Quel suivi après traitement chirurgical d’une lésion de haut grade du col utérin ?

Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 36 (2008) 441–447 http://france.elsevier.com/direct/GYOBFE/

Mise au point

Quel suivi apre`s traitement chirurgical d’une le´sion de haut grade du col ute´rin ?§ What kind of follow-up after surgical treatment for high-grade cervix lesion? J.-L. Mergui a, J. Leveˆque b,* a

Service de gyne´cologie–obste´trique et me´decine de la reproduction, hoˆpital Tenon, Assistance publique–Hoˆpitaux de Paris (AP–HP), 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France b Service de gyne´cologie, hoˆpital Anne-de-Bretagne, CHU de Rennes, 16, boulevard de Bulgarie, 35203 Rennes cedex 2, France Rec¸u le 18 janvier 2008 ; accepte´ le 4 fe´vrier 2008 Disponible sur Internet le 14 avril 2008

Re´sume´ Les femmes traite´es d’une le´sion cervicale de haut grade (CIN2+) ont un risque de re´cidive e´leve´ ( 5 par rapport a` la population ge´ne´rale) et prolonge´ (au-dela` de 25 ans), tant de le´sions cervicales qu’extracervicales. Les protocoles de surveillance cytologique et colposcopique actuels posent le proble`me de leur sensibilite´ insuffisante, et de la compliance des patientes a` ce suivi prolonge´ me´diocre. Le test HPV recherchant la pre´sence d’HPV a` haut risque be´ne´ficie d’une sensibilite´ e´leve´e, de meˆme qu’il pre´sente une tre`s forte valeur pre´dictive ne´gative. L’adjonction de ce test a` la surveillance cytologique trois a` six mois apre`s la conisation permet de distinguer un groupe de patientes a` bas risque (aux deux tests ne´gatifs) pouvant be´ne´ficier d’un de´pistage classique, d’un groupe a` haut risque ayant au moins l’un des deux tests positifs dont la surveillance doit eˆtre renforce´e (avec triage ` l’identique des questions pose´es pour le de´pistage primaire des le´sions cervicales, colposcopique), prolonge´e dans le temps et e´tendue au-dela` du col. A le suivi des patientes apre`s conisation doit be´ne´ficier de l’adjonction du test HPV et me´riterait d’eˆtre protocolise´ et organise´. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

Abstract The women treated for a high-grade cervical lesion (CIN2+) have a high and prolonged (beyond 25 years) risk of recurrence ( 5 compared to the general population) of cervical as well as extracervical lesion. The cytological and colposcopic protocols of follow-up raise the problem of their insufficient sensitivity, and the compliance of the patients to this prolonged follow-up is low. Test HPV seeking the presence of high-risk HPV benefits from a high sensitivity and presents altogether a very strong negative predictive value. The addition of this test to the cytological monitoring three to six months after the conization makes it possible to distinguish a group of patients with low risk (with both tests negative) being able to profit from a traditional follow-up, from a high-risk group having at least one positive test, whose surveillance must be reinforced (with triage by colposcopy), prolonged in time and extended beyond the cervix. Like as the primary screening of cervical lesions, the follow-up of the patients after conization must profit from the addition of test HPV and would deserve protocolization and organization. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Ne´oplasie intrae´pithe´liale cervicale (CIN) ; Papillomavirus ; Conisation ; Frottis cervico-ute´rin ; Test HPV ; Colposcopie ; Ade´nocarcinome in situ cervical ; Surveillance Keywords: Cervical intraepithelial neoplasia (CIN); Human papillomavirus; Conization; Pap smear; HPV testing; Colposcopy; Adenocarcinoma in situ; Follow-up

§ Cet article a fait l’objet d’une communication aux journe´es annuelles de la Socie´te´ franc¸aise de colposcopie et de pathologie cervicovaginale (SFCPCV), qui, cette anne´e, se sont tenues a` Paris les 18 et 19 janvier 2008 (voir, dans ce meˆme nume´ro, l’avant-propos de J.-C. Boulanger). * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Leveˆque).

