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Quand l’imagerie redresse la clinique : l’examen physique était-il complet ?
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80e Congrès de médecine interne – Limoges du 11 au 13 décembre 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A105–A214
cendante (8 cas) et la portion abdominale (5 cas). Les artères vertébrales étaient atteintes dans 8 cas à droite et dans 9 cas à gauche. Les artères axillaires droite et gauche étaient atteintes respectivement dans 7 cas et 8 cas. L’atteinte de l’artère humérale était notée dans 4 cas aussi bien à droite qu’à gauche. L’artère rénale gauche était plus fréquemment touchée (10 cas à gauche versus 8 cas à droite). L’atteinte vasculaire digestive était constatée dans 3 cas : l’artère mésentérique supérieure (n = 2) et le tronc cœliaque (n = 1). L’atteinte pulmonaire était notée dans un cas. La distribution topographique lésionnelle était : type 1 (n = 6), type 2a (n = 1), type 2b (n = 1) et type 5 (n = 18). Conclusion Les résultats obtenus dans notre série sont en concordance avec celles de la littérature. L’échographie doppler et l’angioscanner étaient les modalités radiologiques les plus fréquemment utilisés chez nos patients. L’emploi d’autres types d’imagerie en particulier l’IRM et le PET-SCAN reste limité du fait du coût et de la moindre accessibilité de ces techniques dans notre contexte. Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.129 CA003
Particularités radiologiques de la maladie de Takayasu : à propos de 13 cas A. Kefi 1 , I. Arbaoui 2,∗ , M. El Euch 3 , O. Oueslati 4 , F. Jaziri 5 , T. Sami 5 , K. Ben Abdelghani 6 , T. Ben Abdallah 7 1 Médecine interne, hôpital Charles-Nicolle, faculté de médecine de Tunis, université Tunis-el-Manar, Tunis, Tunisie 2 Service médecine interne A, hôpital HCN, faculté de médecine de Tunis, Université Tunis-el-Manar, Tunis, Tunisie 3 Médecine interne « A » HCN, 9, boulevard du 9-Avril-1938, Tunis, Tunisie 4 Centre de santé de base, Manouba, Tunis, Tunisie 5 Médecine interne, faculté de médecine de Tunis, Tunis, Tunisie 6 Charles-Nicolle, faculté de médecine de Tunis, Tunis, Tunisie 7 Service de médecine interne A, hôpital Charles-Nicolle, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (I. Arbaoui) Introduction La maladie de Takayasu (MT) est une artérite inflammatoire des vaisseaux de gros calibre avec atteinte prédictive de l’aorte et de ses principales branches. Elle associe des signes généraux inflammatoires non spécifiques et des manifestations ischémiques polymorphes, traduisant la constitution progressive de sténoses et d’anévrysmes au sein de l’arbre artériel. Le but de notre travail était de déterminer les caractéristiques radiologiques de la MT dans notre série. Patients et méthodes Étude rétrospective des dossiers de patients ayant une MT, hospitalisés en médecine interne sur une période de 15 ans. Le diagnostic de MT était retenu selon les critères de l’ACR. Les caractéristiques radiologiques de la MT ont été étudiées. Résultats Nous avons colligé 13 patients, 11 femmes et deux hommes, (sex-ratio [H/F] : 0,18). L’âge moyen au moment du diagnostic était de 31,46 ans [18–44]. L’aspect radiologique des lésions artérielles était à type d’épaississement pariétal chez tous nos patients, de sténose (9 cas), d’occlusion (2 cas), de thrombose (1 cas) et d’anévrysme (2 cas). L’atteinte artérielle était explorée par l’échographie des troncs supra-artérielle dans tous les cas, par l’angioscanner de l’aorte et de ses branches dans 9 cas, par l’artériographie dans quatre cas et par l’imagerie par résonance magnétique (IRM) dans 2 cas. L’atteinte vasculaire intéressait l’aorte abdominale (n = 9), l’artère rénale (n = 9), l’artère sous claviculaire (n = 6), la carotide commune (n = 5), l’artère pulmonaire et ses branches (n = 4), l’aorte thoracique descendante (n = 4), l’artère iliaque commune (n = 4), la crosse de l’aorte (n = 3), l’artère mésentérique supérieure (n = 3), le tronc brachio-céphalique (n = 2),
