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Proposition d’un algorithme en cas de vaisseaux mammaires internes inutilisables lors d’une reconstruction mammaire par DIEP
Annales de chirurgie plastique esthétique (2013) 58, 69—73
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
CAS CLINIQUE
Proposition d’un algorithme en cas de vaisseaux mammaires internes inutilisables lors d’une reconstruction mammaire par DIEP Strategies in case of unusable internal mammary vessels in a mammary reconstruction by DIEP E. Cohen-Hayoun *, R. Pessis, C. Lkah, M. Atlan ˆ pital Rene ´ -Dubos, 6, avenue de l’ıˆle-de-France, 95300 Pontoise, France Service de chirurgie plastique, ho Rec¸u le 3 octobre 2012 ; accepte´ le 3 octobre 2012
MOTS CLÉS Deep inferior epigastric perforator ; Vaisseaux mammaires internes ; Vaisseaux circonflexes scapulaires ; Veine céphalique
Résumé Introduction. — Nous avons mené une étude qui analyse la stratégie de branchement microvasculaire du deep inferior epigastric perforator (DIEP) en cas de vaisseaux mammaires internes inutilisables en peropératoire. Mate´riel et me´thode. — Il s’agit d’une série de cinq cas de reconstructions mammaires par DIEP, pratiqués dans un service de chirurgie plastique. Nous proposons un algorithme de branchement en cas d’artère et/ou de veine jugées insuffisantes selon nos critères de jugements. Re ´sultats. — En cas d’artère mammaire interne jugée insuffisante, nous avons changé de site receveur et anastomosé le lambeau aux vaisseaux circonflexes scapulaires. En cas de veine mammaire interne jugée inutilisable et d’artère utilisable, nous avons anastomosé le lambeau à l’artère mammaire interne et à la veine céphalique déroutée. Nous avons ajouté une suppléance veineuse par un branchement à la deuxième veine épigastrique inférieure profonde par la technique de coupler. Conclusion. — Nos critères de jugement de la qualité des vaisseaux nous ont guidé dans nos choix d’anastomoses du lambeau. Les vaisseaux circonflexes scapulaires ont été la première alternative aux vaisseaux mammaires internes. Dans tous les cas, nous avons préservé le pédicule thoracodorsal. # 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Cohen-Hayoun). 0294-1260/$ — see front matter # 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2012.10.004
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KEYWORDS Deep inferior epigastric perforator; Internal mammary vessels; Circumflex scapular vessels; Cephalic vein
E. Cohen-Hayoun et al. Summary Introduction. — We analyzed the strategy of microvascular connection during the DIEP in case of unusable internal mammary vessels in intraoperative period. Material and method. — It is about five cases of mammary reconstructions by DIEP practiced in a plastic surgery department. We modified our connections because the quality of the artery and/ or the vein was considered insufficient. Results. — In case of internal mammary artery unusable, we changed the donor site and the flap was anastomosed with circumflexe scapular vessels. In case of internal mammary vein judged unusable but with usable artery, we anastomosed the DIEP with the internal mammary artery and with the cephalic vein. We added a venous substitution by the second connection with the deep inferior epigastric venous by coupler’s technique. Conclusion. — Circumflexe scapular artery was the first alternative of internal mammary artery. In every case we protected the thoracodorsal pedicle. # 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
terminoterminale du pédicule du lambeau aux vaisseaux mammaires internes. Dans cinq cas, après examen peropératoire des vaisseaux mammaires internes, nous avons jugé leur qualité insuffisante pour le branchement et nous avons choisi un autre site receveur. Nous avons déterminé de façon arbitraire des critères de qualité des vaisseaux nous permettant de réaliser ou non les anastomoses. L’artère mammaire interne était jugée inutilisable si son diamètre était inférieur à 1 mm, si elle n’était pas battante à l’œil nu, et si le jet était insuffisant à la section. La veine mammaire interne était jugée inutilisable si son diamètre était inférieur à 1 mm. Nous n’avons pas réalisé de branchement terminolatéral du pédicule du lambeau aux vaisseaux mammaires internes. Nous décrivons pour chaque cas, quels vaisseaux receveurs ont été anastomosés au lambeau de DIEP quand l’un des vaisseaux mammaires internes était inutilisable.
