Proximalisation du site donneur: un nouveau traitement de choix pour les patients hémodialysés atteints de syndrome de vol vasculaire?

Recherche clinique Proximalisation du site donneur: un nouveau traitement de choix pour les patients hemodialyses atteints de syndrome de vol vasculaire? Florian Thermann, Ulrich Wollert, Halle, Allemagne

 aux acce s vasculaires pour he modialyse (SVVAV) est Le syndrome de vol vasculaire associe vastatrice. La proximalisation du site arte riel donneur une complication potentiellement de te  re cemment rapporte e comme e tant une technique chirurgicale ayant un effet (PSAD) a e  ne fique sur le SVVAV. Cette technique n’e tant pas encore d’utilisation large, l’objectif de cette be tude prospective e tait d’e tablir son indication en s’appuyant sur un groupe de patients particue veloppe  un SVVAV avance  (ne crose digitale) conse cutif a  la confection d’un acce s liers ayant de modialyse (AH) autoge ne. Vingt-trois patients (18 AH au bras et 5 AH au poivasculaire pour he sentant un SVVAV avance  eurent une PSAD. Les mate riaux utilise s e taient des prognet) pre ses en polyte trafluoroe thyle ne he parinise es (13 patients) ou non-he parinise s (10 patients). the tait e value e avant et apre s l’intervention par doppler. Le succe s de la proLa fonction vasculaire e dure e tait de fini par la restitution de la circulation au sein du membre tout en pre servant ce grite  de l’AH. Dans 15 cas (65%), les symptoˆmes de SVVAV disparurent comple tement, l’inte liore rent sans totaet chez 6 patients (26%), la cicatrisation fut obtenue et les symptoˆmes s’ame lement disparaitre. Chez deux patients (9%) qui avaient une perte tissulaire >1 cm au niveau rent. Au total, il y avait une augmentation significative des des doigts, les symptoˆmes persiste locite s arte rielles radiales (de 35,65 ± 7,69 a  55,21 ± 8,51 cm/sec, p < 0,005) apre s PSAD. ve  0,94 ± 0,14 L/min, p ¼ 0,003) e tait mesure e Une diminution du flux de la fistule (de 1,38 ± 0,48 a chez les patients ayant un AH au coude mais pas chez les patients ayant un AH au poignet. La abilite  secondaire a  18 mois e tait de 85%. La PSAD ame liorait la circulation arte rielle perme tait ne cessaire d’effectuer e galement un banding en cas d’AH au radiale distale meˆme si il e tude, la PSAD e tait associe e a  des re sultats cliniques satisfaisants chez les coude. Dans cette e , particulie rement chez ceux ayant de veloppe  une ne crose patients ayant un SVVAV avance tre), la PSAD digitale mineure. Cependant, en cas de perte tissulaire majeure (>1 cm de diame tait pas efficace (n ¼ 2). Dans de telles situations, d’autres options the rapeutiques devraient n’e es. eˆtre discute

INTRODUCTION DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2008.09.008. Department of Vascular Surgery, Hospital St. Elisabeth and St. Barbara, University Teaching Hospital, University Halle-Wittenberg, Halle, Allemagne. Correspondance: Florian Thermann, Department of Vascular Surgery, Hospital St. Elisabeth and St. Barbara, University Teaching Hospital, University Halle-Wittenberg, Mauerstraße 5, 06110 Halle (Saale), Allemagne, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2009; 23: 485-490 DOI: 10.1016/j.acvfr.2009.11.004 Ó Annals of Vascular Surgery Inc.  e par ELSEVIER MASSON SAS Edit

524

Le syndrome de vol vasculaire associe aux acces vasculaires pour hemodialyse (SVVAV) survient chez 2-8% des patients apres confection d’un acc es arterioveineux pour hemodialyse (AH).1-5 Le SVVAV peut eˆtre a l’origine de differents problemes cliniques. Dans les cas avances, le SVVAV se presente habituellement sous la forme de douleurs, d’une perte fonctionnelle, ou de necrose(s) digitale(s) au niveau du membre concerne.6-8 Les

