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Profil bactériologique des infections maternofœtales dans un hôpital du centre tunisien
Médecine et maladies infectieuses 40 (2010) 180–182
Lettre à la rédaction Profil bactériologique des infections maternofœtales dans un hôpital du centre tunisien Bacteriological profile of maternofetal infections in Tunisian hospital
Mots clés : Nouveau-né ; Infection maternofœtale ; Résistance aux antibiotiques Keywords: Neonate; Maternofetal infection; Antibiotic resistance
1. Introduction
3. Résultats
L’infection bactérienne maternofœtale (IMF) reste une pathologie préoccupante et fréquente dans les services de néonatologie. Elle touche une à quatre pour 1000 naissances vivantes et elle est responsable d’une mortalité néonatale précoce élevée [1]. Le taux d’incidence des germes responsables d’infections maternofœtales varie d’un pays et d’une région à l’autre, conduisant à la nécessité d’adapter l’antibiothérapie probabiliste initiale à l’écologie bactérienne. L’approche diagnostique repose sur la conjonction de plusieurs faisceaux d’arguments anamnestiques, cliniques et biologiques, mais la certitude ne peut être apportée que par l’étude bactériologique. Notre travail se propose de déterminer le profil bactériologique des infections maternofœtales et d’étudier la sensibilité des germes isolés aux principaux antibiotiques.
L’incidence des IMF à la maternité centrale de notre hôpital était de 3,8 pour 1000 naissances vivantes. Les nouveau-nés étaient à terme dans 70 % des cas et hypotrophes dans 14,6 % des cas. Conformément aux critères d’inclusion, 87,6 % des nouveau-nés avaient une anamnèse infectieuse évocatrice et 31,4 % des cas étaient asymptomatiques. Sur le plan biologique, 31,8 % des cas avaient une CRP supérieure à 20 mg/l ; 8,3 % des cas avaient une leucopénie et 11,6 % des cas avaient une thrombopénie. Sur le plan bactériologique, nous avons retrouvé une septicémie dans 44,7 % des cas et une méningite dans 7 % des cas. Par ailleurs, 48,3 % des cas avaient une simple colonisation bactérienne. Le streptocoque B était le germe le plus fréquent (55,4 %), suivi de l’ensemble des bacilles à Gram négatif avec un taux de 38,8 %. Dans cet ensemble, les deux germes dominants étaient Escherichia coli et Klebsiella pneumoniae avec des taux respectifs de 22,3 et 9,1 % (Fig. 1). Les souches de streptocoque B étaient sensibles à la pénicilline G, à l’ampicilline, à l’association amoxicilline + acide clavulanique, aux glycopeptides et aux aminosides dans 100 % des cas. En revanche, on a rapporté une résistance de l’ordre de 18 % aux macrolides et de 45 % à la tétracycline. E. Coli était résistant à l’ampicilline dans 41,7 % des cas et sensible dans 100 % des cas à l’association amoxicilline + acide clavulanique, à la céfotaxime, aux fluoroquinolones et aux aminosides. Enfin, l’évolution de ces infections maternofœtales bactériennes était favorable dans 89,4 % des cas avec un taux de mortalité de l’ordre de 10,6 %. En effet, parmi les 89,4 % des cas qui ont évolué favorablement, 35,2 % étaient asymptomatiques et 53,7 % avaient une simple colonisation bactérienne. En revanche, tous les cas décédés étaient symptomatiques, parmi lesquels dix patients avaient une septicémie et trois patients avaient une méningite à streptocoque du groupe B. Parmi les 54 infections septicémiques,
2. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective de 121 cas d’infections maternofœtales bactériennes colligés entre janvier 1993 et décembre 2003 à l’unité de néonatalogie du service de pédiatrie et confirmées par le laboratoire de microbiologie de l’hôpital universitaire Tahar Sfar de Mahdia. Les critères d’inclusions étaient des nouveau-nés hospitalisés avant 72 heures de vie, ayant des arguments anamnestiques et/ou cliniques évocateurs d’infection maternofœtale confirmée par une hémoculture positive et/ou une ponction lombaire pathologique et/ou un prélèvement placentaire positif et/ou deux prélèvements périphériques positifs au même germe. Tous les nouveau-nés ont eu à l’admission en plus des prélèvements bactériologiques, un hémogramme, une radiographie de thorax et un dosage de la protéine C réactive (CRP) effectué après la 24e heure de vie. Le recueil des données épidémiologiques, cliniques et évolutives était fait pour chaque dossier à l’aide d’une fiche informatisée. 0399-077X/$ – see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.medmal.2009.08.018
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Fig. 1. Répartition des germes isolés au cours des infections fœtomaternelles. Distribution of pathogens identified in the course of maternofetal infections.
