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Protocolo de actuación en disfunción sinusal
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)
Método de estimulación en disfunción sinusal sintomática ¿Trastorno conducción AV? er
Bloqueo AV de 2°, 3 grado o PR > 260 mseg QRS ancho Wenckenbach nodal < 120 lpm Necesidad de fármacos que alteran la conducción AV Arritmias auriculares No
Sí
AAI o AAIR si insuficiencia cronotrópica
DDD o DDDR si suficiencia cronotrópica
Valorar algoritmos para evitar estimulación ventricular innecesaria
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Algoritmo para la elección del sistema de estimulación cardiaca en pacientes con disfunción sinusal. Fig. 2.
AAI : marcapasos de estimulación auricular; AV: auriculoventricular; DDD: estimulación cardiaca bicameral; lpm: latidos por minuto; R: sensor.
riculoventricular y evitar la estimulación ventricular innecesaria. La incompetencia cronotrópica se diagnostica restando a 220 la edad del paciente. La cifra resultante será en latidos por minuto la frecuencia cardiaca que debe alcanzar el sujeto durante el esfuerzo. Al elegir el modo de estimulación cardiaca también debemos prestar atención a la presencia de trastornos en la conducción auriculoventricular intrínseca o mediada por fármacos para el tratamiento de enfermedades concomitantes (por ejemplo, cardiopatía isquémica) o de taquiarritmias auriculares. En ausencia de estas alteraciones elegiremos un sistema de estimulación auricular (AAI), que es el más fisiológico. Cuando sea necesario implantar un marcapasos bicameral (DDD) trataremos de evitar la estimulación ventricular innecesaria. Para ello la programación del intervalo AV, y de algoritmos de búsqueda de la conducción intrínseca y sobre todo los que cambian el modo de estimulación de AAI a DDD ante la aparición de bloqueo auriculoventricular pueden ser de gran utilidad (fig. 2).
2646 Medicine. 2009;10(39):2645-6
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. •• Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA, III, Freedman RA, Gettes LS, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for De-
vice-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008;51:e1-62. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector 2. H, et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Europace. 2007;9:959-98.
••
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y valoración clínica del bloqueo AV E. González Ferrer, C. Moro Serrano y A. Hernández Madrid Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España.
Introducción.......................................................................................................................................................... En el sujeto sano la única conexión eléctrica entre aurículas y ventrículos la constituye el llamado sistema específico de conducción auriculoventricular (AV). Este sistema está formado por el nodo AV (donde el impulso sufre un retraso fisiológico), el haz de His, las ramas del haz de His y la red de Purkinje. Se denomina bloqueo AV a cualquier retraso o interrupción en la transmisión de los impulsos desde las aurículas a los ventrículos debido a una alteración anatómica o funcional en el sistema de conducción AV, mientras la unión AV no se halla en el período refractario fisiológico1, 2.
La conducción puede estar retrasada o enlentecida de forma que todos los impulsos auriculares llegan a los ventrículos pero con retraso (bloqueo AV de 1er grado); puede ser intermitente, de manera que algunos impulsos no se conducen (bloqueo AV de 2º grado) o estar ausente (bloqueo AV de 3er grado o completo). Muchos procesos pueden afectar al sistema de conducción AV. Sin embargo, las causas más frecuentes son la fibrosis y la esclerosis del sistema (cambios esclerodegenerativos), la cardiopatía isquémica, los fármacos, el aumento del tono vagal y la hiperpotasemia.
..........................................................................................................................................................................................
