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Reconstruction mammaire autologue par lambeau perforant lombaire
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ANNPLA-1347; No. of Pages 6 Annales de chirurgie plastique esthétique (2017) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Reconstruction mammaire autologue par lambeau perforant lombaire Lumbar artery perforator flap for breast reconstruction J.-F. Honart *, N. Leymarie, B. Sarfati, H. Alknashnam, K. Rem, F. Rimareix, F. Kolb Service de chirurgie plastique et reconstructrice, Gustave-Roussy, 114, rue ´Edouard-Vaillant, 94805 Villejuif, France Rec¸u le 20 fe´vrier 2017 ; accepte´ le 17 juillet 2017
MOTS CLÉS Reconstruction mammaire ; Lambeau LAP ; Lambeau perforant ; Lambeau libre ; Microchirurgie
KEYWORDS Breast reconstruction; LAP flap; Perforator flap;
Résumé À l’instar des classiques lambeaux de grand dorsal et lambeaux abdominaux (DIEP, SIEA) utilisés en reconstruction mammaire autologue, de nombreuses alternatives ont été décrites. L’objectif est de pouvoir choisir le site donneur le plus adapté au prélèvement du lambeau, selon la morphologie de la patiente, et d’en limiter les séquelles esthétiques et fonctionnelles. Le lambeau perforant lombaire (LAP) est une possibilité, mais reste encore peu répandu. Les auteurs présentent ici leur début d’expérience d’utilisation du lambeau LAP en reconstruction mammaire. Une analyse rétrospective des patientes ayant bénéficié d’une telle reconstruction a été réalisée. Trois patientes ont été opérées d’une reconstruction mammaire immédiate ou différée par LAP. Aucun pontage vasculaire n’a été nécessaire pour allonger la longueur du pédicule. Aucune nécrose partielle ou totale n’a été observée et aucune complication postopératoire répertoriée au niveau mammaire comme au niveau du site donneur. La durée opératoire moyenne était de 7 heures. Le lambeau LAP peut donc être considéré comme un outil intéressant dans le champ de la reconstruction mammaire autologue, en particulier en cas d’impossibilité d’utiliser le lambeau de DIEP, classiquement utilisé. # 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary Even though DIEP—SIEA flaps or latissimus dorsi musculocutaneous flap are the most frequently used, a wide variety of flaps have been described for autologous breast reconstruction. Concerning the choice of donor-site, the aim is to prevent and to limit the morbidity. That is why the donor-site should be carefully chosen, according to the morphology of the patient. Lumbar artery perforator flap (LAP) is an option for breast reconstruction, but it is not well
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.F. Honart). http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.011 0294-1260/# 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Honart J-F, et al. Reconstruction mammaire autologue par lambeau perforant lombaire. Ann Chir Plast Esthet (2018), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.011
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known and its use is limited. This study summarizes the authors’ early experience with free LAP flap for breast reconstruction. Three patients underwent immediate or delayed autologous breast reconstruction using a LAP flap. No vascular by pass was required to lengthen the pedicle. No partial or complete flap necrosis has been reported. There was no surgical donor-site complication. Mean operative time was 7 hours. LAP flap can be considered as a good option for autologous breast reconstruction, especially in patients with unfavorable abdominal donorsite, and impossibility to use a DIEP flap. # 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’utilisation de tissus autologues est devenue une méthode de choix en reconstruction mammaire. La souplesse et plasticité des tissus, ainsi que la qualité des résultats cosmétiques à long terme font partie des principaux avantages [1,2]. Les transferts microchirurgicaux de tissus autologues vascularisés font figure de référence et permettent de choisir le meilleur site donneur afin de limiter les séquelles potentielles [3]. Les lambeaux cutanéo-graisseux abdominaux basés sur les vaisseaux épigastriques inférieurs profonds (DIEP) ou superficiels (SIEP) sont actuellement les plus utilisés [4,5]. Cependant, d’autres sites donneurs ont été décrits. Ils peuvent être choisis en cas d’impossibilité de prélèvement de lambeau abdominal (antécédent de chirurgie abdominale, perforantes de petit calibre, excédent sous-ombilical limité. . .) [6—11]. Parmi eux, le lambeau perforant lombaire (LAP) est une alternative fiable, encore peu connue. Son utilisation en reconstruction mammaire a été décrite pour la première fois en 2003 par de Weerd et al. [12] Depuis, la littérature reste relativement pauvre sur le sujet, mais le lambeau perforant lombaire est régulièrement utilisé par certaines équipes [13,14]. Nous présentons ici notre début d’expérience sur l’utilisation du lambeau perforant lombaire en reconstruction mammaire immédiate ou secondaire.
Matériels et méthodes Une analyse rétrospective a été réalisée, portant sur l’ensemble des patientes ayant bénéficié, au sein de notre unité, d’une reconstruction mammaire immédiate ou secondaire par lambeau perforant lombaire. Trois patientes ont été opérées entre 2015 et 2016 par 2 opérateurs différents. Les caractéristiques de chaque patiente, la technique opératoire, les complications peret postopératoires et les résultats ont été collectés à partir du dossier médical.
