Reconstruction mammaire par lambeau musculocutané unipédiculé de muscle grand droit de l’abdomen (115 cas consécutifs)

Annales de chirurgie plastique esthe ´tique (2008) 53, 309—317

D i s p o n i b l e e n l i g n e s u r w w w. s c i e n c e d i r e c t . c o m

j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e l s e v i e r. c o m / l o c a t e / a n n p l a

ARTICLE ORIGINAL

Reconstruction mammaire par lambeau ´ unipe ´dicule ´ de muscle grand musculocutane ´cutifs) droit de l’abdomen (115 cas conse Breast reconstruction with pedicled TRAM flap (a retrospective study of 115 consecutive cases) P. Tribondeau, F. Soffray * ´cologie obste ´trique, clinique Saint-Martin, alle ´e des Tulipes, 2, rue Camponac, 33600 Pessac, France Service gyne Rec¸u le 7 mai 2007 ; accepte´ le 11 mai 2007

´S MOTS CLE Cancer du sein ; Reconstruction mammaire ; Lambeau musculocutane ´; TRAM unipe ´dicule ´

´sume ´ Re ´tude. — Le but de ce travail est d’analyser les avantages, inconve But de l’e ´nients et re ´sultats de la reconstruction par lambeau musculocutane ´ de grand droit de l’abdomen unipe ´dicule ´. ´thodes. — Cette e Patientes et me ´tude re ´trospective porte sur une se ´rie de 115 reconstructions conse ´cutives par lambeau abdominal unipe ´dicule ´, re ´alise ´es par les deux me ˆmes ope ´rateurs entre 1994 et janvier 2007. Ces reconstructions e ´taient re ´alise ´es de fac¸on diffe ´re ´e ou imme ´diate apre `s mastectomie pour cancer. La conservation de l’e ´tui cutane ´ae ´te ´ re ´alise ´e chaque fois qu’elle e ´tait possible, pour les reconstructions mammaires imme ´diates. L’e ´tude a pris en compte les complications postope ´ratoires et les re ´cidives carcinologiques avec un recul moyen de 45 mois apre `s la reconstruction. ´sultats. — Le lambeau de grand droit unipe Re ´dicule ´ est fiable et donne des re ´sultats esthe ´tiques stables a ` long terme en reconstruction mammaire imme ´diate et en reconstruction mammaire secondaire. Les complications sont domine ´es par les ne ´croses de lambeaux (12,2 %) et les complications parie ´tales (6 %). Les taux de re ´cidives apre `s TRAM unipe ´dicule ´ sont e ´quivalents a ` ceux attendus apre `s mastectomie sans reconstruction. Il n’y a jamais eu de retard au diagnostic de rechute apre `s reconstruction par TRAM unipe ´dicule ´. Les reprises a ` vise ´e esthe ´tique concernent le sein controlate ´ral, consistant en la re ´duction ou cure de ptose pour 31,3 %. Le lambeau a ne ´cessite ´ un remodelage dans 12,1 % des cas. La reprise du sillon sous-mammaire repre ´sente le geste le plus fre ´quent (9/115—7,8 %). Conclusion. — Le lambeau musculocutane ´ abdominal unipe ´dicule ´ de grand droit de l’abdomen permet une reconstruction diffe ´re ´e, imme ´diate ou bilate ´rale synchrone. Ses inconve ´nients a ` long

* Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected] (P. Tribondeau), [email protected] (F. Soffray). 0294-1260/$ — see front matter # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve ´s. doi:10.1016/j.anplas.2007.05.009

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P. Tribondeau, F. Soffray terme sont les complications parie ´tales abdominales et l’impossibilite ´ de re ´utiliser la me ˆme technique pour une reconstruction controlate ´rale a ` distance. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

KEYWORDS Breast cancer; Breast reconstruction; Myocutaneous flap; Pedicled TRAM flap

Abstract Purpose of the study. — The purpose of this study is to analyse the advantages, disadvantages and results of the unipediculed TRAM flap. Patients and method. — This retrospective study concerns 115 consecutive unipediculed TRAM flaps realised by two surgeons between 1994 and January 2007. These reconstructions were all realised for oncologic pathology and were either immediate or delayed surgery. Concerning the immediate reconstruction, a skin sparing mastectomy has been realised as often as possible for intraductal carcinomas and small invasive carcinomas. For the immediate reconstruction the study takes into account complications and oncologic recurrences with an average backward of 45 months. Results. — The unipediculed TRAM flap offers a good reliability and the esthetics results are stable at long-term for immediate breast reconstruction and delayed breast reconstruction. The major complications are flap necrosis (12,2%) and parietal complications (6%). The recurrence rate after mastectomy and unipediculed TRAM flap is equivalent of the recurrence rate expected for mastectomy alone. There were never late diagnostic for recurrence after unipediculed TRAM flap. The esthetic improvement by surgery concerns the opposite breast for 31,3%, it was a mastopexy or reduction. The esthetic improvement of the TRAM flap concerns 14 patients (12,1%). The improvement of inframammary crease was the most frequent improvement (9/ 115—8%). Conclusion. — The TRAM flap unipediculed allows a delayed, immediate breast reconstruction or bilateral synchronised breast reconstruction. The long-term disadvantages are the abdominal complications and the impossibility to realise the same technique for a later controlateral reconstruction. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re ´serve ´s.

