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Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal : vers une évolution des idées
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ANNPLA-1096; No. of Pages 6 Annales de chirurgie plastique esthétique (2014) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal : vers une évolution des idées Breast reconstruction by latissimus dorsi flap: Towards an evolution of ideas J. Niddam *, T. Guihard, I. Cothier-Savey, H. Chaussard, P. Lemasurier ´ -Huguenin, institut Curie, 35, rue Dailly, 92210 Saint-Cloud, France Centre de lutte contre le cancer Rene Rec¸u le 11 mai 2014 ; accepte´ le 30 septembre 2014
MOTS CLÉS Sein ; Reconstruction ; Grand dorsal ; Implant ; Lipofilling
Résumé But de l’e´tude. — La reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal et lipofilling est une technique très utilisée en pratique courante. Certains opérateurs lui reprochent néanmoins l’absence de résultat définitif lors de la première intervention, et la nécessité de séances répétées de lipofilling. L’objectif de cette étude était de comparer le nombre de réinterventions chez les patientes ayant bénéficié d’une reconstruction par grand dorsal sans prothèse versus avec prothèse. Patients et me´thodes. — Nous avons inclus les patientes opérées d’une reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal avec ou sans prothèse entre 2008 et 2012 dans notre centre. Nous avons relevé le nombre de nouvelles interventions chirurgicales chez ces patientes, qu’il s’agisse de lipofilling ou de reprise liée à l’implant. Nous avons également noté le poids moyen de la mastectomie dans les deux groupes sur chaque année. Re ´sultats. — Cent quatre-vingt-six patientes ont été incluses dans cette étude. Quatrevingt-onze patientes ont bénéficié d’une reconstruction par grand dorsal et prothèse, et 95 patientes d’une reconstruction par grand dorsal et greffe adipocytaire. Il n’a pas été mis en évidence de différence significative concernant le nombre d’interventions supplémentaires entre les deux groupes. Le poids moyen des mastectomies dans le groupe autologue n’a cessé d’augmenter sur les cinq ans. Il n’existait pas de différence significative concernant le poids moyen des mastectomies entre les deux groupes sur les deux dernières années.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Niddam). http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.09.015 0294-1260/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Niddam J, et al. Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal : vers une évolution des idées. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.09.015
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J. Niddam et al. Conclusion. — L’évolution des indications dans notre centre s’est faite vers l’absence d’implantation prothétique en cas de reconstruction mammaire par grand dorsal, quel que soit le volume du sein. # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Breast; Reconstruction; Latissimus dorsi; Implant; Fat grafting
Summary Aim of the study. — Breast reconstruction with latissimus dorsi flap and fat grafting is a technique widely used in current practice. Some operators still complain at the lack of final results at the first intervention and the need for repeated lipofilling sessions. The objective of this study was to compare the number of reoperations in patients who underwent reconstruction with latissimus dorsi with prosthesis versus without prosthesis. Patients and methods. — We included all patients operated for breast reconstruction with latissimus dorsi flap, with or without prosthesis between 2008 and 2012 in our center. We noted the number of new surgical interventions in these patients on the reconstructed breast. We also noted the average weight of mastectomy in two groups each year. Results. — One hundred and eighty-six patients were included in this study. Ninety-one patients underwent reconstruction with latissimus dorsi and prosthesis, and 95 patients reconstruction by latissimus dorsi and fat graft. It has not been demonstrated significant differences in the number of new surgical procedures between the two groups. The average weight of mastectomies in the autologous group has steadily increased over the five years. There was no significant difference in the average weight of mastectomies between the two groups over the last two years. Conclusion. — For breast reconstruction with latissimus dorsi flap, surgical indications changed in our center to the absence of prosthetic implant, whatever the volume of the breast. # 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Patients et méthode
La reconstruction mammaire par lambeau musculo-cutané de grand dorsal associé à une prothèse est l’une des techniques les plus utilisées en pratique courante. Elle y associe néanmoins deux inconvénients : le prélèvement d’un lambeau musculaire avec une cicatrice dorsale et les complications inhérentes à la présence d’un implant [1]. De plus, de nombreuses études ont montré l’impact négatif de la présence d’une prothèse sur les résultats à long terme d’une reconstruction mammaire. En effet, les reconstructions autologues offrent un meilleur résultat esthétique ainsi qu’un taux de satisfaction des patientes significativement plus élevé [1—3]. C’est la raison pour laquelle de nombreuses équipes chirurgicales utilisent aujourd’hui des lambeaux de grand dorsal sans prothèse (ou grand dorsal autologue), la correction de la perte de volume s’effectuant lors de séances de lipofilling ultérieures [4,5]. Certains opérateurs reprochent cependant à cette technique l’absence de résultat définitif lors de la première intervention, obligeant alors les patientes à subir des interventions supplémentaires sous anesthésie générale. L’objectif de cette étude était de comparer le nombre de réinterventions chez les patientes ayant bénéficié d’une reconstruction par grand dorsal sans prothèse versus avec prothèse dans notre centre entre 2008 et 2012. Nous nous sommes également intéressés à l’évolution des indications d’implants dans les reconstructions mammaires par lambeau de grand dorsal durant cette période.
