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Purpura rhumatoïde de l’adulte compliqué de myocardite : une nouvelle observation
A130
73e Congrès franc¸ais de médecine interne, Lille, 29, 30, 1er juillet 2016 / La Revue de médecine interne 37S (2016) A89–A200
PR, et c’est probablement dû à une prise en charge plus précoce et agressive. La VR reste une atteinte grave. Si le cyclophosphamide associé à corticothérapie systémique demeure à ce jour le traitement de choix dans les atteintes graves, les biothérapies offrent des alternances encourageantes et certainement moins toxiques. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Conclusion Notre observation illustre la rareté d’une atteinte cutanée d’un PR résistante à une corticothérapie à pleine dose et la possibilité d’une atteinte myocardique au cours de cette vascularite. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.04.087
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.04.086 CA075 CA074
Purpura rhumatoïde de l’adulte compliqué de myocardite : une nouvelle observation
M. Somaï ∗ , F. Daoud , Z. Aydi , I. Rachdi , L. Baili , B. Ben Dhaou , F. Boussema Service de médecine interne, hôpital Habib Thameur, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Somaï) Introduction Le purpura rhumatoïde (PR) est une vascularite systémique des vaisseaux de petit calibre en rapport avec des dépôts immuns prédominants d’immunoglobuline A (IgA). Le PR de l’adulte se caractérise certes par une faible incidence mais surtout par la gravité de ses manifestations cliniques, notamment cardiaque. Nous rapportons l’observation d’un PR de l’adulte avec une atteinte multisystémique. Observation Un patient de 29 ans, admis pour exploration de lésions cutanées purpuriques infiltrées, de polyarthralgies inflammatoires et de douleurs épigastriques ; le tout évoluant dans un contexte d’altération de l’état général. On ne retrouvait pas la notion de prise médicamenteuse ni de toxiques. Il était apyrétique et la tension artérielle était à 150/90 mmHg. L’examen à la bandelette urinaire montrait une hématurie à 2 croix et une protéinurie à 3 croix. On notait un purpura vasculaire au niveau des deux membres inférieurs. L’abdomen était douloureux. Le dosage sérique d’immunoglobulines (Ig) type Ig A et M était normal. Le bilan enzymatique cardiaque était sans anomalies. Le reste du bilan biologique montrait d’une protéinurie persistante à 0,8 g/24 h avec une bonne fonction rénale et une diurèse conservée. Un angioscanner thoracique a infirmé la présence d’une embolie pulmonaire. L’échographie cardiaque montrait un ventricule gauche (VG) hypokinétique, non dilaté et à fonction systolique (FS) limite. L’imagerie par résonance magnétique cardiaque montrait un aspect de myocardite avec une FS du VG altérée à 40 %. L’entéroscanner montrait une iléite multi-segmentaire non compliquée. La fibroscopie œso-gastro-duodénale montrait une œsophagite grade A et un ulcère gastrique sans signes de malignité ni de vascularite à l’histologie. La colonoscopie était normale. La jéjunoscopie objectivait des ulcérations jéjunales avec aux biopsies des lésions d’iléite nécrotico-inflammatoire d’origine ischémique. La biopsie cutanée concluait à des lésions de vascularite leucocytoclasique avec une immunofluorescence directe (IFD) négative. L’étude anatomopathologique de la ponction biopsie rénale concluait à une glomérulonéphrite proliférative endocapillaire segmentaire et focale avec dépôt d’IgA à l’IFD. Les sérologies de l’hépatite virale B et C et du virus de l’immunodéficience humaine étaient négatives. Le bilan immunologique (les anticorps anti-nucléaires, les antiphospholipides, les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles et la cryoglobulinémie) était négatif. Le diagnostic de PR avec une atteinte cutanée, articulaire, digestive, rénale et cardiaque était retenu. Le patient était traité par 3 boli de méthylprednisolone relayé par de la prednisone à 1 mg/kg/j. On note la persistance de l’atteinte rénale et cutanée. Un traitement immunosuppresseur de type cyclophosphamide est envisagé d’autant plus que la biothérapie à type de rituximab était déconseillée dans notre cas vue la gravité de l’atteinte cardiaque, que le rituximab peut accroître aussi.
