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Protocolo diagnóstico de las alteraciones hepáticas asociadas al ejercicio físico
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS ALTERACIONES HEPÁTICAS ASOCIADAS AL EJERCICIO FÍSICO P. Sánchez Collado y J. González Gallego Departamento de Fisiología. Universidad de León.
TABLA 1 Valores de referencia de diferentes actividades enzimáticas en plasma
Introducción Diversos parámetros analíticos son solicitados con relativa frecuencia al laboratorio de bioquímica como complemento de la valoración funcional del deportista. El interés de su determinación debe tenerse muy presente, ya que en última instancia la producción de energía va a depender de múltiples reacciones bioquímicas en las que se ven íntimamente implicados, por lo que sus actividades o concentraciones deben permanecer normales procurando que en ningún momento se vean comprometidos. Por otra parte, los trastornos de la función hepática pueden afectar de forma adversa la actividad deportiva o bien ser desencadenada por ésta y por los factores asociados a ella, como la dieta, los suplementos nutricionales y los fármacos. Mientras que la adaptación cardiorrespiratoria al ejercicio, las implicaciones musculoesqueléticas o el metabolismo renal durante el esfuerzo han sido bien estudiados, los conocimientos que actualmente existen sobre los efectos inducidos por el ejercicio en la funcionalidad hepática son poco clarificadores.
Actividades enzimáticas El hallazgo de actividades enzimáticas elevadas en el análisis sanguíneo rutinario del deportista hace sospechar al profesional poco experimentado en el tema la posible existencia de una hepatopatía. En este caso, lo primero es repetir la prueba para confirmar el resultado y a continuación valorar el grado de alteración, ya que una elevación de menor o igual a dos veces el valor normal puede ser incluso fisiológica. La interpretación de estos resultados debe efectuarse además con cierta cautela, ya que en la casi totalidad de los casos se traMedicine 2002; 8(85):4609-4610
Parámetro
Valores de referencia (U/l)
Siglas
Mujer
Hombre
Fosfatasa alcalina
FA
γ-glutamiltransferasa
GGT
Alaninaminotransferasa
GPT
<31
<41
Aspartatoaminotransferasa
GOT
<31
<37
Lactato deshidrogenasa
LDH
230-460
230-460
Aldolasa
ALD
<7,6
<7,6
Creatincinasa
CK
<167
<190
ta de simples respuestas fisiológicas al ejercicio físico, aunque nunca debe descartarse de forma sistemática la existencia de alguna miopatía del ejercicio. Por otra parte, se debe interpretar el parámetro elevado: no tiene el mismo significado la elevación de aspartatoaminotransferasa (GOT) y/o alaninaminotransferasa (GPT) que de fosfatasa alcalina (FA) y/o γ-glutamiltransferasa (GGT). De forma práctica podemos dividir las alteraciones de la bioquímica hepática en dos grandes grupos: 1. Predominio colestático: elevación de FA y/o GGT con GOT y GPT normales o poco alteradas. Las principales etiologías a descartar son la tóxica, existencia de patología biliar o lesiones ocupantes de espacio. 2. Predominio citolítico: elevación de GOT y/o GPT con FA y GGT normales o poco alteradas. Los valores de referencia (tabla 1) de las actividades enzimáticas se hallan muy condicionadas por las diferentes técnicas analíticas utilizadas por los distintos laboratorios. En la tabla se muestran algunos valores de referencia estandarizados para una temperatura de 37º C. Existen variaciones de la normalidad: el límite superior de normalidad es más alto en personas de razas diferentes y en hombres; además, este límite se eleva con la edad y el peso corporal. Valores inferiores
91-258
91-258
7-32
11-49
al doble de la cifra considerada normal pueden no tener importancia clínica una vez descartados los procesos apuntados en la tabla 2 que incluye las causas más frecuentes de elevación de transaminasas. De forma general se puede decir que la actividad física regular no produce modificaciones, o en todo caso son mínimas, de las enzimas de origen hepático (FA, GGT, GPT). Las enzimas con amplia distribución tisular como son la GOT y la lactato deshidrogenasa (LDH) pueden verse modificadas, aunque tampoco poseen una gran especificidad diagnóstica. La GOT tiene su máxima actividad en el hígado, seguida del músculo cardíaco y es-
TABLA 2 Causas más frecuentes de elevación de transaminasas Causas hepáticas
Causas extrahepáticas
Consumo excesivo de alcohol
Enfermedad celíaca
Medicamentos
Miopatías hereditarias o adquiridas
Hepatitis vírica
Ejercicio intenso
Hígado graso
Sarcoidosis
Hepatitis autoinmune
Patologías de vías biliares
Hemocromatosis
Neoplasias con metástasis
Enfermedad de Wilson
4609
MEDICINA DEL DEPORTE
Elevación de transaminasas
Anamnesis y exploración detallada Repetir transaminasas con FA, bilirrubina y GGT
Elevación de GOT, bilirrubina y FA
Elevación de ALD y CPK Valores normales de GGT, GPT, Albúmina y proteínas totales
Elevación concomitante de GGT y GPT
Ejercicio extremo Miopatías
Investigar posible hepatopatía
Fig. 1. Aproximación diagnóstica de la alteración bioquímica hepática. FA: fosfatasa alcalina; GGT: γ-glutamiltransferasa; GOT: aspartatoaminotransferasa; ALD: aldolasa; CPK: fosfocreatincinasa; GPT: alaninaminotransferasa.