Bloqueo AV de 1er grado
Bloqueo AV de 2º grado
El intervalo PR normal incluye la activación de las aurículas, el nodo AV, el haz de His, las ramas del haz de His y la red de Purkinje. La duración del intervalo PR normal es entre 120 y 200 ms, el cual tiende a acortarse con los aumentos de la frecuencia cardiaca y alargarse con los descensos de ésta. En el bloqueo AV de 1er grado todos los impulsos son conducidos a los ventrículos (relación 1:1), pero con unos tiempos de conducción AV anormalmente largos. Como consecuencia, el intervalo PR del electrocardiograma está prolongado (PR > 200 ms). No siempre indica patología, de hecho, hasta un 5% de los sujetos sin cardiopatía pueden presentar un intervalo PR prolongado3. Aunque el bloqueo puede localizarse a cualquier nivel del sistema de conducción AV, la mayoría se localizan a nivel del nodo AV. La presencia además de un QRS estrecho apoya con fuerza esta localización. Un intervalo PR ≥ 300 ms con un QRS normal la mayor parte de las veces se localiza a nivel del nodo AV. Un intervalo entre 200 y 300 ms es más inespecífico. Un bloqueo AV de 1er grado con un QRS ancho se debe la mayoría de las veces a enfermedad en las ramas del haz. El bloqueo AV de primer grado no produce síntomas (rara vez si el intervalo PR está muy prolongado puede producir síntomas por asincronía auriculoventricular).
En el bloqueo AV de 2º grado algunos impulsos auriculares no llegan a los ventrículos; existe un fallo intermitente de la conducción de los impulsos de las aurículas a los ventrículos, de forma que algunas ondas P no van seguidas de su correspondiente QRS. Se distinguen dos tipos: el Mobitz tipo I o de Wenckebach y el Mobitz II. Estos dos tipos tienen diferentes localizaciones de bloqueo y distinto pronóstico en cuanto a la progresión hacia el bloqueo AV completo. En el tipo I, el bloqueo está generalmente a nivel del nodo AV y es benigno, mientras que en el tipo II, el bloqueo está casi siempre por debajo del nodo y puede progresar a bloqueo completo.
Bloqueo AV de 2º grado Mobitz tipo I o de Wenckebach Se produce un alargamiento progresivo de los intervalos PR, hasta que una onda P queda bloqueada y no va seguida de su correspondiente QRS. La mayoría de las veces el bloqueo se localiza a nivel del nodo AV (70-75%), aunque, al igual que ocurría con el bloqueo AV de 1er grado, el trastorno puede localizarse a cualquier nivel del sistema de conducción. Medicine. 2009;10(39):2647-50 2647
Método de estimulación en disfunción sinusal sintomática ¿Trastorno conducción AV? er
Bloqueo AV de 2°, 3 grado o PR > 260 mseg QRS ancho Wenckenbach nodal < 120 lpm Necesidad de fármacos que alteran la conducción AV Arritmias auriculares No
Sí
AAI o AAIR si insuficiencia cronotrópica
DDD o DDDR si suficiencia cronotrópica
Valorar algoritmos para evitar estimulación ventricular innecesaria
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Algoritmo para la elección del sistema de estimulación cardiaca en pacientes con disfunción sinusal. Fig. 2.
AAI : marcapasos de estimulación auricular; AV: auriculoventricular; DDD: estimulación cardiaca bicameral; lpm: latidos por minuto; R: sensor.
riculoventricular y evitar la estimulación ventricular innecesaria. La incompetencia cronotrópica se diagnostica restando a 220 la edad del paciente. La cifra resultante será en latidos por minuto la frecuencia cardiaca que debe alcanzar el sujeto durante el esfuerzo. Al elegir el modo de estimulación cardiaca también debemos prestar atención a la presencia de trastornos en la conducción auriculoventricular intrínseca o mediada por fármacos para el tratamiento de enfermedades concomitantes (por ejemplo, cardiopatía isquémica) o de taquiarritmias auriculares. En ausencia de estas alteraciones elegiremos un sistema de estimulación auricular (AAI), que es el más fisiológico. Cuando sea necesario implantar un marcapasos bicameral (DDD) trataremos de evitar la estimulación ventricular innecesaria. Para ello la programación del intervalo AV, y de algoritmos de búsqueda de la conducción intrínseca y sobre todo los que cambian el modo de estimulación de AAI a DDD ante la aparición de bloqueo auriculoventricular pueden ser de gran utilidad (fig. 2).
2646 Medicine. 2009;10(39):2645-6
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. •• Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA, III, Freedman RA, Gettes LS, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for De-
vice-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008;51:e1-62. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector 2. H, et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Europace. 2007;9:959-98.