Anémie hémolytique auto-immune (AHIA) du sujet âgé de plus de 75 ans : étude rétrospective sur 10 patients A.A. Zulfiqar 1,∗ , A. El Adli 2 , J.L. Pennaforte 3 , N. Kadri 1 , J. Doucet 4 , E. Andres 5 1 Service de médecine interne-gériatrie-thérapeutique, CHU Rouen–Saint-Julien, Rouen, France 2 Département des urgences adultes, CHU de Reims, hôpital Maison-Blanche, Reims, France 3 Département de médecine interne, 45, rue Cognacq-Jay, Reims, France 4 Médecine interne-gériatrie-thérapeutique, CHU de Rouen, Rouen, France 5 Médecine interne, diabète et maladies métaboliques, CHRU, hôpitaux universitaires Strasbourg, Strasbourg, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : abzulfi[email protected] (A.A. Zulfiqar) Introduction À ce jour, les données relatives aux anémies hémolytiques auto-immunes chez le sujet âgé sont rares, notamment peu d’études leur sont consacrées tant sur le versant diagnostique que thérapeutique. À notre connaissance, les données relatives à AIHA chez les sujets âgés sont presque inexistantes, en particulier chez les patients de plus de 75 ans. Ainsi, nous vous rapportons notre expérience sur 10 patients âgés de plus de 75 ans avec une AHIA documentée. Patients et méthodes À partir d’une étude rétrospective sur une période de 14 ans (2000–2014), ces patients ont été extraits de la base de données de l’AHIA (n = 28) des 2 départements de médecine interne, des hôpitaux universitaires de Reims (Pr Pennaforte) et Strasbourg (Pr Andres) (France). Les caractéristiques cliniques et biologiques de ces 10 patients âgés de plus de 75 ans sont ainsi décrites. Résultats L’âge moyen est de 85,6 ans (76–93) ; le sex-ratio F/H est de 2,7. Les manifestations cliniques relatives à l’anémie hémolytique (douleur thoracique, tachycardie, insuffisance cardiaque, un syndrome confusionnel et une asthénie intense) sont retrouvées dans 70 % des patients âgés inclus, avec une nécessité transfusionnelle en raison du caractère symptomatique de l’anémie et des comorbidités cardiaques. Le taux d’hémoglobine moyen est de 8,2 g/dL (5,8–12,3). L’AHIA liée aux auto-anticorps chauds est majoritaire avec un taux à 70 % des patients. La présence d’agglutinines froides est retrouvée chez 4 patients âgés de plus de 75 ans. Trois patients ont une AHIA mixte. Quinze pour cent des patients présentent un syndrome lymphoprolifératif associé ; la cause idiopathique est retrouvée pour 3 patients (30 %). Le syndrome d’Evans est diagnostiqué uniquement chez un seul patient. Les mesures symptomatiques comme les mesures d’évitement au froid et la corticothérapie sont les principales voies thérapeutiques utilisées chez nos patients, et l’usage d’immunosuppresseurs classiques chez seulement 2 patients. Chez nos patients, la corticothérapie orale a été administrée à des doses variant entre 1 et 1,5 mg/kg/jour. La corticothérapie n’est pas dénuée d’effets indésirables. Ainsi, dans notre série, un diabète secondaire, les pathologies infectieuses, la rétention hydrosodée et un syndrome confusionnel ont été détectés dans notre série. La transfusion de culots érythrocytaires n’a pas montré de résultats convaincants. Le rituximab n’a pas été utilisé dans notre série. Un décès a été répertorié
73e Congrès franc¸ais de médecine interne, Lille, 29, 30, 1er juillet 2016 / La Revue de médecine interne 37S (2016) A89–A200
PR, et c’est probablement dû à une prise en charge plus précoce et agressive. La VR reste une atteinte grave. Si le cyclophosphamide associé à corticothérapie systémique demeure à ce jour le traitement de choix dans les atteintes graves, les biothérapies offrent des alternances encourageantes et certainement moins toxiques. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Conclusion Notre observation illustre la rareté d’une atteinte cutanée d’un PR résistante à une corticothérapie à pleine dose et la possibilité d’une atteinte myocardique au cours de cette vascularite. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.04.087
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.04.086 CA075 CA074
Purpura rhumatoïde de l’adulte compliqué de myocardite : une nouvelle observation
M. Somaï ∗ , F. Daoud , Z. Aydi , I. Rachdi , L. Baili , B. Ben Dhaou , F. Boussema Service de médecine interne, hôpital Habib Thameur, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Somaï) Introduction Le purpura rhumatoïde (PR) est une vascularite systémique des vaisseaux de petit calibre en rapport avec des dépôts immuns prédominants d’immunoglobuline A (IgA). Le PR de l’adulte se caractérise certes par une faible incidence mais surtout par la gravité de ses manifestations cliniques, notamment cardiaque. Nous rapportons l’observation d’un PR de l’adulte avec une atteinte multisystémique. Observation Un patient de 29 ans, admis pour exploration de lésions cutanées purpuriques infiltrées, de polyarthralgies inflammatoires et de douleurs épigastriques ; le tout évoluant dans un contexte d’altération de l’état général. On ne retrouvait pas la notion de prise médicamenteuse ni de toxiques. Il était apyrétique et la tension artérielle était à 150/90 mmHg. L’examen à la bandelette urinaire montrait une hématurie à 2 croix et une protéinurie à 3 croix. On notait un purpura vasculaire au niveau des deux membres inférieurs. L’abdomen