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Prise en charge précoce des enfants nés avec un liquide méconial : enquête dans les maternités françaises
Archives de pédiatrie 14 (2007) 150–156 http://france.elsevier.com/direct/ARCPED/
Mémoire original
Prise en charge précoce des enfants nés avec un liquide méconial : enquête dans les maternités françaises Early management of infants born to mothers with meconium-stained amniotic fluid: a survey in French delivery rooms A. Chemin*, S. Thionois, E. Saliba, S. Cantagrel Service de réanimation pédiatrique et néonatologie, hôpital Clocheville, 49, boulevard Béranger, 37000 Tours, France Reçu le 29 mai 2006 ; accepté le 11 août 2006 Disponible sur internet le 16 octobre 2006
Résumé Le syndrome d’inhalation méconiale est la principale cause de détresse respiratoire sévère du nouveau-né à terme. La prise en charge comprend classiquement à la naissance une aspiration systématique dans l’oropharynx, avant et après le dégagement des épaules, puis dans la trachée. Ces 10 dernières années, de nombreuses études ont été réalisées rediscutant cette stratégie. Objectif. – Évaluer les différentes pratiques actuelles de prise en charge des naissances avec un liquide amniotique méconial dans les maternités françaises. Méthode. – Enquête d’observation par questionnaires envoyés dans les 617 maternités françaises. Résultats. – Le taux de réponses a été de 54,3 %. Le taux d’incidence des naissances dans lesquelles le liquide amniotique était méconial était de 8,2 %, et le taux d’incidence des formes compliquées d’un syndrome d’inhalation méconiale était de 4,7 %. En cas de naissance avec liquide amniotique méconial, la moitié des maternités recourait systématiquement à l’aspiration dans l’oropharynx avant le dégagement des épaules. Une exposition glottique sous laryngoscope était pratiquée de principe pour la moitié des nouveau-nés. Une bronchoaspiration était systématiquement réalisée dans un quart des établissements. Ces techniques, à l’exception de l’aspiration avant dégagement des épaules, étaient réalisées de façon systématique surtout dans les maternités de niveaux I et II A. Conclusion. – Cette étude montre la nécessité d’harmonisation des pratiques en France pour la prise en charge des naissances avec un liquide amniotique méconial. © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract The meconium aspiration syndrome is the first cause of respiratory distress in full term newborns. At birth, management includes systematical oropharyngeal suctioning, before and after shoulders delivery, followed by tracheal suction. During last 10 years, many trials were published which discuss again the value of this strategy. Aim. – To assess practices of the current management of births with a meconial amniotic liquid in the French maternities. Methods. – Observational survey by written questionnaires sent to the 617 French maternities. Results. – The rate of answers was of 54.3%. The incidence of the births presenting a meconial amniotic fluid was of 8.2%, complicated of meconium aspiration syndrome in 4.7%. In case of birth with presence of a meconial amniotic liquid, half of the maternities resorted syste-
* Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Chemin).
0929-693X/$ - see front matter © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.arcped.2006.08.015
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matically to oropharyngeal suctioning before shoulders delivery. A glottis exposition under laryngoscopy was practiced of principle for half of the newborn. Tracheal suctioning was achieved systematically in a quarter of the establishments. These techniques, with the exception of suctioning before clearing of the shoulders, were especially been achieved in a systematic way in the maternities of I and II A levels. Conclusion. – This survey shows the necessity of harmonization of the practices in France for the management of the births with a meconial amniotic liquid. © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Inhalation de liquide méconial ; Réanimation à la naissance ; Nouveau-né Keywords: Meconium aspiration syndrome; Delivery rooms; Infant, newborn
Le syndrome d’inhalation méconiale (SIM) est actuellement la cause la plus fréquente des détresses respiratoires graves intervenant chez le nouveau-né à terme. En effet, 13 % des naissances s’accompagnent d’un liquide amniotique méconial (LAM) et elles sont compliquées d’un SIM dans 5 à 12 % des cas, évoluant vers le décès du sujet pour 5 % d’entre eux [1]. En France, des données récentes permettent d’établir que 5 % des accouchements s’accompagnent d’un LAM. Ces naissances sont compliquées d’un SIM nécessitant une ventilation mécanique dans 1,8 % des cas dont 6 % décèdent [2]. Le syndrome d’inhalation méconiale survient après inhalation de liquide amniotique méconial lors de mouvements inspiratoires in utero, ou à la naissance dès la première inspiration. Le LAM ainsi inhalé par le nouveau-né entraîne une détresse respiratoire sévère par de multiples mécanismes (inactivation du surfactant, réaction inflammatoire avec production de médiateurs vasoactifs responsables d’une vasoconstriction pulmonaire et d’une hypertension artérielle pulmonaire, obstruction mécanique des voies aériennes supérieures). La prise en charge de ces bébés vise à prévenir et traiter cette complication du per-partum. En période anténatale, la réalisation d’une amnio-infusion (par instillation dans la cavité utérine de sérum salé isotonique ou de solution type Ringer Lactate [3]) dans le but de diminuer la concentration de méconium dans le liquide amniotique et de corriger l’oligoamnios avait été préconisée [4,5]. Les données récentes remettent en cause cette pratique [6]. L’aspiration buccopharyngée avant le dégagement des épaules (aspiration obstétricale), les manœuvres physiques (compression thoracique) et l’aspiration trachéale sous laryngoscope limitent le risque d’inhalation de liquide méconial lors des premières inspirations [7–10]. Enfin, en cas de SIM, le recours aux instillations trachéales de surfactant exogène pallie les conséquences alvéolaires du LAM [11–14]. Cette prise en charge standardisée des naissances dans un contexte de LAM, associée aux progrès de la réanimation néonatale, a permis de diminuer considérablement l’incidence des SIM et leur gravité. De récentes études portant sur les traitements préventifs et curatifs du SIM ont remis en question cette prise en charge, en l’adaptant aux circonstances de naissance et à l’état clinique de l’enfant [9,11,15,16]. Notre objectif a été de recenser les pratiques actuelles de prise en charge des naissances avec présence d’un LAM et
d’évaluer ainsi l’impact de ces études au sein des maternités françaises. 1. Matériel et méthodes Nous avons réalisé une enquête descriptive d’observation des pratiques, par l’envoi d’un questionnaire accompagné d’une lettre d’information à toutes les maternités françaises (France métropolitaine et Outre-mer). Nous avons utilisé le Fichier national des établissements sanitaires et sociaux établi par le ministère de la Santé. Pour cette étude, nous avons défini le « liquide méconial » comme « la présence de méconium dans le liquide amniotique, quelle que soit sa concentration, de teinté à particulaire », et le « syndrome d’inhalation méconiale » comme « l’apparition d’une détresse respiratoire chez un enfant né dans un contexte de liquide amniotique méconial ». Les questionnaires ont été adressés par courrier aux cadres sages-femmes ou aux pédiatres exerçant dans la maternité. Une relance postale ainsi qu’un rappel téléphonique ont été effectués dans un délai de 2 et 4 mois suivant le premier envoi. Le questionnaire comportait 3 parties. La première consistait à décrire la maternité concernée : adresse, niveau de soins (selon les décrets de 1998), présence d’un pédiatre sur place ou d’une astreinte pédiatrique, existence d’un protocole de prise en charge des naissances dans un contexte de liquide amniotique méconial. La deuxième reprenait les données chiffrées concernant l’année 2004 : nombre de naissances, incidence des naissances dans un contexte de liquide amniotique méconial, des syndromes d’inhalation méconiale et, dans ce cas, du recours à la ventilation mécanique, du nombre de décès en salle de naissance attribuable à une inhalation méconiale. La troisième partie invitait les intervenants à préciser leur mode de prise en charge d’un enfant né avec un liquide amniotique méconial (aspiration obstétricale, manœuvres physiques après la naissance pour bloquer la première inspiration du bébé, exposition de la glotte sous laryngoscopie, aspiration trachéale et utilisation du surfactant naturel) et leur demandait s’ils avaient modifié leur pratique depuis l’étude de Vain et al. sur l’aspiration buccopharyngée avant le dégagement des épaules [16]. Pour chaque item, une large place a été laissée aux commentaires libres.
