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Prise en charge d’un patient ayant un traumatisme grave de la face
441 Le praticien en anesthésie réanimation © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
mise au point
Prise en charge d’un patient ayant un traumatisme grave de la face Xavier Combes (photo), Patricia Jabre
principale pourvoyeuse de ce type de traumatisme. La deuxième grande étiologie est constituée par les agressions. Ces traumatismes touchent préférentiellement une population jeune majoritairement masculine. Dans le cadre des patients polytraumatisés, jusqu’à 25 % d’entre eux présentent un traumatisme facial sévère. Correspondance : X. Combes, SAMU SMUR 94, Hôpital Henri Mondor, 51 avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil. [email protected]
L
es traumatismes de la face constituent une pathologie de plus en plus fréquemment rencontrée dans les pays industrialisés (1-3). Dans la majorité des cas, les traumatismes de la face sont isolés et ne présentent pas de menace pour le pronostic vital. Ces traumatismes dits mineurs sont constitués par les traumatismes dentaires, les fractures isolées de la pyramide nasale, des mandibules, de l’os malaire et des parois de l’orbite. Ces traumatismes sont le plus souvent la conséquence d’accidents domestiques, d’accidents de sport, de chutes ou d’agressions (1). Les traumatismes graves de la face constituent un groupe à part posant des problèmes de prise en charge spécifiques. Les traumatismes graves de la face peuvent être fermés ou plus rarement ouvert dans le cadre de traumatismes balistiques. Ces traumatismes graves sont rarement isolés et leur caractère spectaculaire ne doit pas faire oublier la recherche systématique de lésions associées. La face est en effet une région anatomique complexe où se situent la plupart des organes sensoriels et qui se trouve à proximité de l’encéphale et du rachis cervical. La mortalité spécifique associée aux traumatismes graves de la face est très faible et la plupart des décès des patients présentant un traumatisme facial grave sont dus à des lésions associées cérébrales ou thoracoabdominales.
Épidémiologie Les traumatismes graves de la face sont le plus souvent des traumatismes fermés. Les disjonctions crânio-faciales, les fractures complexes de l’ensemble naso-ethmoidien et les fractures de l’étage antérieur de la base du crâne constituent la grande majorité des lésions rencontrées. L’accidentologie routière reste la
Classification anatomique Les traumatismes de la face ont fait l’objet de plusieurs classifications lésionnelles dont la plus utilisée est celle de Le Fort. Cette classification a été proposée en 1901 par un médecin militaire français René Le Fort. Ce chirurgien décrivit trois grands types de fractures du massif facial après avoir fait tomber de différentes hauteurs des cadavres sur le sol (4). Cette classification distingue ainsi 3 grands types de fractures de la face (fig. 1) : – Les fractures de type 1 séparent l’arcade dentaire et le palais du massif facial ; – les fractures de type II détachent le nez et le maxillaire de la base du crâne. Le trait part de la racine du nez, traverse l’orbite, le plancher orbitaire et le maxillaire jusque dans le vestibule buccal. Cette fracture est souvent peu mobile car impactée vers l’arrière et il existe de fréquentes ecchymoses périorbitaires, et une épistaxis ; – les fractures de type III réalisent une vraie disjonction crâniofaciale. Cette fracture se caractérise cliniquement par un énorme hématome en lunettes associé à une impossibilité à ouvrir les yeux durant les premiers jours suivant le traumatisme. Une fracture de la base du crâne lui est parfois associée. Les traumatismes ouverts de la face (le plus souvent d’origine balistique) ne font pas l’objet d’une classification propre tant les lésions peuvent être variées en fonction du type de projectile et de la topographie du point d’entrée.