Un angioscanner abdominal descendant jusqu’ à la racine des cuisses était réalisé. Cet examen permettait de réaliser une cartographie des perforantes de l’ensemble des sites donneurs, d’évaluer leur calibre et de choisir, en fonction, le côté le plus favorable au prélèvement du lambeau (Fig. 1). Chacune des possibilités de reconstruction était exposée à la patiente, avec leurs avantages et inconvénients associés. La décision finale était alors prise de façon collégiale entre la patiente et le chirurgien.
Technique chirurgicale La patiente était positionnée en décubitus latéral. Le lambeau homolatéral à la mastectomie était choisi de façon préférentielle. Ainsi le prélèvement du lambeau pouvait se faire de façon concomitante à la mastectomie et/ou la préparation des vaisseaux receveurs. La perforante choisie était localisée à la peau en utilisant les coordonnées scanographiques par rapport à des points fixes (ligne horizontale unissant les épines iliaques postérosupérieures, ligne médiane des épineuses des corps vertébraux. . .). Les perforantes étaient ensuite localisées de façon plus précise en position chirurgicale par échographie-doppler couleur. La palette cutanée était alors centrée sur ces perforantes et sa taille évaluée selon le pinch-test. La palette cutanée était incisée jusqu’à l’aponévrose lombaire sous-jacente, qui était respectée. Un débord graisseux oblique peut être prélevé en supérieur et inférieur afin d’augmenter le volume du lambeau. La palette cutanéograisseuse est levée en partant de la région antérolatérale vers la zone postéro-médiale en disséquant au ras de l’aponévrose jusqu’à la perforante qui est isolée. L’aponévrose est alors incisée et la dissection de la perforante est
Planning préopératoire Un examen clinique rigoureux était réalisé en consultation afin d’évaluer l’ensemble des sites donneurs potentiels. Un pinch-test permettait, pour chacun d’eux d’évaluer la quantité de tissus disponible. Les régions examinées étaient en général les suivantes : sous-ombilicale, faces internes, externes et postérieures des cuisses et région lombaire.
Figure 1 Angio-TDM préopératoire permettant d’évaluer la position et le calibre des perforantes lombaires.
Pour citer cet article : Honart J-F, et al. Reconstruction mammaire autologue par lambeau perforant lombaire. Ann Chir Plast Esthet (2018), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.011
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Reconstruction mammaire autologue par lambeau perforant lombaire poursuivie entre les muscles érecteurs du rachis et carré des lombes. En profondeur, les vaisseaux perforants sont disséqués le long du muscle psoas, à proximité des apophyses transverses et du corps vertébral, avec une minutie particulière pour éviter toute lésion nerveuse. À ce niveau, l’exposition devient médiocre, et la dissection moins aisée, elle n’est donc jamais poursuivie jusqu’à l’origine du pédicule. Pendant le temps du prélèvement, le site receveur était préparé. Les vaisseaux receveurs mammaires internes étaient disséqués sur toute la hauteur de l’espace intercostal, après résection d’un cartilage costal. Après injection intraveineuse d’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à la dose de 0,3 mg/kg, le lambeau est sevré. Il est alors transposé vers la zone mammaire et rincé au sérum hépariné dilué à 12 000 UI/500 mL. La revascularisation du lambeau était faite dans la même position par des anastomoses microchirurgicales terminoterminale entre le pédicule du lambeau et les vaisseaux mammaires internes. Une angiographie peropératoire par fluorescence au vert d’infracyanine était réalisée de façon systématique pour attester de la bonne vascularisation de l’ensemble du lambeau. Pendant ce temps, une deuxième équipe réalisait la fermeture du site donneur. La zone donneuse était autofermante avec un léger décollement des lambeaux cutanés à la demande, pour éviter toute tension sur la cicatrice. Deux drains aspiratifs étaient placés dans les plans de décollement. Une fois revascularisé, le lambeau était fixé et le modelage était réalisé en décubitus dorsal et position demi-assise.
Expérience clinique Au sein du service de chirurgie plastique de l’Institut Gustave-Roussy, trois patientes ont bénéficié d’une reconstruction mammaire autologue par lambeau perforant lombaire (LAP). L’âge moyen était de 33 ans (31—35), le poids moyen était de 70 kg (60—80) avec un BMI moyen de 25,8. Ces patientes ont toutes bénéficié d’une reconstruction mammaire unilatérale. Il s’agissait de reconstruction secondaire pour deux patientes et d’une reconstruction immédiate pour la troisième. En cas de reconstruction mammaire secondaire, les patientes avaient été traitées par radiothérapie de paroi adjuvante après la mastectomie. La reconstruction était alors programmée à distance de l’irradiation, après 1 an. Un bilan sénologique clinique et radiologique a été réalisé avant la chirurgie de reconstruction. Celui-ci ne montrait aucune anomalie. Les lambeaux ont tous été prélevés du côté de la reconstruction. Tableau 1
3
Figure 2 Lambeau cutanéo-graisseux perforant lombaire. La longueur du pédicule est satisfaisante et permet d’éviter d’avoir recours à un greffon vasculaire.
