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Reconstruction mammaire par lambeau dorsal à prélèvement minimal (LDPM) et transfert graisseux
Annales de chirurgie plastique esthétique (2012) 57, 366—372
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Reconstruction mammaire par lambeau dorsal à prélèvement minimal (LDPM) et transfert graisseux§ Breast reconstruction using muscle sparing latissimus dorsi flap and fat grafting M. Veber a,*,b, A.N. Guerin c, C. Faure d, E. Delay a, A. Mojallal e a
´ on-Be ´ rard, 28, rue Laennec, 69008 Lyon, France Service de chirurgie plastique, centre Le ´ de chirurgie plastique, 42, cours Franklin-Roosevelt, 69006 Lyon, France Cabinet prive c ´ on-Be ´ rard, 28, rue Laennec, 69008 Lyon, France Service de radiologie, centre Le d ´ cologie, centre Le ´ on-Be ´ rard, 28, rue Laennec, 69008 Lyon, France Service de gyne e ˆ pital ´Edouard-Herriot, universite ´ de Lyon, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon, France Service de chirurgie plastique, ho b
Rec¸u le 29 septembre 2011 ; accepte´ le 5 mars 2012
MOTS CLÉS Grand dorsal ; Artère thoracodorsale ; Reconstruction mammaire ; Transfert graisseux
Résumé Introduction. — Cette étude évalue l’application en reconstruction mammaire du lambeau dorsal à prélèvement minimal (LDPM) associé au transfert de tissu adipeux. Patientes et me´thodes. — Une étude prospective a été menée chez 20 patientes pendant une période d’un an. L’évaluation objective a été réalisée selon les critères suivants : la morphométrie de la patiente, les données liées à la technique LDPM et l’évaluation fonctionnelle du muscle grand dorsal. L’évaluation subjective a été réalisée par une échelle de satisfaction à quatre niveaux. Re ´sultats. — L’âge moyen des patientes de la série était de 45 1,2 ans. L’indice de masse corporelle (IMC) moyen était de 21,9 2,2. Le poids moyen de la pièce de mastectomie était de 348,3 135,6 g. La durée opératoire moyenne du LDPM a été de 149 32,1 minutes. La durée de séjour moyenne a été de 4,5 1,4 jours. Le drainage moyen dorsal pendant l’hospitalisation a été de 117,7 41,5 cm3, avec une échelle visuelle analogique (EVA) de la douleur à 2 0,9 sur 10. Le nombre de ponctions postopératoires par patiente a été de 0,8 0,9 pour un volume moyen de 51,2 70,8 cm3. Le nombre moyen de transferts graisseux complémentaires par patiente a été de 1,2 0,4 avec un volume moyen de tissu adipeux injecté de 250,1 132,8 cm3. Aucune complication n’a été observée. Sur le plan fonctionnel, aucune différence de la force musculaire du muscle grand dorsal n’a été constatée en postopératoire à trois mois et à un an. Conclusion. — La technique de LDPM, prélevé exclusivement sur la branche descendante de l’artère thoracodorsale, est fiable et reproductible et permet d’obtenir de bons résultats en reconstruction mammaire sans prothèse lorsqu’elle est associée à un ou plusieurs transferts de graisse. La morbidité du site donneur est faible, la récupération postopératoire est rapide et
§
Communication présentée devant la Société française de chirurgie plastique, réparatrice et esthétique (SOFCPRE) le 21.11.2011. * Auteur correspondant. Adresses e-mail: [email protected] (M. Veber), [email protected] (A. Mojallal).
0294-1260/$ — see front matter # 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anplas.2012.03.001
Reconstruction mammaire par LDPM et transfert graisseux
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l’intégrité fonctionnelle du muscle grand dorsal est préservée à 100 %. Cette technique est adaptée à la reconstruction mammaire immédiate ou différée et prend toute son importance dans les reconstructions mammaires bilatérales. # 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Muscle sparing; Latissimus dorsi; Thoracodorsal artery; Breast reconstruction; Fat grafting
Summary Introduction. — The aim of this study is to assess our results of autologous breast reconstruction using a combined muscle sparing latissimus dorsi flap (MSLD) and fat tissue transfer. Methods. — A prospective study was performed on 20 patients over a period of 1 year. Three objective criteria were analyzed: morphometric, surgical procedure and postoperative latissimus dorsi function. A subjective assessment was done using a 4-level scale for patients’ and surgeons’ satisfaction. Results. — Mean age of patients was of 45 1.2 years. The average Body Mass Index (BMI) was 21.9 2.2. The average weight of mastectomy specimen was 348.3 135.6 g. The average duration of the surgical procedure was 149 32.1 minutes. The average length of hospitalization was 4.5 1.4 days. The average quantity of dorsal drainage during the hospitalization was 117.7 41.5 cm3, and a Visual Analog Scale (VAS) of pain of 2 0.9 over 10. Patients from our series had 0.8 0.9 dorsal punction per patient, with an average volume of seroma of 51.2 70.8 cm3. Fat grafting was used in every case with an average number of 1.2 0.4 procedures per patient. The mean of injected volume was 250.1 132.8 cm3. No complications occurred in the postoperative period. There was no difference of latissimus dorsi functional assessment at 3 months and 1 year postoperative. Conclusion. — Combined MSLD and fat transfer is a reliable and an efficient technique for autologous breast reconstruction. The donor site morbidity is low, the postoperative recovery is fast and functional integrity of latissimus dorsi muscle is preserved in all cases. This technique can be used in immediate or delayed autologous breast reconstruction, and is particularly useful for bilateral breast reconstruction. # 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La reconstruction mammaire par lambeau dorsal à prélèvement minimal (LDPM), présente comme spécificité principale la levée d’une bande musculaire antérieure du muscle grand dorsal exclusivement sur la branche descendante du pédicule thoracodorsal. Cette technique présente de nombreuses indications chirurgicales notamment en chirurgie mammaire [1]. Ses principaux avantages sont la diminution de la morbidité du site donneur, la conservation de la fonction du muscle grand dorsal, une meilleure récupération physique postopératoire de la patiente et la grande liberté de mouvement de la palette cutanée du lambeau [1]. L’utilisation du LDPM est décrite classiquement en reconstruction mammaire en association avec la mise en place d’un implant rétromusculaire [2,3]. L’intérêt de cette technique innovante réside dans la possibilité de réaliser une reconstruction mammaire d’un volume satisfaisant en respectant l’intégrité du muscle grand dorsal lors du prélèvement, sans association prothétique, mais uniquement par la combinaison des tissus de la patiente tels que le lambeau thoracoabdominal et le transfert de tissu adipeux. Le but de cet article est de présenter les résultats d’une étude prospective portant sur trois critères d’évaluation : morphométriques, techniques et fonctionnels, afin de déterminer la faisabilité et la reproductibilité de cette technique en reconstruction mammaire.