Prise en charge initiale En France, pays où le système de soins pré hospitalier est médicalisé, la prise en charge des traumatismes graves de la face commence de
442 Prise en charge d’un patient ayant un traumatisme grave de la face
Figure 1. Trait de fractures selon la classification de Le Fort. __ Le Fort 1 __ Le Fort 2 __ Le Fort 3
fait quasiment toujours avant l’arrivée en milieu hospitalier. La gravité initiale d’un traumatisme de la face peut être liée soit à une détresse respiratoire, soit à une hémorragie abondante soit enfin aux lésions associées dans le cadre d’un polytraumatisme.
Contrôle des voies aériennes Le contrôle des voies aériennes supérieures est souvent le premier temps de la prise en charge des patients présentant un traumatisme grave de la face. La sécurisation définitive des voies aériennes passe par une intubation trachéale. L’intubation précoce est impérative en cas de détresse respiratoire ou de coma et son indication doit être large lorsqu’il existe un saignement important. Cette intubation est souvent rendue difficile par différents facteurs : la présence de sang dans la cavité oropharyngée gène la vision lors de la laryngoscopie, l’œdème et l’hématome liés aux fractures modifient les repères anatomiques, dans certains cas de fractures mandibulaires parasymphysaires bilatérales, une glossoptose peut entraîner une obstruction complète des voies aériennes supérieures.
L’intubation de ces patients est aussi rendue difficile par le fait qu’une immobilisation cervicale stricte est nécessaire en raison de l’association non exceptionnelle à des lésions du rachis cervical. L’intubation est non seulement souvent difficile mais aussi toujours à risques. Le risque d’inhalation pulmonaire lors de l’intubation des patients présentant un traumatisme grave de la face est constant. En effet, non seulement ces patients sont considérés comme ayant l’estomac plein mais ils présentent de plus le risque d’inhaler massivement le sang présent au niveau des cavités oropharyngées, voire des dents luxées du fait du traumatisme. La deuxième complication grave lors de l’intubation d’un patient présentant un traumatisme facial sévère est la survenue d’épisodes de désaturation artérielle profonde et prolongée. Ces patients sont souvent difficiles à ventiler au masque facial et lorsqu’une difficulté d’intubation importante se produit il n’est pas rare d’être confronté à une situation où et l’intubation et la ventilation sont difficiles. La technique d’intubation en urgence est maintenant bien codifiée et ne présente pas de particularités propres pour les patients présentant un traumatisme facial. Elle fait appel à une intubation orotrachéale sous laryngoscopie directe. La voie nasotrachéale doit être déconseillée en première intention. En effet, l’intubation nasotrachéale expose à de nombreuses complications et surtout, est associée à un taux d’échec inacceptable pour des patients présentant une détresse vitale (5). En cas d’insertion par voie nasale, il a été rapporté des cas de passage intracrânien soit de la sonde d’intubation soit de la sonde gastrique chez des patients présentant une atteinte traumatique de la base du crâne (6, 7). Cette complication exceptionnelle mais gravissime contre indique la voie nasale dès qu’une suspicion d’atteinte ethmoïdale existe. L’intubation orotrachéale doit se faire selon la technique en séquence rapide. Après avoir pré oxygéné le patient durant 3 minutes en oxygène pur, l’induction anesthésique est réalisée en utilisant un hypnotique d’action rapide, le plus souvent l’etomidate et de la succinylcholine (8). L’intubation est alors réalisée sous laryngoscopie directe alors que la manœuvre de Sellick et le maintien de l’axe tête cou tronc, sont réalisés de manière concomitante par deux aides différents. ■ Le risque d’inhalation pulmonaire
lors de l’intubation des patients présentant un traumatisme grave de la face est constant ■ L’intubation orotrachéale peut s’avérer difficile voire impossible sous laryngoscopie directe. Un certain nombre de techniques alternatives à l’intubation peut alors être utilisé. Le plus simple
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des dispositifs d’intubation difficile reste le mandrin long béquillé ou bougie d’Eschmann. Ce dispositif permet de résoudre la majorité des cas d’intubation difficile rencontrée en pré hospitalier, notamment en cas de traumatisme maxillo-facial (9). Le deuxième dispositif le plus souvent utilisé en cas d’intubation difficile est le masque laryngé d’intubation de type Fastrach ™. Si le masque laryngé Fastrach ™ a déjà été utilisé avec sucés en cas d’intubation difficile liée à un traumatisme facial, ce dispositif peut être néanmoins mis en défaut notamment en cas d’obstruction des voies aériennes (10, 11). L’intubation rétrograde après ponction de la membrane intercricothyroïdienne a été proposée pour réaliser l’intubation de patients présentant un traumatisme balistique avec perte de tout repère anatomique au niveau facial (12). Dans de rares cas de traumatismes majeurs avec obstruction complète des VAS, la cricothyroïdotomie reste l’ultime possibilité pour un contrôle définitif des voies aériennes (13).
