Protocolo diagnóstico de la lumbalgia inflamatoria

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la lumbalgia inflamatoria J. Calvo Gutiérreza,b y E. Collantes Estéveza,c a Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España. bInstituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC). Córdoba. España. cDepartamento de Medicina de la Universidad de Córdoba. Córdoba. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Lumbalgia inflamatoria

La lumbalgia o lumbago es el término con el que identificamos el dolor en la parte baja de la espalda, en la zona lumbar, causado por trastornos relacionados con las vértebras lumbares y las estructuras de los tejidos blandos como músculos, ligamentos, nervios y discos intervertebrales. La lumbalgia constituye una patología muy frecuente. Entre un 60-80% de la población la experimenta en algún momento de su vida. Según el modo de presentación, puede tratarse de un proceso agudo o crónico (> 12 semanas) y, según las características del dolor, mecánico o inflamatorio. En el siguiente protocolo mostramos los pasos a seguir para el tratamiento de la lumbalgia inflamatoria y sus causas fundamentales.

- Dolor lumbar nocturno - Espondiloartropatías

Keywords: - Inflammatory back pain - Back pain night - Spondyloarthropathies

Abstract Diagnostic protocol of inflammatory back pain Low back pain is the term with which we identify low back pain in the lower back, caused by disorders related to the lumbar vertebrae and soft tissue structures such as muscles, ligaments, nerves and intervertebral discs. Low back pain is a very common disease. Between 60-80% of the population experiences it at some point in their lives. Depending on the mode of presentation, it may be an acute or chronic (> 12 weeks) and, according to pain characteristics (mechanical or inflammatory). In the following protocol are the steps to follow and the root causes of inflammatory back pain.

Lumbalgia La lumbalgia es el término con el que identificamos el dolor en la zona lumbar. Constituye una patología muy frecuente, entre un 60 y un 80% de la población la experimenta en algún momento de su vida. Según el modo de presentación, puede tratarse de un proceso agudo o crónico (más de 12 semanas), y según las características del dolor mecánico o inflamatorio (tabla 1). La lumbalgia aguda tiene buen pronóstico, y generalmente se manifiesta como una entidad autolimitada (más del 90% se recuperan en 3-6 meses) y más del 90% de las bajas duran menos de 2 meses. En más del 85% de las personas no se encuentra una causa subyacente. 1942

Medicine. 2013;11(31):1942-4

Debemos indagar más sobre el origen de la lumbalgia cuando nos encontremos ante estas situaciones: 1. El primer episodio ocurre antes de los 20 años o después de los 50. 2. Dolor de características no mecánicas. 3. Fiebre. 4. Historia previa de cáncer. 5. Tratamiento con esteroides. 6. Inmunodepresión. 7. Pérdida de peso. 8. Síntomas o signos de déficit neurológico. 9. Traumatismo previo. Clasificar a los pacientes según tengan lumbalgia simple o irradiada o lumbalgia crónica puede ser el punto de parti-

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA LUMBALGIA INFLAMATORIA TABLA 1

Características diferenciales entre el dolor lumbar de tipo inflamatorio y mecánico Inflamatorio

Mecánico

Edad

< 40 años, especialmente en espondiloartritis

15-90 años

Inicio

Insidioso

Agudo

Alteración del sueño

+++

±

Rigidez matutina

+++

+

Ejercicio físico

Mejora

Empeora

Descanso

Empeora

Mejora

Irradiación del dolor

Difuso

Anatómico (L5-S1)

Síntomas sensitivos/motores

–

+

Afectación de otros órganos

Psoriasis, alteraciones, – mucosas, genitales, gastrointestinales, fiebre, deterioro del estado general)

Analítica

Aumento reactantes fase aguda. HLA B27 en espondiloartritis

No suele alterarse

RX

Sacroileítis, sindesmofitos, cuadratura…

Osteofitis, alteraciones inespecíficas

Diagnóstico

Espondiloartritis

Espondiloartrosis

Infecciones

Estenosis de canal

Tumores

Lumbalgia crónica inespecífica Lumbociatalgia

Sexo

Predominio en varones en espondiloartropatías

Indiferente

da para decidir el manejo y las pruebas de estudio indicadas (fig. 1). En esta sección vamos a centrarnos en la actitud que de debe tomar frente a un paciente que presenta un cuadro de dolor lumbar crónico de características inflamatorias.

Lumbalgia inflamatoria El dolor lumbar inflamatorio se define como insidioso, profundo, difícil de localizar, cambiante, con unas características que lo permiten distinguir del dolor lumbar de otros orígenes. Los siguientes síntomas son altamente sugestivos de dolor lumbar inflamatorio: 1. Inicio anterior a los 40 años. 2. Comienzo insidioso. 3. Dolor lumbar nocturno. 4. Duración mayor de 3 meses. 5. Presencia de rigidez matutina superior a 30 minutos. 6. Mejoría con el ejercicio. 7. El dolor no se alivia con el reposo. 8. Mejoría con el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). 9. Obliga al paciente a levantarse de la cama durante la noche. Una reciente modificación de la definición de lumbalgia inflamatoria (LI) propuesta por el ASAS (Grupo Internacional para la Evaluación de las Espondiloartritis), plantea las siguientes características (lumbalgia crónica, comienzo antes de los 45 años): 1. Rigidez matinal superior a 30 minutos. 2. Mejoría con el ejercicio, pero no con el reposo.