La durée moyenne des interventions était de 423,4 minutes. Les 3 lambeaux étaient vascularisés par une perforante unique. La longueur moyenne de pédicule prélevé était de 7,3 cm (Fig. 2). Le lambeau était revascularisé par les vaisseaux mammaires internes. Dans deux cas, les anastomoses termino-terminales ont été réalisées après avoir réséqué un cartilage costal. Dans un cas, nous avons utilisé des vaisseaux perforants du pédicule mammaire interne, à destinée cutanée. Les suites opératoires ont été simples pour toutes les patientes. La durée moyenne d’hospitalisation était de 8,3 jours (Tableau 1). Aucune complication n’a été répertoriée et aucune reprise chirurgicale nécessaire. Les patientes n’ont présenté aucune séquelle esthétique ou fonctionnelle au niveau du site donneur (Fig. 3 et 4).
Discussion La qualité des résultats cosmétiques et fonctionnels des reconstructions mammaires autologues a largement été démontrée, en particulier sur le long terme [4]. Aujourd’hui, de nombreux sites donneurs ont été décrits, offrant ainsi un grand nombre de possibilités sur le choix du mode de reconstruction. Bien que le résultat final esthétique et fonctionnel soit une des priorités, la limitation de la morbidité du site donneur doit absolument être prise en compte. C’est pour cette raison, qu’actuellement, le chirurgien reconstructeur se doit de maîtriser nombre de techniques afin d’être en mesure de pouvoir proposer la solution la plus adaptée.
Caractéristiques des patientes et données chirurgicales.
Patientes
Reconstruction
Âge (ans)
Poids (kg)
IMC (kg/m2)
LP (cm)
DI (min)
DO (min)
DH (jours)
1 2 3 Moyenne
Différée Différée Immédiate
35 33 31 33
60 70 80 70
22,6 25,7 29,03 25,8
8 7 7 7,3
45 50 46 47
397 420 453 423,4
10 8 7 8,3
LP : longueur du pédicule ; DI : durée d’ischémie du lambeau ; DO : durée opératoire ; DH : durée d’hospitalisation.
Pour citer cet article : Honart J-F, et al. Reconstruction mammaire autologue par lambeau perforant lombaire. Ann Chir Plast Esthet (2018), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.011
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Figure 3 Reconstruction mammaire secondaire par lambeau LAP. Photo préopératoire avant reconstruction. Résultat postopératoire à 2 mois.
Celle-ci sera le fruit d’une réflexion entre la patiente et son chirurgien, qui, après un examen clinique attentif, lui exposera les différentes possibilités envisageables. Décrit depuis 1989 par Koshima, le lambeau libre de DIEP a été largement répandu et est aujourd’hui pour la majorité des équipes le premier choix utilisé en reconstruction mammaire autologue par lambeau libre [15]. En cas de contreindication ou d’impossibilité d’utiliser le DIEP, d’autres lambeaux sont utilisés en seconde intention. Les lambeaux de cuisses : gracilis à palette cutanée transversale (TUG) ; lambeau perforant de face postérieure de cuisse (PAP), lambeaux perforant de Fascia Lata ; lambeaux fessiers basés sur les artères glutéales supérieure (SGAP), ou inférieure (IGAP). Cependant, chez certaines patientes au morphotype gynoïde, la région lombaire semble être une zone donneuse potentielle. Initialement utilisé en tant que lambeau pédiculé pour la couverture des pertes de substance dorso-lombaires ou lombo-sacrées, le lambeau perforant lombaire a été décrit pour la première fois en 2003 en reconstruction mammaire [12,16,17]. La littérature sur le sujet reste, à ce jour, relativement pauvre puisque deux études reportent leur
Figure 4 Aspect du site donneur après prélèvement d’un lambeau lombaire.