Introduction La plupart des reconstructions mammaires apre `s cancer sont re ´alise ´es, en France, par prothe `se associe ´e ou non a ` un lambeau. Le lambeau de grand droit de l’abdomen, de ´veloppe ´ par Hartrampf et al. [1] et le lambeau de dorsal sans prothe `se, de ´veloppe ´ par Delay et al.[2], ont permis de de ´velopper les techniques autologues. La technique du TRAM, qui permet une plastie mammaire sans prothe `se et une plastie abdominale associe ´e, est inte ´ressante pour des patientes a ` morphologie compatible (Fig. 1). Dans notre e ´quipe, la technique du TRAM unipe ´dicule ´ est la reconstruction autologue la plus utilise ´e. Nous avons re ´alise ´ une e ´tude re ´trospective des patientes ayant be ´ne ´ficie ´ de la technique du TRAM unipe ´dicule ´. Le but de ce travail est d’e ´tudier les complications, les re ´sultats carcinologiques et les reprises a ` vise ´e esthe ´tique.

´thodes Patientes et me Patientes Sur une se ´rie de 264 patientes conse ´cutives ayant be ´ne ´ficie ´ d’une reconstruction mammaire entre 1994 et janvier 2007, 115 ont be ´ne ´ficie ´ d’une reconstruction par TRAM unipe ´dicule ´. Toutes les interventions ont e ´te ´ re ´alise ´es par les deux me ˆmes ope ´rateurs, a ` deux e ´quipes. Pour chaque patiente, l’indication du TRAM e ´tait de ´cide ´e sur la morphologie et le de ´sir de la patiente.

L’a ˆge moyen est de 48 ans avec des extre ˆmes de 28 a ` 68 ans (Tableau 1). Neuf patientes e ´taient obe `ses et 22 en surpoids. Toutes les interventions ont e ´te ´ re ´alise ´es apre `s mastectomie pour cancer (Tableau 2). Nous avons re ´alise ´ 117 reconstructions pour 115 patientes (deux bilate ´rales) (Tableau 3) :  53 patientes ont be ´ne ´ficie ´ d’une reconstruction imme ´diate (RMI) dont 42 associe ´es a ` une mastectomie avec conservation de l’e ´tui cutane ´ (MCEC) (Fig. 1) ;  62 patientes ont be ´ne ´ficie ´ d’une reconstruction secondaire (RM2) dont trois e ´taient des conversions d’une technique avec prothe `se (deux prothe `ses simples + une prothe `se associe ´e a ` un lambeau dorsal). Une radiothe ´rapie pre ´ope ´ratoire avait e ´te ´ re ´alise ´e chez 52 patientes reconstruites (45 %) (Tableau 4) :  44 dans le groupe des RM2 (71 %) ;  quatre dans le groupe TRAM RMI (36 %) ;  quatre dans le groupe TRAM e ´tui (9,5 %). Pour les 53 patientes ayant be ´ne ´ficie ´ d’une RMI, sept (13 %) avaient une rechute locale apre `s traitement conservateur, 12 patientes (22,6 %) avaient un carcinome infiltrant (Tableau 2). Parmi les 62 patientes ayant be ´ne ´ficie ´ d’une reconstruction mammaire secondaire, toutes les le ´sions mammaires sauf une, e ´taient infiltrantes.

311

Reconstruction mammaire par lambeau musculocutane ´ unipe ´dicule ´ de muscle grand droit de l’abdomen

Figure 1 Patiente de 51 ans adresse ´e pour mastectomie gauche avec conservation de l’e ´tui cutane ´ pour des le ´sions de carcinome intracanalaire de haut grade diffus. A. Vue pre ´ope ´ratoire de la cicatrice sous-ombilicale me ´diane de ce ´sarienne.B. Vue postope ´ratoire de la reconstruction mammaire gauche par he ´mi-TRAM droit.

Tableau 1

Tableau 4

Pre ´sentation de la se ´rie clinique.

