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Protocolo diagnóstico de las lesiones ungueales
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de las lesiones ungueales S. Fernández-Cañadas Mayorga Servicio de Dermatología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Introducción .......................................................................................................................................................... La patología ungueal es un trastorno común en la consulta de Dermatología. En muchos casos se encuentran afectadas en el contexto de enfermedades dermatológicas o sistémicas, siendo a menudo un dato clave para el diagnóstico. Podemos
encontrar alteraciones de cualquiera de las partes que forman la unidad ungueal (matriz, pliegues, lecho, hiponiquio o lámina) (fig. 1). Casi todas estas afectaciones alteran la lámina en su espesor, forma o color (fig. 1).
...........................................................................................................................................................................................
Alteraciones de la lámina ungueal Líneas longitudinales
bitual del envejecimiento, pero también lo encontramos en enfermedades que comprometen el aporte vascular, traumatismos o liquen plano.
Podemos observar dos tipos:
Líneas transversales o líneas de Beau Distrofia media canaliforme de Heller Depresión longitudinal en medio de la uña de causa traumática y en muchas ocasiones reversible. Onicorrexis Múltiples estrías longitudinales paralelas, acompañada de adelgazamiento de la uña y fisuras. Es una característica ha-
Depresiones transversales como consecuencia de un cese temporal en la actividad mitótica de la matriz ungueal proximal. Puede afectar a algunas uñas, normalmente de causa traumática (manicura, onicotilomanía, eccema, paroniquia crónica, etc.). Cuando afecta a todas las uñas la causa es sistémica (enfermedad grave, fiebre alta, toxicodermia, inter-
Onicorrexis
Lúnula
Pitting
Pliegue lateral
Eponiquio (cutícula) Hiponiquio
Líneas de Beau
Dermis
Pliegue ungueal proximal Grasa subcutánea
Mancha de aceite
Darier (borde Onicomadesis en “V”)
Falange
Lecho ungueal
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Unidad ungueal y alteraciones de la lámina ungueal. Medicine 2006; 9(47): 3111-3113
3111
ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)
vención quirúrgica, etc.) y normalmente la profundidad del surco es mayor, produciendo en muchos casos desprendimiento distal de la uña. La profundidad de estas depresiones indica la gravedad del daño en la matriz y su grosor la duración del proceso. Podemos encontrar varias líneas, que indican la repetición del daño, y según la distancia podemos calcular el tiempo transcurrido (el crecimiento ungueal es de 3 mm al mes en manos y 1 mm en pies)1.
Piquiteado (pitting) Pequeñas depresiones redondeadas normalmente de 0,5-2 mm, como consecuencia del desprendimiento de grupos de células paraqueratósicas en la lámina ungueal. Este signo lo encontramos en psoriasis, alopecia areata y eccema.
signo muy típico, descrito por Hutchinson en 1886 que consiste en la pigmentación de la cutícula en el área correspondiente a la pigmentación en banda de la uña, siendo sospechoso de melanoma. Hoy día la epiluminiscencia nos ayuda a apreciar pigmentaciones no observadas a simple vista, lo que se denomina signo de micro-Hutchinson2.
Patologías dermatológicas con afectación ungueal Aunque existen una serie de datos distintivos a nivel ungueal, es importante realizar una exploración física de la superficie cutánea en busca de otros signos que apoyen el diagnóstico.
Psoriasis Traquioniquia Se caracteriza por presentar múltiples depresiones y/o estriaciones longitudinales finas sobre una uña adelgazada. Esto da a la lámina un aspecto de lija. La encontramos fundamentalmente en alopecia areata, liquen y psoriasis.
Onicolisis Despegamiento de la uña del lecho. Las causas más frecuentes son los traumatismos, psoriasis y onicomicosis. Cuando la onicolisis se produce en el ámbito proximal se denomina onicomadesis, produciendo en este caso el desprendimiento de la uña.
Onicauxis Engrosamiento de la lámina ungueal. Las causas más frecuentes son psoriasis, onicomicosis y eccema.
Leuconiquia Pérdida de transparencia en toda o parte de la superficie ungueal, con aparición de una coloración blanquecina, como consecuencia de la existencia de células paraqueratósicas. La causa más frecuente son los traumatismos.