l’artère axillaire (n = 2), l’artère vertébrale (n = 2), l’artère mésentérique inférieure (n = 2), l’artère humérale (n = 1), le tronc cœliaque (n = 1), l’artère iliaque externe (n = 1) et l’artère fémorale (n = 1). Les complications observées étaient : un cas d’occlusion totale de la fémorale compliquée d’une ischémie du membre, une dilatation anévrysmale du tronc de l’artère pulmonaire compliquée d’une hémoptysie, un cas d’occlusion de la carotide commune, un cas d’anévrysme partiellement thrombosé de l’aorte abdominale, un anévrysme rompu de l’artère rénale gauche nécessitant le recours à la néphrectomie et une sténose serrée de l’iliaque commune dans un cas. Une sténose serrée de l’artère rénale était notée dans quatre cas, elle était unilatérale dans un cas et bilatérale dans trois cas, le recours à l’angioplastie par sent de l’artère rénale était indiqué dans trois cas. Le signe de halo était observé à l’échographie Doppler chez un patient. On avait objectivé l’aspect en double anneau à l’angioscanner dans 2 cas et le phénomène de vol sous clavier chez un patient. La classification radiologique de nos patients était la suivante : trois cas type I, un cas type IIa, un cas type III, quatre cas type IV et quatre cas type V. Conclusion La MT est une maladie vasculaire inflammatoire chronique, qui touche préférentiellement la jeune femme. Les lésions vasculaires dans notre étude ont une topographie préférentielle au niveau de l’artère sous clavière, carotide commune, l’aorte abdominale et les artères rénales. L’imagerie par angio-TDM ou IRM permet d’établir le diagnostic positif, d’évaluer l’étendue des lésions, identifier les complications et définir les cas potentiellement candidats au traitement endovasculaire. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.130 CA004
Quand l’imagerie redresse la clinique : l’examen physique était-il complet ? P.B. Vallayer 1,∗ , L. Olagne 1 , J.L. Kemeny 2 , F. Ceruti 3 , M. Andre 1 Médecine interne, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand 2 Anatomopathologie, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand 3 Urologie, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P.B. Vallayer)
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Introduction Nous rapportons l’observation d’un patient de 72 ans aux antécédents d’hypertension artérielle et d’amputation post-traumatique du membre supérieur gauche, admis pour amaigrissement involontaire, sueurs nocturnes, asthénie et syndrome inflammatoire inexpliqué. Observation Le patient se plaignait d’arthralgies inflammatoires des genoux. Il présentait une fébricule. L’examen clinique ne retrouvait pas de souffle cardiaque, pas d’hépatomégalie ou splénomégalie, pas d’adénopathie périphérique. Il y avait un épanchement des genoux modéré, sans autre atteinte articulaire. Le bilan biologique retrouvait : hémoglobine 10,2 g/dL, Leucocytes 7 G/L sans anomalie de la formule, plaquettes 216 G/L, CRP 170 mg/L, bilan hépatique normal, pas de pic monoclonal ; les hémocultures étaient stériles. La ponction articulaire des genoux retrouvait un liquide mécanique. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien retrouvait un épaississement du bas fond cæcal sans autre anomalie. La coloscopie retrouvait 6 polypes sans argument pour une néoplasie. Le Quantiféron était positif et l’intradermoréaction mesurée à 13 mm. La recherche de tuberculose urinaire n’était pas réalisée car la leucocyturie était transitoire. Les sérologies de Lyme, VIH, fièvre Q étaient négatives. La biopsie ostéomédullaire était évocatrice d’une localisation médullaire d’un lymphome de la zone marginale ce qui ne semblait pas expliquer le tableau clinique. La biopsie d’artère temporale ne retrouvait pas d’argument pour une artérite à cellules géantes. Le TEP scanner mettait en évidence un foyer hypermétabolique testiculaire droit avec SUV à 17, des adénopathies inguinales gauches