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Les réponses apportées et les données fournies ont été analysées au moyen du logiciel Epi Info 6. La répartition des variables qualitatives a été comparée à l’aide d’un test χ2. Pour les variables quantitatives, nous avons utilisé soit un test paramétrique de type Anova, soit un test non paramétrique de type Kruskall-Wallis. Les résultats ont été exprimés en moyenne, ou en médiane lorsque les valeurs étaient très dispersées, avec les premier et troisième quartiles. L’incidence des LAM et SIM a été évaluée à l’aide des questionnaires répondant à ces items. Le pourcentage de LAM en fonction du nombre d’accouchements a été calculé en faisant le rapport entre le nombre de LAM mentionnés dans les questionnaires et le nombre d’accouchements. Il en a été de même pour le pourcentage de SIM en fonction du nombre d’accouchements, en fonction du nombre de LAM et pour le pourcentage de SIM intubés ventilés en fonction du nombre d’accouchements, du nombre de LAM et du nombre de SIM. Un seuil de significativité avec p < 0,05 a été retenu. 2. Résultats Sur 617 établissements contactés, 29 avaient fermé ou ne comportaient pas de maternité. Nous avons reçu 319 réponses (54,3 % des maternités contactées) dont 261 écrites et 58 téléphoniques. Seize maternités ont refusé de nous répondre, invoquant un manque de disponibilité ou une absence d’informatisation des données demandées. Parmi les soignants ayant répondu à notre questionnaire, nous avons recensé 50,3 % de sages-femmes (59 % en niveau I, 30 % en niveau III), 43,8 % de pédiatres (34 % en niveau I et 70 % en niveau III), 5,2 % d’obstétriciens, et 0,7 % d’infirmières. Les réponses ont parfois été collectives. Parmi les établissements ayant répondu au questionnaire, nous avons recensé 150 maternités de niveau I (47 %) soit 43,6 % des centres de niveau I en France, 76 de niveau II A (23,8 %) soit 52,1 % des niveaux II A, 56 de niveau II B (17,6 %) soit 64,4 % des niveaux II B et 37 de niveau III (11,6 %) soit 56,1 % des niveaux III. Il s’agissait d’établissements publics de soins dans 63 % des cas. Le nombre moyen des accouchements s’établissait à 1374 par maternité (918 naissances dans les établissements de niveau I, 1387 pour les niveaux II A, 1663 pour les niveaux II B et 2682 pour les niveaux III). Les établissements effectuant moins de 1500 accouchements par an représentaient 61,8 % de l’ensemble des maternités, contre 4,9 % de maternités de plus de 3000 accouchements. La présence pédiatrique dans les maternités reflétait les niveaux de soins tels qu’ils ont été définis par les décrets de 1998. L’incidence des LAM était de 48 en moyenne par maternité soit 8,2 % des accouchements (6,7 % dans les niveaux I, 7,3 % dans les niveaux II A, 7,2 % dans les niveaux II B et 11,1 % dans les niveaux III, taux significativement plus élevé, p < 0,001). Les inhalations méconiales survenaient dans 4,7 % des LAM (4,7 % dans les maternités de niveau I, 5,6 % dans les II A, 6 % dans les II B et 3,8 % dans les
niveaux III, ns). La proportion de SIM nécessitant une ventilation mécanique et un transfert en réanimation était de 51,7 % (60,9 % dans les niveaux I, 50 % dans les niveaux II A, 46,4 % dans les niveaux II B et 47,5 % dans les niveaux III, ns). L’incidence des LAM augmentait significativement avec la taille des maternités (5,9 % pour les maternités de moins de 750 naissances, 15,9 % dans les maternités faisant plus de 3750 accouchements) (p < 0,001), mais sans s’accompagner d’un accroissement de l’incidence des SIM (6,7 % dans les centres de moins de 750 naissances par an, 4,4 % dans ceux faisant plus de 3750 naissances par an, ns). Trente-huit établissements ont déclaré ne pas avoir eu de SIM durant l’année 2004. Les SIM nécessitant une ventilation mécanique étaient moins nombreux dans ces maternités de plus de 3750 accouchements (15,6 % des SIM vs 47 à 64 % dans les maternités plus petites, p = 0,05). Huit enfants sont décédés en salle de naissance dans les suites d’une inhalation méconiale, 4 dans des niveaux I, 4 dans des centres de niveaux II A. L’aspiration de l’oropharynx des nouveau-nés avant le dégagement des épaules en cas de présence d’un liquide amniotique méconial était réalisée de façon systématique dans la moitié des maternités ayant répondu (Tableau 1 et Fig. 1). Cette aspiration obstétricale était surtout effectuée dans les maternités de niveau III (62,2 % des maternités aspiraient avant le dégagement des épaules) et de niveau II B (62,5 %) contre 46,1 % dans les niveaux II A et 42 % dans les niveaux I (p = 0,02). Elle était plus couramment utilisée dans les établissements publics (54,7 %) que dans les maternités privées (39 %). L’aspiration était réalisée dans 60,6 % des cas lorsque le pédiatre était présent sur place la journée et dans 67,1 % des maternités lorsqu’il n’y avait pas la présence d’un pédiatre (notamment la nuit). Cette attitude reflétait l’application d’une procédure (54,5 % des aspirations avant le dégagement des épaules étaient associées à une procédure écrite), soit un risque relatif de procéder à une aspiration obstétricale lorsqu’il existait un protocole de prise en charge de 1,4 [1,09–1,74], p < 0,05. Lorsque l’aspiration n’était pas réalisée systématiquement, les principales indications étaient, dans 36,5 % des cas, la forte concentration en méconium du liquide amniotique (liquide
Fig. 1. Prise en charge des naissances dans un contexte de liquide amniotique méconial en fonction du niveau de soins (comparaison de l’utilisation systématique de chaque technique, exprimée en pourcentage des maternités pour chaque niveau de soins). Pour chacune des techniques, * signifie une différence significative (p < 0,05) par comparaison avec les autres niveaux de soins.
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Tableau 1 Prise en charge des nouveau-nés en salle de naissance en présence de liquide amniotique méconial, en fonction du niveau des maternités (nombre de maternités et leur pourcentage par rapport au total des maternités de chaque niveau) Prise en charge I n (%)
II A n (%)
Niveaux II B n (%)
Total
n (%) Aspiration avant dégagement des épaules Systématique 63 (42) 35 (46,1) 35 (62,5)* 23 (62,2)* 156 (48,9) Si non systématique 87 (58) 41 (53,9) 21 (37,5) 14 (37,8) 163 (51,2) Si LAM épais 19 (12,7) 9 (11,8) 5 (8,9) 2 (5,4) 35 (11) Si ARCF 4 (2,7) 2 (2,6) 0 1 (2,7) 7 (2,2) Selon sage-femme, obstétricien ou pédiatre 11 (7,3) 7 (9,2) 5 (8,9) 4 (10,8) 27 (8,5) Jamais 13 (8,7) 5 (6,6) 5 (8,9) 4 (10,8) 27 (8,5) Autre réponse 7 (4,7) 5 (6,6) 1 (1,8) 0 13 (4,1) Pas de réponse 40 (26,7) 15 (19,7) 6 (10,7) 4 (10,8) 65 (20,4) Modification attitude après étude de Vain 10 (7,2) 2 (2,6) 7 (12,5) 4 (10,8) 23 (7,6) Compression thoracique 37 (25) 23 (30,7) 15 (26,8) 5 (13,5) 80 (25,1) Exposition glottique sous laryngoscopie Systématique 69 (46,3) 35 (46,1) 25 (45,5) 9 (24,3) 138 (43,3) Si non systématique 81 (53,7) 41 (53,9) 31 (54,5) 28 (75,7) 181 (56,7) Si mauvais apgar 19 (12,7) 15 (19,7) 13 (23,2) 18 (48,6) 65 (20,4) Si détresse respiratoire 18 (12) 15 (19,7) 11 (19,6) 6 (16,2) 50 (15,6) Si LAM épais 21 (14) 9 (11,8) 8 (14,3) 9 (24,3) 47 (14,7) Selon sage-femme, pédiatre 6 (4) 4 (5,3) 0 1 (2,7) 11 (3,4) Autre réponse 6 (4) 4 (5,3) 1 (1,8) 1 (2,7) 12 (3,8) Pas de réponse 25 (16,7) 4 (5,3) 6 (10,7) 4 (10,8) 39 (12,3) Aspiration trachéale Systématique 50 (33,3) 15 (19,7) 15 (26,8) 5 (13,5)* 85 (26,8) Si non systématique 100 (66,7) 61 (80,3) 41 (73,2) 32 (86,5) 234 (73,2) Si mauvais apgar 21 (14) 17 (22,3) 14 (25) 18 (48,6) 70 (21,9) Si détresse respiratoire 26 (17,3) 27 (35,5) 10 (17,8) 11 (29,7) 73 (22,9) Si LAM épais 18 (12) 7 (9,2) 6 (10,7) 9 (24,3) 40 (12,5) Si LAM au niveau des cordes vocales 17 (11,3) 16 (21,1) 9 (16,1) 3 (8,1) 45 (14,1) Toujours avec exposition glottique 3 (2) 4 (5,3) 1 (1,8) 3 (8,1) 11 (3,4) Selon sage-femme, pédiatre 5 (3,3) 4 (5,3) 2 (3,6) 1 (2,7) 12 (3,8) Autre réponse 4 (2,7) 1 (1,3) 1 (1,8) 1 (2,7) 7 (2,2) Pas de réponse 27 (18) 3 (3,9) 15 (26,8) 4 (10,8) 49 (15,4) Surfactant naturel en salle de naissance 8 (5,4) 4 (5,3) 3 (5,5) 3 (8,1) 18 (5,7) Total 150 76 56 37 319 Plusieurs réponses étaient parfois données pour chacun des items. * signifie une différence significative (p < 0,05) par comparaison avec les soins. LAM = liquide amniotique méconial ; ARCF = anomalies du rythme cardiaque fœtal.