série de 9 et 35 lambeaux en reconstruction mammaire, avec des taux de réussite respectif de 100 et 95 % [13,14]. Les vaisseaux lombaires, au nombre de quatre de chaque côté, proviennent directement de l’aorte, cheminent derrière le muscle psoas puis entre les muscles carré des lombes et érecteurs du rachis pour les trois premières. La quatrième chemine en avant du muscle carré des lombes. Des études anatomiques et radiologiques ont permis de décrire avec précision l’anatomie chirurgicale du lambeau perforant lombaire [18]. Il a été retrouvé en moyenne 5 ou 6 perforantes lombaires [13,19,20]. La distribution était équivalente de chaque côté. Les perforantes dominantes et de plus gros calibre étaient localisées majoritairement au niveau de L3 ou de L4, et le calibre était supérieur à 2 mm [13,19]. Le point d’entrée de la perforante à travers le fascia dorsolombaire était situé à environ 7 cm de la ligne médiane : 69,5 mm pour Hamdi et al., et 72,2 mm pour Kato et al. [13,18]. Dans notre série, le lambeau perforant lombaire n’était pas un choix de seconde intention. En effet, aucune des patientes ne présentait de contre-indication au lambeau de DIEP, classiquement utilisé. Une des patientes ne présentait pas assez d’excès cutanéo-graisseux sous-ombilical pour permettre le prélèvement d’un lambeau suffisamment volumineux par rapport au volume mammaire, sans risque de séquelle esthétique du site donneur (cicatrice haut située, élargissement cicatriciel postopératoire). Les deux autres patientes préféraient le prélèvement d’un lambeau lombaire par rapport au DIEP. Elles présentaient également des perforantes de très bon calibre sur l’angioscanner préopératoire. Le choix de la reconstruction s’est donc fait en optant pour la zone donneuse la plus adaptée, permettant le prélèvement d’un lambeau fiable, adapté au volume mammaire et en limitant au maximum la morbidité du site donneur. La longueur de pédicule du lambeau était satisfaisante pour toutes les patientes. Aucun greffon vasculaire n’a été nécessaire pour allonger la longueur du pédicule. En effet, dans les deux séries publiées, un pontage vasculaire était nécessaire dans 57 % et 77 % des cas [13,14] Les vaisseaux épigastriques inférieurs profonds étaient utilisés pour allonger la longueur du pédicule. Ce pontage augmentait donc inéluctablement le risque d’échec et de nécrose du lambeau. Peters et al. rapportait 17 % de reprise chirurgicale avec révision microchirurgicale pour thrombose veineuse [14]. Le prélèvement de ce greffon vasculaire augmente également la morbidité au niveau du site donneur, par extension de l’incision ou réalisation d’une nouvelle voie d’abord, type Pfannenstiel. Pour pallier à ce potentiel manque de longueur, nous avons disséqué le pédicule le plus loin possible, au-delà des apophyses transverses des vertèbres lombaires, si l’exposition le permettait. À ce stade, la dissection doit être la plus minutieuse possible, afin d’éviter toute lésion nerveuse. Au niveau de la zone receveuse, un cartilage costal a été réséqué chez deux patientes et le pédicule mammaire interne a été disséqué sur toute la hauteur de l’espace intercostal. De cette façon, les longueurs combinées du pédicule lombaire et des vaisseaux receveurs ont permis de réaliser les anastomoses microchirurgicales dans de bonnes conditions, sans aucune tension sur les anastomoses une
Pour citer cet article : Honart J-F, et al. Reconstruction mammaire autologue par lambeau perforant lombaire. Ann Chir Plast Esthet (2018), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.011
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Figure 5 Patiente présentant un carcinome intracanalaire étendu du sein droit. Indication de mastectomie avec possibilité de reconstruction immédiate. La patiente présente des lipoméries de la région lombaire, compatible avec une reconstruction par lambeau perforant lombaire.
fois le lambeau en place. La troisième patiente présentait, quant à elle, des perforantes de la mammaire interne de très bon calibre. Ces perforantes ont été disséquées jusqu’à leur origine sur les vaisseaux mammaires internes, permettant d’obtenir une longueur de pédicule suffisante et de réaliser avec succès les anastomoses en perforant-perforant. Aucune révision chirurgicale n’a été nécessaire et aucune complication postopératoire n’a été reportée au niveau du lambeau comme au niveau du site donneur. En particulier, aucune ponction de sérome n’a été nécessaire après ablation des drainages de la zone de prélèvement. À plus long terme, l’ensemble des patientes étaient satisfaites par le résultat cosmétique (Fig. 5 et 6). Pour le moment, aucune augmentation de volume par autogreffe de cellules graisseuses n’a été réalisée. Aucune séquelle esthétique ou fonctionnelle n’a été répertoriée (Fig. 7). Aucune patiente ne rapportait de gêne sur le plan esthétique ou fonctionnel. Le principal inconvénient du lambeau LAP, contrairement aux lambeaux abominaux, est l’asymétrie engendrée au niveau lombaire par le prélèvement du lambeau. À ce jour, aucune patiente n’était demandeuse de
Figure 7 1 mois.
Aspect postopératoire précoce du site donneur à
retouche ou de correction de cette asymétrie. Celle-ci pourrait être corrigée, de façon partielle, en réalisant une lipoaspiration controlatérale.
Conclusion Dans la volonté de diminuer au maximum la rançon cicatricielle en reconstruction mammaire autologue, le lambeau perforant lombaire représente un nouvel outil intéressant pour le chirurgien reconstructeur. En effet, celui-ci se doit de s’adapter à la morphologie de la patiente. Celle-ci en tirera un bénéfice secondaire avec la disparition d’un excès cutanéo-graisseux pouvant être considéré comme disgracieux. Le lambeau perforant lombaire est une solution fiable, reproductible, avec une morbidité minimale. La longueur du pédicule peut représenter un frein au prélèvement de ce lambeau, mais une dissection poussée du pédicule et des vaisseaux receveurs, permet de surseoir à tout pontage vasculaire. Notre expérience reste, pour le moment, limitée, mais les très bons résultats nous encouragent à poursuivre sur cette voie.
