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Protocolo diagnóstico y terapéutico de la epistaxis
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y terapéutico de la epistaxis F.J. Gamboa, C. Charles y T. Rivera Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Epistaxis
Las epistaxis se originan con mayor frecuencia en el plexo arterial submucoso de Kisselbach, que está situado a cada lado de la parte anterior del tabique nasal. Con mucha menor frecuencia el punto sangrante está en la parte posterior de la fosa nasal, generalmente en territorio irrigado por la arteria esfenopalatina que accede a la fosa por su parte posterolateral por el agujero del mismo nombre. Las epistaxis anteriores, que pueden ser autolimitadas, en general se contienen con maniobras sencillas como la cauterización del vaso sangrante o el taponamiento anterior. Sin embargo, las epistaxis originadas en la parte posterior de la fosa, suelen darse en pacientes de mediana edad o mayores, con patología asociada. En caso de epistaxis posterior suele ser necesaria la colocación de un neumotaponamiento y eventualmente la cauterización o clipado endoscópico bajo anestesia general del vaso sangrante, colocando con frecuencia un taponamiento posterior clásico. Algunos casos se resuelven mediante embolización arterial.
- Taponamiento
Keywords:
Abstract
- Epistaxis
Epistaxis diagnostic and therapeutic protocol
- Tamponade
Epistaxis arise more often in the Kisselbach’s submucous arterial plexus, which is located at both sides in the anterior part of the nasal septum. Significantly less often, the pinpoint bleeding is in the back of the nostril, normally in a zone irrigated by the Sphenopalatine artery that leads to the posterolateral side of the nostril by the hole of the same name. Anterior epistaxis, that can be self-limiting, usually are controlled by simple manoeuvres as cauterizing the bleeding vessel or anterior packing. However, epistaxis originated at the back of the nostril often occur in middle-aged or elderly patients, with associated pathology. In posterior epistaxis cases, they usually require the placement of a pneumo-packing and, possibily, endoscopic cauterizing or clipping under general anaesthesia of the bleeding vessel, placing frequently a conventional posterior packing. Some cases are resolved by arterial embolization.
Introducción La mayoría de los sangrados nasales se originan en la parte anterior de la fosa y tienen buen pronóstico, siendo algunos autolimitados. Sangrados importantes, que generalmente se originan en la parte posterior de la fosa nasal, pueden comprometer la vida del paciente. Más del 90% de las epistaxis anteriores se originan en la zona anterior del tabique donde está el plexo arterial submucoso de Kiesselbach, donde se 5462
Medicine. 2015;11(91):5462-6
anastomosan fundamentalmente la rama septal de la arteria etmoidal anterior (rama de la arteria oftálmica que es rama de la arteria carótida interna), la rama septal de la arteria esfenopalatina (rama de la arteria maxilar interna, que es rama de la arteria carótida externa) y la arteria del subtabique (rama de la arteria labial superior que es rama de la arteria facial). Las epistaxis posteriores suelen producirse en la zona posterolateral de la fosa que está irrigada por la arteria esfenopalatina y sus ramas.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA EPISTAXIS
Atención extrahospitalaria Salvo en los casos infrecuentes en los que la hemorragia es masiva, el primer objetivo es localizar el punto sangrante basándonos en la anamnesis y la exploración. Debemos tranquilizar al paciente y conocer si la epistaxis es espontánea y por qué lado empezó. Preguntaremos por posibles tratamientos anticoagulantes, antiagregantes, antihipertensivos o si existen enfermedades sistémicas que propicien la hemorragia. La epistaxis puede deberse a una lesión tumoral nasofaríngea. Valoraremos la necesidad de perfundir líquidos intravenosos considerando el estado general del paciente, coloración de piel y mucosas, presión arterial y frecuencia cardiaca1. Mareo, dolor torácico, síncope o disnea pueden deberse a una pérdida importante de sangre2. En general, colocamos al paciente sentado sin extender la cabeza para que la sangre salga principalmente por las narinas sin ser deglutida ni aspirada por el paciente. La rinoscopia anterior y la exploración de la orofaringe con la ayuda de un espejo frontal deja libres ambas manos. Si contamos con un aspirador podemos limpiar coágulos e identificar el punto o la zona sangrante con la ayuda de un rinoscopio. Si no tenemos aspirador debemos pedir al paciente que suene las fosas nasales, primero un lado y luego el otro. En ocasiones la hemorragia ha sido leve y autolimitada. En ese caso recomendamos reposo relativo, dieta blanda y fría, elevar el cabecero de la cama y paracetamol (500-650 mg/4-6 horas)1. El uso de pomadas nasales puede disminuir la frecuencia de epistaxis anteriores recidivantes.