Nombre de patientes ˆ ge moyen A ˆ ge minimum A ˆ ge maximum A Type RM RMI RM2 `se Conversion prothe ´rapie ante ´rieure Radiothe ´rapie postope ´ratoire Radiothe

Tableau 2 gique.

115 48 28 68 53 63 3 50 5

Indications RM — re ´partition anatomopatholo-

TRAM RMI (n = 11) TRAM e ´tui (n = 42) TRAM RM2 (n = 62)

Rechute locale

CCI ou CLI

CIC

3 4

6 6 61

2 28 1

CIC infiltrant 4

Les mastectomies conservant l’e ´tui cutane ´ ont e ´te ´ effectue ´es pour quatre rechutes locales apre `s traitement conservateur et radiothe ´rapie (9,5 %), dix carcinomes infiltrants ou micro-infiltrants (23,8 %) et 28 carcinomes intracanalaires Tableau 3

Description chirurgicale des TRAM.

Nombre de patientes ´dicule ´ TRAM unipe TRAM unipe ´dicule ´ avec lambeau controlate ´ral TRAM unipe ´dicule ´ avec lambeau homolate ´ral ´dicule ´ TRAM bipe ´ral TRAM bilate TRAM RMI TRAM RM2 `se TRAM Conversion prothe

115 117 113 4 0 2 53 64 (+ 2 bilate ´rales) 3

Traitement par radiothe ´rapie.

TRAM RMI (n = 11) TRAM e ´tui (n = 42) TRAM RM2 (n = 62)

Radiothe ´rapie pre ´ope ´ratoire

Radiothe ´rapie postope ´ratoire

4 4 44

5

exclusifs (66,6 %). Cinq patientes (12 %) ont e ´te ´ irradie ´es en postope ´ratoire apre `s mastectomie conservant l’e ´tui cutane ´ (MCEC + RMI) dont deux uniquement sur la chaıˆne mammaire interne et trois sur le sein reconstruit.

Technique chirurgicale Nous avons utilise ´ le muscle grand droit controlate ´ral au sein reconstruit pour toutes les reconstructions unilate ´rales alors que pour les bilate ´rales, nous avons opte ´ pour le muscle homolate ´ral. Le muscle grand droit a toujours e ´te ´ pre ´leve ´ en totalite ´, avec une bande apone ´vrotique ante ´rieure afin de laisser en plus des volets late ´raux de l’apone ´vrose du grand droit pre ´leve ´. Dans tous les cas de reconstruction unilate ´rale, nous avons remplace ´ le muscle pre ´leve ´ par un renfort prothe ´tique de polyester (Hi Tec Swing technologies ou Sofradim parietex) totalement recouvert par les volets apone ´vrotiques ante ´rieurs du muscle grand droit. Pour les reconstructions bilate ´rales a ` la partie infe ´rieure, en sous-ombilicale, une partie de bandelette sur 1 cm de large n’e ´tait pas recouverte. Le lambeau est bascule ´ en position mammaire apre `s ablation des zones a ` risque de ne ´crose. Une rotation de 1808 est effectue ´e pour que l’encoche ombilicale soit positionne ´e a ` l’union des quadrants infe ´rieurs.

´thode Me Cent quinze reconstructions par TRAM entre 1994 et janvier 2007 ont e ´te ´ analyse ´es en prenant en compte les complications, les re ´cidives et les reprises esthe ´tiques.

312 Tableau 5 Mammaire

P. Tribondeau, F. Soffray Complications. Ne ´crose lambeau Ne ´crose e ´tui cutane ´

Abdominale

Ge ´ne ´rales

´ventration E Ne ´crose ombilic Se ´rome abdominal (ponction) Infection abdominale Infection mammaire Phle ´bite thromboembolique He ´morragie postope ´ratoire

> 20 % < 20 % < 10 cm 2 > 10 cm 2

4 10 2 3 7 1 2 1 1 2 1

Nous avons note ´ les complications majeures et mineures ayant ne ´cessite ´ une reprise chirurgicale (re ´alise ´e a ` cet effet ou associe ´e a ` un autre temps de la reconstruction) et nous avons comptabilise ´ les rechutes locales et a ` distance pour les patientes ope ´re ´es. Nous avons enfin e ´tudie ´ les gestes de reprise a ` vise ´e esthe ´tique.

´sultats Re Complications (Tableau 5) Trente-quatre (30 %) patientes ont eu au moins une complication. ´ne ´rales Complications ge Elles ont concerne ´ cinq patientes (4,3 %). Deux patientes ont de ´veloppe ´ une phle ´bite profonde en postope ´ratoire objective ´e au doppler. Quatre patientes ont e ´te ´ transfuse ´es en postope ´ratoire dont une a ne ´cessite ´ une reprise pour he ´morragie postope ´ratoire avec apparition de trouble de l’he ´mostase (coagulopathie de consommation). Deux infections profondes ont ne ´cessite ´e ´galement une reprise chirurgicale pour drainage et parage (une abdominale et une mammaire).