Vol. 23, No. 4, 2009

traitements classiques  etaient la ligature de l’AH, le banding, et la ligature de l’art ere radiale (ou cubitale) distale avec revascularisation (distal revascularization with interval ligation, DRIL).9,10 La ligature de l’AH am eliore imm ediatement le SVVAV, mais n ecessite la confection d’un nouvel acc es. Le banding peut donner des r esultats satisfaisants chez les patients ayant une fistule  a haut d ebit, particuli erement en cas de symptoˆmes aigus (comme nous l’avions pr ec edemment d emontr e). Cependant, le banding ne semble pas suffisant en cas de SVVAV edure DRIL est avanc e avec n ecrose.5,8,11 La proc une technique bien  etablie, utilisable pour tous les types de SVVAV;9,10 cependant, son principe repose sur la ligature d’une art ere perm eable. Dans les AH brachiales, qui causent plus souvent des SVVAV que les AH au poignet,3 l’utilisation de la DRIL impliquerait la ligature de l’art ere brachiale. Comme d’autres auteurs, nous consid erons ce type de proc edure comme non souhaitable. La proximalisation du site art eriel donneur (PSAD) est une nouvelle m ethode qui a d emontr e de bons r esultats en cas de SVVAV (n ¼ 30).12 Aucun autre article concernant un nombre significatif de patients n’a  et e publie sur cette technique. La PSAD pourrait eˆtre la plus b en efique chez les patients ayant un SVVAV avance et  a haut risque de perte de leur fonction manuelle ou de leur AH. C’est pour cela que les objectifs de cette  etude (contrairement  a la premiere etude mentionn ee)  etaient de: (1)  evaluer l’efficacite de la PSAD chez les patients ayant un SVVAV avance et (2) pr esenter une exp erience originale concernant l’utilisation de cette m ethode.

 RIELS ET ME  THODES MATE Nous avons r ealis e une  etude prospective incluant 23 patients ayant b en efici e d’une PSAD dans notre d epartement de 2003  a 2007. Parmi eux, 6 venaient d’autres institutions; chez 17 patients, la creation de l’AH avait  et e faite dans notre d epartement. L’indication de PSAD  etait la survenue de symptoˆmes de SVVAV avanc e apr es confection d’un AH arterioveineux. Un SVVAV  etait d efini comme avance en cas de l esion tissulaire isch emique distale associee a des symptoˆmes (douleur de repos, dystrophie, perte fonctionnelle). Le diagnostic de SVVAV etaient bas es sur l’examen clinique (anamn ese, examen physique) et les explorations paracliniques (doppler, angiographie). Les mesures des index de pression n’ etaient pas r ealis ees puisque dans notre exp erience les donn ees ultrasonographiques sont plus pr ecises et tr es bien corr el ees aux symptoˆmes

Proximalisation du site donneur 525

cliniques (donnees non publiees). Les patients suivants etaient exclus de l’etude:  Les patients ayant une fistule prothetique (boucle ou shunt droit). Une particularite importante de la PSAD est qu’elle preserve la veine de la fistule existante, ce qui n’est pas possible en cas de boucle pre-existante.  Les patients ayant un SVVAV a haut debit et des symptoˆmes de douleur, faiblesse, et paˆleur mais sans trouble trophique. En effet, les autres techniques, et notamment le banding de la fistule, pourraient offrir de meilleurs resultats dans ces cas (cf une autre etude6).  Les patients ayant une lesion tissulaire s ev ere, comme une gangrene d’un ou plusieurs doigts/ mains. Dans ces cas, la fermeture de l’AH associee a l’amputation du segment de membre concerne etaient realisees. Pour l’etude, l’histoire medicale des patients, dont les informations specifiquement relatives au SVVAV, etaient consignees en pre-operatoire. Un nombre non negligeable de nos patients pr esentaient une mediacalcose et/ou une maladie arterielle peripherique occlusive (MAPO) des arteres distales, ce qui avait probablement un lien avec le developpement d’un SVVAV avanc e chez ee ces derniers.6,8 La mediacalcose etait diagnostiqu a partir de la structure de la paroi arterielle; la MAPO etait consideree comme significative en cas de stenoses vasculaires d’au moins 60%. Ainsi, un doppler (Voluson 730 Expert, linear array probe SP6-12, Frequence d’image 8.0 MHz, Frequence doppler 5.0-7.5 MHz; GE Medical Systems Kretz Ultrasound, Solingen, Allemagne) etait realis e chez tous les patients pour evaluer le flux art eriel peripherique avant et apres la chirurgie. Ceci  etait fait en mesurant le flux dans l’AH (au niveau de l’artere radiale ou brachiale, en litre par minute) et la velocite maximale au niveau de l’artere radiale distale (en centimetres par seconde). Dans un cas, les resultats de l’ultrasonographie ne nous semblaient pas fiables (effacement total du signal ultrasonographique lie a des calcifications majeures du vaisseaux) et une angiographie selective du bras affecte a ete realisee en pre-operatoire. Egalement, une tomodensitometrie vasculaire (TDV) a  et e realisee chez trois patients pour eliminer une stenose arterielle proximale ou distale car ils n’avaient pas pu eˆtre clairement evalu es par ultrasonographie. En postoperatoire, un controˆle doppler  etait realise chez tous les patients afin d’evaluer le flux postoperatoire de l’AH. La velocite maximale

