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Prise en charge d’une pancréatite chronique calcifiante compliquée
Journal de Chirurgie Viscérale (2012) 149, 176—182
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
STAFF PUBLIC
Prise en charge d’une pancréatite chronique calcifiante compliquée C. Eveno ∗, P. Balladur , F. Paye , N. Chafaï Department of Digestive Surgery, hôpital Saint-Antoine, AP—HP, University Paris-VI—Pierre-and-Marie-Curie, 75005 Paris, France Disponible sur Internet le 31 mars 2012
Présentation du cas clinique Cette observation a été présentée au 7e Congrès francophone de chirurgie digestive et hépatobiliaire à Marne la Vallée, le 1er décembre 2011 lors de la séance de dossiers cliniques. Le présentateur (Dr Clarisse Eveno) fait des propositions, discutées par les animateurs (Professeurs Regimbeau et Perniceni) qui encouragent la salle à prendre la parole. Docteur Eveno : Je vais vous présenter l’histoire d’une patiente de 70 ans qui a consulté aux urgences pour une altération de l’état général associée, à un amaigrissement avec une perte de 10 kg en deux mois (de 50 à 40 kg) et une douleur épigastrique à irradiation postérieure irradiant depuis trois jours. Ses antécédents sont un éthylisme chronique et un tabagisme chiffré à 50 paquets année et le bilan paraclinique nous oriente vers une étiologie cardiaque avec un doute sur un angor d’effort instable. Elle a une troponine à 7 g/L (50 N) et l’électrocardiogramme présente des séquelles d’infarctus inférieur. Elle est transférée en unité de soins intensifs en cardiologie où le bilan cardiaque retrouve un infarctus inférieur semi-récent avec un angor résiduel, une fraction d’éjection du ventricule gauche à 45 %. Elle est donc mise sous double anti-agrégation plaquettaire et il y a une indication à pratiquer une coronarographie. Le bilan complémentaire retrouve une pancréatite aiguë biologique avec une lipasémie à huit fois la normale, un syndrome inflammatoire avec une C-Reactive Protein (CRP) à 340 (68 N) et une perturbation du bilan hépatique avec une discrète cytolyse (ASAT et ALAT à 4 N) et choléstase (PAL/GGT = 2 N/3 N). La coronarographie est donc reportée. Il est pratiqué en urgence un scanner thoraco-abdominopelvien avec injection (Fig. 1A—E). Sur ce scanner, on peut voir des collections multiples cloisonnées et confluentes qui sont péripancréatiques, et sus-mésocoliques. Devant ces images et l’anamnèse, on peut supposer que ce sont des pseudo-kystes pancréatiques (plus qu’une dilatation du canal de Wirsung puisque la tête du pancréas non montrée ici, est normale, sans calcification). Sur les autres coupes, nous voyons des calcifications pancréatiques et un pseudo-kyste médiastinal de 5 cm, compressif, laminant l’œsophage. Par ailleurs, sur ce scanner, il n’y a pas de coulée de nécrose de pancréatite aiguë, et la vésicule biliaire est normale, le foie n’est pas dysmorphique et le tronc porte est perméable. Nous sommes donc devant une pancréatite chronique calcifiante compliquée de pseudo-kystes confluents.
∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Eveno).
1878-786X/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jchirv.2012.02.002
Prise en charge d’une pancréatite chronique calcifiante compliquée
Figure 1.
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Scanner thoraco-abdominopelvien avec injection initial à l’admission en chirurgie.
Quarante-huit heures après son admission, elle présente un épisode d’instabilité hémodynamique rapidement contrôlé, mis sur le compte de l’histoire digestive et elle est transférée en réanimation chirurgicale à l’hôpital SaintAntoine. À son arrivée, la patiente est hémodynamiquement stable, elle est apyrétique, elle présente une altération de l’état général, mais son abdomen est non algique. Les examens paracliniques retrouvent une lipasémie et une troponine normale, et l’électroencéphalogramme n’est pas modifié. Quelle est votre conduite à tenir ? • poursuite des explorations cardiaques et digestives ; • traitement médical symptomatique ; • ponction plus ou moins drainage des collections péripancréatiques sous scanner ; • laparotomie exploratrice ; • cœlioscopie exploratrice. Plusieurs réponses sont possibles.
Docteur Perniceni : On vous propose la poursuite des explorations cardiaque et digestive, un traitement médical symptomatique, un traitement un peu plus agressif avec drainage des collections péripancréatiques sous scanner ou une exploration chirurgicale qu’elle soit par laparotomie, ou qu’elle se fasse par cœlioscopie chez cette patiente qui a manifestement un souci pancréatique avec un pseudo-kyste médiastinal compressif. Docteur Eveno : Nous avons donc poursuivi les explorations cardiaques et digestives chez cette patiente qui était hémodynamiquement stable, apyrétique, avec une pancréatite chronique calcifiante, compliquée de pseudo-kystes, dans un contexte d’infarctus récent et d’altération de l’état général. Nous avons donc décidé de poursuivre les explorations cardiaques par une coronarographie et digestives par une IRM bilio-pancréatique et nous avons mis en route un traitement médical symptomatique. Quarante-huit heures après son admission, la patiente devenait brutalement instable hémodynamiquement, avec
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Figure 2.