Patientes et méthodes Une étude prospective multicentrique a été réalisée chez 20 patientes ayant bénéficié d’une technique de reconstruction
mammaire par LDPM et transfert de tissu adipeux. L’étude a été réalisée sur une période d’un an entre 2010 et 2011 avec l’accord d’un comité de décision pour les études cliniques. Parmi les 20 patientes ayant eu une reconstruction mammaire par LDPM, on observe neuf reconstructions mammaires différées associées à un lambeau thoracoabdominal et 11 reconstructions mammaires immédiates. Trois groupes de critères objectifs ont été évalués : morphométriques : taille, poids, calcul de l’indice de masse corporelle (IMC) et le poids de la mastectomie ; technique chirurgicale : taille de la palette cutanée ; la durée opératoire pour la réalisation du LDPM ; le nombre de séances de transfert adipeux et le volume moyen de tissu adipeux transféré ; le volume du drainage postopératoire du dos pendant l’hospitalisation ; l’évaluation de la douleur par échelle visuelle analogique (EVA) et le nombre de ponctions de séromes dorsaux nécessaire en consultation ; fonctionnalité du muscle grand dorsal : l’évaluation de la contractilité pré- et postopératoire à trois mois a été réalisée selon l’échelle internationale de mesure clinique de la force musculaire allant de 1 à 5 [4,5]. Une manœuvre de contraction forcée en adduction et retropulsion couchée sur le ventre, ainsi qu’un test de l’appui chaise ont été réalisés pendant l’examen préopératoire de la veille de l’intervention. Sur le plan subjectif, les résultats de la reconstruction mammaire obtenus ont été évalués à l’aide d’une échelle de satisfaction à quatre niveaux proposée pour la patiente et le chirurgien.
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M. Veber, A. Mojallal
Technique chirurgicale La patiente est marquée en préopératoire pour déterminer les limites du muscle grand dorsal, ainsi que la position du pli cutanéograisseux dorsal au cours de la flexion latérale du tronc dans les lignes de faible tension cutanée de Langer. La palette cutanée du lambeau est positionnée horizontalement selon la direction du pli repère. La surface de la palette cutanée est prise large pour permettre l’utilisation de son épaisseur dermograisseuse dans la reconstruction mammaire. Le test de la pince cutanée permet de vérifier la possibilité d’une fermeture sans tension de la peau. La pointe antérieure de la palette cutanée est dessinée 2 cm en avant du bord antérieur palpable à l’examen clinique du muscle grand dorsal pour y inclure le maximum de perforantes de la branche descendante de l’artère thoracodorsale. Dans les reconstructions mammaires immédiates avec conservation de l’étui cutané, il ne faut pas trop déborder en avant pour ne pas que l’extrémité de la cicatrice ne soit visible au niveau du sillon sous-mammaire. La hauteur de la position de la palette est située plus bas que pour un lambeau de grand dorsal autologue classique, soit entre 10 et 14 cm de la ligne axillaire postérieure, pour être en aval de la bifurcation artérielle entre la branche descendante et la branche transverse de l’artère dorsale et en regard du maximum de perforantes cutanées selon les études anatomiques de Saint-Cyr et al. [2,3]. Au bloc opératoire, la patiente est curarisée et installée en décubitus latéral. Une infiltration au sérum physiologique est réalisée sous le fascia superficialis dorsal uniquement en regard des zones prélevées. La palette cutanée est incisée dans sa partie supérieure. La dissection commence par la zone graisseuse numéro III de Delay, [6,7]. L’ensemble de cette zone graisseuse ainsi que la partie postérieure de la palette cutanée sont levés et séparés du muscle grand dorsal sous-jacent, afin d’épargner ses attaches anatomiques sur la pointe de l’omoplate et vertébrales. La dissection superficielle est poursuivie sur un tunnel inférieur sous la palette cutanée en regard du bord antérieur du muscle dorsal pour éviter tout décollement extensif du dos. La bifurcation vasculaire entre la branche descendante et la branche transverse de l’artère dorsale est repérée par trans-illumination sous le bord antérieur du muscle grand dorsal. Puis le muscle grand dorsal est ensuite divisé verticalement le long de ses fibres, 1,5 cm à 2 cm de part et d’autre de la branche descendante. La dissection est poursuivie de distal en proximal. Elle est arrêtée en aval de la bifurcation de l’artère thoracodorsale afin de préserver la branche transversale et le nerf correspondant. Ce point correspond au point pivot du lambeau (Fig. 1). La palette cutanée est solidaire de la bandelette musculaire par une très petite surface (largeur de la bandelette musculaire largeur de la palette cutanée). Un tunnel sous-cutané est ensuite créé à hauteur du point pivot pour transposer le lambeau vers la loge mammaire. La patiente est ensuite mise en décubitus dorsal pour permettre la réalisation d’un lambeau thoracoabdominal [8] en cas de reconstruction mammaire différée. La palette cutanée prélevée est entièrement désépidermisée pour accentuer le volume de la reconstruction. En cas de reconstruction mammaire immédiate, une partie de la palette cutanée est
Figure 1 Prélèvement avec préservation de 80 % du muscle grand dorsal : étoile : muscle préservé ; flèche : bifurcation artérielle et point pivot.