1297-9589/$ – see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.gyobfe.2008.02.011

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´ tat des lieux 1. E La pre´vention secondaire du cancer du col ute´rin repose sur le de´pistage et la prise en charge des le´sions pre´malignes induites par les papillomavirus humains a` haut risque (hr-HPV) [1]. Les le´sions de haut grade (CIN2+) ont un risque de persistance et d’e´volution (Tableau 1) [2] justifiant un traitement principalement par re´section a` l’anse diathermique et conisation ou vaporisation laser, dont l’efficacite´ est estime´e a` 90–95 % [3,4]. La surveillance post-the´rapeutique de ces le´sions est ne´cessaire pour deux motifs :  en raison du risque d’e´chec the´rapeutique, et les re´cidives surviennent alors majoritairement dans les deux ans [5–9] ;  en raison, e´galement, de la persistance a` long terme d’un risque de re´cidive : une e´tude de cohorte sue´doise re´cente fait e´tat a` 25 ans d’un risque relatif de cancer invasif apre`s traitement d’une le´sion CIN3 de 2,34 (IC 95 % = 2,18–2,50) pour le col et de 6,82 (IC 95 % = 5,61–8,21) pour le vagin avec un risque accru pour les patientes de plus de 50 ans [10] faisant e´cho a` d’autres travaux dont les conclusions sont similaires [11,12]. Pour les cliniciens, trois conse´quences e´mergent. Ainsi, les patientes traite´es pour un CIN2+ doivent donc be´ne´ficier d’une surveillance :  plus serre´e que les autres femmes (et l’e´tude de nouveaux outils plus performants est ne´cessaire) ;  plus prolonge´e (au-dela` de l’aˆge limite retenu pour le de´pistage standard des le´sions cervicales) ;  e´tendue aux autres cibles potentielles de l’infection HPV (et la` encore la place des nouveaux outils semble prometteuse). Cette surveillance repose classiquement sur la mise en e´vidence de le´sions cervicales cytologiques de´piste´es par le frottis cervico-ute´rin et/ou histologiques diagnostique´es par la colposcopie avec biopsie : les recommandations franc¸aises de l’Anaes font e´tat d’un controˆle cytologique et colposcopique Tableau 1 Risque e´volutif des CIN selon Ostor [2] %

Re´gression

Persistance

CIN3

Cancer

CIN 1 CIN2 CIN3

57 43 32

32 35 56

11 22

1 5 > 12

entre trois et six mois suivis d’un frottis six a` 12 mois plus tard, puis d’une surveillance cytologique annuelle lorsque tous les tests sont ne´gatifs [13]. Deux e´cueils menacent cette attitude :  la performance des tests diagnostiques (Tableau 2) [14,15] ;  la compliance des patientes a` un suivi aussi rigoureux que prolonge´, et qui est variable [9]. Force est de reconnaıˆtre que ce sont souvent les femmes ayant le plus besoin du suivi qui y e´chappent. La notion de marqueur de risque (et donc du test de´finissant ce marqueur de risque) va permettre de se´lectionner les patientes traite´es en deux groupes :  les patientes ne justifiant pas d’une surveillance drastique puisque n’e´tant pas expose´es : on se fondera sur la valeur pre´dictive ne´gative e´leve´e du test pour de´finir cette souspopulation ;  les patientes expose´es a` ce marqueur : la qualite´ du test alors requise est sa forte sensibilite´ ; il paraıˆt possible de compenser son e´ventuelle manque de spe´cificite´ et de valeur pre´dictive positive par les tests classiques (frottis et colposcopie biopsie). Tout naturellement, le marqueur de risque retenu a e´te´ l’infection persistante a` hr-HPV et sa recherche par capture d’hybrides ou PCR. L’introduction de ce test et son couplage avec les tests classiques (frottis et colposcopie biopsie) sont au cœur du de´bat sur le suivi des patientes traite´es pour CIN2+ [16]. 2. Situations a` risque de re´cidive apre`s traitement d’une CIN2+ Le traitement conservateur des CIN2+ est devenu la re`gle et les diffe´rentes me´thodes the´rapeutiques pre´sentent le meˆme taux de re´cidive oscillant entre 5 et 30 % [4,17–20] . Cependant, les techniques d’excision sont recommande´es, car elles permettent un diagnostic histologique fiable (dans une population ge´ne´rale, environ 15 % des diagnostics de CIN2+ ne sont pas confirme´s [21]). Plusieurs facteurs de risque de re´cidive ont e´te´ identifie´s, certains e´tant de´battus. 2.1. Marges chirurgicales Une me´ta-analyse [22] a e´te´ publie´e re´cemment reprenant 66 articles publie´s entre 1975 et 2006 sur 35 109 patientes aˆge´es de

