Le lambeau perforant abdominal (DIEP) et grand dorsal autologue en reconstruction mammaire. Étude rétrospective comparative à propos des 60 premières patientes d’un même opérateur

Annales de chirurgie plastique esthétique (2014) 59, 103—114

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ARTICLE ORIGINAL

Le lambeau perforant abdominal (DIEP) et grand dorsal autologue en reconstruction mammaire. Étude rétrospective comparative à propos des 60 premières patientes d’un même opérateur Abdominal perforator flap (DIEP) and autologous latissimus dorsi in breast reconstruction. A retrospective comparative study about the first 60 cases of a same surgeon I. Pluvy a,*, L. Bellidenty a, N. Ferry a, M. Benassarou b, Y. Tropet a, J. Pauchot a a

´ dique, traumatologique, plastique, reconstructrice et assistance main, Service de chirurgie orthope CHU Jean-Minjoz, 3, boulevard Fleming, 25030 Besanc¸on cedex, France b Service de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, CHU Jean-Minjoz, 3, boulevard Fleming, 25030 Besanc¸on cedex, France ˆt 2013 ; accepte´ le 20 octobre 2013 Rec¸u le 22 aou

MOTS CLÉS Reconstruction mammaire ; Deep inferior epigastic perforator ; Grand dorsal autologue ; Résultats esthétiques ; Courbe d’apprentissage

Résumé Introduction. — Les techniques de reconstruction mammaire autologue obtiennent les meilleurs résultats cosmétiques. La satisfaction esthétique est un critère d’évaluation important. L’indication repose sur des critères techniques (morphologiques, antécédents médicaux) et sur les souhaits de la patiente. Une évaluation rigoureuse des résultats est nécessaire afin d’aider les patientes dans leur choix de reconstruction. Me ´thodes. — Cette étude a concerné 33 DIEP et 27 grands dorsaux. Un questionnaire de satisfaction a été envoyé aux patientes afin de recueillir l’évaluation esthétique de leur poitrine reconstruite, les séquelles au niveau du site donneur, ainsi que leur satisfaction générale. Les photographies postopératoires des patientes ont bénéficié d’une évaluation esthétique par deux groupes d’observateurs. Les complications ont été analysées.

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (I. Pluvy). 0294-1260/$ — see front matter # 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2013.10.004

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I. Pluvy et al. Re ´sultats. — Le DIEP tend à obtenir une meilleure satisfaction esthétique en ce qui concerne la symétrie de la poitrine et le volume du sein reconstruit ( p = 0,05), ainsi qu’une meilleure satisfaction générale ( p = 0,02). L’homogénéité de couleur du sein reconstruit a été jugée supérieure par les observateurs dans le groupe grand dorsal ( p = 0,005). La cicatrice du prélèvement du DIEP a été jugée plus inesthétique, tandis que celle du grand dorsal a été jugée plus douloureuse ( p = 0,04) et gênante, avec plus fréquemment des anomalies de contour ( p = 0,03). Nous avons déploré deux nécroses totales et trois partielles dans le groupe DIEP, ainsi que deux nécroses partielles dans le groupe grand dorsal. Conclusion. — Cette étude apporte des éléments pouvant orienter la patiente et le chirurgien dans le processus complexe de décision thérapeutique, sans dispenser ce dernier d’une sélection rigoureuse des indications. # 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Breast reconstruction; Deep inferior epigastric perforator; Autologous latissimus dorsi flap; Aesthetic results; Learning curve

Summary Introduction. — Autologous techniques for breast reconstruction get the best cosmetic results. Aesthetic satisfaction with breast reconstruction is an important evaluation criterion. The indication is based on technical criteria (morphological, medical history) and the wishes of the patient. A rigorous evaluation of the results is necessary to assist the patients in their choice of reconstruction. Methods. — Thirty-three DIEP and 27 latissimus dorsi were involved. A satisfaction questionnaire was sent to patients to collect the aesthetic evaluation of their reconstructed breast, sequelae at the donor site of the flap as well as their overall satisfaction. Post-operative photographs of the patients were subject to aesthetical evaluation by two groups of observers. Complications were analyzed. Results. — The DIEP tends to get higher aesthetic satisfaction regarding the symmetry of the breasts and the volume of the reconstructed breast (P = 0.05), and a better overall satisfaction (P = 0.02). The uniformity of the colour of the reconstructed breast was considered superior by observers in the latissimus dorsi group (P = 0.005). Donor site scar of DIEP was considered more unsightly while the latissimus dorsi was considered more painful (P = 0.04) and uncomfortable, with more frequently contour abnormalities (P = 0.03). We noted two total flap necrosis and three partial necrosis in the group DIEP, and two partial flap necrosis in the group latissimus dorsi. Conclusion. — This study provides evidence that can guide the patient and the surgeon in the complex process of therapeutic decision, without exempting the latter from a careful selection of indications. # 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction La reconstruction mammaire fait partie intégrante du traitement du cancer du sein. Les techniques de reconstruction autologues permettent d’obtenir un résultat plus naturel et stable dans le temps [1,2]. Le lambeau perforant abdominal ou Deep Inferior Epigastric Perforator (DIEP) et celui de muscle grand dorsal autologue (GDA) font partie des plus couramment utilisés. Leurs indications dépendent de critères techniques (morphologiques, histoire médicale) et des souhaits de la patiente (disponibilités, appréhension vis-à-vis des séquelles). L’évaluation de la qualité esthétique d’une reconstruction mammaire reste un exercice difficile, tant par son manque de rigueur que sa subjectivité [3]. La littérature rapporte des études comparatives portant sur plusieurs techniques de reconstruction, incluant des reconstructions prothétiques [4—6]. Peu d’études comparent les techniques de reconstruction autologue. Cette évaluation nous semble nécessaire dans un objectif d’information des patientes mais aussi de rétro-contrôle sur la qualité des soins. Nous avons réalisé une étude comparant la satisfaction des patientes ayant bénéficié d’un lambeau DIEP ou GDA. Les

résultats esthétiques et la satisfaction globale ont été analysés, ainsi que la morbidité relative aux deux techniques, ceci dans le cadre de la courbe d’apprentissage de l’opérateur.