utilisée pour la reconstruction de la plaque aréolomamelonnaire (PAM). Le lambeau est fixé dans la loge thoracomammaire antérieure par des points résorbables de Vicryl 2/0. La fermeture se fait sur un drain aspiratif antérieur et un drain sur la zone de décollement limitée du dos. La fermeture dorsale est, quant à elle, effectuée par un capitonnage de la zone décollée uniquement. Un transfert de tissu adipeux complémentaire est alors réalisé dans un délai de deux à trois mois selon la technique habituelle [9].
Résultats La série a rassemblé 20 patientes avec une moyenne d’âge de 45 1,2 ans (allant de 32 à 65 ans). Chacune des patientes a été prise en charge pour une reconstruction mammaire par LDPM associé à un transfert de tissu adipeux. L’IMC moyen était de 21,9 2,2. Le poids moyen de pièce mastectomie était de 348,3 135,6 g. La durée opératoire moyenne du LDPM a été de 149 32,1 minutes. La durée de séjour moyenne a été de 4,5 1,4 jours. Le drainage moyen dorsal pendant l’hospitalisation a été de 117,7 41,5 cm3, avec une EVA de la douleur à 2 0,9 sur 10. Le nombre de ponctions postopératoires par patiente a été de 0,8 0,9 pour un volume moyen de 51,2 70,8 cm3. Le nombre moyen de transferts graisseux complémentaires par patiente a été de 1,2 0,4 avec un volume moyen de tissu adipeux injecté de 250,1 132,8 cm3. Aucune complication n’a été observée. Sur le plan fonctionnel, aucune différence de la force musculaire du muscle grand dorsal n’a été constatée en postopératoire à trois mois et à un an. L’ensemble des patientes a présenté un taux de satisfaction de la reconstruction mammaire de niveau 4. Les chirurgiens ont relevé un taux de niveau 3 dans 80 % des cas et de niveau 4 dans 20 %.
Cas clinique no 1 Il s’agit d’une patiente de 37 ans ayant bénéficié d’une reconstruction mammaire différée gauche par LDPM
Reconstruction mammaire par LDPM et transfert graisseux
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Figure 2 Reconstruction mammaire différée gauche par lambeau dorsal à prélèvement minimal (LDPM) associé à deux transferts de tissu adipeux (200 et 196 cm3). Résultat à un an postopératoire.
Figure 3 Reconstruction mammaire immédiate gauche par lambeau dorsal à prélèvement minimal (LDPM) et un transfert de tissu adipeux de 198 cm3. Un an postopératoire.
associé à un lambeau thoracoabdominal suivi de deux transferts de tissu adipeux (200 et 196 cm3). Le résultat présenté est à un an postopératoire de la fin de la reconstruction (Fig. 2).
est à un an postopératoire de la fin de la reconstruction (Fig. 3).
Cas clinique no 2
Il s’agit d’une patiente de 60 ans ayant bénéficié d’une reconstruction mammaire immédiate droite par LDPM et deux transferts de tissu adipeux de 240 et 300 cm3. Le résultat présenté est à un an postopératoire de la fin de la reconstruction (Fig. 4).
Il s’agit d’une patiente de 35 ans ayant bénéficié d’une reconstruction mammaire immédiate gauche par LDPM, puis un transfert de tissu adipeux de 198 cm3. Le résultat présenté
Cas clinique no 3
Figure 4 Reconstruction mammaire immédiate droite par lambeau dorsal à prélèvement minimal (LDPM) associé à deux transferts de tissu adipeux de 240 et 300 cm3. Résultat à un an postopératoire.
