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Protocolo de actuación en nutrición artificial extrahospitalaria
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN NUTRICIÓN ARTIFICIAL EXTRAHOSPITALARIA M. Civera Andrés e I. Martínez Usó* Unidad de Endocrinología y Nutrición. Servicio de Medicina Interna Hospital Lluís Alcanyís. Xàtiva. *Unidad de Endocrinología y Nutrición. Servicio de Medicina Interna Hospital de la Ribera. Alzira.
Introducción La nutrición artificial extrahospitalaria (domiciliaria y ambulatoria) la podemos definir como aquel soporte nutricional (enteral o parenteral) que se realiza fuera de los hospitales, generalmente en el domicilio del propio paciente, para corregir o evitar su desnutrición. Esta opción terapéutica permite que muchos pacientes puedan abandonar precozmente el hospital, en similares condiciones de seguridad y eficacia, con lo que disminuyen los costes por estancias prolongadas y mejora la calidad de vida del paciente y su familia1. Los nuevos avances médicos y quirúrgicos conllevan un aumento del número de pacientes subsidiarios de soporte nutricional, en ocasiones de larga duración, lo que hace necesario el desarrollo y expansión de la nutrición extrahospitalaria. Esta expansión se está produciendo gracias al mayor conocimiento de la nutrición humana, innovaciones en las técnicas de administración de nutrientes y a la creación de Unidades de Nutrición, Grupos de Trabajo y protocolos terapéuticos.
Criterios de selección de pacientes A las indicaciones generales de utilización de la nutrición artificial: alteraciones mecánicas o trastornos neuromotores que impiden la deglución o el tránsito digestivo, patologías que producen disfunción gastrointestinal, requerimientos especiales de energía o nutrientes y situaciones de desnutrición grave (fig. 1), hay que añadir unos rigurosos criterios de selección2,3 (tabla 1). El éxito de un programa de nutrición extrahospitalaria reside, en la mayoría de las Medicine 2002; 8(86):4662-4664
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ocasiones, en la adecuada selección de pacientes. Los reingresos precoces suelen ser debidos a altas hospitalarias precipitadas en pacientes con mal estado general, poca tolerancia al tratamiento nutricional o bajo nivel de entrenamiento. Cabe señalar que la nutrición parenteral domiciliaria (NPD), debido a su mayor complejidad, requiere niveles más elevados de entrenamiento y consideraciones sociales y técnicas más precisas que el soporte por vía enteral.
Plan terapéutico La nutrición artificial extrahospitalaria requiere un plan terapéutico individualizado, por lo que es necesario una adecuada valoración global del paciente y su entorno. Para la elección del tipo de nutrición (enteral o parenteral o mixta), fórmulas, vías de acceso y métodos de administración, se seguirán las indicaciones generales descritas ampliamente en los protocolos correspondientes. Pero a su vez, el soporte nutricional deberá adaptarse a la situación clínica del paciente, patologías asociadas, entorno socio-familiar, tipo de vida (actividad y grado de independencia) y disponibilidad de tiempo, intentando simplificar la opción elegida.
Fórmulas La fórmula enteral vendrá determinada por los requerimientos fisiológicos del paciente, su capacidad digestiva y las patologías asociadas. Actualmente existe una amplia gama de fórmulas enterales para cubrir con seguridad, como único aporte de nutrientes, las diferentes necesidades. La solución de nutrición parenteral se adecuará en cada momento a los requerimientos calórico-proteicos, enfermedad de base y existencia de algún fracaso orgánico.
Vías de acceso Cuando la nutrición enteral domiciliaria (NED) es de corta duración (menor de 46 semanas) se suelen utilizar sondas nasogástricas o nasoyeyunales. Si el tiempo va a ser más prolongado se recomienda la realización de accesos enterales permanentes (gastrostomía o yeyunostomía). La gastrostomía percutánea en pacientes con bajo riesgo de aspiración y sin cirugía gástrica previa es la vía de elección por su sencillez de colocación y mantenimiento y escaso número de complicaciones. Respecto a la NPD se utilizan catéteres tunelizados o reservorios venosos subcutáneos tipo portacath, estos últimos más empleados por pacientes oncológicos, son menos visibles y no precisan de los cuidados que requiere el catéter externo, sin embargo, no se ha demostrado una menor incidencia de infecciones.