C. Eveno et al.
Scanner thoraco-abdominopelvien injecté lors de l’apparition de l’instabilité hémodynamique.
un état de choc. Elle restait apyrétique, mais son abdomen était très distendu avec une défense généralisée. Le scanner thoraco-abdominopelvien injecté (Fig. 2A—D) montrait une rupture des pseudo-kystes avec un épanchement intrapéritonéal diffus, périhépatique, diffus jusque dans le pelvis, donc de grande abondance. Les pseudo-kystes étaient affaissés sauf le pseudo-kyste médiastinal compressif. Quelle est votre conduite à tenir ? • traitement médical symptomatique ; • ponction plus ou moins drainage de l’épanchement libre sous scanner, la cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) ; • laparotomie exploratrice ; • cœlioscopie exploratrice.
Docteur Perniceni : Donc aggravation brutale de cette patiente avec un infarctus récent, qui est sous double antiagrégant et qui devient brutalement instable sur le plan hémodynamique avec modification à l’examen tomodensitométrique. Quel est votre choix : traitement médical, ponction drainage, CPRE, et là encore, une exploration chirurgicale quelle que soit la voie d’abord. Docteur Mauvais : c’est bien de l’air que l’on voit dans le liquide intra-abdominal ? Docteur Eveno : C’est le côlon quand on déroule le scanner. Docteur Triboulet : Je pense qu’en drainant ces différentes collections, d’une manière ou d’une autre, ponction sous scanner ou chirurgie, on va certainement améliorer le patient, mais cela ne résout pas le problème de la cause et même du diagnostic. Il faut drainer c’est sur.
Docteur Regimbeau : En fait quelle est la cause abdominale de l’aggravation récente de cette patiente ? Docteur Kianmanesh : Le diagnostic c’est une rupture d’un pseudo-kyste. La CRP étant élevée, ce n’est pas dû à l’infarctus du myocarde, donc, on peut estimer que le pseudo-kyste était infecté. Je suis quand même pour la laparotomie exploratrice car j’estime que ce n’est pas le saignement qui est à l’origine de tout ¸ ca. Je suis pour le drainage dans un premier temps pour ne pas que la patiente s’aggrave pas plus que ¸ ca, surtout dans un contexte d’infarctus du myocarde. Docteur Perniceni : Comment expliquez-vous l’instabilité hémodynamique : par la rupture des pseudo-kystes ? Docteur Kianmanesh : On ne voit pas de saignement, donc pour moi, cela ne peut s’expliquer que par la surinfection. Docteur Regimbeau : au total péritonite par rupture d’un pseudo-kyste en amont d’un obstacle intracanalaire, c’est cela ? Docteur X : Est-ce que la ponction première n’aurait pas évité la rupture ? Docteur Eveno : Au total, il s’agissait de pseudo-kystes qui étaient donc multi cloisonnés, confluents, sans doute difficiles à drainer par voie percutanée plus que par voie chirurgicale et surtout chez une patiente fragile dans un contexte d’infarctus du myocarde, d’altération de l’état général, donc nous avons préféré à son arrivée quand elle était stable et apyrétique, ne pas faire de geste invasif et poursuivre les explorations avant de faire quoi que ce soit. C’était pour la première question. Docteur X : Vous parlez d’une pancréatite chronique, mais il n’y a pas beaucoup de calcifications. Est-ce que ce n’est pas l’artère splénique qui est calcifiée ?
Prise en charge d’une pancréatite chronique calcifiante compliquée Docteur Eveno : Effectivement, il y a peu de coupes, mais ce sont bien des calcifications intrapancréatiques et pas l’artère splénique qu’on voit bien quand on déroule le scanner et chez une patiente éthylique chronique dans un contexte d’altération de l’état général qui a une vésicule biliaire normale, donc a priori c’est vraiment une pancréatite chronique. Docteur X : J’ai l’impression que c’est canal pancréatique qui est dilaté et je pense qu’il y a une autre pathologie sous-jacente (Fig. 2). Docteur Eveno : On peut se poser la question puisque effectivement, cette image intra pancréatique est assez suspecte (Fig. 2). Mais, nous avons retenu le diagnostic de pseudo-kyste intrapancréatique puisqu’il n’y avait pas d’obstacle sur la tête du pancréas. Ultérieurement, les examens confirmerons effectivement que le canal de Wirsung va être normal, non dilaté. Docteur Regimbeau : Finalement quelle a été votre attitude après l’aggravation hémodynamique chez cette patiente ? Docteur Eveno : Chez cette patiente qui est instable hémodynamiquement, avec un infarctus du myocarde récent, une altération de l’état général, avec un abdomen chirurgical, nous avons retenu une laparotomie exploratrice en urgences. Nous avons donc fait une laparotomie bi-sous-costale et ce que nous avons pu observer était une péritonite purulente généralisée avec des fausses membranes, l’intestin grêle était très dilaté, épaissi et inflammatoire. Le liquide prélevé s’est avéré être riche en amylase et à l’examen direct il y avait des bacilles gram négatif. Il y avait aussi des pseudo-kystes multiples, rompus en péritoine libre, communiquant avec le médiastin postérieur, et au niveau du pancréas, il y avait une zone de nécrose pancréatique, corporéale, localisée de 1 cm sans communication authentifiée avec le canal de Wirsung, par la fistulographie qui a été faite par mise en place d’un petit cathelon dans cette zone de nécrose pancréatique. La cholangiographie transcystique n’a pas permis d’opacifier par voie rétrograde le canal de Wirsung. Docteur Perniceni : Est-ce que vous pensez que c’est habituel d’avoir une rupture de faux kyste d’emblée infecté avec une péritonite généralisée ? Je ne crois pas que ce