épais ou purée de pois) et dans 7,3 % des cas les anomalies du rythme cardiaque fœtal. Certaines équipes n’utilisaient jamais cette technique (8,5 %). Leur nombre semblait s’accroître selon la taille des maternités (Tableau 2). Au sein d’un même établissement, la pratique variait d’un soignant (sage-femme, obstétricien, pédiatre) à l’autre (8,5 % des centres). 7,6 % des maternités ayant répondu ont arrêté l’aspiration avant le dégagement des épaules depuis l’étude de Vain et al. [16]. L’impact de cette étude a été plus fort dans les centres de niveaux II B et III (respectivement 12,5 et 10,8 %, contre 7,2 et 2,6 % dans les niveaux I et II A, ns). La compression thoracique, seule manœuvre physique décrite dans les questionnaires, est de pratique courante dans 25,1 % des maternités, un peu moins fréquemment dans les maternités de niveau III (13,5 %) (Tableau 1 et Fig. 1). Elle était pratiquée pour 68 % dans des maternités de taille petite et modérée (dont le nombre d’accouchements ne dépassait pas 1500 par an) (Tableau 2). Une exposition glottique était faite systématiquement dans 43,3 % des cas, soit dans près de la moitié des maternités de niveau I, II A, II B et seulement dans 24,3 % des maternités de
p
III n (%)
0,02
NS NS NS
0,04
NS autres niveaux de
niveau III, ns (Tableau 1 et Fig. 1). Lorsque l’exposition systématique était pratiquée, il s’agissait de maternités où dans 79,7 % des cas il n’y avait pas de présence d’un pédiatre la nuit, ou uniquement l’existence d’une astreinte pédiatrique (76,7 % cas). Lorsqu’elles n’étaient pas systématiques, les principales indications à sa réalisation étaient : ● une mauvaise adaptation à la vie extra-utérine avec un « mauvais » score d’Apgar à la naissance dans 37,6 % des cas surtout dans les maternités de niveau III (52,9 %) ; ● une détresse respiratoire (28,9 %) ; ● un LAM épais (27,2 %). Au sein d’une même équipe, les modes de prise en charge pouvaient être différents selon le soignant intervenant (différence de pratique entre sages-femmes ou entre sages-femmes et pédiatres). Une aspiration trachéale systématique en cas de LAM était réalisée dans 26,8 % des maternités interrogées (Tableau 1 et Fig. 1). Il s’agissait là, en majorité, de centres de niveau I
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Tableau 2 Prise en charge des nouveau-nés en salle de naissance en présence de liquide amniotique méconial, en fonction de la taille des maternités (nombre de maternités et leur pourcentage par rapport au nombre total de maternités dans chaque catégories) Prise en charge 0–749 n (%) Aspiration avant dégagement des épaules Systématique 32 (45,1) Si non systématique 39 (54,9) Si ARCF 0 Si LAM épais 6 (8,5) Selon sage-femme, obstétricien ou pédiatre 2 (2,8) Jamais 4 (6) Pas de réponse 21 (29,6) Modification attitude après étude de Vain 4 (5,6) Compression thoracique 16 (22,5) Exposition glottique sous laryngoscopie Systématique 35 (49,3) Si non systématique 36 (50,7) Si mauvais apgar 4 (5,6) Si détresse respiratoire 9 (12,7) Si LAM épais 8 (11,3) Selon sage-femme, pédiatre 1 (1,4) Pas de réponse 11 (15,5) Aspiration trachéale Systématique 21 (29,6) Si non systématique 50 (70,4) Si mauvais apgar 10 (14,1) Si détresse respiratoire 15 (21,1) Si LAM épais 5 (7) Si LAM au niveau des cordes vocales 8 (11,3) Selon sage-femme, pédiatre 2(2,8) Toujours avec exposition glottique 0 Pas de réponse 12 (23,9) Surfactant naturel en salle de naissance 4 (5,6) Total 71 Parfois plusieurs réponses étaient données pour chacun des items.
Taille des maternités (nombre d'accouchements) 450–1499 1500–2249 2250–2999 3000–3749 n (%) n (%) n (%) n (%)
3750–4500 n (%)
p
56 (47,9) 61 (52,1) 3 (2,5) 12 (10,3) 10 (8,5) 12 (10,3) 28 (23,9) 10 (8,5) 35 (29,9)
32 (47,8) 35 (52,2) 0 9 (13,4) 8 (11,9) 7 (10,4) 13 (19,4) 4 (6,1) 16 (23,9)
19 (55,9) 15 (44,1) 1 (2,9) 5 (14,7) 4 (11,8) 4 (11,8) 0 1 (2,9) 5 (17,6)
5 6 2 2 1 2 0 2 2
(45,5) (54,5) (18,2) (18,2) (9,1) (18,2)
4 (100) 0 0 0 0 0 0 0 0
NS
52 (44,4) 64 (55,6) 21 (17,9) 14 (12) 16 (13,7) 6 (6,8) 12 (12,3)
24 (35,8) 42 (64,2) 17 (25,4) 17 (25,4) 14 (20,9) 1 (1,5) 5 (7,5)
14 (44,1) 19 (55,9) 13 (38,2) 6 (17,6) 3 (8,8) 0 4 (11,8)
4 7 5 2 3 0 1
(36,4) (63,6) (45,5) (18,2) (27,3)
0 4 2 1 3 0 0
NS
32 (27,4) 85 (72,6) 20 (17,1) 25 (21,4) 12 (10,3) 18 (15,4) 7 (6) 4 (3,4) 16 (13,7) 5 (4,3) 117 LAM : liquide
(58,8 %). Seulement 13,5 % des maternités de niveau III aspiraient systématiquement dans la trachée, contre 33,3 % des niveaux I (p = 0,04). Les indications étaient comparables à celles de l’exposition glottique. La principale indication pour l’aspiration trachéale était le mauvais score d’Apgar à la naissance (40 % des réponses), surtout dans les centres de niveau III. Dans 17,9 % des cas, l’indication à l’aspiration trachéale était la présence de LAM au niveau des cordes vocales après exposition glottique. L’administration de surfactant en salle de naissance en cas d’inhalation méconiale était réalisée dans 5,7 % des maternités françaises, dont les 2/3 dans des maternités de niveaux I ou II A, ne possédant pas de lits de réanimation néonatale (Tableau 1). L’indication en était une inhalation méconiale nécessitant une ventilation mécanique (10/18 réponses) avec des besoins en oxygène variables. Parmi les 25 réponses apportées, les modes d’administration étaient un bolus seul dans 48 % des centres ayant répondu, un lavage bronchoalvéolaire seul dans 40 % des cas, ou ces 2 techniques associées pour 12 % des cas. Ce traitement était toujours administré par un médecin (pédiatre de la maternité ou médecin du Samu). Il n’y avait pas de consensus sur la dilution du surfactant et le volume de lavage à administrer. Le poractant (Curosurf™) était le seul surfactant naturel cité quand la DCI était précisée.