80e Congrès de médecine interne – Limoges du 11 au 13 décembre 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A105–A214
et pararectales droites et de multiples lésions osseuses. Rétrospectivement, le patient se plaignait d’une minime pesanteur testiculaire. L’examen clinique retrouvait une légère induration du testicule droit. Les marqueurs tumoraux (NSE, ACE) étaient normaux. L’écho doppler testiculaire montrait une hétérogénéité du parenchyme. Il était décidé d’une orchidectomie à visée diagnostique. L’histologie de la pièce opératoire retrouvait un lymphome à grandes cellules B de type centre marginal. Il n’y avait pas d’argument histologique pour une orchite tuberculeuse. Une chimiothérapie a été débutée (R-CHOP21), permettant l’amélioration clinicobiologique de notre patient. Discussion Le bilan de syndrome inflammatoire inexpliqué est une situation fréquente en médecine interne. Le recours aux examens d’imagerie est fréquent pour orienter la prise en charge diagnostique. Le lymphome à primitif testiculaire est une localisation rare de l’hémopathie (incidence estimée à 0,09 à 0,26 pour 100 000 par an [1]), probablement sous diagnostiqué compte tenu de sa localisation atypique (1 % des lymphomes non hodgkiniens) et certainement peu recherché lors de l’examen clinique systématique. Par ailleurs, le scanner thoraco-abdomino-pelvien n’explore pas cette région ce qui renforce l’intérêt du Tep scanner dans la prise en charge diagnostique des syndromes inflammatoires inexpliqués [2]. Conclusion Notre observation permet de mettre en lumière un organe rarement examiné en pratique et pourtant foyer de multiples causes en médecine interne (lymphome, néoplasie, maladie inflammatoire, infection. . .). Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Déclaration de liens d’intérêts [1] Cheah C, et al. Primary testicular lymphoma. Blood 2014. [2] Armagan B. Is the PET/CT first choice for differential diagnosis of fever of unknown origin? Ann Rheum Dis 2018;77(11.). https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.131 CA005
Fièvre prolongée révélant une histiocytose langerhansienne du vertex diagnostiquée par le TEP scanner W. Chawad 1 , H. Harmouche 1 , A. Alj 2 , S. Belkhettab 1 , W. Ammouri 1,∗ , H. Khibri 1 , S. Habib Allah 1 , M. Maamar 1 , Z. Tazi Mezalek 1 , M. Adnaoui 1 1 Service de médecine interne/hématologie clinique, CHU IBN-Sina, faculté de médecine et de pharmacie, université Mohammed V, Rabat, Maroc 2 Centre de médecine nucléaire, Pet Scanner Anakhil, Clinique Agdal, Rabat, Maroc ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (W. Ammouri) Introduction L’histiocytose langerhansienne est une maladie orpheline d’étiologie inconnue, caractérisée histologiquement par une prolifération tissulaire clonale de cellules de langherans souvent organisées en granulomes. Le spectre clinique, très vaste, varie selon l’âge. Tous les organes peuvent être atteints avec une prédominance pour l’os, la peau et l’hypophyse. Les signes généraux les plus communément rapportés sont : l’asthénie, l’amaigrissement, les sueurs nocturnes, les nausées et la fièvre. Le diagnostic d’HL repose sur l’association d’une atteinte clinique et radiologique et d’une biopsie d’un tissu pathologique. La tomodensitométrie par émission de positrons au 18 fluoro deoxy glucose (TEP au 18 FDG) apparaît plus précise dans l’évaluation de l’atteinte osseuse apportant un élément fonctionnel, mais n’est actuellement pas recommandée de fac¸on systématique. Nous rapportons l’observation d’un cas insolite d’histiocytose langerhansienne localisée du vertex et diagnostiquée au décours de l’exploration d’une fièvre prolongée inexpliquée.