Hémorragie Le saignement facial peut être d’emblée important mais il est rarement responsable à lui seul d’une instabilité hémodynamique. Une autre lésion hémorragique thoracique, abdominale ou rétro péritonéale doit être systématiquement suspectée et recherchée en cas d’état de choc hémorragique. En pré hospitalier, le seul geste réalisable pour contrôler un saignement facial abondant consiste à effectuer un tamponnement antérieur plus ou moins associé à un tamponnement postérieur.
Examen clinique L’examen clinique initial d’un patient présentant un traumatisme de la face est rapide et souvent sommaire. Une simple inspection permet de visualiser la présence ou non d’hématomes en lunettes, d’une plaie importante d’un globe oculaire, de plaies de la face, d’une déformation des différents repères osseux. Une palpation des maxillaires peut permettre de percevoir une mobilité anormale en cas de fractures. Un écoulement clair au niveau nasal est évocateur d’une fracture de la base du crâne avec brèche méningée.
tisme facial. Ainsi, l’évacuation d’un hématome extradural, la pose d’un capteur de mesure de la Pression Intra Crânienne afin de guider la neuroréanimation sont des priorités thérapeutiques. De même la prise en compte des lésions thoraciques et abdominales prime le plus souvent sur le traitement du traumatisme facial. Dans de très rares cas, le traumatisme de la face peut s’avérer être une véritable urgence thérapeutique. Ceci est vrai lorsqu’il existe une hémorragie massive au niveau du fracas facial. La face est en effet une zone très richement vascularisée alimentée par les deux axes carotidiens : externes et internes. Ceci explique que certains saignements peuvent être majeurs lors des traumatismes sévères. La première mesure à prendre en cas d’hémorragie importante lors d’un traumatisme facial fermé est la mise en place d’un tamponnement antérieur. Si le saignement persiste il faut lui associer un tamponnement postérieur. Ces gestes peuvent être très rapidement réalisés à l’arrivée du patient à l’hôpital s’ils n’ont pas déjà été effectués en pré hospitalier. Il existe des dispositifs très simples d’emploi permettant la réalisation d’un double tamponnement antérieur et postérieur (fig. 2). Une sonde urinaire de type Foley peut aussi être utilisée pour réaliser un tel geste d’hémostase. Dans la majorité des cas d’hémorragie importante, l’association d’un tamponnement postérieur et d’un tamponnement antérieur suffit à tarir le saignement. Néanmoins chez certains patients présentant un traumatisme majeur, l’hémorragie faciale ne peut être stoppée par simple compression. Seule l’artériographie réalisée en urgence associée à une embolisation permet le contrôle du saignement dans ces cas extrêmes. Plusieurs séries récentes rapportent l’efficacité de cette technique d’hémostase (16-18). Elle consiste à réaliser le plus souvent une embolisation sélective des branches de la carotide externe responsables du saignement. Dans certains
Prise en charge hospitalière La prise en charge chirurgicale des traumatismes graves de la face ne constitue que rarement une urgence immédiate. Les lésions associées à un traumatisme facial sévère sont fréquentes (14, 15). Un traumatisme cérébral est ainsi d’autant plus fréquemment associé que le traumatisme facial intéresse le tiers supérieur de la face. La prise en compte de l’atteinte cérébrale doit précéder le traitement du trauma-
Figure 2. Sonde nasale à double ballonnet permettant la réalisation d’un tamponnement postérieur associé à un tamponnement antérieur.