Patientes et méthodes Il s’agit d’une étude monocentrique rétrospective, entre juillet 2005 et octobre 2012. Elle concernait 60 patientes consécutives âgées de 31 à 66 ans, ayant subi une mastectomie totale curative ou prophylactique pour un cancer du sein. Elles ont bénéficié d’une reconstruction mammaire unilatérale immédiate ou différée par DIEP ou par lambeau de GDA, par le même opérateur et selon la même technique. Les critères d’inclusion et de non-inclusion sont indiqués dans le Tableau 1, les données générales dans le Tableau 2.

Technique opératoire La technique de DIEP s’inspirait de celle proposée par le professeur Lantieri [7]. Le repérage préopératoire des perforantes était effectué soit à l’aide d’une angio-IRM abdominale (n = 22) [8], soit d’une échographie des vaisseaux abdominaux (n = 19), soit d’un angio-TDM abdominal

Le lambeau perforant abdominal (DIEP) et grand dorsal autologue Tableau 1

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Critères d’inclusion et de non inclusion. DIEP

GDA

Critères d’inclusion

Excédent cutanéo-graisseux abdominal compatible avec le volume mammaire

Adiposité dorsale compatible avec le volume mammaire

Critères de non-inclusion

Tabagisme actif Diabète

Pratique sportive intensive Gêne ou douleur pré existante de l’épaule homolatérale Antécédent de thoracotomie en regard de la zone opératoire

Obésité morbide (IMC > 35) Anomalie du bilan de thrombophilie a Antécédent de chirurgie abdominale b

DIEP : deep inferior epigastric perforator ; GDA : grand dorsal autologue. a Numération formule sanguine et plaquettes, temps de céphaline activée, taux de prothrombine, fibrinémie, dosage de l’antithrombine III, dosage des protéines C et S, résistance à la protéine C activée, présence d’un anticoagulant circulant, présence d’un anticorps anti b2 GP1, présence d’un anticorps anti prothrombine. b Sauf césarienne selon Pfannenstiel, appendicectomie et cœlioscopie.

(n = 17). Un Transversus Abdominis Plane Block analgésique était utilisé. Les patientes étaient opérées en double équipe. Les caractéristiques opératoires sont consignées dans le Tableau 3. En fonction des besoins, un lambeau d’avancement abdominal était réalisé afin d’enfouir le DIEP. La technique de reconstruction par grand dorsal autologue s’apparentait à celle proposée par le Dr Delay [9]. Une échographie du pédicule thoraco-dorsal préopératoire était systématiquement demandée [10]. Un bloc analgésique paravertébral était réalisé. L’intervention se déroulait en deux temps et en double équipe. Le tendon du muscle grand dorsal était sectionné partiellement afin d’éviter toute

Tableau 2

traction sur le pédicule. Le nerf du muscle grand dorsal était conservé. Avant fermeture dorsale, des points de capitonnage étaient mis en place, ainsi qu’un drainage aspiratif. En cas de reconstruction mammaire immédiate, le lambeau était enfoui à l’exception d’une palette de peau dorsale mise à profit pour reconstruire l’aréole et le mamelon. Un lambeau d’avancement abdominal était utilisé en cas de reconstruction mammaire différée. Pour les deux techniques, un lipomodelage complémentaire était réalisé en cas d’insuffisance de volume (Tableau 4). La reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire était proposée après un délai minimal de trois mois.

Données générales concernant le groupe DIEP (n = 33) et GDA (n = 27). DIEP

GDA

Âge moyen à la reconstruction (années)

48,7 (32—66)

49,5 (31—58)

Poids moyen (kg)

69 (51—92)

66,5 (40—110)

IMC moyen (kg/m )

25 (19—35)

25 (16—39)

Recul moyen (années)

2 (0—5)

4,5 (0-7)

Type de reconstruction Immédiate (%) Différée (%)

9 (27) 24 (73)

15 (56) 12 (44)

Facteurs de risque Hypertension artérielle Diabète Tabagisme actif Obésité (IMC > 30)

5 0 0 5

9 2 4 4

Traitements associés Radiothérapie préopératoire (%) Chimiothérapie préopératoire (%) Radiothérapie postopératoire (%) Chimiothérapie postopératoire (%)

19 (57) 23 (70) 2 (6) 1 (3)

14 (52) 12 (44) 1 (4) 2 (7)

Durée opératoire moyenne (heures)

8,5 (5,7—12,4)

4,3 (2,7—7,3)

Durée d’hospitalisation moyenne soins intensifs (jours) Durée d’hospitalisation moyenne totale (jours)

7 (4—13) 9 (6—22)

2,6 (0—10) 8,4 (5—13)

2

DIEP : deep inferior epigastric perforator ; GDA : grand dorsal autologue ; IMC : indice de masse corporelle.