´cifiques Complications spe Les complications spe ´cifiques a ` l’intervention sont essentiellement lie a des souffrances tissulaires ou a ´es ` ` des complications parie ´tales abdominales. ´croses (Fig. 2). Nous ne de Ne ´plorons aucune ne ´crose totale de lambeau mais, 14 patientes (12,2 %) ont ne ´cessite ´ une reprise chirurgicale pour ne ´crose partielle. Quatre patientes avaient une ne ´crose de plus de 20 % de la surface du lambeau et dix infe ´rieurs a ` 20 %. Huit patientes, parmi les 14 ne ´croses, avaient eu une irradiation thoracique ante ´rieure, avant la reconstruction. La ne ´crose de l’e ´tui cutane ´ a concerne ´ cinq des 42 patientes (11,9 %) ayant be ´ne ´ficie ´ de la conservation de l’e ´tui cutane ´. Parmi ces cinq patientes, une seule avait eu une radiothe ´rapie thoracique ante ´rieure pre ´ope ´ratoire. La ne ´crose s’e ´tendait sur plus de 10 cm2 dans trois cas et moins de 10 cm2 dans deux cas. Aucune n’e ´tait associe ´e a ` une ne ´crose du lambeau. Toutes les ne ´croses d’e ´tui ont e ´te ´ traite ´es par cicatrisation dirige ´e et aucune n’a ne ´cessite ´ de greffe a ` distance. ´tales. Les complications parie Complications parie ´tales abdominales sont domine ´es par les e ´ventrations. Sept e ´ventrations ont ne ´cessite ´ une reprise chirurgicale dont une a ` deux reprises. Les e ´ventrations e ´taient situe ´es en sousombilicale pour six d’entre elles, et une e ´tait sus-ombilicale. Les reprises ont e ´te ´ effectue ´es par laparotomie pour cinq patientes et par cœlioscopie pour deux patientes. Dans tous les cas on a replace ´ une plaque pour traiter l’e ´ventration. Une patiente a du ˆtre reprise chirurgicalement pour ˆ e ne ´crose de l’ombilic. Deux patientes ont de ´veloppe ´ en postope ´ratoire des se ´romes abdominaux traite ´s simplement par ponctions ite ´ratives.

Rechutes carcinologiques (Tableau 6) Le recul moyen est de 45 mois avec des extre ˆmes de 140 a ` trois mois. Dans le groupe TRAM RM2 (n = 62), il n’y a aucune rechute locale, une patiente a eu un deuxie `me cancer du sein

Figure 2 Patiente, tabagique, de 64 ans adresse ´e pour une reconstruction mammaire secondaire droite apre `s mastectomie pour carcinome intracanalaire. A. Vue pre ´ope ´ratoire. B. Vue postope ´ratoire de la ne ´crose a ` 30 % reprise chirurgicalement a ` j5. C. Vue postope ´ratoire de l’asyme ´trie de volume, syme ´trisation souhaitable.

313

Reconstruction mammaire par lambeau musculocutane ´ unipe ´dicule ´ de muscle grand droit de l’abdomen Tableau 6

me ´tastatique d’une le ´sion finalement micro-infiltrante avec embols sur la pie `ce de mastectomie. Elle en est de ´ce ´de ´e.

Rechutes carcinologiques.

Rechute locale ou ganglionnaire Rechute controlate ´rale Rechute me ´tastatique De ´ce `s

TRAM RMI (n = 11)

TRAM e ´tui (n = 42)

1

1

1 1

1 1 1

TRAM RM2 (n = 62)

controlate ´ral et quatre patientes ont eu une localisation me ´tastatique dont deux sont de ´ce ´de ´es. Dans le groupe TRAM RMI (n = 53) :  pour les patientes ayant eu une RMI sans conservation e ´tui (n = 11), une patiente a eu une rechute ganglionnaire axillaire isole ´e et une patiente a eu une rechute me ´tastatique dont elle est de ´ce ´de ´e ;  dans le groupe avec conservation de l’e ´tui cutane ´ (n = 42), une patiente, dont la le ´sion initiale e ´tait infiltrante, a eu une rechute locale pre ´coce superficielle dans le sillon mammaire externe d’un carcinome lobulaire infiltrant qui a e ´te ´ traite ´ par radiothe ´rapie du lambeau + surimpression. La patiente ayant refuse ´ la reprise chirurgicale. Une patiente a eu une atteinte du sein controlate ´ral qui a ne ´cessite ´ une mastectomie avec reconstruction imme ´diate par prothe `se et syme ´trisation secondaire par positionnement d’une prothe `se sous le sein reconstruit par lambeau abdominal. Une patiente initialement traite ´e pour un carcinome intracanalaire (CIC) par MCEC + TRAM a eu une rechute