Introduction Les vaisseaux mammaires internes sont le site receveur de premier choix dans la reconstruction mammaire par un lambeau libre de deep inferior epigastric perforator (DIEP). La radiothérapie préopératoire est un facteur d’altération de ces vaisseaux. Durant l’intervention, ils sont parfois non utilisables. Nous nous sommes interrogés sur les types d’anastomoses à pratiquer en cas d’artère et/ou de veine mammaire interne inutilisables en peropératoire. Les vaisseaux receveurs alternatifs sont les vaisseaux circonflexes scapulaires, thoracodorsaux et les vaisseaux mammaires internes controlatéraux. L’anastomose terminolatérale des vaisseaux épigastriques inférieurs aux vaisseaux mammaires internes jugés inutilisables peut être pratiquée.
Matériel et méthodes Résultats Nous avons réalisé une étude rétrospective sur un an de 2010 à 2011, dans un service de chirurgie plastique. Durant cette période, 23 patientes ont bénéficié d’une reconstruction mammaire par lambeau libre de DIEP. La technique microchirurgicale de première intention était une anastomose
Les branchements alternatifs utilisés dans les cinq cas décrits sont : les vaisseaux circonflexes scapulaires, la veine céphalique déroutée, la veine du grand dentelé déroutée, la portion distale ou proximale de la veine mammaire interne.
AMI (-) / VMI (+)
AMI (+) / VMI (-)
AMI (-) / VMI ( -)
AEIP + AMI VEIP + VC déroutée Suppléance veineuse par VEIP + VMI au coupler
EXPLORATION DES VCS
VCS (+)
AEIP + ACS VEIP + VCS suppléance veineuse
VCS (-)
AEIP + AMI controlatérale VEIP + VMI controlatéral suppléance veineuse
Figure 1 Stratégie alternative. AMI : artère mammaire interne ; VMI : veine mammaire interne ; AEIP : artère épigastrique inférieure profonde ; VEIP : veine épigastrique inférieure profonde ; VC : veine céphalique ; VCS : vaisseaux circonflexes scapulaires ; ACS : artère circonflexe scapulaire ; VCS : veine circonflexe scapulaire.
Vaisseaux mammaires internes inutilisables — reconstruction par DIEP
Cas no 1 La rupture longitudinale de l’artère mammaire interne après l’anastomose avec l’artère épigastrique inférieure profonde nous a conduit à anastomoser le lambeau aux vaisseaux circonflexes scapulaires.
Cas no 2 L’artère mammaire interne était inutilisable car son diamètre était inférieur à 1 mm. Nous avons recherché les vaisseaux circonflexes scapulaires. Ils étaient de bonne qualité. Nous avons anastomosé le lambeau aux vaisseaux circonflexes scapulaires.
Cas no 3 L’artère mammaire interne était satisfaisante mais le diamètre veineux était inférieur à 1 mm. Avant de commencer l’anastomose artérielle, nous avons recherché les vaisseaux circonflexes scapulaires mais ils n’étaient pas pulsatiles. Nous avons donc anastomosé l’artère épigastrique inférieure profonde à l’artère mammaire interne, puis nous avons dérouté la veine céphalique pour l’anastomoser à une veine épigastrique inférieure profonde. L’autre veine épigastrique inférieure profonde a été anastomosée à la veine mammaire interne par le Coupler1.
Cas no 4 L’artère mammaire interne était satisfaisante mais le diamètre veineux était inférieur à 1 mm. Nous avons recherché les vaisseaux circonflexes scapulaires mais ils étaient clipés suite à un curage axillaire. Nous avons anastomosé l’artère épigastrique inférieure profonde à l’artère mammaire interne. Et nous avons dérouté la veine céphalique qui a été anastomosée à une veine épigastrique inférieure profonde. L’autre veine épigastrique inférieure profonde a été anastomosée à la veine mammaire interne par le Coupler1.
Cas no 5 L’artère mammaire interne était de bonne qualité mais la veine mammaire interne était inférieure à 1 mm. Nous avons recherché les vaisseaux circonflexes scapulaires mais l’artère n’était pas pulsatile à l’œil nu. Nous avons isolé une veine du muscle grand dentelé de diamètre supérieur à 1 mm. Nous avons anastomosé le lambeau à l’artère mammaire interne et à la veine du muscle du grand dentelé déroutée. La deuxième veine épigastrique inférieure profonde a été anastomosée à la veine mammaire interne au Coupler1. On ne constate aucune thrombose artérielle ou veineuse des lambeaux à distance.