Déclaration de liens d’intérêts Figure 6 Reconstruction mammaire immédiate par lambeau LAP — résultats postopératoires à 3 mois.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Pour citer cet article : Honart J-F, et al. Reconstruction mammaire autologue par lambeau perforant lombaire. Ann Chir Plast Esthet (2018), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.011
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J.-F. Honart et al.
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MOTS CLÉS Reconstruction mammaire ; Lambeau LAP ; Lambeau perforant ; Lambeau libre ; Microchirurgie
KEYWORDS Breast reconstruction; LAP flap; Perforator flap;
Résumé À l’instar des classiques lambeaux de grand dorsal et lambeaux abdominaux (DIEP, SIEA) utilisés en reconstruction mammaire autologue, de nombreuses alternatives ont été décrites. L’objectif est de pouvoir choisir le site donneur le plus adapté au prélèvement du lambeau, selon la morphologie de la patiente, et d’en limiter les séquelles esthétiques et fonctionnelles. Le lambeau perforant lombaire (LAP) est une possibilité, mais reste encore peu répandu. Les auteurs présentent ici leur début d’expérience d’utilisation du lambeau LAP en reconstruction mammaire. Une analyse rétrospective des patientes ayant bénéficié d’une telle reconstruction a été réalisée. Trois patientes ont été opérées d’une reconstruction mammaire immédiate ou différée par LAP. Aucun pontage vasculaire n’a été nécessaire pour allonger la longueur du pédicule. Aucune nécrose partielle ou totale n’a été observée et aucune complication postopératoire répertoriée au niveau mammaire comme au niveau du site donneur. La durée opératoire moyenne était de 7 heures. Le lambeau LAP peut donc être considéré comme un outil intéressant dans le champ de la reconstruction mammaire autologue, en particulier en cas d’impossibilité d’utiliser le lambeau de DIEP, classiquement utilisé. # 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary Even though DIEP—SIEA flaps or latissimus dorsi musculocutaneous flap are the most frequently used, a wide variety of flaps have been described for autologous breast reconstruction. Concerning the choice of donor-site, the aim is to prevent and to limit the morbidity. That is why the donor-site should be carefully chosen, according to the morphology of the patient. Lumbar artery perforator flap (LAP) is an option for breast reconstruction, but it is not well
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.F. Honart). http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.011 0294-1260/# 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Honart J-F, et al. Reconstruction mammaire autologue par lambeau perforant lombaire. Ann Chir Plast Esthet (2018), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.011
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J.-F. Honart et al. Free flap; Microsurgery
known and its use is limited. This study summarizes the authors’ early experience with free LAP flap for breast reconstruction. Three patients underwent immediate or delayed autologous breast reconstruction using a LAP flap. No vascular by pass was required to lengthen the pedicle. No partial or complete flap necrosis has been reported. There was no surgical donor-site complication. Mean operative time was 7 hours. LAP flap can be considered as a good option for autologous breast reconstruction, especially in patients with unfavorable abdominal donorsite, and impossibility to use a DIEP flap. # 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’utilisation de tissus autologues est devenue une méthode de choix en reconstruction mammaire. La souplesse et plasticité des tissus, ainsi que la qualité des résultats cosmétiques à long terme font partie des principaux avantages [1,2]. Les transferts microchirurgicaux de tissus autologues vascularisés font figure de référence et permettent de choisir le meilleur site donneur afin de limiter les séquelles potentielles [3]. Les lambeaux cutanéo-graisseux abdominaux basés sur les vaisseaux épigastriques inférieurs profonds (DIEP) ou superficiels (SIEP) sont actuellement les plus utilisés [4,5]. Cependant, d’autres sites donneurs ont été décrits. Ils peuvent être choisis en cas d’impossibilité de prélèvement de lambeau abdominal (antécédent de chirurgie abdominale, perforantes de petit calibre, excédent sous-ombilical limité. . .) [6—11]. Parmi eux, le lambeau perforant lombaire (LAP) est une alternative fiable, encore peu connue. Son utilisation en reconstruction mammaire a été décrite pour la première fois en 2003 par de Weerd et al. [12] Depuis, la littérature reste relativement pauvre sur le sujet, mais le lambeau perforant lombaire est régulièrement utilisé par certaines équipes [13,14]. Nous présentons ici notre début d’expérience sur l’utilisation du lambeau perforant lombaire en reconstruction mammaire immédiate ou secondaire.
Matériels et méthodes Une analyse rétrospective a été réalisée, portant sur l’ensemble des patientes ayant bénéficié, au sein de notre unité, d’une reconstruction mammaire immédiate ou secondaire par lambeau perforant lombaire. Trois patientes ont été opérées entre 2015 et 2016 par 2 opérateurs différents. Les caractéristiques de chaque patiente, la technique opératoire, les complications peret postopératoires et les résultats ont été collectés à partir du dossier médical.
Un angioscanner abdominal descendant jusqu’ à la racine des cuisses était réalisé. Cet examen permettait de réaliser une cartographie des perforantes de l’ensemble des sites donneurs, d’évaluer leur calibre et de choisir, en fonction, le côté le plus favorable au prélèvement du lambeau (Fig. 1). Chacune des possibilités de reconstruction était exposée à la patiente, avec leurs avantages et inconvénients associés. La décision finale était alors prise de façon collégiale entre la patiente et le chirurgien.