(18,2) (18,2)
(9,1)
NS NS
(100) (50) (25) (75)
18 (26,9) 7 (20,6) 2 (18,2) 0 NS 49 (73,1) 27 (79,4) 9 (81,8) 4 (100) 16 (23,9) 15 (44,1) 4 (36,4) 2 (50) 14 (20,9) 13 (38,2) 3 (27,3) 2 (50) 13 (19,4) 5 (14,7) 3 (27,3) 2 (50) 11 (16,4) 2 (5,9) 3 (27,3) 0 0 1 (2,9) 0 0 2 (3) 3 (8,8) 2 (18,2) 0 10 (14,9) 2 (5,9) 2 (18,2) 0 5 (7,5) 3 (8,8) 1 (9,1) 0 NS 67 34 11 4 amniotique méconial ; ARCF : anomalies du rythme cardiaque fœtal.
3. Discussion Notre étude visait à faire le point sur la prise en charge actuelle en salle de naissance en France des enfants nés dans un contexte de liquide amniotique méconial. La répartition des maternités en fonction du niveau de soins était représentative de la répartition des établissements français (53,5 % de centres de niveau I, 22,7 % de niveau II A, 13,5 % de niveau II B et 10,3 % de niveau III). Nous avons retrouvé une incidence des LAM de 8,23 % du nombre des accouchements. L’incidence plus élevée dans les centres de niveau III (p < 0,001) était probablement la conséquence d’une proportion plus importante de grossesses dites pathologiques. Les LAM étaient compliqués d’une inhalation méconiale dans 5 % des cas avec un recours à une ventilation mécanique pour 55,6 % d’entre elles. Ces résultats sont conformes aux données de la littérature [1,2]. Les 8 décès en salle de travail, attribués à des SIM, peuvent avoir été dus à des asphyxies pernatales sévères, ce que notre étude ne pouvait pas permettre de préciser. Aujourd’hui, une aspiration obstétricale avant le dégagement des épaules est réalisée systématiquement en cas de LAM dans la moitié des maternités françaises, particulièrement dans celles de niveau II B et III (62 %). Cette technique a fait
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l’objet de 3 études [7–9] retrouvant une diminution d’au moins un tiers de l’incidence de SIM. Elle est depuis largement recommandée et employée dans les maternités [1,10,17–21]. Néanmoins la première des études réalisées sur ce sujet n’était que rétrospective et historique [7], et la randomisation dans la seconde ne concernait pas l’aspiration obstétricale mais la bronchoaspiration [9]. En outre, un autre travail prospectif non randomisé n’avait pas retrouvé ce bénéfice [8]. Récemment, un essai randomisé portant sur 2514 nouveau-nés n’a pas montré de diminution de l’incidence des SIM après une aspiration obstétricale, et ce quelle que soit la consistance du LAM [16]. Au vu de ce travail, 7,6 % des maternités françaises ne procèdent plus à l’aspiration obstétricale des bébés, essentiellement dans les niveaux II B et III. A contrario, certaines équipes (environ 15 %) réalisent déjà une aspiration orientée, en fonction de l’épaisseur du LAM et de la présence d’anomalies du rythme cardiaque fœtal. L’American Academy of Pediatrics ne préconise plus actuellement la pratique d’une aspiration obstétricale avant le dégagement des épaules [10, 22]. Nos résultats ont permis de montrer qu’après la naissance, encore 25 % des maternités pratiquaient une compression du thorax du nouveau-né. Cette manœuvre était utilisée dans seulement 13,5 % des niveaux III. Elle n’est plus recommandée et est jugée comme potentiellement dangereuse [1,18]. En cas de LAM, la glotte est systématiquement exposée sous laryngoscope dans près de la moitié des maternités et une aspiration trachéale est réalisée de principe en cas de LAM dans un quart des maternités. Ces techniques sont particulièrement utilisées lorsqu’un pédiatre n’est pas présent dans l’établissement (notamment la nuit) dans les cas de naissances avec un LAM. Les maternités de niveau III se différencient des autres par le caractère non systématique de leur prise en charge, s’adaptant aux circonstances de naissances (LAM épais) et aux signes cliniques présentés par le nouveau-né (mauvaise adaptation à la vie extra-utérine, détresse respiratoire). Elles appliquent les recommandations actuelles [9,15, 17,20,21,23] préconisant une aspiration élective dans la trachée (directement à l’aide d’une sonde d’aspiration de gros calibre 10Fr ou bien après intubation) seulement si l’enfant présente une bradycardie (fréquence cardiaque < 100/min), une hypotonie et une hyporéactivité ou une détresse respiratoire. En revanche, si le nouveau-né est vigoureux et son auscultation pulmonaire normale, une simple surveillance est alors nécessaire [20, 24]. L’exposition glottique à la recherche de LAM derrière les cordes vocales, facteur de risque de SIM [8,18], n’est pas mentionnée dans la littérature, alors qu’elle est enseignée et pratiquée dans les maternités françaises [19]. Depuis l’étude de Vain et al. [16], l’American Academy of Pediatrics ne recommande plus l’aspiration obstétricale de l’oropharynx des nouveau-nés [22]. En cas d’inhalation méconiale, des aspirations trachéales répétées sont nécessaires jusqu’à ce que les sécrétions soient claires. L’instillation intratrachéale de bolus de surfactant permet d’améliorer l’oxygénation en cas de SIM [25,26]. Les lavages au surfactant dilué atténuent probablement la maladie
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respiratoire liée à l’inhalation de liquide méconial (amélioration de l’oxygénation, diminution de l’hypertension artérielle pulmonaire, de l’incidence des pneumothorax, de la durée de ventilation) [12–14,25]. Peu d’études ont traité ce sujet, et elles portaient sur de petits effectifs. Il n’y a pas à l’heure actuelle de consensus quant à l’administration de ces lavages (type de surfactant, dilution, volume du lavage, horaire d’instillation). Dans notre étude, le surfactant en salle de naissance est administré en cas de détresse respiratoire sévère nécessitant une ventilation mécanique dans 5,7 % des maternités ayant répondu, essentiellement de niveaux I et II A. D’autres techniques que nous avons choisies délibérément de ne pas aborder dans notre étude, interviennent en amont (amnio-infusion, césarienne en cas de LAM, déclenchement du travail lorsque le terme est dépassé) ou en aval de la naissance (prise en charge ventilatoire en réanimation) afin de diminuer l’incidence et la gravité des inhalations méconiales. 4. Conclusion Cette étude met en lumière 2 attitudes différentes face à une naissance avec un liquide amniotique méconial. Certaines équipes s’adaptent aux circonstances de naissance et aux signes cliniques présentés par le nouveau-né. Leur prise en charge est conforme aux recommandations actuelles « fondées sur les preuves », notamment européennes et américaines. Ce sont essentiellement les maternités de niveau III. À l’inverse, les maternités de niveau I, II A et II B ont une attitude plus systématique concernant l’exposition glottique sous laryngoscope et la bronchoaspiration. À l’heure actuelle, il n’existe aucune recommandation officielle en France, contrairement à beaucoup de pays. Il apparaît donc nécessaire d’élaborer, de publier et de diffuser dans toutes les maternités des protocoles de prise en charge, fondés sur les recommandations existantes. Remerciements Nos remerciements vont à l’ensemble des membres des équipes médico-obstétricales qui ont bien voulu répondre à notre questionnaire. Références [1] Cleary GM, Wiswell TE. Meconium-stained amniotic fluid and the meconium aspiration syndrome. An update. Pediatr Clin N Am 1998; 45:511–29. [2] Nolent P, Hallalel F, Chevalier JY, et al. Inhalations méconiales nécessitant une ventilation mécanique : incidence et prise en charge respiratoire en France (2000–2001). Arch Pediatr 2004;11:417–22. [3] Hofmeyr G, Gulmezoglu A, Buchmann E, et al. The Collaborative Randomised Amnioinfusion for Meconium Project (CRAMP): 1 South Africa. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:304–8. [4] Cialone PR, Sherer DM, Ryan RM, et al. Amnioinfusion during labor complicated by particulate meconium-stained amniotic fluid decreases neonatal morbidity. Am J Obstet Gynecol 1994;170:842–9.