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M. Veber, A. Mojallal
Figure 5 Reconstruction mammaire immédiate bilatérale chez une patiente de 32 ans par lambeau dorsal à prélèvement minimal (LDPM) associé à un transfert de tissu adipeux de 170 cm3 à droite et 117 cm3 à gauche. Résultat à trois mois postopératoire.
Discussion Notre étude montre que la technique de LDPM associée au transfert de tissu adipeux permet d’obtenir des résultats satisfaisants en reconstruction mammaire, tout en préservant la fonction du muscle grand dorsal de manière complète. En effet, depuis l’utilisation courante de la greffe de tissu adipeux en reconstruction mammaire, nous pensons que le volume d’un sein reconstruit doit être obtenu par le tissu adipeux et non pas par le volume transitoire apporté par le muscle grand dorsal [10—12]. Par conséquent, cette technique présente une alternative intéressante en reconstruction mammaire : premièrement, elle permet la préservation complète de la fonction du muscle grand dorsal [7,13,14], deuxièmement, elle offre une alternative aux techniques sophistiquées et longues telles que les lambeaux perforants ou lambeaux microchirurgicaux. Le point le plus important de cette technique se situe dans la diminution des séquelles fonctionnelles après LDPM. Plusieurs évaluations ont montré la difficulté de percevoir des variations fines de la force musculaire du muscle grand dorsal et d’évaluer son retentissement fonctionnel. Les tests pratiqués grâce à la « Baltimore Therapeutic Equipment Machine sont ceux qui permettent une analyse la plus fiable de la force musculaire avec l’avantage d’observer des mouvements de travail parfaitement simulés [15,16]. Ces études ont montré que même si les séquelles après prélèvement du muscle grand dorsal complet sont minimisées par la présence des muscles agonistes du muscle grand dorsal comme le muscle grand rond [15,17,18], elles existent et doivent être évitées dans la mesure du possible. Dans le cadre de notre étude, toutes les patientes ont montré une capacité fonctionnelle de 100 % après utilisation de la technique de LDPM associée au transfert de tissu adipeux. Ce résultat trouve toute son importance particulièrement dans le cadre des reconstructions mammaires bilatérales (Fig. 5). Enfin, le site donneur présente des avantages indéniables tels qu’une cicatrice de prélèvement horizontale plus masquée et plus esthétique de part sa position latéralisée, une diminution, voire une absence de sérome dorsal postopératoire [19—26] et l’absence de modification de la silhouette dorsale, notamment au niveau du dessin du pilier axillaire postérieur (Fig. 6 et 7).
Sur le plan technique, c’est Tobin et al. qui ont montré pour la première fois que le muscle grand dorsal pouvait être séparé en deux lambeaux basés sur les divisions de l’artère thoracodorsale [27,28]. De nombreuses études anatomiques ont montré la fiabilité de la distribution vasculaire de ce lambeau pour permettre son prélèvement de manière partielle sur la branche descendante de l’artère dorsale [2,3]. La branche transverse, quant à elle, est préservée et permet en cas de nécessité de prélever secondairement un lambeau musculaire de muscle grand dorsal uniquement sur cet axe vasculaire. Un grand arc de rotation est rendu possible par deux degrés de pivotement l’un par rapport à l’autre. Le premier point pivot se situe au niveau de la bifurcation de l’artère thoracodorsale en une branche horizontale et une branche descendante. Le second point pivot est situé entre la palette
Figure 6 Conservation du pilier axillaire esthétique après lambeau dorsal à prélèvement minimal (LDPM).
Reconstruction mammaire par LDPM et transfert graisseux
Figure 7
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Contractilité forcée présente du muscle grand dorsal après lambeau dorsal à prélèvement minimal (LDPM).
Figure 8 Évolution du volume de reconstruction avec le transfert de tissu adipeux : a : préopératoire ; b : après lambeau dorsal à prélèvement minimal (LDPM) ; c : après un premier transfert de graisse de 212 cm3 ; d : après un second transfert de graisse de 173 cm3.
cutanée et la bandelette musculaire. L’arc de rotation peut encore être amélioré en positionnant la palette cutanée plus basse si nécessaire. En effet, selon Saint-Cyr et al. [3], la palette cutanée peut être positionnée à n’importe quelle hauteur en aval de la bifurcation vasculaire du fait de la grande quantité de perforantes cutanées directes issues de la branche descendante. Il est à noter que cette technique de reconstruction peut aussi être adaptée à une reconstruction mammaire immédiate avec la réfection de la PAM dans le même temps opératoire. De plus, cette technique évite un volume trop important dans la région latérothoracique qui engendre souvent une voussure gênante pour les patientes. L’inconvénient principal de la technique de LDPM est le faible volume apporté lors de la première intervention. En revanche, le lambeau prélevé à minima joue parfaitement son rôle de matrice receveuse vascularisée pour la greffe de
tissu adipeux secondaire et le premier transfert de tissu adipeux peut être envisagé après une période courte de deux mois. Il est néanmoins très important de préparer la patiente à la nécessité de réaliser un ou plusieurs transferts de graisse si nécessaire afin d’obtenir un résultat volumétrique satisfaisant. Par conséquent, le prélèvement du muscle grand dorsal, complet ou extensif, nous semble aujourd’hui excessif [14] ou à réserver dans les cas de reconstructions volumineuses (Fig. 8). D’un point de vue technique, la réalisation du LDPM n’est pas source de difficultés chirurgicales particulières. Le temps de chirurgie est court car le décollement dorsal est plus réduit, il n’y a pas de dissection du pédicule scapulaire inférieur comme dans un prélèvement extensif du muscle et la fermeture est plus rapide liée au décollement dorsal moins important.