soit habituel. Docteur Eveno : Non effectivement, vous avez raison, quel geste chirurgical faites-vous lors de la laparotomie ? • lavage et drainage simple de la cavité péritonéale ; • lavage et drainage de la loge pancréatique par un sac de Mikulicz ; • résection pancréatique emportant la zone de nécrose, splénopancréatectomie gauche ou duodénopancréatectomie céphalique ; • anastomose pancréatico jéjunale sur une anse en Y patchée sur la zone de nécrose qui pourrait correspondre à la fistule pancréatique. Il faut savoir que toutes ces propositions s’accompagnent d’une cholécystectomie, une cholangiographie et une jéjunostomie d’alimentation. Docteur Perniceni : Est-ce que quelqu’un veut défendre telle ou telle attitude ? Docteur Regimbeau : On voit bien d’où vient l’observation avec la proposition du sac de Mikulicz. Au bloc, que fait-on comme geste dans ce contexte ? Docteur Isambert : Je n’ai pas de commentaire sur le type de chirurgie, je ne suis pas forcément la mieux placée, mais je me pose une question sur la voie d’abord, une bi-sous-costale dans le contexte de péritonite « d’origine
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pancréatique » me surprend. Et de plus, on sait qu’il y a un kyste médiastinal. Docteur Eveno : On aurait pu faire une médiane aussi, mais là c’était la morphologie de la patiente qui s’y prêtait bien, mais les deux se discutaient. Docteur Slim : Moi je me pose la question de la cholécystectomie. Vous avez dit que ce n’était pas une lithiase, que c’était alcoolique, pourquoi faire une cholécystectomie ? Docteur Eveno : Pour faire la cholangiographie. Docteur Slim : pourquoi faire la cholangiographie ? Je ne vois pas l’intérêt. Docteur Eveno : La cholangiographie avait plusieurs intérêts, mais l’un des principal était d’opacifier le canal Wirsung par la voie rétrograde et éventuellement d’objectiver une fistule canalaire pancréatique. Docteur Regimbeau : Il s’agissait d’un intérêt indirect alors. Docteur Dokmak : Comme Il y a une péritonite, je vérifierais qu’il n’y a pas de communication avec une fistule digestive associée, duodénale, colique et pour le traitement je ferais quelle que soit la rupture, une splénopancréatectomie gauche avec cholécystectomie. Docteur Vacher : Je pense qu’en urgence, chez une patiente instable, la simplicité c’est de laver et drainer. Quel que soit le mode de drainage, je pense que la différence entre le A et le B n’est pas très importante, mais vouloir faire un geste de résection dans une situation qui est déjà instable, cela ne paraît pas être la bonne solution. Docteur Regimbeau : Donc finalement, les deux options. Traitement conservateur par drainage ou résection. Docteur Perniceni : Tout le monde est plutôt d’accord (93 %) que, chez cette patiente instable, la péritonite qui est à peine une surprise et donc en faveur du lavage, drainage. On peut discuter des modalités de drainage. Docteur Eveno : C’est la deuxième proposition qui a été choisie : on a lavé la cavité péritonéale, drainé la loge de nécrose pancréatique par un sac de Mikulicz qui sortait par un trajet court et direct au centre de la cicatrice bi-souscostale sans drainage actif, et on a fermé la patiente sur une plaque de vicryl. Les suites postopératoires ont été marquées par un contrôle progressif de l’état de choc avec sevrage des amines à j5 et extubation à j7, il n’y a pas eu de décompensation cardiaque, la patiente a été réalimentée par la jéjunostomie à j8, le Mikulicz a été enlevé à j14 selon les habitudes du service, l’alimentation entérale a été reprise progressivement et la patiente était en attente d’une maison de repos. À j40 est apparue une fistule pancréatique externe par l’ex-orifice de Mikulicz avec un débit de 150 cc/24 h. Le scanner retrouvait (Fig. 3A—D) une collection de 8 cm, rétrogastrique au contact du pancréas sur la coupe sagittale, on voyait le trajet de la fistule pancréatique externe au niveau de l’ex-orifice du Mikulicz. Le reste du scanner était sans particularité, la tête du pancréas était normale, et il n’y avait pas de récidive du pseudo-kyste médiastinal. L’IRM bilio-pancréatique (Fig. 4) montrait que le canal de Wirsung était légèrement tortueux et dilaté en amont d’un vide corporéal séquellaire. Quelle est votre conduite à tenir ? • nutrition parentérale exclusive avec analogues de la somatostatine ; • drainage radiologique de la collection péri pancréatique ; • traitement endoscopique par CPRE plus ou moins prothèse pancréatique ;
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Figure 3.
C. Eveno et al.
Scanner thoraco-abdominopelvien injecté après apparition de la fistule pancréatique externe.
Figure 4. IRM bilio-pancréatique après apparition de la fistule pancréatique externe.
• traitement chirurgical conservateur avec drainage ; • traitement chirurgical non conservateur avec résection pancréatique. Docteur Elias : Il y a une option F à mon avis qui est d’irradier le pancréas car cela assèche le pancréas et pour l’avoir utilisé à deux reprises avec beaucoup d’efficacité, je peux vous dire qu’en trois irradiations on peut assécher le pancréas et chez cette patiente fragile, c’est une option intéressante, du moins il faut en discuter. Docteur Perniceni : Elle n’est plus très fragile maintenant, on est à j40, elle est stabilisée, elle n’est plus septique. Docteur Regimbeau : Donc irradiation pancréatique en sachant que ce n’est pas si facile de convaincre les radiothérapeutes (expérience personnelle) d’irradier dans une indication bénigne.