Melanoniquia Una o más bandas de pigmento en la lámina ungueal, normalmente en toda su longitud. Es muy frecuente en pacientes de raza negra. En caucásicos cuando afecta a varias uñas la causa más frecuente es medicamentosa y si afecta a un solo dedo suele ser por hemorragias en astilla (frecuente en deportistas por traumatismos pequeños de la uña con la deportiva). Pero es importante hacer un diagnóstico diferencial con dos entidades importantes: nevus y melanoma. Existe un 3112
Medicine 2006; 9(47): 3111-3113
Es una patología infradiagnosticada cuando se manifiesta con afectación ungueal única, porque se confunde frecuentemente con onicomicosis. Encontramos afectación ungueal hasta en el 50% de los pacientes con psoriasis. Suele afectar varias uñas y asociarse con artropatía psoriásica. Como datos característicos que suelen coincidir en las lesiones ungueales tenemos: pitting, manchas en aceite, hemorragias en astilla e hiperqueratosis subungueal. Estos dos últimos signos los encontramos también en onicomicosis que además coexisten en ocasiones, por lo que resulta difícil realizar el diagnóstico sin recurrir al cultivo (de la zona más proximal) o incluso a la biopsia ungueal. Existe una variedad de psoriasis con afectación de un solo dedo con formación de pústulas sobre base eritematosa llamada acrodermatitis continua de Hallopeau.
Liquen plano La afectación ungueal suele aparecer en aproximadamente el 10% de los casos, y no suele presentar lesiones cutáneas o mucosas acompañantes. La importancia del diagnóstico precoz estriba en evitar secuelas irreversibles si la enfermedad avanza. Los datos distintivos son la traquioniquia y fundamentalmente el pterigium dorsal (crecimiento del pliegue dorsal sobre la lámina ungueal).
Alopecia areata Se afectan las uñas en el 50% de los niños (con frecuente afectación de las 20 uñas) y en el 20% de los adultos. La traquioniquia suele ser sobre una lámina más regular que en el liquen, con leuconiquia, pitting más superficial que en psoriasis o eccema.
Eccema Es frecuente la afectación ungueal en dermatitis de las manos. Aparecen pitting de mayor tamaño e irregulares, líneas de Beau, y es frecuente la asociación de paroniquias o hiperqueratosis subungueales en eccemas crónicos.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES UNGUEALES
Patologías genéticas
enfermedad de Darier (típico borde distal en forma de “V”), etc.
Pulgar en raqueta O braquioniquia, es una alteración frecuente, normalmente autosómica dominante, que consiste en una uña más ancha y corta de lo habitual.
Síndrome uña-rótula Enfermedad autosómica dominante, que a nivel ungueal presenta uñas hipoplásicas o ausencia de ellas, y fundamentalmente lúnulas triangulares. Ante este hallazgo debemos investigar en una radiografía de caderas la existencia de exostosis de las crestas ilíacas y la ausencia o hipoplasia de las rótulas.
Mala alineación de la primera uña del dedo gordo del pie Trastorno frecuente que consiste en la desviación lateral respecto al eje longitudinal, acompañada frecuentemente de hiperqueratosis, que produce en ocasiones onicocripsis (uñas encarnadas).
Otras Son muchas las patologías congénitas con afectación ungueal como epidermiolisis ampollosas, paquioniquia congénita,
Patologías tumorales Los tumores que con más frecuencia afectan la uña son verrugas, fibroqueratomas digitales adquiridos (producen surcos), quistes mixoides (normalmente a nivel proximal), tumor glómico (presentan intenso dolor).
Patologías sistémicas Podríamos dedicarle un capítulo completo, al ser muchas las patologías que afectan a la uña: enfermedades del tejido conectivo, enfermedad del injerto contra el huésped, toxicodermias3, etc.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. Baran R, Dawber RPR, Richert B. Physical signs. En: Baran R, Dauber RPR, de Berker DAR, et al, editors. Diseases of the nails and their management. Oxford: Blackwell Science; 2001; p. 48-103. 2. Kawabata J, Ohara K, Hino H, Tamaki K. Two kinds of Hutchinson’s sign, benign and malignant. J Am Acad Dermatol. 2001;44:305-7. 3. Herzberg AJ. Nail manifestations of systemic diseases. Clin Podiatr Med Surg. 2004;21(4):631-40, vii.