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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y valoración clínica del bloqueo AV E. González Ferrer, C. Moro Serrano y A. Hernández Madrid Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España.
Introducción.......................................................................................................................................................... En el sujeto sano la única conexión eléctrica entre aurículas y ventrículos la constituye el llamado sistema específico de conducción auriculoventricular (AV). Este sistema está formado por el nodo AV (donde el impulso sufre un retraso fisiológico), el haz de His, las ramas del haz de His y la red de Purkinje. Se denomina bloqueo AV a cualquier retraso o interrupción en la transmisión de los impulsos desde las aurículas a los ventrículos debido a una alteración anatómica o funcional en el sistema de conducción AV, mientras la unión AV no se halla en el período refractario fisiológico1, 2.
La conducción puede estar retrasada o enlentecida de forma que todos los impulsos auriculares llegan a los ventrículos pero con retraso (bloqueo AV de 1er grado); puede ser intermitente, de manera que algunos impulsos no se conducen (bloqueo AV de 2º grado) o estar ausente (bloqueo AV de 3er grado o completo). Muchos procesos pueden afectar al sistema de conducción AV. Sin embargo, las causas más frecuentes son la fibrosis y la esclerosis del sistema (cambios esclerodegenerativos), la cardiopatía isquémica, los fármacos, el aumento del tono vagal y la hiperpotasemia.
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Bloqueo AV de 1er grado
Bloqueo AV de 2º grado
El intervalo PR normal incluye la activación de las aurículas, el nodo AV, el haz de His, las ramas del haz de His y la red de Purkinje. La duración del intervalo PR normal es entre 120 y 200 ms, el cual tiende a acortarse con los aumentos de la frecuencia cardiaca y alargarse con los descensos de ésta. En el bloqueo AV de 1er grado todos los impulsos son conducidos a los ventrículos (relación 1:1), pero con unos tiempos de conducción AV anormalmente largos. Como consecuencia, el intervalo PR del electrocardiograma está prolongado (PR > 200 ms). No siempre indica patología, de hecho, hasta un 5% de los sujetos sin cardiopatía pueden presentar un intervalo PR prolongado3. Aunque el bloqueo puede localizarse a cualquier nivel del sistema de conducción AV, la mayoría se localizan a nivel del nodo AV. La presencia además de un QRS estrecho apoya con fuerza esta localización. Un intervalo PR ≥ 300 ms con un QRS normal la mayor parte de las veces se localiza a nivel del nodo AV. Un intervalo entre 200 y 300 ms es más inespecífico. Un bloqueo AV de 1er grado con un QRS ancho se debe la mayoría de las veces a enfermedad en las ramas del haz. El bloqueo AV de primer grado no produce síntomas (rara vez si el intervalo PR está muy prolongado puede producir síntomas por asincronía auriculoventricular).
En el bloqueo AV de 2º grado algunos impulsos auriculares no llegan a los ventrículos; existe un fallo intermitente de la conducción de los impulsos de las aurículas a los ventrículos, de forma que algunas ondas P no van seguidas de su correspondiente QRS. Se distinguen dos tipos: el Mobitz tipo I o de Wenckebach y el Mobitz II. Estos dos tipos tienen diferentes localizaciones de bloqueo y distinto pronóstico en cuanto a la progresión hacia el bloqueo AV completo. En el tipo I, el bloqueo está generalmente a nivel del nodo AV y es benigno, mientras que en el tipo II, el bloqueo está casi siempre por debajo del nodo y puede progresar a bloqueo completo.
Bloqueo AV de 2º grado Mobitz tipo I o de Wenckebach Se produce un alargamiento progresivo de los intervalos PR, hasta que una onda P queda bloqueada y no va seguida de su correspondiente QRS. La mayoría de las veces el bloqueo se localiza a nivel del nodo AV (70-75%), aunque, al igual que ocurría con el bloqueo AV de 1er grado, el trastorno puede localizarse a cualquier nivel del sistema de conducción. Medicine. 2009;10(39):2647-50 2647