Patients Cette étude rétrospective a inclus toutes les patientes opérées entre janvier 2008 et décembre 2012 d’une reconstruction mammaire par lambeau musculo-cutané de grand dorsal (LGD), immédiate ou différée, par les trois opérateurs principaux du service. Ont été exclues les patientes ayant bénéficié d’un lambeau de grand dorsal pour couverture d’une pariétectomie, ou en sauvetage après un échec de reconstruction mammaire (nécrose de DIEP, exposition de prothèse. . .). Les patientes étaient classées en deux groupes : lambeau de grand dorsal et prothèse (LGDP), versus lambeau de grand dorsal autologue (LGDA). Les données suivantes étaient recueillies en préopératoire : âge de la patiente, reconstruction immédiate ou secondaire. Le poids de la mastectomie était noté en cas de reconstruction mammaire primaire (RM1) ou recherché dans les antécédents en cas de reconstruction mammaire secondaire (RM2). Les volumes de graisse injectés lors de chaque séance ont été notés. La durée de séjour a été relevée chez toutes les patientes. Toutes les patientes étaient ensuite revues en consultation par l’opérateur à 7—10 jours, puis régulièrement, en fonction de l’évolution de la cicatrisation. Les patientes étaient toutes revues à 3 mois pour juger du résultat morphologique de la reconstruction et pour envisager les éventuelles séances de lipofilling.
Pour citer cet article : Niddam J, et al. Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal : vers une évolution des idées. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.09.015
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Nous avons relevé le nombre de réinterventions chirurgicales concernant le sein reconstruit dans les deux groupes. Dans les cas du groupe LGDA, il s’agissait du nombre de séances de lipofilling dont avait bénéficié la patiente. Dans le cas du groupe LGDP, nous avons relevé le nombre de réinterventions, que ce soit pour lipofilling (pour défaut de comblement du sein), ou pour explantation ou changement de prothèse (coque périprothétique, infection ou exposition de prothèse, prothèse PIP, volume ou position de l’implant non satisfaisant, rupture ou dégonflement de l’implant). Toutes les données présentées dans cet article ont été recueillies en respectant les recommandations éthiques de notre centre d’investigation clinique.
Tableau 1
Technique opératoire Le lambeau de grand dorsal a été prélevé chez toutes les patientes dans sa forme musculo-cutanée pure, sans avoir recours aux zones graisseuses adjacentes. La technique de prélèvement était identique quel que soit le groupe auquel appartenait la patiente. Le grand axe de la palette cutanée était horizontal, en regard du bandeau du soutien gorge. Sa largeur était comprise entre 8 et 12 cm, afin de permettre la fermeture du site donneur. En cas de RMI, la mastectomie et le geste axillaire éventuel étaient effectués en décubitus dorsal, puis la levée du lambeau en décubitus latéral. La patiente était de nouveau allongée sur le dos puis demi-assise pour la mise en place et le modelage du lambeau. En cas de RM2, l’intervention débutait en décubitus latéral. Dans certains cas, le tendon du grand dorsal a été sectionné au bistouri électrique, afin d’augmenter la zone de couverture du lambeau, notamment au niveau des quadrants internes. En cas de mise en place d’un implant, celui-ci était positionné entre le muscle grand dorsal et le muscle grand pectoral. Dans le groupe LGDA, la première séance de lipofilling était réalisée au minimum 3 mois après la reconstruction, et en cas de séances supplémentaires, un délai de 3 mois était également attendu entre chaque injection. Lors des séances, la graisse prélevée était centrifugée, à 3000 tr/min pendant une minute, puis réinjectée si possible en quantité supérieure au volume cible, en tenant compte de la part de résorption graisseuse. Aucun lipofilling n’était réalisé lors du premier temps opératoire.
Étude statistique Les données individuelles ont été saisies sur le logiciel Microsoft Excel, puis traitées par le logiciel SPSS V.11.5 (SPSS Inc., Chicago, Illinois). Une analyse descriptive de l’ensemble des données recueillies a tout d’abord été réalisée. Les données ont ensuite été comparées par le test du Chi2 pour les variables quantitatives. Le seuil de signification retenu était p < 0,05.