était douloureux. Le dosage sérique d’immunoglobulines (Ig) type Ig A et M était normal. Le bilan enzymatique cardiaque était sans anomalies. Le reste du bilan biologique montrait d’une protéinurie persistante à 0,8 g/24 h avec une bonne fonction rénale et une diurèse conservée. Un angioscanner thoracique a infirmé la présence d’une embolie pulmonaire. L’échographie cardiaque montrait un ventricule gauche (VG) hypokinétique, non dilaté et à fonction systolique (FS) limite. L’imagerie par résonance magnétique cardiaque montrait un aspect de myocardite avec une FS du VG altérée à 40 %. L’entéroscanner montrait une iléite multi-segmentaire non compliquée. La fibroscopie œso-gastro-duodénale montrait une œsophagite grade A et un ulcère gastrique sans signes de malignité ni de vascularite à l’histologie. La colonoscopie était normale. La jéjunoscopie objectivait des ulcérations jéjunales avec aux biopsies des lésions d’iléite nécrotico-inflammatoire d’origine ischémique. La biopsie cutanée concluait à des lésions de vascularite leucocytoclasique avec une immunofluorescence directe (IFD) négative. L’étude anatomopathologique de la ponction biopsie rénale concluait à une glomérulonéphrite proliférative endocapillaire segmentaire et focale avec dépôt d’IgA à l’IFD. Les sérologies de l’hépatite virale B et C et du virus de l’immunodéficience humaine étaient négatives. Le bilan immunologique (les anticorps anti-nucléaires, les antiphospholipides, les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles et la cryoglobulinémie) était négatif. Le diagnostic de PR avec une atteinte cutanée, articulaire, digestive, rénale et cardiaque était retenu. Le patient était traité par 3 boli de méthylprednisolone relayé par de la prednisone à 1 mg/kg/j. On note la persistance de l’atteinte rénale et cutanée. Un traitement immunosuppresseur de type cyclophosphamide est envisagé d’autant plus que la biothérapie à type de rituximab était déconseillée dans notre cas vue la gravité de l’atteinte cardiaque, que le rituximab peut accroître aussi.
Anémie hémolytique auto-immune (AHIA) du sujet âgé de plus de 75 ans : étude rétrospective sur 10 patients A.A. Zulfiqar 1,∗ , A. El Adli 2 , J.L. Pennaforte 3 , N. Kadri 1 , J. Doucet 4 , E. Andres 5 1 Service de médecine interne-gériatrie-thérapeutique, CHU Rouen–Saint-Julien, Rouen, France 2 Département des urgences adultes, CHU de Reims, hôpital Maison-Blanche, Reims, France 3 Département de médecine interne, 45, rue Cognacq-Jay, Reims, France 4 Médecine interne-gériatrie-thérapeutique, CHU de Rouen, Rouen, France 5 Médecine interne, diabète et maladies métaboliques, CHRU, hôpitaux universitaires Strasbourg, Strasbourg, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : abzulfi[email protected] (A.A. Zulfiqar) Introduction À ce jour, les données relatives aux anémies hémolytiques auto-immunes chez le sujet âgé sont rares, notamment peu d’études leur sont consacrées tant sur le versant diagnostique que thérapeutique. À notre connaissance, les données relatives à AIHA chez les sujets âgés sont presque inexistantes, en particulier chez les patients de plus de 75 ans. Ainsi, nous vous rapportons notre expérience sur 10 patients âgés de plus de 75 ans avec une AHIA documentée. Patients et méthodes À partir d’une étude rétrospective sur une période de 14 ans (2000–2014), ces patients ont été extraits de la base de données de l’AHIA (n = 28) des 2 départements de médecine interne, des hôpitaux universitaires de Reims (Pr Pennaforte) et Strasbourg (Pr Andres) (France). Les caractéristiques cliniques et biologiques de ces 10 patients âgés de plus de 75 ans sont ainsi décrites. Résultats L’âge moyen est de 85,6 ans (76–93) ; le sex-ratio F/H est de 2,7. Les manifestations cliniques relatives à l’anémie hémolytique (douleur thoracique, tachycardie, insuffisance cardiaque, un syndrome confusionnel et une asthénie intense) sont retrouvées dans 70 % des patients âgés inclus, avec une nécessité transfusionnelle en raison du caractère symptomatique de l’anémie et des comorbidités cardiaques. Le taux d’hémoglobine moyen est de 8,2 g/dL (5,8–12,3). L’AHIA liée aux auto-anticorps chauds est majoritaire avec un taux à 70 % des patients. La présence d’agglutinines froides est retrouvée chez 4 patients âgés de plus de 75 ans. Trois patients ont une AHIA mixte. Quinze pour cent des patients présentent un syndrome lymphoprolifératif associé ; la cause idiopathique est retrouvée pour 3 patients (30 %). Le syndrome d’Evans est diagnostiqué uniquement chez un seul patient. Les mesures symptomatiques comme les mesures d’évitement au froid et la corticothérapie sont les principales voies thérapeutiques utilisées chez nos patients, et l’usage d’immunosuppresseurs classiques chez seulement 2 patients. Chez nos patients, la corticothérapie orale a été administrée à des doses variant entre 1 et 1,5 mg/kg/jour. La corticothérapie n’est pas dénuée d’effets indésirables. Ainsi, dans notre série, un diabète secondaire, les pathologies infectieuses, la rétention hydrosodée et un syndrome confusionnel ont été détectés dans notre série. La transfusion de culots érythrocytaires n’a pas montré de résultats convaincants. Le rituximab n’a pas été utilisé dans notre série. Un décès a été répertorié