444 Prise en charge d’un patient ayant un traumatisme grave de la face
cas une embolisation non sélective de la carotide externe dans sa partie proximale peut être nécessaire.
Bilan iconographique Le bilan initial d’un patient présentant un traumatisme facial grave s’inscrivant dans le cadre d’un polytraumatisme ne présente pas de spécificités particulières. Ce bilan est basé sur la réalisation d’un examen TDM corps entier. Il faut d’abord faire un bilan précis et rapide des lésions extra-faciales menaçant immédiatement le pronostic vital : lésions hémorragiques thoraciques et abdominales, pneumothorax compressif, hémorragie pelvienne, lésion intracrânienne. Une attention toute particulière sera portée sur l’examen TDM du rachis cervical à la recherche de lésions plus fréquemment rencontrées en cas de traumatisme facial sévère. L’examen des lésions faciales repose sur la réalisation d’un examen scannographique avec le plus souvent maintenant une acquisition en mode hélicoïdal. Il sera alors réalisé un certain nombre de reconstructions multiplans, permettant une analyse complète de toutes les lésions osseuses. Un certain nombre de renseignements indispensables à la décision thérapeutique devront être apportés par cet examen : recherche d’une atteinte du plancher de l’orbite, étude des condyles mandibulaires, atteinte de la base du crâne pouvant être associée à une brèche méningée.
Traitement initial du traumatisme facial Le traitement chirurgical des traumatismes graves de la face est très rarement réalisé à la phase initiale. Quelques lésions présentent une indication chirurgicale urgente : fracture du plancher de l’orbite avec incarcération du contenu orbitaire dans la fracture (fracture en « trap-door »), plaies du globe oculaire, fractures mandibulaires ouvertes. La prise en charge initiale des traumatismes ouverts de la face, le plus souvent d’origine balistique, présente des spécificités propres. La plupart de ces traumatismes sont très délabrants, et une inter-
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3.
vention chirurgicale immédiate est presque tout le temps nécessaire. Celle-ci est en général simple. Elle consiste à réaliser une hémostase locale et un parage des lésions tissulaires majeures. L’embolisation artérielle en cas de lésions hémorragique majeures peut dans le cadre des traumatismes ouverts de la face a déjà été utilisée avec succès (19). Une trachéotomie est réalisée d’emblée en cas d’atteinte de la cavité buccale. En cas de fractures ouvertes ou de tamponnement postérieur, une antibioprophylaxie de 48 heures se justifie. Elle peut être réalisée par l’association amoxicilline-acide clavulanique.
Traitement différé du traumatisme facial Le traitement chirurgical définitif des traumatismes fermés est le plus souvent réalisé à distance de 5 à 10 jours du traumatisme. Le geste chirurgical est en effet plus aisé lorsque l’œdème des parties molles et l’hématome sont en partie résorbés. La chirurgie réparatrice consiste le plus souvent dans les cas de fracas du massif facial à réaliser plusieurs voies d’abord chirurgicales afin de réaliser une réduction de toutes les fractures puis une stabilisation à l’aide de microplaques.
Conclusion Si les traumatismes graves de la face n’engagent que très rarement le pronostic vital, une prise en charge initiale agressive est néanmoins souvent nécessaire. Les deux points essentiels de ce management sont le contrôle des voies aériennes et l’arrêt d’un éventuel saignement abondant. L’intubation doit être orotrachéale et réalisée sous induction en séquence rapide. Le contrôle d’une hémorragie importante se fait par tamponnement antérieur et postérieur, et en cas d’échec par embolisation artérielle. Le traitement chirurgical définitif des traumatismes graves de la face n’est que rarement urgent et est réalisé le plus souvent de manière différée quelques jours après l’accident.