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I. Pluvy et al.

Tableau 3 Caractéristiques opératoires du groupe DIEP (les chiffres entre parenthèses indiquent les pourcentages). Vaisseaux receveurs Mammaires internes Circonflexes scapulaires

27 (82) 6 (18)

Résection costale

11 (33)

Nombre de perforantes du lambeau 1 2 3

13 (39) 18 (55) 2 (6)

Nombre d’anastomoses veineuses 1 2 Anastomoses avec le système Coupler1 a

26 (79) 7 (21) 5 (15)

Symétrisation dans le même temps opératoire a

1

système d’anastomose mécanique Coupler Technologies, Inc.).

20 (60) (Synovis Life

Questionnaire de satisfaction Un questionnaire créé spécialement pour l’étude a été envoyé à toutes les patientes (Annexes 1 et 2). Il s’est inspiré de questionnaires validés [11,12].Plusieurs aspects ont été abordés :  l’aspect esthétique de la poitrine reconstruite a été évalué en notant de 1 (mauvais) à 5 (excellent), neuf items (aspect général de la poitrine avec et sans soutiengorge, symétrie de forme et de volume, forme et volume du sein reconstruit, souplesse, coloration, aspect de la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM)) ;  trois questions ont traité de la qualité de vie postopératoire. La période postopératoire a été définie par un des quatre qualificatifs suivants : douleur, fatigue, stress ou absence de mauvais souvenir ;  cinq questions ont porté sur les séquelles fonctionnelles au niveau du site donneur (abdomen pour le DIEP, dos et épaule pour le GDA) ;  cinq questions ont évalué la satisfaction globale des patientes.

Tableau 4 Caractéristiques complémentaires.

Nombre de patientes avec lipomodelage (%) Nombre de séances 1 séance 2 séances 3 séances Volume moyen injecté par séance (cc)

des

lipomodelages

DIEP

GDA

p

4 (12)

18 (67)

0,00001

4 0 0 162,5

9 8 1 171

Évaluation photographique Des photographies postopératoires ont été réalisées de manière systématique, la patiente étant debout, en excluant la cicatrice du site donneur. Elles ont été évaluées en aveugle par un échantillon de huit observateurs non directement impliqués dans le processus de reconstruction mammaire. Ils ont été séparés en deux groupes, le premier constitué de chirurgiens plasticiens expérimentés, le second de membres du personnel paramédical. Sept items ont été notés selon une échelle numérique en cinq points de 1 (mauvais) à 5 (excellent). Ces items ont concerné l’aspect général de la poitrine sans soutien-gorge, la symétrie de forme et de volume entre les deux seins, la forme et le volume du sein reconstruit, l’homogénéité de couleur du sein et l’aspect de la plaque aréolo-mamelonnaire. Les évaluations esthétiques ont été comparées entre les deux groupes DIEP et GDA, puis entre les groupes « patientes », « chirurgiens » et « personnels paramédicaux ».

Complications Nous avons distingué les complications mammaires des complications du site donneur. La cytostéatonécrose correspondait à une induration sous-cutanée sans nécrose de la palette inférieure à 10 % du volume du lambeau, la nécrose partielle à une nécrose graisseuse et cutanée supérieure à 10 % et inférieure à 50 % de la surface du lambeau. Concernant le groupe DIEP, les hernies étaient définies par l’existence d’une voussure abdominale associée à un défect aponévrotique, tandis que les laxités pariétales correspondaient à une voussure sans défect aponévrotique [13]. Les complications nécessitant une reprise chirurgicale sous anesthésie générale, entraînant une augmentation de la durée d’hospitalisation, ou menaçant le pronostic vital ont été définies comme majeures. Les complications mineures ont entraîné une simple prolongation des soins locaux.

Analyse statistique Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel Statistical Analysis SystemTM version 9.3 (SAS Institute, ÉtatsUnis). Les résultats étaient considérés comme significatifs lorsque p < 0,05. Tous les tests ont été bilatéraux. Les résultats esthétiques ont été comparés à l’aide du test non paramétrique de U de Mann-Whitney, ainsi que du test de Kruskal-Wallis. Les données qualitatives ont été analysées à l’aide du test exact de Fisher et du Chi2, et les données quantitatives à l’aide du test t de Student.

Résultats 0,8

DIEP : deep inferior epigastric perforator ; GDA : grand dorsal autologue ; cc : centimètre cube.

Soixante patientes ont bénéficié d’une reconstruction mammaire unilatérale dans notre établissement, dont 33 DIEP et 27 GDA (Tableau 2). Les deux groupes étaient homogènes sur le plan de l’âge, du poids et de l’indice de masse corporelle (IMC). Le recul moyen était plus important dans le groupe

Le lambeau perforant abdominal (DIEP) et grand dorsal autologue

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Tableau 5 Évaluation esthétique en fonction du groupe : patientes et observateurs. Les notes attribuées variaient de 1 (mauvais) à 5 (excellent). Score moyen par item. Aspect Aspect général Symétrie Symétrie Forme Volume Souplesse Homogénéité général avec sans soutiende forme de du sein du sein é de couleur soutien-gorge gorge volume reconstruit reconstruit

Aspect de la PAM

Patientes DIEP n = 28 GDA n = 18 p

4,4 3,9 0,38

3,6 2,9 0,05

4,2 3,3 0,05

4,1 3,4 0,08

4,1 3,4 0,07

4,3 3,5 0,05

3,7 4,1 0,11

4,1 3,9 0,48

2,9 3,1 0,70

Chirurgiens DIEP n = 30 GDA n = 26 p

— — —

3,3 3,0 0,26

3,2 3,1 0,65

3,2 3,2 0,63

3,3 3,3 0,48

3,5 3,4 0,42

— — —

3,4 3,8 0,09

2,9 2,6 0,27

Para médicaux DIEP n = 30 — GDA n = 26 — — p

3,1 3,4 0,19

3,2 3,5 0,23

3,4 3,6 0,28

3,6 3,4 0,49

3,7 3,8 0,48

— — —

3,2 4,0 0,005

2,7 2,8 0,89

— : données non évaluables. DIEP : deep inferior epigastric perforator ; GDA : grand dorsal autologue ; PAM : plaque aréolo mamelonnaire.

