- Email: [email protected]
Quand et comment faut-il corriger une fuite tricuspide ?
Quand et comment faut-il corriger une fuite tricuspide ?
DOSSIER
MISE AU POINT
J. Peltan1,2, P. Oses1,2, S. Wroblewski1,2, L. Labrousse1,2, X. Roques1,2, L. Barandon1,2 Pôle cardio-thoracique, Hôpital du Haut-Lévêque, Pessac Université de Bordeaux, Adaptation cardiovasculaire à l’ischémie [email protected] 1 2
L’
insuffisance tricuspidienne (IT) secondaire à une pathologie mitrale représente la lésion la plus fréquemment traitée chirurgicalement. Il ne faut pas oublier pour autant les endocardites tricuspidiennes volontiers associées à des infections de matériel de stimulation qui sont d’une incidence non négligeable. Les gestes chirurgicaux font soit appel à des techniques de réparation, soit à des techniques de remplacement par implantation dans la grande majorité des cas de substituts biologiques. La En France, chirurgie tricuspidienne a long220 interventions/an temps été sous-estimée par la communauté chirurgicale. Les sur la tricuspide seule dernières données du rapport pour 750 en association de la Société française de à une chirurgie mitrale chirurgie thoracique et cardioou aortique. vasculaire rapportent un peu plus de 220 cas/an en chirurgie valvulaire isolée, et près de 750 associés à une chirurgie mitrale et/ou aortique.
Anatomie Afin de mieux comprendre les techniques chirurgicales, il est important de connaître l’anatomie et les rapports de la valve tricuspide. Celle-ci est constituée de trois feuillets à savoir d’un feuillet postérieur, antérolatéral et septal (figure 1A). Chacun de ces trois feuillets correspond à une des parois du ventricule droit. Les rapports de la valve et de l’anneau tricuspidien sont importants à comprendre car ils peuvent conditionner la technique chirurgicale mais AMC pratique n°224 janvier 2014
aussi les complications postopératoires. Il existe sous la valve tricuspide vers le plancher de l’oreillette droite une zone appelée « triangle de Koch ». Ce triangle est déterminé par en haut la valve septale, en bas le tendon de Todaro et vers l’extérieur, le sinus coronaire. A l’intérieur se situe le nœud atrio-ventriculaire et le début de faisceau de His. Ainsi, on peut donc d’ores et déjà entrevoir que la chirurgie tricuspidienne peut être une grande pourvoyeuse de troubles de la conduction postopératoires.
Indications : « quand opérer une insuffisance tricuspidienne ? » Il suffit de se plonger dans les recommandations conjointes européennes ESC-EACTS pour comprendre que la place réservée à la chirurgie tricuspidienne est limitée [1, 2]. Les règles de recommandations sont souvent de classe importante mais de niveau peu élevé. Les indications sont portées, dans la grande majorité des cas, dans le cadre d’une chirurgie combinée notamment mitrale. D’un point de vue physiopathologique, il s’agit souvent d’interventions sur une IT fonctionnelle avec jeu valvulaire normal secondaire à une pathologie mitrale, mais dans des cas non négligeables secondaires à des myocardiopathies primitives. Dans le cadre des lésions valvulaires, l’endocardite reste la grande pourvoyeuse d’IT, sans omettre certaines lésions dégénératives mais aussi tumorales comme dans les tumeurs carcinoïdes. Les autres causes sont de nos jours moins fréquentes (maladie de Fabry, maladie © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
17
DOSSIER
MISE AU POINT
Quand et comment faut-il corriger une fuite tricuspide ?
Figure 1. Schéma des différents types de plastie tricuspidienne. A. Anneau tricuspidien normal. B. Technique de bicuspidisation selon Kay. C. Technique de De Vega. D. Technique de Carpentier avec pose d’anneau prothétique.
de Whipple, radiation, traumatisme...). Les sténoses tricuspidiennes ont quasiment disparues de nos indications chirurgicales. Elles étaient souvent secondaires à des lésions rhumatismales dont la pénétrance est devenue maintenant faible dans nos pays. Un des éléments essentiels dans la gestion de la chirurgie du cœur droit sera d’évaluer en préopératoire la fonction ventriculaire droite ainsi que de les pressions pulmonaires sous jacentes. Ces deux éléments peuvent représenter des contre-indications formelles à toute tentative de traitements chirurgicaux du fait de l’incapacité de ce cœur droit à assumer ces surcharges volumétriques et/ou barométriques après correction. Savoir quand opérer une IT est souvent difficile lorsqu’elle est isolée ou lorsque le patient a déjà été opéré de chirurgie mitrale. L’absence de dysfonction ventriculaire droite, l’absence d’HTAP sévère doivent nous conduire à penser à la chirurgie chez tout patient qui présente une IT sévère. Les indications de classe I mais 18
de niveau C sont essentiellement représentées chez les patients présentant une fuite sévère soit isolée, soit associée à une pathologie valvulaire du cœur gauche. Il faut rappeler que dans lors d’une chirurgie mitrale combinée, même en cas de fuite tricuspidienne modérée, la dilatation de l’anneau au-delà de 40 mm représente une indication patente (classe IIa C). La question de la chirurgie reste ouverte chez les patients asymptomatiques ou très modérément symptomatiques, qui présentent une IT conséquente. La décision de chirurgie serait souvent guidée par la dilatation et la dysfonction progressive du ventricule droit. Il ne faut cependant pas porter d’indication trop tard car l’amélioration des symptômes des patients induits par les thérapeutiques médicamenteuses font que ces derniers sont souvent amenés à la chirurgie avec un état de déchéance myocardique ventriculaire droite avancée. A tous ces éléments, nous devons reconnaître que le statut clinique du patient AMC pratique n°224 janvier 2014
représente un des éléments clefs dans l’indication ou la non indication portée par le chirurgien. Les patients avec des défaillances cardiaques droites itératives, des tableaux d’anasarques, d’ascites souvent amyotrophiques et déjà opérés du cœur gauche sont des patients qui sont fréquemment présentés aux chirurgiens pour des cures d’IT. Malheureusement, malgré les progrès des techniques chirurgicales, de cardio-protection, de réanimation, de support inotropes ou mécaniques temporaires, il est souvent difficile de pouvoir sortir les patients de ces situations. L’ensemble des indications chirurgicales sont ainsi résumées dans le tableau 1.