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Observation Il s’agit d’un adolescent âgé de 15 ans admis pour le bilan étiologique d’une fièvre prolongée d’origine indéterminée. À l’anamnèse, le patient avait un antécédent d’anémie ferriprive. Le patient avait présenté une fièvre depuis 2 mois associée à une asthénie majeure sans sueurs nocturnes ni amaigrissement. L’examen clinique complet était sans particularités. En l’absence d’orientation clinique, une première série d’investigations complémentaires ont été réalisées. Le bilan biologique objectivait un syndrome inflammatoire biologique associant une anémie microcytaire inflammatoire avec hyperplaquettose réactionnelle, une CRP à 73 mg/L, une VS à 14 mm à la première heure. Le bilan hépatique était correct. Le bilan infectieux (hémocultures, sérologies hépatite B, hépatite C, VIH, EBV, CMV et toxoplasmose) était sans anomalies. La radiographie du thorax était normale. Le bilan immunologique était négatif. L’électrophorèse des protéines sériques était normale. L’échographie cardiaque et le scanner thoraco-abdominal étaient sans anomalies. Un traitement antibiotique d’épreuve associant bêtalactamines et synergistines a été instauré. L’évolution après dix jours a été marquée par la persistance du syndrome fébrile et la hausse de la CRP à 100 mg/L. devant la négativité du bilan étiologique et l’évolution défavorable, une tomographie par émission de positons couplée au scanner (TEP) a été réalisée permettant de révéler un foyer tissulaire hypermétabolique au dépend du cuir chevelu avec lyse osseuse pariétale gauche associée à une splénomégalie. Le curetage biopsique de la lésion du cuir chevelu a montré un granulome à cellules de Langerhans confirmant ainsi le diagnostic de l’histiocytose Langerhansienne. La prise en charge thérapeutique a consisté en l’exérèse complète de la lésion osseuse. L’évolution a été marquée par une régression de la symptomatologie, une apyrexie et disparition du syndrome inflammatoire avec un recul d’un an. Conclusion La présentation clinique d’une histiocytose langerhansienne comprend un large éventail de symptômes de maladie systémiques pouvant menacer le pronostic vital à un foyer osseux unique asymptomatique. L’exploration d’une fièvre prolongée inexpliquée peut facilement être schématisée, les principales étiologies restent dominées par les causes infectieuses, tumorales et inflammatoires. La place du TEP scanner mérite d’être discuté dans le bilan de première intention d’une fièvre prolongée. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Jezierska M, Stefanowicz J, Romanowicz G, Kosiak W, Lange M. Langerhans cell histiocytosis in children - a disease with many faces. Recent advances in pathogenesis, diagnostic examinations and treatment. Postepy Dermatol Alergol 2018;35(1):6–17. Liao C, Jiang WH, Peng ZY, Fu YW, Jiang SJ, Xie ZH. Clinical analysis of Langerhans cell histiocytosis originating in the base of nasal skull. Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi 2019;33(9):883–6. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.132 CA006
Images de calcinoses sous-cutanées diffuses et rebelles au cours d’une dermatomyosite
W. Helali ∗ , I. Boukhris , A. Hariz , I. Kechaou , M.S. Hamdi , E. Cherif , S. Azzabi , C. Kooli , L. Ben Hassine , N. Khalfallah Service de médecine interne B, hôpital Charles-Nicolle, faculté de médecine de Tunis, université Tunis-El-Manar, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (W. Helali) Introduction La calcinose sous-cutanée (CS), complication habituelle au cours des dermatomyosites juvéniles, est rare chez l’adulte. Elle peut être localisée ou diffuse, avec un retentissement fonctionnel pouvant altérer la qualité de vie. Les formes diffuses posent un problème de prise en charge, vu que leur traitement ne