GDA (4,5 ans contre 2 ans dans le groupe DIEP). Le groupe DIEP comportait plus de reconstructions différées tandis que le groupe GDA comportait plus de reconstructions immédiates. Toutes les reconstructions étaient achevées au moment du recueil des données. Le groupe GDA a nécessité un nombre plus important de lipomodelages complémentaires pour insuffisance de volume que le groupe DIEP (Tableau 4, p = 0,00001), jusqu’à trois séances par patiente.

Évaluation esthétique Évaluation par les patientes Cinquante patientes ont répondu au questionnaire (83 %), dont 30 DIEP et 20 GDA. Neuf patientes ont été perdues de vue et une est décédée de son cancer du sein. Dans le groupe

DIEP, nous avons exclu deux patientes ayant présenté une nécrose totale du lambeau. Dans le groupe GDA, nous avons exclu une patiente chez qui l’indication était une couverture pariétale, et une qui n’a pas répondu complètement. Au total, 28 évaluations esthétiques du groupe DIEP et 18 du groupe GDA ont pu être analysées. Les résultats sont consignés dans le Tableau 5. On observe que le DIEP a obtenu des résultats esthétiques globalement supérieurs au grand dorsal, notamment en ce qui concerne la symétrie, la forme et le volume, et cette différence tend à être significative pour les critères « aspect général sans soutien-gorge », « symétrie de forme entre les deux seins » et « volume du sein reconstruit » ( p = 0,05). Le GDA paraît être supérieur en ce qui concerne la souplesse du sein reconstruit et l’aspect de la PAM, sans que les

Figure 1 Exemples de reconstructions mammaires par lambeau de DIEP. A. RMI : note moyenne  4. B. RMD : note moyenne  4. C. RMI : note moyenne  2. D. RMD : note moyenne  2. RMI : reconstruction mammaire immédiate. RMD : reconstruction mammaire différée.

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I. Pluvy et al.

Figure 2 Exemples de reconstructions mammaires par lambeau de GDA. A. RMI : note moyenne  4. B. RMD : note moyenne  4. C. RMI : note moyenne  2. D. RMD : note moyenne  2. RMI : reconstruction mammaire immédiate ; RMD : reconstruction mammaire différée.

différences soient significatives. Les Fig. 1 et 2 exposent, en fonction de la technique utilisée, des exemples de reconstructions mammaires ayant obtenu une bonne ou mauvaise note moyenne de la part des patientes. Évaluation photographique Cinquante-six patientes ont été concernées. Deux patientes ayant présenté une nécrose totale du lambeau ainsi qu’une patiente perdue de vue ont été exclues du groupe DIEP. Une patiente pour qui l’indication était une reconstruction pariétale a été exclue du groupe GDA. Au total l’évaluation a porté sur 30 DIEP et 26 GDA. Les scores esthétiques moyens par item sont consignés dans le Tableau 5. Dans le groupe d’observateurs constitué de chirurgiens plasticiens expérimentés, le DIEP obtient des scores esthétiques supérieurs au grand dorsal, sans que les différences soient significatives. Ceci est valable pour tous les critères étudiés à l’exception de l’« homogénéité de couleur », pour lequel le résultat esthétique est en faveur du grand dorsal ( p = 0,09). Dans le groupe d’observateurs constitué par le personnel paramédical, les scores esthétiques sont supérieurs concernant le grand dorsal, avec une différence fortement significative pour le critère « homogénéité de couleur » ( p = 0,005). La comparaison des résultats esthétiques entre les trois groupes ne montre pas de résultats significatifs.

Qualité de vie et satisfaction globale Dans le groupe DIEP, le qualificatif cité le plus fréquemment pour caractériser la période postopératoire a été la fatigue pour 12 patientes (40 %), contre cinq personnes dans le groupe GDA (25 %, p = 0,27). Dans le groupe GDA, ce qualificatif a été la douleur pour dix patientes (50 %), la

différence étant significative par rapport au groupe DIEP (six patientes, soit 20 %, p = 0,02). En ce qui concerne la convalescence, elle paraît plus longue dans le groupe DIEP. En effet, 50 % des patientes du groupe DIEP avaient repris leurs activités quotidiennes après un délai de deux mois postopératoire, contre un mois dans le groupe GDA. Le délai de reprise des activités professionnelles a été estimé à plus de trois mois pour 50 % des patientes dans le groupe DIEP, contre trois mois dans le groupe GDA. En ce qui concerne la satisfaction globale, elle est généralement élevée pour les deux techniques, avec des résultats supérieurs dans le groupe DIEP. Les résultats sont consignés sur la Fig. 3. Seize patientes (35 %) ont constaté un retour de sensibilité au niveau du sein reconstruit (28 % des DIEP et 44 % des GDA).