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mise au point
Prise en charge d’un patient ayant un traumatisme grave de la face Xavier Combes (photo), Patricia Jabre
principale pourvoyeuse de ce type de traumatisme. La deuxième grande étiologie est constituée par les agressions. Ces traumatismes touchent préférentiellement une population jeune majoritairement masculine. Dans le cadre des patients polytraumatisés, jusqu’à 25 % d’entre eux présentent un traumatisme facial sévère. Correspondance : X. Combes, SAMU SMUR 94, Hôpital Henri Mondor, 51 avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil. [email protected]
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es traumatismes de la face constituent une pathologie de plus en plus fréquemment rencontrée dans les pays industrialisés (1-3). Dans la majorité des cas, les traumatismes de la face sont isolés et ne présentent pas de menace pour le pronostic vital. Ces traumatismes dits mineurs sont constitués par les traumatismes dentaires, les fractures isolées de la pyramide nasale, des mandibules, de l’os malaire et des parois de l’orbite. Ces traumatismes sont le plus souvent la conséquence d’accidents domestiques, d’accidents de sport, de chutes ou d’agressions (1). Les traumatismes graves de la face constituent un groupe à part posant des problèmes de prise en charge spécifiques. Les traumatismes graves de la face peuvent être fermés ou plus rarement ouvert dans le cadre de traumatismes balistiques. Ces traumatismes graves sont rarement isolés et leur caractère spectaculaire ne doit pas faire oublier la recherche systématique de lésions associées. La face est en effet une région anatomique complexe où se situent la plupart des organes sensoriels et qui se trouve à proximité de l’encéphale et du rachis cervical. La mortalité spécifique associée aux traumatismes graves de la face est très faible et la plupart des décès des patients présentant un traumatisme facial grave sont dus à des lésions associées cérébrales ou thoracoabdominales.
Épidémiologie Les traumatismes graves de la face sont le plus souvent des traumatismes fermés. Les disjonctions crânio-faciales, les fractures complexes de l’ensemble naso-ethmoidien et les fractures de l’étage antérieur de la base du crâne constituent la grande majorité des lésions rencontrées. L’accidentologie routière reste la
Classification anatomique Les traumatismes de la face ont fait l’objet de plusieurs classifications lésionnelles dont la plus utilisée est celle de Le Fort. Cette classification a été proposée en 1901 par un médecin militaire français René Le Fort. Ce chirurgien décrivit trois grands types de fractures du massif facial après avoir fait tomber de différentes hauteurs des cadavres sur le sol (4). Cette classification distingue ainsi 3 grands types de fractures de la face (fig. 1) : – Les fractures de type 1 séparent l’arcade dentaire et le palais du massif facial ; – les fractures de type II détachent le nez et le maxillaire de la base du crâne. Le trait part de la racine du nez, traverse l’orbite, le plancher orbitaire et le maxillaire jusque dans le vestibule buccal. Cette fracture est souvent peu mobile car impactée vers l’arrière et il existe de fréquentes ecchymoses périorbitaires, et une épistaxis ; – les fractures de type III réalisent une vraie disjonction crâniofaciale. Cette fracture se caractérise cliniquement par un énorme hématome en lunettes associé à une impossibilité à ouvrir les yeux durant les premiers jours suivant le traumatisme. Une fracture de la base du crâne lui est parfois associée. Les traumatismes ouverts de la face (le plus souvent d’origine balistique) ne font pas l’objet d’une classification propre tant les lésions peuvent être variées en fonction du type de projectile et de la topographie du point d’entrée.