Tableau 2 Principaux avantages et inconve´nients compare´s des tests de suivi apre`s traitement d’une CIN2+ Avantages

Inconve´nients

Cytologie

Diffusion large

Colposcopie

Bon examen de triage (cyto et ou test HPV+) Sensibilite´

Test HPV

Inde´pendant du pre´leveur et du lecteur !reproductibilite´

Sensibilite´ De´pendant du pre´leveur et du lecteur ! reproductibilite´ Ope´rateur-de´pendant Anatomie-de´pendant Couˆt (remboursement SS ?) Spe´cificite´ (! gestion des tests + avec cyto)

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27,0 a` 45,7 ans. Vingt-quatre pour cent des patientes ope´re´es (n = 8091) (conisation a` la lame froide chez 10 790 femmes au laser chez 6089, re´section a` l’anse chez 10 906 et proce´dures mixtes chez les 7324 patientes) pre´sentaient des marges envahies. Le risque relatif de pre´senter une le´sion de haut grade apre`s traitement laissant des marges envahies est de 6,09 (IC 95 % = 3,87–9,60) correspondant a` un risque absolu de 18 % versus 3 % en cas de marges saines. De plus, le risque est plus important lorsque ce sont les marges endocervicales qui sont inte´resse´es [23,24]. Pour autant, il ne semble pas logique d’exiger des marges saines, puisque pre`s de 65 % des patientes pre´sentant des re´cidives apre`s conisation avait eu une re´section in sano [25–28]. En fait, l’infection par hr-HPV est e´limine´e chez un grand nombre de patientes apre`s traitement chirurgical (dans 80,4 [29] a` 94 % des cas [30]) et l’on e´voque la diminution de la charge virale et la re´action immunitaire due a` la cicatrisation [31] : les patientes pre´sentant une re´cidive ont plus souvent une re´section non in sano et constamment une infection persistante. La persistance d’une infection virale apre`s conisation repre´sente donc un excellent marqueur de risque de re´cidive [32–36]. Une preuve indirecte du roˆle de l’infection a` hr-HPV est apporte´e par le fait que les re´cidives postthe´rapeutiques sont plus fre´quentes chez les fumeuses [37] en se souvenant que le tabagisme nuit a` la clairance virale [38]. Rappelons enfin que les conisations lors de la grossesse ne doivent pas eˆtre conside´re´es comme the´rapeutiques en raison principalement du fort pourcentage de re´sections non in sano [39,40]. 2.2. Nature de l’infection a` hr-HPV Le grade le´sionnel est un facteur de persistance d’infection postope´ratoire et conjointement de re´cidive [35] ; la charge virale e´leve´e avant traitement est a` l’identique incrimine´e [41,42] ; le type d’hr-HPV semble important : comme attendu l’HPV 16 est volontiers retrouve´ dans les re´cidives [43] et plus particulie`rement les variants non europe´ens (qui sont aussi plus pourvoyeurs de le´sions de haut grade) [44]. 2.3. Terrain L’aˆge (plus de 50 ans qui est aussi un facteur de risque d’infection persistante) est retrouve´ est retenu par certains comme source de re´cidive [45–47] et non par d’autres [48,49], ainsi que la multiparite´. 3. Moyens de surveillance post-the´rapeutique L’inte´reˆt clinique d’un test est de´fini par :  sa sensibilite´ : capacite´ du test a` reconnaıˆtre dans la population des femmes traite´es celles qui pre´sentent une re´cidive ;  sa spe´cificite´ : capacite´ du test a` e´carter celles qui n’ont pas de le´sion ;  sa valeur pre´dictive positive : qui renseigne sur l’inte´reˆt a` traiter ;

