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Protocolo diagnóstico de la lumbalgia mecánica
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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de la lumbalgia mecánica M.A. Caracuel Ruiza,b a
Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Reina Sofía. Cordoba. bUniversidad de Córdoba.
Introducción .......................................................................................................................................................... El dolor lumbar de causa mecánica (el 90% de las lumbalgias corresponden a este grupo) puede ser definido como un dolor secundario por la utilización excesiva de una estructura anatómica normal, por lesión o malformación de una estructura anatómica (hernia del núcleo pulposo). Las complicaciones sistémicas en otros sistemas del organismo (excepto el sistema nervioso) no se asocian con problemas mecánicos, por ello la presencia de sintomatología sistémica (fiebre, pérdida de peso o anemia) tendría que hacer pensar en otra enfermedad que no fuese un trastorno mecánico, como causa de los signos y síntomas del paciente. Una característica de los trastornos mecánicos es que se intensifican con ciertas actividades y mejoran con otras. El tipo de factores que los alivian o los agravan ayuda a localizar el problema en una zona concreta de la columna lumbosacra; por ejemplo, la flexión exacerba la patología del disco, pero alivia la alteración de la carilla articular.
La exploración física ayuda a identificar aquellos individuos con disfunciones neurológicas y daño muscular significativo, pero no es suficiente para determinar la localización exacta de la lesión. Con la evaluación radiológica de un paciente con un trastorno mecánico se podrían identificar alteraciones anatómicas de la columna lumbosacra, pero no necesariamente relacionar estos cambios con los síntomas del paciente. Es esencial recordar que la gran mayoría de los pacientes con trastornos mecánicos mejoran si se les concede el tiempo suficiente. Por todo ello, el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes es complejo, y debe ser abordado más desde un punto de vista sindrómico que estructuralista. Dos términos son muy frecuentemente utilizados para definir a la lumbalgia mecánica y conviene distinguir entre ellos para evitar confusiones de lenguaje.
...........................................................................................................................................................................................
Lumbago Es el término utilizado para describir el dolor de espalda que afecta a la región lumbar es autolimitado y, en la mayor parte de las ocasiones, idiopático. Afecta a individuos de todas las edades con una predilección por las personas en la cuarta, quinta y sexta décadas de su vida. Tiende a producirse de manera aguda, por lo general después de alguna clase de ejercicio físico. Se desconoce la causa exacta del dolor, pero probablemente se debe a una irritación nerviosa que afecta a los músculos, fascias, articulaciones facetarías, periostio o ligamentos de la región lumbar. Los pacientes con lumbago tienden a quejarse de dolor limitado a la parte baja de la espalda. Por lo general es bilateral, no existe irradiación a las caderas o por debajo de las rodillas, no hay parestesias. Los pacientes a menudo se quejan de limitación de la movilidad y de dificultades para realizar las actividades de la vida diaria. El reposo en cama, el calor y las duchas templadas a menudo mejoran el dolor. La exploración física en la mayoría de los pacientes es anodina. Es frecuente el dolor a la palpación en la parte baja de la espalda. Las radiografías y los estudios de laboratorio no son 1928
Medicine 2005; 9(31): 1928-1930
recomendables por su falta de sensibilidad y especificidad en las primeras semanas. En este apartado podríamos incluir una forma clínica un tanto especial de lumbalgia crónica con incapacidad asociada, en la que el factor lumbar va perdiendo peso a medida que domina el dolor crónico y la incapacidad. Clínicamente se trata de una lumbalgia mecánica, en la que se hallan otros trastornos asociados, como un grado de discapacidad superior al esperado, un nivel de estrés psicológico alto, trastornos del sueño y en ocasiones algún tipo de problemática laboral.