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Mémoire original
Prise en charge précoce des enfants nés avec un liquide méconial : enquête dans les maternités françaises Early management of infants born to mothers with meconium-stained amniotic fluid: a survey in French delivery rooms A. Chemin*, S. Thionois, E. Saliba, S. Cantagrel Service de réanimation pédiatrique et néonatologie, hôpital Clocheville, 49, boulevard Béranger, 37000 Tours, France Reçu le 29 mai 2006 ; accepté le 11 août 2006 Disponible sur internet le 16 octobre 2006
Résumé Le syndrome d’inhalation méconiale est la principale cause de détresse respiratoire sévère du nouveau-né à terme. La prise en charge comprend classiquement à la naissance une aspiration systématique dans l’oropharynx, avant et après le dégagement des épaules, puis dans la trachée. Ces 10 dernières années, de nombreuses études ont été réalisées rediscutant cette stratégie. Objectif. – Évaluer les différentes pratiques actuelles de prise en charge des naissances avec un liquide amniotique méconial dans les maternités françaises. Méthode. – Enquête d’observation par questionnaires envoyés dans les 617 maternités françaises. Résultats. – Le taux de réponses a été de 54,3 %. Le taux d’incidence des naissances dans lesquelles le liquide amniotique était méconial était de 8,2 %, et le taux d’incidence des formes compliquées d’un syndrome d’inhalation méconiale était de 4,7 %. En cas de naissance avec liquide amniotique méconial, la moitié des maternités recourait systématiquement à l’aspiration dans l’oropharynx avant le dégagement des épaules. Une exposition glottique sous laryngoscope était pratiquée de principe pour la moitié des nouveau-nés. Une bronchoaspiration était systématiquement réalisée dans un quart des établissements. Ces techniques, à l’exception de l’aspiration avant dégagement des épaules, étaient réalisées de façon systématique surtout dans les maternités de niveaux I et II A. Conclusion. – Cette étude montre la nécessité d’harmonisation des pratiques en France pour la prise en charge des naissances avec un liquide amniotique méconial. © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract The meconium aspiration syndrome is the first cause of respiratory distress in full term newborns. At birth, management includes systematical oropharyngeal suctioning, before and after shoulders delivery, followed by tracheal suction. During last 10 years, many trials were published which discuss again the value of this strategy. Aim. – To assess practices of the current management of births with a meconial amniotic liquid in the French maternities. Methods. – Observational survey by written questionnaires sent to the 617 French maternities. Results. – The rate of answers was of 54.3%. The incidence of the births presenting a meconial amniotic fluid was of 8.2%, complicated of meconium aspiration syndrome in 4.7%. In case of birth with presence of a meconial amniotic liquid, half of the maternities resorted syste-
* Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Chemin).
0929-693X/$ - see front matter © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.arcped.2006.08.015
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matically to oropharyngeal suctioning before shoulders delivery. A glottis exposition under laryngoscopy was practiced of principle for half of the newborn. Tracheal suctioning was achieved systematically in a quarter of the establishments. These techniques, with the exception of suctioning before clearing of the shoulders, were especially been achieved in a systematic way in the maternities of I and II A levels. Conclusion. – This survey shows the necessity of harmonization of the practices in France for the management of the births with a meconial amniotic liquid. © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Inhalation de liquide méconial ; Réanimation à la naissance ; Nouveau-né Keywords: Meconium aspiration syndrome; Delivery rooms; Infant, newborn
Le syndrome d’inhalation méconiale (SIM) est actuellement la cause la plus fréquente des détresses respiratoires graves intervenant chez le nouveau-né à terme. En effet, 13 % des naissances s’accompagnent d’un liquide amniotique méconial (LAM) et elles sont compliquées d’un SIM dans 5 à 12 % des cas, évoluant vers le décès du sujet pour 5 % d’entre eux [1]. En France, des données récentes permettent d’établir que 5 % des accouchements s’accompagnent d’un LAM. Ces naissances sont compliquées d’un SIM nécessitant une ventilation mécanique dans 1,8 % des cas dont 6 % décèdent [2]. Le syndrome d’inhalation méconiale survient après inhalation de liquide amniotique méconial lors de mouvements inspiratoires in utero, ou à la naissance dès la première inspiration. Le LAM ainsi inhalé par le nouveau-né entraîne une détresse respiratoire sévère par de multiples mécanismes (inactivation du surfactant, réaction inflammatoire avec production de médiateurs vasoactifs responsables d’une vasoconstriction pulmonaire et d’une hypertension artérielle pulmonaire, obstruction mécanique des voies aériennes supérieures). La prise en charge de ces bébés vise à prévenir et traiter cette complication du per-partum. En période anténatale, la réalisation d’une amnio-infusion (par instillation dans la cavité utérine de sérum salé isotonique ou de solution type Ringer Lactate [3]) dans le but de diminuer la concentration de méconium dans le liquide amniotique et de corriger l’oligoamnios avait été préconisée [4,5]. Les données récentes remettent en cause cette pratique [6]. L’aspiration buccopharyngée avant le dégagement des épaules (aspiration obstétricale), les manœuvres physiques (compression thoracique) et l’aspiration trachéale sous laryngoscope limitent le risque d’inhalation de liquide méconial lors des premières inspirations [7–10]. Enfin, en cas de SIM, le recours aux instillations trachéales de surfactant exogène pallie les conséquences alvéolaires du LAM [11–14]. Cette prise en charge standardisée des naissances dans un contexte de LAM, associée aux progrès de la réanimation néonatale, a permis de diminuer considérablement l’incidence des SIM et leur gravité. De récentes études portant sur les traitements préventifs et curatifs du SIM ont remis en question cette prise en charge, en l’adaptant aux circonstances de naissance et à l’état clinique de l’enfant [9,11,15,16]. Notre objectif a été de recenser les pratiques actuelles de prise en charge des naissances avec présence d’un LAM et
d’évaluer ainsi l’impact de ces études au sein des maternités françaises. 1. Matériel et méthodes Nous avons réalisé une enquête descriptive d’observation des pratiques, par l’envoi d’un questionnaire accompagné d’une lettre d’information à toutes les maternités françaises (France métropolitaine et Outre-mer). Nous avons utilisé le Fichier national des établissements sanitaires et sociaux établi par le ministère de la Santé. Pour cette étude, nous avons défini le « liquide méconial » comme « la présence de méconium dans le liquide amniotique, quelle que soit sa concentration, de teinté à particulaire », et le « syndrome d’inhalation méconiale » comme « l’apparition d’une détresse respiratoire chez un enfant né dans un contexte de liquide amniotique méconial ». Les questionnaires ont été adressés par courrier aux cadres sages-femmes ou aux pédiatres exerçant dans la maternité. Une relance postale ainsi qu’un rappel téléphonique ont été effectués dans un délai de 2 et 4 mois suivant le premier envoi. Le questionnaire comportait 3 parties. La première consistait à décrire la maternité concernée : adresse, niveau de soins (selon les décrets de 1998), présence d’un pédiatre sur place ou d’une astreinte pédiatrique, existence d’un protocole de prise en charge des naissances dans un contexte de liquide amniotique méconial. La deuxième reprenait les données chiffrées concernant l’année 2004 : nombre de naissances, incidence des naissances dans un contexte de liquide amniotique méconial, des syndromes d’inhalation méconiale et, dans ce cas, du recours à la ventilation mécanique, du nombre de décès en salle de naissance attribuable à une inhalation méconiale. La troisième partie invitait les intervenants à préciser leur mode de prise en charge d’un enfant né avec un liquide amniotique méconial (aspiration obstétricale, manœuvres physiques après la naissance pour bloquer la première inspiration du bébé, exposition de la glotte sous laryngoscopie, aspiration trachéale et utilisation du surfactant naturel) et leur demandait s’ils avaient modifié leur pratique depuis l’étude de Vain et al. sur l’aspiration buccopharyngée avant le dégagement des épaules [16]. Pour chaque item, une large place a été laissée aux commentaires libres.