526 Thermann et Wollert

tait aussi au niveau de l’art ere radiale distale e mesur ee. Comme les mesures de flux  etaient susceptibles d’eˆtre modifi ees par la pression art erielle ou d’autres  el ements, la modification du flux apres la chirurgie  etait consid er ee significative par rapport a la mesure pr e-op eratoire lorsque le diff erentiel etait >200 mL/min. De plus, deux sessions d’h emodialyse  etaient r ealis ees au sein de notre d epartement de nephrologie afin de d eterminer si le nouvel acces fonctionnait. Les l esions acrales  etaient photographi ees en pr e-operatoire puis 4  a 6 semaines apres la chirurgie. Les patients  etaient revus tous les trois mois en consultation externe dans notre departement. Techniquement, la proc edure chirurgicale etait realis ee comme d ecrit r ecemment.12 Dans un premier temps, l’AH  etait ferm ee par ligature de la veine c ephalique ( ¼ fistule)  a proximit e de l’anastomose art erioveineuse. Une proth ese  etait alors implantee entre l’art ere axillaire (ou l’art ere brachiale en cas d’AH au poignet) et la veine c ephalique (ou la veine c ephalique ant ebrachiale en cas d’AH au poignet) (Fig. 1). Ceci cr eait un loop art erioveineux fait en partie de mat eriel proth etique et en partie de la veine de la fistule pr ec edemment confectionnee. Comme mat eriel proth etique, nous avons utilise du polyt etrafluoro ethyl ene (PTFE) h eparinis e (PropatenÒ; W. L. Gore, Putzbrunn, Allemagne) chez 13 patients et une proth ese non h eparinis ee (VenafloÒ; Bard, Karlsruhe, Allemagne) chez 9 patients. Le choix entre une proth ese h eparin ee ou non  etait fait au cas par cas. Dans les deux cas, la proth ese etait implant ee entre l’art ere proximale et la veine comme nous l’avons d ecrit. Nous n’avons jamais utilis e de proth ese sp ecifique sur mesure puisque le calibre de la veine c ephalique de la fistule correspondait bien avec des proth eses de 6 (13 patients) et 7 (10 patients) mm. Cependant, en cas d’incongruence majeure entre la proth ese et la veine, il pourrait eˆtre utile de choisir des proth eses sp ecifiques. Dans de tels cas, le flux devrait eˆtre mesure en per-op eratoire pour  eviter que le flux dans l’AH soit trop important (trop large diam etre) ou trop faible (diam etre trop petit). Les anastomoses art erielles (termino-lat erales) et veineuses (termino-terminales)  etaient r ealis ees avec du fil non r esorbable 6-0. En postop eratoire, la veine de la fistule  etait canulee et une s eance de dialyse pouvait eˆtre d ebutee imm ediatement. La proth ese n’ etait pas ponctionn ee afin de minimiser le risque d’h ematome et d’infection. L’intervention etait consid er ee comme r eussie lorsqu’il y avait cicatrisation des l esions et pr eservation de l’acc es vasculaire. Les complications chirurgicales, les taux de

Annales de chirurgie vasculaire

2

1

3

4

Fig. 1. Technique de PSAD (en cas d’AH au bras). 1, Veine C ephalique; 2, Art ere Axillaire; 3, Proth ese Vasculaire (PTFE); 4, Anastomose Distale entre la Veine et la Proth ese.

permeabilite des protheses, et les reinterventions etaient documentees. La comparaison des donn ees etait realisee avec le logiciel Statistical Package for the Social Science, version 10 (SPSS, Inc., Chicago, IL), en utilisant le test de Wilcoxon a deux echantillons. Les resultats etaient consideres significatifs lorsque p < 0,05. Une analyse par tables de survie etait utilisee pour evaluer les taux de permeabilite.