80e Congrès de médecine interne – Limoges du 11 au 13 décembre 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A105–A214
cendante (8 cas) et la portion abdominale (5 cas). Les artères vertébrales étaient atteintes dans 8 cas à droite et dans 9 cas à gauche. Les artères axillaires droite et gauche étaient atteintes respectivement dans 7 cas et 8 cas. L’atteinte de l’artère humérale était notée dans 4 cas aussi bien à droite qu’à gauche. L’artère rénale gauche était plus fréquemment touchée (10 cas à gauche versus 8 cas à droite). L’atteinte vasculaire digestive était constatée dans 3 cas : l’artère mésentérique supérieure (n = 2) et le tronc cœliaque (n = 1). L’atteinte pulmonaire était notée dans un cas. La distribution topographique lésionnelle était : type 1 (n = 6), type 2a (n = 1), type 2b (n = 1) et type 5 (n = 18). Conclusion Les résultats obtenus dans notre série sont en concordance avec celles de la littérature. L’échographie doppler et l’angioscanner étaient les modalités radiologiques les plus fréquemment utilisés chez nos patients. L’emploi d’autres types d’imagerie en particulier l’IRM et le PET-SCAN reste limité du fait du coût et de la moindre accessibilité de ces techniques dans notre contexte. Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.129 CA003
Particularités radiologiques de la maladie de Takayasu : à propos de 13 cas A. Kefi 1 , I. Arbaoui 2,∗ , M. El Euch 3 , O. Oueslati 4 , F. Jaziri 5 , T. Sami 5 , K. Ben Abdelghani 6 , T. Ben Abdallah 7 1 Médecine interne, hôpital Charles-Nicolle, faculté de médecine de Tunis, université Tunis-el-Manar, Tunis, Tunisie 2 Service médecine interne A, hôpital HCN, faculté de médecine de Tunis, Université Tunis-el-Manar, Tunis, Tunisie 3 Médecine interne « A » HCN, 9, boulevard du 9-Avril-1938, Tunis, Tunisie 4 Centre de santé de base, Manouba, Tunis, Tunisie 5 Médecine interne, faculté de médecine de Tunis, Tunis, Tunisie 6 Charles-Nicolle, faculté de médecine de Tunis, Tunis, Tunisie 7 Service de médecine interne A, hôpital Charles-Nicolle, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (I. Arbaoui) Introduction La maladie de Takayasu (MT) est une artérite inflammatoire des vaisseaux de gros calibre avec atteinte prédictive de l’aorte et de ses principales branches. Elle associe des signes généraux inflammatoires non spécifiques et des manifestations ischémiques polymorphes, traduisant la constitution progressive de sténoses et d’anévrysmes au sein de l’arbre artériel. Le but de notre travail était de déterminer les caractéristiques radiologiques de la MT dans notre série. Patients et méthodes Étude rétrospective des dossiers de patients ayant une MT, hospitalisés en médecine interne sur une période de 15 ans. Le diagnostic de MT était retenu selon les critères de l’ACR. Les caractéristiques radiologiques de la MT ont été étudiées. Résultats Nous avons colligé 13 patients, 11 femmes et deux hommes, (sex-ratio [H/F] : 0,18). L’âge moyen au moment du diagnostic était de 31,46 ans [18–44]. L’aspect radiologique des lésions artérielles était à type d’épaississement pariétal chez tous nos patients, de sténose (9 cas), d’occlusion (2 cas), de thrombose (1 cas) et d’anévrysme (2 cas). L’atteinte artérielle était explorée par l’échographie des troncs supra-artérielle dans tous les cas, par l’angioscanner de l’aorte et de ses branches dans 9 cas, par l’artériographie dans quatre cas et par l’imagerie par résonance magnétique (IRM) dans 2 cas. L’atteinte vasculaire intéressait l’aorte abdominale (n = 9), l’artère rénale (n = 9), l’artère sous claviculaire (n = 6), la carotide commune (n = 5), l’artère pulmonaire et ses branches (n = 4), l’aorte thoracique descendante (n = 4), l’artère iliaque commune (n = 4), la crosse de l’aorte (n = 3), l’artère mésentérique supérieure (n = 3), le tronc brachio-céphalique (n = 2),