Medicine 2006; 9(47): 3111-3113
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Protocolo diagnóstico de las lesiones ungueales S. Fernández-Cañadas Mayorga Servicio de Dermatología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Introducción .......................................................................................................................................................... La patología ungueal es un trastorno común en la consulta de Dermatología. En muchos casos se encuentran afectadas en el contexto de enfermedades dermatológicas o sistémicas, siendo a menudo un dato clave para el diagnóstico. Podemos
encontrar alteraciones de cualquiera de las partes que forman la unidad ungueal (matriz, pliegues, lecho, hiponiquio o lámina) (fig. 1). Casi todas estas afectaciones alteran la lámina en su espesor, forma o color (fig. 1).
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Alteraciones de la lámina ungueal Líneas longitudinales
bitual del envejecimiento, pero también lo encontramos en enfermedades que comprometen el aporte vascular, traumatismos o liquen plano.
Podemos observar dos tipos:
Líneas transversales o líneas de Beau Distrofia media canaliforme de Heller Depresión longitudinal en medio de la uña de causa traumática y en muchas ocasiones reversible. Onicorrexis Múltiples estrías longitudinales paralelas, acompañada de adelgazamiento de la uña y fisuras. Es una característica ha-
Depresiones transversales como consecuencia de un cese temporal en la actividad mitótica de la matriz ungueal proximal. Puede afectar a algunas uñas, normalmente de causa traumática (manicura, onicotilomanía, eccema, paroniquia crónica, etc.). Cuando afecta a todas las uñas la causa es sistémica (enfermedad grave, fiebre alta, toxicodermia, inter-
Onicorrexis
Lúnula
Pitting
Pliegue lateral
Eponiquio (cutícula) Hiponiquio
Líneas de Beau
Dermis
Pliegue ungueal proximal Grasa subcutánea
Mancha de aceite
Darier (borde Onicomadesis en “V”)
Falange
Lecho ungueal
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Unidad ungueal y alteraciones de la lámina ungueal. Medicine 2006; 9(47): 3111-3113
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ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)
vención quirúrgica, etc.) y normalmente la profundidad del surco es mayor, produciendo en muchos casos desprendimiento distal de la uña. La profundidad de estas depresiones indica la gravedad del daño en la matriz y su grosor la duración del proceso. Podemos encontrar varias líneas, que indican la repetición del daño, y según la distancia podemos calcular el tiempo transcurrido (el crecimiento ungueal es de 3 mm al mes en manos y 1 mm en pies)1.
Piquiteado (pitting) Pequeñas depresiones redondeadas normalmente de 0,5-2 mm, como consecuencia del desprendimiento de grupos de células paraqueratósicas en la lámina ungueal. Este signo lo encontramos en psoriasis, alopecia areata y eccema.
signo muy típico, descrito por Hutchinson en 1886 que consiste en la pigmentación de la cutícula en el área correspondiente a la pigmentación en banda de la uña, siendo sospechoso de melanoma. Hoy día la epiluminiscencia nos ayuda a apreciar pigmentaciones no observadas a simple vista, lo que se denomina signo de micro-Hutchinson2.
Patologías dermatológicas con afectación ungueal Aunque existen una serie de datos distintivos a nivel ungueal, es importante realizar una exploración física de la superficie cutánea en busca de otros signos que apoyen el diagnóstico.
Psoriasis Traquioniquia Se caracteriza por presentar múltiples depresiones y/o estriaciones longitudinales finas sobre una uña adelgazada. Esto da a la lámina un aspecto de lija. La encontramos fundamentalmente en alopecia areata, liquen y psoriasis.
Onicolisis Despegamiento de la uña del lecho. Las causas más frecuentes son los traumatismos, psoriasis y onicomicosis. Cuando la onicolisis se produce en el ámbito proximal se denomina onicomadesis, produciendo en este caso el desprendimiento de la uña.
Onicauxis Engrosamiento de la lámina ungueal. Las causas más frecuentes son psoriasis, onicomicosis y eccema.
Leuconiquia Pérdida de transparencia en toda o parte de la superficie ungueal, con aparición de una coloración blanquecina, como consecuencia de la existencia de células paraqueratósicas. La causa más frecuente son los traumatismos.