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Conclusion La technique de LDPM, prélevé exclusivement sur la branche descendante de l’artère thoracodorsale, est fiable et reproductible et permet d’obtenir de bons résultats en reconstruction mammaire sans prothèse lorsqu’elle est associée à un ou plusieurs transferts de graisse. La morbidité du site donneur est faible, la récupération postopératoire physique est rapide et l’intégrité fonctionnelle du muscle grand dorsal est préservée à 100 %. Cette technique est adaptée à la reconstruction mammaire immédiate ou différée et prend toute son importance dans les reconstructions mammaires bilatérales.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Résumé Introduction. — Cette étude évalue l’application en reconstruction mammaire du lambeau dorsal à prélèvement minimal (LDPM) associé au transfert de tissu adipeux. Patientes et me´thodes. — Une étude prospective a été menée chez 20 patientes pendant une période d’un an. L’évaluation objective a été réalisée selon les critères suivants : la morphométrie de la patiente, les données liées à la technique LDPM et l’évaluation fonctionnelle du muscle grand dorsal. L’évaluation subjective a été réalisée par une échelle de satisfaction à quatre niveaux. Re ´sultats. — L’âge moyen des patientes de la série était de 45 1,2 ans. L’indice de masse corporelle (IMC) moyen était de 21,9 2,2. Le poids moyen de la pièce de mastectomie était de 348,3 135,6 g. La durée opératoire moyenne du LDPM a été de 149 32,1 minutes. La durée de séjour moyenne a été de 4,5 1,4 jours. Le drainage moyen dorsal pendant l’hospitalisation a été de 117,7 41,5 cm3, avec une échelle visuelle analogique (EVA) de la douleur à 2 0,9 sur 10. Le nombre de ponctions postopératoires par patiente a été de 0,8 0,9 pour un volume moyen de 51,2 70,8 cm3. Le nombre moyen de transferts graisseux complémentaires par patiente a été de 1,2 0,4 avec un volume moyen de tissu adipeux injecté de 250,1 132,8 cm3. Aucune complication n’a été observée. Sur le plan fonctionnel, aucune différence de la force musculaire du muscle grand dorsal n’a été constatée en postopératoire à trois mois et à un an. Conclusion. — La technique de LDPM, prélevé exclusivement sur la branche descendante de l’artère thoracodorsale, est fiable et reproductible et permet d’obtenir de bons résultats en reconstruction mammaire sans prothèse lorsqu’elle est associée à un ou plusieurs transferts de graisse. La morbidité du site donneur est faible, la récupération postopératoire est rapide et
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l’intégrité fonctionnelle du muscle grand dorsal est préservée à 100 %. Cette technique est adaptée à la reconstruction mammaire immédiate ou différée et prend toute son importance dans les reconstructions mammaires bilatérales. # 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Muscle sparing; Latissimus dorsi; Thoracodorsal artery; Breast reconstruction; Fat grafting
Summary Introduction. — The aim of this study is to assess our results of autologous breast reconstruction using a combined muscle sparing latissimus dorsi flap (MSLD) and fat tissue transfer. Methods. — A prospective study was performed on 20 patients over a period of 1 year. Three objective criteria were analyzed: morphometric, surgical procedure and postoperative latissimus dorsi function. A subjective assessment was done using a 4-level scale for patients’ and surgeons’ satisfaction. Results. — Mean age of patients was of 45 1.2 years. The average Body Mass Index (BMI) was 21.9 2.2. The average weight of mastectomy specimen was 348.3 135.6 g. The average duration of the surgical procedure was 149 32.1 minutes. The average length of hospitalization was 4.5 1.4 days. The average quantity of dorsal drainage during the hospitalization was 117.7 41.5 cm3, and a Visual Analog Scale (VAS) of pain of 2 0.9 over 10. Patients from our series had 0.8 0.9 dorsal punction per patient, with an average volume of seroma of 51.2 70.8 cm3. Fat grafting was used in every case with an average number of 1.2 0.4 procedures per patient. The mean of injected volume was 250.1 132.8 cm3. No complications occurred in the postoperative period. There was no difference of latissimus dorsi functional assessment at 3 months and 1 year postoperative. Conclusion. — Combined MSLD and fat transfer is a reliable and an efficient technique for autologous breast reconstruction. The donor site morbidity is low, the postoperative recovery is fast and functional integrity of latissimus dorsi muscle is preserved in all cases. This technique can be used in immediate or delayed autologous breast reconstruction, and is particularly useful for bilateral breast reconstruction. # 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La reconstruction mammaire par lambeau dorsal à prélèvement minimal (LDPM), présente comme spécificité principale la levée d’une bande musculaire antérieure du muscle grand dorsal exclusivement sur la branche descendante du pédicule thoracodorsal. Cette technique présente de nombreuses indications chirurgicales notamment en chirurgie mammaire [1]. Ses principaux avantages sont la diminution de la morbidité du site donneur, la conservation de la fonction du muscle grand dorsal, une meilleure récupération physique postopératoire de la patiente et la grande liberté de mouvement de la palette cutanée du lambeau [1]. L’utilisation du LDPM est décrite classiquement en reconstruction mammaire en association avec la mise en place d’un implant rétromusculaire [2,3]. L’intérêt de cette technique innovante réside dans la possibilité de réaliser une reconstruction mammaire d’un volume satisfaisant en respectant l’intégrité du muscle grand dorsal lors du prélèvement, sans association prothétique, mais uniquement par la combinaison des tissus de la patiente tels que le lambeau thoracoabdominal et le transfert de tissu adipeux. Le but de cet article est de présenter les résultats d’une étude prospective portant sur trois critères d’évaluation : morphométriques, techniques et fonctionnels, afin de déterminer la faisabilité et la reproductibilité de cette technique en reconstruction mammaire.