Métodos y pautas de administración En NED se puede indicar la infusión por bomba, el goteo gravitatorio o la utilización de jeringa en función de la tolerancia, riesgo de broncoaspiración y preferencias del paciente y/o familia-cuidador. La infusión nocturna a altas velocidades es una opción elegida por determinados pacientes para disminuir el tiempo dedicado al tratamiento nutricional. La administración continua en 24 h suele quedar limitada a los casos de infusión en yeyuno o a situaciones con graves alteraciones digestivas o metabólicas que requieren un riguroso control de la velocidad de infusión. En el caso de la NPD, la mayoría de los pacientes utilizan la infusión continua nocturna en 12 horas 2, con lo que pueden mantener una actividad diurna próxima a la normalidad.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN NUTRICIÓN ARTIFICIAL EXTRAHOSPITALARIA
¿Está el paciente desnutrido o en riesgo de desnutrición por ser incapaz de cubrir sus necesidades nutricionales mediante la ingesta de alimentos de consumo ordinario?
No
Sí
¿Los riesgos de la nutrición artificial superan los riesgos derivados de la misma y se mantiene o mejora la calidad de vida del paciente?
Sí
Indicación de nutrición artificial
¿Funciona el tracto gastrointestinal, se puede utilizar con seguridad y existe tolerancia comprobada a las fórmulas enterales?
No
Sí
Nutrición parenteral
Nutrición enteral
¿Hay disposición del paciente y/o cuidador para la atención domiciliaria?
No
Sí
Mantener ingreso hospitalario
Nutrición domiciliaria
Fig. 1. Toma de decisiones en nutrición artificial extrahospitalaria. Modificada de la Guía de práctica clínica de nutrición enteral domiciliaria. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
Entrenamiento a pacientes y cuidadores Una condición indispensable para un correcto manejo de la nutrición extrahospitalaria y reducción de sus complicaciones es el entrenamiento del paciente y/o su familia. El programa de entrenamiento debe estar totalmente protocolizado4 y adaptado al nivel cultural del paciente y/o su fa-
milia. Consta de una parte teórica con explicaciones verbales, material escrito y gráfico y de una parte práctica. Se deberá demostrar al final de cada tema y cuando termine el programa, que se han conseguido los objetivos marcados (tabla 2). Este aprendizaje se suele realizar en el hospital, generalmente entre 2 y 4 días en el caso de NED y entre 10-14 días para la NPD5. Las sesiones durarán menos de una
hora. El personal de enfermería, adecuadamente formado y motivado, es el más indicado para impartir el programa.