Epistaxis anterior Si existe sangrado activo en la parte anterior de la fosa (más del 90% de los casos) debemos colocar, a través de la narina en la fosa nasal, una torunda de algodón o un trozo de gasa con lidocaína 2% y adrenalina 1:100.000 (la adrenalina puede sustituirse por un vasoconstrictor como oximetazolina) para realizar una compresión en el ala nasal durante unos 15 minutos. Esta maniobra puede resolver la epistaxis y, en caso de no hacerlo, permitirá realizar un taponamiento anterior, con menos incomodidad para el paciente y menor riesgo de síncope vasovagal por dolor. También permite, si se ha identificado el punto sangrante en el área de Kiesselbach de pacientes adultos, cauterizar con nitrato de plata un área limitada de mucosa, aplicándolo durante unos segundos alrededor del punto de origen del sangrado o sobre el relieve del vaso si lo podemos identificar. No debemos cauterizar simultáneamente ambos lados del tabique. Al paciente que es dado de alta sin taponamiento se le recomienda, en caso de un nuevo sangrado, introducir en la fosa un trozo de algodón o gasa impregnados con agua oxigenada o mejor con pomada antibiótica o vaselina y presionar el ala nasal durante 10-15 minutos. El taponamiento anterior ocupa prácticamente la totalidad de la fosa, pero dejará libre el cavum. Suele realizarse con tira de gasa con pomada que se coloca con una pinza de bayoneta, en general de abajo a arriba en “acordeón”. Para que
el taponamiento no se vaya desplazando hacia atrás se empieza a colocar gasa dejando el cabo fuera de la fosa y se termina el taponamiento introduciendo los dos cabos de la tira. Cada vez se utilizan más, para realizar el taponamiento anterior, las esponjas expandibles (Merocel®). Para ponerlo debemos lubricarlo (por ejemplo, con vaselina) e introducirlo siguiendo el plano del suelo de la fosa. Una vez colocado lo humedecemos con suero fisiológico para que aumente su volumen. Cuando en el tabique hay una cresta osteocartilaginosa pronunciada puede ser más adecuado el taponamiento con gasa. Si con estas maniobras controlamos el sangrado, recurriremos a las recomendaciones que mencionamos para las epistaxis autolimitadas. En general, retiramos el taponamiento a las 48 horas, siendo conveniente humedecerlo, por ejemplo con suero fisiológico, para que la retirada sea menos traumática. Si el taponamiento dura más tiempo o es bilateral, conviene pautar un antibiótico que cubra Staphylococcus aureus para prevenir un shock tóxico que puede manifestarse con náusea, vómito, hipotensión, fiebre y enrojecimiento cutáneo2,3. Si el sangrado no cede, podemos hacer un taponamiento anterior bilateral que en caso de no ser efectivo nos hará sospechar una epistaxis posterior o una epistaxis originada en la parte superior de la fosa (arterias etmoidales). Hay casos en los que la exploración muestra inicialmente que la sangre va predominantemente hacia la orofaringe, porque se origina en la parte posterior de la fosa.