Résultats Cent quatre-vingt-six patientes ont été incluses sur les 5 ans. Quatre-vingt-quinze patientes ont bénéficié d’une reconstruction mammaire autologue et 91 d’une reconstruction avec implant. Les données cliniques préopératoires des deux Pour citer cet article : Niddam J, et al. Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal : vers une évolution des idées. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.09.015
Caractéristiques des deux groupes.
n Âge moyen Taux de RMI (%)
GDA
GDP
p
95 55,14 78,9
91 59,51 74,7
— NS NS
GDA : grand dorsal autologue ; GDP : grand dorsal et prothèse.
Tableau 2 Nombre de réinterventions et durée moyenne de séjour par groupe. GDA
GDP
p
Réinterventions
66 (0,69) Lipofilling : 66
NS
Durée moyenne séjour (j)
8,69
54 (0,59) Lipofilling : 22 Coque : 9 PIP : 9 Volume/ position : 8 Infection : 5 Rupture : 1 9,73
0,0029
GDA : grand dorsal autologue ; GDP : grand dorsal et prothèse.
groupes sont résumées dans le Tableau 1. La médiane de suivi était de 29 mois (66—6). Le recul minimum était de 6 mois pour les dernières patientes opérées. Soixante-six séances de lipofilling ont été réalisées dans le groupe LGDA, soit une moyenne de 0,69 séance par patiente. Dans le groupe LGDP, 54 reprises chirurgicales ont eu lieu, soit 0,59 réintervention par patiente au cours de cette période. Le détail de ces réinterventions est mentionné dans le Tableau 2. Le volume moyen de graisse réinjectée par séance dans le groupe LGDA était de 157 cm3 (40—340 cm3). Le volume moyen réinjecté lors de la première séance dans ce groupe était de 236 cm3 (100—340 cm3). La durée moyenne de séjour était significativement plus longue dans le groupe avec implant. Le poids moyen des mastectomies par groupe et par année est résumé dans le Tableau 3. Entre 2008 et 2010, il existait une différence significative du poids moyen entre les deux groupes. Cette différence n’était pas significative en 2011 et 2012. L’évolution du type de reconstruction mammaire au cours des cinq ans est relatée en Fig. 1.
Tableau 3 Poids moyen en grammes de la mastectomie dans les deux groupes en fonction des années.
2008 2009 2010 2011 2012
GDA
GDP
p
275,62 312,27 327,5 448,88 469,07
443,15 430,52 483,95 483,86 453,57
0,0038 0,0060 0,0019 NS NS
GDA : grand dorsal autologue ; GDP : grand dorsal et prothèse.
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J. Niddam et al. 30 25 20 15 10
GDA GDP
5 0
Figure 1 Évolution des indications au cours des 5 années de l’étude. GDA : grand dorsal autologue. GDP : grand dorsal et prothèse.
Discussion Cette étude n’a pas mis en évidence de différence significative concernant le nombre de réinterventions entre le groupe grand dorsal sans prothèse versus avec prothèse. Soixante-six lipofilling ont été réalisés dans le groupe LGDA, avec un nombre de lipofilling variant entre 0 et 3 séances par patiente. La majorité des patientes n’ont bénéficié d’aucune ou d’une séance (Fig. 2). En effet, certaines patientes étaient très satisfaites par l’aspect postopératoire de leur poitrine avant tout lipofilling éventuel. Lors de chaque séance de lipofilling, la quantité de graisse réinjectée était volontairement supérieure au volume souhaité, afin de tenir compte du taux de résorption de la graisse, évalué entre 30 et 50 % du volume injecté. Ce taux de résorption est plus élevé chez les patientes fumeuses et chez les patientes ayant subi une radiothérapie. Sinna et al. ont montré que la quantité à réinjecter devait, de ce fait, être de 140 % [6]. Le volume moyen injecté lors de la première séance dans le groupe LGDA était de 236 cm3 ; il était de 157 cm3 en moyenne en prenant en compte toutes les séances. Le recul minimum pour toutes les patientes de cette étude a été de 6 mois. Ce délai nous a paru raisonnable pour
éviter un biais de résultats, la décision de recourir à un lipofilling étant prise dans notre équipe dans les 3 à 6 mois après la reconstruction. De ce fait, aucune patiente du groupe LGDA n’était en attente de lipofilling. Les patientes chez qui le volume mammaire du sein reconstruit était satisfaisant après 6 mois pouvaient être considérées comme sorties du cycle de reconstruction (excepté pour la reconstruction de la PAM). Dans le groupe LGDP, plus de la moitié des patientes ont dû subir une réintervention au bloc opératoire que ce soit pour défaut de volume, ou complication liée à la prothèse, et ce dans un délai de cinq ans. En tenant compte de l’âge moyen des patientes de cette étude, on peut raisonnablement penser qu’elles bénéficieront pour la plupart d’une nouvelle intervention dans leur vie pour changement de leur implant. Tarantino et al. ont retrouvé un pourcentage équivalent de réinterventions dans leur étude sur la reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal et prothèse, sur un suivi minimal de 10 ans. Dans cette étude, 10 % des patientes ont bénéficié au final d’une explantation et non d’un changement d’implant [1]. La présence d’un implant influence les résultats d’une reconstruction mammaire à plusieurs niveaux. Les résultats postopératoires sont souvent liés à la qualité de mise en place de l’implant en peropératoire. En plus de rallonger la durée de l’intervention, le choix du bon volume et de la bonne place de la prothèse n’est pas aisé. Il existe également un risque de luxation de la prothèse en externe, notamment en cas de tunnel sous-cutané important, et un risque de rotation en cas de prothèse anatomique. Les résultats à distance sont également liés à l’évolution de la présence de l’implant au cours des années. En effet, les études concernant les résultats à long terme des reconstructions par prothèses seules ou par grand dorsal et prothèse montrent un risque d’asymétrie mammaire, et d’un aspect non naturel du sein reconstruit, aboutissant à un taux de satisfaction significativement plus faible comparé aux reconstructions autologues [1—3,7].