44 soit 81 % ont évolué favorablement. Chez les dix patients décédés par une septicémie, les germes isolés étaient E. coli dans quatre cas et K. pneumoniae dans six cas. En plus de l’aspect symptomatique de l’infection, d’autres facteurs surajoutés étaient de mauvais pronostic, à savoir la prématurité et le faible poids de naissance qui représentaient respectivement 61,5 et 76,9 % des cas décédés. 4. Discussion La fréquence des infections maternofœtales bactériennes dans notre établissement rejoigne les taux mentionnés généralement dans la littérature, entre une et quatre pour 1000 naissances vivantes [1]. Ce taux assez élevé est probablement dû en partie au recrutement de notre institution, concernant les soins périnatals (niveau 3) et qui est la seule au sein du gouvernorat de Mahdia (Tunisie) ; mais aussi à une définition plus élargie des infections maternofœtales. Ce taux reste inférieur à celui retrouvé par Gérardin et al. en 2008 qui était de 20 pour 1000 naissances vivantes [2]. La répartition des germes retrouvés dans ce type d’infection dans notre série est identique à celle habituellement mentionnée dans la littérature [3,4]. La prédominance du streptocoque B n’est plus à démontrer et de nombreuses propositions ont été faites pour tenter de prévenir, notamment en per partum, la contamination fœtale, mais dans notre pays, ce germe reste encore nettement prédominant et il l’est sans doute encore plus en l’absence d’une telle attitude de prévention. En revanche, dans une étude tunisienne qui a été réalisée dans les années 1990, Guediche et al. ont trouvé une nette prédominance des bacilles à Gram négatif (90,58 %) et surtout de l’E. coli (32,94 %), tandis que le streptocoque B n’a été isolé que dans 9,41 % des cas [4]. E. coli reste l’entérobactérie la plus fréquemment rapportée dans la littérature de même que dans notre série [1,3,4]. Sa sensibilité varie beaucoup en fonction de l’hospitalisation et l’antibiothérapie maternelle. Les germes plus inhabituels, staphylocoques, entérobactéries résistantes, Acinetobacter sont le résultat de la prise en charge des grossesses pathologiques par hospitalisation et souvent par antibiothérapie prolongées et/ou répétées [5].
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L’étude de la résistance des germes aux antibiotiques utilisés dans notre série a révélé la résistance potentielle des bacilles à Gram négatif (84,7 %), un taux assez proche (75 %) a été retrouvé en 2000, dans une étude franc¸aise [6]. En revanche, dans notre étude, la céfotaxime conserve son activité sur la totalité des souches de bacilles à Gram négatif et demeure active sur 100 % des souches. Concernant les streptocoques B, l’ampicilline était constamment efficace (100 % des cas). Parallèlement, nous n’avons pas noté de souches de streptocoque B résistantes de haut niveau aux aminosides contrairement à ce qui a été rapporté par Mairami-Kurkdjian et al. en 2003 [7], qui ont rapporté des taux de résistance respectifs à la kanamycine et à la gentamycine de l’ordre de 5,9 et 0,3 %. Toutefois, malgré les progrès de la réanimation néonatale et le développement de l’antibiothérapie, le pronostic des infections maternofœtales reste grave et cette gravité dépend, entre autres, du germe et de l’immaturité du système immunitaire du nouveau-né. 5. Conclusion L’incidence des infections maternofœtales bactériennes dans notre institution est assez importante, le profil bactériologique des germes responsables n’a pas changé au fil du temps, avec une prédominance des streptocoques