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Protocolo diagnóstico de la lumbalgia crónica
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA LUMBALGIA CRÓNICA J. Cruz Martínez Servicio de Reumatología. Complejo Hospitalario de Pontevedra.
La lumbalgia constituye una patología muy frecuente. Por encima del 60% de la población la experimenta en algún momento de su vida. Según el modo de presentación, puede tratarse de un proceso agudo o crónico y, según las características del dolor (de ritmo mecánico o inflamatorio), la lumbalgia se puede subdividir en dos grupos bien diferenciados: lumbalgia aguda o crónica con dolor inflamatorio o mecánico. En esta sección vamos a centrarnos en la actitud a tomar frente a un paciente que presenta un cuadro de dolor lumbar, crónico, de características inflamatorias. Cuando el dolor lumbar crónico presenta características inflamatorias (no mejora con el reposo, se acompaña de “envaramiento” lumbar matutino de más de 30 minutos, despierta del sueño nocturno, etc.), el estudio radiológico simple de la columna lumbar puede proporcionar el diagnóstico (fig. 1). Las patologías más frecuentemente halladas son: 1. Espondilitis anquilosante primaria o asociada con psoriasis, artritis reactiva o enfermedad inflamatoria intestinal. 2. Metástasis vertebrales. Este diagnóstico será posible con una radiología compatible (tabla 1) cuando aparezca un cuadro de lumbalgia inflamatoria en un paciente con una neoplasia conocida con anterioridad o bien constituir la primera manifestación de un tumor primario a filiar. Si la radiología es normal o las imágenes encontradas no son diagnósticas de por sí,
Medicine 2001; 8(31): 1629-1630
se deberá realizar una analítica general completa que nos pueda permitir diagnosticar, por ejemplo, un mieloma múltiple. Cuando la analítica sólo muestre alteraciones inespecíficas, deberá realizarse una gammagrafía ósea. En el caso de que la gammagrafía no demuestre un foco de captación vertebral, probablemente, la lumbalgia será en realidad un dolor referido visceral. Si la gammagrafía demuestra un foco de captación vertebral, es aconsejable la realización de una tomografía axial computarizada (TAC) o una resonancia magnética (RM) para completar el estudio. Así mismo realizaremos una analítica general completa y las exploraciones complementarias que la clínica del paciente nos demande. De esta manera podremos diagnosticar una serie de causas probablemente responsables de la lumbalgia: 1. Metástasis vertebrales de una neoplasia cuyo aspecto radiológico puede ser el de una imagen osteolítica, osteocondensante o ambas, a la vez (tabla 1). 2. Espondilodiscitis infecciosa ya sea por gérmenes piógenos o no, de origen pulmonar, urinario, etc. Si las exploraciones realizadas hasta el momento no nos han permitido establecer el diagnóstico, deberá realizarse un estudio directo de la lesión vertebral. Se utilizará la TAC para completar la definición de la lesión (situación, forma y extensión) y la RM para completar el estudio, sobre todo para estudiar las relaciones de la lesión con las estructuras vecinas. El diagnóstico definitivo lo dará la biopsia, que puede realizarse mediante aguja percutánea bajo control radiológico, TAC o, mejor, RM o, a cielo abierto.
TABLA 1 Aspecto radiológico de las metástasis óseas más frecuentes Osteoblásticas Osteolíticas Mama Pulmón
+ +
Riñón Próstata
Mixtas +
+ +
+
Vejiga
+
Útero
+
Ovario
+
Testículo
+
Tiroides
+
+ +
Estómago
+
Colon
+
+ +
Recto
+
Hígado
+
De Resnick y Niwayama.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Anderson GBJ. The epidemiology of Spinal Disorders. En: The Adult Spine. Principles and Practice. (2nd Ed.). Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997; 93-142. Brancós Cunill MA, Sammartí Sala R, Larrosa Padró M. Dolor lumbar. En: Técnicas de exploración y diagnóstico en Reumatología. (1.a Ed.) Barcelona: Salvat Ed, 190: 135141. Humbría Mendiola A. Protocolo de actuación en lumbalgia y lumbociática. En: Protocolos de Actuación en Reumatología de la S.E.R. Luis Rodríguez Arboleya (Ed.). Burgos, 1998: 25-37. Resnick D. Skeletal Metastases. En: Bone and Joint Imaging. (2.nd Ed.). Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996: 1.076-1.091.
1629
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VII)
Lumbalgia crónica inflamatoria
Radiografía
Diagnóstica
No diagnóstica
Espondiloartritis Metástasis (neoplasia primaria conocida)
Analítica general
No diagnóstica
Diagnóstica
Alteraciones inespecíficas
Mieloma múltiple
Gammagrafía ósea
(+)
(-)
Analítica general y exploraciones complementarias
Lumbalgia de origen visceral
Concordantes
Discordantes
Espondilodiscitis Metástasis vertebral
TAC y RM
Biopsia
Espondilodiscitis Metástasis con neoplasia primaria desconocida Tumor óseo primario
Fig. 1. Diagnóstico de la lumbalgia crónica inflamatoria. TAC: tomografía axial computarizada; RM: resonancia magnética.