 SULTATS RE Des 23 patients qui eurent une PSAD (18 AH au bras, 5 au poignet; 13 hommes, 10 femmes, aˆg es de 52 a 86 [70,7 ± 8,1] ans), tous avaient une ou des lesions ischemiques acrales et 15 avaient une douleur de repos au niveau de la main. Trois de ces patients avaient egalement des troubles neurologiques et un avait une atrophie musculaire secondaire (Tableau I). Vingt-et-un (91%) patients avaient une insuffisance renale terminale (IRT) necessitant une

Vol. 23, No. 4, 2009

Proximalisation du site donneur 527

Tableau I. Caract eristiques des patients Diabete Mediacalcose MAPOa Maladies cardiaques Hypertensionb Coronaropathiec Insuffisance cardiaqued Hyperlipidemie Sexe (homme/femme) Age (annees) Duree d’hemodialyse (mois) Symptoˆmese Necrose <1 cmf Necrose >1 cmf Douleur de reposg Dystrophieg Atrophieg Atteinte Neurologiqueh Acces pour hemodialyse Coudei Poignet

17 (73,9%) 14 (60,8%) 4 (17,3%) 18 17 5 7 13/10 52-86 0-144

19 2 7 2 1 3

(78,3%) (73,9%) (21,7%) (30,4%) (70,7 ± 8,1) (32)

(82,6%) (8,7%) (30,4%) (8,7%) (4,3%) (18,8%)

18 (78,3%) 5 (21,7%)

a

Maladie Art erielle Peripherique Obstructive. Traitement m edical suffisant au moment de l’intervention. c Deux patients, infarctus du myocarde a l’anamnese. d Stade II (trois patients) et III (deux patients) selon la classification de la New York Heart Association. e 15 patients presentaient plus d’un symptoˆme. f Diam etre. g de la main. h dysfonction motrice et sensitive. i Veine c ephalique dans tous les cas. b

h emodialyse au moment de la PSAD, et deux (9%) patients d evelopp erent une IRT deux mois apres l’intervention. Dix-sept (74%) patients etaient diab etiques. L’ evaluation pr eop eratoire de la fonction art erielle r ev elait une MAPO notable en distalit e de la fistule associ ee  a une mediacalcose chez 4 (17%) patients et une mediacalcose isolee chez 14 (61%) patients (Tableau I). L’histoire cardiaque r ev elait une hypertension, une cardiopathie isch emique et une insuffisance cardiaque chez 18 (78%), 17 (74%), et cinq (22%) patients, respectivement (Tableau I). Tous les patients  etaient revus r eguli erement par leur cardiologue et avaient un traitement appropri e. Aucune complication postop eratoire n’a ete a d eplorer. Chez 15 (65%) patients, la PSAD a permis une restitution compl ete du membre. Chez six (26%) patients, les symptoˆmes se sont ameliores (cicatrisation des ulc eres, r eduction de la douleur et normalisation de la fonction du membre). L’h emodialyse pouvait eˆtre r ealis ee dans tous les cas via le nouvel AH.