Patientes et méthodes Une étude prospective multicentrique a été réalisée chez 20 patientes ayant bénéficié d’une technique de reconstruction
mammaire par LDPM et transfert de tissu adipeux. L’étude a été réalisée sur une période d’un an entre 2010 et 2011 avec l’accord d’un comité de décision pour les études cliniques. Parmi les 20 patientes ayant eu une reconstruction mammaire par LDPM, on observe neuf reconstructions mammaires différées associées à un lambeau thoracoabdominal et 11 reconstructions mammaires immédiates. Trois groupes de critères objectifs ont été évalués : morphométriques : taille, poids, calcul de l’indice de masse corporelle (IMC) et le poids de la mastectomie ; technique chirurgicale : taille de la palette cutanée ; la durée opératoire pour la réalisation du LDPM ; le nombre de séances de transfert adipeux et le volume moyen de tissu adipeux transféré ; le volume du drainage postopératoire du dos pendant l’hospitalisation ; l’évaluation de la douleur par échelle visuelle analogique (EVA) et le nombre de ponctions de séromes dorsaux nécessaire en consultation ; fonctionnalité du muscle grand dorsal : l’évaluation de la contractilité pré- et postopératoire à trois mois a été réalisée selon l’échelle internationale de mesure clinique de la force musculaire allant de 1 à 5 [4,5]. Une manœuvre de contraction forcée en adduction et retropulsion couchée sur le ventre, ainsi qu’un test de l’appui chaise ont été réalisés pendant l’examen préopératoire de la veille de l’intervention. Sur le plan subjectif, les résultats de la reconstruction mammaire obtenus ont été évalués à l’aide d’une échelle de satisfaction à quatre niveaux proposée pour la patiente et le chirurgien.
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Technique chirurgicale La patiente est marquée en préopératoire pour déterminer les limites du muscle grand dorsal, ainsi que la position du pli cutanéograisseux dorsal au cours de la flexion latérale du tronc dans les lignes de faible tension cutanée de Langer. La palette cutanée du lambeau est positionnée horizontalement selon la direction du pli repère. La surface de la palette cutanée est prise large pour permettre l’utilisation de son épaisseur dermograisseuse dans la reconstruction mammaire. Le test de la pince cutanée permet de vérifier la possibilité d’une fermeture sans tension de la peau. La pointe antérieure de la palette cutanée est dessinée 2 cm en avant du bord antérieur palpable à l’examen clinique du muscle grand dorsal pour y inclure le maximum de perforantes de la branche descendante de l’artère thoracodorsale. Dans les reconstructions mammaires immédiates avec conservation de l’étui cutané, il ne faut pas trop déborder en avant pour ne pas que l’extrémité de la cicatrice ne soit visible au niveau du sillon sous-mammaire. La hauteur de la position de la palette est située plus bas que pour un lambeau de grand dorsal autologue classique, soit entre 10 et 14 cm de la ligne axillaire postérieure, pour être en aval de la bifurcation artérielle entre la branche descendante et la branche transverse de l’artère dorsale et en regard du maximum de perforantes cutanées selon les études anatomiques de Saint-Cyr et al. [2,3]. Au bloc opératoire, la patiente est curarisée et installée en décubitus latéral. Une infiltration au sérum physiologique est réalisée sous le fascia superficialis dorsal uniquement en regard des zones prélevées. La palette cutanée est incisée dans sa partie supérieure. La dissection commence par la zone graisseuse numéro III de Delay, [6,7]. L’ensemble de cette zone graisseuse ainsi que la partie postérieure de la palette cutanée sont levés et séparés du muscle grand dorsal sous-jacent, afin d’épargner ses attaches anatomiques sur la pointe de l’omoplate et vertébrales. La dissection superficielle est poursuivie sur un tunnel inférieur sous la palette cutanée en regard du bord antérieur du muscle dorsal pour éviter tout décollement extensif du dos. La bifurcation vasculaire entre la branche descendante et la branche transverse de l’artère dorsale est repérée par trans-illumination sous le bord antérieur du muscle grand dorsal. Puis le muscle grand dorsal est ensuite divisé verticalement le long de ses fibres, 1,5 cm à 2 cm de part et d’autre de la branche descendante. La dissection est poursuivie de distal en proximal. Elle est arrêtée en aval de la bifurcation de l’artère thoracodorsale afin de préserver la branche transversale et le nerf correspondant. Ce point correspond au point pivot du lambeau (Fig. 1). La palette cutanée est solidaire de la bandelette musculaire par une très petite surface (largeur de la bandelette musculaire largeur de la palette cutanée). Un tunnel sous-cutané est ensuite créé à hauteur du point pivot pour transposer le lambeau vers la loge mammaire. La patiente est ensuite mise en décubitus dorsal pour permettre la réalisation d’un lambeau thoracoabdominal [8] en cas de reconstruction mammaire différée. La palette cutanée prélevée est entièrement désépidermisée pour accentuer le volume de la reconstruction. En cas de reconstruction mammaire immédiate, une partie de la palette cutanée est
Figure 1 Prélèvement avec préservation de 80 % du muscle grand dorsal : étoile : muscle préservé ; flèche : bifurcation artérielle et point pivot.