B et d’E. coli. Une telle collaboration entre microbiologistes et cliniciens pédiatres et gynécologues-obstétriciens, permet une meilleure évaluation de l’écologie de ce type d’infection, un éventuel dépistage du portage vaginal du streptocoque B, ainsi qu’une meilleure prise en charge rapide et efficace de ce type d’infections. Références [1] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Diagnostic et traitement curatif de l’infection bactérienne précoce du nouveau-né. Recommandations pour la pratique clinique. Paris : ANAES, septembre 2002, http://www.anaes.fr (http://www.has sante. fr/portail/jcas/C 27226/diagnostic et traitement precdoce du nouveau ne). [2] Gérardin P, Fianu A, Choker G, Carbonnier M, Jamal-Bey K, Heisert M, et al. Infection bactérienne néonatale précoce dans le sud de la Réunion : incidence et application des critères de risque ANAES 2002. Med Mal Infect 2008;38:192–9. [3] Blond MH, Lenclen R, Poulain P, Guillaume S. Quels sont les risques liés aux portages vaginaux et aux infections génitales basses pour la mère, le fœtus et le nouveau-né ? J Gynecol Obstet Biol Reprod 1997;26: 13–28. [4] Guediche MN, Frih S, Bchir A, Ayeche R, Abroug S, Radhouane M. Profil bactériologique des infections maternofœtales en Tunisie. Med Mal Infect 1989;19:23–7. [5] Joseph TA, Pyati SP, Jacbs N. Neonatal early-onset Escherichia coli disease. The effect of intrapartum ampicillin. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:35–40. [6] Vial-Courmont M, Arnaud F, Guibert M, Lacaze-Masmonteil T. Épidémiologie de l’infection bactérienne maternofœtale : expérience d’un centre périnatal. J Pediatr Pueric 2000;13(Suppl. 1):4–9. [7] Mariani-Kurkdjian P, Benayoun E, Bingen E, Aujard Y. Group B streptococcus and high-level resistance to aminoglycosides: therapeutic implications for neonates. Arch Pediatr 2003;10:736–7.
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A. Ben Hadj Khalifa a,∗ H. Ben Hamouda b H. Soua b H. Braham a M.T. Sfar b M. Kheder a a Laboratoire de microbiologie, hôpital universitaire Tahar Sfar, 5100 Mahdia, Tunisie b Unité de néonatologie, service de pédiatrie, hôpital universitaire Tahar Sfar, 5100 Mahdia, Tunisie
∗ Auteur
correspondant. Adresse e-mail : aniswalid [email protected] (A. Ben Hadj Khalifa). 10 mai 2009 31 aoˆut 2009 Disponible sur Internet le 30 septembre 2009
Lettre à la rédaction Profil bactériologique des infections maternofœtales dans un hôpital du centre tunisien Bacteriological profile of maternofetal infections in Tunisian hospital
Mots clés : Nouveau-né ; Infection maternofœtale ; Résistance aux antibiotiques Keywords: Neonate; Maternofetal infection; Antibiotic resistance
1. Introduction
3. Résultats
L’infection bactérienne maternofœtale (IMF) reste une pathologie préoccupante et fréquente dans les services de néonatologie. Elle touche une à quatre pour 1000 naissances vivantes et elle est responsable d’une mortalité néonatale précoce élevée [1]. Le taux d’incidence des germes responsables d’infections maternofœtales varie d’un pays et d’une région à l’autre, conduisant à la nécessité d’adapter l’antibiothérapie probabiliste initiale à l’écologie bactérienne. L’approche diagnostique repose sur la conjonction de plusieurs faisceaux d’arguments anamnestiques, cliniques et biologiques, mais la certitude ne peut être apportée que par l’étude bactériologique. Notre travail se propose de déterminer le profil bactériologique des infections maternofœtales et d’étudier la sensibilité des germes isolés aux principaux antibiotiques.