Technique chirurgicale : « comment réparer ou changer une valve tricuspide ? » La chirurgie tricuspidienne reste une chirurgie à cœur ouvert qui nécessite donc l’utilisation de la circulation extracorporelle (CEC). Le monitorage per opératoire est important du fait d’une possible altération de la fonction VD et d’une HTAP par une ETO ainsi que des cathéters artériels pulmonaires évaluant les pressions mais aussi la saturation veineuse en
oxygène. La voie d’abord la plus classiquement utilisée est une sternotomie médiane sans pour autant oublier une alternative par thoracotomie droite chez les patients déjà opérés. Enfin, se développent dans le cadre de la chirurgie mitrale les approches par thoracoscopie qui sont beaucoup moins invasives pour le patient. Une des particularités est de pouvoir réaliser cette chirurgie « à cœur battant » sous une CEC d’assistance sans réaliser de clampage aortique et donc de cardioplégie. Dans certaines circonstances, et notamment de dysfonction ventriculaire sévère, le clampage aortique et l’ischémie myocardique associée peuvent être délétères pour la fonction ventriculaire et donc pour la période postopératoire. Cette stratégie n’est pas faisable en cas de foramen ovale ou de communication inter-atriale car elle risque engendrer des embolies aériennes, d’où l’importance de l’évaluation ETO. Quelles que soient la voie d’abord et la technique utilisée, l’échographie trans-œsophagienne (ETO) per opératoire est indispensable afin de pouvoir réaliser une analyse fonctionnelle et dynamique de l’IT. Cette ETO guide le chirurgien dans les choix de sa technique. Les principes de la classification de Carpentier dans la chirurgie mitrale sont extrapolables à la chirurgie tricuspidienne. Des IT de type 1 essentiellement associées à
MISE AU POINT
DOSSIER
J. Peltan, P. Oses, S. Wroblewski, L. Labrousse, X. Roques, L. Barandon
Tableau 1. Recommandation ESC/EACTS de chirurgie tricuspidienne. Classe de recommandation
Niveau d’évidence
Chirurgie indiquée chez les patients symptomatiques avec une IT sévère
I
C
Chirurgie indiquée chez les patients avec IT sévère nécessitant une chirurgie valvulaire gauche concomitante
I
C
Chirurgie indiquée chez les patients avec IT sévère primitive ou secondaire nécessitant une chirurgie valvulaire gauche concomitante
I
C
Chirurgie indiquée chez les patients symptomatiques avec IT primitive sévère sans dysfonction VD sévère
I
C
La chirurgie peut être considérée chez les patients avec un IT modérée nécessitant une chirurgie valvulaire gauche concomitante
II
C
La chirurgie peut être considérée chez les patients avec une IT modérée et un anneau dilatée > 40 mm (ou > 21 mm/mm2) nécessitant une chirurgie valvulaire gauche concomitante
IIa
C
La chirurgie peut être considérée chez les patients asymptomatiques avec une IT sévère avec un VD qui se détériore et/ou se dilate
IIa
C
La chirurgie peut être considérée chez les patients déjà opérés du cœur gauche, chez qui il y a une IT sévère avec symptômes importants et/ou retentissement sur le VD (altération, dilatation) sans HTAP sévère
IIa
C
AMC pratique n°224 janvier 2014
19
DOSSIER
MISE AU POINT
Quand et comment faut-il corriger une fuite tricuspide ?
une dilatation annulaire pourront donc être corrigées par restitution d’un diamètre et d’un anneau tricuspidien à des normes physiologiques qui permettront d’augmenter la surface de coaptation valvulaire. Des éventuelles perforations de feuillets valvulaires peuvent être corrigées par l’utilisation de patchs péricardiques. Les lésions de type 2 par prolapsus sont assez rares souvent en rapport avec des traumatismes thoraciques ou des endocardites mais n’empêchant pas pour autant les techniques de réparation. Enfin, les lésions dites restrictives de type 3 sont plutôt caractéristiques des IT rhumatismales que l’on voit beaucoup moins de nos jours. Le premier temps de la chirurgie consistera en une analyse fine de l’appareil tricuspidien, de l’anatomie de l’anneau et de l’appareil sous valvulaire. Cette analyse permettra au chirurgien de porter son indication sur des techniques de plastie dans la grande majorité des cas, soit vers des techniques de remplacement.