Docteur Perniceni : D’autres opinions ? Personne ne veut défendre son attitude ? Puisque là, on a une fistule avec quand même un gros débit de 150 cc/24 h. Docteur Elias : Ce n’est pas un très gros débit. Je pense plutôt que si l’on avait drainé différemment, c’est-à-dire pas par un Mikulicz antérieur, il est vraisemblable qu’on n’aurait pas eu cette poche, si on avait eu un bon drainage latéral gauche, la question B n’aurait pas lieu d’être posée. Docteur Perniceni : On aurait eu une fistule extériorisée à gauche au lieu de l’incision peut être. Docteur Eveno : Nous avions pris le parti de mettre un drainage par Mikulicz pour que si une fistule apparaisse (ce qui était le cas le plus probable), le trajet fistuleux soit assez direct et que cela s’écoule bien alors que dans un drainage simple, le drain peut rapidement s’exclure et il y aurait eu peut être une collection, mais cela se discute. Docteur X : Je voudrais apporter un argument complémentaire pour le drainage par sac Mikulicz. Je ne suis pas de Saint-Antoine, mais chez cette femme, il y a un risque hémorragique lors de la première intervention et dans les suites immédiates. Elle est éthylique, elle a des anticoagulants à forte dose, elle est explorée sur le plan cardiaque, elle a une cause locale de saignement et le Mikulicz a l’avantage d’être à la fois capillaire et compressif. Un certain nombre de ces patientes meurent d’hémorragie et toutes les questions qui suivent ne se posent plus. Docteur Elias : Je crois que le résultat serait le même quel que soit le mode de drainage en ce qui concerne la fistule pancréatique externe, mais sur la collection je ne sais pas. Une autre possibilité est de dire on attend. On voit, après tout, la fistule pancréatique externe peut être bien tolérée assez longtemps et cela peut se tasser tout seul. Docteur Eveno : Nous avons choisi un traitement actif conservateur par un traitement endoscopique par CPRE avec pose de prothèse pancréatique. Les clichés de la CPRE (Fig. 5A—C) montrent un canal de Wirsung tortueux, mais
Prise en charge d’une pancréatite chronique calcifiante compliquée
Figure 5.
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Cholangio pancréatographie rétrograde endoscopique thérapeutique (no 1) avec mise en place de prothèse pancréatique.
non dilaté, et une fuite de produit de contraste au niveau de la rupture canalaire qui est corporéale. Après la réalisation d’une sphinctérectomie endoscopique pancréatique large qui n’a pas été hémorragique, il a été mis en place un fil guide qui ponte la rupture canalaire, ce qui permet de mettre en place une prothèse multiperforée de 8,5 FRENCH de diamètre et de 14 cm de longueur et qui est transpapillaire en vue endoscopique à la fin de la procédure. Après cette pose de prothèse, il n’y a pas eu de complication, l’alimentation entérale a pu être poursuivie, et la fistule pancréatique externe s’est tarie en cinq jours. Sur le scanner de contrôle (Fig. 6), la prothèse est transpapillaire, elle est en place, il n’y a pas de collection résiduelle. Docteur Regimbeau : Donc dans cette situation, c’est le traitement étiologique, c’est-à-dire canalaire transpapillaire qui était priorisé. Docteur Eveno : Secondairement, à j15 après la pose de prothèse, la fistule pancréatique externe est réapparue sans retentissement clinique ni biologique, la patiente restait apyrétique et asymptomatique, sur le scanner de
Figure 6. Scanner thoraco-abdominopelvien injecté, prothèse en place après la mise en place avec succès de la première prothèse pancréatique.
contrôle, la prothèse a migré en intracanalaire et qu’elle n’est plus transpapillaire (Fig. 7). Quelle est votre conduite à tenir ? • nutrition parentérale exclusive avec analogues de la somatostatine ; • nouveau traitement endoscopique ; • traitement chirurgical conservateur avec drainage ; • traitement chirurgical non conservateur avec résection pancréatique. Docteur Kianmanesh : Est-ce que la prothèse a bougé ? Avait-elle des petits trous ? Docteur Eveno : C’était une prothèse multiperforée. Puisque la première procédure endoscopique avait été efficace, nous avons tenté à nouveau un traitement endoscopique. Lors de la CPRE, la prothèse avait migré de 3 cm en amont, elle a été extraite à la pince et comme la rupture canalaire était toujours présente lors de l’opacification., il a été mis en place une seconde prothèse, plus longue cette fois ci, elle faisait 18 cm, il n’y avait pas de
Figure 7. Scanner thoraco-abdominopelvien injecté lors de récidive de la fistule pancréatique externe (migration de la prothèse).
182 perforation latérale, elle était pourvue d’ergo pour un meilleur maintient. Après cette seconde procédure, il n’y a pas eu de complication, l’alimentation a toujours été maintenue, et la fistule pancréatique s’est tarie en cinq jours. À six mois, la patiente a une amélioration de son état général, avec une reprise de 10 kg qu’elle avait perdue, il n’y a pas de réapparition de la fistule pancréatique externe et le sevrage alcoolique a été obtenu. La prothèse pancréatique a été enlevée par voie endoscopique sans complication, le scanner abdominopelvien de contrôle ne retrouve pas de pseudo-kyste résiduel, le canal de Wirsung est fin.