l’artère axillaire (n = 2), l’artère vertébrale (n = 2), l’artère mésentérique inférieure (n = 2), l’artère humérale (n = 1), le tronc cœliaque (n = 1), l’artère iliaque externe (n = 1) et l’artère fémorale (n = 1). Les complications observées étaient : un cas d’occlusion totale de la fémorale compliquée d’une ischémie du membre, une dilatation anévrysmale du tronc de l’artère pulmonaire compliquée d’une hémoptysie, un cas d’occlusion de la carotide commune, un cas d’anévrysme partiellement thrombosé de l’aorte abdominale, un anévrysme rompu de l’artère rénale gauche nécessitant le recours à la néphrectomie et une sténose serrée de l’iliaque commune dans un cas. Une sténose serrée de l’artère rénale était notée dans quatre cas, elle était unilatérale dans un cas et bilatérale dans trois cas, le recours à l’angioplastie par sent de l’artère rénale était indiqué dans trois cas. Le signe de halo était observé à l’échographie Doppler chez un patient. On avait objectivé l’aspect en double anneau à l’angioscanner dans 2 cas et le phénomène de vol sous clavier chez un patient. La classification radiologique de nos patients était la suivante : trois cas type I, un cas type IIa, un cas type III, quatre cas type IV et quatre cas type V. Conclusion La MT est une maladie vasculaire inflammatoire chronique, qui touche préférentiellement la jeune femme. Les lésions vasculaires dans notre étude ont une topographie préférentielle au niveau de l’artère sous clavière, carotide commune, l’aorte abdominale et les artères rénales. L’imagerie par angio-TDM ou IRM permet d’établir le diagnostic positif, d’évaluer l’étendue des lésions, identifier les complications et définir les cas potentiellement candidats au traitement endovasculaire. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.130 CA004
Quand l’imagerie redresse la clinique : l’examen physique était-il complet ? P.B. Vallayer 1,∗ , L. Olagne 1 , J.L. Kemeny 2 , F. Ceruti 3 , M. Andre 1 Médecine interne, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand 2 Anatomopathologie, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand 3 Urologie, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P.B. Vallayer)
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Introduction Nous rapportons l’observation d’un patient de 72 ans aux antécédents d’hypertension artérielle et d’amputation post-traumatique du membre supérieur gauche, admis pour amaigrissement involontaire, sueurs nocturnes, asthénie et syndrome inflammatoire inexpliqué. Observation Le patient se plaignait d’arthralgies inflammatoires des genoux. Il présentait une fébricule. L’examen clinique ne retrouvait pas de souffle cardiaque, pas d’hépatomégalie ou splénomégalie, pas d’adénopathie périphérique. Il y avait un épanchement des genoux modéré, sans autre atteinte articulaire. Le bilan biologique retrouvait : hémoglobine 10,2 g/dL, Leucocytes 7 G/L sans anomalie de la formule, plaquettes 216 G/L, CRP 170 mg/L, bilan hépatique normal, pas de pic monoclonal ; les hémocultures étaient stériles. La ponction articulaire des genoux retrouvait un liquide mécanique. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien retrouvait un épaississement du bas fond cæcal sans autre anomalie. La coloscopie retrouvait 6 polypes sans argument pour une néoplasie. Le Quantiféron était positif et l’intradermoréaction mesurée à 13 mm. La recherche de tuberculose urinaire n’était pas réalisée car la leucocyturie était transitoire. Les sérologies de Lyme, VIH, fièvre Q étaient négatives. La biopsie ostéomédullaire était évocatrice d’une localisation médullaire d’un lymphome de la zone marginale ce qui ne semblait pas expliquer le tableau clinique. La biopsie d’artère temporale ne retrouvait pas d’argument pour une artérite à cellules géantes. Le TEP scanner mettait en évidence un foyer hypermétabolique testiculaire droit avec SUV à 17, des adénopathies inguinales gauches