Discussion Dans le cadre de cette étude, nous avons défini la faisabilité des anastomoses avec des vaisseaux de diamètre supérieur à 1 mm, une artère pulsatile à l’œil nu, un jet suffisant à la
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section. Quand les critères n’étaient pas remplis, nous avons changé de vaisseaux receveurs. Dans notre série, la qualité peropératoire des vaisseaux mammaires était insuffisante dans cinq cas.
Stratégie en cas d’artère mammaire interne inutilisable L’artère s’est déchirée dans le sens longitudinal après l’anastomose (cas no 1). Une seule étude a rapporté un cas de rupture spontanée peropératoire de l’artère mammaire interne [1]. En effet, la radiothérapie préopératoire est incriminée comme étant le facteur de fragilité des vaisseaux. Une autre étude [2] établit les effets de la radiothérapie sur l’artère mammaire interne et conclut qu’il n’y a pas de différence significative entre le diamètre de l’artère irradiée et celui de l’artère non irradiée mais que le flux est augmenté de façon significative au doppler. Nous avons utilisé les vaisseaux receveurs circonflexes scapulaires car ils sont le premier site alternatif et ils étaient de bonne qualité (cas no 1 et 2). Nous ne réalisons pas d’anastomose terminolatérale de l’artère épigastrique inférieure profonde à l’artère mammaire interne. Notre choix s’est basé sur une revue de la littérature. Le Pr Lantieri a étudié 40 cas de DIEP anastomosés en première intention aux vaisseaux circonflexes scapulaires [3]. Il conclut dans son étude que le pédicule circonflexe scapulaire est un site de branchement de choix car il épargne le pédicule thoracodorsal. Préserver le pédicule thoracodorsal permet de proposer aux patientes le lambeau grand dorsal en cas d’échec de la technique par DIEP. Un autre avantage du choix des vaisseaux receveurs circonflexes scapulaires est l’existence d’une deuxième veine receveuse accessible à un branchement permettant d’augmenter le retour veineux du lambeau (cas no 1). Ce qui est rarement le cas lors d’un DIEP anastomosé aux vaisseaux mammaires internes puisque la présence d’une deuxième veine mammaire est inconstante.
Stratégie en cas de veine mammaire interne inutilisable La veine mammaire interne était de diamètre inférieur à 1 mm de diamètre alors que l’artère était de bonne qualité (cas no 3, 4 et 5). Même si nous avons eu la possibilité d’utiliser l’artère, nous avons choisi d’explorer le creux axillaire pour analyser la qualité des vaisseaux circonflexes scapulaires. Nous avons considéré que le pédicule circonflexe scapulaire était le site de branchement alternatif de premier choix pour l’artère et la veine. Le pédicule était clipé suite au curage axillaire (cas no 3) et l’artère n’était pas pulsatile à l’œil nu (cas no 4 et 5). Nous avons choisi une solution alternative. Nous avons anastomosé l’artère épigastrique inférieure profonde à l’artère mammaire interne et la veine épigastrique inférieure profonde à la veine céphalique. Son déroutage a été effectué à partir du sillon delto-pectoral ou de la fosse infra-claviculaire jusqu’à la ligne axillaire antérieure [4]. Guzzeti et Thione ont décrit la possibilité de dérouter la veine basilique [5].
72 Cette solution nous a permis d’utiliser l’artère mammaire interne et de préserver le pédicule thoracodorsal.
Stratégie en cas d’artère mammaire interne et d’artère circonflexe scapulaire non utilisables Nous n’avons pas rencontré ce cas mais nous proposons un branchement à l’artère mammaire interne controlatérale. La nécessité d’une dissection supplémentaire et d’une tunnellisation sous-cutanée du pédicule rend le montage fragile. De plus, cela entraîne une difficulté de conformation du lambeau. Certains effectuent dans ce cas une anastomose terminolatérale de l’artère du lambeau à l’artère mammaire interne.