Technique chirurgicale La patiente était positionnée en décubitus latéral. Le lambeau homolatéral à la mastectomie était choisi de façon préférentielle. Ainsi le prélèvement du lambeau pouvait se faire de façon concomitante à la mastectomie et/ou la préparation des vaisseaux receveurs. La perforante choisie était localisée à la peau en utilisant les coordonnées scanographiques par rapport à des points fixes (ligne horizontale unissant les épines iliaques postérosupérieures, ligne médiane des épineuses des corps vertébraux. . .). Les perforantes étaient ensuite localisées de façon plus précise en position chirurgicale par échographie-doppler couleur. La palette cutanée était alors centrée sur ces perforantes et sa taille évaluée selon le pinch-test. La palette cutanée était incisée jusqu’à l’aponévrose lombaire sous-jacente, qui était respectée. Un débord graisseux oblique peut être prélevé en supérieur et inférieur afin d’augmenter le volume du lambeau. La palette cutanéograisseuse est levée en partant de la région antérolatérale vers la zone postéro-médiale en disséquant au ras de l’aponévrose jusqu’à la perforante qui est isolée. L’aponévrose est alors incisée et la dissection de la perforante est
Planning préopératoire Un examen clinique rigoureux était réalisé en consultation afin d’évaluer l’ensemble des sites donneurs potentiels. Un pinch-test permettait, pour chacun d’eux d’évaluer la quantité de tissus disponible. Les régions examinées étaient en général les suivantes : sous-ombilicale, faces internes, externes et postérieures des cuisses et région lombaire.
Figure 1 Angio-TDM préopératoire permettant d’évaluer la position et le calibre des perforantes lombaires.
Pour citer cet article : Honart J-F, et al. Reconstruction mammaire autologue par lambeau perforant lombaire. Ann Chir Plast Esthet (2018), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.011
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Reconstruction mammaire autologue par lambeau perforant lombaire poursuivie entre les muscles érecteurs du rachis et carré des lombes. En profondeur, les vaisseaux perforants sont disséqués le long du muscle psoas, à proximité des apophyses transverses et du corps vertébral, avec une minutie particulière pour éviter toute lésion nerveuse. À ce niveau, l’exposition devient médiocre, et la dissection moins aisée, elle n’est donc jamais poursuivie jusqu’à l’origine du pédicule. Pendant le temps du prélèvement, le site receveur était préparé. Les vaisseaux receveurs mammaires internes étaient disséqués sur toute la hauteur de l’espace intercostal, après résection d’un cartilage costal. Après injection intraveineuse d’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à la dose de 0,3 mg/kg, le lambeau est sevré. Il est alors transposé vers la zone mammaire et rincé au sérum hépariné dilué à 12 000 UI/500 mL. La revascularisation du lambeau était faite dans la même position par des anastomoses microchirurgicales terminoterminale entre le pédicule du lambeau et les vaisseaux mammaires internes. Une angiographie peropératoire par fluorescence au vert d’infracyanine était réalisée de façon systématique pour attester de la bonne vascularisation de l’ensemble du lambeau. Pendant ce temps, une deuxième équipe réalisait la fermeture du site donneur. La zone donneuse était autofermante avec un léger décollement des lambeaux cutanés à la demande, pour éviter toute tension sur la cicatrice. Deux drains aspiratifs étaient placés dans les plans de décollement. Une fois revascularisé, le lambeau était fixé et le modelage était réalisé en décubitus dorsal et position demi-assise.
Expérience clinique Au sein du service de chirurgie plastique de l’Institut Gustave-Roussy, trois patientes ont bénéficié d’une reconstruction mammaire autologue par lambeau perforant lombaire (LAP). L’âge moyen était de 33 ans (31—35), le poids moyen était de 70 kg (60—80) avec un BMI moyen de 25,8. Ces patientes ont toutes bénéficié d’une reconstruction mammaire unilatérale. Il s’agissait de reconstruction secondaire pour deux patientes et d’une reconstruction immédiate pour la troisième. En cas de reconstruction mammaire secondaire, les patientes avaient été traitées par radiothérapie de paroi adjuvante après la mastectomie. La reconstruction était alors programmée à distance de l’irradiation, après 1 an. Un bilan sénologique clinique et radiologique a été réalisé avant la chirurgie de reconstruction. Celui-ci ne montrait aucune anomalie. Les lambeaux ont tous été prélevés du côté de la reconstruction. Tableau 1
3
Figure 2 Lambeau cutanéo-graisseux perforant lombaire. La longueur du pédicule est satisfaisante et permet d’éviter d’avoir recours à un greffon vasculaire.