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Les réponses apportées et les données fournies ont été analysées au moyen du logiciel Epi Info 6. La répartition des variables qualitatives a été comparée à l’aide d’un test χ2. Pour les variables quantitatives, nous avons utilisé soit un test paramétrique de type Anova, soit un test non paramétrique de type Kruskall-Wallis. Les résultats ont été exprimés en moyenne, ou en médiane lorsque les valeurs étaient très dispersées, avec les premier et troisième quartiles. L’incidence des LAM et SIM a été évaluée à l’aide des questionnaires répondant à ces items. Le pourcentage de LAM en fonction du nombre d’accouchements a été calculé en faisant le rapport entre le nombre de LAM mentionnés dans les questionnaires et le nombre d’accouchements. Il en a été de même pour le pourcentage de SIM en fonction du nombre d’accouchements, en fonction du nombre de LAM et pour le pourcentage de SIM intubés ventilés en fonction du nombre d’accouchements, du nombre de LAM et du nombre de SIM. Un seuil de significativité avec p < 0,05 a été retenu. 2. Résultats Sur 617 établissements contactés, 29 avaient fermé ou ne comportaient pas de maternité. Nous avons reçu 319 réponses (54,3 % des maternités contactées) dont 261 écrites et 58 téléphoniques. Seize maternités ont refusé de nous répondre, invoquant un manque de disponibilité ou une absence d’informatisation des données demandées. Parmi les soignants ayant répondu à notre questionnaire, nous avons recensé 50,3 % de sages-femmes (59 % en niveau I, 30 % en niveau III), 43,8 % de pédiatres (34 % en niveau I et 70 % en niveau III), 5,2 % d’obstétriciens, et 0,7 % d’infirmières. Les réponses ont parfois été collectives. Parmi les établissements ayant répondu au questionnaire, nous avons recensé 150 maternités de niveau I (47 %) soit 43,6 % des centres de niveau I en France, 76 de niveau II A (23,8 %) soit 52,1 % des niveaux II A, 56 de niveau II B (17,6 %) soit 64,4 % des niveaux II B et 37 de niveau III (11,6 %) soit 56,1 % des niveaux III. Il s’agissait d’établissements publics de soins dans 63 % des cas. Le nombre moyen des accouchements s’établissait à 1374 par maternité (918 naissances dans les établissements de niveau I, 1387 pour les niveaux II A, 1663 pour les niveaux II B et 2682 pour les niveaux III). Les établissements effectuant moins de 1500 accouchements par an représentaient 61,8 % de l’ensemble des maternités, contre 4,9 % de maternités de plus de 3000 accouchements. La présence pédiatrique dans les maternités reflétait les niveaux de soins tels qu’ils ont été définis par les décrets de 1998. L’incidence des LAM était de 48 en moyenne par maternité soit 8,2 % des accouchements (6,7 % dans les niveaux I, 7,3 % dans les niveaux II A, 7,2 % dans les niveaux II B et 11,1 % dans les niveaux III, taux significativement plus élevé, p < 0,001). Les inhalations méconiales survenaient dans 4,7 % des LAM (4,7 % dans les maternités de niveau I, 5,6 % dans les II A, 6 % dans les II B et 3,8 % dans les
niveaux III, ns). La proportion de SIM nécessitant une ventilation mécanique et un transfert en réanimation était de 51,7 % (60,9 % dans les niveaux I, 50 % dans les niveaux II A, 46,4 % dans les niveaux II B et 47,5 % dans les niveaux III, ns). L’incidence des LAM augmentait significativement avec la taille des maternités (5,9 % pour les maternités de moins de 750 naissances, 15,9 % dans les maternités faisant plus de 3750 accouchements) (p < 0,001), mais sans s’accompagner d’un accroissement de l’incidence des SIM (6,7 % dans les centres de moins de 750 naissances par an, 4,4 % dans ceux faisant plus de 3750 naissances par an, ns). Trente-huit établissements ont déclaré ne pas avoir eu de SIM durant l’année 2004. Les SIM nécessitant une ventilation mécanique étaient moins nombreux dans ces maternités de plus de 3750 accouchements (15,6 % des SIM vs 47 à 64 % dans les maternités plus petites, p = 0,05). Huit enfants sont décédés en salle de naissance dans les suites d’une inhalation méconiale, 4 dans des niveaux I, 4 dans des centres de niveaux II A. L’aspiration de l’oropharynx des nouveau-nés avant le dégagement des épaules en cas de présence d’un liquide amniotique méconial était réalisée de façon systématique dans la moitié des maternités ayant répondu (Tableau 1 et Fig. 1). Cette aspiration obstétricale était surtout effectuée dans les maternités de niveau III (62,2 % des maternités aspiraient avant le dégagement des épaules) et de niveau II B (62,5 %) contre 46,1 % dans les niveaux II A et 42 % dans les niveaux I (p = 0,02). Elle était plus couramment utilisée dans les établissements publics (54,7 %) que dans les maternités privées (39 %). L’aspiration était réalisée dans 60,6 % des cas lorsque le pédiatre était présent sur place la journée et dans 67,1 % des maternités lorsqu’il n’y avait pas la présence d’un pédiatre (notamment la nuit). Cette attitude reflétait l’application d’une procédure (54,5 % des aspirations avant le dégagement des épaules étaient associées à une procédure écrite), soit un risque relatif de procéder à une aspiration obstétricale lorsqu’il existait un protocole de prise en charge de 1,4 [1,09–1,74], p < 0,05. Lorsque l’aspiration n’était pas réalisée systématiquement, les principales indications étaient, dans 36,5 % des cas, la forte concentration en méconium du liquide amniotique (liquide
Fig. 1. Prise en charge des naissances dans un contexte de liquide amniotique méconial en fonction du niveau de soins (comparaison de l’utilisation systématique de chaque technique, exprimée en pourcentage des maternités pour chaque niveau de soins). Pour chacune des techniques, * signifie une différence significative (p < 0,05) par comparaison avec les autres niveaux de soins.
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Tableau 1 Prise en charge des nouveau-nés en salle de naissance en présence de liquide amniotique méconial, en fonction du niveau des maternités (nombre de maternités et leur pourcentage par rapport au total des maternités de chaque niveau) Prise en charge I n (%)
II A n (%)
Niveaux II B n (%)
Total
n (%) Aspiration avant dégagement des épaules Systématique 63 (42) 35 (46,1) 35 (62,5)* 23 (62,2)* 156 (48,9) Si non systématique 87 (58) 41 (53,9) 21 (37,5) 14 (37,8) 163 (51,2) Si LAM épais 19 (12,7) 9 (11,8) 5 (8,9) 2 (5,4) 35 (11) Si ARCF 4 (2,7) 2 (2,6) 0 1 (2,7) 7 (2,2) Selon sage-femme, obstétricien ou pédiatre 11 (7,3) 7 (9,2) 5 (8,9) 4 (10,8) 27 (8,5) Jamais 13 (8,7) 5 (6,6) 5 (8,9) 4 (10,8) 27 (8,5) Autre réponse 7 (4,7) 5 (6,6) 1 (1,8) 0 13 (4,1) Pas de réponse 40 (26,7) 15 (19,7) 6 (10,7) 4 (10,8) 65 (20,4) Modification attitude après étude de Vain 10 (7,2) 2 (2,6) 7 (12,5) 4 (10,8) 23 (7,6) Compression thoracique 37 (25) 23 (30,7) 15 (26,8) 5 (13,5) 80 (25,1) Exposition glottique sous laryngoscopie Systématique 69 (46,3) 35 (46,1) 25 (45,5) 9 (24,3) 138 (43,3) Si non systématique 81 (53,7) 41 (53,9) 31 (54,5) 28 (75,7) 181 (56,7) Si mauvais apgar 19 (12,7) 15 (19,7) 13 (23,2) 18 (48,6) 65 (20,4) Si détresse respiratoire 18 (12) 15 (19,7) 11 (19,6) 6 (16,2) 50 (15,6) Si LAM épais 21 (14) 9 (11,8) 8 (14,3) 9 (24,3) 47 (14,7) Selon sage-femme, pédiatre 6 (4) 4 (5,3) 0 1 (2,7) 11 (3,4) Autre réponse 6 (4) 4 (5,3) 1 (1,8) 1 (2,7) 12 (3,8) Pas de réponse 25 (16,7) 4 (5,3) 6 (10,7) 4 (10,8) 39 (12,3) Aspiration trachéale Systématique 50 (33,3) 15 (19,7) 15 (26,8) 5 (13,5)* 85 (26,8) Si non systématique 100 (66,7) 61 (80,3) 41 (73,2) 32 (86,5) 234 (73,2) Si mauvais apgar 21 (14) 17 (22,3) 14 (25) 18 (48,6) 70 (21,9) Si détresse respiratoire 26 (17,3) 27 (35,5) 10 (17,8) 11 (29,7) 73 (22,9) Si LAM épais 18 (12) 7 (9,2) 6 (10,7) 9 (24,3) 40 (12,5) Si LAM au niveau des cordes vocales 17 (11,3) 16 (21,1) 9 (16,1) 3 (8,1) 45 (14,1) Toujours avec exposition glottique 3 (2) 4 (5,3) 1 (1,8) 3 (8,1) 11 (3,4) Selon sage-femme, pédiatre 5 (3,3) 4 (5,3) 2 (3,6) 1 (2,7) 12 (3,8) Autre réponse 4 (2,7) 1 (1,3) 1 (1,8) 1 (2,7) 7 (2,2) Pas de réponse 27 (18) 3 (3,9) 15 (26,8) 4 (10,8) 49 (15,4) Surfactant naturel en salle de naissance 8 (5,4) 4 (5,3) 3 (5,5) 3 (8,1) 18 (5,7) Total 150 76 56 37 319 Plusieurs réponses étaient parfois données pour chacun des items. * signifie une différence significative (p < 0,05) par comparaison avec les soins. LAM = liquide amniotique méconial ; ARCF = anomalies du rythme cardiaque fœtal.