Figure 2 Reconstruction mammaire immédiate sein droit par lambeau de grand dorsal et lipofilling. Aspect à j + 1 an de la première et seule séance de lipofilling. Pour citer cet article : Niddam J, et al. Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal : vers une évolution des idées. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.09.015
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Figure 3 Reconstruction mammaire droite secondaire par lambeau musculo-cutané de grand dorsal sans prothèse. Aspect à j2 postopératoire.
La technique opératoire utilisée ici était une technique classique de prélèvement du lambeau de grand dorsal. Nous n’avions pas utilisé la technique de prélèvement étendu aux zones graisseuses dorsales. Nous la jugions en effet trop délétère vis-à-vis du site donneur [8—10]. En cas de reconstruction mammaire secondaire, la palette cutanée n’était jamais totalement enfouie, même en cas de lambeau d’avancement abdominal, afin d’obtenir une ptose du sein reconstruit [11] (Fig. 3). Notre taux d’infection de prothèse (6 %) était sensiblement équivalent à celui retrouvé dans la littérature [12]. En cas d’infection, la prothèse était déposée et il était proposé à la patiente une reconstruction différée soit en remettant une nouvelle prothèse, soit par lipofilling [13]. Bien que le risque de coque soit diminué en cas de lambeau de grand dorsal et prothèse comparativement à une reconstruction mammaire par implant seul, celui-ci existe [12,14]. Neuf patientes ont été réopérées pour capsulectomie et changement de prothèse pour coque. Chez 9 patientes, nous avions réalisé une reconstruction par lambeau de grand dorsal et prothèse PIP. Toutes ont bénéficié d’une réintervention pour changement de leur prothèse. Concernant les reprises pour défaut de volume ou de position de l’implant, il s’agissait le plus souvent d’implant ayant tourné dans sa loge. En effet, nous utilisions principalement des prothèses anatomiques en cas de reconstruction mammaire. Au cours des cinq années de l’étude, les indications opératoires des auteurs ont été modifiées. Jusqu’en 2010, il existait une différence significative concernant le volume du sein à reconstruire entre les deux groupes. Une reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal autologue était alors à l’époque proposée préférentiellement aux patientes ayant des seins de volume faible ou modéré. Pour les seins de gros volume, la nécessité d’un nombre important de séances de lipofilling faisait opter les chirurgiens pour une reconstruction avec implant. En 2011 et 2012, nos résultats ont montré l’absence de différence entre le poids des mastectomies dans les deux groupes. Suite aux taux élevés de réintervention en cas de
présence d’un implant, les chirurgiens de notre centre ont étendu leurs indications de LGDA à un nombre de plus en plus croissant de patientes. À partir de 2011, les auteurs ont proposé à toutes leurs patientes une reconstruction par lambeau de grand dorsal autologue en priorité, quel que soit le volume du sein à reconstruire. Les indications de reconstruction par grand dorsal et prothèse, retenues à ce jour dans notre centre, sont au nombre de deux. D’une part, la patiente aux seins volumineux, sans réserve graisseuse utilisable pour un lipofilling et refusant une réduction mammaire controlatérale. Et d’autre part, la patiente souhaitant profiter de sa reconstruction mammaire pour bénéficier d’une augmentation controlatérale par prothèse. La qualité d’une reconstruction mammaire est en grande partie liée à la satisfaction des patientes et, à un moindre degré, à celle des chirurgiens. Cependant, cette étude a permis de mettre en évidence, dans notre centre, que la reconstruction par LGDA n’augmentait pas de manière significative le nombre d’intervention chirurgicale sur le sein reconstruit, comparé à une reconstruction avec implant. L’appréciation des résultats par les patientes et opérateurs dans les deux groupes devra faire l’objet d’une prochaine étude. Aujourd’hui, dans notre centre, les indications de grand dorsal et prothèse disparaissent aux dépens des reconstructions sans implant.
