Protesi femororotulea

01-08-420

C>

..... "t co

C> I

C>

joo o E ~

g '" <:l. '"

.2

~

~o

Protesifer,nororotulea

.S

'"

.J::

.~

2

:.c:u

'"

I J. Witvoet

.J:: U

'c:u

Riassunto. - La protesi femororotulea viene proticota do soli 20 anni circa. II suo posta nell'armamentario teropeutico e ancoro malta controverso, poiche pochissimi articoli hanna riportato risultati a media e a lungo termine e alcuni Autori addiritturo ritengono che questa proceduro non sia mai indicota. Indipendentemente dol madelia impiegato, 10 tecnica chirurgico deve soddisfare diversi requisiti tecnici, il principale dei quali e iI corretto allineamento dell'apparoto estensore per limitare I'impegno scorretto della rotula all'inizio della ~essione. Questa proceduro e indicata solo roramente. L'artroplastico femororotulea dovrebbe essere presa in considerozione solo quando i comparti femorotibiali sana normaIi e I'arto non presenta alcuna deviazione angolare signi(tcotiva. Le sue indicozioni devono essere confrontate can quelle di altre tecniche chirurgiche, in particolare nei pazienti satta i 65 anni di etG. Quando I'artroplastico femororotulea viene effettuata correttamente e can un'indicozione adeguata, di solito ottiene buoni risultati nell'80% dei cosi can follow-up sufficientemente lungo, parogonabili a quelli di altre procedure chirurgiche.

~

© 200 I, Editions Scientif/ques et Medlco/es ElseVier SAS. Tutti I d"'ttI nservotl.

Parole chiave: ginocchio, articolazione femororotulea, artroplastico femororotulea, protesi, osteoartrite, condrocolcinosi.

Introduzione

TROCLEA (Fig. 1)

La sostituzione dell' articolazione femororotulea viene eseguita da circa 30 anni. I primi impianti sostituivano solo la rotula (protesi di MacKeever, di Insall) [t. tlj e i risultati non corrispondevano al!e aspettative dei pionieri di questa tecnica chirurgica. Gli impianti di sostituzione di entrambe Ie superfici sono disponibili solo dall975-l976. M.E. Blazina [5] e state il primo a pubblicare risultati soddisfacenti sul!' artroplastica femororotulea. Sull' argomento sono stati dedicati pochi articoli, la maggior parte dei quali e di provenienza europea e riporta risultati soddisfacenti nell'80% dei casi. La curva di apprendimento e lunga visto Ie rare indicazioni di questo tipo di artroplastica.

Anatomia e biomeccanica dell'articolazione femororotulea Per comprendere Ie difficolta del design e dell'impianto delle protesi femororotulee e necessario dare un rapido sguardo all'anatomia e alla biomeccanica dell' articolazione femororotulea.

I

jacques Witvoel, M D.,

Service d'orthopedle-tfQumowlogle, H6plwl

LonOOlslere. 2 rue Ambroise-Pare. 75010 Paris, France

Tutti / n(enmentJ blbllogra(1C1 0 questa capitola

10,2001, S P

51

La troclea femorale e composta da due superfici: la superficie laterale e piu alta e pili larga della mediale ed esse sono separate da una gola obliqua, angolata in media di 6-7 0 rispetto all' asse meccanico del femore. La tangente al bordo delle due superfici articolari forma un angola di 10 con la tangente al bordo posteriore dei condili femorali. Queste relazioni anatomiche, alterate dalla patologia sottostante, devono essere ripristinate. 0

A

1 Anatomia dell'articolazione femororotulea. 1. Esterna; 2, interna,

ROTULA (Fig. 1)

Situata tra il tendine quadricipitale e il tendine rotuleo, la rotula presenta sulla faccia posteriore due superfici concave, una laterale pili grande e una mediale. La cresta che separa queste due superfici non corrisponde al punto mediano della superficie non articolare della rotula. CINEMATICA DELL'ARTICOLAZIONE FEMOROROTULEA

La corretta centratura della rotula dipende da fattori ossei, capsulolegamentosi e muscolari. Preesistenti displasie della troclea odella rotula vanno corrette. Ci sono due fattori capsulolegamentosi: il retinacolo rotuleo e la direzione del tendine rotuleo, che deterrninano il valore dell'angolo Q.