Les symptoˆmes persisterent chez deux (9%) patients ayant une necrose digitale initialement >1 cm, un diabete, et une atherosclerose s ev ere. Dans les deux cas (deux AH au coude), l’AH du finalement eˆtre fermee a 1 et 4 mois respectivement. La comparaison des doppler pre- et postoperatoire demontrait les resultats pr esent es ci-apres. Une diminution notable (>200 mL/min) du flux de l’AH etait mesuree chez 74% (14/19) des patients ayant un AH au coude (de 1,38 ± 0,48  a 0,94 ± 0,14 L/min, Fig. 2). Des deux patients qui furent des echecs cliniques (deux AH au coude), un n’avait pas de diminution notable du flux. L’analyse statistique retrouvait une reduction significative du flux de l’AH en postoperatoire chez les patients ayant une fistule au coude ( p ¼ 0,003) mais pas chez les patients ayant un AH au poignet. Au contraire, des 5 patients ayant un AH au poignet, le flux de la fistule etait augmente apres PSAD chez 3 d’entre-eux (au total 0,92 ± 0,42 a 1,15 ± 0,2 L/ min, Fig. 3). Vingt-deux patients (AH au poignet et au bras, 96%) avaient une velocite maximale (VM) plus elevee dans l’artere radiale en postoperatoire (de 35,65 ± 7,69 a 55,21 ± 8,51 cm/sec) (Fig. 4). Un patient (amelioration clinique, reduction du flux de 2 a 1 L/min apres l’intervention, VM initiale de 50 cm/sec) ne montrait pas de difference en termes du flux arteriel radial distal apres PSAD. Les r esultats atteignaient la significativite statistique ( p < 0,005). La periode de suivi etait de 9 a 40 mois (m ediane 18,7 ± 8,7). Quatre protheses furent explant ees  a1 et 4 mois (SVVAV ne cicatrisant pas), 5 mois (infection), et 9 mois (reaction peri-prothetique). Trois patients furent repris pour thrombose pr ecoce (survenant dans les 4 semaines postoperatoires). Un de ces patients avait une fistule toujours perm eable a 17 mois. Deux de ces patients furent a nouveau repris. Un d’entre eux avait une stenose anastomotique protheto-veineuse au niveau de la fistule. Il fut repris a 4 et 6 mois. Chez le deuxieme patient, la coumadine fut arreˆtee par erreur et une reprise fut realisee a 12 mois. Aucune complication n’a  et e a  deplorer suite a ces reprises. Trois patients eurent une thrombectomie non compliquee pour thrombose de fistule au del a de 12 mois. Dans ces cas, l’arteriographie peroperatoire ne demontrait aucune etiologie evidente de thrombose. Tous ces AHs resterent perm eables par la suite. Un patient mourut a 4 semaines dans un contexte de mauvais etat general. Un patient deceda a 6 mois suite a une infection de pontage infrainguinal mais son AH etait permeable. Au total, les taux de permeabilite primaire et secondaire etaient de 73% a 6 mois et 59% a 12 mois,

528 Thermann et Wollert

Annales de chirurgie vasculaire

90

3 avant PSAD

2 1,5 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

50 40 30

3

avant PSAD après PSAD

2,5 2 1,5 1 0,5

1

2

3 patients (1-5)

0

avant PSAD après PSAD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 111213 1415 161718 1920 212223

patients (1-23)

Fig. 2. Flux de la fistule chez les patients ayant un AH au bras, avant et apres PSAD (diminution significative, p ¼ 0,003).

flux (l/min)

60

10

patients (1-18)

0

70

20

0,5 0

80

après PSAD

VM (cm/sec)

flux (l/min)

2,5

4

5

Fig. 3. Flux de la fistule chez les patients ayant un AH au poignet, avant et apres PSAD (absence de diminution significative du flux sanguin).

respectivement; La perm eabilit e secondaire a 18 mois  etait de 85%. Il n’y avait pas de diff erence en termes de perm eabilit e entre les patients ayant eu une proth ese h eparinis ee et ceux ayant eu une prothese non h eparinis ee. Meˆme si il semblait y avoir une tendance pour de meilleurs r esultats avec les proth eses h eparinis ees, le faible nombre de patients dans les deux groupes rendait la comparaison difficile.

DISCUSSION Le SVVAV est une complication potentiellement devastatrice de la confection d’un AH. Dans notre exp erience, le SVVAV peut avoir diff erentes maniev erit e est variable, la festations cliniques.6 La s forme la plus mutilante  etant une perte tissulaire acrale extensive. Les complications s ev eres du

Fig. 4. V elocit e maximale (VM) de l’art ere radiale distale avant et apr es PSAD (augmentation significative, p < 0,005).