Seguimiento Según las características de cada área sanitaria, la situación clínica del paciente y la complejidad del soporte nutricional instaurado, el apoyo técnico y control perió4663
NUTRICIÓN (I) TABLA 1 Criterios de selección de pacientes Necesidad de soporte nutricional por incapacidad para la alimentación oral adecuada y/o suficiente en caso de nutrición enteral y fracaso de la función gastrointestinal con incapacidad para otro tipo de alimentación en nutrición parenteral Presunción de que dicho soporte va a mejorar su calidad de vida y/o evolución Buena tolerancia al tratamiento nutricional, comprobado intrahospitalariamente Patología de base estabilizada con posibilidad de traslado al domicilio Apoyo socio-familiar adecuado y condiciones adecuadas del domicilio Entrenamiento del paciente y/o familiar-cuidador en el manejo de la nutrición Apoyo médico-sanitario adecuado, realizado por personal cualificado en el manejo de la nutrición artificial
TABLA 2 Temas principales del entrenamiento a pacientes y/o familia en nutrición artificial domiciliaria Conocimiento del motivo de la indicación Cuidados de la vía de acceso y conexiones Manipulación y almacenaje de la fórmula Mantenimiento del equipo de administración Normas de infusión individualizadas Autocontroles necesarios Reconocimiento y respuesta adecuada a las complicaciones Descripción de la estructura del equipo de apoyo y su localización Reevaluación y entrenamiento periódico
dico se puede realizar por: Unidades de Nutrición, Unidades de Hospitalización Domiciliaria, Atención Primaria, centros geriátricos, residencias o empresas de asistencia técnica nutricional (Home Care) en funcionamiento en otros países 6
Debe existir un equipo multidisciplinar (endocrinólogos-nutricionistas, médicos de familia y hospitalización domiciliaria, enfermería, farmacéuticos, digestólogos, cirujanos, etc.) comprometido y bien organizado, con unas funciones bien delimitadas y asumidas. Independientemente de la estructura asistencial, la clave del tratamiento extrahospitalario va a residir en la buena comunicación del equipo hospitalario, profesionales de Atención Primaria y el paciente y/o su familia-cuidador, lo cual asegurará una atención ágil y continuada, con lo que disminuirán las complicaciones, aumentará la eficacia y el grado de satisfacción. Una función básica del equipo de nutrición es la formación continuada, con realización y actualización de protocolos y sistemas de recogida de datos. El seguimiento del paciente incluirá visitas domiciliarias, contactos telefónicos y visitas al equipo de Atención Primaria o
TABLA 3 Monitorización analítica NED
NPD
Electrolitos/BUN/Creatinina/Ca/P/Mg
Trimestral
Bisemanal
Hemograma/tratamiento de protrombina Albúmina/transferrina/prealbúmina/PLR Fe/ácido úrico/pérfil lipídico Función hepática
Trimestral
Mensual
Vitaminas y Oligoelementos
Semestral
Trimestral
NED: nutrición enteral domiciliaria; NPD: nutrición parenteral domiciliaria.
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del hospital, y se mantendrá indefinidamente hasta que el soporte nutricional sea retirado. La frecuencia y características de dicho seguimiento dependerán de la situación clínica, el tipo de soporte nutricional instaurado y el grado de experiencia del paciente y/o su familia. Los controles son básicamente de 4 tipos: clínicos (temperatura, pulso, diuresis, hidratación, etc.), nutricionales (parámetros antropométricos, ritmo de administración, tolerancia, etc.), analíticos (hemograma, bioquímica, proteínas de vida media corta, vitaminas, etc.) (tabla 3) y control de las vías de acceso. Así mismo es fundamental la implicación del paciente y/o su familia-cuidador en la monitorización de determinados aspectos: colocación y estado de sondas u ostomías o lugares de inserción de catéter, estado y caracterísitcas de la fórmula, cantidades aportadas, estado de hidratación, peso, temperatura, etc. Ante cualquier complicación grave deberá contactar con el equipo asistencial.
BIBLIOGRAFÍA 1. Gómez-Candela C, Iglesias C, Cos A, Gómez Candela C, Iglesias C, Cos A, Castillo R. Programa de atención nutricional domiciliaria: perspectivas. Nutrición y Obesidad 2000; 3:306-14. 2. De Cos A, Megía A, Gómez-Candela C. Nutrición artifical domiciliaria. En: Celaya S, editor. Avances en nutrición artificial. Zaragoza: Prensas Universitarias de Zaragoza; 1993. p. 449-64. 3. Gómez-Candela C, De Cos A. Selección de los pacientes candidatos a NADYA. En: Grupo NAYDA editor. Manual de nutrición artificial domiciliaria y ambulatoria. Zaragoza: Ed. Ebrolibro SL; 1996; p. 19-34. 4. Gómez-Enterría P. Educación y entrenamiento de los pacientes. En: Grupo NAYDA editor. Manual de nutrición artificial domiciliaria y ambulatoria. Zaragoza: Ed. Ebrolibro SL; 1996. p. 35-51. 5. ASPEN. Board of Director: American Society of Parenteral and Enteral Nutrition. Guidelines for use of Parenteral and Enteral Nutrition in adults and pediatric patients. JPEN 1993;17:1-52. 6. García-Luna PP, Parejo J, Fenoy JL. Actualización de la nutrición enteral en el domicilio del paciente. Nutr Hosp 1999;14 (2):120 (s)-8(s).