80e Congrès de médecine interne – Limoges du 11 au 13 décembre 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A105–A214
et pararectales droites et de multiples lésions osseuses. Rétrospectivement, le patient se plaignait d’une minime pesanteur testiculaire. L’examen clinique retrouvait une légère induration du testicule droit. Les marqueurs tumoraux (NSE, ACE) étaient normaux. L’écho doppler testiculaire montrait une hétérogénéité du parenchyme. Il était décidé d’une orchidectomie à visée diagnostique. L’histologie de la pièce opératoire retrouvait un lymphome à grandes cellules B de type centre marginal. Il n’y avait pas d’argument histologique pour une orchite tuberculeuse. Une chimiothérapie a été débutée (R-CHOP21), permettant l’amélioration clinicobiologique de notre patient. Discussion Le bilan de syndrome inflammatoire inexpliqué est une situation fréquente en médecine interne. Le recours aux examens d’imagerie est fréquent pour orienter la prise en charge diagnostique. Le lymphome à primitif testiculaire est une localisation rare de l’hémopathie (incidence estimée à 0,09 à 0,26 pour 100 000 par an [1]), probablement sous diagnostiqué compte tenu de sa localisation atypique (1 % des lymphomes non hodgkiniens) et certainement peu recherché lors de l’examen clinique systématique. Par ailleurs, le scanner thoraco-abdomino-pelvien n’explore pas cette région ce qui renforce l’intérêt du Tep scanner dans la prise en charge diagnostique des syndromes inflammatoires inexpliqués [2]. Conclusion Notre observation permet de mettre en lumière un organe rarement examiné en pratique et pourtant foyer de multiples causes en médecine interne (lymphome, néoplasie, maladie inflammatoire, infection. . .). Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Déclaration de liens d’intérêts [1] Cheah C, et al. Primary testicular lymphoma. Blood 2014. [2] Armagan B. Is the PET/CT first choice for differential diagnosis of fever of unknown origin? Ann Rheum Dis 2018;77(11.). https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.131 CA005
Fièvre prolongée révélant une histiocytose langerhansienne du vertex diagnostiquée par le TEP scanner W. Chawad 1 , H. Harmouche 1 , A. Alj 2 , S. Belkhettab 1 , W. Ammouri 1,∗ , H. Khibri 1 , S. Habib Allah 1 , M. Maamar 1 , Z. Tazi Mezalek 1 , M. Adnaoui 1 1 Service de médecine interne/hématologie clinique, CHU IBN-Sina, faculté de médecine et de pharmacie, université Mohammed V, Rabat, Maroc 2 Centre de médecine nucléaire, Pet Scanner Anakhil, Clinique Agdal, Rabat, Maroc ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (W. Ammouri) Introduction L’histiocytose langerhansienne est une maladie orpheline d’étiologie inconnue, caractérisée histologiquement par une prolifération tissulaire clonale de cellules de langherans souvent organisées en granulomes. Le spectre clinique, très vaste, varie selon l’âge. Tous les organes peuvent être atteints avec une prédominance pour l’os, la peau et l’hypophyse. Les signes généraux les plus communément rapportés sont : l’asthénie, l’amaigrissement, les sueurs nocturnes, les nausées et la fièvre. Le diagnostic d’HL repose sur l’association d’une atteinte clinique et radiologique et d’une biopsie d’un tissu pathologique. La tomodensitométrie par émission de positrons au 18 fluoro deoxy glucose (TEP au 18 FDG) apparaît plus précise dans l’évaluation de l’atteinte osseuse apportant un élément fonctionnel, mais n’est actuellement pas recommandée de fac¸on systématique. Nous rapportons l’observation d’un cas insolite d’histiocytose langerhansienne localisée du vertex et diagnostiquée au décours de l’exploration d’une fièvre prolongée inexpliquée.