quelético. Las 5 isoenzimas de la LDH están ampliamente repartidas por los distintos órganos, achacándose el aumento de su actividad a la elevación de sus isoenzimas LDH-4 y LDH-5 con importante representación a nivel del músculo esquelético, sin olvidar tampoco el proceso hemolítico que ocurre durante la actividad física con la consiguiente liberación de la enzima intraeritrocitaria, predominantemente de las isoenzimas 1, 2 y 3. Las enzimas de origen muscular (aldolasa [ALD], CK, CK-MB) pueden experimentar importantes incrementos tras el ejercicio físico que reflejan claramente el daño muscular sufrido por los deportistas. Los posibles incrementos de la ALD son debidos a la isoenzima A o de origen muscular mientras que la isoenzima B contenida en las células hepáticas no suele modificarse. En ocasiones el médico se encuentra con un deportista bien entrenado y sano, que presenta una función hepática anormal, incluyendo un aumento de los niveles de bilirrubina, GOT y fosfatasas alcalinas. Estas anomalías son particularmente comunes en corredores de larga distancia, pero pueden producirse en otros deportistas. Puede excluirse una hepatopatía si la fosfocreatincinasa (CK) también está elevada y la GGT, la GPT, la albúmina y las proteínas totales son normales (fig. 1).
4610
El empleo de esteroides anabólicoandrogénicos para aumentar la fuerza y la resistencia es otra causa potencialmente importante de función hepática anormal en los deportistas y se ha asociado a peliosis hepática y hepatocarcinoma. En cuanto a las restantes causas de función hepática anormal, los casos en los que se producen en deportistas deben evaluarse y tratarse igual que en los no deportistas.
Efecto de los esteroides anabolicoandrogénicos en el hígado En aquellos deportes en los que la potencia es un factor determinante, el empleo de esteroides anabolizantes (EA) es considerado por muchos atletas como imprescindible para alcanzar un rendimiento máximo, basándose únicamente en los efectos positivos para sus objetivos como pueden ser la disminución de la grasa corporal, incremento de la fuerza y masa muscular, incremento de la concentración de hematíes y un aumento general de la tolerancia al ejercicio. En esta situación el clínico desempeña un papel muy importante en cuanto que puede concienciar sobre los efectos adversos y así establecer los niveles de riesgo para diferentes patologías.