Introducción La nutrición artificial extrahospitalaria (domiciliaria y ambulatoria) la podemos definir como aquel soporte nutricional (enteral o parenteral) que se realiza fuera de los hospitales, generalmente en el domicilio del propio paciente, para corregir o evitar su desnutrición. Esta opción terapéutica permite que muchos pacientes puedan abandonar precozmente el hospital, en similares condiciones de seguridad y eficacia, con lo que disminuyen los costes por estancias prolongadas y mejora la calidad de vida del paciente y su familia1. Los nuevos avances médicos y quirúrgicos conllevan un aumento del número de pacientes subsidiarios de soporte nutricional, en ocasiones de larga duración, lo que hace necesario el desarrollo y expansión de la nutrición extrahospitalaria. Esta expansión se está produciendo gracias al mayor conocimiento de la nutrición humana, innovaciones en las técnicas de administración de nutrientes y a la creación de Unidades de Nutrición, Grupos de Trabajo y protocolos terapéuticos.
Criterios de selección de pacientes A las indicaciones generales de utilización de la nutrición artificial: alteraciones mecánicas o trastornos neuromotores que impiden la deglución o el tránsito digestivo, patologías que producen disfunción gastrointestinal, requerimientos especiales de energía o nutrientes y situaciones de desnutrición grave (fig. 1), hay que añadir unos rigurosos criterios de selección2,3 (tabla 1). El éxito de un programa de nutrición extrahospitalaria reside, en la mayoría de las Medicine 2002; 8(86):4662-4664
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ocasiones, en la adecuada selección de pacientes. Los reingresos precoces suelen ser debidos a altas hospitalarias precipitadas en pacientes con mal estado general, poca tolerancia al tratamiento nutricional o bajo nivel de entrenamiento. Cabe señalar que la nutrición parenteral domiciliaria (NPD), debido a su mayor complejidad, requiere niveles más elevados de entrenamiento y consideraciones sociales y técnicas más precisas que el soporte por vía enteral.
Plan terapéutico La nutrición artificial extrahospitalaria requiere un plan terapéutico individualizado, por lo que es necesario una adecuada valoración global del paciente y su entorno. Para la elección del tipo de nutrición (enteral o parenteral o mixta), fórmulas, vías de acceso y métodos de administración, se seguirán las indicaciones generales descritas ampliamente en los protocolos correspondientes. Pero a su vez, el soporte nutricional deberá adaptarse a la situación clínica del paciente, patologías asociadas, entorno socio-familiar, tipo de vida (actividad y grado de independencia) y disponibilidad de tiempo, intentando simplificar la opción elegida.
Fórmulas La fórmula enteral vendrá determinada por los requerimientos fisiológicos del paciente, su capacidad digestiva y las patologías asociadas. Actualmente existe una amplia gama de fórmulas enterales para cubrir con seguridad, como único aporte de nutrientes, las diferentes necesidades. La solución de nutrición parenteral se adecuará en cada momento a los requerimientos calórico-proteicos, enfermedad de base y existencia de algún fracaso orgánico.
Vías de acceso Cuando la nutrición enteral domiciliaria (NED) es de corta duración (menor de 46 semanas) se suelen utilizar sondas nasogástricas o nasoyeyunales. Si el tiempo va a ser más prolongado se recomienda la realización de accesos enterales permanentes (gastrostomía o yeyunostomía). La gastrostomía percutánea en pacientes con bajo riesgo de aspiración y sin cirugía gástrica previa es la vía de elección por su sencillez de colocación y mantenimiento y escaso número de complicaciones. Respecto a la NPD se utilizan catéteres tunelizados o reservorios venosos subcutáneos tipo portacath, estos últimos más empleados por pacientes oncológicos, son menos visibles y no precisan de los cuidados que requiere el catéter externo, sin embargo, no se ha demostrado una menor incidencia de infecciones.