Conclusion Cette étude n’a pas mis en évidence de différence significative en termes de nombre d’intervention entre les deux groupes. L’évolution des idées se fait dans notre centre vers l’absence totale d’implant en cas de reconstruction mammaire par grand dorsal. Aujourd’hui, les seules indications de lambeau de grand dorsal et prothèse reconnues par les auteurs restent les patientes avec un sein controlatéral volumineux sans désir de réduction, et peu de réserves graisseuses mobilisables
Pour citer cet article : Niddam J, et al. Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal : vers une évolution des idées. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.09.015
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J. Niddam et al.
pour des lipofilling, ainsi que les patientes désirant une augmentation mammaire controlatérale par prothèse. Les résultats des patientes sans prothèses paraissent de meilleure qualité, plus naturels et pérennes dans le temps. Une fois le dernier lipofilling réalisé, les patientes sortent du circuit de suivi chirurgical et n’auront plus besoin de nouvelle intervention. Un autre travail comparant la qualité de la reconstruction, et la satisfaction des chirurgiens et des patientes entre les deux groupes est à l’étude.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Niddam J, et al. Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal : vers une évolution des idées. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.09.015
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* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Niddam). http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.09.015 0294-1260/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Niddam J, et al. Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal : vers une évolution des idées. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.09.015
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KEYWORDS Breast; Reconstruction; Latissimus dorsi; Implant; Fat grafting
Summary Aim of the study. — Breast reconstruction with latissimus dorsi flap and fat grafting is a technique widely used in current practice. Some operators still complain at the lack of final results at the first intervention and the need for repeated lipofilling sessions. The objective of this study was to compare the number of reoperations in patients who underwent reconstruction with latissimus dorsi with prosthesis versus without prosthesis. Patients and methods. — We included all patients operated for breast reconstruction with latissimus dorsi flap, with or without prosthesis between 2008 and 2012 in our center. We noted the number of new surgical interventions in these patients on the reconstructed breast. We also noted the average weight of mastectomy in two groups each year. Results. — One hundred and eighty-six patients were included in this study. Ninety-one patients underwent reconstruction with latissimus dorsi and prosthesis, and 95 patients reconstruction by latissimus dorsi and fat graft. It has not been demonstrated significant differences in the number of new surgical procedures between the two groups. The average weight of mastectomies in the autologous group has steadily increased over the five years. There was no significant difference in the average weight of mastectomies between the two groups over the last two years. Conclusion. — For breast reconstruction with latissimus dorsi flap, surgical indications changed in our center to the absence of prosthetic implant, whatever the volume of the breast. # 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Patients et méthode
La reconstruction mammaire par lambeau musculo-cutané de grand dorsal associé à une prothèse est l’une des techniques les plus utilisées en pratique courante. Elle y associe néanmoins deux inconvénients : le prélèvement d’un lambeau musculaire avec une cicatrice dorsale et les complications inhérentes à la présence d’un implant [1]. De plus, de nombreuses études ont montré l’impact négatif de la présence d’une prothèse sur les résultats à long terme d’une reconstruction mammaire. En effet, les reconstructions autologues offrent un meilleur résultat esthétique ainsi qu’un taux de satisfaction des patientes significativement plus élevé [1—3]. C’est la raison pour laquelle de nombreuses équipes chirurgicales utilisent aujourd’hui des lambeaux de grand dorsal sans prothèse (ou grand dorsal autologue), la correction de la perte de volume s’effectuant lors de séances de lipofilling ultérieures [4,5]. Certains opérateurs reprochent cependant à cette technique l’absence de résultat définitif lors de la première intervention, obligeant alors les patientes à subir des interventions supplémentaires sous anesthésie générale. L’objectif de cette étude était de comparer le nombre de réinterventions chez les patientes ayant bénéficié d’une reconstruction par grand dorsal sans prothèse versus avec prothèse dans notre centre entre 2008 et 2012. Nous nous sommes également intéressés à l’évolution des indications d’implants dans les reconstructions mammaires par lambeau de grand dorsal durant cette période.
Patients Cette étude rétrospective a inclus toutes les patientes opérées entre janvier 2008 et décembre 2012 d’une reconstruction mammaire par lambeau musculo-cutané de grand dorsal (LGD), immédiate ou différée, par les trois opérateurs principaux du service. Ont été exclues les patientes ayant bénéficié d’un lambeau de grand dorsal pour couverture d’une pariétectomie, ou en sauvetage après un échec de reconstruction mammaire (nécrose de DIEP, exposition de prothèse. . .). Les patientes étaient classées en deux groupes : lambeau de grand dorsal et prothèse (LGDP), versus lambeau de grand dorsal autologue (LGDA). Les données suivantes étaient recueillies en préopératoire : âge de la patiente, reconstruction immédiate ou secondaire. Le poids de la mastectomie était noté en cas de reconstruction mammaire primaire (RM1) ou recherché dans les antécédents en cas de reconstruction mammaire secondaire (RM2). Les volumes de graisse injectés lors de chaque séance ont été notés. La durée de séjour a été relevée chez toutes les patientes. Toutes les patientes étaient ensuite revues en consultation par l’opérateur à 7—10 jours, puis régulièrement, en fonction de l’évolution de la cicatrisation. Les patientes étaient toutes revues à 3 mois pour juger du résultat morphologique de la reconstruction et pour envisager les éventuelles séances de lipofilling.