La chirurgie de préservation : plastie tricuspidienne De manière générale, et dans le cadre d’une réparation adéquate, il est toujours mieux pour le patient de posséder sa propre valve qu’un substitut implanté. Les techniques de plastie représentent des techniques de référence et sont largement plus utilisées que les remplacements. Les gestes peuvent être réalisés sur l’anneau natif, sur la valve ou sur les deux [3]. Concernant les gestes sur l’anneau natif tricuspidien, trois techniques sont fréquemment utilisées. La plastie tricuspidienne selon Kay Il s’agit de réaliser une bicuspidisation par fermeture de la valve postérieure (figure 1B). Le chirurgien va par l’intermédiaire de fil de suture rejoindre la commissure antéropostérieure à la commissure postéro-septale. Ceci permet de transformer une valve tricuspide en une valve bicuspide diminuant le périmètre annulaire et améliorant la surface de coaptation entre la valve septale et la valve antérieure. Ce procédé permet de réaliser une plastie simple et efficace de manière rapide diminuant ainsi les conséquences pou20
vant être induites par de l’ischémie myocardique et un temps prolongé de CEC. La plastie tricuspidienne selon De Vega Il s’agit de réaliser une annuloplastie externe sans substitut prothétique par l’intermédiaire d’un fil de surjet allant de la commissure postéro-septale à la commissure antéro-septale (figure 1C). L’utilisation de points armés sur feutre de Teflon® au départ et à la fin du surjet permet d’éviter les déchirures. Cette technique permet de réduire le diamètre de l’anneau tricuspidien, facilitant ainsi la hauteur de coaptation valvulaire. Elle a été prônée pour réaliser un geste d’annuloplastie sans implantation de corps prothétique notamment dans le cadre des endocardites. Ce geste a aussi été utilisé dans le cadre des transplantations cardiaques pour une plastie tricuspidienne ex-vivo en prévention des fuites secondaires aux biopsies itératives. Les résultats sont dans l’ensemble assez bons mais ne permettent malheureusement pas d’éviter à long terme les dilatations annulaires. Les techniques d’annuloplastie selon Carpentier Le principe de l’annuloplastie est identique à la chirurgie mitrale (figure 1D, figure 2A-B). Il consiste à implanter un anneau externe prothétique au niveau de l’anneau natif tricuspidien. Comme nous l’avons vu précédemment, l’anneau tricuspidien présente des rapports anatomiques importants avec les voies de conduction. Ainsi, les anneaux prothétiques sont des anneaux non continus permettant d’éviter de passer des points de suture au niveau du faisceau de His. Ces anneaux discontinus sont implantés par une corole de fil située au niveau de l’anneau natif de la valve tricuspide. Le choix de la taille de l’anneau est un élément important pour le résultat chirurgical. Le diamètre sera choisi selon la hauteur de la valve antérieure de la tricuspide mais aussi de la distance séparant la commissure antéro-septale à la commissure antéropostérieure de manière un peu similaire à la chirurgie mitrale. De façon générale, les tailles de 32 mm chez l’homme et 30 chez la femme sont souvent utilisées. AMC pratique n°224 janvier 2014
MISE AU POINT
DOSSIER
J. Peltan, P. Oses, S. Wroblewski, L. Labrousse, X. Roques, L. Barandon
Figure 2. Vue opératoire d'annuloplastie tricuspidienne. A. Après mise en place de la CEC, l’oreillette droite est ouverte. Des points d’exposition sont disposés autour de l’anneau tricuspidien et la valve est inspectée. Les points d’anneaux éviteront le triangle de Koch afin de ne pas léser la branche du faisceau de His. La taille de l’anneau à implanter est calibrée (fonction de la taille de la valve antérieure, de la distance intercomissurale...). B. Visualisation de la valve tricuspide après implantation d’un anneau prothétique. A noter l’aspect discontinu de l’anneau évitant la suture sur les voies de conduct
Cette technique est la plus majoritairement utilisée et c’est elle qui confère à long terme les meilleurs résultats. Concernant les gestes sur la valve, de multiples techniques de réparation peuvent être envisagées. Qu’il existe une dilatation annulaire ou pas, les valves sont susceptibles d’être dégradées par elles-mêmes soit dans le cadre d’endocardite, soit dans le cadre de dystrophie. Lors de perforation valvulaire, après excision de tous les tissus nécrosés ou pathologiques, la continuité valvulaire peut être assurée par l’utilisation d’un patch autologue de péricarde. En cas de restriction valvulaire avec rétraction, l’utilisation de plastie d’agrandissement par patch périAMC pratique n°224 janvier 2014
cardique permet d’augmenter la surface d’un feuillet valvulaire et par conséquent d’augmenter la surface de coaptation. Dans le cadre d’indications très confinées, et par des équipes très spécialisées, une partie de la valve peut être remplacée par utilisation d’une homogreffe. Ces cas extrêmes sont à mettre en balance avec la difficulté de la technique chirurgicale et les résultats à long terme souvent aléatoires comparés aux techniques dites de remplacement. L’ensemble des techniques de valvuloplastie sont souvent associées à des techniques d’annuloplastie afin de restaurer une géométrie proche de la géométrie native de l’anneau tricuspidien [4, 5]. 21
DOSSIER
MISE AU POINT
Quand et comment faut-il corriger une fuite tricuspide ?