Epistaxis posterior En los casos (5%) en los que el diagnóstico es de epistaxis posterior, el paciente va a requerir atención hospitalaria. Actualmente la primera medida en caso de epistaxis posterior es colocar un neumotaponamiento como Rapid Rhino® de 7,5 cm de longitud que colocado hasta el fondo siguiendo el plano del suelo de la fosa produce un taponamiento anterior y posterior. El dispositivo tiene un manguito para el taponamiento y un balón piloto que nos permite estimar la presión que ejerce. El manguito está cubierto de una malla hidrocoloide que debe ser humedecida en agua estéril antes de su colocación. Esta malla humedecida actúa de lubricante y propicia la agregación plaquetaria2. Si no disponemos de neumotaponamiento y el sangrado es importante, podemos disminuir la pérdida de sangre colocando una sonda de Foley (nº 14-16) que introducimos por la narina hasta que aparece la punta en la orofaringe. Entonces hinchamos el balón con 10 cc de suero fisiológico y traccionamos hasta encajar el balón en la coana. Si inflamos el balón de la sonda de Foley con aire, es fácil que con el tiempo vaya perdiendo presión. Debemos evitar lubricar la sonda con vaselina que puede dañar el material del balón. Podemos añadir taponamiento anterior y estabilizar la sonda con un clamp umbilical interponiendo gasa entre el clamp y la nariz para repartir la presión y evitar necrosis de la narina4. Pacientes con mal estado general, signos de repercusión hemodinámica, anticoagulación, presión arterial elevada, coagulopatías y patología de base como el antecedente de infarto de miocardio deben recibir atención hospitalaria (fig. 1). Medicine. 2015;11(91):5462-6
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PATOLOGÍA OFTÁLMICA Y OTORRINOLARINGOLÓGICA
Epistaxis Factores locales: trauma, infección, atrofia, tumores Factores generales: idiopático, hipertensión arterial, anticoagulación, antiagregación, enfermedades hemorrágicas
Estable/sin sangrado
Historia clínica y exploración física
Rinoscopia anterior Exploración orofaríngea Piel y mucosas Tensión arterial Frecuencia cardiaca
Estable/epistaxis anterior
Estable/epistaxis posterior
Inestable/sangrado activo
Cauterización y/o taponamiento anterior
Neumotaponamiento/Foley
Taponamiento anterior bilateral/neumotaponamiento
Alta Reposo relativo Dieta blanda/fría Autotaponamiento con gasa/vaselina
Cede
No cede
Inestable/comorbilidad sin sangrado
Atención hospitalaria
Epistaxis repetidas
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Atención extrahospitalaria de la epistaxis.
Atención hospitalaria Cuando el paciente acude directamente al Servicio de Urgencias del hospital, la atención inicial es la descrita anteriormente. Cuando ya ha recibido atención primaria tenemos que hacernos una idea de la secuencia de los tratamientos previos. Si el paciente ha sido taponado y persiste el sangrado activo o intermitente es conveniente poner una vía periférica. El hemograma y las pruebas de coagulación no se necesitan en los casos controlados sin patología añadida, pero deben solicitarse cuando se estima una pérdida de sangre importante, existe patología de base o tratamientos anticoagulantes4. En algunos casos retiramos el taponamiento anterior por ser ineficaz y volvemos a taponar tratando de comprimir con mayor precisión el punto sangrante o cauterizar. Si cede el sangrado el paciente puede ser dado de alta tras un periodo de observación. Si diagnosticamos una epistaxis posterior el paciente debe hidratarse vía venosa y permanecer en dieta absoluta. Además pediremos pruebas cruzadas. Inicialmente colocaremos un neumotaponamiento (Rapid Rhino® de 7,5 cm), si es posible tras anestesia tópica. Lo insertaremos hasta el fondo siguiendo el plano del suelo de la fosa tras haberlo humedecido con agua estéril. Al inflarlo realizamos un taponamiento anterior y posterior con el mismo dispositivo. Debemos administrar analgesia. Pequeños desplazamientos del neumotaponamiento pueden requerir reinflado3. Tenemos que controlar la patología de base como hipertensión arterial o trastornos de la coagulación o agregación 5464
Medicine. 2015;11(91):5462-6