Tableau 7

Les reprises a ` vise ´e esthe ´tique concernent le sein controlate ´ral, le sein reconstruit ou l’abdomen. Pour 36 patientes sur 115, au moins un geste de correction a ` vise ´e esthe ´tique a e ´te ´ ne ´cessaire (31,3 %). Pour 79 patientes aucune reprise chirurgicale a ` vise ´e esthe ´tique (68,7 %) n’a e ´te ´ effectue ´e. L’analyse des reprises esthe ´tiques concerne le sein controlate ´ral pour 25 patientes (21,7 %). La syme ´trisation consiste toujours en une cure de ptose associe ´e ou non a ` une re ´duction. Dans un seul cas, le volume du sein controlate ´ral a e ´te ´ augmente ´ par une prothe `se. En cas de RM2 (n = 62), 18 patientes ont e ´te ´ syme ´trise ´es. En cas de RMI (n = 53), sept syme ´trisations ont e ´te ´ ne ´cessaires, une seule fois dans le groupe sans e ´tui (n = 11). Le sein controlate ´ral au TRAM a du ´ne ´ficier dans trois ˆ be cas d’une mastectomie + RMI (2,6 %), deux fois par lambeau dorsal + prothe `se (Fig. 3) et une fois par prothe `se simple dans l’e ´tui cutane ´. Le sein reconstruit a be ´ne ´ficie ´ d’un remodelage du lambeau pour 14 patientes (12 %), soit lors de la syme ´trisation, soit pour six patientes de fac¸on isole ´e. Sur le sein reconstruit, la reprise du sillon sous-mammaire ae ´te ´ la plus fre ´quente des reprises esthe ´tiques (neuf fois soit 7,8 %) dont deux fois apre `s conservation de l’e ´tui cutane ´ (Fig. 4). Le manque de volume du sein reconstruit a ne ´cessite ´ dans trois cas, la pose d’une prothe `se sous le lambeau abdominal. Dans deux cas de TRAM sans e ´tui, il s’agissait de compenser la perte de volume lie ´e a ` une ne ´crose partielle du lambeau et dans un cas la pose de la prothe `se sous le lambeau a succe ´de ´a `

Reprise chirurgicale a ` vise ´e esthe ´tique.

TRAM RMI e ´tui (n = 42) TRAM RMI sans e ´tui (n = 11) TRAM RM2 (n = 62) Total (n = 115)

Tableau 8

´sultat esthe ´tique (Tableaux 7 et 8) Re

Reprise controlate ´rale

Reprise homolate ´rale volume

Reprise homolate ´rale sillon

Aucune reprise

6 1 18 25

0 1 4 5

2 1 6 9

34 9 36 79

Reprise esthe ´tique. TRAM sans e ´tui (n = 73)

TRAM e ´tui (n = 42)

Prothe `se controlate ´rale Re ´duction controlate ´rale ou mastopexie post-TRAM RM controlate ´rale

1 18 2

6 1

Homolate ´ral

Prothe `se sous TRAM Sillon repris TRAM Cytoste ´atone ´crose Lipomodelage TRAM

2 7 0 2

1 2 1 2

Abdomen

Exce `s cutane ´ograisseux sur cicatrice abdominale

10

2

Controlate ´ral

314

P. Tribondeau, F. Soffray

Figure 3 Patiente de 50 ans adresse ´e pour une reconstruction mammaire secondaire apre `s mastectomie gauche pour carcinome canalaire infiltrant. Pas de radiothe ´rapie de paroi. Patiente de 1,60 m, 65 kg, tabagisme mode ´re ´. A. Vue pre ´ope ´ratoire. B. Vue postope ´ratoire deux ans apre `s reconstruction du sein gauche par TRAM, syme ´trisation et greffe du mamelon controlate ´ral. C. Vue postope ´ratoire quatre ans apre `s mastectomie droite et reconstruction mammaire imme ´diate par lambeau de dorsal et prothe `se du fait d’une atteinte plurifocale canalaire infiltrante.