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La lumbalgia constituye una patología muy frecuente. Por encima del 60% de la población la experimenta en algún momento de su vida. Según el modo de presentación, puede tratarse de un proceso agudo o crónico y, según las características del dolor (de ritmo mecánico o inflamatorio), la lumbalgia se puede subdividir en dos grupos bien diferenciados: lumbalgia aguda o crónica con dolor inflamatorio o mecánico. En esta sección vamos a centrarnos en la actitud a tomar frente a un paciente que presenta un cuadro de dolor lumbar, crónico, de características inflamatorias. Cuando el dolor lumbar crónico presenta características inflamatorias (no mejora con el reposo, se acompaña de “envaramiento” lumbar matutino de más de 30 minutos, despierta del sueño nocturno, etc.), el estudio radiológico simple de la columna lumbar puede proporcionar el diagnóstico (fig. 1). Las patologías más frecuentemente halladas son: 1. Espondilitis anquilosante primaria o asociada con psoriasis, artritis reactiva o enfermedad inflamatoria intestinal. 2. Metástasis vertebrales. Este diagnóstico será posible con una radiología compatible (tabla 1) cuando aparezca un cuadro de lumbalgia inflamatoria en un paciente con una neoplasia conocida con anterioridad o bien constituir la primera manifestación de un tumor primario a filiar. Si la radiología es normal o las imágenes encontradas no son diagnósticas de por sí,
Medicine 2001; 8(31): 1629-1630
se deberá realizar una analítica general completa que nos pueda permitir diagnosticar, por ejemplo, un mieloma múltiple. Cuando la analítica sólo muestre alteraciones inespecíficas, deberá realizarse una gammagrafía ósea. En el caso de que la gammagrafía no demuestre un foco de captación vertebral, probablemente, la lumbalgia será en realidad un dolor referido visceral. Si la gammagrafía demuestra un foco de captación vertebral, es aconsejable la realización de una tomografía axial computarizada (TAC) o una resonancia magnética (RM) para completar el estudio. Así mismo realizaremos una analítica general completa y las exploraciones complementarias que la clínica del paciente nos demande. De esta manera podremos diagnosticar una serie de causas probablemente responsables de la lumbalgia: 1. Metástasis vertebrales de una neoplasia cuyo aspecto radiológico puede ser el de una imagen osteolítica, osteocondensante o ambas, a la vez (tabla 1). 2. Espondilodiscitis infecciosa ya sea por gérmenes piógenos o no, de origen pulmonar, urinario, etc. Si las exploraciones realizadas hasta el momento no nos han permitido establecer el diagnóstico, deberá realizarse un estudio directo de la lesión vertebral. Se utilizará la TAC para completar la definición de la lesión (situación, forma y extensión) y la RM para completar el estudio, sobre todo para estudiar las relaciones de la lesión con las estructuras vecinas. El diagnóstico definitivo lo dará la biopsia, que puede realizarse mediante aguja percutánea bajo control radiológico, TAC o, mejor, RM o, a cielo abierto.
TABLA 1 Aspecto radiológico de las metástasis óseas más frecuentes Osteoblásticas Osteolíticas Mama Pulmón
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Riñón Próstata
Mixtas +
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Vejiga
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Útero
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Ovario
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Testículo
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Tiroides
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Estómago
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Colon
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Recto
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Hígado
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De Resnick y Niwayama.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Anderson GBJ. The epidemiology of Spinal Disorders. En: The Adult Spine. Principles and Practice. (2nd Ed.). Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997; 93-142. Brancós Cunill MA, Sammartí Sala R, Larrosa Padró M. Dolor lumbar. En: Técnicas de exploración y diagnóstico en Reumatología. (1.a Ed.) Barcelona: Salvat Ed, 190: 135141. Humbría Mendiola A. Protocolo de actuación en lumbalgia y lumbociática. En: Protocolos de Actuación en Reumatología de la S.E.R. Luis Rodríguez Arboleya (Ed.). Burgos, 1998: 25-37. Resnick D. Skeletal Metastases. En: Bone and Joint Imaging. (2.nd Ed.). Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996: 1.076-1.091.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VII)
Lumbalgia crónica inflamatoria
Radiografía
Diagnóstica
No diagnóstica
Espondiloartritis Metástasis (neoplasia primaria conocida)
Analítica general
No diagnóstica
Diagnóstica
Alteraciones inespecíficas
Mieloma múltiple
Gammagrafía ósea
(+)
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Analítica general y exploraciones complementarias
Lumbalgia de origen visceral
Concordantes
Discordantes
Espondilodiscitis Metástasis vertebral
TAC y RM
Biopsia
Espondilodiscitis Metástasis con neoplasia primaria desconocida Tumor óseo primario
Fig. 1. Diagnóstico de la lumbalgia crónica inflamatoria. TAC: tomografía axial computarizada; RM: resonancia magnética.
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