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 sa valeur pre´dictive ne´gative : qui renseigne sur l’inte´reˆt a` surveiller. 3.1. Cytologie C’est l’outil le plus couramment employe´ en raison de son faible couˆt et de sa facilite´ de re´alisation : elle a fait la preuve de son efficacite´ sur la re´duction du cancer du col ute´rin dans les programmes de de´pistage ou` sa sensibilite´ moyenne est compense´e par sa re´pe´tition. Dans le cadre du suivi postconisation, la sensibilite´ et la spe´cificite´ de la cytologie sont encore infe´rieures a` ce qui est observe´ dans les programmes de de´pistage. Le principal proble`me est repre´sente´ par :  le nombre e´leve´ de faux ne´gatifs des frottis en relation avec les variations de lecture interpathologistes et l’e´chantillonnage moins satisfaisant sur des cols traite´s [46,50–52] ;  qui pourrait eˆtre compense´ par la re´pe´tition des frottis mais ce dernier point se heurte, d’une part, au manque de compliance des patientes au suivi cytologique a` qui n’est que de 30 a` 50 % et, d’autre part, a` la diminution de spe´cificite´ [41]. 3.2. Colposcopie L’examen est difficile dans le suivi post-conisation en raison des processus de cicatrisation qui donnent des images mimant l’infection a` HPV (parake´ratose), ou les transformations atypiques de grade 2 HPV-induites (me´taplasie). Par ailleurs, les ste´noses cervicales post-conisation (en particulier lorsque des points he´mostatiques ont e´te´ applique´s sur les commissures late´rales du col et chez les patientes postme´nopause´es) rendent la visualisation de la zone de jonction difficile. Enfin, la lecture est ope´rateur-de´pendante avec de fortes variations interexaminateurs [53], et des diagnostics colposcopiques ou biopsiques peu fiables [54], en particulier dans la mise en e´vidence d’une micro-invasion [55]. Ainsi, la colposcopie n’offre pas de performances supe´rieures a` la cytologie et n’est-elle pas recommande´e en premie`re intention par le gouvernement ame´ricain dans le suivi postconisation [56]. La colposcopie ame´liore la sensibilite´ du frottis lorsqu’elle lui est associe´e [57] (au de´triment de sa spe´cificite´ toutefois) ou apporte des informations comple´mentaires a` la cytologie [58] et a` ce titre est recommande´e en France dans les trois a` six mois apre`s la conisation [13]. Donc la colposcopie seule n’apporte pas grand-chose par rapport a` la cytologie mais est tre`s performante dans une population se´lectionne´e (par une cytologie anormale ou un test HPV positif) : elle pourrait donc dans le suivi post-conisation eˆtre un excellent examen de triage [59]. 3.3. Test HPV Le roˆle e´tiologique des HPV dans les cancers du col ute´rin est clairement e´tabli [1,60] et les HPV 16/18 45/31/33/52/58/ 35/58 ont e´te´ reconnus comme e´tant a` haut risque responsables de 90 % des cancers cervicaux [61]. La pre´valence des hr-HPV dans les CIN2+ a e´te´ estime´e a` 84 % dans une me´ta-analyse

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re´cente [62]. L’utilisation du test HPV dans le suivi des patientes conise´es a donc e´te´ e´value´ et compare´ a` la cytologie. Zelinski et al. [63], dans leur me´ta-analyse de 11 se´ries retrouve une valeur pre´dictive ne´gative du test HPV de 98 % supe´rieure a` celle du suivi cytologique (93 %), recommandent une double surveillance test HPV couple´ au frottis (avec alors une sensibilite´ de 96 %, spe´cificite´ de 81 %, VPP de 46 % et VPN de 99 %). Des e´tudes re´centes notamment [41,46,64] retrouvent des chiffres voisins, meilleure sensibilite´ du test HPV, pour une spe´cificite´ proche de 80 %, et un be´ne´fice au couplage test HPVet suivi cytologique en terme de sensibilite´ et de valeur pre´dictive ne´gative. Enfin, dans la ALTS Study [65], 7 % des patientes ont une re´cidive CIN2+ dans le suivi a` deux ans apre`s e´lectrore´section : la combinaison test HPV et frottis pre´sente la meilleure sensibilite´ (96,9 %) avec une spe´cificite´ de 62,9 % compare´e au suivi cytologique seul ou au test HPV seul (Tableau 3). Le test HPV a donc des atouts dans la surveillance des patientes traite´es :  sa meilleure sensibilite´ par rapport a` la cytologie pour de´pister les le´sions cervicales re´cidivantes mais aussi les le´sions vaginales e´chappant en re`gle a` la cytologie cervicale (sinon a` la colposcopie) [32,34–36,41,46,66] ;  les faux-ne´gatifs du test HPV sont corrige´s par la cytologie, les deux examens couple´s ayant la plus grande sensibilite´ sans perte conside´rable de spe´cificite´ [65] ;  sa tre`s forte valeur pre´dictive ne´gative renforce´e par la cytologie permettant d’espacer la surveillance chez des patientes a` faible risque [63,67] ;  sa nature meˆme puisqu’il s’agit d’un examen aise´ de re´alisation, reproductible y compris sur un col conise´, automatisable (alors que la cytologie du moins en France n’est toujours pas soumise a` un controˆle de qualite´) et objectif (non soumis aux ale´as de l’observation humaine). Trois extensions du test HPV sont en cours d’e´valuation :  l’autopre´le`vement qui a e´te´ expe´rimente´ avec succe`s en Hollande dans le cadre du de´pistage organise´ [68] : ses performances sont comparables a` celles du test effectue´ par un me´decin et il permet de toucher des populations re´tives aux consultations me´dicales ;  la charge virale qui pourrait pre´dire le risque d’e´chec the´rapeutique [69] mais reste a` de´finir le seuil de charge selon le recul par rapport a` la conisation ;  le ge´notypage : apre`s e´lectrore´section chez les patientes de la ALTS Study le taux de re´cidive CIN2+ a` deux ans est de 7 % avec un risque stratifie´ par le ge´notypage : les patientes Tableau 3 Inte´reˆts respectifs du suivi par cytologie, test HPV ou test HPV couple´ a` la cytologie apre`s conisation pour un seuil de de´tection de le´sions de CIN2+ [65] Seuil de de´tection : CIN2+