Complications L’étude des complications au niveau du sein reconstruit ne retrouvait pas de différence significative entre les deux groupes (Tableau 6). Les complications au niveau du site donneur étaient significativement plus fréquentes dans le groupe GDA ( p = 0,00005), avec un taux de complications majeures similaires pour les deux techniques. Les complications mineures étaient significativement plus fréquentes dans le groupe GDA ( p = 0,0002), du fait de la présence de séromes (55 % des patientes). Nous avons retrouvé deux complications thromboemboliques dans le groupe DIEP, aucune dans le groupe GDA. Nous avons analysé dans le groupe DIEP la proportion de complications majeures en fonction du temps. Elles survenaient plus fréquemment au début de la période d’étude. Concernant le groupe GDA, l’incidence des complications majeures a été, par contre, globalement stable (Fig. 4 et 5).

Le lambeau perforant abdominal (DIEP) et grand dorsal autologue

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Figure 3 Satisfaction générale des patientes. Proportions en %. DIEP : deep inferior epigastric perforator ; GDA : grand dorsal autologue.

Tableau 6 Complications au niveau des sites donneur et receveur. Taux de reprise précoce sous anesthésie générale. Nombre total d’anesthésies générales. DIEP n = 33

GDA n = 27

p

Complications au niveau du sein reconstruit Taux global a Complications majeures a Complications mineures a Détail des complications Cytostéatonécrose Nécrose totale Nécrose partielle Hématome Sérome Infection Retard de cicatrisation Thrombose artérielle Thrombose veineuse Nécrose cutanée thoracique

15 (45) 7 (21) 9 (27) 4 (12) 2 (6) 3 (9) 3 (9) 0 2 (6) 1 (3) 1 (3) 1 (3) 1 (3)

12 (44) 3 (11) 9 (33) 4 (15) 0 2 (7) 1 (4) 3 (11) 1 (4) 0 — — 2 (7)

0,9 0,5 0,6

Complications thrombo emboliques a

2 (6)

0

3 (9) 1 (3) 2 (6)

16 (59) 3 (11) 15 (55)

0 0 1 (3) 1 (3) 1 (3) 0 —

0 15 (55) 0 2 (7) — — 1

8 (24)

7 (26)

39 (1,2)

60 (2,2)

Complications au niveau du site donneur Taux global a Complications majeures a Complications mineures a Détail des complications Hématome Sérome Infection Retard de cicatrisation Laxité pariétale Hernie Nécrose cutanée dorsale Taux de reprise précoce sous AG (%) b

Nombre total d’AG (nombre moyen par patiente)

0,00005 0,3 0,00002 0,9

— : résultats non applicables ; DIEP : deep inferior epigastric perforator ; GDA : grand dorsal autologue ; AG : anesthésie générale. a Nombre de patientes atteintes et %. Certaines patientes ont présenté à la fois une complication mineure et une complication majeure. Complication majeure : complication nécessitant une reprise chirurgicale sous anesthésie générale, entrainant une augmentation de la durée d’hospitalisation, ou menaçant le pronostic vital. Complication mineure : complication entrainant une prolongation des soins locaux. b Exclusion faite des reprises précoces (reprises réalisées avant cicatrisation complète).

110

Figure 4

I. Pluvy et al.

DIEP : évolution des complications majeures en fonction du temps (en %).

La cicatrice a été plus souvent jugée inesthétique dans le groupe DIEP, sans que la différence soit significative (53 % contre 30 % dans le groupe GDA, p = 0,1). Les anomalies de contour (asymétrie du site donneur caractérisée par une dépression secondaire au prélèvement du lambeau) étaient plus fréquentes dans le groupe GDA (60 % contre 30 % dans le groupe DIEP, p = 0,03). Dans le groupe DIEP, dix patientes ont déclaré être gênées pour porter des charges lourdes (33 %). Dans le groupe GDA, dix patientes ont dit être gênées par la contraction intermittente du muscle lors des mouvements du bras (50 %). Le sein reconstruit était douloureux chez 45 % des GDA et chez 17 % des DIEP ( p = 0,02).

Discussion

Figure 5

GDA : évolution des complications majeures en fonction du temps (en %).

Le taux de reprise chirurgicale sous anesthésie générale n’a pas retrouvé de différence significative. Huit patientes ont été reprises dans le groupe DIEP (24 %). Il s’agissait de trois évacuations d’hématome, trois parages et deux déposes de lambeau pour nécrose totale. Dans le groupe GDA, sept patientes ont été reprises (26 %), cinq pour parage, une pour greffe de peau totale suite à une désunion cicatricielle dorsale et une pour évacuation lavage de sérome surinfecté. Le nombre moyen d’anesthésies générales (AG) nécessaires à la reconstruction mammaire était plus élevé dans le groupe GDA (2,2 AG contre 1,2 dans le groupe DIEP).

Séquelles fonctionnelles au niveau du site donneur La cicatrice était plus fréquemment douloureuse dans le groupe GDA (40 % contre 13 % dans le groupe DIEP, p = 0,04). Cette douleur était présente :  au repos chez 20 % des GDA et chez aucun DIEP ( p = 0,02) ;  à l’effort chez 45 % des GDA et 10 % des DIEP ( p = 0,007). La gêne (sensation désagréable mais non douloureuse) était plus importante dans le groupe GDA, sans que la différence soit significative (40 % contre 27 % dans le groupe DIEP, p = 0,32). Cette gêne était présente :  au repos chez 40 % des GDA et 3 % des DIEP ( p = 0,001) ;  à l’effort chez 60 % des GDA et 13 % des DIEP ( p = 0,0005).