C. Eveno et al. En conclusion, le pseudo-kyste développé après pancréatite, communique avec le canal de Wirsung dans 66 % des cas, la rupture de pseudo-kyste est une complication rare, observée dans 3 %. Elle est grave et difficile à traiter et le traitement endoscopique par une équipe entraînée est une alternative au traitement chirurgical qui nécessite le plus souvent une résection pancréatique.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Présentation du cas clinique Cette observation a été présentée au 7e Congrès francophone de chirurgie digestive et hépatobiliaire à Marne la Vallée, le 1er décembre 2011 lors de la séance de dossiers cliniques. Le présentateur (Dr Clarisse Eveno) fait des propositions, discutées par les animateurs (Professeurs Regimbeau et Perniceni) qui encouragent la salle à prendre la parole. Docteur Eveno : Je vais vous présenter l’histoire d’une patiente de 70 ans qui a consulté aux urgences pour une altération de l’état général associée, à un amaigrissement avec une perte de 10 kg en deux mois (de 50 à 40 kg) et une douleur épigastrique à irradiation postérieure irradiant depuis trois jours. Ses antécédents sont un éthylisme chronique et un tabagisme chiffré à 50 paquets année et le bilan paraclinique nous oriente vers une étiologie cardiaque avec un doute sur un angor d’effort instable. Elle a une troponine à 7 g/L (50 N) et l’électrocardiogramme présente des séquelles d’infarctus inférieur. Elle est transférée en unité de soins intensifs en cardiologie où le bilan cardiaque retrouve un infarctus inférieur semi-récent avec un angor résiduel, une fraction d’éjection du ventricule gauche à 45 %. Elle est donc mise sous double anti-agrégation plaquettaire et il y a une indication à pratiquer une coronarographie. Le bilan complémentaire retrouve une pancréatite aiguë biologique avec une lipasémie à huit fois la normale, un syndrome inflammatoire avec une C-Reactive Protein (CRP) à 340 (68 N) et une perturbation du bilan hépatique avec une discrète cytolyse (ASAT et ALAT à 4 N) et choléstase (PAL/GGT = 2 N/3 N). La coronarographie est donc reportée. Il est pratiqué en urgence un scanner thoraco-abdominopelvien avec injection (Fig. 1A—E). Sur ce scanner, on peut voir des collections multiples cloisonnées et confluentes qui sont péripancréatiques, et sus-mésocoliques. Devant ces images et l’anamnèse, on peut supposer que ce sont des pseudo-kystes pancréatiques (plus qu’une dilatation du canal de Wirsung puisque la tête du pancréas non montrée ici, est normale, sans calcification). Sur les autres coupes, nous voyons des calcifications pancréatiques et un pseudo-kyste médiastinal de 5 cm, compressif, laminant l’œsophage. Par ailleurs, sur ce scanner, il n’y a pas de coulée de nécrose de pancréatite aiguë, et la vésicule biliaire est normale, le foie n’est pas dysmorphique et le tronc porte est perméable. Nous sommes donc devant une pancréatite chronique calcifiante compliquée de pseudo-kystes confluents.
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Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Eveno).
1878-786X/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jchirv.2012.02.002
Prise en charge d’une pancréatite chronique calcifiante compliquée
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Scanner thoraco-abdominopelvien avec injection initial à l’admission en chirurgie.
Quarante-huit heures après son admission, elle présente un épisode d’instabilité hémodynamique rapidement contrôlé, mis sur le compte de l’histoire digestive et elle est transférée en réanimation chirurgicale à l’hôpital SaintAntoine. À son arrivée, la patiente est hémodynamiquement stable, elle est apyrétique, elle présente une altération de l’état général, mais son abdomen est non algique. Les examens paracliniques retrouvent une lipasémie et une troponine normale, et l’électroencéphalogramme n’est pas modifié. Quelle est votre conduite à tenir ? • poursuite des explorations cardiaques et digestives ; • traitement médical symptomatique ; • ponction plus ou moins drainage des collections péripancréatiques sous scanner ; • laparotomie exploratrice ; • cœlioscopie exploratrice. Plusieurs réponses sont possibles.
Docteur Perniceni : On vous propose la poursuite des explorations cardiaque et digestive, un traitement médical symptomatique, un traitement un peu plus agressif avec drainage des collections péripancréatiques sous scanner ou une exploration chirurgicale qu’elle soit par laparotomie, ou qu’elle se fasse par cœlioscopie chez cette patiente qui a manifestement un souci pancréatique avec un pseudo-kyste médiastinal compressif. Docteur Eveno : Nous avons donc poursuivi les explorations cardiaques et digestives chez cette patiente qui était hémodynamiquement stable, apyrétique, avec une pancréatite chronique calcifiante, compliquée de pseudo-kystes, dans un contexte d’infarctus récent et d’altération de l’état général. Nous avons donc décidé de poursuivre les explorations cardiaques par une coronarographie et digestives par une IRM bilio-pancréatique et nous avons mis en route un traitement médical symptomatique. Quarante-huit heures après son admission, la patiente devenait brutalement instable hémodynamiquement, avec
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Scanner thoraco-abdominopelvien injecté lors de l’apparition de l’instabilité hémodynamique.
un état de choc. Elle restait apyrétique, mais son abdomen était très distendu avec une défense généralisée. Le scanner thoraco-abdominopelvien injecté (Fig. 2A—D) montrait une rupture des pseudo-kystes avec un épanchement intrapéritonéal diffus, périhépatique, diffus jusque dans le pelvis, donc de grande abondance. Les pseudo-kystes étaient affaissés sauf le pseudo-kyste médiastinal compressif. Quelle est votre conduite à tenir ? • traitement médical symptomatique ; • ponction plus ou moins drainage de l’épanchement libre sous scanner, la cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) ; • laparotomie exploratrice ; • cœlioscopie exploratrice.