Figure 4 Patiente de 49 ans adresse ´e pour une reconstruction mammaire secondaire gauche apre `s carcinome canalaire infiltrant. Pas de radiothe ´rapie de paroi. Patiente de 65 kg pour 1,56 m. A. Vue pre ´ope ´ratoire. B. Vue postope ´ratoire avant la reprise du sillon. C. Vue postope ´ratoire apre `s la reprise du sillon, sillon mammaire trop bas et remodelage.

la reconstruction du sein controlate ´ral par e ´tui prothe `se alors que le volume e ´tait initialement satisfaisant. Dans quatre cas, un lipomodelage a e ´te ´ ne ´cessaire pour combler un manque de volume localise ´ au niveau de la cicatrice supe ´rieure du lambeau. La cytoste ´atone ´crose n’a ne ´cessite ´ qu’une seule reprise esthe ´tique spe ´cifique en raison d’un nodule du quadrant supe ´ro-interne disgracieux. Pour l’abdomen, la reprise esthe ´tique des extre ´mite ´s de la cicatrice abdominale a du ´cessiter une intervention dans ˆ ne 12 cas (10,4 %), dix apre `s TRAM sans e ´tui et deux apre `s TRAM e ´tui. Le re ´sultat esthe ´tique a e ´te ´ juge ´ par les ope ´rateurs sur photo (Tableau 9). Les re ´sultats e ´taient classe ´s en trois groupes (bon, moyen, mauvais) en fonction du galbe, du volume, du sillon. Toutes les reconstructions ont e ´te ´ note ´es en l’e ´tat, me ˆme celles pour lesquelles le programme n’est pas termine ´. Nous avons constate ´ que 31 patientes (27 %) n’avaient pas acheve ´ leur programme de reconstruction : 3/11 dans le groupe RMI, 11/ 42 dans le groupe e ´tui (26,1 %), 17/62 dans le groupe RM2 (27,4 %).

En reconstruction mammaire imme ´diate, on note 9 % (n = 53) de mauvais re ´sultats alors qu’il est de 30,6 % (n = 62) pour les RM2. Les mauvais re ´sultats sont dus a ` plusieurs facteurs : ne ´crose importante dans les suites, radiothe ´rapie de paroi (Fig. 5), cicatrice de mastectomie haute situe ´e ou reconstruction non acheve ´e. Toutes les patientes, sauf une, referaient cette reconstruction mammaire avec la me ˆme technique et la conseilleraient a ` une amie.

Tableau 9

Bon Moyen Mauvais

Re ´sultat esthe ´tique. TRAM RMI (n = 11)

TRAM e ´tui (n = 42)

TRAM RM2 (n = 62)

5 (45,5 %) 5 (45,5 %) 1 (9 %)

25 (59,5 %) 13 (30 %) 4 (9,5 %)

23 (37 %) 19 (31 %) 20 (32 %)

Reconstruction mammaire par lambeau musculocutane ´ unipe ´dicule ´ de muscle grand droit de l’abdomen

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Figure 5 Patiente de 60 ans. Radione ´crose apre `s traitement conservateur du sein gauche. Reconstruction mammaire imme ´diate a ` vise ´e esthe ´tique et en pre ´vention d’un sarcome radio-induit. A. Vue pre ´ope ´ratoire ; B. Vue postope ´ratoire a ` un an. C. Macro.

Discussion Carcinologie Sur les 115 TRAM effectue ´s, nous avons toujours re ´se ´que ´ et analyse ´ la cicatrice de mastectomie. Dans un seul cas (0,8 %), nous avons retrouve ´ une rechute locale palpable en perope ´ratoire, cela souligne la faible rentabilite ´ de l’analyse syste ´matique des cicatrices de mastectomie en l’absence de nodule suspect. En cas de conservation de l’e ´tui cutane ´, pour Uriburu et al. [3], les trajets de biopsie pre ´ope ´ratoire doivent e ˆtre re ´se ´que ´s lors de la mastectomie. Il a de ´crit trois cas de rechutes cutane ´es ou sous-cutane ´es sur les trajets de trocarts avec un recul moyen de 24 mois. La conservation de l’e ´tui cutane ´ est maintenant admise pour les carcinomes intracanalaires. Plusieurs e ´tudes [4—7] ont montre ´ l’absence significative de rechute locale pour les patientes ayant be ´ne ´ficie ´ de la conservation de l’e ´tui cutane ´ pour les carcinomes intracanalaires et les petits cancers infiltrants (stade 1). De nombreuses e ´tudes ont e ´galement souligne ´ l’absence d’augmentation de rechute a ` distance ou de modification de survie pour les patientes ayant be ´ne ´ficie ´ d’une conservation de l’e ´tui cutane ´ dans les cancers in situ et les petits infiltrants infe ´rieurs a ` 2 cm [4,7]. Dans notre e ´tude, une rechute pre ´coce apre `s conservation de l’e ´tui cutane ´ effectue ´ chez une patiente atteinte d’un carcinome lobulaire a ` l’union des quadrants externes souligne la difficulte ´ de l’exe ´re `se du tissu mammaire situe ´ dans le sillon mammaire externe. Cette rechute a e ´te ´ diagnostique ´e cliniquement sous la forme d’un nodule tumoral sous-cutane ´. En cas de rechute locale, dans 96 % des cas, elles se pre ´sentent sous forme d’une masse palpable en cas de conservation de l’e ´tui [8]. Nous n’avons retrouve ´ aucune rechute locale pour les patientes ayant eu un TRAM sans conservation de l’e ´tui. Pour Howard et al. [9], les rechutes locales apre `s TRAM ont la me ˆme incidence qu’apre `s mastectomie simple sur une se ´rie de 419 TRAM avec un recul moyen de 4,9 ans. Dans un autre article, Langstein et al. [10] retrouvent 2,1 % de rechute apre `s TRAM, ils insistent sur la fre ´quence des rechutes superficielles (72 %) par rapport aux rechutes profondes (28 %).