Pour citer cet article : Niddam J, et al. Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal : vers une évolution des idées. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.09.015
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Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal
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Nous avons relevé le nombre de réinterventions chirurgicales concernant le sein reconstruit dans les deux groupes. Dans les cas du groupe LGDA, il s’agissait du nombre de séances de lipofilling dont avait bénéficié la patiente. Dans le cas du groupe LGDP, nous avons relevé le nombre de réinterventions, que ce soit pour lipofilling (pour défaut de comblement du sein), ou pour explantation ou changement de prothèse (coque périprothétique, infection ou exposition de prothèse, prothèse PIP, volume ou position de l’implant non satisfaisant, rupture ou dégonflement de l’implant). Toutes les données présentées dans cet article ont été recueillies en respectant les recommandations éthiques de notre centre d’investigation clinique.
Tableau 1
Technique opératoire Le lambeau de grand dorsal a été prélevé chez toutes les patientes dans sa forme musculo-cutanée pure, sans avoir recours aux zones graisseuses adjacentes. La technique de prélèvement était identique quel que soit le groupe auquel appartenait la patiente. Le grand axe de la palette cutanée était horizontal, en regard du bandeau du soutien gorge. Sa largeur était comprise entre 8 et 12 cm, afin de permettre la fermeture du site donneur. En cas de RMI, la mastectomie et le geste axillaire éventuel étaient effectués en décubitus dorsal, puis la levée du lambeau en décubitus latéral. La patiente était de nouveau allongée sur le dos puis demi-assise pour la mise en place et le modelage du lambeau. En cas de RM2, l’intervention débutait en décubitus latéral. Dans certains cas, le tendon du grand dorsal a été sectionné au bistouri électrique, afin d’augmenter la zone de couverture du lambeau, notamment au niveau des quadrants internes. En cas de mise en place d’un implant, celui-ci était positionné entre le muscle grand dorsal et le muscle grand pectoral. Dans le groupe LGDA, la première séance de lipofilling était réalisée au minimum 3 mois après la reconstruction, et en cas de séances supplémentaires, un délai de 3 mois était également attendu entre chaque injection. Lors des séances, la graisse prélevée était centrifugée, à 3000 tr/min pendant une minute, puis réinjectée si possible en quantité supérieure au volume cible, en tenant compte de la part de résorption graisseuse. Aucun lipofilling n’était réalisé lors du premier temps opératoire.
Étude statistique Les données individuelles ont été saisies sur le logiciel Microsoft Excel, puis traitées par le logiciel SPSS V.11.5 (SPSS Inc., Chicago, Illinois). Une analyse descriptive de l’ensemble des données recueillies a tout d’abord été réalisée. Les données ont ensuite été comparées par le test du Chi2 pour les variables quantitatives. Le seuil de signification retenu était p < 0,05.
Résultats Cent quatre-vingt-six patientes ont été incluses sur les 5 ans. Quatre-vingt-quinze patientes ont bénéficié d’une reconstruction mammaire autologue et 91 d’une reconstruction avec implant. Les données cliniques préopératoires des deux Pour citer cet article : Niddam J, et al. Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal : vers une évolution des idées. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.09.015
Caractéristiques des deux groupes.
n Âge moyen Taux de RMI (%)
GDA
GDP
p
95 55,14 78,9
91 59,51 74,7
— NS NS
GDA : grand dorsal autologue ; GDP : grand dorsal et prothèse.
Tableau 2 Nombre de réinterventions et durée moyenne de séjour par groupe. GDA
GDP
p
Réinterventions
66 (0,69) Lipofilling : 66
NS
Durée moyenne séjour (j)
8,69
54 (0,59) Lipofilling : 22 Coque : 9 PIP : 9 Volume/ position : 8 Infection : 5 Rupture : 1 9,73
0,0029
GDA : grand dorsal autologue ; GDP : grand dorsal et prothèse.