plaquetaria. En los pacientes anticoagulados con INR dentro del rango indicado para su patología mantendremos el tratamiento. Si el neumotaponamiento falla, debemos explorar endoscópicamente al paciente bajo anestesia general y cauterizar, preferiblemente con pinza bipolar, o clipar la arteria esfenopalatina o sus ramas donde se originan la mayoría de las epistaxis posteriores. El procedimiento implica la disección submucosa en la región posterosuperior de la fosa nasal para aislar la arteria esfenopalatina que entra en la fosa por el agujero del mismo nombre. Antes de despertar al paciente podemos decidir confiar en la cauterización o en los clips evitando al paciente las molestias asociadas al taponamiento posterior clásico o realizar el taponamiento posterior para mayor seguridad. El taponamiento posterior clásico se realiza con gasa bajo anestesia general y se completa con taponamiento anterior también con gasa. La estabilización del taponamiento posterior se hace con hilos de seda que se anudan al taponamiento anterior, o por delante de la columela interponiendo gasa para repartir la presión y evitar daños en la misma. El taponamiento posterior se mantiene 3-5 días con el paciente ingresado con protección antibiótica, analgesia y algún grado de sedación. Durante el ingreso hay que vigilar una posible hipoxemia y observar si se producen desplazamientos del taponamiento con riesgo de asfixia. Aunque el uso del neumotaponamiento evita bastantes taponamientos posteriores clásicos, en un estudio se demuestra que sigue siendo un procedimiento eficaz y seguro5. Una alternativa, que actualmente se emplea cuando fracasan los tratamientos anteriormente expuestos, es la embo-
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA EPISTAXIS Estabilización clínica y tratamiento de patología de base
Hemograma y coagulación
Sangrado a pesar de taponamiento y/o cauterización Más de un episodio de epistaxis Epistaxis posterior Paciente inestable con/sin sangrado activo
Epistaxis
Historia clínica y exploración física
Sin sangrado
Sangrado activo
Observación
Taponamiento anterior bilateral Cauterizar
Alta Reposo relativo Dieta blanda y fría Cabecero elevado
Sin sangrado
Persiste el sangrado
Leve, sin repercusión analítica
Continuo, repercusión analítica, epistaxis posterior
Neumotaponamiento
Endoscopia nasal bajo anestesia general/taponamiento posterior
Cede el sangrado Observación al menos 12 horas
Protección antibiótica Retirar neumotaponamiento después de 3 días
Cede
No cede
Ligadura arterial externa
No cede
Cede
Embolización
Alta pasados 3 días
No cede
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Atención hospitalaria de la epistaxis.
lización arterial. Los procedimientos de radiología intervencionista permiten identificar el vaso sangrante y realizar su embolización selectiva. Como se ha mencionado, el vaso responsable del sangrado suele depender de la arteria esfenopalatina, que es rama de la arteria maxilar interna, rama de la carótida externa. La embolización de arterias etmoidales, que son ramas de la arteria oftálmica que a su vez lo es de la arteria carótida interna tiene más riesgos y en general se desaconseja1. Muy excepcionalmente puede ser necesaria la ligadura arterial por vía externa. La ligadura de la arteria maxilar interna se consigue mediante el abordaje del seno maxilar ac-
cediendo al espacio pterigomaxilar a través de la pared posterior del seno. La cervicotomía para ligar la arteria carótida externa sería un recurso todavía más excepcional (fig. 2). Podemos resumir que la mayoría de las epistaxis responden a maniobras sencillas como la cauterización o el taponamiento anterior. Sin embargo, las epistaxis posteriores, que con mayor frecuencia se producen en personas mayores con patología asociada, pueden poner en riesgo la vida del paciente y requieren un tratamiento hospitalario que puede incluir taponamientos posteriores con las molestias y complicaciones que pueden asociar. Medicine. 2015;11(91):5462-6
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PATOLOGÍA OFTÁLMICA Y OTORRINOLARINGOLÓGICA
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía t Importante tt Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. tt García S, Baixauli A. Guía clínica de epistaxis. Fisterra.com. ✔ Atención primaria en la red. Madrid: Elsevier; 2015. 2. t Kasperek ZA, Pollock GF. Epistaxis: an overview. Emerg Med ✔ Clin N Am. 2013;31:443-54. 3. t Barnes ML, Spielmann PM, White PS. A Contemporary eviden✔ ce based approach. Otolaryngol Clin N Am. 2012;45:1005-17. 4. t Morgan DJ, Kellerman R. Epistaxis: evaluation and treatment. ✔ Prim Care Clin Office Pract. 2014;41:63-73. 5. García Callejo FJ, Muñoz Fernández N, Achiques Martínez MT, Frías ✔ Moya-Angeler S, Montoro Elena MJ, Algarra JM. Nasal packing in posterior epistaxis. Comparison of two methods. Acta Otorrinolaringol Esp. 2010;61(3):196.