La suppléance veineuse au lambeau La souffrance tissulaire par congestion veineuse est la cause la plus fréquente de nécrose partielle ou totale du DIEP [6]. Pour optimiser le retour veineux du lambeau, nous avons réalisé une seconde anastomose veineuse de la veine épigastrique inférieure profonde à la veine mammaire interne jugée de mauvais calibre par le système Coupler1 (Synovis) (cas no 3, 4 et 5). Le Coupler1 nous a permis de régler les problèmes d’incongruence de calibre des veines et de gagner du temps opératoire. Le Patency test a confirmé une bonne perméabilité de l’anastomose en cas de veine dont le diamètre était inférieur à 1 mm. Quel que soit la qualité de la veine mammaire interne, le problème du retour veineux du lambeau dépend de la qualité de l’anastomose veineuse ainsi que de la configuration du réseau veineux du lambeau lui-même. Afin de limiter les risques de congestion veineuse, plusieurs techniques sont décrites par la littérature. Chan et al. [7] et Kerr-Valentic et al. [8] ont effectué une anastomose antérograde sur la portion proximale, et une anastomose rétrograde sur la portion distale de la veine mammaire interne. Il s’agissait du prélèvement d’un DIEP volumineux à double pédicule. Le choix d’un branchement rétrograde sur la portion distale est lié à l’absence théorique de valvules. Or une étude anatomique sur cadavre montre que sur 32 veines mammaires internes étudiées entre le deuxième et le troisième espace intercostal, 21 ont des valves bicuspides ou tricuspides [9]. Cette voie alternative de drainage n’est pas dominante, il faut la considérer comme une source additionnelle de retour veineux pour le lambeau. En cas de congestion veineuse peropératoire, la suppléance veineuse peut aussi être assurée par un branchement de la veine épigastrique inférieure superficielle à la veine épigastrique inférieure profonde. Cela permettrait d’ouvrir le réseau des veines comittentes du lambeau et d’homogénéiser la distribution veineuse entre le réseau superficiel et profond [10]. D’ailleurs, lorsque survient une congestion veineuse du lambeau après une anastomose veineuse, il s’agit, soit d’un réseau veineux superficiel prédominant, soit d’une mauvaise sélection des vaisseaux perforants lors du prélèvement.
E. Cohen-Hayoun et al. Enfin, la suppléance veineuse peut être assurée par le branchement de la deuxième veine épigastrique inférieure à une veine locorégionale. En conclusion, l’amélioration du retour veineux par un deuxième branchement fiabilise la vitalité du lambeau. Notre pratique d’une suppléance veineuse au lambeau correspond à la revue de la littérature.
Proposition d’un algorithme Les critères de fiabilité des vaisseaux mammaires internes jugés de bonne qualité en peropératoire pour l’artère sont un aspect battant à l’œil nu, un diamètre supérieur à 1 mm, un jet pulsatile à la section. La veine est jugée de bonne qualité si son diamètre est supérieur à 1 mm (Fig. 1). Si l’un de ces critères n’est pas rempli, nous considérons le vaisseau inutilisable. Si l’artère mammaire interne est non utilisable, les vaisseaux circonflexes scapulaires sont les vaisseaux receveurs de première intention. Si la veine mammaire interne est inutilisable et que l’artère mammaire interne est de bonne qualité, il faut rechercher les vaisseaux circonflexes scapulaires. Si les vaisseaux circonflexes scapulaires sont jugés de bonne qualité, il faut anastomoser le lambeau au pédicule et assurer si possible une deuxième anastomose veineuse de suppléance. Si les vaisseaux circonflexes sont non utilisables (selon les critères précités), le lambeau est anastomosé à l’artère mammaire interne et à une veine locorégionale déroutée (céphalique, basilique, grand dentelé). La suppléance veineuse est assurée par la technique de Coupler1 à la veine mammaire interne jugée de mauvaise qualité. Si l’artère mammaire interne et l’artère circonflexe sont inutilisables, on peut anastomoser les vaisseaux mammaires internes controlatéraux.