Melanoniquia Una o más bandas de pigmento en la lámina ungueal, normalmente en toda su longitud. Es muy frecuente en pacientes de raza negra. En caucásicos cuando afecta a varias uñas la causa más frecuente es medicamentosa y si afecta a un solo dedo suele ser por hemorragias en astilla (frecuente en deportistas por traumatismos pequeños de la uña con la deportiva). Pero es importante hacer un diagnóstico diferencial con dos entidades importantes: nevus y melanoma. Existe un 3112
Medicine 2006; 9(47): 3111-3113
Es una patología infradiagnosticada cuando se manifiesta con afectación ungueal única, porque se confunde frecuentemente con onicomicosis. Encontramos afectación ungueal hasta en el 50% de los pacientes con psoriasis. Suele afectar varias uñas y asociarse con artropatía psoriásica. Como datos característicos que suelen coincidir en las lesiones ungueales tenemos: pitting, manchas en aceite, hemorragias en astilla e hiperqueratosis subungueal. Estos dos últimos signos los encontramos también en onicomicosis que además coexisten en ocasiones, por lo que resulta difícil realizar el diagnóstico sin recurrir al cultivo (de la zona más proximal) o incluso a la biopsia ungueal. Existe una variedad de psoriasis con afectación de un solo dedo con formación de pústulas sobre base eritematosa llamada acrodermatitis continua de Hallopeau.
Liquen plano La afectación ungueal suele aparecer en aproximadamente el 10% de los casos, y no suele presentar lesiones cutáneas o mucosas acompañantes. La importancia del diagnóstico precoz estriba en evitar secuelas irreversibles si la enfermedad avanza. Los datos distintivos son la traquioniquia y fundamentalmente el pterigium dorsal (crecimiento del pliegue dorsal sobre la lámina ungueal).
Alopecia areata Se afectan las uñas en el 50% de los niños (con frecuente afectación de las 20 uñas) y en el 20% de los adultos. La traquioniquia suele ser sobre una lámina más regular que en el liquen, con leuconiquia, pitting más superficial que en psoriasis o eccema.
Eccema Es frecuente la afectación ungueal en dermatitis de las manos. Aparecen pitting de mayor tamaño e irregulares, líneas de Beau, y es frecuente la asociación de paroniquias o hiperqueratosis subungueales en eccemas crónicos.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES UNGUEALES
Patologías genéticas
enfermedad de Darier (típico borde distal en forma de “V”), etc.
Pulgar en raqueta O braquioniquia, es una alteración frecuente, normalmente autosómica dominante, que consiste en una uña más ancha y corta de lo habitual.
Síndrome uña-rótula Enfermedad autosómica dominante, que a nivel ungueal presenta uñas hipoplásicas o ausencia de ellas, y fundamentalmente lúnulas triangulares. Ante este hallazgo debemos investigar en una radiografía de caderas la existencia de exostosis de las crestas ilíacas y la ausencia o hipoplasia de las rótulas.
Mala alineación de la primera uña del dedo gordo del pie Trastorno frecuente que consiste en la desviación lateral respecto al eje longitudinal, acompañada frecuentemente de hiperqueratosis, que produce en ocasiones onicocripsis (uñas encarnadas).
Otras Son muchas las patologías congénitas con afectación ungueal como epidermiolisis ampollosas, paquioniquia congénita,
Patologías tumorales Los tumores que con más frecuencia afectan la uña son verrugas, fibroqueratomas digitales adquiridos (producen surcos), quistes mixoides (normalmente a nivel proximal), tumor glómico (presentan intenso dolor).
Patologías sistémicas Podríamos dedicarle un capítulo completo, al ser muchas las patologías que afectan a la uña: enfermedades del tejido conectivo, enfermedad del injerto contra el huésped, toxicodermias3, etc.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. Baran R, Dawber RPR, Richert B. Physical signs. En: Baran R, Dauber RPR, de Berker DAR, et al, editors. Diseases of the nails and their management. Oxford: Blackwell Science; 2001; p. 48-103. 2. Kawabata J, Ohara K, Hino H, Tamaki K. Two kinds of Hutchinson’s sign, benign and malignant. J Am Acad Dermatol. 2001;44:305-7. 3. Herzberg AJ. Nail manifestations of systemic diseases. Clin Podiatr Med Surg. 2004;21(4):631-40, vii.
Medicine 2006; 9(47): 3111-3113
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