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Medicine. 2015;11(91):5462-6
Protocolo diagnóstico y terapéutico de la epistaxis F.J. Gamboa, C. Charles y T. Rivera Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Epistaxis
Las epistaxis se originan con mayor frecuencia en el plexo arterial submucoso de Kisselbach, que está situado a cada lado de la parte anterior del tabique nasal. Con mucha menor frecuencia el punto sangrante está en la parte posterior de la fosa nasal, generalmente en territorio irrigado por la arteria esfenopalatina que accede a la fosa por su parte posterolateral por el agujero del mismo nombre. Las epistaxis anteriores, que pueden ser autolimitadas, en general se contienen con maniobras sencillas como la cauterización del vaso sangrante o el taponamiento anterior. Sin embargo, las epistaxis originadas en la parte posterior de la fosa, suelen darse en pacientes de mediana edad o mayores, con patología asociada. En caso de epistaxis posterior suele ser necesaria la colocación de un neumotaponamiento y eventualmente la cauterización o clipado endoscópico bajo anestesia general del vaso sangrante, colocando con frecuencia un taponamiento posterior clásico. Algunos casos se resuelven mediante embolización arterial.
- Taponamiento
Keywords:
Abstract
- Epistaxis
Epistaxis diagnostic and therapeutic protocol
- Tamponade
Epistaxis arise more often in the Kisselbach’s submucous arterial plexus, which is located at both sides in the anterior part of the nasal septum. Significantly less often, the pinpoint bleeding is in the back of the nostril, normally in a zone irrigated by the Sphenopalatine artery that leads to the posterolateral side of the nostril by the hole of the same name. Anterior epistaxis, that can be self-limiting, usually are controlled by simple manoeuvres as cauterizing the bleeding vessel or anterior packing. However, epistaxis originated at the back of the nostril often occur in middle-aged or elderly patients, with associated pathology. In posterior epistaxis cases, they usually require the placement of a pneumo-packing and, possibily, endoscopic cauterizing or clipping under general anaesthesia of the bleeding vessel, placing frequently a conventional posterior packing. Some cases are resolved by arterial embolization.
Introducción La mayoría de los sangrados nasales se originan en la parte anterior de la fosa y tienen buen pronóstico, siendo algunos autolimitados. Sangrados importantes, que generalmente se originan en la parte posterior de la fosa nasal, pueden comprometer la vida del paciente. Más del 90% de las epistaxis anteriores se originan en la zona anterior del tabique donde está el plexo arterial submucoso de Kiesselbach, donde se 5462
Medicine. 2015;11(91):5462-6
anastomosan fundamentalmente la rama septal de la arteria etmoidal anterior (rama de la arteria oftálmica que es rama de la arteria carótida interna), la rama septal de la arteria esfenopalatina (rama de la arteria maxilar interna, que es rama de la arteria carótida externa) y la arteria del subtabique (rama de la arteria labial superior que es rama de la arteria facial). Las epistaxis posteriores suelen producirse en la zona posterolateral de la fosa que está irrigada por la arteria esfenopalatina y sus ramas.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA EPISTAXIS
Atención extrahospitalaria Salvo en los casos infrecuentes en los que la hemorragia es masiva, el primer objetivo es localizar el punto sangrante basándonos en la anamnesis y la exploración. Debemos tranquilizar al paciente y conocer si la epistaxis es espontánea y por qué lado empezó. Preguntaremos por posibles tratamientos anticoagulantes, antiagregantes, antihipertensivos o si existen enfermedades sistémicas que propicien la hemorragia. La epistaxis puede deberse a una lesión tumoral nasofaríngea. Valoraremos la necesidad de perfundir líquidos intravenosos considerando el estado general del paciente, coloración de piel y mucosas, presión arterial y frecuencia cardiaca1. Mareo, dolor torácico, síncope o disnea pueden deberse a una pérdida importante de sangre2. En general, colocamos al paciente sentado sin extender la cabeza para que la sangre salga principalmente por las narinas sin ser deglutida ni aspirada por el paciente. La rinoscopia anterior y la exploración de la orofaringe con la ayuda de un espejo frontal deja libres ambas manos. Si contamos con un aspirador podemos limpiar coágulos e identificar el punto o la zona sangrante con la ayuda de un rinoscopio. Si no tenemos aspirador debemos pedir al paciente que suene las fosas nasales, primero un lado y luego el otro. En ocasiones la hemorragia ha sido leve y autolimitada. En ese caso recomendamos reposo relativo, dieta blanda y fría, elevar el cabecero de la cama y paracetamol (500-650 mg/4-6 horas)1. El uso de pomadas nasales puede disminuir la frecuencia de epistaxis anteriores recidivantes.