La reconstruction mammaire a pour objectif de rétablir l’image corporelle des patientes et d’améliorer leur qualité de vie, tout en permettant la surveillance des récidives du cancer. Elle ne doit pas être responsable de morbidité supplémentaire. L’originalité de ce travail est de comparer les résultats esthétiques et la satisfaction rapportée des patientes concernant deux techniques courantes de reconstruction autologue pure, avec un taux de réponse très satisfaisant. Il permet l’analyse de la série constituée des premières patientes d’un même opérateur. Les études comparant plusieurs techniques de reconstruction mammaire mêlent à la fois des reconstructions autologues et prothétiques. En 1992, Kroll et al. [1] ont comparé le lambeau de TRAM pédiculé, le grand dorsal associé à une prothèse, et l’expansion tissulaire. En 2008, Spear et al. [6] ont comparé rétrospectivement trois méthodes portant uniquement sur des reconstructions immédiates : lambeau de TRAM, expansion tissulaire et grand dorsal associé à un implant, de même que Saulis et al. en 2007 [14]. En 2010, Yueh et al. [5] ont comparé les lambeaux DIEP, TRAM pédiculé, grand dorsal associé à un implant et la reconstruction prothétique, en réalisant une distinction entre lambeaux d’origine abdominale et dorsale. En 2012, Lindegren et al. [4] ont comparé sur le plan esthétique et de la satisfaction générale deux techniques de reconstruction autologue chez des patientes préalablement irradiées. Il s’agissait du lambeau DIEP et du grand dorsal, mais le grand dorsal était associé à un implant. Le point commun à toutes ces études est de retrouver une supériorité de la reconstruction autologue par rapport à la reconstruction prothétique, mais aucune d’elles n’effectue une comparaison méthodique entre techniques autologues pures.

Notre série : technique et morbidité Complications Les deux lambeaux étudiés ont des bases anatomiques différentes, ce qui n’entraîne pas le même type de complication. Afin de limiter celles-ci, les candidates aux deux interventions font l’objet d’une sélection rigoureuse. Les patientes atteintes de diabète, d’obésité morbide ou présentant un tabagisme actif, sont considérées comme présentant une contre-indication au DIEP, en particulier du fait du risque micro-chirurgical (Tableau 1). Certaines de ces patientes,

Le lambeau perforant abdominal (DIEP) et grand dorsal autologue présentant également une adiposité dorsale suffisante, deviennent alors candidates au lambeau de GDA. Ceci explique la fréquence plus élevée des comorbidités dans ce groupe, et par conséquent des complications, notamment mineures (Tableau 6). En effet le risque de complication est majoré en présence d’obésité [15—17], ou de tabagisme actif [18]. Par ailleurs les patientes reconstruites par GDA bénéficient en pré opératoire d’une échographie du pédicule thoraco dorsal afin d’attester de sa perméabilité [10]. Dans notre série de DIEP, le taux de nécrose totale est de 6 %, celui de nécrose partielle de 9 % et celui de cytostéatonécrose de 12 %. Ces taux sont supérieurs à ceux trouvés dans la littérature [13,19—21]. Khansa et al., dans une revue récente, rapportent des taux de cytostéatonécrose allant jusqu’à 14,4 % [22]. L’opérateur, néanmoins, arrive à la fin de sa courbe d’apprentissage (Fig. 4 et 5), ce qui peut laisser espérer une diminution de ces chiffres à l’avenir. Busic et al. ont déjà mis en évidence le phénomène [23]. Hofer et al. ont montré que le taux de complication au niveau du sein reconstruit était de 40 % au cours des 30 premiers DIEP réalisés par les deux mêmes opérateurs et chutait à 13,8 % pour les suivants. Ils ont également observé une diminution des complications abdominales [24]. Concernant le groupe GDA, le taux de nécrose partielle est de 7 % et celui de cytostéatonécrose de 15 %. Dans la littérature ces taux sont moins élevés, et varient entre 0 et 1 % concernant les nécroses partielles, et entre 0 et 4 % concernant les cytostéatonécroses [9,25]. Le taux de complications mineures est plus élevé dans le groupe GDA, la différence est due au nombre élevé de séromes dorsaux (55 %) et de retards de cicatrisation (7 %). Ces taux restent cependant inférieurs à ceux trouvés dans la littérature [9,25]. Séquelles fonctionnelles au niveau du site donneur Dans notre série, le prélèvement du lambeau de grand dorsal entraîne des séquelles plus fréquentes à type de douleur et de gêne par rapport au prélèvement du DIEP, aussi bien au repos qu’à l’effort. Faucher et al. [26] ont retrouvé subjectivement une douleur chez 61 % de leurs patientes opérées d’un lambeau de grand dorsal à moins de cinq ans postopératoires et 41 % à plus de cinq ans, ce qui correspond à nos résultats. Des anomalies de contour au niveau dorsal sont plus fréquemment retrouvées par les patientes. Cellesci peuvent être la conséquence du prélèvement musculaire ou d’effractions du fascia superficialis. La cicatrice au niveau du site donneur a été jugée plus inesthétique dans le groupe DIEP. Elle reste située relativement haut au niveau de l’abdomen du fait de la topographie péri-ombilicale des perforantes [27], ce qui la rend visible en permanence par la patiente [28]. Ces résultats concordent avec ceux de Lindegren et al. [4] chez qui les patientes ayant bénéficié d’un GDA sont plus satisfaites de leur cicatrice dorsale par rapport aux patientes ayant bénéficié d’un DIEP, tout en présentant une morbidité supérieure. La possibilité de prélèvement partiel musculaire peut diminuer les complications au niveau du site donneur et les séquelles fonctionnelles [29]. La douleur au niveau du sein reconstruit est plus fréquente dans le groupe GDA, peut être expliquée par la contraction intermittente du muscle qui gêne la moitié des patientes dans notre étude. Nous laissons le nerf moteur du muscle intact afin d’éviter l’amyotrophie et la diminution du