La durée moyenne des interventions était de 423,4 minutes. Les 3 lambeaux étaient vascularisés par une perforante unique. La longueur moyenne de pédicule prélevé était de 7,3 cm (Fig. 2). Le lambeau était revascularisé par les vaisseaux mammaires internes. Dans deux cas, les anastomoses termino-terminales ont été réalisées après avoir réséqué un cartilage costal. Dans un cas, nous avons utilisé des vaisseaux perforants du pédicule mammaire interne, à destinée cutanée. Les suites opératoires ont été simples pour toutes les patientes. La durée moyenne d’hospitalisation était de 8,3 jours (Tableau 1). Aucune complication n’a été répertoriée et aucune reprise chirurgicale nécessaire. Les patientes n’ont présenté aucune séquelle esthétique ou fonctionnelle au niveau du site donneur (Fig. 3 et 4).
Discussion La qualité des résultats cosmétiques et fonctionnels des reconstructions mammaires autologues a largement été démontrée, en particulier sur le long terme [4]. Aujourd’hui, de nombreux sites donneurs ont été décrits, offrant ainsi un grand nombre de possibilités sur le choix du mode de reconstruction. Bien que le résultat final esthétique et fonctionnel soit une des priorités, la limitation de la morbidité du site donneur doit absolument être prise en compte. C’est pour cette raison, qu’actuellement, le chirurgien reconstructeur se doit de maîtriser nombre de techniques afin d’être en mesure de pouvoir proposer la solution la plus adaptée.
Caractéristiques des patientes et données chirurgicales.
Patientes
Reconstruction
Âge (ans)
Poids (kg)
IMC (kg/m2)
LP (cm)
DI (min)
DO (min)
DH (jours)
1 2 3 Moyenne
Différée Différée Immédiate
35 33 31 33
60 70 80 70
22,6 25,7 29,03 25,8
8 7 7 7,3
45 50 46 47
397 420 453 423,4
10 8 7 8,3
LP : longueur du pédicule ; DI : durée d’ischémie du lambeau ; DO : durée opératoire ; DH : durée d’hospitalisation.
Pour citer cet article : Honart J-F, et al. Reconstruction mammaire autologue par lambeau perforant lombaire. Ann Chir Plast Esthet (2018), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.011
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J.-F. Honart et al.
Figure 3 Reconstruction mammaire secondaire par lambeau LAP. Photo préopératoire avant reconstruction. Résultat postopératoire à 2 mois.
Celle-ci sera le fruit d’une réflexion entre la patiente et son chirurgien, qui, après un examen clinique attentif, lui exposera les différentes possibilités envisageables. Décrit depuis 1989 par Koshima, le lambeau libre de DIEP a été largement répandu et est aujourd’hui pour la majorité des équipes le premier choix utilisé en reconstruction mammaire autologue par lambeau libre [15]. En cas de contreindication ou d’impossibilité d’utiliser le DIEP, d’autres lambeaux sont utilisés en seconde intention. Les lambeaux de cuisses : gracilis à palette cutanée transversale (TUG) ; lambeau perforant de face postérieure de cuisse (PAP), lambeaux perforant de Fascia Lata ; lambeaux fessiers basés sur les artères glutéales supérieure (SGAP), ou inférieure (IGAP). Cependant, chez certaines patientes au morphotype gynoïde, la région lombaire semble être une zone donneuse potentielle. Initialement utilisé en tant que lambeau pédiculé pour la couverture des pertes de substance dorso-lombaires ou lombo-sacrées, le lambeau perforant lombaire a été décrit pour la première fois en 2003 en reconstruction mammaire [12,16,17]. La littérature sur le sujet reste, à ce jour, relativement pauvre puisque deux études reportent leur
Figure 4 Aspect du site donneur après prélèvement d’un lambeau lombaire.