Docteur Perniceni : Donc aggravation brutale de cette patiente avec un infarctus récent, qui est sous double antiagrégant et qui devient brutalement instable sur le plan hémodynamique avec modification à l’examen tomodensitométrique. Quel est votre choix : traitement médical, ponction drainage, CPRE, et là encore, une exploration chirurgicale quelle que soit la voie d’abord. Docteur Mauvais : c’est bien de l’air que l’on voit dans le liquide intra-abdominal ? Docteur Eveno : C’est le côlon quand on déroule le scanner. Docteur Triboulet : Je pense qu’en drainant ces différentes collections, d’une manière ou d’une autre, ponction sous scanner ou chirurgie, on va certainement améliorer le patient, mais cela ne résout pas le problème de la cause et même du diagnostic. Il faut drainer c’est sur.
Docteur Regimbeau : En fait quelle est la cause abdominale de l’aggravation récente de cette patiente ? Docteur Kianmanesh : Le diagnostic c’est une rupture d’un pseudo-kyste. La CRP étant élevée, ce n’est pas dû à l’infarctus du myocarde, donc, on peut estimer que le pseudo-kyste était infecté. Je suis quand même pour la laparotomie exploratrice car j’estime que ce n’est pas le saignement qui est à l’origine de tout ¸ ca. Je suis pour le drainage dans un premier temps pour ne pas que la patiente s’aggrave pas plus que ¸ ca, surtout dans un contexte d’infarctus du myocarde. Docteur Perniceni : Comment expliquez-vous l’instabilité hémodynamique : par la rupture des pseudo-kystes ? Docteur Kianmanesh : On ne voit pas de saignement, donc pour moi, cela ne peut s’expliquer que par la surinfection. Docteur Regimbeau : au total péritonite par rupture d’un pseudo-kyste en amont d’un obstacle intracanalaire, c’est cela ? Docteur X : Est-ce que la ponction première n’aurait pas évité la rupture ? Docteur Eveno : Au total, il s’agissait de pseudo-kystes qui étaient donc multi cloisonnés, confluents, sans doute difficiles à drainer par voie percutanée plus que par voie chirurgicale et surtout chez une patiente fragile dans un contexte d’infarctus du myocarde, d’altération de l’état général, donc nous avons préféré à son arrivée quand elle était stable et apyrétique, ne pas faire de geste invasif et poursuivre les explorations avant de faire quoi que ce soit. C’était pour la première question. Docteur X : Vous parlez d’une pancréatite chronique, mais il n’y a pas beaucoup de calcifications. Est-ce que ce n’est pas l’artère splénique qui est calcifiée ?
Prise en charge d’une pancréatite chronique calcifiante compliquée Docteur Eveno : Effectivement, il y a peu de coupes, mais ce sont bien des calcifications intrapancréatiques et pas l’artère splénique qu’on voit bien quand on déroule le scanner et chez une patiente éthylique chronique dans un contexte d’altération de l’état général qui a une vésicule biliaire normale, donc a priori c’est vraiment une pancréatite chronique. Docteur X : J’ai l’impression que c’est canal pancréatique qui est dilaté et je pense qu’il y a une autre pathologie sous-jacente (Fig. 2). Docteur Eveno : On peut se poser la question puisque effectivement, cette image intra pancréatique est assez suspecte (Fig. 2). Mais, nous avons retenu le diagnostic de pseudo-kyste intrapancréatique puisqu’il n’y avait pas d’obstacle sur la tête du pancréas. Ultérieurement, les examens confirmerons effectivement que le canal de Wirsung va être normal, non dilaté. Docteur Regimbeau : Finalement quelle a été votre attitude après l’aggravation hémodynamique chez cette patiente ? Docteur Eveno : Chez cette patiente qui est instable hémodynamiquement, avec un infarctus du myocarde récent, une altération de l’état général, avec un abdomen chirurgical, nous avons retenu une laparotomie exploratrice en urgences. Nous avons donc fait une laparotomie bi-sous-costale et ce que nous avons pu observer était une péritonite purulente généralisée avec des fausses membranes, l’intestin grêle était très dilaté, épaissi et inflammatoire. Le liquide prélevé s’est avéré être riche en amylase et à l’examen direct il y avait des bacilles gram négatif. Il y avait aussi des pseudo-kystes multiples, rompus en péritoine libre, communiquant avec le médiastin postérieur, et au niveau du pancréas, il y avait une zone de nécrose pancréatique, corporéale, localisée de 1 cm sans communication authentifiée avec le canal de Wirsung, par la fistulographie qui a été faite par mise en place d’un petit cathelon dans cette zone de nécrose pancréatique. La cholangiographie transcystique n’a pas permis d’opacifier par voie rétrograde le canal de Wirsung. Docteur Perniceni : Est-ce que vous pensez que c’est habituel d’avoir une rupture de faux kyste d’emblée infecté avec une péritonite généralisée ? Je ne crois pas que ce soit habituel. Docteur Eveno : Non effectivement, vous avez raison, quel geste chirurgical faites-vous lors de la laparotomie ? • lavage et drainage simple de la cavité péritonéale ; • lavage et drainage de la loge pancréatique par un sac de Mikulicz ; • résection pancréatique emportant la zone de nécrose, splénopancréatectomie gauche ou duodénopancréatectomie céphalique ; • anastomose pancréatico jéjunale sur une anse en Y patchée sur la zone de nécrose qui pourrait correspondre à la fistule pancréatique. Il faut savoir que toutes ces propositions s’accompagnent d’une cholécystectomie, une cholangiographie et une jéjunostomie d’alimentation. Docteur Perniceni : Est-ce que quelqu’un veut défendre telle ou telle attitude ? Docteur Regimbeau : On voit bien d’où vient l’observation avec la proposition du sac de Mikulicz. Au bloc, que fait-on comme geste dans ce contexte ? Docteur Isambert : Je n’ai pas de commentaire sur le type de chirurgie, je ne suis pas forcément la mieux placée, mais je me pose une question sur la voie d’abord, une bi-sous-costale dans le contexte de péritonite « d’origine