épais ou purée de pois) et dans 7,3 % des cas les anomalies du rythme cardiaque fœtal. Certaines équipes n’utilisaient jamais cette technique (8,5 %). Leur nombre semblait s’accroître selon la taille des maternités (Tableau 2). Au sein d’un même établissement, la pratique variait d’un soignant (sage-femme, obstétricien, pédiatre) à l’autre (8,5 % des centres). 7,6 % des maternités ayant répondu ont arrêté l’aspiration avant le dégagement des épaules depuis l’étude de Vain et al. [16]. L’impact de cette étude a été plus fort dans les centres de niveaux II B et III (respectivement 12,5 et 10,8 %, contre 7,2 et 2,6 % dans les niveaux I et II A, ns). La compression thoracique, seule manœuvre physique décrite dans les questionnaires, est de pratique courante dans 25,1 % des maternités, un peu moins fréquemment dans les maternités de niveau III (13,5 %) (Tableau 1 et Fig. 1). Elle était pratiquée pour 68 % dans des maternités de taille petite et modérée (dont le nombre d’accouchements ne dépassait pas 1500 par an) (Tableau 2). Une exposition glottique était faite systématiquement dans 43,3 % des cas, soit dans près de la moitié des maternités de niveau I, II A, II B et seulement dans 24,3 % des maternités de
p
III n (%)
0,02
NS NS NS
0,04
NS autres niveaux de
niveau III, ns (Tableau 1 et Fig. 1). Lorsque l’exposition systématique était pratiquée, il s’agissait de maternités où dans 79,7 % des cas il n’y avait pas de présence d’un pédiatre la nuit, ou uniquement l’existence d’une astreinte pédiatrique (76,7 % cas). Lorsqu’elles n’étaient pas systématiques, les principales indications à sa réalisation étaient : ● une mauvaise adaptation à la vie extra-utérine avec un « mauvais » score d’Apgar à la naissance dans 37,6 % des cas surtout dans les maternités de niveau III (52,9 %) ; ● une détresse respiratoire (28,9 %) ; ● un LAM épais (27,2 %). Au sein d’une même équipe, les modes de prise en charge pouvaient être différents selon le soignant intervenant (différence de pratique entre sages-femmes ou entre sages-femmes et pédiatres). Une aspiration trachéale systématique en cas de LAM était réalisée dans 26,8 % des maternités interrogées (Tableau 1 et Fig. 1). Il s’agissait là, en majorité, de centres de niveau I
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Tableau 2 Prise en charge des nouveau-nés en salle de naissance en présence de liquide amniotique méconial, en fonction de la taille des maternités (nombre de maternités et leur pourcentage par rapport au nombre total de maternités dans chaque catégories) Prise en charge 0–749 n (%) Aspiration avant dégagement des épaules Systématique 32 (45,1) Si non systématique 39 (54,9) Si ARCF 0 Si LAM épais 6 (8,5) Selon sage-femme, obstétricien ou pédiatre 2 (2,8) Jamais 4 (6) Pas de réponse 21 (29,6) Modification attitude après étude de Vain 4 (5,6) Compression thoracique 16 (22,5) Exposition glottique sous laryngoscopie Systématique 35 (49,3) Si non systématique 36 (50,7) Si mauvais apgar 4 (5,6) Si détresse respiratoire 9 (12,7) Si LAM épais 8 (11,3) Selon sage-femme, pédiatre 1 (1,4) Pas de réponse 11 (15,5) Aspiration trachéale Systématique 21 (29,6) Si non systématique 50 (70,4) Si mauvais apgar 10 (14,1) Si détresse respiratoire 15 (21,1) Si LAM épais 5 (7) Si LAM au niveau des cordes vocales 8 (11,3) Selon sage-femme, pédiatre 2(2,8) Toujours avec exposition glottique 0 Pas de réponse 12 (23,9) Surfactant naturel en salle de naissance 4 (5,6) Total 71 Parfois plusieurs réponses étaient données pour chacun des items.
Taille des maternités (nombre d'accouchements) 450–1499 1500–2249 2250–2999 3000–3749 n (%) n (%) n (%) n (%)
3750–4500 n (%)
p
56 (47,9) 61 (52,1) 3 (2,5) 12 (10,3) 10 (8,5) 12 (10,3) 28 (23,9) 10 (8,5) 35 (29,9)
32 (47,8) 35 (52,2) 0 9 (13,4) 8 (11,9) 7 (10,4) 13 (19,4) 4 (6,1) 16 (23,9)
19 (55,9) 15 (44,1) 1 (2,9) 5 (14,7) 4 (11,8) 4 (11,8) 0 1 (2,9) 5 (17,6)
5 6 2 2 1 2 0 2 2
(45,5) (54,5) (18,2) (18,2) (9,1) (18,2)
4 (100) 0 0 0 0 0 0 0 0
NS
52 (44,4) 64 (55,6) 21 (17,9) 14 (12) 16 (13,7) 6 (6,8) 12 (12,3)
24 (35,8) 42 (64,2) 17 (25,4) 17 (25,4) 14 (20,9) 1 (1,5) 5 (7,5)
14 (44,1) 19 (55,9) 13 (38,2) 6 (17,6) 3 (8,8) 0 4 (11,8)
4 7 5 2 3 0 1
(36,4) (63,6) (45,5) (18,2) (27,3)
0 4 2 1 3 0 0
NS
32 (27,4) 85 (72,6) 20 (17,1) 25 (21,4) 12 (10,3) 18 (15,4) 7 (6) 4 (3,4) 16 (13,7) 5 (4,3) 117 LAM : liquide
(58,8 %). Seulement 13,5 % des maternités de niveau III aspiraient systématiquement dans la trachée, contre 33,3 % des niveaux I (p = 0,04). Les indications étaient comparables à celles de l’exposition glottique. La principale indication pour l’aspiration trachéale était le mauvais score d’Apgar à la naissance (40 % des réponses), surtout dans les centres de niveau III. Dans 17,9 % des cas, l’indication à l’aspiration trachéale était la présence de LAM au niveau des cordes vocales après exposition glottique. L’administration de surfactant en salle de naissance en cas d’inhalation méconiale était réalisée dans 5,7 % des maternités françaises, dont les 2/3 dans des maternités de niveaux I ou II A, ne possédant pas de lits de réanimation néonatale (Tableau 1). L’indication en était une inhalation méconiale nécessitant une ventilation mécanique (10/18 réponses) avec des besoins en oxygène variables. Parmi les 25 réponses apportées, les modes d’administration étaient un bolus seul dans 48 % des centres ayant répondu, un lavage bronchoalvéolaire seul dans 40 % des cas, ou ces 2 techniques associées pour 12 % des cas. Ce traitement était toujours administré par un médecin (pédiatre de la maternité ou médecin du Samu). Il n’y avait pas de consensus sur la dilution du surfactant et le volume de lavage à administrer. Le poractant (Curosurf™) était le seul surfactant naturel cité quand la DCI était précisée.