Prise en charge initiale En France, pays où le système de soins pré hospitalier est médicalisé, la prise en charge des traumatismes graves de la face commence de
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Figure 1. Trait de fractures selon la classification de Le Fort. __ Le Fort 1 __ Le Fort 2 __ Le Fort 3
fait quasiment toujours avant l’arrivée en milieu hospitalier. La gravité initiale d’un traumatisme de la face peut être liée soit à une détresse respiratoire, soit à une hémorragie abondante soit enfin aux lésions associées dans le cadre d’un polytraumatisme.
Contrôle des voies aériennes Le contrôle des voies aériennes supérieures est souvent le premier temps de la prise en charge des patients présentant un traumatisme grave de la face. La sécurisation définitive des voies aériennes passe par une intubation trachéale. L’intubation précoce est impérative en cas de détresse respiratoire ou de coma et son indication doit être large lorsqu’il existe un saignement important. Cette intubation est souvent rendue difficile par différents facteurs : la présence de sang dans la cavité oropharyngée gène la vision lors de la laryngoscopie, l’œdème et l’hématome liés aux fractures modifient les repères anatomiques, dans certains cas de fractures mandibulaires parasymphysaires bilatérales, une glossoptose peut entraîner une obstruction complète des voies aériennes supérieures.
L’intubation de ces patients est aussi rendue difficile par le fait qu’une immobilisation cervicale stricte est nécessaire en raison de l’association non exceptionnelle à des lésions du rachis cervical. L’intubation est non seulement souvent difficile mais aussi toujours à risques. Le risque d’inhalation pulmonaire lors de l’intubation des patients présentant un traumatisme grave de la face est constant. En effet, non seulement ces patients sont considérés comme ayant l’estomac plein mais ils présentent de plus le risque d’inhaler massivement le sang présent au niveau des cavités oropharyngées, voire des dents luxées du fait du traumatisme. La deuxième complication grave lors de l’intubation d’un patient présentant un traumatisme facial sévère est la survenue d’épisodes de désaturation artérielle profonde et prolongée. Ces patients sont souvent difficiles à ventiler au masque facial et lorsqu’une difficulté d’intubation importante se produit il n’est pas rare d’être confronté à une situation où et l’intubation et la ventilation sont difficiles. La technique d’intubation en urgence est maintenant bien codifiée et ne présente pas de particularités propres pour les patients présentant un traumatisme facial. Elle fait appel à une intubation orotrachéale sous laryngoscopie directe. La voie nasotrachéale doit être déconseillée en première intention. En effet, l’intubation nasotrachéale expose à de nombreuses complications et surtout, est associée à un taux d’échec inacceptable pour des patients présentant une détresse vitale (5). En cas d’insertion par voie nasale, il a été rapporté des cas de passage intracrânien soit de la sonde d’intubation soit de la sonde gastrique chez des patients présentant une atteinte traumatique de la base du crâne (6, 7). Cette complication exceptionnelle mais gravissime contre indique la voie nasale dès qu’une suspicion d’atteinte ethmoïdale existe. L’intubation orotrachéale doit se faire selon la technique en séquence rapide. Après avoir pré oxygéné le patient durant 3 minutes en oxygène pur, l’induction anesthésique est réalisée en utilisant un hypnotique d’action rapide, le plus souvent l’etomidate et de la succinylcholine (8). L’intubation est alors réalisée sous laryngoscopie directe alors que la manœuvre de Sellick et le maintien de l’axe tête cou tronc, sont réalisés de manière concomitante par deux aides différents. ■ Le risque d’inhalation pulmonaire
lors de l’intubation des patients présentant un traumatisme grave de la face est constant ■ L’intubation orotrachéale peut s’avérer difficile voire impossible sous laryngoscopie directe. Un certain nombre de techniques alternatives à l’intubation peut alors être utilisé. Le plus simple
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des dispositifs d’intubation difficile reste le mandrin long béquillé ou bougie d’Eschmann. Ce dispositif permet de résoudre la majorité des cas d’intubation difficile rencontrée en pré hospitalier, notamment en cas de traumatisme maxillo-facial (9). Le deuxième dispositif le plus souvent utilisé en cas d’intubation difficile est le masque laryngé d’intubation de type Fastrach ™. Si le masque laryngé Fastrach ™ a déjà été utilisé avec sucés en cas d’intubation difficile liée à un traumatisme facial, ce dispositif peut être néanmoins mis en défaut notamment en cas d’obstruction des voies aériennes (10, 11). L’intubation rétrograde après ponction de la membrane intercricothyroïdienne a été proposée pour réaliser l’intubation de patients présentant un traumatisme balistique avec perte de tout repère anatomique au niveau facial (12). Dans de rares cas de traumatismes majeurs avec obstruction complète des VAS, la cricothyroïdotomie reste l’ultime possibilité pour un contrôle définitif des voies aériennes (13).