Lumbociática Se define como el cuadro clínico derivado de la compresión radicular lumbar ocasionado por diversas causas, de las que la más frecuente es la hernia discal. Vamos a exponer sólo aquellas entidades que consideramos más importantes por su frecuencia o implicación clínica como causa de lumbalgia mecánica, y abordar sus posibilidades diagnósticas y aspectos terapéuticos. En la tabla 1 se expresan las causas más frecuentes. 68
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA LUMBALGIA MECÁNICA
Lumbalgias por sobrecarga funcional La disposición anterior de la línea de gravedad en relación al raquis hace intervenir un sistema muscular de equilibrio estático, los músculos espinales posteriores que actúan como brazo de palanca mantienen la disposición sagital, pero no impiden que, ante fuerzas de compresión, el raquis acentúe las curvaturas sagitales lordóticas y cifóticas. La pérdida del equilibrio entre los sistemas musculares, generalmente por incompetencia del sistema activo anterior, puede conducir a las siguientes alteraciones: a) sobrecarga articular posterior, b) atonía y relajación de la musculatura anterior, c) hipertonía y retracción de los músculos posteriores (el sistema posterior se vuelve preponderante y fija la columna) y d) los discos lumbares son sometidos a fuerzas tangenciales que precipitan el deterioro del anillo fibroso. Estas alteraciones pueden explicar, al menos en parte, el dolor lumbar en situaciones como hiperlordosis, embarazo, dismetrías, obesidad, sedentarismo y las sobrecargas musculoligamentosas (deporte), sin lesión estructural identificable.
Hernia discal lumbar En un 25% de los casos, un traumatismo, un golpe de tos, levantar un peso, etc., pueden precipitar el episodio agudo. Inicialmente cursa sólo con dolor lumbar de carácter breve y de poca intensidad, resultante del estiramiento de las fibras dolorosas contenidas en el ligamento vertebral común posterior y en el ángulo fibroso. Este dolor es referido cerca de la línea media, aunque ocasionalmente puede serlo a lo largo de la articulación sacroilíaca; se exacerba con la bipedestación, con la sedestación, al levantarse y al encorvarse; mejora con el reposo en cama, a diferencia del dolor causado por una neoplasia vertebral o espinal, que se agrava. El dolor radicular suele ocurrir sólo en uno de cada tres pacientes con hernia discal. La mayoría de las hernias discales se deben a la compresión de las raíces L4-L5 y L5-S1; la hernia L3-L4 es más rara (5% de las hernias lumbares). La localización del dolor, el déficit motor y la presencia o ausencia de reflejos orientan sobre la raíz lesionada.
Exploraciones complementarias Radiografías de la columna lumbosacra en proyecciones anteroposterior y lateral Aunque son raramente útiles para el diagnóstico, excluyen otros procesos (infecciosos, neoplasias óseas, espondilolistesis y enfermedades inflamatorias). En los casos de hernia discal aguda puede observarse una rectificación de la curva lordótica en la proyección lateral y una escoliosis en la proyección anteroposterior. El pinzamiento del interespacio vertebral se presenta sólo tras meses o años de evolución. Tomografía axial computarizada lumbar Permite llegar al diagnóstico hasta en un 95% de los casos. 69
Resonancia magnética En la actualidad es la técnica diagnóstica más sensible en la hernia discal.
TABLA 1
Lumbalgia de causa mecánica Por alteraciones de las estructuras vertebrales Adquiridas Espondilólisis
Tratamiento
Espondilolistesis Escoliosis
El tratamiento inicial es conservador, salvo que exista una importante dificultad en el movimiento o una disminución de fuerza debida al estiramiento o compresión de la raíz que obligue a una temprana descompresión. Consiste en: a) reposo en cama en superficie firme, pero no dura y b) tratamiento farmacológico: medicación analgésica, antiinflamatoria y relajante muscular. La administración de una pauta corta de dexametasona, con dosis inicial de 4 mg cada 12 o 24 horas, para reducir en varios días en función de la respuesta terapéutica, puede conseguir una rápida mejoría del dolor.