Métodos y pautas de administración En NED se puede indicar la infusión por bomba, el goteo gravitatorio o la utilización de jeringa en función de la tolerancia, riesgo de broncoaspiración y preferencias del paciente y/o familia-cuidador. La infusión nocturna a altas velocidades es una opción elegida por determinados pacientes para disminuir el tiempo dedicado al tratamiento nutricional. La administración continua en 24 h suele quedar limitada a los casos de infusión en yeyuno o a situaciones con graves alteraciones digestivas o metabólicas que requieren un riguroso control de la velocidad de infusión. En el caso de la NPD, la mayoría de los pacientes utilizan la infusión continua nocturna en 12 horas 2, con lo que pueden mantener una actividad diurna próxima a la normalidad.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN NUTRICIÓN ARTIFICIAL EXTRAHOSPITALARIA
¿Está el paciente desnutrido o en riesgo de desnutrición por ser incapaz de cubrir sus necesidades nutricionales mediante la ingesta de alimentos de consumo ordinario?
No
Sí
¿Los riesgos de la nutrición artificial superan los riesgos derivados de la misma y se mantiene o mejora la calidad de vida del paciente?
Sí
Indicación de nutrición artificial
¿Funciona el tracto gastrointestinal, se puede utilizar con seguridad y existe tolerancia comprobada a las fórmulas enterales?
No
Sí
Nutrición parenteral
Nutrición enteral
¿Hay disposición del paciente y/o cuidador para la atención domiciliaria?
No
Sí
Mantener ingreso hospitalario
Nutrición domiciliaria
Fig. 1. Toma de decisiones en nutrición artificial extrahospitalaria. Modificada de la Guía de práctica clínica de nutrición enteral domiciliaria. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
Entrenamiento a pacientes y cuidadores Una condición indispensable para un correcto manejo de la nutrición extrahospitalaria y reducción de sus complicaciones es el entrenamiento del paciente y/o su familia. El programa de entrenamiento debe estar totalmente protocolizado4 y adaptado al nivel cultural del paciente y/o su fa-
milia. Consta de una parte teórica con explicaciones verbales, material escrito y gráfico y de una parte práctica. Se deberá demostrar al final de cada tema y cuando termine el programa, que se han conseguido los objetivos marcados (tabla 2). Este aprendizaje se suele realizar en el hospital, generalmente entre 2 y 4 días en el caso de NED y entre 10-14 días para la NPD5. Las sesiones durarán menos de una
hora. El personal de enfermería, adecuadamente formado y motivado, es el más indicado para impartir el programa.
Seguimiento Según las características de cada área sanitaria, la situación clínica del paciente y la complejidad del soporte nutricional instaurado, el apoyo técnico y control perió4663
NUTRICIÓN (I) TABLA 1 Criterios de selección de pacientes Necesidad de soporte nutricional por incapacidad para la alimentación oral adecuada y/o suficiente en caso de nutrición enteral y fracaso de la función gastrointestinal con incapacidad para otro tipo de alimentación en nutrición parenteral Presunción de que dicho soporte va a mejorar su calidad de vida y/o evolución Buena tolerancia al tratamiento nutricional, comprobado intrahospitalariamente Patología de base estabilizada con posibilidad de traslado al domicilio Apoyo socio-familiar adecuado y condiciones adecuadas del domicilio Entrenamiento del paciente y/o familiar-cuidador en el manejo de la nutrición Apoyo médico-sanitario adecuado, realizado por personal cualificado en el manejo de la nutrición artificial
TABLA 2 Temas principales del entrenamiento a pacientes y/o familia en nutrición artificial domiciliaria Conocimiento del motivo de la indicación Cuidados de la vía de acceso y conexiones Manipulación y almacenaje de la fórmula Mantenimiento del equipo de administración Normas de infusión individualizadas Autocontroles necesarios Reconocimiento y respuesta adecuada a las complicaciones Descripción de la estructura del equipo de apoyo y su localización Reevaluación y entrenamiento periódico