La retrazione del retinacolo rotuleo esterno 0 l'eccessiva obliquita del tendine rotuleo possono causare un impegno imperfetto della rotula. Anche l'ipertrofia del vasto laterale 0 l'imperfetta inserzione del vasto mediale possono modificare l'arco di movimento della rotula. L' artroplastica femororotulea spesso deve essere associata a procedure complelnentari per ottenere il corretto spostamento della protesi rotulea.

trovano m WIMer J Patel/oremorol arthroplasty. Ed/fJOns SoentJ(iques el Moo/cales ElsevIer SAS (Pans) Tuw I dmtrJ rrservot, Surgrcal Techniques

In

Orthopaedics and Traumatology. !>5

~)D

D

01-08-420

Protesi femororotulea

R

p

\ 2 Cariehi sopportati dall'artieolazione femororotulea (secondo Maquet 112/). FQ: forza del quadricipite; FR: forza del tendine rotuleo; R: risultante; P: peso corporeo; RE: centro di rotazione dell'articolazione femororotulea; dq: braccio di leva di FQ (articolazione femororotulea); dr': braecio di leva di FR (articolazione femororotulea); dr: braccio di leva di FR (articolazione femorotibiale); dp: braceio di leva di P (articolazione femorotibiale).

PRESSIONI FEMOROROTULEE

II diagramma di Maquet (Fig. 2) spiega Ie pressioni di contatto e Ie forze applicate alIa rotula, che sono maggiori quando il ginocchio e flesso. Le superfici di contatto tra la rotula e la troclea sono piccole (Fig. 3), il che produce elevate reazioni vincolari, maggiori di 10 MPa. La distanza tra il centro di rotazione dell' articolazione femororotulea e la superficie articolare della rotula incide sui valori delle reazioni vincolari. Lo spessore della rotula 0 della troclea non deve essere aumentato durante I' artroplastica.

Caratteristiche specifiche dell'impianto femororotuleo TROCLEA

Tutti i modelli di troclea sono in metallo. L'impianto di troclea deve estendersi abbastanza in alto, in modo che la rotula giaccia nella troclea durante tutta l' estensione. n margine superiore dell'impianto deve essere assottigliato per prevenire il blocco rotuleo. La profondita della troclea varia a seconda del modello (Fig. 4): in alcuni, la troclea e piu vicina possibile all'anatomia normale (angolo della gola trocleare di 135°, 50llevamento della parte laterale), mentre in altri e pili profonda per ridurre il rischio di lussazione estema della rotula, oppure pUO essere arrotondata, consentendo alia rotula di centrarsi autonomamente. 2

EMc 3 Superfici di contatto a seconda del grado di flessione.

La parte distale della protesi deve scendere al di sotto del margine superiore della gola intercondilica, poiche, oltre i 100° di flessione, la rotula si articola con i condili femorali. Questa parte non deve superare la cartilagine dei condili per evitare di causare conflitto con la zona prespinale della tibia in completa estensione, responsabile di dolore e di limitazione dell'estensione completa. ROTULA

La componente rotulea e costituita di polietilene, con 0 senza un metal back, a seconda del modello. La forma e variabile. Alcune componenti rotulee sono molto congruenti alla troclea per aumentare la superficie di contatto, il che aumenta anche Ie pressioni che vincolana Ie due componenti. Altre sono meno congruenti per facilitare 1'impegno della rotula a scapito della riduzione della superficie di contatto. II taglio osseo deve essere parallelo alia superficie sottocutanea della rotula per evitame il dondolio, rna e difficile da ottenere quando la parte laterale e gravemente danneggiata 0 in presenza di una rotula tipo III di Wiberg. ARTROPLASTICA FEMOROROTULEA

L' artroplastica femororotulea non deve precludere la possibilita di una successiva protesi totale di ginocchio in caso di usura del comparto femorotibiale. Bisogna lasciare in sede sufficiente osso nella troclea per sostenere 10 scudo trocleare della pro-

4 Diagramma dei vari modelli degli impianti femororotulei (sezione). A. Impianto anatomieo asimmetrieo. B. Impianto con una troclea profonda e una rotula simmetrica. C. Impianto con una troclea arrotondata e una rotula "a bottone".

tesi totale. Nell'eventualita di trasformare l' artroplastica femororotulea in un' artroplastica totale di ginocchio, e preferibile utilizzare una protesi rotulea compatibile con il guscio trocleare.

Tecnica chirurgica (Fig. 5,6) INCISIONE CUTANEA

In genere 1'incisione cutanea e mediana, in modo da poterla riutilizzare nell' eventua-

01-08-420

Protesi femororotulea

A

3 B

6 Protesi femororotulea Ceravet'"

%&

D

E

lita di una successiva protesi totale di ginocchio. ESPOSIZIONE DELL' ARTICOLAZIONE

Dipende dal centraggio della rotula. Quando la rotula e centrata, I' articolazione viene esposta attraverso un approccio pararotuleo mediale 0 subvastus, a seconda della pratica consueta del chirurgo. Questo approccio permette di ruotare facilmente la rotula. Se la rotula e lussata all' estemo e fissa in questa posizione, si preferisce un approccio pararotuleo estemo con sezione del retinacolo rotuleo laterale senza sezione del retinacolo rotuleo mediale, preser-