Patología discal Artrosis interapofisarias posteriores Congénitas Espina bífida Anomalías de la transición lumbosacra Por sobrecarga funcional o postural Dismetrías pélvicas Hipotonía muscular abdominal Hipertonía muscular posterior Sobrecargas musculares y discales Embarazo Sedentarismo Hiperlordosis Deportivas
Quirúrgico Las indicaciones quirúrgicas son las siguientes: a) cuando fracasa el tratamiento médico, lo que ocurre en un 20% de los casos, y cursa con una importante y prolongada incapacidad motora, b) hernia discal paralizante, c) déficit neurológico sensitivo o motor progresivo y d) crisis de ciática extremadamente grave y prolongada, que no responde al tratamiento médico durante 6 semanas, o crisis repetidas que ocasionan una importante incapacidad.
Estenosis del canal lumbar Consiste en un estrechamiento del canal vertebral osteoligamentoso o de los forámenes intervertebrales, que determina la compresión del saco dural o de las raíces nerviosas. Puede ser constitucional (primaria) o secundaria a discartrosis y espondilolistesis. El comienzo es insidioso y el curso lentamente progresivo. Los síntomas usuales son dolor en la zona lumbar baja, nalgas y extremidades inferiores, y sensación de pesadez. El síndrome de claudicación neurológica intermitente de la cola de caballo consiste en dolor lumbar, parestesias y pérdida de fuerza transitoria en los miembros inferiores, síntomas que característicamente aparecen con la marcha o con la bipedestación y con la extensión raquídea, y desaparecen con el reposo y la inclinación del raquis hacia delante. La diferencia entre la claudicación vascular y la de origen neurológico se basa en que, en la primera, el dolor aparece después de andar una determinada distancia, iniciándose en la parte distal de las pantorrillas y progresando en sentido ascendente; mientras que, en la segunda, la distancia Medicine 2005; 9(29): 1928-1930
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Lumbalgia mecánica
El dolor de tipo mecánico desaparece o se alivia en reposo y no mejora (empeora) con el ejercicio
Historia clínica y exploración
¿Tiene señales de alarma? Fiebre Pérdida de peso, anorexia Dolor nocturno progresivo Trastornos neurológicos Muy invalidante
Sí
Lumbalgia inflamatoria
No +
Sí
¿Lumbago, lumbociática?
Espondiloartrosis lumbar
Rx +
–
Radiología dinámica
Inestabilidad lumbar
–
Hernia discal
TAC +
– +
Canal estrecho
Hernia discal Canal estrecho Otros
RM –
Lumbalgia idiopática
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico de la lumbalgia mecánica.
Rx: radiografía; TAC: tomografía axial computarizada; RM: resonancia magnética. que hay que recorrer para que aparezca la clínica es mucho más variable, y el dolor mejora al sentarse o con la flexión anterior del tronco.
Exploraciones complementarias Radiografías anteroposterior y lateral de la columna lumbosacra Tiene como signos característicos: estrechez de los espacios interlaminares, aumento de la densidad de las apófisis articulares y aproximación a la línea media. Tomografía axial computarizada lumbar y resonancia magnética Permiten el diagnóstico de certeza de esta alteración raquídea. El tratamiento es quirúrgico, consiste en una laminectomía amplia que se extiende a todos los segmentos estenosados, que por orden de frecuencia son L 4-L 5 y L 3-L4. 1930
Medicine 2005; 9(31): 1928-1930
En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el proceso diagnóstico de la lumbalgia mecánica.
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología DG. Low back pain and lumbar spinal stenosis. En: Ruddy S, •• Borenstein Harris ED, Sledge CB, Budd RC, Sergent JS, editors. Rheumatology. 6th ed. Philadelphia: Mosby; 2004. p. 583-615.
Brisa R, García Luque R, Roig García JJ, Jiménez Murillo L, •• Donnay Montero Pérez FJ. Lumbalgia aguda. Lumbociatica. En: Blanco JL, Ca-
••
rreira P, Martín E, Mulero J, Navarro F, Olivé A, et al, editores. Medicina de Urgencias: guía diagnóstica y protocolos de actuación. 2.a ed. Barcelona: Harcourt Brace: 1999. p. 529-35. WHumbría Mendiola A. Lumbalgia. En: SER edita Manual de Enfermedades Reumáticas. 4.a ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2004. p. 98-104. 70
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de la lumbalgia mecánica M.A. Caracuel Ruiza,b a
Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Reina Sofía. Cordoba. bUniversidad de Córdoba.