Conclusion Les vaisseaux circonflexes scapulaires sont les vaisseaux receveurs alternatifs de première intention. Notre priorité est de préserver le pédicule du grand dorsal qui, en cas d’échec du DIEP, reste l’un des moyens de reconstruction mammaire les plus fiables, en comparaison aux reconstructions microchirurgicales. De plus, nous avons décrit des critères de fiabilité peropératoire des vaisseaux, mais il serait intéressant de définir des critères de fiabilité préopératoire permettant d’éviter une dissection inutile des vaisseaux mammaires internes. L’écho-Doppler avant l’intervention serait un examen paraclinique à développer.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Leclère FM, Mordon S, Ramboaniaina S, Schoofs M. Breast reconstruction with a free DIEP flap complicated by spontaneous
Vaisseaux mammaires internes inutilisables — reconstruction par DIEP
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CAS CLINIQUE
Proposition d’un algorithme en cas de vaisseaux mammaires internes inutilisables lors d’une reconstruction mammaire par DIEP Strategies in case of unusable internal mammary vessels in a mammary reconstruction by DIEP E. Cohen-Hayoun *, R. Pessis, C. Lkah, M. Atlan ˆ pital Rene ´ -Dubos, 6, avenue de l’ıˆle-de-France, 95300 Pontoise, France Service de chirurgie plastique, ho Rec¸u le 3 octobre 2012 ; accepte´ le 3 octobre 2012
MOTS CLÉS Deep inferior epigastric perforator ; Vaisseaux mammaires internes ; Vaisseaux circonflexes scapulaires ; Veine céphalique
Résumé Introduction. — Nous avons mené une étude qui analyse la stratégie de branchement microvasculaire du deep inferior epigastric perforator (DIEP) en cas de vaisseaux mammaires internes inutilisables en peropératoire. Mate´riel et me´thode. — Il s’agit d’une série de cinq cas de reconstructions mammaires par DIEP, pratiqués dans un service de chirurgie plastique. Nous proposons un algorithme de branchement en cas d’artère et/ou de veine jugées insuffisantes selon nos critères de jugements. Re ´sultats. — En cas d’artère mammaire interne jugée insuffisante, nous avons changé de site receveur et anastomosé le lambeau aux vaisseaux circonflexes scapulaires. En cas de veine mammaire interne jugée inutilisable et d’artère utilisable, nous avons anastomosé le lambeau à l’artère mammaire interne et à la veine céphalique déroutée. Nous avons ajouté une suppléance veineuse par un branchement à la deuxième veine épigastrique inférieure profonde par la technique de coupler. Conclusion. — Nos critères de jugement de la qualité des vaisseaux nous ont guidé dans nos choix d’anastomoses du lambeau. Les vaisseaux circonflexes scapulaires ont été la première alternative aux vaisseaux mammaires internes. Dans tous les cas, nous avons préservé le pédicule thoracodorsal. # 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Cohen-Hayoun). 0294-1260/$ — see front matter # 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2012.10.004
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KEYWORDS Deep inferior epigastric perforator; Internal mammary vessels; Circumflex scapular vessels; Cephalic vein
E. Cohen-Hayoun et al. Summary Introduction. — We analyzed the strategy of microvascular connection during the DIEP in case of unusable internal mammary vessels in intraoperative period. Material and method. — It is about five cases of mammary reconstructions by DIEP practiced in a plastic surgery department. We modified our connections because the quality of the artery and/ or the vein was considered insufficient. Results. — In case of internal mammary artery unusable, we changed the donor site and the flap was anastomosed with circumflexe scapular vessels. In case of internal mammary vein judged unusable but with usable artery, we anastomosed the DIEP with the internal mammary artery and with the cephalic vein. We added a venous substitution by the second connection with the deep inferior epigastric venous by coupler’s technique. Conclusion. — Circumflexe scapular artery was the first alternative of internal mammary artery. In every case we protected the thoracodorsal pedicle. # 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
terminoterminale du pédicule du lambeau aux vaisseaux mammaires internes. Dans cinq cas, après examen peropératoire des vaisseaux mammaires internes, nous avons jugé leur qualité insuffisante pour le branchement et nous avons choisi un autre site receveur. Nous avons déterminé de façon arbitraire des critères de qualité des vaisseaux nous permettant de réaliser ou non les anastomoses. L’artère mammaire interne était jugée inutilisable si son diamètre était inférieur à 1 mm, si elle n’était pas battante à l’œil nu, et si le jet était insuffisant à la section. La veine mammaire interne était jugée inutilisable si son diamètre était inférieur à 1 mm. Nous n’avons pas réalisé de branchement terminolatéral du pédicule du lambeau aux vaisseaux mammaires internes. Nous décrivons pour chaque cas, quels vaisseaux receveurs ont été anastomosés au lambeau de DIEP quand l’un des vaisseaux mammaires internes était inutilisable.