5 Tecniche di applicazione. A. Guida al taglio femorale anteriore. 1. Guida al taglio; 2. pin endomidollare; 3. barra di allineamento tibiale. B. Taglio femorale anteriore (la spina centromidollare fissa la guida e prepara il buco di fissaggio dell'impianto); 3. barra di allineamento tibiale. C. Sezione del taglio della smusso inferiore e applicazione della troc/ea di prova. D. Taglio della rotula. E. Fissaggio.

vando COS! I' apporto vascolare. Di solito l'inversione della rotula e possibile e pub essere facilitata dal sollevamento della tuberosita tibiale anteriore. TAGLI OSSEI (OSTEOTOMIE)

Si sono gia elencati i requisiti dei tagli ossei, validi per tutti gli impianti. Lo strumentario varia a seconda del modello. Di seguito si descrive la tecnica usata nell'impianto Ceraver®. Taglio della troclea: la guida per taglio trocleare comprende una parte superiore, che appoggia sulla superficie sopratrocleare del femore (Fig. 5A). L'allineamento in ro-

tazione e determinato dalla barra inferiore, che deve essere allineata con I' asse anatomico della tibia. Una volta ottenuto l'allineamento, si fissa la guida con un pin endomidollare (il foro serve da guida per la fissazione dell'impianto) e con chiodi metafisari. II taglio trocleare viene effettuato con una sega oscillante attraverso la fessura anteriore della mascherina di taglio (Fig. 5B). II taglio inclinato viene realizzato con uno scalpello (Fig. 5C). Taglio rotuleo: e effettuato con uno strumento speciale a forma di forcipe (Fig. 5D), dopo essersi assicurati che la presa sottocutanea sia posizionata correttamente sulla superficie della rotula per assicurare un taglio parallelo a questa superficie. II centro dell'impianto rotuleo deve essere spostato medialmente di 2-3 mm. II taglio deve lasciare una quantita di osso sufficiente a evitare fratture della rotula. Con l'impianto rotuleo in sede, 10 spessore delIa rotula non deve essere aumentato per evitare di aumentare anche la pressione sui polietilene. L'impianto di rotula deve coprire I'intera superficie del taglio. Tutti i modelli comprendono diverse misure di impianto rotuleo. VERIFICA DELL'ARCO DI MOVIMENTO DELLA ROTULA

Questa verifica deve essere effettuata senza laccio. L' arco di movimento rotuleo viene verificato con l'impianto di 3

Protesi femororotulea

01-08-420

7 Risultato di una protesi jemororotulea. A. Radiogrammi preoperatori. B. Radiogrammi postoperatori con protesi jemorale Ceraver®.

A2

_ _ _ _.;;I

81

83

prova in sede. Non dovrebbe esserci alcun blocco 0 click all'inizio della flessione. La rotula deve rimanere perfettamente centrata durante la flessione, anche senza esercitare pressione con il pollice. L' Autore ha osservato casi di blocco durante la flessione attiva che non erano stati riscontrati col paziente sotto anestesia; il fenomeno e dovuto al fatto che il quadricipite si contrae al principio della flessione attiva, attirando la rotula verso l'alto. Per aggirare questa insidia si raccomanda di tirare il tendine quadricipitale verso I' alto con l' ausilio di numerose pinze, quindi flettere il ginocchio, riprojucendo COS! quanta succede all' inizio jella flessione attiva.

Tabella 1. - Risultati pubblicati in letteratura

I

Arciero 121 Argenson (31 Arnbjomsson

(41

Aubriot/Witvoet Blazina

[151

N.di ginocchia

Anni di follow-up

Buoni risultati

Blocco

Protesi totali di ginocchio

36

5.3

72%

?

?

15.9%

66

5.2

84.8%

6%

113

7

75%

?

?

98

5

81.6%

19.3%

11.2% 9.4%

(5J

53

2

81%

7%

Cartier (61

75

4

90%

1.3%

0%

3-12

64%

9%

11% 2.2%

(7J

I

45

Crammont

I

45

0.5-8

90%

13.3%

Krajca

I I

18

5.8

94%

0%

0%

50

3

82%

0%

6%

84

?

80%

23.8%

?

De Cloet

[lOJ

Mertl [131 Werkman (141

(

I

-

FISSAZIONE DELLA PROTESI

A seconda del modello, l'irnpianto viene fissato con 0 senza cemento.