Epistaxis anterior Si existe sangrado activo en la parte anterior de la fosa (más del 90% de los casos) debemos colocar, a través de la narina en la fosa nasal, una torunda de algodón o un trozo de gasa con lidocaína 2% y adrenalina 1:100.000 (la adrenalina puede sustituirse por un vasoconstrictor como oximetazolina) para realizar una compresión en el ala nasal durante unos 15 minutos. Esta maniobra puede resolver la epistaxis y, en caso de no hacerlo, permitirá realizar un taponamiento anterior, con menos incomodidad para el paciente y menor riesgo de síncope vasovagal por dolor. También permite, si se ha identificado el punto sangrante en el área de Kiesselbach de pacientes adultos, cauterizar con nitrato de plata un área limitada de mucosa, aplicándolo durante unos segundos alrededor del punto de origen del sangrado o sobre el relieve del vaso si lo podemos identificar. No debemos cauterizar simultáneamente ambos lados del tabique. Al paciente que es dado de alta sin taponamiento se le recomienda, en caso de un nuevo sangrado, introducir en la fosa un trozo de algodón o gasa impregnados con agua oxigenada o mejor con pomada antibiótica o vaselina y presionar el ala nasal durante 10-15 minutos. El taponamiento anterior ocupa prácticamente la totalidad de la fosa, pero dejará libre el cavum. Suele realizarse con tira de gasa con pomada que se coloca con una pinza de bayoneta, en general de abajo a arriba en “acordeón”. Para que
el taponamiento no se vaya desplazando hacia atrás se empieza a colocar gasa dejando el cabo fuera de la fosa y se termina el taponamiento introduciendo los dos cabos de la tira. Cada vez se utilizan más, para realizar el taponamiento anterior, las esponjas expandibles (Merocel®). Para ponerlo debemos lubricarlo (por ejemplo, con vaselina) e introducirlo siguiendo el plano del suelo de la fosa. Una vez colocado lo humedecemos con suero fisiológico para que aumente su volumen. Cuando en el tabique hay una cresta osteocartilaginosa pronunciada puede ser más adecuado el taponamiento con gasa. Si con estas maniobras controlamos el sangrado, recurriremos a las recomendaciones que mencionamos para las epistaxis autolimitadas. En general, retiramos el taponamiento a las 48 horas, siendo conveniente humedecerlo, por ejemplo con suero fisiológico, para que la retirada sea menos traumática. Si el taponamiento dura más tiempo o es bilateral, conviene pautar un antibiótico que cubra Staphylococcus aureus para prevenir un shock tóxico que puede manifestarse con náusea, vómito, hipotensión, fiebre y enrojecimiento cutáneo2,3. Si el sangrado no cede, podemos hacer un taponamiento anterior bilateral que en caso de no ser efectivo nos hará sospechar una epistaxis posterior o una epistaxis originada en la parte superior de la fosa (arterias etmoidales). Hay casos en los que la exploración muestra inicialmente que la sangre va predominantemente hacia la orofaringe, porque se origina en la parte posterior de la fosa.