En este sentido está demostrado que la estructura y función hepática se ve alterada por la administración de EA, asociándose la mayor parte de los cambios histológicos con los esteroides caracterizados por el grupo molecular 17-alfa cetónico. Se han observado cambios estructurales así como en los niveles de transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina e incremento en la retención de bromosulfoftaleína que indican trastorno de la función secretora del hígado y alteraciones como ictericia por colestasis, peliosis hepática e incluso se han relacionado con algunos casos mortales de carcinoma hepatocelular. La relación causa-efecto entre el empleo de anabolizantes y las posibles alteraciones morfofuncionales hepáticas está fortalecida por el retorno a valores normales tanto de los niveles plasmáticos de las sustancias analizadas como del propio funcionalismo hepático cuando cesa el uso de los fármacos. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Johnston DE. Special considerations in interpreting liver function test. Am Farm Physician 1999;59: 2223-30. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med 2000; 342: 1266-71. Romero Frais MJ.J. Estudio de la elevación de las trasaminasas (en línea) (8-Enero-02). Disponible en www.fisterra. com/guias2/transaminasas.htm
TABLA 1 Valores de referencia de diferentes actividades enzimáticas en plasma
Introducción Diversos parámetros analíticos son solicitados con relativa frecuencia al laboratorio de bioquímica como complemento de la valoración funcional del deportista. El interés de su determinación debe tenerse muy presente, ya que en última instancia la producción de energía va a depender de múltiples reacciones bioquímicas en las que se ven íntimamente implicados, por lo que sus actividades o concentraciones deben permanecer normales procurando que en ningún momento se vean comprometidos. Por otra parte, los trastornos de la función hepática pueden afectar de forma adversa la actividad deportiva o bien ser desencadenada por ésta y por los factores asociados a ella, como la dieta, los suplementos nutricionales y los fármacos. Mientras que la adaptación cardiorrespiratoria al ejercicio, las implicaciones musculoesqueléticas o el metabolismo renal durante el esfuerzo han sido bien estudiados, los conocimientos que actualmente existen sobre los efectos inducidos por el ejercicio en la funcionalidad hepática son poco clarificadores.
Actividades enzimáticas El hallazgo de actividades enzimáticas elevadas en el análisis sanguíneo rutinario del deportista hace sospechar al profesional poco experimentado en el tema la posible existencia de una hepatopatía. En este caso, lo primero es repetir la prueba para confirmar el resultado y a continuación valorar el grado de alteración, ya que una elevación de menor o igual a dos veces el valor normal puede ser incluso fisiológica. La interpretación de estos resultados debe efectuarse además con cierta cautela, ya que en la casi totalidad de los casos se traMedicine 2002; 8(85):4609-4610
Parámetro
Valores de referencia (U/l)
Siglas
Mujer
Hombre
Fosfatasa alcalina
FA
γ-glutamiltransferasa
GGT
Alaninaminotransferasa
GPT
<31
<41
Aspartatoaminotransferasa
GOT
<31
<37
Lactato deshidrogenasa
LDH
230-460
230-460
Aldolasa
ALD
<7,6
<7,6
Creatincinasa
CK
<167
<190
ta de simples respuestas fisiológicas al ejercicio físico, aunque nunca debe descartarse de forma sistemática la existencia de alguna miopatía del ejercicio. Por otra parte, se debe interpretar el parámetro elevado: no tiene el mismo significado la elevación de aspartatoaminotransferasa (GOT) y/o alaninaminotransferasa (GPT) que de fosfatasa alcalina (FA) y/o γ-glutamiltransferasa (GGT). De forma práctica podemos dividir las alteraciones de la bioquímica hepática en dos grandes grupos: 1. Predominio colestático: elevación de FA y/o GGT con GOT y GPT normales o poco alteradas. Las principales etiologías a descartar son la tóxica, existencia de patología biliar o lesiones ocupantes de espacio. 2. Predominio citolítico: elevación de GOT y/o GPT con FA y GGT normales o poco alteradas. Los valores de referencia (tabla 1) de las actividades enzimáticas se hallan muy condicionadas por las diferentes técnicas analíticas utilizadas por los distintos laboratorios. En la tabla se muestran algunos valores de referencia estandarizados para una temperatura de 37º C. Existen variaciones de la normalidad: el límite superior de normalidad es más alto en personas de razas diferentes y en hombres; además, este límite se eleva con la edad y el peso corporal. Valores inferiores
91-258
91-258
7-32
11-49
al doble de la cifra considerada normal pueden no tener importancia clínica una vez descartados los procesos apuntados en la tabla 2 que incluye las causas más frecuentes de elevación de transaminasas. De forma general se puede decir que la actividad física regular no produce modificaciones, o en todo caso son mínimas, de las enzimas de origen hepático (FA, GGT, GPT). Las enzimas con amplia distribución tisular como son la GOT y la lactato deshidrogenasa (LDH) pueden verse modificadas, aunque tampoco poseen una gran especificidad diagnóstica. La GOT tiene su máxima actividad en el hígado, seguida del músculo cardíaco y es-
TABLA 2 Causas más frecuentes de elevación de transaminasas Causas hepáticas
Causas extrahepáticas
Consumo excesivo de alcohol
Enfermedad celíaca
Medicamentos
Miopatías hereditarias o adquiridas
Hepatitis vírica
Ejercicio intenso
Hígado graso
Sarcoidosis
Hepatitis autoinmune
Patologías de vías biliares
Hemocromatosis
Neoplasias con metástasis
Enfermedad de Wilson
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MEDICINA DEL DEPORTE
Elevación de transaminasas
Anamnesis y exploración detallada Repetir transaminasas con FA, bilirrubina y GGT
Elevación de GOT, bilirrubina y FA
Elevación de ALD y CPK Valores normales de GGT, GPT, Albúmina y proteínas totales
Elevación concomitante de GGT y GPT
Ejercicio extremo Miopatías
Investigar posible hepatopatía
Fig. 1. Aproximación diagnóstica de la alteración bioquímica hepática. FA: fosfatasa alcalina; GGT: γ-glutamiltransferasa; GOT: aspartatoaminotransferasa; ALD: aldolasa; CPK: fosfocreatincinasa; GPT: alaninaminotransferasa.