Introduction Les vaisseaux mammaires internes sont le site receveur de premier choix dans la reconstruction mammaire par un lambeau libre de deep inferior epigastric perforator (DIEP). La radiothérapie préopératoire est un facteur d’altération de ces vaisseaux. Durant l’intervention, ils sont parfois non utilisables. Nous nous sommes interrogés sur les types d’anastomoses à pratiquer en cas d’artère et/ou de veine mammaire interne inutilisables en peropératoire. Les vaisseaux receveurs alternatifs sont les vaisseaux circonflexes scapulaires, thoracodorsaux et les vaisseaux mammaires internes controlatéraux. L’anastomose terminolatérale des vaisseaux épigastriques inférieurs aux vaisseaux mammaires internes jugés inutilisables peut être pratiquée.
Matériel et méthodes Résultats Nous avons réalisé une étude rétrospective sur un an de 2010 à 2011, dans un service de chirurgie plastique. Durant cette période, 23 patientes ont bénéficié d’une reconstruction mammaire par lambeau libre de DIEP. La technique microchirurgicale de première intention était une anastomose
Les branchements alternatifs utilisés dans les cinq cas décrits sont : les vaisseaux circonflexes scapulaires, la veine céphalique déroutée, la veine du grand dentelé déroutée, la portion distale ou proximale de la veine mammaire interne.
AMI (-) / VMI (+)
AMI (+) / VMI (-)
AMI (-) / VMI ( -)
AEIP + AMI VEIP + VC déroutée Suppléance veineuse par VEIP + VMI au coupler
EXPLORATION DES VCS
VCS (+)
AEIP + ACS VEIP + VCS suppléance veineuse
VCS (-)
AEIP + AMI controlatérale VEIP + VMI controlatéral suppléance veineuse
Figure 1 Stratégie alternative. AMI : artère mammaire interne ; VMI : veine mammaire interne ; AEIP : artère épigastrique inférieure profonde ; VEIP : veine épigastrique inférieure profonde ; VC : veine céphalique ; VCS : vaisseaux circonflexes scapulaires ; ACS : artère circonflexe scapulaire ; VCS : veine circonflexe scapulaire.
Vaisseaux mammaires internes inutilisables — reconstruction par DIEP
Cas no 1 La rupture longitudinale de l’artère mammaire interne après l’anastomose avec l’artère épigastrique inférieure profonde nous a conduit à anastomoser le lambeau aux vaisseaux circonflexes scapulaires.
Cas no 2 L’artère mammaire interne était inutilisable car son diamètre était inférieur à 1 mm. Nous avons recherché les vaisseaux circonflexes scapulaires. Ils étaient de bonne qualité. Nous avons anastomosé le lambeau aux vaisseaux circonflexes scapulaires.
Cas no 3 L’artère mammaire interne était satisfaisante mais le diamètre veineux était inférieur à 1 mm. Avant de commencer l’anastomose artérielle, nous avons recherché les vaisseaux circonflexes scapulaires mais ils n’étaient pas pulsatiles. Nous avons donc anastomosé l’artère épigastrique inférieure profonde à l’artère mammaire interne, puis nous avons dérouté la veine céphalique pour l’anastomoser à une veine épigastrique inférieure profonde. L’autre veine épigastrique inférieure profonde a été anastomosée à la veine mammaire interne par le Coupler1.
Cas no 4 L’artère mammaire interne était satisfaisante mais le diamètre veineux était inférieur à 1 mm. Nous avons recherché les vaisseaux circonflexes scapulaires mais ils étaient clipés suite à un curage axillaire. Nous avons anastomosé l’artère épigastrique inférieure profonde à l’artère mammaire interne. Et nous avons dérouté la veine céphalique qui a été anastomosée à une veine épigastrique inférieure profonde. L’autre veine épigastrique inférieure profonde a été anastomosée à la veine mammaire interne par le Coupler1.
Cas no 5 L’artère mammaire interne était de bonne qualité mais la veine mammaire interne était inférieure à 1 mm. Nous avons recherché les vaisseaux circonflexes scapulaires mais l’artère n’était pas pulsatile à l’œil nu. Nous avons isolé une veine du muscle grand dentelé de diamètre supérieur à 1 mm. Nous avons anastomosé le lambeau à l’artère mammaire interne et à la veine du muscle du grand dentelé déroutée. La deuxième veine épigastrique inférieure profonde a été anastomosée à la veine mammaire interne au Coupler1. On ne constate aucune thrombose artérielle ou veineuse des lambeaux à distance.