Epistaxis posterior En los casos (5%) en los que el diagnóstico es de epistaxis posterior, el paciente va a requerir atención hospitalaria. Actualmente la primera medida en caso de epistaxis posterior es colocar un neumotaponamiento como Rapid Rhino® de 7,5 cm de longitud que colocado hasta el fondo siguiendo el plano del suelo de la fosa produce un taponamiento anterior y posterior. El dispositivo tiene un manguito para el taponamiento y un balón piloto que nos permite estimar la presión que ejerce. El manguito está cubierto de una malla hidrocoloide que debe ser humedecida en agua estéril antes de su colocación. Esta malla humedecida actúa de lubricante y propicia la agregación plaquetaria2. Si no disponemos de neumotaponamiento y el sangrado es importante, podemos disminuir la pérdida de sangre colocando una sonda de Foley (nº 14-16) que introducimos por la narina hasta que aparece la punta en la orofaringe. Entonces hinchamos el balón con 10 cc de suero fisiológico y traccionamos hasta encajar el balón en la coana. Si inflamos el balón de la sonda de Foley con aire, es fácil que con el tiempo vaya perdiendo presión. Debemos evitar lubricar la sonda con vaselina que puede dañar el material del balón. Podemos añadir taponamiento anterior y estabilizar la sonda con un clamp umbilical interponiendo gasa entre el clamp y la nariz para repartir la presión y evitar necrosis de la narina4. Pacientes con mal estado general, signos de repercusión hemodinámica, anticoagulación, presión arterial elevada, coagulopatías y patología de base como el antecedente de infarto de miocardio deben recibir atención hospitalaria (fig. 1). Medicine. 2015;11(91):5462-6
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PATOLOGÍA OFTÁLMICA Y OTORRINOLARINGOLÓGICA
Epistaxis Factores locales: trauma, infección, atrofia, tumores Factores generales: idiopático, hipertensión arterial, anticoagulación, antiagregación, enfermedades hemorrágicas
Estable/sin sangrado
Historia clínica y exploración física
Rinoscopia anterior Exploración orofaríngea Piel y mucosas Tensión arterial Frecuencia cardiaca
Estable/epistaxis anterior
Estable/epistaxis posterior
Inestable/sangrado activo
Cauterización y/o taponamiento anterior
Neumotaponamiento/Foley
Taponamiento anterior bilateral/neumotaponamiento
Alta Reposo relativo Dieta blanda/fría Autotaponamiento con gasa/vaselina
Cede
No cede
Inestable/comorbilidad sin sangrado
Atención hospitalaria
Epistaxis repetidas
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Atención extrahospitalaria de la epistaxis.
Atención hospitalaria Cuando el paciente acude directamente al Servicio de Urgencias del hospital, la atención inicial es la descrita anteriormente. Cuando ya ha recibido atención primaria tenemos que hacernos una idea de la secuencia de los tratamientos previos. Si el paciente ha sido taponado y persiste el sangrado activo o intermitente es conveniente poner una vía periférica. El hemograma y las pruebas de coagulación no se necesitan en los casos controlados sin patología añadida, pero deben solicitarse cuando se estima una pérdida de sangre importante, existe patología de base o tratamientos anticoagulantes4. En algunos casos retiramos el taponamiento anterior por ser ineficaz y volvemos a taponar tratando de comprimir con mayor precisión el punto sangrante o cauterizar. Si cede el sangrado el paciente puede ser dado de alta tras un periodo de observación. Si diagnosticamos una epistaxis posterior el paciente debe hidratarse vía venosa y permanecer en dieta absoluta. Además pediremos pruebas cruzadas. Inicialmente colocaremos un neumotaponamiento (Rapid Rhino® de 7,5 cm), si es posible tras anestesia tópica. Lo insertaremos hasta el fondo siguiendo el plano del suelo de la fosa tras haberlo humedecido con agua estéril. Al inflarlo realizamos un taponamiento anterior y posterior con el mismo dispositivo. Debemos administrar analgesia. Pequeños desplazamientos del neumotaponamiento pueden requerir reinflado3. Tenemos que controlar la patología de base como hipertensión arterial o trastornos de la coagulación o agregación 5464
Medicine. 2015;11(91):5462-6