Introducción .......................................................................................................................................................... El dolor lumbar de causa mecánica (el 90% de las lumbalgias corresponden a este grupo) puede ser definido como un dolor secundario por la utilización excesiva de una estructura anatómica normal, por lesión o malformación de una estructura anatómica (hernia del núcleo pulposo). Las complicaciones sistémicas en otros sistemas del organismo (excepto el sistema nervioso) no se asocian con problemas mecánicos, por ello la presencia de sintomatología sistémica (fiebre, pérdida de peso o anemia) tendría que hacer pensar en otra enfermedad que no fuese un trastorno mecánico, como causa de los signos y síntomas del paciente. Una característica de los trastornos mecánicos es que se intensifican con ciertas actividades y mejoran con otras. El tipo de factores que los alivian o los agravan ayuda a localizar el problema en una zona concreta de la columna lumbosacra; por ejemplo, la flexión exacerba la patología del disco, pero alivia la alteración de la carilla articular.
La exploración física ayuda a identificar aquellos individuos con disfunciones neurológicas y daño muscular significativo, pero no es suficiente para determinar la localización exacta de la lesión. Con la evaluación radiológica de un paciente con un trastorno mecánico se podrían identificar alteraciones anatómicas de la columna lumbosacra, pero no necesariamente relacionar estos cambios con los síntomas del paciente. Es esencial recordar que la gran mayoría de los pacientes con trastornos mecánicos mejoran si se les concede el tiempo suficiente. Por todo ello, el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes es complejo, y debe ser abordado más desde un punto de vista sindrómico que estructuralista. Dos términos son muy frecuentemente utilizados para definir a la lumbalgia mecánica y conviene distinguir entre ellos para evitar confusiones de lenguaje.
...........................................................................................................................................................................................
Lumbago Es el término utilizado para describir el dolor de espalda que afecta a la región lumbar es autolimitado y, en la mayor parte de las ocasiones, idiopático. Afecta a individuos de todas las edades con una predilección por las personas en la cuarta, quinta y sexta décadas de su vida. Tiende a producirse de manera aguda, por lo general después de alguna clase de ejercicio físico. Se desconoce la causa exacta del dolor, pero probablemente se debe a una irritación nerviosa que afecta a los músculos, fascias, articulaciones facetarías, periostio o ligamentos de la región lumbar. Los pacientes con lumbago tienden a quejarse de dolor limitado a la parte baja de la espalda. Por lo general es bilateral, no existe irradiación a las caderas o por debajo de las rodillas, no hay parestesias. Los pacientes a menudo se quejan de limitación de la movilidad y de dificultades para realizar las actividades de la vida diaria. El reposo en cama, el calor y las duchas templadas a menudo mejoran el dolor. La exploración física en la mayoría de los pacientes es anodina. Es frecuente el dolor a la palpación en la parte baja de la espalda. Las radiografías y los estudios de laboratorio no son 1928
Medicine 2005; 9(31): 1928-1930
recomendables por su falta de sensibilidad y especificidad en las primeras semanas. En este apartado podríamos incluir una forma clínica un tanto especial de lumbalgia crónica con incapacidad asociada, en la que el factor lumbar va perdiendo peso a medida que domina el dolor crónico y la incapacidad. Clínicamente se trata de una lumbalgia mecánica, en la que se hallan otros trastornos asociados, como un grado de discapacidad superior al esperado, un nivel de estrés psicológico alto, trastornos del sueño y en ocasiones algún tipo de problemática laboral.