Sensibilite´ (%)

Spe´cificite´ (%)

Suivi cytologique (seuil ASC-US) Test Hybrid Capture 2 Cytologie + test HPV

78,1 90,6 96,9 (significatif)

69,1 67,1 62,9

HPV16+ ont un risque de 37 %, tandis que celles ayant un test Hybrid Capture 2 positif mais HPV16 ne´gatives ont un risque de 10,8 %, celles ayant un test Hybrid Capture 2 ne´gatif ayant un risque nul [65,70]. 4. Vers un nouveau protocole de surveillance apre`s conisation Le suivi actuellement propose´ en France par l’Anaes [13] est fonde´ sur l’utilisation conjointe de la colposcopie et de la cytologie au premier controˆle entre trois et six mois, puis par cytologie seule sur une pe´riode de dix ans [12]. Rappelons que les donne´es les plus re´centes sugge`rent que, chez les femmes ayant une infection virale persistante apre`s le traitement :  la surveillance par frottis seul n’offre pas une garantie suffisante en raison du manque de sensibilite´ du frottis ;  la surveillance doit eˆtre prolonge´e au-dela` de dix ans ;  la surveillance doit s’inte´resser aux le´sions extracervicales HPV-induites (et cela concerne e´galement les patientes ayant subi une hyste´rectomie apre`s la conisation). L’introduction du test HPV dans le protocole de surveillance est donc ne´cessaire et est supporte´e par la litte´rature : une me´ta-analyse re´cente portant sur 16 e´tudes montre que 10,2 % (6,7–13,8) des patientes pre´sentent une re´cidive postconisation ; la sensibilite´ du test HPV est de 94,4 % (IC 95 % : 90,9–97,9) et la spe´cificite´ tre`s he´te´roge`ne d’une e´tude a` l’autre de 75,0 % (IC95 % : 68,7–81,4). Compare´e au suivi cytologique, la sensibilite´ relative du test HPV est de 1,16 % (IC 95 % : 1,02–1,33) pour une spe´cificite´ identique 0,96 % (IC 95 % : 0,91–1,01) [71]. La diminution du portage d’HPV apre`s conisation est due a` l’exe´re`se elle-meˆme associe´e a` la re´action immunitaire induite : ainsi la diminution est progressive dans les 12 premiers mois [35,37,72] et 32,4 % (23,6–41,2) des patientes seulement sont porteuses d’hr-HPVa` six mois [71]. Il semble donc logique de proposer les e´tapes suivantes (Fig. 1) :  un premier controˆle entre trois et six mois associant frottis et test HPV (a` trois mois on augmentera la compliance a` la surveillance mais on s’exposera a` un plus fort taux de faux positifs) : la tre`s forte sensibilite´ des deux tests couple´s permet de ne pas me´connaıˆtre une le´sion grave persistante et la valeur pre´dictive ne´gative tre`s e´leve´e des deux tests ne´gatifs autorise un controˆle a` 18 mois apre`s la conisation et en cas de ne´gativite´ maintenue des deux tests une surveillance comparable a` celle de la population ge´ne´rale qui sera prolonge´e cependant plus de 25 ans ;  en cas de positivite´ d’un des deux tests ou des deux tests, une colposcopie est ne´cessaire (et dans cette population se´lectionne´e, la colposcopie sera rentable pour peu qu’elle soit interpre´table) : normale, elle conduira a` un controˆle a` six mois cytologique et virologique, pathologique a` une prise en charge adapte´e ;  si la colposcopie n’est pas interpre´table et que seul le test virologique est positif (donc avec une cytologie normale), il