Hémorragie Le saignement facial peut être d’emblée important mais il est rarement responsable à lui seul d’une instabilité hémodynamique. Une autre lésion hémorragique thoracique, abdominale ou rétro péritonéale doit être systématiquement suspectée et recherchée en cas d’état de choc hémorragique. En pré hospitalier, le seul geste réalisable pour contrôler un saignement facial abondant consiste à effectuer un tamponnement antérieur plus ou moins associé à un tamponnement postérieur.
Examen clinique L’examen clinique initial d’un patient présentant un traumatisme de la face est rapide et souvent sommaire. Une simple inspection permet de visualiser la présence ou non d’hématomes en lunettes, d’une plaie importante d’un globe oculaire, de plaies de la face, d’une déformation des différents repères osseux. Une palpation des maxillaires peut permettre de percevoir une mobilité anormale en cas de fractures. Un écoulement clair au niveau nasal est évocateur d’une fracture de la base du crâne avec brèche méningée.
tisme facial. Ainsi, l’évacuation d’un hématome extradural, la pose d’un capteur de mesure de la Pression Intra Crânienne afin de guider la neuroréanimation sont des priorités thérapeutiques. De même la prise en compte des lésions thoraciques et abdominales prime le plus souvent sur le traitement du traumatisme facial. Dans de très rares cas, le traumatisme de la face peut s’avérer être une véritable urgence thérapeutique. Ceci est vrai lorsqu’il existe une hémorragie massive au niveau du fracas facial. La face est en effet une zone très richement vascularisée alimentée par les deux axes carotidiens : externes et internes. Ceci explique que certains saignements peuvent être majeurs lors des traumatismes sévères. La première mesure à prendre en cas d’hémorragie importante lors d’un traumatisme facial fermé est la mise en place d’un tamponnement antérieur. Si le saignement persiste il faut lui associer un tamponnement postérieur. Ces gestes peuvent être très rapidement réalisés à l’arrivée du patient à l’hôpital s’ils n’ont pas déjà été effectués en pré hospitalier. Il existe des dispositifs très simples d’emploi permettant la réalisation d’un double tamponnement antérieur et postérieur (fig. 2). Une sonde urinaire de type Foley peut aussi être utilisée pour réaliser un tel geste d’hémostase. Dans la majorité des cas d’hémorragie importante, l’association d’un tamponnement postérieur et d’un tamponnement antérieur suffit à tarir le saignement. Néanmoins chez certains patients présentant un traumatisme majeur, l’hémorragie faciale ne peut être stoppée par simple compression. Seule l’artériographie réalisée en urgence associée à une embolisation permet le contrôle du saignement dans ces cas extrêmes. Plusieurs séries récentes rapportent l’efficacité de cette technique d’hémostase (16-18). Elle consiste à réaliser le plus souvent une embolisation sélective des branches de la carotide externe responsables du saignement. Dans certains
Prise en charge hospitalière La prise en charge chirurgicale des traumatismes graves de la face ne constitue que rarement une urgence immédiate. Les lésions associées à un traumatisme facial sévère sont fréquentes (14, 15). Un traumatisme cérébral est ainsi d’autant plus fréquemment associé que le traumatisme facial intéresse le tiers supérieur de la face. La prise en compte de l’atteinte cérébrale doit précéder le traitement du trauma-
Figure 2. Sonde nasale à double ballonnet permettant la réalisation d’un tamponnement postérieur associé à un tamponnement antérieur.