Les rechutes superficielles concernent la peau et le tissu sous-cutane ´. Les rechutes profondes situe ´es parfois sous le lambeau, voire le pe ´dicule, ont un pronostic moins bon que les superficielles (me ´tastases dans 91 contre 67 % dans les superficielles). En ce qui concerne l’irradiation des lambeaux, nous avons e ´vite ´ d’effectuer une reconstruction mammaire chaque fois qu’une irradiation postope ´ratoire e ´tait pre ´vue. Ne ´anmoins, nous avons du ´sultats de la ˆ irradier a posteriori, au vu des re pie `ce de mastectomie, cinq lambeaux, en raison d’une sousestimation des le ´sions en pre ´ope ´ratoire. Nous n’avons pas constate ´ sur les lambeaux irradie ´s de complications esthe ´tiques ou carcinologiques. Cela va dans le sens de l’e ´tude de Huang et al. [11] qui n’ont pas retrouve ´ de diffe ´rence significative, dans l’incidence des complications, les rechutes locales ou me ´tastatiques entre les patientes irradie ´es ou non irradie ´es apre `s TRAM sur une e ´tude de 191 cas avec un recul de 40 mois.

Techniques chirurgicales Comme la plupart des e ´quipes, nous avons opte ´ pour le lambeau controlate ´ral au sein reconstruit sauf pour les reconstructions bilate ´rales. Hartrampf et al. [1], dans leur description initiale en 1982, avaient utilise ´ un lambeau homolate ´ral et certains auteurs (Clugston et al. [12]) pro ˆnent l’utilisation du lambeau homolate ´ral. Celle-ci diminuerait la tension sur le pe ´dicule et donc les ne ´croses du lambeau ; le modelage serait plus facile. Enfin, selon Petoin [13], une radiothe ´rapie de paroi ou mammaire interne effectue ´e avant le TRAM homolate ´ral n’augmente pas les complications. Nous avons toujours pre ´leve ´ le muscle dans sa totalite ´ en laissant une bandelette apone ´vrotique centrale a ` sa face ante ´rieure sur 2 cm. Hartrampf et al. avaient propose ´ de pre ´server une bandelette musculaire externe. Cela n’est re ´alisable que si les perforantes ne sont pas trop externes. L’utilisation d’un treillis de fil non re ´sorbable totalement recouvert par les volets apone ´vrotiques ante ´rieurs a e ´te ´ syste ´matique. Malgre ´ le treillis, le taux d’e ´ventration est de 7 sur 115 (6,1 %), a ` peu pre `s e ´quivalent au taux de la se ´rie de Petit et Rietjens [14], soit 7 %. Il est le ´ge `rement plus e ´leve ´ que dans

316 l’e ´tude de Paige et al. [15] et plus e ´leve ´ que dans d’autres se ´ries (Hartrampf et al., Slavin et al., Petoin) [1,7,13]. L’importance du recul peut expliquer ce taux plus e ´leve ´ dans notre e ´tude puisque les patientes re ´ope ´re ´es pour e ´ventration l’ont e ´te ´ plusieurs anne ´es apre `s le TRAM. Les ne ´croses de lambeau reprises chirurgicalement concernent 14 patientes sur 115. Ce taux varie d’une e ´tude a ` l’autre, de 0 a ` 10 %, les ne ´croses lie ´es au de ´but de l’expe ´rience et l’importance du nombre de ne ´crose peu e ´tendue, 71,4 % des patientes ont une ne ´crose e ´tendue sur moins de 20 % (10/14), dont certaines auraient pu e ˆtre ge ´re ´es me ´dicalement, peuvent majorer artificiellement ce taux dans notre e ´tude.