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Fig. 1. Arbre de´cisionnel de surveillance post-the´rapeutique apre`s conisation pour CIN2+ (a` l’exclusion des ade´nocarcinomes in situ).

faut savoir attendre la clairance virale et recontroˆler par cytologie et frottis a` six mois ;  si la colposcopie n’est pas interpre´table et que le frottis est pathologique, une prise en charge au cas par cas est indique´e. On peut proposer les options suivantes :  frottis de ASC-H ou H-SIL : reprise de la conisation,  frottis ASC-US ou L-SIL : il semble logique de recontroˆler a` six mois en particulier si le test HPV est ne´gatif. Ainsi le test HPV permet d’ame´liorer la sensibilite´ du frottis et d’espacer la surveillance des patientes cytologiquement et virologiquement indemnes, et de cerner une population a` haut risque de re´cidive sur laquelle les efforts doivent porter : ce point est crucial, car le principal e´cueil du suivi des femmes apre`s conisation est le nombre des perdues de vue qui est d’autant plus important que la surveillance se prolonge dans le temps [73,74]. Par ailleurs, les premie`res e´tudes couˆt-efficacite´ sont en faveur de l’introduction de ce test dans la surveillance [75]. Un cas particulier est repre´sente´ par les ade´nocarcinomes in situ : ces le´sions sont particulie`res par leur caracte`re multifocal avec une association fre´quente a` des le´sions e´pithe´liales, et leur localisation endocervicale pre´fe´rentielle les rendant difficilement explorable tant en cytologie qu’en colposcopie. L’attitude the´rapeutique la plus classique est l’hyste´rectomie en particulier chez les patientes ayant accompli leur projet parental, mais un traitement conservateur est concevable lorsque la conisation s’est faite in sano : une se´rie re´cente de 42 patientes suivies apre`s conisation [76] re´ve`le un fort taux de re´cidives (40,4 % en particulier en cas de marges envahies) et l’inte´reˆt d’associer a` la cytologie le test HPV : au premier tour de surveillance la sensibilite´ des deux tests est de 90,0 % (100 % au second controˆle), la spe´cificite´ de 50,0 %, la valeur

pre´dictive positive de 52,9 % et la valeur pre´dicitve ne´gative de 88,9 % (100 % au second controˆle). 5. Conclusion La surveillance des patientes conise´es pour CIN2+ est cruciale en raison d’un risque important et prolonge´ de re´cidive et de le´sions malignes cervicales et extracervicales. L’infection hr-HPV persistante actuellement aise´ment diagnostique´ par le test HPV permet de distinguer deux populations :  l’une indemne d’infection persistante a` faible risque chez qui la surveillance peut eˆtre espace´e ;  l’autre a` haut risque justifiant d’une surveillance renforce´e comprenant la colposcopie comme examen de triage et la cytologie et le test HPV comme examens de premie`re intention. Une e´tude de la Socie´te´ franc¸aise de colposcopie et pathologie cervicovaginale (SFCPCV) portant sur 524 cas de cancers invasifs du col ute´rin [77] montrait que 3,1 % d’entre eux survenaient apre`s diagnostic de CIN : il est clair que nous disposons actuellement d’outils nous permettant d’ame´liorer les performances de la surveillance, mais se pose le proble`me de l’utilisation de ces outils ; l’organisation du suivi des patientes anciennement conise´es repre´sente un de´fi pour l’avenir aussi ne´cessaire que celui du de´pistage. Re´fe´rences [1] Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999;189(1):12–9.

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