utilisée pour la reconstruction de la plaque aréolomamelonnaire (PAM). Le lambeau est fixé dans la loge thoracomammaire antérieure par des points résorbables de Vicryl 2/0. La fermeture se fait sur un drain aspiratif antérieur et un drain sur la zone de décollement limitée du dos. La fermeture dorsale est, quant à elle, effectuée par un capitonnage de la zone décollée uniquement. Un transfert de tissu adipeux complémentaire est alors réalisé dans un délai de deux à trois mois selon la technique habituelle [9].
Résultats La série a rassemblé 20 patientes avec une moyenne d’âge de 45 1,2 ans (allant de 32 à 65 ans). Chacune des patientes a été prise en charge pour une reconstruction mammaire par LDPM associé à un transfert de tissu adipeux. L’IMC moyen était de 21,9 2,2. Le poids moyen de pièce mastectomie était de 348,3 135,6 g. La durée opératoire moyenne du LDPM a été de 149 32,1 minutes. La durée de séjour moyenne a été de 4,5 1,4 jours. Le drainage moyen dorsal pendant l’hospitalisation a été de 117,7 41,5 cm3, avec une EVA de la douleur à 2 0,9 sur 10. Le nombre de ponctions postopératoires par patiente a été de 0,8 0,9 pour un volume moyen de 51,2 70,8 cm3. Le nombre moyen de transferts graisseux complémentaires par patiente a été de 1,2 0,4 avec un volume moyen de tissu adipeux injecté de 250,1 132,8 cm3. Aucune complication n’a été observée. Sur le plan fonctionnel, aucune différence de la force musculaire du muscle grand dorsal n’a été constatée en postopératoire à trois mois et à un an. L’ensemble des patientes a présenté un taux de satisfaction de la reconstruction mammaire de niveau 4. Les chirurgiens ont relevé un taux de niveau 3 dans 80 % des cas et de niveau 4 dans 20 %.
Cas clinique no 1 Il s’agit d’une patiente de 37 ans ayant bénéficié d’une reconstruction mammaire différée gauche par LDPM
Reconstruction mammaire par LDPM et transfert graisseux
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Figure 2 Reconstruction mammaire différée gauche par lambeau dorsal à prélèvement minimal (LDPM) associé à deux transferts de tissu adipeux (200 et 196 cm3). Résultat à un an postopératoire.
Figure 3 Reconstruction mammaire immédiate gauche par lambeau dorsal à prélèvement minimal (LDPM) et un transfert de tissu adipeux de 198 cm3. Un an postopératoire.
associé à un lambeau thoracoabdominal suivi de deux transferts de tissu adipeux (200 et 196 cm3). Le résultat présenté est à un an postopératoire de la fin de la reconstruction (Fig. 2).
est à un an postopératoire de la fin de la reconstruction (Fig. 3).
Cas clinique no 2
Il s’agit d’une patiente de 60 ans ayant bénéficié d’une reconstruction mammaire immédiate droite par LDPM et deux transferts de tissu adipeux de 240 et 300 cm3. Le résultat présenté est à un an postopératoire de la fin de la reconstruction (Fig. 4).
Il s’agit d’une patiente de 35 ans ayant bénéficié d’une reconstruction mammaire immédiate gauche par LDPM, puis un transfert de tissu adipeux de 198 cm3. Le résultat présenté
Cas clinique no 3
Figure 4 Reconstruction mammaire immédiate droite par lambeau dorsal à prélèvement minimal (LDPM) associé à deux transferts de tissu adipeux de 240 et 300 cm3. Résultat à un an postopératoire.
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Figure 5 Reconstruction mammaire immédiate bilatérale chez une patiente de 32 ans par lambeau dorsal à prélèvement minimal (LDPM) associé à un transfert de tissu adipeux de 170 cm3 à droite et 117 cm3 à gauche. Résultat à trois mois postopératoire.