La chirurgie de remplacement Lorsque les techniques conservatrices ne sont pas indiquées ou réalisables (délabrement valvulaires, anneau > 50 mm), seul le remplacement valvulaire tricuspidien peut être proposé (figure 3). Le choix du substitut est de manière générale un substitut biologique même si certaines publications tendent à montrer que dans des situations particulières et chez des patients bien sélectionnés, l’utilisation de valve mécanique semble donner des résultats à long terme intéressants. Le problème du remplacement valvulaire est la contigüité des rapports anatomiques avec le faisceau de His. Il existe donc au niveau du triangle de Koch une forte possibilité de venir suturer ce faisceau engendrant un bloc auriculo-ventriculaire (BAV) définitif en post opératoire. Le chirurgien possède deux techniques, la plus utilisée étant de ne pas suturer sa valve au niveau de l’anneau tricuspidien mais au niveau de la valve septale en avant du triangle de Koch. Si cela n’est pas réalisable, il existe la technique dite supra-coronaire où l’implantation de la valve se fera au-delà du sinus coronaire et du triangle de Koch
évitant ainsi les possibles BAV postopératoires. L’apparition d’un tel BAV en salle d’opération doit souvent faire poser l’indication d’électrodes épicardiques du fait du caractère non régressif des lésions des voies de conduction. La resynchronisation épicardique prend toute sa valeur en cas de double chirurgie valvulaire et lors de dysfonction VD. Le chirurgien doit largement indiquer la pose d’électrodes car le passage de sondes endoluminales au travers de valves ou d’anneaux est parfois difficile (impossible en cas de valve mécanique) ou source de complications infectieuses notamment. En fonction de la lésion qui sera opérée, l’appareil valvulaire tricuspidien sera conservé ou pas. De manière analogue à la chirurgie mitrale, il est toujours souhaitable de pouvoir conserver un minimum d’appareil sous valvulaire afin d’éviter la distension ventriculaire dans le suivi du patient. Les patients porteurs d’IT volontiers secondaires à une pathologie du cœur gauche se présentent souvent en salle d’opération avec des fibrillations atriales (FA). Le traitement de ces troubles du rythme est proposé depuis longtemps pour la chirurgie mitrale. Certaines techniques, quel que soit le type
Figure 3. Différentes étapes d’implantation d’une valve biologique en position tricuspide.
22
AMC pratique n°224 janvier 2014
de FA intéressent l’oreillette droite. Des lignes d’isolation et des « lesion box » peuvent ainsi être crées soit par radiofréquence soit par cryolésion améliorant les résultats de restauration de rythme sinusal. Enfin, quelle que soit la technique utilisée, un contrôle final par une ETO en salle d’opération est indispensable afin d’éviter de laisser sortir le patient avec une réparation non optimale ou une valve fuyante. Le monitorage du patient (Swan-Ganz, Catheter AP, SVO2) prend toute sa valeur afin d’apprécier la fonction du VD et les pressions artérielles pulmonaires impliquant la mise en place d’éventuels supports qu’ils soient médicamenteux ou mécaniques.
Résultats Un peu plus de 1 000 patients par an sont opérés d’une chirurgie tricuspidienne en France incluant les tricuspides isolées mais surtout combinées à un geste mitral. Les meilleurs résultats de la chirurgie conservatrice sont donnés avec l’utilisation d’anneau prothétique. Les résultats sont supérieurs à ceux réalisés avec les annuloplasties selon la technique de De Vega. Dans le cadre des déformations valvulaires avec notamment rétraction de la valve antérieure, les techniques d’agrandissement valvulaire par patch péricardique semble intéressant pour le suivi du patient. Seulement dans certaines formes de dilatation très importante de l’anneau tricuspidien, et dans le cadre de délabrement
valvulaire massif, doivent être considérés les remplacements valvulaires. Les résultats à distance des valves biologiques sont excellents ce qui en fait un substitut de choix. Il n’y a pas ou peu de surmortalité chez des patients opérés de remplacements valvulaires mitraux avec ou sans annuloplastie tricuspidienne ce qui confère une mortalité globale aux environ de 8 %. Les résultats chirurgicaux ne sont pas satisfaisants chez les patients déjà opérés d’une pathologie du cœur gauche avec une altération de la fonction ventriculaire droite avec une HTAP sévère.
MISE AU POINT
DOSSIER
J. Peltan, P. Oses, S. Wroblewski, L. Labrousse, X. Roques, L. Barandon
Conclusion L’évaluation préopératoire d’une IT est indispensable pour pouvoir envisager un traitement chirurgical adéquat. L’ETO permet de donner une analyse dynamique et fonctionnelle de la fuite valvulaire. Le chirurgien a en sa possession une multiplicité de techniques à proposer au patient. Le geste le plus fréquent conférant les meilleurs résultats reste celui de l’annuloplastie externe selon la technique de Carpentier. Les résultats à long terme sont bons avec un taux de récurrence de l’insuffisance tricuspidienne inférieure à 2 % à 10 ans. L’altération de la fonction ventriculaire droite et l’HTAP sévère sont des éléments limitant les résultats favorables de cette chirurgie. Conflits d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêt en relation avec cet article.
En pratique Plastie et annuloplastie principalement. Références [1] Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012;33:2451-96.
[4] Tang GH, David TE, Singh SK, et al. Tricuspid valve repair with an annuloplasty ring results in improved long-term outcomes. Circulation 2006;114:I577-81.
[2] Lancellotti P, Moura L, Pierard LA, et al. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr 2010;11:307-32.
[5] Van de Veire NR, Braun J, Delgado V, et al. Tricuspid annuloplasty prevents right ventricular dilatation and progression of tricuspid regurgitation in patients with tricuspid annular dilatation undergoing mitral valve repair. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:1431-9.