Discussion Dans le cadre de cette étude, nous avons défini la faisabilité des anastomoses avec des vaisseaux de diamètre supérieur à 1 mm, une artère pulsatile à l’œil nu, un jet suffisant à la
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section. Quand les critères n’étaient pas remplis, nous avons changé de vaisseaux receveurs. Dans notre série, la qualité peropératoire des vaisseaux mammaires était insuffisante dans cinq cas.
Stratégie en cas d’artère mammaire interne inutilisable L’artère s’est déchirée dans le sens longitudinal après l’anastomose (cas no 1). Une seule étude a rapporté un cas de rupture spontanée peropératoire de l’artère mammaire interne [1]. En effet, la radiothérapie préopératoire est incriminée comme étant le facteur de fragilité des vaisseaux. Une autre étude [2] établit les effets de la radiothérapie sur l’artère mammaire interne et conclut qu’il n’y a pas de différence significative entre le diamètre de l’artère irradiée et celui de l’artère non irradiée mais que le flux est augmenté de façon significative au doppler. Nous avons utilisé les vaisseaux receveurs circonflexes scapulaires car ils sont le premier site alternatif et ils étaient de bonne qualité (cas no 1 et 2). Nous ne réalisons pas d’anastomose terminolatérale de l’artère épigastrique inférieure profonde à l’artère mammaire interne. Notre choix s’est basé sur une revue de la littérature. Le Pr Lantieri a étudié 40 cas de DIEP anastomosés en première intention aux vaisseaux circonflexes scapulaires [3]. Il conclut dans son étude que le pédicule circonflexe scapulaire est un site de branchement de choix car il épargne le pédicule thoracodorsal. Préserver le pédicule thoracodorsal permet de proposer aux patientes le lambeau grand dorsal en cas d’échec de la technique par DIEP. Un autre avantage du choix des vaisseaux receveurs circonflexes scapulaires est l’existence d’une deuxième veine receveuse accessible à un branchement permettant d’augmenter le retour veineux du lambeau (cas no 1). Ce qui est rarement le cas lors d’un DIEP anastomosé aux vaisseaux mammaires internes puisque la présence d’une deuxième veine mammaire est inconstante.
Stratégie en cas de veine mammaire interne inutilisable La veine mammaire interne était de diamètre inférieur à 1 mm de diamètre alors que l’artère était de bonne qualité (cas no 3, 4 et 5). Même si nous avons eu la possibilité d’utiliser l’artère, nous avons choisi d’explorer le creux axillaire pour analyser la qualité des vaisseaux circonflexes scapulaires. Nous avons considéré que le pédicule circonflexe scapulaire était le site de branchement alternatif de premier choix pour l’artère et la veine. Le pédicule était clipé suite au curage axillaire (cas no 3) et l’artère n’était pas pulsatile à l’œil nu (cas no 4 et 5). Nous avons choisi une solution alternative. Nous avons anastomosé l’artère épigastrique inférieure profonde à l’artère mammaire interne et la veine épigastrique inférieure profonde à la veine céphalique. Son déroutage a été effectué à partir du sillon delto-pectoral ou de la fosse infra-claviculaire jusqu’à la ligne axillaire antérieure [4]. Guzzeti et Thione ont décrit la possibilité de dérouter la veine basilique [5].
72 Cette solution nous a permis d’utiliser l’artère mammaire interne et de préserver le pédicule thoracodorsal.
Stratégie en cas d’artère mammaire interne et d’artère circonflexe scapulaire non utilisables Nous n’avons pas rencontré ce cas mais nous proposons un branchement à l’artère mammaire interne controlatérale. La nécessité d’une dissection supplémentaire et d’une tunnellisation sous-cutanée du pédicule rend le montage fragile. De plus, cela entraîne une difficulté de conformation du lambeau. Certains effectuent dans ce cas une anastomose terminolatérale de l’artère du lambeau à l’artère mammaire interne.