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volume mammaire qui en résulte. Certains auteurs, afin d’éviter ces contractions, sectionnent le tendon du muscle grand dorsal tout en laissant le nerf intact [25]. Néanmoins, la douleur peut être majorée par des antécédents de mastectomie et de curage axillaire homolatéraux.

Satisfaction La littérature retrouve des études évaluant la satisfaction au moyen de questionnaires créés spécifiquement par les auteurs ou de questionnaires standardisés [11,12]. Nous avons choisi de réaliser notre propre questionnaire, malgré les problèmes de validité et de reproductibilité, afin de centrer l’étude sur l’évaluation esthétique. Évaluation esthétique Les patientes du groupe DIEP tendent à être esthétiquement plus satisfaites que celles du groupe GDA concernant les paramètres de symétrie, de forme et de volume. Le recul plus important dans le groupe GDA peut rendre les résultats esthétiques moins bons [5]. Ceci explique également que la souplesse soit supérieure dans ce groupe. Yueh et al. [5] ont retrouvé un taux de satisfaction esthétique supérieur dans leur groupe DIEP par rapport au groupe grand dorsal avec implant. Cette différence pourrait se justifier par l’incidence plus élevée des complications dans le groupe grand dorsal. Ces données suggèrent une influence de la morbidité sur les résultats esthétiques de la poitrine reconstruite [30]. Dans notre étude les résultats inférieurs du groupe GDA peuvent être expliqués par une douleur et une gêne plus fréquentes que dans le groupe DIEP. Toutes nos reconstructions mammaires sont unilatérales, ce qui rend la symétrie de la poitrine plus difficile à obtenir [31], et toutes nos patientes n’ont pas bénéficié de symétrisation controlatérale. L’insuffisance de volume mammaire est plus fréquente dans le groupe GDA, à en juger par l’importance des lipomodelages itératifs. Compte tenu des notes attribuées, cette correction est partiellement effective. L’évaluation esthétique des observateurs reste mitigée. Les chirurgiens ont globalement préféré le DIEP, ce qui a été retrouvé dans la littérature [4]. Ils ont tendance à surestimer les résultats de l’intervention la plus difficile techniquement. Les deux groupes ont attribué une note supérieure au GDA concernant l’homogénéité de couleur du sein reconstruit. Le groupe GDA comporte plus de RMI et la conservation de l’étui cutané combinée à l’utilisation d’un lambeau d’avancement abdominal permet d’enfouir le lambeau et de réduire sa palette cutanée. Ceci permet d’éviter l’effet de pièce rapportée retrouvé plus fréquemment en RMD. Le recul est plus important dans le groupe GDA, ce qui permet une atténuation de ce phénomène avec le temps. Ces résultats sont à pondérer. Certains auteurs ont mis en évidence une relation entre l’état de fonctionnement psychologique pré opératoire des patientes et les résultats esthétiques postopératoires. La satisfaction esthétique reste multifactorielle [32—34]. Qualité de vie et satisfaction globale Les patientes ayant bénéficié d’un lambeau de DIEP ressentent essentiellement de la fatigue durant la période postopératoire, alors que la douleur prédomine pour celles ayant bénéficié d’un lambeau de grand dorsal. Le lambeau de GDA

112 nécessite un prélèvement musculaire, ce qui augmente la douleur postopératoire. Pour limiter cet inconvénient nous réalisons un bloc analgésique paravertébral. Misra et al. [35] ont étudié la douleur postopératoire concernant deux groupes de patientes ayant bénéficié de DIEP ou de GDA, celle-ci s’est avérée plus élevée dans le groupe GDA, ce qui conforte nos résultats. Les patientes du groupe DIEP ont un délai de reprise de leurs activités quotidiennes et professionnelles supérieur par rapport au groupe GDA. Saulis et al. [14] ont retrouvé une durée de convalescence supérieure dans leur groupe TRAM par rapport à leur groupe grand dorsal. La satisfaction globale est élevée en ce qui concerne les deux techniques, elle reste supérieure dans le groupe DIEP.

Limites de l’étude Cette étude comporte des limites. Le recul est relativement faible, ce qui ne permet pas de mettre en évidence certaines complications tardives (hernies, ptose du sein reconstruit, amyotrophie). Il existe également un biais de réponse, selon lequel seules les patientes satisfaites répondraient au questionnaire [6].

Conclusion La comparaison entre le lambeau de DIEP et de grand dorsal n’est pas possible au sens strict du terme. Sur le plan esthétique le DIEP tend à obtenir de meilleurs résultats. Ces deux interventions s’adressent à un profil de patientes différentes, tant sur le plan morphologique que médical, ce qui implique une sélection rigoureuse de celles-ci. Cette étude permet en pratique, d’aider la patiente à faire un choix souvent compliqué du fait de la multiplication des procédés de reconstruction.

Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Remerciements Remerciements à Téodora Moldovan.