quelético. Las 5 isoenzimas de la LDH están ampliamente repartidas por los distintos órganos, achacándose el aumento de su actividad a la elevación de sus isoenzimas LDH-4 y LDH-5 con importante representación a nivel del músculo esquelético, sin olvidar tampoco el proceso hemolítico que ocurre durante la actividad física con la consiguiente liberación de la enzima intraeritrocitaria, predominantemente de las isoenzimas 1, 2 y 3. Las enzimas de origen muscular (aldolasa [ALD], CK, CK-MB) pueden experimentar importantes incrementos tras el ejercicio físico que reflejan claramente el daño muscular sufrido por los deportistas. Los posibles incrementos de la ALD son debidos a la isoenzima A o de origen muscular mientras que la isoenzima B contenida en las células hepáticas no suele modificarse. En ocasiones el médico se encuentra con un deportista bien entrenado y sano, que presenta una función hepática anormal, incluyendo un aumento de los niveles de bilirrubina, GOT y fosfatasas alcalinas. Estas anomalías son particularmente comunes en corredores de larga distancia, pero pueden producirse en otros deportistas. Puede excluirse una hepatopatía si la fosfocreatincinasa (CK) también está elevada y la GGT, la GPT, la albúmina y las proteínas totales son normales (fig. 1).
4610
El empleo de esteroides anabólicoandrogénicos para aumentar la fuerza y la resistencia es otra causa potencialmente importante de función hepática anormal en los deportistas y se ha asociado a peliosis hepática y hepatocarcinoma. En cuanto a las restantes causas de función hepática anormal, los casos en los que se producen en deportistas deben evaluarse y tratarse igual que en los no deportistas.
Efecto de los esteroides anabolicoandrogénicos en el hígado En aquellos deportes en los que la potencia es un factor determinante, el empleo de esteroides anabolizantes (EA) es considerado por muchos atletas como imprescindible para alcanzar un rendimiento máximo, basándose únicamente en los efectos positivos para sus objetivos como pueden ser la disminución de la grasa corporal, incremento de la fuerza y masa muscular, incremento de la concentración de hematíes y un aumento general de la tolerancia al ejercicio. En esta situación el clínico desempeña un papel muy importante en cuanto que puede concienciar sobre los efectos adversos y así establecer los niveles de riesgo para diferentes patologías.
En este sentido está demostrado que la estructura y función hepática se ve alterada por la administración de EA, asociándose la mayor parte de los cambios histológicos con los esteroides caracterizados por el grupo molecular 17-alfa cetónico. Se han observado cambios estructurales así como en los niveles de transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina e incremento en la retención de bromosulfoftaleína que indican trastorno de la función secretora del hígado y alteraciones como ictericia por colestasis, peliosis hepática e incluso se han relacionado con algunos casos mortales de carcinoma hepatocelular. La relación causa-efecto entre el empleo de anabolizantes y las posibles alteraciones morfofuncionales hepáticas está fortalecida por el retorno a valores normales tanto de los niveles plasmáticos de las sustancias analizadas como del propio funcionalismo hepático cuando cesa el uso de los fármacos. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Johnston DE. Special considerations in interpreting liver function test. Am Farm Physician 1999;59: 2223-30. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med 2000; 342: 1266-71. Romero Frais MJ.J. Estudio de la elevación de las trasaminasas (en línea) (8-Enero-02). Disponible en www.fisterra. com/guias2/transaminasas.htm