L’incidence des IMF à la maternité centrale de notre hôpital était de 3,8 pour 1000 naissances vivantes. Les nouveau-nés étaient à terme dans 70 % des cas et hypotrophes dans 14,6 % des cas. Conformément aux critères d’inclusion, 87,6 % des nouveau-nés avaient une anamnèse infectieuse évocatrice et 31,4 % des cas étaient asymptomatiques. Sur le plan biologique, 31,8 % des cas avaient une CRP supérieure à 20 mg/l ; 8,3 % des cas avaient une leucopénie et 11,6 % des cas avaient une thrombopénie. Sur le plan bactériologique, nous avons retrouvé une septicémie dans 44,7 % des cas et une méningite dans 7 % des cas. Par ailleurs, 48,3 % des cas avaient une simple colonisation bactérienne. Le streptocoque B était le germe le plus fréquent (55,4 %), suivi de l’ensemble des bacilles à Gram négatif avec un taux de 38,8 %. Dans cet ensemble, les deux germes dominants étaient Escherichia coli et Klebsiella pneumoniae avec des taux respectifs de 22,3 et 9,1 % (Fig. 1). Les souches de streptocoque B étaient sensibles à la pénicilline G, à l’ampicilline, à l’association amoxicilline + acide clavulanique, aux glycopeptides et aux aminosides dans 100 % des cas. En revanche, on a rapporté une résistance de l’ordre de 18 % aux macrolides et de 45 % à la tétracycline. E. Coli était résistant à l’ampicilline dans 41,7 % des cas et sensible dans 100 % des cas à l’association amoxicilline + acide clavulanique, à la céfotaxime, aux fluoroquinolones et aux aminosides. Enfin, l’évolution de ces infections maternofœtales bactériennes était favorable dans 89,4 % des cas avec un taux de mortalité de l’ordre de 10,6 %. En effet, parmi les 89,4 % des cas qui ont évolué favorablement, 35,2 % étaient asymptomatiques et 53,7 % avaient une simple colonisation bactérienne. En revanche, tous les cas décédés étaient symptomatiques, parmi lesquels dix patients avaient une septicémie et trois patients avaient une méningite à streptocoque du groupe B. Parmi les 54 infections septicémiques,
2. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective de 121 cas d’infections maternofœtales bactériennes colligés entre janvier 1993 et décembre 2003 à l’unité de néonatalogie du service de pédiatrie et confirmées par le laboratoire de microbiologie de l’hôpital universitaire Tahar Sfar de Mahdia. Les critères d’inclusions étaient des nouveau-nés hospitalisés avant 72 heures de vie, ayant des arguments anamnestiques et/ou cliniques évocateurs d’infection maternofœtale confirmée par une hémoculture positive et/ou une ponction lombaire pathologique et/ou un prélèvement placentaire positif et/ou deux prélèvements périphériques positifs au même germe. Tous les nouveau-nés ont eu à l’admission en plus des prélèvements bactériologiques, un hémogramme, une radiographie de thorax et un dosage de la protéine C réactive (CRP) effectué après la 24e heure de vie. Le recueil des données épidémiologiques, cliniques et évolutives était fait pour chaque dossier à l’aide d’une fiche informatisée. 0399-077X/$ – see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.medmal.2009.08.018
Lettre à la rédaction / Médecine et maladies infectieuses 40 (2010) 180–182
Fig. 1. Répartition des germes isolés au cours des infections fœtomaternelles. Distribution of pathogens identified in the course of maternofetal infections.
44 soit 81 % ont évolué favorablement. Chez les dix patients décédés par une septicémie, les germes isolés étaient E. coli dans quatre cas et K. pneumoniae dans six cas. En plus de l’aspect symptomatique de l’infection, d’autres facteurs surajoutés étaient de mauvais pronostic, à savoir la prématurité et le faible poids de naissance qui représentaient respectivement 61,5 et 76,9 % des cas décédés. 4. Discussion La fréquence des infections maternofœtales bactériennes dans notre établissement rejoigne les taux mentionnés généralement dans la littérature, entre une et quatre pour 1000 naissances vivantes [1]. Ce taux assez élevé est probablement dû en partie au recrutement de notre institution, concernant les soins périnatals (niveau 3) et qui est la seule au sein du gouvernorat de Mahdia (Tunisie) ; mais aussi à une définition plus élargie des infections maternofœtales. Ce taux reste inférieur à celui retrouvé par Gérardin et al. en 2008 qui était de 20 pour 1000 naissances vivantes [2]. La répartition des germes retrouvés dans ce type d’infection dans notre série est identique à celle habituellement mentionnée dans la littérature [3,4]. La prédominance du streptocoque B n’est plus à démontrer et de nombreuses propositions ont été faites pour tenter de prévenir, notamment en per partum, la contamination fœtale, mais dans notre pays, ce germe reste encore nettement prédominant et il l’est sans doute encore plus en l’absence d’une telle attitude de prévention. En revanche, dans une étude tunisienne qui a été réalisée dans les années 1990, Guediche et al. ont trouvé une nette prédominance des bacilles à Gram négatif (90,58 %) et surtout de l’E. coli (32,94 %), tandis que le streptocoque B n’a été isolé que dans 9,41 % des cas [4]. E. coli reste l’entérobactérie la plus fréquemment rapportée dans la littérature de même que dans notre série [1,3,4]. Sa sensibilité varie beaucoup en fonction de l’hospitalisation et l’antibiothérapie maternelle. Les germes plus inhabituels, staphylocoques, entérobactéries résistantes, Acinetobacter sont le résultat de la prise en charge des grossesses pathologiques par hospitalisation et souvent par antibiothérapie prolongées et/ou répétées [5].