La suppléance veineuse au lambeau La souffrance tissulaire par congestion veineuse est la cause la plus fréquente de nécrose partielle ou totale du DIEP [6]. Pour optimiser le retour veineux du lambeau, nous avons réalisé une seconde anastomose veineuse de la veine épigastrique inférieure profonde à la veine mammaire interne jugée de mauvais calibre par le système Coupler1 (Synovis) (cas no 3, 4 et 5). Le Coupler1 nous a permis de régler les problèmes d’incongruence de calibre des veines et de gagner du temps opératoire. Le Patency test a confirmé une bonne perméabilité de l’anastomose en cas de veine dont le diamètre était inférieur à 1 mm. Quel que soit la qualité de la veine mammaire interne, le problème du retour veineux du lambeau dépend de la qualité de l’anastomose veineuse ainsi que de la configuration du réseau veineux du lambeau lui-même. Afin de limiter les risques de congestion veineuse, plusieurs techniques sont décrites par la littérature. Chan et al. [7] et Kerr-Valentic et al. [8] ont effectué une anastomose antérograde sur la portion proximale, et une anastomose rétrograde sur la portion distale de la veine mammaire interne. Il s’agissait du prélèvement d’un DIEP volumineux à double pédicule. Le choix d’un branchement rétrograde sur la portion distale est lié à l’absence théorique de valvules. Or une étude anatomique sur cadavre montre que sur 32 veines mammaires internes étudiées entre le deuxième et le troisième espace intercostal, 21 ont des valves bicuspides ou tricuspides [9]. Cette voie alternative de drainage n’est pas dominante, il faut la considérer comme une source additionnelle de retour veineux pour le lambeau. En cas de congestion veineuse peropératoire, la suppléance veineuse peut aussi être assurée par un branchement de la veine épigastrique inférieure superficielle à la veine épigastrique inférieure profonde. Cela permettrait d’ouvrir le réseau des veines comittentes du lambeau et d’homogénéiser la distribution veineuse entre le réseau superficiel et profond [10]. D’ailleurs, lorsque survient une congestion veineuse du lambeau après une anastomose veineuse, il s’agit, soit d’un réseau veineux superficiel prédominant, soit d’une mauvaise sélection des vaisseaux perforants lors du prélèvement.
E. Cohen-Hayoun et al. Enfin, la suppléance veineuse peut être assurée par le branchement de la deuxième veine épigastrique inférieure à une veine locorégionale. En conclusion, l’amélioration du retour veineux par un deuxième branchement fiabilise la vitalité du lambeau. Notre pratique d’une suppléance veineuse au lambeau correspond à la revue de la littérature.
Proposition d’un algorithme Les critères de fiabilité des vaisseaux mammaires internes jugés de bonne qualité en peropératoire pour l’artère sont un aspect battant à l’œil nu, un diamètre supérieur à 1 mm, un jet pulsatile à la section. La veine est jugée de bonne qualité si son diamètre est supérieur à 1 mm (Fig. 1). Si l’un de ces critères n’est pas rempli, nous considérons le vaisseau inutilisable. Si l’artère mammaire interne est non utilisable, les vaisseaux circonflexes scapulaires sont les vaisseaux receveurs de première intention. Si la veine mammaire interne est inutilisable et que l’artère mammaire interne est de bonne qualité, il faut rechercher les vaisseaux circonflexes scapulaires. Si les vaisseaux circonflexes scapulaires sont jugés de bonne qualité, il faut anastomoser le lambeau au pédicule et assurer si possible une deuxième anastomose veineuse de suppléance. Si les vaisseaux circonflexes sont non utilisables (selon les critères précités), le lambeau est anastomosé à l’artère mammaire interne et à une veine locorégionale déroutée (céphalique, basilique, grand dentelé). La suppléance veineuse est assurée par la technique de Coupler1 à la veine mammaire interne jugée de mauvaise qualité. Si l’artère mammaire interne et l’artère circonflexe sont inutilisables, on peut anastomoser les vaisseaux mammaires internes controlatéraux.
Conclusion Les vaisseaux circonflexes scapulaires sont les vaisseaux receveurs alternatifs de première intention. Notre priorité est de préserver le pédicule du grand dorsal qui, en cas d’échec du DIEP, reste l’un des moyens de reconstruction mammaire les plus fiables, en comparaison aux reconstructions microchirurgicales. De plus, nous avons décrit des critères de fiabilité peropératoire des vaisseaux, mais il serait intéressant de définir des critères de fiabilité préopératoire permettant d’éviter une dissection inutile des vaisseaux mammaires internes. L’écho-Doppler avant l’intervention serait un examen paraclinique à développer.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Vaisseaux mammaires internes inutilisables — reconstruction par DIEP
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