´tique Esthe Dans notre se ´rie, la majorite ´ des reconstructions par TRAM n’a pas ne ´cessite ´ de correction controlate ´rale. Seulement 31,3 % ont ne ´cessite ´ une syme ´trisation. Pour Clough et al. [16], concernant les reconstructions par lambeau abdominal, il est note ´ 33,9 % de syme ´trisation controlate ´rale. Si l’on se re a des e ´fe `re ` ´tudes concernant les reconstructions par prothe `ses simples, c’est l’inverse qui est effectue ´ (de 74,2 a ` 82 % pour la se ´rie de Fabre et al.[17]). Dans notre se ´rie, toutes les syme ´trisations controlate ´rales, sauf trois, ont consiste ´ en une re ´duction ou mastopexie. Une seule fois le volume du lambeau a e ´te ´ insuffisant et la correction controlate ´rale a consiste ´ en une augmentation de volume par prothe `se. Deux fois, il a fallu adapter le volume du fait d’une reconstruction controlate ´rale. Le modelage du lambeau a ne ´cessite ´ neuf reprises. Deux fois son volume a e ´te ´ insuffisant a ` la suite d’une ne ´crose. La pose d’une prothe `se de rattrapage a certainement compromis le be ´ne ´fice d’une reconstruction autologue. Une alternative plus actuelle pourrait e ˆtre un lipomodelage. Dans la litte ´rature (Spear et al. [18]) le lipomodelage est propose ´ pour corriger des de ´formations ou des de ´fects par injections des graisses. Dans notre se ´rie, quatre lipomodelages ont permis d’ame ´liorer un de ´faut de volume de la partie supe ´rieure du lambeau malgre ´ un enfouissement apre `s de ´se ´pidermisation. Neuf fois le sillon sous-mammaire a du ˆtre repris sous ˆ e anesthe ´sie ge ´ne ´rale (Fig. 4), soit en raison du de ´roulement du sillon dans sa partie interne correspondant au passage du muscle controlate ´ral, soit en raison d’une descente globale due a ` la tension de la plastie abdominale. Fayman et al. [19] soulignent l’impact de l’orientation du lambeau et de la prise du lambeau homolate ´ral ou controlate ´ral dans les re ´sultats esthe ´tiques concernant, notamment le sillon sous-mammaire, le galbe axillaire et la projection infe ´rieure du sein reconstruit. Les corrections d’exce `s cutane ´ograisseux a ` l’extre ´mite ´ de la cicatrice de plastie abdominale sont relativement fre ´quentes (10 %), elles ont toujours e ´te ´ effectue ´es dans le cadre d’une reprise globale esthe ´tique. Nous avons trouve ´ que le re ´sultat esthe ´tique des TRAM est globalement meilleur pour les reconstructions mammaires imme ´diates, notamment lorsque l’e ´tui est conserve ´. Kroll et al. [20] ont montre ´ que le re ´sultat esthe ´tique juge ´ par neuf chirurgiens non plasticiens e ´tait meilleur pour les

P. Tribondeau, F. Soffray reconstructions imme ´diates que pour les diffe ´re ´es et pour les bilate ´rales que pour les unilate ´rales sur 237 TRAM conse ´cutifs. Slavin et al. [7] et Hidalgo [21] montrent que le re ´sultat esthe ´tique de l’e ´tui est supe ´rieur. Losken et al. [22] ont retrouve ´ que le taux de syme ´trisation e ´tait significativement plus faible en reconstruction imme ´diate lorsqu’une RMI avec TRAM est effectue ´e, 11 % en reconstruction imme ´diate. Pour Clough et al. [16], des reconstructions par TRAM permettent un re ´sultat stable dans le temps dans 90 % des cas contrairement aux reconstructions avec implant.

Conclusion La reconstruction par lambeau unipe ´dicule ´ de grand droit est inte ´ressante pour les patientes a ` morphologie compatible, notamment lorsqu’une irradiation parie ´tale a e ´te ´ pre ´alablement effectue ´e. La bonne tole ´rance a ` la radiothe ´rapie de ces lambeaux est e ´galement un atout pour ce type de reconstruction, notamment lorsqu’elle est associe ´e a ` une mastectomie conservant l’e ´tui cutane ´. L’aspect, la consistance naturelle, la plastie abdominale associe ´e et la pe ´rennite ´ du re ´sultat dans le temps constituent un incontestable inte ´re ˆt. Le taux de ne ´crose et les complications parie ´tales abdominales constituent le principal e ´cueil de cette technique me ˆme si l’expe ´rience permet d’en re ´duire l’incidence.

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