas CtC concu pour Cvaluer l’intCr&t de la chimiotherapie postoperatoire, celle-ci &ant administree dans tous les groupes. 11 n’est pas possible en 1999 d’affirmer qu’une chimiotherapie adjuvante par 5-fluoro-uracile et acide folinique comme celle utilisee dans le cancer colique de stade III [8], avec ou sans radiotherapie preoperatoire, est plus efficace que la radiotherapie preoperatoire seule [14]. Le taux de survie des patients atteints de cancer rectal inclus dans l’essai FFCD 8802 (Fondation francaise de candrologie digestive) qui comparait une surveillance et une chimiotherapie postoperatoire de six mois par 5-fluoro-uracile et acide folinique, n’a pas CtC augment& par la chimiothtrapie avec, a cinq ans, 49,6 % apt-es chimiotherapie contre 51,8 % chez les temoins (communication personnelle). L’essai adjuvant postoperatoire en tours EORTC 22921 (European Organization for Research and Treatment of Cancer) qui compare une surveillance et une chimiotherapie par quatre cycles mensuels de 5-fluorouracile et acide folinique, devrait apporter une reponse. Cet essai tvalue en outre l’interet d’associer deux cycles de chimiotherapie a la radiotherapie preoperatoire.

L. Bedenne

44s Tableau II. Extrait decembre 1994.

des conclusions

du jury

de la conference

de consensus

et al. de 1’Andem

<
du cancer du rectum >>. Paris,

Recommandations concernant le choix entre une exe&se mutilante ou conservatrice de la fonction sphincterienne

La decision doit &tre multidisciplinaire faisant intervenir le medecin traitant, le chirurgien, I’oncologue medical, le radiotherapeute et le gastroenterologue. La decision definitive ne pourra &tre prise que par le chirurgien au tours de l’intervention. La fonction sphincterienne devra &tre conservee aussi souvent que possible pour les tumeurs du ham rectum. Pour les lesions basses siegeant juste au-dessus du sphincter, l’amputation abdominoperineale reste habituellement la seule solution. Dans les cancers du moyen rectum, les indications de conservation sphincttrienne doivent &tre aussi larges que possible tant que la marge rectale distale est superieure a 2 cm. En dessous de cette limite, c’est I’amputation abdominoperineale qui sera realide en raison des contraintes techniques. L’anastomose coloanale peut permettre dans certains cas limit& d’elargir les indications de conservation de la fonction sphincterienne. La radiotherapie preoperatoire ne doit pas &tre une contre-indication a la chirurgie conservatrice.

Indication de la radiothtrapie associee a la chirurgie

Une radiotherapie preoperatoire est indiquee dans les tumeurs localement avancees c’est-a-dire de stade T3 ou T4 resecables siegeant surtout sur le rectum sous-peritoneal, &ant donnt le risque ClevC de recidive locoregionale. Les contre-indications sont les antecedents d’irradiation pelvienne, le grand age et les troubles psychiatriques. Le delai entre la fin de l’irradiation et la chirurgie est debattu ; pour certains, il doit &tre court (huit a dix jours) et pour d’autres beaucoup plus long (six a huit semaines). Cette radiotherapie doit delivrer une dose de 40 a 45 Gy en Ctalement conventionnel ou une dose biologiquement Cquivalente. I1 existe des criteres de qualite de la radiotherapie edict&s par la SociCte francaise de radiotherapie oncologique (SFRO) et par la SociCte franYaise des physiciens des hopitaux (SFPH) : - accelerateurs lineaires de haute Cnergie (> 6 MV) : - decubitus ventral en repletion vesicale ; - technique a faisceaux multiples (trois ou quatre faisceaux) ; - caches focalises personnalises ; - irradiation de tous les champs chaque jour, cinq jours par semaine ; - controle hebdomadaire de l’irradiation : - dosimetrie informatisee ; - opacification du rectum et du p&in&e. Ces regles de bonne pratique permettent d’optimiser l’efficacitt du traitement et de limiter les effets secondaires immediats et a distance.

Indication

Son efficacite n’ayant jamais CtC demontree dans le cancer du rectum, la chimiotherapie adjuvante ne doit pas etre realisee en dehors d’essais therapeutiques (FFCD 9203 et EORTC 40911). En traitement palliatif, la chimiotherapie a base de 5-fluoro-uracile semble avoir une efftcacite. Son benefice reste cependant modeste puisqu’elle n’augmente la mediane de survie que de dew mois, la faisant passer de quatre a six mois ; elle permet Cgalement d’ameliorer la quake de la survie. Le 5.fluoro-uracile a une effkacite sup&ewe lorsqu’il est adminisne en perfusion continue ou associe a de l’acide folinique. En dehors des essais, les indications de la chimiotherapie palliative doivent &tre pokes au cas par cas en les reservant aux sujets en bon &at general saris envahissement mmoral massif. La decision dune chimiotherapie palliative doit &tre prise en concertation avec le chimgien.

de la chimiotherapie

Tableau III. Stades du cancer recta1 au moment et en 1995.