Discussion Notre étude montre que la technique de LDPM associée au transfert de tissu adipeux permet d’obtenir des résultats satisfaisants en reconstruction mammaire, tout en préservant la fonction du muscle grand dorsal de manière complète. En effet, depuis l’utilisation courante de la greffe de tissu adipeux en reconstruction mammaire, nous pensons que le volume d’un sein reconstruit doit être obtenu par le tissu adipeux et non pas par le volume transitoire apporté par le muscle grand dorsal [10—12]. Par conséquent, cette technique présente une alternative intéressante en reconstruction mammaire : premièrement, elle permet la préservation complète de la fonction du muscle grand dorsal [7,13,14], deuxièmement, elle offre une alternative aux techniques sophistiquées et longues telles que les lambeaux perforants ou lambeaux microchirurgicaux. Le point le plus important de cette technique se situe dans la diminution des séquelles fonctionnelles après LDPM. Plusieurs évaluations ont montré la difficulté de percevoir des variations fines de la force musculaire du muscle grand dorsal et d’évaluer son retentissement fonctionnel. Les tests pratiqués grâce à la « Baltimore Therapeutic Equipment Machine sont ceux qui permettent une analyse la plus fiable de la force musculaire avec l’avantage d’observer des mouvements de travail parfaitement simulés [15,16]. Ces études ont montré que même si les séquelles après prélèvement du muscle grand dorsal complet sont minimisées par la présence des muscles agonistes du muscle grand dorsal comme le muscle grand rond [15,17,18], elles existent et doivent être évitées dans la mesure du possible. Dans le cadre de notre étude, toutes les patientes ont montré une capacité fonctionnelle de 100 % après utilisation de la technique de LDPM associée au transfert de tissu adipeux. Ce résultat trouve toute son importance particulièrement dans le cadre des reconstructions mammaires bilatérales (Fig. 5). Enfin, le site donneur présente des avantages indéniables tels qu’une cicatrice de prélèvement horizontale plus masquée et plus esthétique de part sa position latéralisée, une diminution, voire une absence de sérome dorsal postopératoire [19—26] et l’absence de modification de la silhouette dorsale, notamment au niveau du dessin du pilier axillaire postérieur (Fig. 6 et 7).
Sur le plan technique, c’est Tobin et al. qui ont montré pour la première fois que le muscle grand dorsal pouvait être séparé en deux lambeaux basés sur les divisions de l’artère thoracodorsale [27,28]. De nombreuses études anatomiques ont montré la fiabilité de la distribution vasculaire de ce lambeau pour permettre son prélèvement de manière partielle sur la branche descendante de l’artère dorsale [2,3]. La branche transverse, quant à elle, est préservée et permet en cas de nécessité de prélever secondairement un lambeau musculaire de muscle grand dorsal uniquement sur cet axe vasculaire. Un grand arc de rotation est rendu possible par deux degrés de pivotement l’un par rapport à l’autre. Le premier point pivot se situe au niveau de la bifurcation de l’artère thoracodorsale en une branche horizontale et une branche descendante. Le second point pivot est situé entre la palette
Figure 6 Conservation du pilier axillaire esthétique après lambeau dorsal à prélèvement minimal (LDPM).
Reconstruction mammaire par LDPM et transfert graisseux
Figure 7
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Contractilité forcée présente du muscle grand dorsal après lambeau dorsal à prélèvement minimal (LDPM).
Figure 8 Évolution du volume de reconstruction avec le transfert de tissu adipeux : a : préopératoire ; b : après lambeau dorsal à prélèvement minimal (LDPM) ; c : après un premier transfert de graisse de 212 cm3 ; d : après un second transfert de graisse de 173 cm3.
cutanée et la bandelette musculaire. L’arc de rotation peut encore être amélioré en positionnant la palette cutanée plus basse si nécessaire. En effet, selon Saint-Cyr et al. [3], la palette cutanée peut être positionnée à n’importe quelle hauteur en aval de la bifurcation vasculaire du fait de la grande quantité de perforantes cutanées directes issues de la branche descendante. Il est à noter que cette technique de reconstruction peut aussi être adaptée à une reconstruction mammaire immédiate avec la réfection de la PAM dans le même temps opératoire. De plus, cette technique évite un volume trop important dans la région latérothoracique qui engendre souvent une voussure gênante pour les patientes. L’inconvénient principal de la technique de LDPM est le faible volume apporté lors de la première intervention. En revanche, le lambeau prélevé à minima joue parfaitement son rôle de matrice receveuse vascularisée pour la greffe de
tissu adipeux secondaire et le premier transfert de tissu adipeux peut être envisagé après une période courte de deux mois. Il est néanmoins très important de préparer la patiente à la nécessité de réaliser un ou plusieurs transferts de graisse si nécessaire afin d’obtenir un résultat volumétrique satisfaisant. Par conséquent, le prélèvement du muscle grand dorsal, complet ou extensif, nous semble aujourd’hui excessif [14] ou à réserver dans les cas de reconstructions volumineuses (Fig. 8). D’un point de vue technique, la réalisation du LDPM n’est pas source de difficultés chirurgicales particulières. Le temps de chirurgie est court car le décollement dorsal est plus réduit, il n’y a pas de dissection du pédicule scapulaire inférieur comme dans un prélèvement extensif du muscle et la fermeture est plus rapide liée au décollement dorsal moins important.
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Conclusion La technique de LDPM, prélevé exclusivement sur la branche descendante de l’artère thoracodorsale, est fiable et reproductible et permet d’obtenir de bons résultats en reconstruction mammaire sans prothèse lorsqu’elle est associée à un ou plusieurs transferts de graisse. La morbidité du site donneur est faible, la récupération postopératoire physique est rapide et l’intégrité fonctionnelle du muscle grand dorsal est préservée à 100 %. Cette technique est adaptée à la reconstruction mammaire immédiate ou différée et prend toute son importance dans les reconstructions mammaires bilatérales.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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