(18,2) (18,2)
(9,1)
NS NS
(100) (50) (25) (75)
18 (26,9) 7 (20,6) 2 (18,2) 0 NS 49 (73,1) 27 (79,4) 9 (81,8) 4 (100) 16 (23,9) 15 (44,1) 4 (36,4) 2 (50) 14 (20,9) 13 (38,2) 3 (27,3) 2 (50) 13 (19,4) 5 (14,7) 3 (27,3) 2 (50) 11 (16,4) 2 (5,9) 3 (27,3) 0 0 1 (2,9) 0 0 2 (3) 3 (8,8) 2 (18,2) 0 10 (14,9) 2 (5,9) 2 (18,2) 0 5 (7,5) 3 (8,8) 1 (9,1) 0 NS 67 34 11 4 amniotique méconial ; ARCF : anomalies du rythme cardiaque fœtal.
3. Discussion Notre étude visait à faire le point sur la prise en charge actuelle en salle de naissance en France des enfants nés dans un contexte de liquide amniotique méconial. La répartition des maternités en fonction du niveau de soins était représentative de la répartition des établissements français (53,5 % de centres de niveau I, 22,7 % de niveau II A, 13,5 % de niveau II B et 10,3 % de niveau III). Nous avons retrouvé une incidence des LAM de 8,23 % du nombre des accouchements. L’incidence plus élevée dans les centres de niveau III (p < 0,001) était probablement la conséquence d’une proportion plus importante de grossesses dites pathologiques. Les LAM étaient compliqués d’une inhalation méconiale dans 5 % des cas avec un recours à une ventilation mécanique pour 55,6 % d’entre elles. Ces résultats sont conformes aux données de la littérature [1,2]. Les 8 décès en salle de travail, attribués à des SIM, peuvent avoir été dus à des asphyxies pernatales sévères, ce que notre étude ne pouvait pas permettre de préciser. Aujourd’hui, une aspiration obstétricale avant le dégagement des épaules est réalisée systématiquement en cas de LAM dans la moitié des maternités françaises, particulièrement dans celles de niveau II B et III (62 %). Cette technique a fait
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l’objet de 3 études [7–9] retrouvant une diminution d’au moins un tiers de l’incidence de SIM. Elle est depuis largement recommandée et employée dans les maternités [1,10,17–21]. Néanmoins la première des études réalisées sur ce sujet n’était que rétrospective et historique [7], et la randomisation dans la seconde ne concernait pas l’aspiration obstétricale mais la bronchoaspiration [9]. En outre, un autre travail prospectif non randomisé n’avait pas retrouvé ce bénéfice [8]. Récemment, un essai randomisé portant sur 2514 nouveau-nés n’a pas montré de diminution de l’incidence des SIM après une aspiration obstétricale, et ce quelle que soit la consistance du LAM [16]. Au vu de ce travail, 7,6 % des maternités françaises ne procèdent plus à l’aspiration obstétricale des bébés, essentiellement dans les niveaux II B et III. A contrario, certaines équipes (environ 15 %) réalisent déjà une aspiration orientée, en fonction de l’épaisseur du LAM et de la présence d’anomalies du rythme cardiaque fœtal. L’American Academy of Pediatrics ne préconise plus actuellement la pratique d’une aspiration obstétricale avant le dégagement des épaules [10, 22]. Nos résultats ont permis de montrer qu’après la naissance, encore 25 % des maternités pratiquaient une compression du thorax du nouveau-né. Cette manœuvre était utilisée dans seulement 13,5 % des niveaux III. Elle n’est plus recommandée et est jugée comme potentiellement dangereuse [1,18]. En cas de LAM, la glotte est systématiquement exposée sous laryngoscope dans près de la moitié des maternités et une aspiration trachéale est réalisée de principe en cas de LAM dans un quart des maternités. Ces techniques sont particulièrement utilisées lorsqu’un pédiatre n’est pas présent dans l’établissement (notamment la nuit) dans les cas de naissances avec un LAM. Les maternités de niveau III se différencient des autres par le caractère non systématique de leur prise en charge, s’adaptant aux circonstances de naissances (LAM épais) et aux signes cliniques présentés par le nouveau-né (mauvaise adaptation à la vie extra-utérine, détresse respiratoire). Elles appliquent les recommandations actuelles [9,15, 17,20,21,23] préconisant une aspiration élective dans la trachée (directement à l’aide d’une sonde d’aspiration de gros calibre 10Fr ou bien après intubation) seulement si l’enfant présente une bradycardie (fréquence cardiaque < 100/min), une hypotonie et une hyporéactivité ou une détresse respiratoire. En revanche, si le nouveau-né est vigoureux et son auscultation pulmonaire normale, une simple surveillance est alors nécessaire [20, 24]. L’exposition glottique à la recherche de LAM derrière les cordes vocales, facteur de risque de SIM [8,18], n’est pas mentionnée dans la littérature, alors qu’elle est enseignée et pratiquée dans les maternités françaises [19]. Depuis l’étude de Vain et al. [16], l’American Academy of Pediatrics ne recommande plus l’aspiration obstétricale de l’oropharynx des nouveau-nés [22]. En cas d’inhalation méconiale, des aspirations trachéales répétées sont nécessaires jusqu’à ce que les sécrétions soient claires. L’instillation intratrachéale de bolus de surfactant permet d’améliorer l’oxygénation en cas de SIM [25,26]. Les lavages au surfactant dilué atténuent probablement la maladie
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respiratoire liée à l’inhalation de liquide méconial (amélioration de l’oxygénation, diminution de l’hypertension artérielle pulmonaire, de l’incidence des pneumothorax, de la durée de ventilation) [12–14,25]. Peu d’études ont traité ce sujet, et elles portaient sur de petits effectifs. Il n’y a pas à l’heure actuelle de consensus quant à l’administration de ces lavages (type de surfactant, dilution, volume du lavage, horaire d’instillation). Dans notre étude, le surfactant en salle de naissance est administré en cas de détresse respiratoire sévère nécessitant une ventilation mécanique dans 5,7 % des maternités ayant répondu, essentiellement de niveaux I et II A. D’autres techniques que nous avons choisies délibérément de ne pas aborder dans notre étude, interviennent en amont (amnio-infusion, césarienne en cas de LAM, déclenchement du travail lorsque le terme est dépassé) ou en aval de la naissance (prise en charge ventilatoire en réanimation) afin de diminuer l’incidence et la gravité des inhalations méconiales. 4. Conclusion Cette étude met en lumière 2 attitudes différentes face à une naissance avec un liquide amniotique méconial. Certaines équipes s’adaptent aux circonstances de naissance et aux signes cliniques présentés par le nouveau-né. Leur prise en charge est conforme aux recommandations actuelles « fondées sur les preuves », notamment européennes et américaines. Ce sont essentiellement les maternités de niveau III. À l’inverse, les maternités de niveau I, II A et II B ont une attitude plus systématique concernant l’exposition glottique sous laryngoscope et la bronchoaspiration. À l’heure actuelle, il n’existe aucune recommandation officielle en France, contrairement à beaucoup de pays. Il apparaît donc nécessaire d’élaborer, de publier et de diffuser dans toutes les maternités des protocoles de prise en charge, fondés sur les recommandations existantes. Remerciements Nos remerciements vont à l’ensemble des membres des équipes médico-obstétricales qui ont bien voulu répondre à notre questionnaire. Références [1] Cleary GM, Wiswell TE. Meconium-stained amniotic fluid and the meconium aspiration syndrome. An update. Pediatr Clin N Am 1998; 45:511–29. [2] Nolent P, Hallalel F, Chevalier JY, et al. Inhalations méconiales nécessitant une ventilation mécanique : incidence et prise en charge respiratoire en France (2000–2001). Arch Pediatr 2004;11:417–22. [3] Hofmeyr G, Gulmezoglu A, Buchmann E, et al. The Collaborative Randomised Amnioinfusion for Meconium Project (CRAMP): 1 South Africa. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:304–8. [4] Cialone PR, Sherer DM, Ryan RM, et al. Amnioinfusion during labor complicated by particulate meconium-stained amniotic fluid decreases neonatal morbidity. Am J Obstet Gynecol 1994;170:842–9.
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