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Observation Il s’agit d’un adolescent âgé de 15 ans admis pour le bilan étiologique d’une fièvre prolongée d’origine indéterminée. À l’anamnèse, le patient avait un antécédent d’anémie ferriprive. Le patient avait présenté une fièvre depuis 2 mois associée à une asthénie majeure sans sueurs nocturnes ni amaigrissement. L’examen clinique complet était sans particularités. En l’absence d’orientation clinique, une première série d’investigations complémentaires ont été réalisées. Le bilan biologique objectivait un syndrome inflammatoire biologique associant une anémie microcytaire inflammatoire avec hyperplaquettose réactionnelle, une CRP à 73 mg/L, une VS à 14 mm à la première heure. Le bilan hépatique était correct. Le bilan infectieux (hémocultures, sérologies hépatite B, hépatite C, VIH, EBV, CMV et toxoplasmose) était sans anomalies. La radiographie du thorax était normale. Le bilan immunologique était négatif. L’électrophorèse des protéines sériques était normale. L’échographie cardiaque et le scanner thoraco-abdominal étaient sans anomalies. Un traitement antibiotique d’épreuve associant bêtalactamines et synergistines a été instauré. L’évolution après dix jours a été marquée par la persistance du syndrome fébrile et la hausse de la CRP à 100 mg/L. devant la négativité du bilan étiologique et l’évolution défavorable, une tomographie par émission de positons couplée au scanner (TEP) a été réalisée permettant de révéler un foyer tissulaire hypermétabolique au dépend du cuir chevelu avec lyse osseuse pariétale gauche associée à une splénomégalie. Le curetage biopsique de la lésion du cuir chevelu a montré un granulome à cellules de Langerhans confirmant ainsi le diagnostic de l’histiocytose Langerhansienne. La prise en charge thérapeutique a consisté en l’exérèse complète de la lésion osseuse. L’évolution a été marquée par une régression de la symptomatologie, une apyrexie et disparition du syndrome inflammatoire avec un recul d’un an. Conclusion La présentation clinique d’une histiocytose langerhansienne comprend un large éventail de symptômes de maladie systémiques pouvant menacer le pronostic vital à un foyer osseux unique asymptomatique. L’exploration d’une fièvre prolongée inexpliquée peut facilement être schématisée, les principales étiologies restent dominées par les causes infectieuses, tumorales et inflammatoires. La place du TEP scanner mérite d’être discuté dans le bilan de première intention d’une fièvre prolongée. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Jezierska M, Stefanowicz J, Romanowicz G, Kosiak W, Lange M. Langerhans cell histiocytosis in children - a disease with many faces. Recent advances in pathogenesis, diagnostic examinations and treatment. Postepy Dermatol Alergol 2018;35(1):6–17. Liao C, Jiang WH, Peng ZY, Fu YW, Jiang SJ, Xie ZH. Clinical analysis of Langerhans cell histiocytosis originating in the base of nasal skull. Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi 2019;33(9):883–6. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.132 CA006
Images de calcinoses sous-cutanées diffuses et rebelles au cours d’une dermatomyosite
W. Helali ∗ , I. Boukhris , A. Hariz , I. Kechaou , M.S. Hamdi , E. Cherif , S. Azzabi , C. Kooli , L. Ben Hassine , N. Khalfallah Service de médecine interne B, hôpital Charles-Nicolle, faculté de médecine de Tunis, université Tunis-El-Manar, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (W. Helali) Introduction La calcinose sous-cutanée (CS), complication habituelle au cours des dermatomyosites juvéniles, est rare chez l’adulte. Elle peut être localisée ou diffuse, avec un retentissement fonctionnel pouvant altérer la qualité de vie. Les formes diffuses posent un problème de prise en charge, vu que leur traitement ne