Annexe 1. Questionnaire de satisfaction. Exemplaire DIEP Aspects esthétiques Notez de 1 à 5 les critères suivants (1 correspondant au plus mauvais résultat et 5 à la meilleure note) : — Aspect général de la poitrine  Avec soutien-gorge /5  Sans soutien-gorge /5 — Symétrie  Forme /5  Volume /5 — Sein reconstruit  Forme /5

I. Pluvy et al.  Volume /5  Souplesse par rapport au sein controlatéral (identique, plus dur, plus mou) /5  Homogénéité de sa couleur (homogène, non homogène) /5 ! Le sein reconstruit a-t-il récupéré une sensibilité Oui Non — Plaque aréolo mamelonnaire (aréole et téton) /5 Suites opératoires Concernant l’hospitalisation pour la première intervention de reconstruction mammaire, choisissez le qualificatif correspondant le mieux à cette période : — Douleur — Fatigue — Stress (appréhension lors des visites pour s’assurer de l’absence de complication en particulier) — Pas de mauvais souvenir À votre retour à domicile, au bout de combien de temps vous êtes-vous sentie autonome pour vous occuper de la maison comme avant l’intervention : 1 semaine Un mois et demi 2 semaines Deux mois 3 semaines Plus de deux mois Un mois Pas repris (délais) Au bout de combien de temps avez-vous repris le travail ? 1 mois 2 mois et demi 1 mois et demi 3 mois 2 mois Plus de trois mois Pas repris (délais) Évaluation des séquelles liées au site donneur Comment qualifieriez-vous la cicatrice au niveau du ventre ? — — — —

Inesthétique Oui Non Gênante Oui Non Douloureuse Oui Non Il existe une asymétrie visible du relief (voussure au niveau de l’abdomen ou asymétrie au niveau du — dos) Oui Non — Acceptable Oui Non — Aucune gêne Oui Non Si la reconstruction a été faite à partir de l’abdomen, avez-vous : — une gêne depuis l’opération au niveau du ventre Oui Non  Si oui, la gêne est :  au repos  à l’effort — une douleur au niveau du ventre Oui Non  Si oui, la douleur est :  au repos  à l’effort — avez-vous une gêne pour porter des charges lourdes Oui Non

Le lambeau perforant abdominal (DIEP) et grand dorsal autologue

2 mois Plus de trois mois Pas repris (délais) Évaluation des séquelles liées au site donneur Comment qualifieriez-vous la cicatrice au niveau du dos ?

Le sein reconstruit est-il douloureux Oui Non Après l’intervention — Le résultat est-il à la hauteur de vos espérances ? Oui Non — Regrettez-vous d’avoir subi cette reconstruction ? Oui Non — Ressentez-vous le sein reconstruit comme le vôtre (intégration au schéma corporel) ? Oui Non — Opterez-vous une nouvelle fois pour ce type de reconstruction mammaire ? Oui Non — Recommanderiez-vous ce type de reconstruction à une amie proche ? Oui Non

Annexe 2. Questionnaire de satisfaction. Exemplaire GDA Aspects esthétiques Notez de 1 à 5 les critères suivants (1 correspondant au plus mauvais résultat et 5 à la meilleure note) : — Aspect général de la poitrine  Avec soutien-gorge /5  Sans soutien-gorge /5 — Symétrie  Forme /5  Volume /5 — Sein reconstruit  Forme /5  Volume /5  Souplesse par rapport au sein controlatéral (identique, plus dur, plus mou) /5  Homogénéité de sa couleur (homogène, non homogène) /5 ! Le sein reconstruit a-t-il récupéré une sensibilité Oui Non — Plaque aréolo mamelonnaire (aréole et téton) /5 Suites opératoires Concernant l’hospitalisation pour la première intervention de reconstruction mammaire, choisissez le qualificatif correspondant le mieux à cette période : — Douleur — Fatigue — Stress (appréhension lors des visites pour s’assurer de l’absence de complication en particulier) — Pas de mauvais souvenir À votre retour à domicile, au bout de combien de temps vous êtes-vous sentie autonome pour vous occuper de la maison comme avant l’intervention : 1 semaine Un mois et demi 2 semaines Deux mois 3 semaines Plus de deux mois Un mois Pas repris (délais) Au bout de combien de temps avez-vous repris le travail ? 1 mois 2 mois et demi 1 mois et demi 3 mois

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Inesthétique Oui Non Gênante Oui Non Douloureuse Oui Non Il existe une asymétrie visible du relief (voussure au niveau de l’abdomen ou asymétrie au niveau du — dos) Oui Non — Acceptable Oui Non — Aucune gêne Oui Non Si la reconstruction a été faite à partir du muscle du dos, avez-vous : — une gêne depuis l’opération au niveau du bras et/ou du dos Oui Non  Si oui, la gêne est :  au repos  à des efforts — une douleur au niveau du dos et/ou de l’épaule Oui Non  Si oui, la douleur est :  au repos  à l’effort — Êtes-vous gênée par la contraction du sein lors de certains mouvements du bras Oui Non Le sein reconstruit est-il douloureux Oui Non Après l’intervention — Le résultat est-il à la hauteur de vos espérances ? Oui Non — Regrettez-vous d’avoir subi cette reconstruction ? Oui Non — Ressentez-vous le sein reconstruit comme le vôtre (intégration au schéma corporel) ? Oui Non — Opterez-vous une nouvelle fois pour ce type de reconstruction mammaire ? Oui Non — Recommanderiez-vous ce type de reconstruction à une amie proche ? Oui Non

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