Lumbociática Se define como el cuadro clínico derivado de la compresión radicular lumbar ocasionado por diversas causas, de las que la más frecuente es la hernia discal. Vamos a exponer sólo aquellas entidades que consideramos más importantes por su frecuencia o implicación clínica como causa de lumbalgia mecánica, y abordar sus posibilidades diagnósticas y aspectos terapéuticos. En la tabla 1 se expresan las causas más frecuentes. 68
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA LUMBALGIA MECÁNICA
Lumbalgias por sobrecarga funcional La disposición anterior de la línea de gravedad en relación al raquis hace intervenir un sistema muscular de equilibrio estático, los músculos espinales posteriores que actúan como brazo de palanca mantienen la disposición sagital, pero no impiden que, ante fuerzas de compresión, el raquis acentúe las curvaturas sagitales lordóticas y cifóticas. La pérdida del equilibrio entre los sistemas musculares, generalmente por incompetencia del sistema activo anterior, puede conducir a las siguientes alteraciones: a) sobrecarga articular posterior, b) atonía y relajación de la musculatura anterior, c) hipertonía y retracción de los músculos posteriores (el sistema posterior se vuelve preponderante y fija la columna) y d) los discos lumbares son sometidos a fuerzas tangenciales que precipitan el deterioro del anillo fibroso. Estas alteraciones pueden explicar, al menos en parte, el dolor lumbar en situaciones como hiperlordosis, embarazo, dismetrías, obesidad, sedentarismo y las sobrecargas musculoligamentosas (deporte), sin lesión estructural identificable.
Hernia discal lumbar En un 25% de los casos, un traumatismo, un golpe de tos, levantar un peso, etc., pueden precipitar el episodio agudo. Inicialmente cursa sólo con dolor lumbar de carácter breve y de poca intensidad, resultante del estiramiento de las fibras dolorosas contenidas en el ligamento vertebral común posterior y en el ángulo fibroso. Este dolor es referido cerca de la línea media, aunque ocasionalmente puede serlo a lo largo de la articulación sacroilíaca; se exacerba con la bipedestación, con la sedestación, al levantarse y al encorvarse; mejora con el reposo en cama, a diferencia del dolor causado por una neoplasia vertebral o espinal, que se agrava. El dolor radicular suele ocurrir sólo en uno de cada tres pacientes con hernia discal. La mayoría de las hernias discales se deben a la compresión de las raíces L4-L5 y L5-S1; la hernia L3-L4 es más rara (5% de las hernias lumbares). La localización del dolor, el déficit motor y la presencia o ausencia de reflejos orientan sobre la raíz lesionada.
Exploraciones complementarias Radiografías de la columna lumbosacra en proyecciones anteroposterior y lateral Aunque son raramente útiles para el diagnóstico, excluyen otros procesos (infecciosos, neoplasias óseas, espondilolistesis y enfermedades inflamatorias). En los casos de hernia discal aguda puede observarse una rectificación de la curva lordótica en la proyección lateral y una escoliosis en la proyección anteroposterior. El pinzamiento del interespacio vertebral se presenta sólo tras meses o años de evolución. Tomografía axial computarizada lumbar Permite llegar al diagnóstico hasta en un 95% de los casos. 69
Resonancia magnética En la actualidad es la técnica diagnóstica más sensible en la hernia discal.
TABLA 1
Lumbalgia de causa mecánica Por alteraciones de las estructuras vertebrales Adquiridas Espondilólisis
Tratamiento
Espondilolistesis Escoliosis
El tratamiento inicial es conservador, salvo que exista una importante dificultad en el movimiento o una disminución de fuerza debida al estiramiento o compresión de la raíz que obligue a una temprana descompresión. Consiste en: a) reposo en cama en superficie firme, pero no dura y b) tratamiento farmacológico: medicación analgésica, antiinflamatoria y relajante muscular. La administración de una pauta corta de dexametasona, con dosis inicial de 4 mg cada 12 o 24 horas, para reducir en varios días en función de la respuesta terapéutica, puede conseguir una rápida mejoría del dolor.