SVVAV sont d’avantage susceptibles d’affecter les patients presentant des modifications de leur arbre arteriel et/ou les patients diabetiques.3,6 De plus, la plupart des patients inclus dans cette etude etaient aˆges et presentaient des comorbidites cardiaques. L’option therapeutique consistant en la fermeture de l’AH conduit habituellement a la cicatrisation de la plaie mais necessite l’abandon d’une veine potentiellement utile et la creation d’un nouvel AH. Le banding est trop souvent insuffisant pour permettre le soulagement des symptoˆmes ischemiques, tout particulierement chez les patients ayant une perte tissulaire.6,8,11 D’autre part, la procedure DRIL a demontre des resultats satisfaisants dans l’interruption du flux sanguin retrograde, qui a une implication pathologique significative sur le SVVAV avance.9,10 Cependant, cette procedure necessite la ligature d’une artere permeable. C’est pourquoi nous avons utilise une nouvelle technique (la PSAD), decrite recemment par Zanow et al.12 La PSAD combine deux aspects: la modification du site de suppleance arterielle proximal de l’AH vers un site situe plus en amont et (en cas d’AH au poignet) l’interruption du flux retrograde. Les autres benefices possibles sont une diminution du flux sanguin similaire ce qui est observe apres un banding. Ceci est le resultat de l’allongement de l’AH par l’interposition d’une prothese en PTFE non expandable, comme decrit par Henriksson et Bergqvist.1 Nos resultats demontrerent un changement considerable entre les etats pre- et postoperatoires au niveau du flux de l’AH au coude et au poignet. Ainsi, l’efficacite du banding reste peu claire et semble importante uniquement dans les AH au coude. D’un autre cote, tout particulierement chez les patients ayant un AH au poignet, un possible effet banding pourrait eˆtre compense par l’amelioration du flux entrant.

Vol. 23, No. 4, 2009

Techniquement, la PSAD est une proc edure relativement simple, particuli erement si on la compare a la proc edure DRIL. A ce jour, tr es peu de rapports ont discut e l’int ereˆt de la PSAD dans le traitement du SVVAV. En fait, aucune autre  etude prospective (except ee celle de Zanow et al.,12 n ¼ 30) sur la PSAD n’a  et e publi ee. Jendrisak et Anderson13 ont d ecrit une proc edure similaire (la diff erence residant dans l’utilisation d’une branche lat erale pour l’art ere axillaire) qui d emontrait de bons r esultats. Il n’est pas clair si le m ecanisme majeur de ce succes r esidait dans la r eduction du flux du fait du plus faible calibre de la branche lat erale ou si cela etait du  a la proximalisation, comme dans notre technique. Cependant, dans les deux proc edures, la preservation de la circulation art erielle native reste l’avantage principal, supprimant la n ecessit e d’utiliser une veine pour le pontage. Du fait de la faible taille de notre  echantillon, nous n’avons pas  et e capables de d emontrer une diff erence significative en termes de permeabilite entre les proth eses h eparin ees et celles qui ne l’ etaient pas. D’une mani ere g en erale, les protheses non h eparin ees peuvent eˆtre ponctionn ees en toute s ecurit e pour h emodialyse, mais, chez nos patients, ese servait uniquement de vaisseaux nourrila proth cier et donc n’ etait pas ponctionn ee, ce qui minimisait le risque d’h ematome secondaire et d’infection. Meˆme si notre exp erience avec cette nouvelle technique reste limit ee  a un petit groupe de patients, nous pensons que les r esultats cliniques sont satisfaisants. Les taux de perm eabilit e rapportes sont similaires  a ceux de la proc edure DRIL.12 De plus, les complications techniques, dont les complications anastomotiques, survinrent avec une frequence faible et acceptable. Enfin, dans les cas necessitant l’explantation de la proth ese court-circuit, la technique de PLAS ne complique pas les autres gestes. Ceci contraste avec la proc edure DRIL, qui peut compromettre la circulation distale. Cependant, les risques de thrombose de pontage et d’infection de proth ese sont plus  elev es qu’avec les techniques utilisant du mat eriel autogene. Dans la population de notre  etude, certains patients ont d evelopp e des thromboses r ecidivantes sans explication. C’est pourquoi, par opposition a Zanow ealis erent une PSAD chez tous les et al.12 qui r patients ayant un SVVAV, nous avons choisi de r ealiser une PSAD uniquement chez les patients ayant un SVVAV avanc e. Nos r esultats indiquent que ces patients b en eficiaient d’avantage de cette technique. Cependant, dans les cas de SVVAV aigu (patients avec un flux important dans la fistule mais sans l esion acrale), le banding de la fistule conduit a des r esultats satisfaisants.6-8,11 Le banding est une