[3] McCarthy PM, Bhudia SK, Rajeswaran J, et al. Tricuspid valve repair: durability and risk factors for failure. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:674-85. AMC pratique n°224 janvier 2014
23
DOSSIER
MISE AU POINT
J. Peltan1,2, P. Oses1,2, S. Wroblewski1,2, L. Labrousse1,2, X. Roques1,2, L. Barandon1,2 Pôle cardio-thoracique, Hôpital du Haut-Lévêque, Pessac Université de Bordeaux, Adaptation cardiovasculaire à l’ischémie [email protected] 1 2
L’
insuffisance tricuspidienne (IT) secondaire à une pathologie mitrale représente la lésion la plus fréquemment traitée chirurgicalement. Il ne faut pas oublier pour autant les endocardites tricuspidiennes volontiers associées à des infections de matériel de stimulation qui sont d’une incidence non négligeable. Les gestes chirurgicaux font soit appel à des techniques de réparation, soit à des techniques de remplacement par implantation dans la grande majorité des cas de substituts biologiques. La En France, chirurgie tricuspidienne a long220 interventions/an temps été sous-estimée par la communauté chirurgicale. Les sur la tricuspide seule dernières données du rapport pour 750 en association de la Société française de à une chirurgie mitrale chirurgie thoracique et cardioou aortique. vasculaire rapportent un peu plus de 220 cas/an en chirurgie valvulaire isolée, et près de 750 associés à une chirurgie mitrale et/ou aortique.
Anatomie Afin de mieux comprendre les techniques chirurgicales, il est important de connaître l’anatomie et les rapports de la valve tricuspide. Celle-ci est constituée de trois feuillets à savoir d’un feuillet postérieur, antérolatéral et septal (figure 1A). Chacun de ces trois feuillets correspond à une des parois du ventricule droit. Les rapports de la valve et de l’anneau tricuspidien sont importants à comprendre car ils peuvent conditionner la technique chirurgicale mais AMC pratique n°224 janvier 2014
aussi les complications postopératoires. Il existe sous la valve tricuspide vers le plancher de l’oreillette droite une zone appelée « triangle de Koch ». Ce triangle est déterminé par en haut la valve septale, en bas le tendon de Todaro et vers l’extérieur, le sinus coronaire. A l’intérieur se situe le nœud atrio-ventriculaire et le début de faisceau de His. Ainsi, on peut donc d’ores et déjà entrevoir que la chirurgie tricuspidienne peut être une grande pourvoyeuse de troubles de la conduction postopératoires.
Indications : « quand opérer une insuffisance tricuspidienne ? » Il suffit de se plonger dans les recommandations conjointes européennes ESC-EACTS pour comprendre que la place réservée à la chirurgie tricuspidienne est limitée [1, 2]. Les règles de recommandations sont souvent de classe importante mais de niveau peu élevé. Les indications sont portées, dans la grande majorité des cas, dans le cadre d’une chirurgie combinée notamment mitrale. D’un point de vue physiopathologique, il s’agit souvent d’interventions sur une IT fonctionnelle avec jeu valvulaire normal secondaire à une pathologie mitrale, mais dans des cas non négligeables secondaires à des myocardiopathies primitives. Dans le cadre des lésions valvulaires, l’endocardite reste la grande pourvoyeuse d’IT, sans omettre certaines lésions dégénératives mais aussi tumorales comme dans les tumeurs carcinoïdes. Les autres causes sont de nos jours moins fréquentes (maladie de Fabry, maladie © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
17
DOSSIER
MISE AU POINT
Quand et comment faut-il corriger une fuite tricuspide ?
Figure 1. Schéma des différents types de plastie tricuspidienne. A. Anneau tricuspidien normal. B. Technique de bicuspidisation selon Kay. C. Technique de De Vega. D. Technique de Carpentier avec pose d’anneau prothétique.
de Whipple, radiation, traumatisme...). Les sténoses tricuspidiennes ont quasiment disparues de nos indications chirurgicales. Elles étaient souvent secondaires à des lésions rhumatismales dont la pénétrance est devenue maintenant faible dans nos pays. Un des éléments essentiels dans la gestion de la chirurgie du cœur droit sera d’évaluer en préopératoire la fonction ventriculaire droite ainsi que de les pressions pulmonaires sous jacentes. Ces deux éléments peuvent représenter des contre-indications formelles à toute tentative de traitements chirurgicaux du fait de l’incapacité de ce cœur droit à assumer ces surcharges volumétriques et/ou barométriques après correction. Savoir quand opérer une IT est souvent difficile lorsqu’elle est isolée ou lorsque le patient a déjà été opéré de chirurgie mitrale. L’absence de dysfonction ventriculaire droite, l’absence d’HTAP sévère doivent nous conduire à penser à la chirurgie chez tout patient qui présente une IT sévère. Les indications de classe I mais 18
de niveau C sont essentiellement représentées chez les patients présentant une fuite sévère soit isolée, soit associée à une pathologie valvulaire du cœur gauche. Il faut rappeler que dans lors d’une chirurgie mitrale combinée, même en cas de fuite tricuspidienne modérée, la dilatation de l’anneau au-delà de 40 mm représente une indication patente (classe IIa C). La question de la chirurgie reste ouverte chez les patients asymptomatiques ou très modérément symptomatiques, qui présentent une IT conséquente. La décision de chirurgie serait souvent guidée par la dilatation et la dysfonction progressive du ventricule droit. Il ne faut cependant pas porter d’indication trop tard car l’amélioration des symptômes des patients induits par les thérapeutiques médicamenteuses font que ces derniers sont souvent amenés à la chirurgie avec un état de déchéance myocardique ventriculaire droite avancée. A tous ces éléments, nous devons reconnaître que le statut clinique du patient AMC pratique n°224 janvier 2014
représente un des éléments clefs dans l’indication ou la non indication portée par le chirurgien. Les patients avec des défaillances cardiaques droites itératives, des tableaux d’anasarques, d’ascites souvent amyotrophiques et déjà opérés du cœur gauche sont des patients qui sont fréquemment présentés aux chirurgiens pour des cures d’IT. Malheureusement, malgré les progrès des techniques chirurgicales, de cardio-protection, de réanimation, de support inotropes ou mécaniques temporaires, il est souvent difficile de pouvoir sortir les patients de ces situations. L’ensemble des indications chirurgicales sont ainsi résumées dans le tableau 1.