groupes sont résumées dans le Tableau 1. La médiane de suivi était de 29 mois (66—6). Le recul minimum était de 6 mois pour les dernières patientes opérées. Soixante-six séances de lipofilling ont été réalisées dans le groupe LGDA, soit une moyenne de 0,69 séance par patiente. Dans le groupe LGDP, 54 reprises chirurgicales ont eu lieu, soit 0,59 réintervention par patiente au cours de cette période. Le détail de ces réinterventions est mentionné dans le Tableau 2. Le volume moyen de graisse réinjectée par séance dans le groupe LGDA était de 157 cm3 (40—340 cm3). Le volume moyen réinjecté lors de la première séance dans ce groupe était de 236 cm3 (100—340 cm3). La durée moyenne de séjour était significativement plus longue dans le groupe avec implant. Le poids moyen des mastectomies par groupe et par année est résumé dans le Tableau 3. Entre 2008 et 2010, il existait une différence significative du poids moyen entre les deux groupes. Cette différence n’était pas significative en 2011 et 2012. L’évolution du type de reconstruction mammaire au cours des cinq ans est relatée en Fig. 1.
Tableau 3 Poids moyen en grammes de la mastectomie dans les deux groupes en fonction des années.
2008 2009 2010 2011 2012
GDA
GDP
p
275,62 312,27 327,5 448,88 469,07
443,15 430,52 483,95 483,86 453,57
0,0038 0,0060 0,0019 NS NS
GDA : grand dorsal autologue ; GDP : grand dorsal et prothèse.
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J. Niddam et al. 30 25 20 15 10
GDA GDP
5 0
Figure 1 Évolution des indications au cours des 5 années de l’étude. GDA : grand dorsal autologue. GDP : grand dorsal et prothèse.
Discussion Cette étude n’a pas mis en évidence de différence significative concernant le nombre de réinterventions entre le groupe grand dorsal sans prothèse versus avec prothèse. Soixante-six lipofilling ont été réalisés dans le groupe LGDA, avec un nombre de lipofilling variant entre 0 et 3 séances par patiente. La majorité des patientes n’ont bénéficié d’aucune ou d’une séance (Fig. 2). En effet, certaines patientes étaient très satisfaites par l’aspect postopératoire de leur poitrine avant tout lipofilling éventuel. Lors de chaque séance de lipofilling, la quantité de graisse réinjectée était volontairement supérieure au volume souhaité, afin de tenir compte du taux de résorption de la graisse, évalué entre 30 et 50 % du volume injecté. Ce taux de résorption est plus élevé chez les patientes fumeuses et chez les patientes ayant subi une radiothérapie. Sinna et al. ont montré que la quantité à réinjecter devait, de ce fait, être de 140 % [6]. Le volume moyen injecté lors de la première séance dans le groupe LGDA était de 236 cm3 ; il était de 157 cm3 en moyenne en prenant en compte toutes les séances. Le recul minimum pour toutes les patientes de cette étude a été de 6 mois. Ce délai nous a paru raisonnable pour
éviter un biais de résultats, la décision de recourir à un lipofilling étant prise dans notre équipe dans les 3 à 6 mois après la reconstruction. De ce fait, aucune patiente du groupe LGDA n’était en attente de lipofilling. Les patientes chez qui le volume mammaire du sein reconstruit était satisfaisant après 6 mois pouvaient être considérées comme sorties du cycle de reconstruction (excepté pour la reconstruction de la PAM). Dans le groupe LGDP, plus de la moitié des patientes ont dû subir une réintervention au bloc opératoire que ce soit pour défaut de volume, ou complication liée à la prothèse, et ce dans un délai de cinq ans. En tenant compte de l’âge moyen des patientes de cette étude, on peut raisonnablement penser qu’elles bénéficieront pour la plupart d’une nouvelle intervention dans leur vie pour changement de leur implant. Tarantino et al. ont retrouvé un pourcentage équivalent de réinterventions dans leur étude sur la reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal et prothèse, sur un suivi minimal de 10 ans. Dans cette étude, 10 % des patientes ont bénéficié au final d’une explantation et non d’un changement d’implant [1]. La présence d’un implant influence les résultats d’une reconstruction mammaire à plusieurs niveaux. Les résultats postopératoires sont souvent liés à la qualité de mise en place de l’implant en peropératoire. En plus de rallonger la durée de l’intervention, le choix du bon volume et de la bonne place de la prothèse n’est pas aisé. Il existe également un risque de luxation de la prothèse en externe, notamment en cas de tunnel sous-cutané important, et un risque de rotation en cas de prothèse anatomique. Les résultats à distance sont également liés à l’évolution de la présence de l’implant au cours des années. En effet, les études concernant les résultats à long terme des reconstructions par prothèses seules ou par grand dorsal et prothèse montrent un risque d’asymétrie mammaire, et d’un aspect non naturel du sein reconstruit, aboutissant à un taux de satisfaction significativement plus faible comparé aux reconstructions autologues [1—3,7].