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L’étude de la résistance des germes aux antibiotiques utilisés dans notre série a révélé la résistance potentielle des bacilles à Gram négatif (84,7 %), un taux assez proche (75 %) a été retrouvé en 2000, dans une étude franc¸aise [6]. En revanche, dans notre étude, la céfotaxime conserve son activité sur la totalité des souches de bacilles à Gram négatif et demeure active sur 100 % des souches. Concernant les streptocoques B, l’ampicilline était constamment efficace (100 % des cas). Parallèlement, nous n’avons pas noté de souches de streptocoque B résistantes de haut niveau aux aminosides contrairement à ce qui a été rapporté par Mairami-Kurkdjian et al. en 2003 [7], qui ont rapporté des taux de résistance respectifs à la kanamycine et à la gentamycine de l’ordre de 5,9 et 0,3 %. Toutefois, malgré les progrès de la réanimation néonatale et le développement de l’antibiothérapie, le pronostic des infections maternofœtales reste grave et cette gravité dépend, entre autres, du germe et de l’immaturité du système immunitaire du nouveau-né. 5. Conclusion L’incidence des infections maternofœtales bactériennes dans notre institution est assez importante, le profil bactériologique des germes responsables n’a pas changé au fil du temps, avec une prédominance des streptocoques B et d’E. coli. Une telle collaboration entre microbiologistes et cliniciens pédiatres et gynécologues-obstétriciens, permet une meilleure évaluation de l’écologie de ce type d’infection, un éventuel dépistage du portage vaginal du streptocoque B, ainsi qu’une meilleure prise en charge rapide et efficace de ce type d’infections. Références [1] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Diagnostic et traitement curatif de l’infection bactérienne précoce du nouveau-né. Recommandations pour la pratique clinique. Paris : ANAES, septembre 2002, http://www.anaes.fr (http://www.has sante. fr/portail/jcas/C 27226/diagnostic et traitement precdoce du nouveau ne). [2] Gérardin P, Fianu A, Choker G, Carbonnier M, Jamal-Bey K, Heisert M, et al. Infection bactérienne néonatale précoce dans le sud de la Réunion : incidence et application des critères de risque ANAES 2002. Med Mal Infect 2008;38:192–9. [3] Blond MH, Lenclen R, Poulain P, Guillaume S. Quels sont les risques liés aux portages vaginaux et aux infections génitales basses pour la mère, le fœtus et le nouveau-né ? J Gynecol Obstet Biol Reprod 1997;26: 13–28. [4] Guediche MN, Frih S, Bchir A, Ayeche R, Abroug S, Radhouane M. Profil bactériologique des infections maternofœtales en Tunisie. Med Mal Infect 1989;19:23–7. [5] Joseph TA, Pyati SP, Jacbs N. Neonatal early-onset Escherichia coli disease. The effect of intrapartum ampicillin. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:35–40. [6] Vial-Courmont M, Arnaud F, Guibert M, Lacaze-Masmonteil T. Épidémiologie de l’infection bactérienne maternofœtale : expérience d’un centre périnatal. J Pediatr Pueric 2000;13(Suppl. 1):4–9. [7] Mariani-Kurkdjian P, Benayoun E, Bingen E, Aujard Y. Group B streptococcus and high-level resistance to aminoglycosides: therapeutic implications for neonates. Arch Pediatr 2003;10:736–7.
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Lettre à la rédaction / Médecine et maladies infectieuses 40 (2010) 180–182
A. Ben Hadj Khalifa a,∗ H. Ben Hamouda b H. Soua b H. Braham a M.T. Sfar b M. Kheder a a Laboratoire de microbiologie, hôpital universitaire Tahar Sfar, 5100 Mahdia, Tunisie b Unité de néonatologie, service de pédiatrie, hôpital universitaire Tahar Sfar, 5100 Mahdia, Tunisie
∗ Auteur
correspondant. Adresse e-mail : aniswalid [email protected] (A. Ben Hadj Khalifa). 10 mai 2009 31 aoˆut 2009 Disponible sur Internet le 30 septembre 2009