dico se puede realizar por: Unidades de Nutrición, Unidades de Hospitalización Domiciliaria, Atención Primaria, centros geriátricos, residencias o empresas de asistencia técnica nutricional (Home Care) en funcionamiento en otros países 6
Debe existir un equipo multidisciplinar (endocrinólogos-nutricionistas, médicos de familia y hospitalización domiciliaria, enfermería, farmacéuticos, digestólogos, cirujanos, etc.) comprometido y bien organizado, con unas funciones bien delimitadas y asumidas. Independientemente de la estructura asistencial, la clave del tratamiento extrahospitalario va a residir en la buena comunicación del equipo hospitalario, profesionales de Atención Primaria y el paciente y/o su familia-cuidador, lo cual asegurará una atención ágil y continuada, con lo que disminuirán las complicaciones, aumentará la eficacia y el grado de satisfacción. Una función básica del equipo de nutrición es la formación continuada, con realización y actualización de protocolos y sistemas de recogida de datos. El seguimiento del paciente incluirá visitas domiciliarias, contactos telefónicos y visitas al equipo de Atención Primaria o
TABLA 3 Monitorización analítica NED
NPD
Electrolitos/BUN/Creatinina/Ca/P/Mg
Trimestral
Bisemanal
Hemograma/tratamiento de protrombina Albúmina/transferrina/prealbúmina/PLR Fe/ácido úrico/pérfil lipídico Función hepática
Trimestral
Mensual
Vitaminas y Oligoelementos
Semestral
Trimestral
NED: nutrición enteral domiciliaria; NPD: nutrición parenteral domiciliaria.
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del hospital, y se mantendrá indefinidamente hasta que el soporte nutricional sea retirado. La frecuencia y características de dicho seguimiento dependerán de la situación clínica, el tipo de soporte nutricional instaurado y el grado de experiencia del paciente y/o su familia. Los controles son básicamente de 4 tipos: clínicos (temperatura, pulso, diuresis, hidratación, etc.), nutricionales (parámetros antropométricos, ritmo de administración, tolerancia, etc.), analíticos (hemograma, bioquímica, proteínas de vida media corta, vitaminas, etc.) (tabla 3) y control de las vías de acceso. Así mismo es fundamental la implicación del paciente y/o su familia-cuidador en la monitorización de determinados aspectos: colocación y estado de sondas u ostomías o lugares de inserción de catéter, estado y caracterísitcas de la fórmula, cantidades aportadas, estado de hidratación, peso, temperatura, etc. Ante cualquier complicación grave deberá contactar con el equipo asistencial.
BIBLIOGRAFÍA 1. Gómez-Candela C, Iglesias C, Cos A, Gómez Candela C, Iglesias C, Cos A, Castillo R. Programa de atención nutricional domiciliaria: perspectivas. Nutrición y Obesidad 2000; 3:306-14. 2. De Cos A, Megía A, Gómez-Candela C. Nutrición artifical domiciliaria. En: Celaya S, editor. Avances en nutrición artificial. Zaragoza: Prensas Universitarias de Zaragoza; 1993. p. 449-64. 3. Gómez-Candela C, De Cos A. Selección de los pacientes candidatos a NADYA. En: Grupo NAYDA editor. Manual de nutrición artificial domiciliaria y ambulatoria. Zaragoza: Ed. Ebrolibro SL; 1996; p. 19-34. 4. Gómez-Enterría P. Educación y entrenamiento de los pacientes. En: Grupo NAYDA editor. Manual de nutrición artificial domiciliaria y ambulatoria. Zaragoza: Ed. Ebrolibro SL; 1996. p. 35-51. 5. ASPEN. Board of Director: American Society of Parenteral and Enteral Nutrition. Guidelines for use of Parenteral and Enteral Nutrition in adults and pediatric patients. JPEN 1993;17:1-52. 6. García-Luna PP, Parejo J, Fenoy JL. Actualización de la nutrición enteral en el domicilio del paciente. Nutr Hosp 1999;14 (2):120 (s)-8(s).