Technique chirurgicale : « comment réparer ou changer une valve tricuspide ? » La chirurgie tricuspidienne reste une chirurgie à cœur ouvert qui nécessite donc l’utilisation de la circulation extracorporelle (CEC). Le monitorage per opératoire est important du fait d’une possible altération de la fonction VD et d’une HTAP par une ETO ainsi que des cathéters artériels pulmonaires évaluant les pressions mais aussi la saturation veineuse en
oxygène. La voie d’abord la plus classiquement utilisée est une sternotomie médiane sans pour autant oublier une alternative par thoracotomie droite chez les patients déjà opérés. Enfin, se développent dans le cadre de la chirurgie mitrale les approches par thoracoscopie qui sont beaucoup moins invasives pour le patient. Une des particularités est de pouvoir réaliser cette chirurgie « à cœur battant » sous une CEC d’assistance sans réaliser de clampage aortique et donc de cardioplégie. Dans certaines circonstances, et notamment de dysfonction ventriculaire sévère, le clampage aortique et l’ischémie myocardique associée peuvent être délétères pour la fonction ventriculaire et donc pour la période postopératoire. Cette stratégie n’est pas faisable en cas de foramen ovale ou de communication inter-atriale car elle risque engendrer des embolies aériennes, d’où l’importance de l’évaluation ETO. Quelles que soient la voie d’abord et la technique utilisée, l’échographie trans-œsophagienne (ETO) per opératoire est indispensable afin de pouvoir réaliser une analyse fonctionnelle et dynamique de l’IT. Cette ETO guide le chirurgien dans les choix de sa technique. Les principes de la classification de Carpentier dans la chirurgie mitrale sont extrapolables à la chirurgie tricuspidienne. Des IT de type 1 essentiellement associées à
MISE AU POINT
DOSSIER
J. Peltan, P. Oses, S. Wroblewski, L. Labrousse, X. Roques, L. Barandon
Tableau 1. Recommandation ESC/EACTS de chirurgie tricuspidienne. Classe de recommandation
Niveau d’évidence
Chirurgie indiquée chez les patients symptomatiques avec une IT sévère
I
C
Chirurgie indiquée chez les patients avec IT sévère nécessitant une chirurgie valvulaire gauche concomitante
I
C
Chirurgie indiquée chez les patients avec IT sévère primitive ou secondaire nécessitant une chirurgie valvulaire gauche concomitante
I
C
Chirurgie indiquée chez les patients symptomatiques avec IT primitive sévère sans dysfonction VD sévère
I
C
La chirurgie peut être considérée chez les patients avec un IT modérée nécessitant une chirurgie valvulaire gauche concomitante
II
C
La chirurgie peut être considérée chez les patients avec une IT modérée et un anneau dilatée > 40 mm (ou > 21 mm/mm2) nécessitant une chirurgie valvulaire gauche concomitante
IIa
C
La chirurgie peut être considérée chez les patients asymptomatiques avec une IT sévère avec un VD qui se détériore et/ou se dilate
IIa
C
La chirurgie peut être considérée chez les patients déjà opérés du cœur gauche, chez qui il y a une IT sévère avec symptômes importants et/ou retentissement sur le VD (altération, dilatation) sans HTAP sévère
IIa
C
AMC pratique n°224 janvier 2014
19
DOSSIER
MISE AU POINT
Quand et comment faut-il corriger une fuite tricuspide ?
une dilatation annulaire pourront donc être corrigées par restitution d’un diamètre et d’un anneau tricuspidien à des normes physiologiques qui permettront d’augmenter la surface de coaptation valvulaire. Des éventuelles perforations de feuillets valvulaires peuvent être corrigées par l’utilisation de patchs péricardiques. Les lésions de type 2 par prolapsus sont assez rares souvent en rapport avec des traumatismes thoraciques ou des endocardites mais n’empêchant pas pour autant les techniques de réparation. Enfin, les lésions dites restrictives de type 3 sont plutôt caractéristiques des IT rhumatismales que l’on voit beaucoup moins de nos jours. Le premier temps de la chirurgie consistera en une analyse fine de l’appareil tricuspidien, de l’anatomie de l’anneau et de l’appareil sous valvulaire. Cette analyse permettra au chirurgien de porter son indication sur des techniques de plastie dans la grande majorité des cas, soit vers des techniques de remplacement.