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pancréatique » me surprend. Et de plus, on sait qu’il y a un kyste médiastinal. Docteur Eveno : On aurait pu faire une médiane aussi, mais là c’était la morphologie de la patiente qui s’y prêtait bien, mais les deux se discutaient. Docteur Slim : Moi je me pose la question de la cholécystectomie. Vous avez dit que ce n’était pas une lithiase, que c’était alcoolique, pourquoi faire une cholécystectomie ? Docteur Eveno : Pour faire la cholangiographie. Docteur Slim : pourquoi faire la cholangiographie ? Je ne vois pas l’intérêt. Docteur Eveno : La cholangiographie avait plusieurs intérêts, mais l’un des principal était d’opacifier le canal Wirsung par la voie rétrograde et éventuellement d’objectiver une fistule canalaire pancréatique. Docteur Regimbeau : Il s’agissait d’un intérêt indirect alors. Docteur Dokmak : Comme Il y a une péritonite, je vérifierais qu’il n’y a pas de communication avec une fistule digestive associée, duodénale, colique et pour le traitement je ferais quelle que soit la rupture, une splénopancréatectomie gauche avec cholécystectomie. Docteur Vacher : Je pense qu’en urgence, chez une patiente instable, la simplicité c’est de laver et drainer. Quel que soit le mode de drainage, je pense que la différence entre le A et le B n’est pas très importante, mais vouloir faire un geste de résection dans une situation qui est déjà instable, cela ne paraît pas être la bonne solution. Docteur Regimbeau : Donc finalement, les deux options. Traitement conservateur par drainage ou résection. Docteur Perniceni : Tout le monde est plutôt d’accord (93 %) que, chez cette patiente instable, la péritonite qui est à peine une surprise et donc en faveur du lavage, drainage. On peut discuter des modalités de drainage. Docteur Eveno : C’est la deuxième proposition qui a été choisie : on a lavé la cavité péritonéale, drainé la loge de nécrose pancréatique par un sac de Mikulicz qui sortait par un trajet court et direct au centre de la cicatrice bi-souscostale sans drainage actif, et on a fermé la patiente sur une plaque de vicryl. Les suites postopératoires ont été marquées par un contrôle progressif de l’état de choc avec sevrage des amines à j5 et extubation à j7, il n’y a pas eu de décompensation cardiaque, la patiente a été réalimentée par la jéjunostomie à j8, le Mikulicz a été enlevé à j14 selon les habitudes du service, l’alimentation entérale a été reprise progressivement et la patiente était en attente d’une maison de repos. À j40 est apparue une fistule pancréatique externe par l’ex-orifice de Mikulicz avec un débit de 150 cc/24 h. Le scanner retrouvait (Fig. 3A—D) une collection de 8 cm, rétrogastrique au contact du pancréas sur la coupe sagittale, on voyait le trajet de la fistule pancréatique externe au niveau de l’ex-orifice du Mikulicz. Le reste du scanner était sans particularité, la tête du pancréas était normale, et il n’y avait pas de récidive du pseudo-kyste médiastinal. L’IRM bilio-pancréatique (Fig. 4) montrait que le canal de Wirsung était légèrement tortueux et dilaté en amont d’un vide corporéal séquellaire. Quelle est votre conduite à tenir ? • nutrition parentérale exclusive avec analogues de la somatostatine ; • drainage radiologique de la collection péri pancréatique ; • traitement endoscopique par CPRE plus ou moins prothèse pancréatique ;
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Figure 3.
C. Eveno et al.
Scanner thoraco-abdominopelvien injecté après apparition de la fistule pancréatique externe.
Figure 4. IRM bilio-pancréatique après apparition de la fistule pancréatique externe.
• traitement chirurgical conservateur avec drainage ; • traitement chirurgical non conservateur avec résection pancréatique. Docteur Elias : Il y a une option F à mon avis qui est d’irradier le pancréas car cela assèche le pancréas et pour l’avoir utilisé à deux reprises avec beaucoup d’efficacité, je peux vous dire qu’en trois irradiations on peut assécher le pancréas et chez cette patiente fragile, c’est une option intéressante, du moins il faut en discuter. Docteur Perniceni : Elle n’est plus très fragile maintenant, on est à j40, elle est stabilisée, elle n’est plus septique. Docteur Regimbeau : Donc irradiation pancréatique en sachant que ce n’est pas si facile de convaincre les radiothérapeutes (expérience personnelle) d’irradier dans une indication bénigne.