Proximalisation du site donneur 529

technique facile et ne requiere aucune interposition de materiel allogene. Malgre les bons resultats cliniques observ es apr es PSAD, nous n’avons pas realise cette technique chez les patients ayant une perte tissulaire majeure (gangrene d’un ou plusieurs doigts). D’une mani ere generale, les patients ayant un SVVAV avanc e sont  a haut risque du fait de leur aˆge eleve et de leurs comorbidites cardiaques. Nous pensons que les indications d’implantation de materiel proth etique devraient eˆtre strictement definies. Nous n’avons certes pas l’experience de la PSAD dans les cas de perte tissulaire majeure mais nous suspectons la possibilite d’aggravation des lesions ischemiques et des infections prothetiques. Cependant, il reste encore une zone d’ombre sur le stade limite de perte tissulaire jusqu’auquel une PSAD peut eˆtre tent ee et eviter ainsi la fermeture de l’AH. Chez 6 patients presentant une gangrene du doigt, nous avons ferme la fistule de premiere intention. Chez deux patients (inclus dans la population de l’etude) ayant des lesions >1 cm mais qui affectaient uniquement le bout des doigts, nous avons realise une PSAD, sans succes. En consequence, une plus grande experience est necessaire pour discerner les l esions ‘mineures’ et ‘majeures’. Plus generalement, une autre etude est necessaire pour etablir l’efficacit e de la PSAD en cas de necrose tissulaire isch emique acrale avancee suite a la confection d’un AH autogene.

CONCLUSION La PSAD permet une amelioration de la circulation arterielle radiale distale. Il est necessaire d’y adjoindre un banding en cas d’AH au coude. Nos r esultats demontrent que la PSAD donne des resultats cliniques satisfaisants, particulierement chez les patients ayant developpe une necrose digitale mineure suite a un SVVAV avance. Cependant, en cas de perte tissulaire majeure (>1 cm), les autres options th erapeutiques doivent eˆtre discutees. Plus generalement, une autre etude est necessaire pour etablir l’efficacit e de la PSAD en cas de necrose tissulaire isch emique acrale avancee suite a la confection d’un AH autogene.  FE  RENCES RE 1. Henriksson AE, Bergqvist D. Steal syndrome after brachiocephalic fistula for vascular access: correction with a new simple surgical technique. J Vasc Access 2004;5:13-15. 2. Goel N, Miller GA, Jotwani MC, et coll. Minimally invasive limited ligation endoluminal-assisted revision (MILLER) for treatment of dialysis access-associated steal syndrome. Kidney Int 2006;70:765-770.

530 Thermann et Wollert

3. Unek IT, Birklik M, Cavdar C, et coll. Reflex sympathetic dystrophy syndrome due to arteriovenous fistula. Hemodial Int 2005;9:344-348. 4. Lazarides M, Staramos D, Kopadis G, et coll. Onset of arterial steal following proximal angioaccess: immediate and delayed types. Nephrol Dial Transplan 2003;18: 2387-2390. 5. Todoir JHM, Dammers R, Van der Sande FM. Upper extremity ischemia and hemodialysis vascular access. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27:1-5. 6. Thermann F, Ukkat J, Wollert U, et coll. Dialysis shuntassociated steal syndrome (DASS) following brachial accesses: the value of fistula banding under blood flow control. Langenbecks Arch Surg 2007;392:731-737. 7. Thermann F, Kornhuber M, Brauckhoff M. Dialysis shuntassociated ischaemic monomelic neuropathy: neurological recovery preserving the dialysis access. Nephrol Dial Transplant 2006;21:3334-3336.

Annales de chirurgie vasculaire

8. Thermann F, Kornhuber M, Brauckhoff M. Dialysis associated steal syndromedcan the access be preserved? Gefa¨ßchirurgie 2006;11:360-363. 9. Korzets A, Kantarovsky A, Lehmann J, et coll. The ‘‘DRIL’’procedureda neglected way to trat the steal syndrome of the hemodialysed patient. Isr Med Assoc J 2003;5:782-785. 10. Jean-Baptiste RS, Gahtan V. Distal revascularization-interval ligation (DRIL) procedure for ischemic steal syndrome after arteriovenous fistula placement. Surg Technol Int 2004;12: 201-205. 11. Zanow J, Petzold K, Petzold M, et coll. Flow reduction in high-flow arteriovenous access using intraoperative flow monitoring. J Vasc Surg 2006;44:1273-1278. 12. Zanow J, Kruger U, Scholz H. Proximalization of the arterial inflow: a new technique to treat access-related ischemia. J Vasc Surg 2006;43:1216-1221. 13. Jendrisak MD, Anderson AB. Vascular access in patients with arterial insufficiency. Ann Surg 1990;212:187-193.