3. Despertar en la segunda parte de la noche por el dolor. 4. Dolor en nalga alternante. Considerando LI si están presentes, al menos, 2 de los 4 criterios. Sabemos que la LI es el síntoma guía más importante de la afección axial de las espondiloartropatías, y está presente en la gran mayoría de los pacientes con EA y aproximadamente en el 70% de todas las espondiloartropatías. Si a esta sintomatología clínica inflamatoria se añade fiebre se deberá descartar una osteomielitis vertebral bacteriana, tuberculosa o fúngica. El antecedente o la sospecha de neoplasia implicarán excluir metástasis vertebrales o paravertebrales, carcinomatosis meníngea o linfoma. Si se ha realizado un tratamiento previo con anticoagulantes se deberá sospechar la presencia de hemorragia retroperitoneal. Finalmente, cuando el dolor lumbar se vuelve constante y claramente progresivo, sin mejoría con el reposo, y los exámenes de “rutina” son normales deberemos considerar la existencia de tumores primitivos medulares u óseos. Descartados todos estos procesos, nos plantearemos el diagnóstico diferencial de las causas más habituales de lumbalgia de origen inflamatorio que resumimos en la tabla 2. En cuanto a las pruebas complementarias de imagen útiles para el diagnóstico se encuentran: 1. Radiografía de sacroilíacas anteroposterior (AP) y radiografía AP y lateral de columna lumbosacra). 2. Gammagrafía de sacroilíacas. Es una técnica sensible para detectar la inflamación pero poco específica. Será también normal en pacientes que no tengan inflamación activa. 3. Tomografía computadorizada (TC) de sacroilíacas. Detecta pequeñas erosiones de la articulación sacroilíaca independientemente de que haya o no inflamación activa. 4. Resonancia magnética (RM). Detecta el edema óseo antes de que se produzcan lesiones radiológicas; sin embargo, es una prueba de menor disponibilidad pero que parece ser útil para valorar la actividad inflamatoria de la enfermedad. 5. Ecografía. Detecta el daño estructural y procesos inflamatorios activos en las articulaciones periféricas, con una sensibilidad y especificidad muy superior a la exploración clínica. Es una técnica todavía en proceso de validación, pero que probablemente por su mayor disponibilidad tendrá un desarrollo importante en los próximos años. TABLA 2

Causas de lumbalgia de origen inflamatorio Espondilitis anquilosante Otras espondiloartropatías Artritis reactiva (síndrome de Reiter) Artritis psoriásica Artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal (artritis enteropáticas) Artritis de la enfermedad de Crohn Artritis de la colitis ulcerosa Espondilitis anquilosante de comienzo juvenil Espondiloartropatía axial no radiológica Otras Síndrome SAPHO Enfermedad de Whipple Enfermedad de Behçet

Medicine. 2013;11(31):1942-4

1943

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IV)

Lumbalgia crónica (5% de probabilidad de espondiloartropatía axial)

Lumbalgia inflamatoria

Radiografía

+

Sí (14% de probabilidad)

No realizar más investigación salvo sospecha por otras características de espondiloartropatía

¿Presencia de otras características? Talalgia (entesis); dactilitis, uveítis Historia familiar, enfermedad intestinal Dolor en nalga alternante, psoriasis Sinovitis asimétrica, VSG/PCR elevadas Respuesta a AINE

–

Diagnóstico definitivo

EA

No (< 2% de probabilidad)

3 o más características (80-95%)

1-2 características (35-70%)

Sin otras características (14%)

Sí

HLA-B27

HLA-B27

+(80-90%)

–(< 10%)

–(< 2%)

+(59%)

RM

+ (80-95%)

– (< 15%)

Considerar otro diagnóstico Espondiloartropatía axial

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Árbol de decisión para el diagnóstico de espondiloartropatía axial.

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; EA: espondiloartritis anquilosante; PCR: proteína C reactiva; RM: resonancia magnética; VSG: velocidad de sedimentación globular. Tomada de Rudwaleit M, et al. En cuanto al tratamiento general, los antiinflamatorios en dosis plenas, relajantes musculares, junto a medidas posturales y de actividad física, mejorarán la gran mayoría de las lumbalgias. Son fundamentales los ejercicios que potencien la musculatura y mejoren la movilidad. El pilates es un ejercicio muy aceptado entre los pacientes, como el yoga, el taichi y los ejercicios coordinados por el médico rehabilitador y fisioterapeuta. En la última década, la aparición de los tratamientos denominados ‘biológicos’ ha supuesto un avance en el tratamiento de pacientes afectos de espondiloartritis.

Bibliografía recomendada

Conflicto de intereses

3. Rudwaleit M, Metter A, Listing J, Sieper J, Braun J. Inflammatory ✔ back pain in ankylosing spondylitis: a reassessment of the clinical

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. 1944

Medicine. 2013;11(31):1942-4

r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. Collantes E, Muñoz E. Concepto, clasificación y criterios diagnósti✔ cos. En: SER, editor. Espondiloartritis. Monografías SER nº 2. Madrid: Editorial Panamericana; 2004. p. 11-27.

2. Henrotin YE, Cedraschi C, Duplan B, Bazin T, Duquesnoy B. Infor✔ mation and low back pain management: a systematic review. Spine. 2006;31(11):E326-34.

history for application as classification and diagnostic criteria. Arthritis Rheum. 2006; 54 (2):569-78.