Stade I Stade II Stade III Stade IV Inconnu ou inclassable

du diagnostic

en 1990

1990 (%)

1995 (%)

20,4 27,9 19,6 20,4 11,7

24,3 23,7 23,0 15,6 13,3

Tableau

IV. Types d’intervention

pour cancer rectal en 1990 et 1995. 1990 (a)

1995 (%)

28,2 41,8 3.2 26.8 60,3

28,0 40.4 11,4 20,2 61,4

de la chimiotherapie

adjuvante

Amputation abdominoptrineale Resection anterieure Resection par les voies naturelles Inconnu Conservation sphincterienne

NS NS p < 0,000 1 NS

NS : non significatif.

QUELLES BV~LUTI~NS POUR LES PROCHAINES

ATTENDRE ANNtiES ?

La chimioradiothkrapie prkopkatoire par Sfluoro-uratile-acide folinique est-elle plus efficace que la radiothtrapie seule ? Des essais de phase II ont montrC que ce traitement Ctait bien support6 g condition d’utiliser une dose de Sfluoro-uracile de 3253.50 mg.m2.j-‘. Ce traite-

Tableau V. La pratique rectal en 1990 et 1995.

Stade I Stade II Stade III NS : non significatif.

1990 (S)

1995 (%)

3,7 l2,3 21,7

8.8 27.5 56,8

dans le cancer

NS p = 0,028 p = 0,000 1

Traitement Tableau

VI. Essais randomists

ESSlJi

Nombre

GITSG-7

175 [5]

NCCTG

GITSG

Krook

[lo]

Intergroupe

[l l]

204

210

660

0114 [15]

R02 [ 131

postoperatoire

de patients 202

7 180 [6]

NCCTG

NSABP

de chimioradiotherapie

1 696

741

5FU : 5fluoro-uracile ; fufol : 5-fluoro-uracile-acide 5fluoro-uracile ; NS : non significatif.

45s

du cancer du rectum dans le cancer du rectum. Sch&nmn

Taux de sunk

Chirurgie settle RT 4048 Gy CT SFU-MeCCNU RT-CT

32 42 46 50

% % % %

(2 7 (3 7 (?I 7 (A 7

RT postoperatoire RT-CT postoptratoire (5FU-- MeCCNU)

33 % (?i 7 ans) 52 8 (i 7 ans)

RT-5FU (6 mois) RT-5FU MeCCNU

puis 5FU

75 8 (i 3 ans)

puis 5FU ( 12 mois)

66 % (h 3 ans)

ans) ans) ans) ans)

RT-5FU bolus + 5FU f MeCCNU RT-5FU continu + 5FU f MeCCNU

60 % (2 4 ans)

RT-5FU bolus (x RT-5FU RT-5FU RT-5FU

78 % (iI3 ans)

(bolus) + 5FU 3) + fufol (x 3) + 5FU levamisole + fufol-levamisole

(x 3) (x 3)

CONCLUSION La prise en charge des cancers rectaux n’a pas beaucoup Cvolue depuis 1990 et il semble que la conference de consensus de 1994 ait eu peu d’influence sur les pratiques. Vu l’importance des informations apportees par la litttrature ces dernibres anntes et l’interet des resultats attendus a court terme, une nouvelle conference de consensus sur la prise en charge des cancers rectaux devrait &tre envisagee.

p = 0,025

NS

p = 0,005

80 % (h 3 ans) 79 % (h 3 ans) 79 % (A 3 ans)

NS

81 %(a3ans) 81 %(a3ans)

; RT : radiotherapie

ment entraine la sterilisation des pieces operatoires dans 14 a 30 % des cas dans des series chirurgicales. Les resultats de l’essai conjoint FFCD 9203-EORTC 22921 (cf. supra) seront disponibles prochainement (environ 1 000 patients sont inclus). La radiotherapie preoperatoire concentree selon le schema nordique (25 Gy en cinq fractions et cinq jours) est-elle utile en complement d’une chirurgie optimale comprenant l’exerese du mesorectum ? Cet essai men6 aux Pays-Bas avec la participation de 1’EORTC a inclus environ 2 000 patients ; ses resultats devraient &tre connus dans moins de deux ans.

p = 0,005

70 % (h 4 ans)

MOF Fufol MOF + RT Fufol + RT folinique

globale

; CT : chimiotherapie

; MOF

NS

: methyl-CCNU,

vincristine

et

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46s

9

IO

11

12

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