La chirurgie de préservation : plastie tricuspidienne De manière générale, et dans le cadre d’une réparation adéquate, il est toujours mieux pour le patient de posséder sa propre valve qu’un substitut implanté. Les techniques de plastie représentent des techniques de référence et sont largement plus utilisées que les remplacements. Les gestes peuvent être réalisés sur l’anneau natif, sur la valve ou sur les deux [3]. Concernant les gestes sur l’anneau natif tricuspidien, trois techniques sont fréquemment utilisées. La plastie tricuspidienne selon Kay Il s’agit de réaliser une bicuspidisation par fermeture de la valve postérieure (figure 1B). Le chirurgien va par l’intermédiaire de fil de suture rejoindre la commissure antéropostérieure à la commissure postéro-septale. Ceci permet de transformer une valve tricuspide en une valve bicuspide diminuant le périmètre annulaire et améliorant la surface de coaptation entre la valve septale et la valve antérieure. Ce procédé permet de réaliser une plastie simple et efficace de manière rapide diminuant ainsi les conséquences pou20
vant être induites par de l’ischémie myocardique et un temps prolongé de CEC. La plastie tricuspidienne selon De Vega Il s’agit de réaliser une annuloplastie externe sans substitut prothétique par l’intermédiaire d’un fil de surjet allant de la commissure postéro-septale à la commissure antéro-septale (figure 1C). L’utilisation de points armés sur feutre de Teflon® au départ et à la fin du surjet permet d’éviter les déchirures. Cette technique permet de réduire le diamètre de l’anneau tricuspidien, facilitant ainsi la hauteur de coaptation valvulaire. Elle a été prônée pour réaliser un geste d’annuloplastie sans implantation de corps prothétique notamment dans le cadre des endocardites. Ce geste a aussi été utilisé dans le cadre des transplantations cardiaques pour une plastie tricuspidienne ex-vivo en prévention des fuites secondaires aux biopsies itératives. Les résultats sont dans l’ensemble assez bons mais ne permettent malheureusement pas d’éviter à long terme les dilatations annulaires. Les techniques d’annuloplastie selon Carpentier Le principe de l’annuloplastie est identique à la chirurgie mitrale (figure 1D, figure 2A-B). Il consiste à implanter un anneau externe prothétique au niveau de l’anneau natif tricuspidien. Comme nous l’avons vu précédemment, l’anneau tricuspidien présente des rapports anatomiques importants avec les voies de conduction. Ainsi, les anneaux prothétiques sont des anneaux non continus permettant d’éviter de passer des points de suture au niveau du faisceau de His. Ces anneaux discontinus sont implantés par une corole de fil située au niveau de l’anneau natif de la valve tricuspide. Le choix de la taille de l’anneau est un élément important pour le résultat chirurgical. Le diamètre sera choisi selon la hauteur de la valve antérieure de la tricuspide mais aussi de la distance séparant la commissure antéro-septale à la commissure antéropostérieure de manière un peu similaire à la chirurgie mitrale. De façon générale, les tailles de 32 mm chez l’homme et 30 chez la femme sont souvent utilisées. AMC pratique n°224 janvier 2014
MISE AU POINT
DOSSIER
J. Peltan, P. Oses, S. Wroblewski, L. Labrousse, X. Roques, L. Barandon
Figure 2. Vue opératoire d'annuloplastie tricuspidienne. A. Après mise en place de la CEC, l’oreillette droite est ouverte. Des points d’exposition sont disposés autour de l’anneau tricuspidien et la valve est inspectée. Les points d’anneaux éviteront le triangle de Koch afin de ne pas léser la branche du faisceau de His. La taille de l’anneau à implanter est calibrée (fonction de la taille de la valve antérieure, de la distance intercomissurale...). B. Visualisation de la valve tricuspide après implantation d’un anneau prothétique. A noter l’aspect discontinu de l’anneau évitant la suture sur les voies de conduct
Cette technique est la plus majoritairement utilisée et c’est elle qui confère à long terme les meilleurs résultats. Concernant les gestes sur la valve, de multiples techniques de réparation peuvent être envisagées. Qu’il existe une dilatation annulaire ou pas, les valves sont susceptibles d’être dégradées par elles-mêmes soit dans le cadre d’endocardite, soit dans le cadre de dystrophie. Lors de perforation valvulaire, après excision de tous les tissus nécrosés ou pathologiques, la continuité valvulaire peut être assurée par l’utilisation d’un patch autologue de péricarde. En cas de restriction valvulaire avec rétraction, l’utilisation de plastie d’agrandissement par patch périAMC pratique n°224 janvier 2014
cardique permet d’augmenter la surface d’un feuillet valvulaire et par conséquent d’augmenter la surface de coaptation. Dans le cadre d’indications très confinées, et par des équipes très spécialisées, une partie de la valve peut être remplacée par utilisation d’une homogreffe. Ces cas extrêmes sont à mettre en balance avec la difficulté de la technique chirurgicale et les résultats à long terme souvent aléatoires comparés aux techniques dites de remplacement. L’ensemble des techniques de valvuloplastie sont souvent associées à des techniques d’annuloplastie afin de restaurer une géométrie proche de la géométrie native de l’anneau tricuspidien [4, 5]. 21
DOSSIER
MISE AU POINT
Quand et comment faut-il corriger une fuite tricuspide ?