Docteur Perniceni : D’autres opinions ? Personne ne veut défendre son attitude ? Puisque là, on a une fistule avec quand même un gros débit de 150 cc/24 h. Docteur Elias : Ce n’est pas un très gros débit. Je pense plutôt que si l’on avait drainé différemment, c’est-à-dire pas par un Mikulicz antérieur, il est vraisemblable qu’on n’aurait pas eu cette poche, si on avait eu un bon drainage latéral gauche, la question B n’aurait pas lieu d’être posée. Docteur Perniceni : On aurait eu une fistule extériorisée à gauche au lieu de l’incision peut être. Docteur Eveno : Nous avions pris le parti de mettre un drainage par Mikulicz pour que si une fistule apparaisse (ce qui était le cas le plus probable), le trajet fistuleux soit assez direct et que cela s’écoule bien alors que dans un drainage simple, le drain peut rapidement s’exclure et il y aurait eu peut être une collection, mais cela se discute. Docteur X : Je voudrais apporter un argument complémentaire pour le drainage par sac Mikulicz. Je ne suis pas de Saint-Antoine, mais chez cette femme, il y a un risque hémorragique lors de la première intervention et dans les suites immédiates. Elle est éthylique, elle a des anticoagulants à forte dose, elle est explorée sur le plan cardiaque, elle a une cause locale de saignement et le Mikulicz a l’avantage d’être à la fois capillaire et compressif. Un certain nombre de ces patientes meurent d’hémorragie et toutes les questions qui suivent ne se posent plus. Docteur Elias : Je crois que le résultat serait le même quel que soit le mode de drainage en ce qui concerne la fistule pancréatique externe, mais sur la collection je ne sais pas. Une autre possibilité est de dire on attend. On voit, après tout, la fistule pancréatique externe peut être bien tolérée assez longtemps et cela peut se tasser tout seul. Docteur Eveno : Nous avons choisi un traitement actif conservateur par un traitement endoscopique par CPRE avec pose de prothèse pancréatique. Les clichés de la CPRE (Fig. 5A—C) montrent un canal de Wirsung tortueux, mais
Prise en charge d’une pancréatite chronique calcifiante compliquée
Figure 5.
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Cholangio pancréatographie rétrograde endoscopique thérapeutique (no 1) avec mise en place de prothèse pancréatique.
non dilaté, et une fuite de produit de contraste au niveau de la rupture canalaire qui est corporéale. Après la réalisation d’une sphinctérectomie endoscopique pancréatique large qui n’a pas été hémorragique, il a été mis en place un fil guide qui ponte la rupture canalaire, ce qui permet de mettre en place une prothèse multiperforée de 8,5 FRENCH de diamètre et de 14 cm de longueur et qui est transpapillaire en vue endoscopique à la fin de la procédure. Après cette pose de prothèse, il n’y a pas eu de complication, l’alimentation entérale a pu être poursuivie, et la fistule pancréatique externe s’est tarie en cinq jours. Sur le scanner de contrôle (Fig. 6), la prothèse est transpapillaire, elle est en place, il n’y a pas de collection résiduelle. Docteur Regimbeau : Donc dans cette situation, c’est le traitement étiologique, c’est-à-dire canalaire transpapillaire qui était priorisé. Docteur Eveno : Secondairement, à j15 après la pose de prothèse, la fistule pancréatique externe est réapparue sans retentissement clinique ni biologique, la patiente restait apyrétique et asymptomatique, sur le scanner de
Figure 6. Scanner thoraco-abdominopelvien injecté, prothèse en place après la mise en place avec succès de la première prothèse pancréatique.
contrôle, la prothèse a migré en intracanalaire et qu’elle n’est plus transpapillaire (Fig. 7). Quelle est votre conduite à tenir ? • nutrition parentérale exclusive avec analogues de la somatostatine ; • nouveau traitement endoscopique ; • traitement chirurgical conservateur avec drainage ; • traitement chirurgical non conservateur avec résection pancréatique. Docteur Kianmanesh : Est-ce que la prothèse a bougé ? Avait-elle des petits trous ? Docteur Eveno : C’était une prothèse multiperforée. Puisque la première procédure endoscopique avait été efficace, nous avons tenté à nouveau un traitement endoscopique. Lors de la CPRE, la prothèse avait migré de 3 cm en amont, elle a été extraite à la pince et comme la rupture canalaire était toujours présente lors de l’opacification., il a été mis en place une seconde prothèse, plus longue cette fois ci, elle faisait 18 cm, il n’y avait pas de
Figure 7. Scanner thoraco-abdominopelvien injecté lors de récidive de la fistule pancréatique externe (migration de la prothèse).
182 perforation latérale, elle était pourvue d’ergo pour un meilleur maintient. Après cette seconde procédure, il n’y a pas eu de complication, l’alimentation a toujours été maintenue, et la fistule pancréatique s’est tarie en cinq jours. À six mois, la patiente a une amélioration de son état général, avec une reprise de 10 kg qu’elle avait perdue, il n’y a pas de réapparition de la fistule pancréatique externe et le sevrage alcoolique a été obtenu. La prothèse pancréatique a été enlevée par voie endoscopique sans complication, le scanner abdominopelvien de contrôle ne retrouve pas de pseudo-kyste résiduel, le canal de Wirsung est fin.
C. Eveno et al. En conclusion, le pseudo-kyste développé après pancréatite, communique avec le canal de Wirsung dans 66 % des cas, la rupture de pseudo-kyste est une complication rare, observée dans 3 %. Elle est grave et difficile à traiter et le traitement endoscopique par une équipe entraînée est une alternative au traitement chirurgical qui nécessite le plus souvent une résection pancréatique.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.