Patología discal Artrosis interapofisarias posteriores Congénitas Espina bífida Anomalías de la transición lumbosacra Por sobrecarga funcional o postural Dismetrías pélvicas Hipotonía muscular abdominal Hipertonía muscular posterior Sobrecargas musculares y discales Embarazo Sedentarismo Hiperlordosis Deportivas
Quirúrgico Las indicaciones quirúrgicas son las siguientes: a) cuando fracasa el tratamiento médico, lo que ocurre en un 20% de los casos, y cursa con una importante y prolongada incapacidad motora, b) hernia discal paralizante, c) déficit neurológico sensitivo o motor progresivo y d) crisis de ciática extremadamente grave y prolongada, que no responde al tratamiento médico durante 6 semanas, o crisis repetidas que ocasionan una importante incapacidad.
Estenosis del canal lumbar Consiste en un estrechamiento del canal vertebral osteoligamentoso o de los forámenes intervertebrales, que determina la compresión del saco dural o de las raíces nerviosas. Puede ser constitucional (primaria) o secundaria a discartrosis y espondilolistesis. El comienzo es insidioso y el curso lentamente progresivo. Los síntomas usuales son dolor en la zona lumbar baja, nalgas y extremidades inferiores, y sensación de pesadez. El síndrome de claudicación neurológica intermitente de la cola de caballo consiste en dolor lumbar, parestesias y pérdida de fuerza transitoria en los miembros inferiores, síntomas que característicamente aparecen con la marcha o con la bipedestación y con la extensión raquídea, y desaparecen con el reposo y la inclinación del raquis hacia delante. La diferencia entre la claudicación vascular y la de origen neurológico se basa en que, en la primera, el dolor aparece después de andar una determinada distancia, iniciándose en la parte distal de las pantorrillas y progresando en sentido ascendente; mientras que, en la segunda, la distancia Medicine 2005; 9(29): 1928-1930
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Lumbalgia mecánica
El dolor de tipo mecánico desaparece o se alivia en reposo y no mejora (empeora) con el ejercicio
Historia clínica y exploración
¿Tiene señales de alarma? Fiebre Pérdida de peso, anorexia Dolor nocturno progresivo Trastornos neurológicos Muy invalidante
Sí
Lumbalgia inflamatoria
No +
Sí
¿Lumbago, lumbociática?
Espondiloartrosis lumbar
Rx +
–
Radiología dinámica
Inestabilidad lumbar
–
Hernia discal
TAC +
– +
Canal estrecho
Hernia discal Canal estrecho Otros
RM –
Lumbalgia idiopática
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico de la lumbalgia mecánica.
Rx: radiografía; TAC: tomografía axial computarizada; RM: resonancia magnética. que hay que recorrer para que aparezca la clínica es mucho más variable, y el dolor mejora al sentarse o con la flexión anterior del tronco.
Exploraciones complementarias Radiografías anteroposterior y lateral de la columna lumbosacra Tiene como signos característicos: estrechez de los espacios interlaminares, aumento de la densidad de las apófisis articulares y aproximación a la línea media. Tomografía axial computarizada lumbar y resonancia magnética Permiten el diagnóstico de certeza de esta alteración raquídea. El tratamiento es quirúrgico, consiste en una laminectomía amplia que se extiende a todos los segmentos estenosados, que por orden de frecuencia son L 4-L 5 y L 3-L4. 1930
Medicine 2005; 9(31): 1928-1930
En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el proceso diagnóstico de la lumbalgia mecánica.
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología DG. Low back pain and lumbar spinal stenosis. En: Ruddy S, •• Borenstein Harris ED, Sledge CB, Budd RC, Sergent JS, editors. Rheumatology. 6th ed. Philadelphia: Mosby; 2004. p. 583-615.
Brisa R, García Luque R, Roig García JJ, Jiménez Murillo L, •• Donnay Montero Pérez FJ. Lumbalgia aguda. Lumbociatica. En: Blanco JL, Ca-
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rreira P, Martín E, Mulero J, Navarro F, Olivé A, et al, editores. Medicina de Urgencias: guía diagnóstica y protocolos de actuación. 2.a ed. Barcelona: Harcourt Brace: 1999. p. 529-35. WHumbría Mendiola A. Lumbalgia. En: SER edita Manual de Enfermedades Reumáticas. 4.a ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2004. p. 98-104. 70