série de 9 et 35 lambeaux en reconstruction mammaire, avec des taux de réussite respectif de 100 et 95 % [13,14]. Les vaisseaux lombaires, au nombre de quatre de chaque côté, proviennent directement de l’aorte, cheminent derrière le muscle psoas puis entre les muscles carré des lombes et érecteurs du rachis pour les trois premières. La quatrième chemine en avant du muscle carré des lombes. Des études anatomiques et radiologiques ont permis de décrire avec précision l’anatomie chirurgicale du lambeau perforant lombaire [18]. Il a été retrouvé en moyenne 5 ou 6 perforantes lombaires [13,19,20]. La distribution était équivalente de chaque côté. Les perforantes dominantes et de plus gros calibre étaient localisées majoritairement au niveau de L3 ou de L4, et le calibre était supérieur à 2 mm [13,19]. Le point d’entrée de la perforante à travers le fascia dorsolombaire était situé à environ 7 cm de la ligne médiane : 69,5 mm pour Hamdi et al., et 72,2 mm pour Kato et al. [13,18]. Dans notre série, le lambeau perforant lombaire n’était pas un choix de seconde intention. En effet, aucune des patientes ne présentait de contre-indication au lambeau de DIEP, classiquement utilisé. Une des patientes ne présentait pas assez d’excès cutanéo-graisseux sous-ombilical pour permettre le prélèvement d’un lambeau suffisamment volumineux par rapport au volume mammaire, sans risque de séquelle esthétique du site donneur (cicatrice haut située, élargissement cicatriciel postopératoire). Les deux autres patientes préféraient le prélèvement d’un lambeau lombaire par rapport au DIEP. Elles présentaient également des perforantes de très bon calibre sur l’angioscanner préopératoire. Le choix de la reconstruction s’est donc fait en optant pour la zone donneuse la plus adaptée, permettant le prélèvement d’un lambeau fiable, adapté au volume mammaire et en limitant au maximum la morbidité du site donneur. La longueur de pédicule du lambeau était satisfaisante pour toutes les patientes. Aucun greffon vasculaire n’a été nécessaire pour allonger la longueur du pédicule. En effet, dans les deux séries publiées, un pontage vasculaire était nécessaire dans 57 % et 77 % des cas [13,14] Les vaisseaux épigastriques inférieurs profonds étaient utilisés pour allonger la longueur du pédicule. Ce pontage augmentait donc inéluctablement le risque d’échec et de nécrose du lambeau. Peters et al. rapportait 17 % de reprise chirurgicale avec révision microchirurgicale pour thrombose veineuse [14]. Le prélèvement de ce greffon vasculaire augmente également la morbidité au niveau du site donneur, par extension de l’incision ou réalisation d’une nouvelle voie d’abord, type Pfannenstiel. Pour pallier à ce potentiel manque de longueur, nous avons disséqué le pédicule le plus loin possible, au-delà des apophyses transverses des vertèbres lombaires, si l’exposition le permettait. À ce stade, la dissection doit être la plus minutieuse possible, afin d’éviter toute lésion nerveuse. Au niveau de la zone receveuse, un cartilage costal a été réséqué chez deux patientes et le pédicule mammaire interne a été disséqué sur toute la hauteur de l’espace intercostal. De cette façon, les longueurs combinées du pédicule lombaire et des vaisseaux receveurs ont permis de réaliser les anastomoses microchirurgicales dans de bonnes conditions, sans aucune tension sur les anastomoses une
Pour citer cet article : Honart J-F, et al. Reconstruction mammaire autologue par lambeau perforant lombaire. Ann Chir Plast Esthet (2018), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.011
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Reconstruction mammaire autologue par lambeau perforant lombaire
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Figure 5 Patiente présentant un carcinome intracanalaire étendu du sein droit. Indication de mastectomie avec possibilité de reconstruction immédiate. La patiente présente des lipoméries de la région lombaire, compatible avec une reconstruction par lambeau perforant lombaire.
fois le lambeau en place. La troisième patiente présentait, quant à elle, des perforantes de la mammaire interne de très bon calibre. Ces perforantes ont été disséquées jusqu’à leur origine sur les vaisseaux mammaires internes, permettant d’obtenir une longueur de pédicule suffisante et de réaliser avec succès les anastomoses en perforant-perforant. Aucune révision chirurgicale n’a été nécessaire et aucune complication postopératoire n’a été reportée au niveau du lambeau comme au niveau du site donneur. En particulier, aucune ponction de sérome n’a été nécessaire après ablation des drainages de la zone de prélèvement. À plus long terme, l’ensemble des patientes étaient satisfaites par le résultat cosmétique (Fig. 5 et 6). Pour le moment, aucune augmentation de volume par autogreffe de cellules graisseuses n’a été réalisée. Aucune séquelle esthétique ou fonctionnelle n’a été répertoriée (Fig. 7). Aucune patiente ne rapportait de gêne sur le plan esthétique ou fonctionnel. Le principal inconvénient du lambeau LAP, contrairement aux lambeaux abominaux, est l’asymétrie engendrée au niveau lombaire par le prélèvement du lambeau. À ce jour, aucune patiente n’était demandeuse de
Figure 7 1 mois.
Aspect postopératoire précoce du site donneur à
retouche ou de correction de cette asymétrie. Celle-ci pourrait être corrigée, de façon partielle, en réalisant une lipoaspiration controlatérale.
Conclusion Dans la volonté de diminuer au maximum la rançon cicatricielle en reconstruction mammaire autologue, le lambeau perforant lombaire représente un nouvel outil intéressant pour le chirurgien reconstructeur. En effet, celui-ci se doit de s’adapter à la morphologie de la patiente. Celle-ci en tirera un bénéfice secondaire avec la disparition d’un excès cutanéo-graisseux pouvant être considéré comme disgracieux. Le lambeau perforant lombaire est une solution fiable, reproductible, avec une morbidité minimale. La longueur du pédicule peut représenter un frein au prélèvement de ce lambeau, mais une dissection poussée du pédicule et des vaisseaux receveurs, permet de surseoir à tout pontage vasculaire. Notre expérience reste, pour le moment, limitée, mais les très bons résultats nous encouragent à poursuivre sur cette voie.
Déclaration de liens d’intérêts Figure 6 Reconstruction mammaire immédiate par lambeau LAP — résultats postopératoires à 3 mois.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Pour citer cet article : Honart J-F, et al. Reconstruction mammaire autologue par lambeau perforant lombaire. Ann Chir Plast Esthet (2018), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.011
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