Figure 2 Reconstruction mammaire immédiate sein droit par lambeau de grand dorsal et lipofilling. Aspect à j + 1 an de la première et seule séance de lipofilling. Pour citer cet article : Niddam J, et al. Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal : vers une évolution des idées. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.09.015
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Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal
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Figure 3 Reconstruction mammaire droite secondaire par lambeau musculo-cutané de grand dorsal sans prothèse. Aspect à j2 postopératoire.
La technique opératoire utilisée ici était une technique classique de prélèvement du lambeau de grand dorsal. Nous n’avions pas utilisé la technique de prélèvement étendu aux zones graisseuses dorsales. Nous la jugions en effet trop délétère vis-à-vis du site donneur [8—10]. En cas de reconstruction mammaire secondaire, la palette cutanée n’était jamais totalement enfouie, même en cas de lambeau d’avancement abdominal, afin d’obtenir une ptose du sein reconstruit [11] (Fig. 3). Notre taux d’infection de prothèse (6 %) était sensiblement équivalent à celui retrouvé dans la littérature [12]. En cas d’infection, la prothèse était déposée et il était proposé à la patiente une reconstruction différée soit en remettant une nouvelle prothèse, soit par lipofilling [13]. Bien que le risque de coque soit diminué en cas de lambeau de grand dorsal et prothèse comparativement à une reconstruction mammaire par implant seul, celui-ci existe [12,14]. Neuf patientes ont été réopérées pour capsulectomie et changement de prothèse pour coque. Chez 9 patientes, nous avions réalisé une reconstruction par lambeau de grand dorsal et prothèse PIP. Toutes ont bénéficié d’une réintervention pour changement de leur prothèse. Concernant les reprises pour défaut de volume ou de position de l’implant, il s’agissait le plus souvent d’implant ayant tourné dans sa loge. En effet, nous utilisions principalement des prothèses anatomiques en cas de reconstruction mammaire. Au cours des cinq années de l’étude, les indications opératoires des auteurs ont été modifiées. Jusqu’en 2010, il existait une différence significative concernant le volume du sein à reconstruire entre les deux groupes. Une reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal autologue était alors à l’époque proposée préférentiellement aux patientes ayant des seins de volume faible ou modéré. Pour les seins de gros volume, la nécessité d’un nombre important de séances de lipofilling faisait opter les chirurgiens pour une reconstruction avec implant. En 2011 et 2012, nos résultats ont montré l’absence de différence entre le poids des mastectomies dans les deux groupes. Suite aux taux élevés de réintervention en cas de
présence d’un implant, les chirurgiens de notre centre ont étendu leurs indications de LGDA à un nombre de plus en plus croissant de patientes. À partir de 2011, les auteurs ont proposé à toutes leurs patientes une reconstruction par lambeau de grand dorsal autologue en priorité, quel que soit le volume du sein à reconstruire. Les indications de reconstruction par grand dorsal et prothèse, retenues à ce jour dans notre centre, sont au nombre de deux. D’une part, la patiente aux seins volumineux, sans réserve graisseuse utilisable pour un lipofilling et refusant une réduction mammaire controlatérale. Et d’autre part, la patiente souhaitant profiter de sa reconstruction mammaire pour bénéficier d’une augmentation controlatérale par prothèse. La qualité d’une reconstruction mammaire est en grande partie liée à la satisfaction des patientes et, à un moindre degré, à celle des chirurgiens. Cependant, cette étude a permis de mettre en évidence, dans notre centre, que la reconstruction par LGDA n’augmentait pas de manière significative le nombre d’intervention chirurgicale sur le sein reconstruit, comparé à une reconstruction avec implant. L’appréciation des résultats par les patientes et opérateurs dans les deux groupes devra faire l’objet d’une prochaine étude. Aujourd’hui, dans notre centre, les indications de grand dorsal et prothèse disparaissent aux dépens des reconstructions sans implant.
Conclusion Cette étude n’a pas mis en évidence de différence significative en termes de nombre d’intervention entre les deux groupes. L’évolution des idées se fait dans notre centre vers l’absence totale d’implant en cas de reconstruction mammaire par grand dorsal. Aujourd’hui, les seules indications de lambeau de grand dorsal et prothèse reconnues par les auteurs restent les patientes avec un sein controlatéral volumineux sans désir de réduction, et peu de réserves graisseuses mobilisables
Pour citer cet article : Niddam J, et al. Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal : vers une évolution des idées. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.09.015
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pour des lipofilling, ainsi que les patientes désirant une augmentation mammaire controlatérale par prothèse. Les résultats des patientes sans prothèses paraissent de meilleure qualité, plus naturels et pérennes dans le temps. Une fois le dernier lipofilling réalisé, les patientes sortent du circuit de suivi chirurgical et n’auront plus besoin de nouvelle intervention. Un autre travail comparant la qualité de la reconstruction, et la satisfaction des chirurgiens et des patientes entre les deux groupes est à l’étude.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Niddam J, et al. Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal : vers une évolution des idées. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.09.015