Decorso postoperatorio [n genere, il decorso postoperatorio e regolare. La riabilitazione inizia il giorno dopo 1'intervento, se necessario con un mobilizzatore articolare. Nei giorni se5uen(i if paziente riprende a camminare :on l' ai uto di ausili. Dopo una settimana ;i raggiunge facilmente una flessione di JO° 0 oltre. Quando e necessaria la tra;posizione della tuberosita tibiale, un tu:ore amovibile puC> essere indossato per m mese. 4

Risultati

Indicazioni

(Fig. 7) [2,3,4.5,6,7, 10, 13, (4, 151

Gli articoli sull' artroplastica femororotulea sono rari (Tab. I). L'800/0 dei pazienti ottiene un buon risultato dopo un followup di oltre 5 anni. Sono state riportate due complicanze. Ii blocco all' inizio della flessione e una complicanza precoce, che dovrebbe risolversi se l' apparato estensore viene perfettamente centrato eseguendo la manovra sopra descritta. L'usura di uno 0 entrambi i comparti femororotulei e una complicanza tardiva che in genere puC> essere evitata definendo con precisione Ie indicazioni.

L' artroplastica femororotulea e indicata solo quando gli altri due comparti del ginocchio sono in buono stato e quando non ci sia una deviazione angolare importante (maggiore di 5° di varo 0 7_8° di valgo). L' eta non e una controindicazione. Tuttavia, prima dei 65 anni, Ie indicazioni di artroplastica femororotulea vanno soppesate attentamente confrontandole con a\tre tecniche chirurgiche: la sezione isolata del retinacolo rotuleo, il riallineamento dell'apparato estensore da solo 0 associato alla trasposizione della tuberosita tibiale anteriore secondo la tecnica di Maquet, la spongializzazione eto la denervazione del-

Protesifernororotulea la rotula. Le indicazioni sono rare, dell' ordine di 5-10 casi all'anno. L'indicazione plincipale e l' artrosi femororotulea isolata sia con rotula centrata (come nella condrocalcinosi) sia con rotula malallineata. Una rara indicazione e rappresentata dalle sequele di fratture di rotula, in cui i risultati

01-08-420

sono meno favorevoli che nell'artrosi. La condromalacia della rotula non e un'indicazione adeguata per diverse ragioni: i pazienti sono giovani, la causa esatta del dolore e incerta e, infine, la malattia spesso si risolve spontaneamente con il tempo. Alcuni chirurghi hanno associato l' artro-

plastica femororotulea all' osteotomia di riallineamento 0 all' artroplastica monocompartimentale, rna Ie indicazioni per queste procedure associate dovrebbero essere eccezionali in considerazione dei buoni risultati ottenuti con la protesi totale di ginocchio.

[6] Cartier ~ Sanouiller JL, Grelsamer R. Patellofemoral arthroplasty. j Arthroplasty 1990; 5: 49-55 [7] De C10et ~ Legaye J, Lokletek W. La prothese femoro-patellaire: etude retrospective de 45 protheses consecutives avec un suivi de 3 iJ 12 ans. Acta Orthop Belg 1999; 65:170-175 [8] Huberti MH, Hayes We. Patellofemoral contact pressures.) Bone JOint Surg Am 1984; 66: 715-723 [9] Hungerford OS, Barry M. Biomechanics of the patellofemoral joint. Clm Orthop 1979; 144: 9-1 S [10] Krajca-Radcliffe JB, CokerTP. Patellofemoral arthroplasty; a 2 to 8 years follow-up study. Gn Orthop 1996; 330: 143151

[I I] MacKeever De. Patellar prosthesis. j Bone JOint Surg Am

Indice bibliografico [I] Aglietti ~ Insall IN, Walker PS, Trent PA new patella prosthesis. Clm Orthop 1975; 107: 17S-187 [2] Arciero RA, Toomey HE. Patellofemoral arthroplasty: a three to nine years follow-up study. CI,n Orthop 1988; 236: 60-71 [3] Argenson IN, Guillaume JM, Aubagniac JM. Is there a place for patellofemoral arthroplasty? Gn Orthop 1995; 321 162-167 [4] Arnbjomsson AH, Ryd L.The use of isolated patellar prosthesis in Sweden. Int Orthop 1988; 22: 141-144 [5] Blazina ME, Fox JM, Del Pizzo W. Broukhim B, Ivey FM. Patellofemoral replacement. Gn Orthop 1979; 144: 98102

1955; 37: 1075-1084 [ I2] Maquet P. Biomecanique du genou. Berlin: Springer-Verlag, 1977 [13] Mertl ~Van FT Bonhomme ~Vives P.Traitement de I'arthrose femoro-patellaire par prothese spherocentrique. Etude retrospective de 50 implants. Rev Ch" Orthop 1997: 83: 712-718 [14] Werkman OM. La prothese femoro-patellaire. Rev ChI( Orthop 1991; 77 (suppl I): 136 [15] Witvoet J. Aubriot JH. La prothese femoro-patellalre du groupe Guepar.ln: Cahier d'enseignement de la SOFCOT n° 35. Paris: Expansion Scientifique Franc;:aise, 1989

5