plaquetaria. En los pacientes anticoagulados con INR dentro del rango indicado para su patología mantendremos el tratamiento. Si el neumotaponamiento falla, debemos explorar endoscópicamente al paciente bajo anestesia general y cauterizar, preferiblemente con pinza bipolar, o clipar la arteria esfenopalatina o sus ramas donde se originan la mayoría de las epistaxis posteriores. El procedimiento implica la disección submucosa en la región posterosuperior de la fosa nasal para aislar la arteria esfenopalatina que entra en la fosa por el agujero del mismo nombre. Antes de despertar al paciente podemos decidir confiar en la cauterización o en los clips evitando al paciente las molestias asociadas al taponamiento posterior clásico o realizar el taponamiento posterior para mayor seguridad. El taponamiento posterior clásico se realiza con gasa bajo anestesia general y se completa con taponamiento anterior también con gasa. La estabilización del taponamiento posterior se hace con hilos de seda que se anudan al taponamiento anterior, o por delante de la columela interponiendo gasa para repartir la presión y evitar daños en la misma. El taponamiento posterior se mantiene 3-5 días con el paciente ingresado con protección antibiótica, analgesia y algún grado de sedación. Durante el ingreso hay que vigilar una posible hipoxemia y observar si se producen desplazamientos del taponamiento con riesgo de asfixia. Aunque el uso del neumotaponamiento evita bastantes taponamientos posteriores clásicos, en un estudio se demuestra que sigue siendo un procedimiento eficaz y seguro5. Una alternativa, que actualmente se emplea cuando fracasan los tratamientos anteriormente expuestos, es la embo-
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA EPISTAXIS Estabilización clínica y tratamiento de patología de base
Hemograma y coagulación
Sangrado a pesar de taponamiento y/o cauterización Más de un episodio de epistaxis Epistaxis posterior Paciente inestable con/sin sangrado activo
Epistaxis
Historia clínica y exploración física
Sin sangrado
Sangrado activo
Observación
Taponamiento anterior bilateral Cauterizar
Alta Reposo relativo Dieta blanda y fría Cabecero elevado
Sin sangrado
Persiste el sangrado
Leve, sin repercusión analítica
Continuo, repercusión analítica, epistaxis posterior
Neumotaponamiento
Endoscopia nasal bajo anestesia general/taponamiento posterior
Cede el sangrado Observación al menos 12 horas
Protección antibiótica Retirar neumotaponamiento después de 3 días
Cede
No cede
Ligadura arterial externa
No cede
Cede
Embolización
Alta pasados 3 días
No cede
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Atención hospitalaria de la epistaxis.
lización arterial. Los procedimientos de radiología intervencionista permiten identificar el vaso sangrante y realizar su embolización selectiva. Como se ha mencionado, el vaso responsable del sangrado suele depender de la arteria esfenopalatina, que es rama de la arteria maxilar interna, rama de la carótida externa. La embolización de arterias etmoidales, que son ramas de la arteria oftálmica que a su vez lo es de la arteria carótida interna tiene más riesgos y en general se desaconseja1. Muy excepcionalmente puede ser necesaria la ligadura arterial por vía externa. La ligadura de la arteria maxilar interna se consigue mediante el abordaje del seno maxilar ac-
cediendo al espacio pterigomaxilar a través de la pared posterior del seno. La cervicotomía para ligar la arteria carótida externa sería un recurso todavía más excepcional (fig. 2). Podemos resumir que la mayoría de las epistaxis responden a maniobras sencillas como la cauterización o el taponamiento anterior. Sin embargo, las epistaxis posteriores, que con mayor frecuencia se producen en personas mayores con patología asociada, pueden poner en riesgo la vida del paciente y requieren un tratamiento hospitalario que puede incluir taponamientos posteriores con las molestias y complicaciones que pueden asociar. Medicine. 2015;11(91):5462-6
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PATOLOGÍA OFTÁLMICA Y OTORRINOLARINGOLÓGICA
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía t Importante tt Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. tt García S, Baixauli A. Guía clínica de epistaxis. Fisterra.com. ✔ Atención primaria en la red. Madrid: Elsevier; 2015. 2. t Kasperek ZA, Pollock GF. Epistaxis: an overview. Emerg Med ✔ Clin N Am. 2013;31:443-54. 3. t Barnes ML, Spielmann PM, White PS. A Contemporary eviden✔ ce based approach. Otolaryngol Clin N Am. 2012;45:1005-17. 4. t Morgan DJ, Kellerman R. Epistaxis: evaluation and treatment. ✔ Prim Care Clin Office Pract. 2014;41:63-73. 5. García Callejo FJ, Muñoz Fernández N, Achiques Martínez MT, Frías ✔ Moya-Angeler S, Montoro Elena MJ, Algarra JM. Nasal packing in posterior epistaxis. Comparison of two methods. Acta Otorrinolaringol Esp. 2010;61(3):196.
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