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cas une embolisation non sélective de la carotide externe dans sa partie proximale peut être nécessaire.
Bilan iconographique Le bilan initial d’un patient présentant un traumatisme facial grave s’inscrivant dans le cadre d’un polytraumatisme ne présente pas de spécificités particulières. Ce bilan est basé sur la réalisation d’un examen TDM corps entier. Il faut d’abord faire un bilan précis et rapide des lésions extra-faciales menaçant immédiatement le pronostic vital : lésions hémorragiques thoraciques et abdominales, pneumothorax compressif, hémorragie pelvienne, lésion intracrânienne. Une attention toute particulière sera portée sur l’examen TDM du rachis cervical à la recherche de lésions plus fréquemment rencontrées en cas de traumatisme facial sévère. L’examen des lésions faciales repose sur la réalisation d’un examen scannographique avec le plus souvent maintenant une acquisition en mode hélicoïdal. Il sera alors réalisé un certain nombre de reconstructions multiplans, permettant une analyse complète de toutes les lésions osseuses. Un certain nombre de renseignements indispensables à la décision thérapeutique devront être apportés par cet examen : recherche d’une atteinte du plancher de l’orbite, étude des condyles mandibulaires, atteinte de la base du crâne pouvant être associée à une brèche méningée.
Traitement initial du traumatisme facial Le traitement chirurgical des traumatismes graves de la face est très rarement réalisé à la phase initiale. Quelques lésions présentent une indication chirurgicale urgente : fracture du plancher de l’orbite avec incarcération du contenu orbitaire dans la fracture (fracture en « trap-door »), plaies du globe oculaire, fractures mandibulaires ouvertes. La prise en charge initiale des traumatismes ouverts de la face, le plus souvent d’origine balistique, présente des spécificités propres. La plupart de ces traumatismes sont très délabrants, et une inter-
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vention chirurgicale immédiate est presque tout le temps nécessaire. Celle-ci est en général simple. Elle consiste à réaliser une hémostase locale et un parage des lésions tissulaires majeures. L’embolisation artérielle en cas de lésions hémorragique majeures peut dans le cadre des traumatismes ouverts de la face a déjà été utilisée avec succès (19). Une trachéotomie est réalisée d’emblée en cas d’atteinte de la cavité buccale. En cas de fractures ouvertes ou de tamponnement postérieur, une antibioprophylaxie de 48 heures se justifie. Elle peut être réalisée par l’association amoxicilline-acide clavulanique.
Traitement différé du traumatisme facial Le traitement chirurgical définitif des traumatismes fermés est le plus souvent réalisé à distance de 5 à 10 jours du traumatisme. Le geste chirurgical est en effet plus aisé lorsque l’œdème des parties molles et l’hématome sont en partie résorbés. La chirurgie réparatrice consiste le plus souvent dans les cas de fracas du massif facial à réaliser plusieurs voies d’abord chirurgicales afin de réaliser une réduction de toutes les fractures puis une stabilisation à l’aide de microplaques.
Conclusion Si les traumatismes graves de la face n’engagent que très rarement le pronostic vital, une prise en charge initiale agressive est néanmoins souvent nécessaire. Les deux points essentiels de ce management sont le contrôle des voies aériennes et l’arrêt d’un éventuel saignement abondant. L’intubation doit être orotrachéale et réalisée sous induction en séquence rapide. Le contrôle d’une hémorragie importante se fait par tamponnement antérieur et postérieur, et en cas d’échec par embolisation artérielle. Le traitement chirurgical définitif des traumatismes graves de la face n’est que rarement urgent et est réalisé le plus souvent de manière différée quelques jours après l’accident.
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