La chirurgie de remplacement Lorsque les techniques conservatrices ne sont pas indiquées ou réalisables (délabrement valvulaires, anneau > 50 mm), seul le remplacement valvulaire tricuspidien peut être proposé (figure 3). Le choix du substitut est de manière générale un substitut biologique même si certaines publications tendent à montrer que dans des situations particulières et chez des patients bien sélectionnés, l’utilisation de valve mécanique semble donner des résultats à long terme intéressants. Le problème du remplacement valvulaire est la contigüité des rapports anatomiques avec le faisceau de His. Il existe donc au niveau du triangle de Koch une forte possibilité de venir suturer ce faisceau engendrant un bloc auriculo-ventriculaire (BAV) définitif en post opératoire. Le chirurgien possède deux techniques, la plus utilisée étant de ne pas suturer sa valve au niveau de l’anneau tricuspidien mais au niveau de la valve septale en avant du triangle de Koch. Si cela n’est pas réalisable, il existe la technique dite supra-coronaire où l’implantation de la valve se fera au-delà du sinus coronaire et du triangle de Koch
évitant ainsi les possibles BAV postopératoires. L’apparition d’un tel BAV en salle d’opération doit souvent faire poser l’indication d’électrodes épicardiques du fait du caractère non régressif des lésions des voies de conduction. La resynchronisation épicardique prend toute sa valeur en cas de double chirurgie valvulaire et lors de dysfonction VD. Le chirurgien doit largement indiquer la pose d’électrodes car le passage de sondes endoluminales au travers de valves ou d’anneaux est parfois difficile (impossible en cas de valve mécanique) ou source de complications infectieuses notamment. En fonction de la lésion qui sera opérée, l’appareil valvulaire tricuspidien sera conservé ou pas. De manière analogue à la chirurgie mitrale, il est toujours souhaitable de pouvoir conserver un minimum d’appareil sous valvulaire afin d’éviter la distension ventriculaire dans le suivi du patient. Les patients porteurs d’IT volontiers secondaires à une pathologie du cœur gauche se présentent souvent en salle d’opération avec des fibrillations atriales (FA). Le traitement de ces troubles du rythme est proposé depuis longtemps pour la chirurgie mitrale. Certaines techniques, quel que soit le type
Figure 3. Différentes étapes d’implantation d’une valve biologique en position tricuspide.
22
AMC pratique n°224 janvier 2014
de FA intéressent l’oreillette droite. Des lignes d’isolation et des « lesion box » peuvent ainsi être crées soit par radiofréquence soit par cryolésion améliorant les résultats de restauration de rythme sinusal. Enfin, quelle que soit la technique utilisée, un contrôle final par une ETO en salle d’opération est indispensable afin d’éviter de laisser sortir le patient avec une réparation non optimale ou une valve fuyante. Le monitorage du patient (Swan-Ganz, Catheter AP, SVO2) prend toute sa valeur afin d’apprécier la fonction du VD et les pressions artérielles pulmonaires impliquant la mise en place d’éventuels supports qu’ils soient médicamenteux ou mécaniques.
Résultats Un peu plus de 1 000 patients par an sont opérés d’une chirurgie tricuspidienne en France incluant les tricuspides isolées mais surtout combinées à un geste mitral. Les meilleurs résultats de la chirurgie conservatrice sont donnés avec l’utilisation d’anneau prothétique. Les résultats sont supérieurs à ceux réalisés avec les annuloplasties selon la technique de De Vega. Dans le cadre des déformations valvulaires avec notamment rétraction de la valve antérieure, les techniques d’agrandissement valvulaire par patch péricardique semble intéressant pour le suivi du patient. Seulement dans certaines formes de dilatation très importante de l’anneau tricuspidien, et dans le cadre de délabrement
valvulaire massif, doivent être considérés les remplacements valvulaires. Les résultats à distance des valves biologiques sont excellents ce qui en fait un substitut de choix. Il n’y a pas ou peu de surmortalité chez des patients opérés de remplacements valvulaires mitraux avec ou sans annuloplastie tricuspidienne ce qui confère une mortalité globale aux environ de 8 %. Les résultats chirurgicaux ne sont pas satisfaisants chez les patients déjà opérés d’une pathologie du cœur gauche avec une altération de la fonction ventriculaire droite avec une HTAP sévère.
MISE AU POINT
DOSSIER
J. Peltan, P. Oses, S. Wroblewski, L. Labrousse, X. Roques, L. Barandon
Conclusion L’évaluation préopératoire d’une IT est indispensable pour pouvoir envisager un traitement chirurgical adéquat. L’ETO permet de donner une analyse dynamique et fonctionnelle de la fuite valvulaire. Le chirurgien a en sa possession une multiplicité de techniques à proposer au patient. Le geste le plus fréquent conférant les meilleurs résultats reste celui de l’annuloplastie externe selon la technique de Carpentier. Les résultats à long terme sont bons avec un taux de récurrence de l’insuffisance tricuspidienne inférieure à 2 % à 10 ans. L’altération de la fonction ventriculaire droite et l’HTAP sévère sont des éléments limitant les résultats favorables de cette chirurgie. Conflits d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêt en relation avec cet article.
En pratique Plastie et annuloplastie principalement. Références [1] Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012;33:2451-96.
[4] Tang GH, David TE, Singh SK, et al. Tricuspid valve repair with an annuloplasty ring results in improved long-term outcomes. Circulation 2006;114:I577-81.
[2] Lancellotti P, Moura L, Pierard LA, et al. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr 2010;11:307-32.
[5] Van de Veire NR, Braun J, Delgado V, et al. Tricuspid annuloplasty prevents right ventricular dilatation and progression of tricuspid regurgitation in patients with tricuspid annular dilatation undergoing mitral valve repair. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:1431-9.
[3] McCarthy PM, Bhudia SK, Rajeswaran J, et al. Tricuspid valve repair: durability and risk factors for failure. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:674-85. AMC pratique n°224 janvier 2014
23